KATA PENGANTAR

Krisis adrenal (KA) merupakan komplikasi insufisiensi adrenal (IA), yaitu

sebuah manifestasi klinis yang disebabkan oleh kekurangan produksi atau

kinerja dari glukokortikoid. Kelainan berbahaya ini dapat diakibatkan oleh

kegagalan adrenal primer atau penyakit adrenal sekunder yang disebabkan oleh

kelainan pada axis hipotalamus-pituitari.

Axis hipotalamus-pituitari-adrenal berperan penting dalam kerja tubuh

mempertahankan diri dari tekanan stress seperti infeksi, hipotensi dan operasi.

Hipotalamus dipengaruhi oleh otak, terutama sistem limbik dalam melakukan

regulasi hormonal. Salah satu dari hormon tersebut adalah kortisol, yang

dihasilkan oleh kelenjar adrenal. Hormon kortisol berguna untuk metabolisme

karbohidrat, protein dan sistem imun. Kerusakan dari korteks adrenal

merupakan penyebab IA primer. Di lain hal, IA sekunder disebabkan oleh

kelainan pituitari/hipotalamus.

Prevalensi krisis adrenal pada pasien insufisiensi adrenal memiliki nilai

yang tinggi. Berdasarkan penelitian pada tahun 2009 yang dilakukan oleh

European Society of Endocrinology, didapatkan prevalensi krisis adrenal

sebanyak 6.3 dari 100 pasien IA kronis. Faktor utama pencetus KA pada pasien

IA kronis adalah infeksi, terutama infeksi gastrointestinal.

Pada referat ini akan dilakukan pembahasan secara spesifik mengenai krisis

adrenal sebagai salah satu kegawat daruratan penyakit dalam. Referat ini disusun

berdasarkan dari sumber-sumber yang membahas mengenai definisi, epidemiologi,

etiologi, patofisiologi, tanda, gejala, diagnosis banding, langkah diagnosa, dan

tatalaksana penyakit.

Akhir kata, penulis mengucapkan terima kasih kepada Tuhan Yang Maha Esa

dan kepada dr. Widya Wirawan Sp. PD sebagai pembimbing dalam pembuatan referat

tentang krisis adrenal ini. Semoga referat ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

1

Jakarta, 1 Juni 2014

Table of Contents

Table of Contents

Pendahuluan....................................................................................................................... 3Latar Belakang............................................................................................................................. 3Tujuan............................................................................................................................................. 4

Tinjauan Pustaka............................................................................................................... 5Hipotalamus dan Kelenjar Pituitari.....................................................................................5Kelenjar Adrenal......................................................................................................................... 6

Mineralokortikoid....................................................................................................................................7Glukokortikoid...........................................................................................................................................7

Krisis Adrenal.................................................................................................................. 10Definisi......................................................................................................................................... 10Epidemiologi.............................................................................................................................. 11Etiologi......................................................................................................................................... 12Patofisiologi............................................................................................................................... 13Temuan Klinis........................................................................................................................... 15

Anamnesa..................................................................................................................................................15Pemeriksaan Fisik.................................................................................................................................16

Pemeriksaan Penunjang........................................................................................................16Laboratorium...........................................................................................................................................16Pencitraan.................................................................................................................................................16Lain-lain.....................................................................................................................................................16

Diagnosa Banding.....................................................................................................................17Tatalaksana Gawat Darurat..................................................................................................18Medikasi...................................................................................................................................... 18Tatalaksana Lanjutan................................................................................................................................19

2

Pendahuluan

Latar Belakang

3

Tujuan

Referat ini dibuat untuk tujuan sebagai berikut:

a. Memenuhi tugas kepaniteraan klinik di Departemen Penyakit Dalam

Rumah Sakit Marinir Cilandak yang merupakan salah satu syarat

kelulusan.

b. Mendapatkan penjelasan mengenai definisi, epidemiologi, etiologi, tanda,

gejala, diagnosis, tatalaksana dan prognosis dari krisis adrenal.

