REFERATMELANOMA MALIGNA

Annisa Nurhayati1110103000018

Pembimbing:Dr. Enos H, SpB (K) Onk

Definisi

Melanoma : tumor ganas yang muncul dari sel melanositik dan terutama melibatkan kulit.

Mata,meningens,

mukosa.

Bisa berpigmen

atau amelanotik

90% kematian karena melanoma

berhubungan dengan tumor

kutaneus

Epidemiologi dan etiologi

Eropa : <10-20

per 100.000

penduduk

Amerika Serikat : 20-

30 per 100.000

Australia : 50-60 per 100.000

Faktor Risiko :

• Tahi lalat (nevus): Individu nevi umum, nevi kongenital yang besar, ganda dan/atau nevi atipikal (displastik nevi).

• Genetik (5-10%)• paparan radiasi UV (paparan

matahari intermiten).

Manifestasi KlinisAsymmetry•Jika kita melipat lesi menjadi dua, maka tiap-tiap bagian tidak sesuai

Border•Batasnya tidak tegas atau kabur

Color•Ciri melanoma tidak memiliki satu warna yang solid melainkan campuran yang terdiri dari coklat kekuningan, coklat dan hitam, juga bisa tampak merah, biru atau putih.

Diameter•Meskipun melanoma biasanya lebih besar dari 6 mm, ketika dilakukan pemeriksaan mereka bisa lebih kecil dari seharusnya . Sehingga harus diperhatikan perubahan tahi lalat dibanding yang lainnya atau berubah menjadi gatal atau berdarah ketika diameternya lebih kecil dari 6 mm\

Evolving•Setiap perubahan dalam ukuran, bentuk, warna, tingginya atau cirri-ciri lain atau ada gejala baru seperti mudah berdarah, gatal dan berkrusta harus dicurigai keganasan

Subtipe melanoma

Berdasar klinis dan gambaran histopatologi. • Superficial spreading melanoma (SSM)• Melanoma nodular• Lentigo melanoma maligna • Acral lentiginous melanoma

varian yang jarang : desmoplastik, amelanotik dan polipoid melanoma (insidensi < 5%)

Superficial spreading melanoma

• 70% kasus didiagnosa melanoma di AS

• Sering pada usia 30-50 tahun

• Wanita>pria• Stadium awal bintik

datar, pigmentasi dari lesi menjadi gelap atau abu-abu

• Batas tidak tegas, terdapat area inflamasi pada lesi

• Diameter >6 mm

Nodular melanoma

• Tipe yang paling agresif, pertumbuhan sangat cepat mingguan sampai bulanan

• 15-30% kasus melanoma• Usia >60 tahun• Predileksi tungkai dan

tubuh• Papul coklat/kemerahan,

kehitaman

Lentigo maligna melanoma

• 4-10% kasus melanoma• Predileksi wajah, leher,

lengan• Terjadi pada kulit yang

rusak akibat paparan sinar matahari

• Pertumbuhannya 5-20 tahun

• Lesi >3 cm• Karakteristik: makula

hiperpigmentasi

Acral Lentigineous Melanoma

• 29-72% kasus melanoma maligna kulit hitam dan Asia

• Prognosis buruk terlambat diagnosis

• Hidden melanoma pada daerah yang sulit ditemukan atau diabaikan

Klasifikasi

• Salah satu proses yang digunakan untuk mengetahui seberapa jauh sel kanker bermetastase– Klasifikasi The American Joint Commitee on Cancer

(AJCC)– Klasifikasi Breslow– Klasifikasi Clark– Klasifikasi TNM– Klasifikasi Klinik

Klasifikasi AJCCStage TNM Classification Histologic/Clinical Features

5-Year Survival Rate, %

0 Tis N0 M0 Intraepithelial/in situ melanoma 100

IA T1a N0 M0 £ 1 mm without ulceration and mitotic rate <1/mm2 97

IB T1b N0 M0T2a N0 M0

£ 1 mm with ulceration or mitotic rate ³ 1/mm2 1.01-2 mm without ulceration

91-94

IIA T2b N0 M0T3a N0 M0

1.01-2 mm with ulceration2.01-4 mm without ulceration

79-82

IIB T3b N0 M0T4a N0 M0

2.01-4 mm with ulceration4 mm without ulceration

68-71

IIC T4b N0 M0 >4 mm with ulceration 53

IIIA T1-4a N1a M0T1-4a N2a M0

Single regional nodal micrometastasis, nonulcerated primary2-3 microscopic positive regional nodes, nonulcerated primary