4

Tinjauan Pustaka

Hipotalamus dan Kelenjar Pituitari

Kelenjar pituitari terdiri dari dua lobus utama, yaitu pituitari posterior

dan pituitari anterior. Hipotalamus merupakan bagian dari otak yang

mengeluarkan sembilan hormon peptida. Dua dari hormon tersebut disimpan di

pituitari posterior (oksitosin dan vasopresin), dan tujuh sisanya (TRH, CRH,

GnRH, GHRH, GHIH, PRH, dan PIH) dibawa melalui hubungan vaskular spesial

(sistem portal hipotalamus-hipofisis) ke pituitari anterior, dimana mereka

mengatur pelepasan dari hormon-hormon pituitari anterior.

Vasopresin (antidiuretic hormone/ADH) memiliki dua efek utama yaitu:

(1) meningkatkan retensi air oleh nefron ginjal selama pembuatan urine (efek

antidiuresis), dan (2) menyebabkan kontraksi otot polos arteriol (efek pressor).

Efek pertama memiliki peran lebih besar dalam kondisi fisiologis. Pada saat

keadaan normal, vasopresin merupakan faktor endokrin primer yang mengatur

pembuangan air pada urin dan keseimbangan air secara keseluruhan.

Oksitosin menstimulasi kontraksi otot polos uterin untuk membantu

mengeluarkan bayi pada saat proses kelahiran, serta mendorong ejeksi susu dari

glandula mammae ketika ibu menyusui. Sekresi oksitosin meningkat jika ada

peningkatan refleks yang berasal dari proses kelahiran atau ada stimulasi

menyedot puting susu.

Lain halnya dengan pituitari posterior, yang melepaskan hormon

produksi hipotalamus, pituitari anterior memproduksi sendiri hormon yang

dilepaskan. Hormon-hormon tersebut akan dijelaskan secara singkat dalam

paragraf ini. Growth hormone merupakan hormon primer yang bertanggung

jawab untuk mengontrol pertumbuhan tubuh serta kerja metabolisme tubuh.

Thyroid Stimulating Hormone/TSH berguna untuk menstimulasi pelepasan

hormon tiroid dan pertumbuhan kelenjar tiroid. Adrenocorticotropic

5

hormone/ACTH merupakan hormon yang menstimulasi sekresi kortisol oleh

korteks adrenal dan mendorong pertumbuhan dari korteks adrenal. Follicle

Stimulating Hormone/FSH membantu regulasi gamet (ova dan sperma) pada

kedua jenis kelamin. Pada perempuan, FSH menstimulasi pertembuhan dan

perkembangan dari folikel ovaria, yang di dalamnya terdapat sel telur. Hal

tersebut juga mempromosi sekresi dari hormon estrogen oleh ovarium. Pada

laki-laki, FSH dibutuhkan dalam produksi sperma. Luteinizing Hormone/LH

membantu mengontrol sekresi hormon seks pada kedua jenis kelamin, selain

fungsi-fungsi penting lainnya bagi perempuan. Pada perempuan, LH berguna

untuk ovulasi dan luteinisasi (yaitu, formasi dari korpus luteum di ovarium pada

saat ovulasi). LH juga meregulasi sekresi estrogen dan progesteron. Pada laki-

laki, hormon yang sama menstimulasi sel Leydig di testis untuk mensekresi

testosteron. Prolactin/PRL berguna untuk menyokong pertumbuhan payudara

dan produksi susu (laktasi) pada perempuan. Fungsinya pada laki-laki belum

diketahui pasti, walau terdapat bukti bahwa PRL dapat memicu produksi

reseptor LH pada testis. Studi-studi terkini juga menyimpulkan bahwa prolaktin

memperkuat sistem imun dan mendukung pertubuhan pembuluh darah baru.

Kelenjar Adrenal

Ada dua kelenjar adrenal, masing-masing terletak diatas ginjal di dalam

kapsul lemak (ad berarti “sebelah”; renal berarti “ginjal”). Setiap kelenjar adrenal

terdiri dari dua bagian: bagian luar, korteks adrenal mengeluarkan berbagai

macam hormon steroid; bagian dalam, medulla adrenal memproduksi

katekolamin.

Korteks adrenal terdiri dari tiga bagian: zona glomerulosa, bagian terluar;

zona fasikulata, bagian tengah; dan zona retikularis, bagian terdalam. Korteks

adrenal memproduksi beberapa jenis hormon adrenokortikal, semuanya

merupakan steroid yang berasal dari satu molekul yaitu kolesterol. Berdasarkan

kerjanya, steroid adrenal dapat dibagi menjadi tiga kategori:

6

1. Mineralokortikoid, terutama aldosteron, mempengaruhi keseimbangan

mineral (elektrolit), spesifiknya adalah keseimbangan Na+ dan K+.

2. Glukokortikoid, terutama kortisol, berperan penting dalam metabolisme

glukosa, protein, dan lemak serta adaptasi terhadap stres.

3. Hormon seks sama seperti yang diproduksi oleh gonad (testis pada laki-

laki, ovari pada perempuan). Hormon seks adrenokortikal yang terbanyak

dan terpenting adalah dehydroepiandrosterone, sebuah androgen, atau

hormon seks “pria”.

Mineralokortikoid

Aksi dan regulasi dari mineralokortikoid yang utama, aldosteron adalah

sebagai berikut. Aldosteron bekerja terutama pada tubulus distal ginjal, dimana

ia mendorong retensi Na+ dan meningkatkan eliminasi K+ saat pembentukan

urin. Retensi sodium oleh aldosteron tersebut membuat peningkatan retensi air

yang kemudian juga meningkatkan volume ECF, hal ini berguna bagi regulasi

tekanan darah jangka panjang.

Mineralokortikoid sangat berguna bagi kehidupan manusia. Tanpa adanya

aldosterone, seseorang dapat meninggal karena syok sirkulatorik yang

disebabkan oleh penurunan volume plasma secara drastis karena tidak ada

retensi sodium.

Sekresi aldosteron meningkat ketika (1) aktivasi dari sistem renin-

angiotensin-aldosteron oleh faktor-faktor yang berhubungan dengan penurunan

Na+ dan penurunan tekanan darah, dan (2) stimulasi langsung kepada korteks

adrenal oleh peningkatan konsentrasi K+ plasma darah.

Glukokortikoid

Kortisol, glukokortikoid utama, berperan penting dalam metabolisme

karbohidrat, protein dan lemak; mengontrol kinerja hormon lainnya; dan

membantu orang mengatasi stres.

7

Secara keseluruhan, efek metabolisme kortisol adalah untuk

meningkatkan konsentrasi gula darah dengan mengorbankan simpanan protein

dan lemak. Secara spesifik, kortisol menjalankan fungsi-fungsi berikut:

Stimulasi glukoneogenesis pada liver; perubahan molekul non-

karbohidrat (yaitu, asam amino) menjadi karbohidrat di dalam liver

(gluko berarti “glukosa”; neo berarti “baru”; genesis berarti

“produksi”). Diantara makan atau ketika saat berpuasa, glikogen

(simpanan glukosa) dalam liver cenderung habis. Otak kita hanya

dapat menggunakan glukosa sebagai sumber energi, oleh karena itu

glukoneogenesis berperan penting dalam menyediakan sumber energi

bagi otak ketika glikogen sudah habis.

Inhibisi penggunaan glukosa oleh jaringan selain otak, hal ini

membantu meningkatkan konsentrasi glukosa darah dari

glukoneogenesis.

Stimulasi degradasi protein oleh jaringan, terutama jaringan otot.

Dengan terjadinya degradasi protein menjadi asam amino oleh

jaringan, maka asam amino tersebut dapat digunakan sebagai bahan

mentah oleh liver untuk proses glukoneogenesis.

Membantu lipolisis, yaitu penghancuran lipid (lemak) yang disimpan

di dalam jaringan adiposa, kemudian menjadi asam lemak bebas di

dalam darah. Hal ini dapat digunakan oleh jaringan sebagai pengganti

gula untuk energi sementara, selagi otak menggunakan sisa gula yang

ada untuk energinya.