78

IIIB T1-4b N1a M0T1-4b N2a M0T1-4a N1b M0T1-4a N2b M0T1-4a/b N2c M0

Single regional nodal micrometastasis, ulcerated primary2-3 microscopic regional nodes, nonulcerated primarySingle regional nodal macrometastasis, nonulcerated primary2-3 macroscopic regional nodes, no ulceration of primaryIn-transit met(s)* and/or satellite lesion(s) without metastatic lymph nodes

54-59

IIIC T1-4b N2a M0T1-4b N2b M0Any T N3 M0

Single macroscopic regional node, ulcerated primary2-3 macroscopic metastatic regional nodes, ulcerated primary4 or more metastatic nodes, matted nodes/gross extracapsular extension, or in-transit met(s)/satellite lesion(s) and metastatic nodes

40

IV Any T any N M1aAny T any N M1bAny T any N M1c

Distant skin, subcutaneous, or nodal mets with normal LDH levelsLung mets with normal LDHAll other visceral mets with normal LDH or any distant mets with elevated LDH

<20

Klasifikasi BreslowKlasifikasi menurut kedalamannya

Golongan I

Kedalaman (ketebalan) tumor <0,76 mm

Golongan II

Kedalaman (ketebalan) tumor 0,76-1,5 mm

Golongan III

Kedalaman (ketebalan) tumor >1,5 mm

Klasifikasi ClarkKlasifikasi menurut tingkat invasi:

Tingkat I

sel melanoma terletak di atas membrane basalis epidermis (melanoma in situ/ intra epidermal)

Tingkat IIinvasi sel melanoma sampai dengan lapisan papilaris

dermis (dermis superfisial), tetapi tidak mengisi papila dermis.

Tingkat III

Sel melanoma mengisi papila dermis dan meluas sampai taut dermis papiler dan retikuler.

Tingkat IV

Invasi sel melanoma sampai dengan lapisan retikularis dermis.

Tingkat V

Invasi sel melanoma sampai dengan jaringan subkutan.

Klasifikasi TNM

• melanoma in situ, yang berarti hanya melibatkan lapisan epidermis dan belum menyebar ke dermis. Dalam klasifikasi menurut Clark tingkat I.Stage 0

• melanoma memiliki ketebalan kurang dari 1 mm atau sekitar 1/25 inch. Dalam klasifikasi Clark, sesuai dengan tingkat II atau III.Stage 1

• melanoma memiliki ketebalan antara 1-4 mm atau menurut klasifikasi Clark sesuai dengan tingkat IV dengan ketebalan berapapun. Tingkat ini masih terlokalisasi di kulit dan belum ditemukan penyebaran pada kelenjar limfe atau organ lain yang jauh.

Stage I-II• melanoma sangat tebal, lebih dari 4 mm, atau jika dalam klasifikasi

Clark, sesuai dengan tingkat V dan atau nodul melanoma ditemukan dalam 2 cm dari tumor utama. Atau melanoma telah menyebar ke kelenjar limfe terdekat, tapi masih belum ada penyebaran jauh.

Stage III• melanoma telah menyebar luas disamping ke regio sekitarnya,

seperti ke paru-paru, hati, otak, dllStage IV

Diagnosis

•Keluhan perubahan pada nevus•Gatal, ulserasi, inflamasi pada nevus•Riwayat melanoma pada keluarga, riwayat pajanan sinar UV

Anamnesis

•Ukuran, bentuk, warna, dan tekstur•Adanya perdarahan atau ulserasi•Pembesaran KGB sekitar

Pemeriksaan Fisik

•Lab•Biopsi

Pemeriksaan Penunjang

Prognosis• 90% : tumor primer tanpa metastasis. • Survival rate 10 tahun : 75-85%• Faktor prognostik secara histologik untuk melanoma primer tanpa

metastasis– Ketebalan vertikal Tumor (Breslow’s depth)– Ulserasi melanoma secara histologik – Mitosis rate (jumlah mitosis/mm2) – Tingkat invasi (Clarks’s Level)

Prognosis juga meningkat pada- penambahan usia- laki-laki- tumor daerah trunkal/kepala dan leher

Metastasis• Melalui jalur limfatik atau hematogen• Metastasis regional dapat terlihat sebagai :

– Mikrometastasis dalam kelenjar getah bening regional diidentifikasi melalui biopsi kelenjar getah bening sentinel

– Metastasis satelit (2 cm dari tumor primer)– In-transit metastases

• Angka kelangsungan hidup selama 10 tahun• 30-70% : untuk pasien dengan mikrometastasis• 30-50% : untuk pasien dengan metastasis satelit• 20-40% : metastasis kelenjar getah bening

regional secara klinis• Metastasis jauh prognosis buruk

kelangsungan hidup pada pasien yang tidak diobati 6-9 bulan tergantung pada organ yang terkena dan kadar LDH (Lactate dehidrogenase).