Kortisol berguna juga sebagai pendamping dalam suatu reaksi hormonal.

Sebagai contoh, kortisol harus ada dalam jumlah yang cukup untuk mengijinkan

katekolamin melakukan vasokonstriksi. Seseorang yang tidak memiliki cukup

kortisol, jika tidak ditangani, maka dapat mengalami syok sirkulatori karena

tubuhnya tidak dapat melakukan vasokonstriksi.

Kortisol berperan penting dalam adaptasi tubuh terhadap stres. Stres

berbagai jenis adalah salah satu stimuli utama dalam peningkatan sekresi

8

kortisol. Walaupun peran spesifik kortisol dalam adaptasi terhadap stres belum

diketahui, tetapi ada teori yang menyebutkan bahwa sejak zaman primitif, ketika

manusia dalam keadaan dibawah tekanan, sehingga ia harus menahan makan

saat sedang bertarung. Kortisol membuat protein dan lemak yang tersimpan

berubah menjadi karbohidrat, yang berguna sebagai makanan bagi otak. Asam

amino yang bebas karena degradasi protein juga berguna sebagai blok

pembangun jika terjadi kerusakan terhadap jaringan di tubuh.

Efek anti-inflamasi dan supresi imun yang diberikan oleh kortisol berguna untuk

menahan dan mengecek keseimbangan dari sistem imun tubuh. Imunitas tubuh

yang berlebihan dapat menyebabkan bahaya, oleh karena itu peran kortisol

dalam reaksi imun berguna untuk menjaga homeostasis. Sebagai contoh, kortisol

menghentikan sebagian produksi mediator kimia seperti prostaglandin dan

leukotrien; kortisol menekan migrasi neutrofil ke daerah luka dan menghambat

kerja fagositik; dan kortisol juga menghentikan proliferasi dari fibroblas pada

penyembuhan luka. Kortisol juga menurunkan respons imun tubuh dengan cara

menghambat produksi antibodi oleh limfosit.

Pemberian glukokortikoid dalam dosis besar menginhibisi hampir

seluruh rangkaian respons imun tubuh, membuat steroid menjadi obat yang

ampuh dalam menangani penyakit dimana sistem respons tubuh sendiri menjadi

berbahaya, contohnya dalam kasus rheumatoid arthritis. Walaupun steroid dapat

diberikan sebagai terapi penyakit, tetapi penggunaannya harus teliti dan terus

diawasi, karena ada beberapa alasan yang dapat membuat steroid menjadi

berbahaya bagi penggunanya. Pertama, karena obat-obat ini menurunkan

respons inflamasi dan imun yang normal, pengguna glukokortikoid akan lebih

rentan terhadap infeksi. Kedua, penggunaan glukokortikoid lama dapat

menyebabkan efek-efek samping yang sifatnya dari mengganggu hingga

merusak. Efek-efek tersebut adalah munculnya ulkus gastrik, tekanan darah

meningkat, aterosklerosis, mens ireguler, dan penipisan tulang. Ketiga, tingginya

level glukokortikoid dalam darah akan memberikan umpan balik yang bersifat

negatif terhadap axis hipotalamus-pituitari-adrenal. Adrenal tidak akan

memproduksi glukokortikoid karena umpan balik negatif tersebut, hal ini dapat

9

menyebabkan atrofi ireversibel dari sel yang memproduksi kortisol sehingga

lama-lama tubuh tidak akan dapat memproduksi kortisolnya sendiri.

10

Krisis Adrenal

Definisi

Krisis adrenal akut adalah keadaan mengancam nyawa yang disebabkan

oleh kekurangan kortisol di dalam darah yang diproduksi oleh kelenjar adrenal.

Ketika seseorang diduga memiliki insufisiensi adrenal dan menunjukkan gejala-

gejala seperti otot melemah, tekanan darah rendah atau syok, dan sangat

mengantuk atau koma maka orang tersebut diduga memiliki krisis adrenal atau

krisis Addison.

Insufisiensi adrenal adalah keadaan yang disebabkan ketika kelenjar

adrenal gagal memproduksi kortisol dan aldosteron dalam jumlah yang cukup,

atau bahkan tidak memproduksi sama sekali. Kekurangan kortisol dalam jangka

lama dapat menyebabkan lesu berat, lelah kronis, depresi, kehilangan nafsu

makan, dan penurunan berat badan. Kekurangan aldosteron menyebabkan

tekanan darah untuk drop, terutama saat berdiri secara cepat, juga

menyebabkan kelainan konsentrasi garam di dalam tubuh. Kortisol sangat

berguna dalam proses metabolisme tubuh, terutama ketika tubuh berada dalam

kondisi “stres”, seperti operasi, trauma, atau infeksi berat. Jika kelenjar adrenal

tidak dapat memproduksi kortisol dalam jumlah cukup, maka tubuh tidak dapat

menghadapi kondisi diatas, dan tubuh dapat mengalami syok yang disebut krisis

adrenal.

11

Epidemiologi

Hahner et. al telah melakukan studi yang mempelajari frekuensi dan

penyebab, serta faktor resiko untuk krisis adrenal pada pasien dengan

insufisiensi adrenal kronis. Menggunakan kuesioner spesifik terhadap

penyakitnya, para penulis menganalisa data dari 444 pasien, termasuk 254

pasien dengan insufisiensi adrenal primer dan 190 dengan insufisiensi adrenal

sekunder. Setidaknya 1 kasus krisis adrenal dilaporkan oleh 42% pasien,

termasuk 47% dari pasien insufisiensi adrenal primer dan 35% oleh pasien

dengan insufisiensi adrenal sekunder. Infeksi gastrointestinal dan demam

merupakan penyebab krisis adrenal. Faktor resiko lain yang teridentifikasi

menyebabkan krisis adrenal adalah pasien dengan insufisiensi adrenal primer,

penyakit nonendokrin konkomitan (odd ratio = 2.02), dan untuk pasien dengan

insufisiensi adrenal sekunder, jenis kelamin wanita (odd ratio = 2.18), dan

diabetes insipidus (odd ratio = 2.71).1

Insidens dari insufisensi adrenal primer bervariasi dan bergantung

kepada tingkat kortisol dalam darah serta metode uji yang digunakan (contoh:

stimulasi ACTH versus uji level kortisol tunggal acak). Penyakit asli pasien juga

merupakan faktor. Studi dari pasien yang kritis dengan syok sepsis memberikan

insidens de novo (eksklusi pasien-pasien dengan insufisiensi adrenal yang

diketahui atau yang menggunakan terapi glukokortikoid) sejumlah 19-54%.

Insufisiensi adrenal sekunder telah menunjukkan 31% pasien masuk ke unit

perawatan intensif.

Studi yang dilakukan Annane et al pada tahun 2002 menunjukkan 76%

pasien datang dengan syok sepsis. Pada populasi perioperatif secara umum,

dalam 62.473 pemberian anastesi, hanya 419 (0.7%) orang yang membutuhkan

suplementasi glukokortikoid dan hanya 3 kejadian hipotensif yang diasosiasikan

dengan kekurangan glukokortikoid.2 Studi dari pasien yang menjalani operasi

kardiak atau urologis menunjukkan tingkat insidens sebanyak 0.01-0.1%. Pada

studi yang dilakukan tahun 2000 pada autopsi rumah sakit umum secara

12

konsekutif, hanya 22 (1.1%) yang menunjukkan perdarahan adrenal bilateral

(PAB); tetapi, hanya sebanyak 15% yang meninggal dalam keadaan syok yang

memiliki PAB.

Tidak ada penjelasan atau data mengenai perbedaan ras, jenis kelamin

ataupun usia di dalam literatur.

Jika tidak ada PAB, tingkat keselamatan pasien dengan krisis adrenal akut

yang didiagnosa dan ditangani secara tepat, mendekati tingkat keselamatan

pasien tanpa krisis adrenal yang memiliki keparahan yang sama. Pasien yang

memiliki PAB sebelum tersedianya tes hormon atau computed tomography (CT)

scan jarang selamat. Pada satu studi, pasien yang didiagnosa menggunakan CT

memiliki tingkat keselamatan sebesar 85%. Karena angka insidens asli dari

krisis adrenal dan PAB tidak diketahui, maka tingkat mortalitasnya tidak

diketahui.