Diagnosis Banding

• lesi-lesi pigmentasi melanositik lain – (kongenital, dapatan, nevus melanositik, dan lentigo aktinik)

• lesi-lesi pigmentasi non melanositik – (keratosis seboroik, hemangioma, dan pigmentasi karsinoma sel

basal)

• tumor-tumor nonpigmentasi – (hemangioma, karsinoma sel basal, karsinoma sel skuamosa).

• Pada pasien yang telah didiagnosis melanoma, pemeriksaan fisik regular penting untuk identifikasi tumor primer kedua, atau metastasis kulit

Penatalaksanaan

Pembedahan• Terapi primer : biopsi eksisi• Batas eksisi untuk melanoma primer

Management of Melanoma Patients

Terapi adjuvant

Prinsip umum

•Tanpa metastasis namun dgn resiko tinggi. •tumor lebih tebal dari 1,5 mm, stadium II dan III melanoma

Kemoterapi Adjuvant

•Tidak terbukti adanya keuntungan•Tidak lagi direkomendasikan

Imunoterapi adjuvant dengan interferon-α

•bahan pertama dalam terapi adjuvant yang menunjukkan perbaikan signifikan

Terapi Sistemik Penyakit Metastasis

Prinsip Umum

• Indikasi mayor : metastasis regional yang tidak dapat di operasu dan metastasis jauh (stadium IV). • tujuan utama :

• Memperpanjang kelangsungan hidup• Reduksi ukuran tumor atau mengurangi gejala

Terapi sasaran

• Vemurafenib• interferon-α

Imunoterapi

• anti-CTLA-4 antibody ipilimumab

Kemoterapi

Kasus khusus: melanoma uveal metastatik

Follow up• Frekuensi tergantung pada karakteristik tumor primer.• pertama : 5 tahun setelah operasi• Tujuan

– Mengidentifikasi kekambuhan tumor atau perkembangan penyakit.– Diagnosis dini pada penambahan melanoma primer dan kanker kulit

non melanoma kanker kulit. – dukungan psikososial. – Memberikan pendidikan pada pencegahan, bagi pasien dan keluarga.– Pendidikan pasien dan keluarganya untuk pemeriksaan diri deteksi

dini melanoma– Pemantauan terapi adjuvant yang sesuai.

Rekomendasi untuk aturan follow up

• frekuensi 2-4 kali per tahun dalam 5-10 tahun• Stadium I dan II deteksi dini kekambuhan loco-regional

frekuensi : per 3 bulan selama 5 tahun pertama, 6-10 tahun selanjutnya, per 6 bulan.

• CM (1 mm) per enam bulan dalam setahun untuk melanoma stadium 1A.

• Teknik follow up :– klinis standar prosedur – ultrasonografi. – CAT scan stadium II

THANK YOU

1. Garbe C, Hauschild A, Volkenandt M, et al. Evidence-based and interdisciplinary consensus-based German guidelines: systemic medical treatment of melanoma in the adjuvant and palliative setting. Melanoma Res 2008;18(2):152–60.

2. Garbe C, Peris K, Hauschild A, et al. Diagnosis and treatment of melanoma: European consensus-based interdisciplinary guideline. Eur J Cancer 2010;46(2):270–83.

3. Garbe C, Hauschild A, Volkenandt M, et al. Evidence and interdisciplinary consense-based German guidelines: diagnosis and surveillance of melanoma. Melanoma Res 2007;17(6):393–9.

4. Dummer R, Guggenheim M, Arnold AW, Braun R, von Moos R. Updated Swiss guidelines for the treatment and follow-up of cutaneous melanoma. Swiss Med Wkly 2011;15(141):w13320.http://dx.doi.org/10.4414/smw.2011.13320.

5. Garbe C, Hauschild A, Volkenandt M, et al. Evidence and interdisciplinary consensus-based German guidelines: surgical treatment and radiotherapy of melanoma. Melanoma Res.2008;18(1):61–7.

6. Marsden JR, Newton-Bishop JA, Burrows L, et al. Revised U.K. guidelines for the management of cutaneous melanoma 2010. Br J Dermatol 2010;163(2):238–56.

7. Leiter U, Garbe C. Epidemiology of melanoma and nonmelanoma skin cancer – the role of sunlight. Adv Exp Med Biol 2008;624:89–103.

8. Saiag P, Bosquet L, Guillot B, et al. Management of adult patients with cutaneous melanoma without distant metastasis. 2005 update of the French Standards, Options and Recommendations guidelines. Summary report. Eur J Dermatol 2007;17(4):325–31.