Etiologi

Penyebab dari krisis adrenal yang diketahui adalah sebagai berikut:

Penghentian tiba-tiba dari penggunaan terapi steroid jangka panjang

Syok sepsis

Ketokonazol

Fenitoin

Rifampin

Mitotan

13

Patofisiologi

Korteks adrenal memproduksi tiga hormon steroid: glukokortikoid

(kortisol), mineralokortikoid (aldosteron, 11-deoxykortikosteron), dan androgen

(dehidroepiandrosteron/DHEA). Androgen secara relatif tidak berperan penting

pada orang dewasa, dan 11-deoksikortikosteron terhitung lemah jika

dibandingkan dengan aldosteron. Hormon utama yang penting pada krisis

adrenal akut adalah kortisol; produksi aldosteron adrenal bersifat relatif minor.

Kortisol memperbanyak glukoneogenesis dan menyediakan substrat

melalui proteolisis, inhibisis sintesis protein, mobilisasi asam lemak, dan

meningkatkan serapan asam amino hepar. Kortisol secara tidak langsung

menyebabkan sekresi insulin untuk menyeimbangkan hiperglikemia, tetapi juga

menurunkan sensitivitas insulin. Kortisol memberikan efek anti-inflamasi yang

signifikan dengan menyeimbangkan lisosom, mengurangi respons leukosit, dan

menahan produksi sitokin. Aktivitas fagosit terus berjalan, tetapi cell-mediated

immune berkurang dalam situasi kekurangan kortisol. Kortisol membantu

pembuangan air, meningkatkan nafsu makan, dan menekan sintesis hormon

adrenokortikotropis (ACTH).

Aldosteron dilepaskan sebagai respons terhadap stimulasi angiotensin II

melalui sistem renin-angiotensin-aldosteron, hiperkalemia, hiponatremia, dan

antagonis dopamin. Efeknya terhadapa target organ primer, ginjal, adalah untuk

memperbanyak reabsorpsi sodium dan sekresi kalium dan hidrogen. Mekanisme

aksi tidak jelas; diperkirakan bahwa ada peningkatan enzim Na+/K+ ATPase yang

berguna untuk transport sodium, serta peningkatan aktivitas enzim karbonik

anhidrase. Efek akhir dari proses diatas adalah peningkatan tekanan

intravaskular. Sistem renin-angiotensin-aldosteron tidak dipengaruhi oleh

glukokortikoid eksogenus, dan defisiensi ACTH memiliki dampak minor

terhadap jumlah aldosteron.

14

Defisiensi hormon adrenokortikal menyebabkan kemunduran dari efek-

efek hormonal diatas, menyebabkan temuan klinis dari krisis adrenal.

Insufisiensi adrenal dibagi menjadi dua jenis, yaitu primer dan sekunder.

Insufiensi adrenal primer terjadi ketika kelenjar adrenal gagal

mengeluarkan hormon-hormon diatas dalam jumlah yang cukup untuk menutup

kebutuhan fisiologis, meskipun adanya pelepasan ACTH dari pituitari. Kelainan

autoimun atau infiltratif merupakan penyebab paling sering, tetapi kelelahan

adrenal dari penyakit kronis yang parah juga dapat menjadi penyebabnya.

Insufisiensi adrenal sekunder terjadi ketika steroid eksogen telah

menekan kinerja dari aksis hipotalamus-pituitari-adrenal. Penghentian tiba-tiba

dari penggunaan steroid eksogen dapat mencetuskan krisis adrenal, atau stres

tiba-tiba dapat meningkatkan kebutuhan kortisol yang melebihi kemampuan

kelenjar adrenal. Dalam penyakit akut, level kortisol normal dapat menunjukkan

insufisiensi adrenal karena level kortisol seharusnya meningkat.

Perdarahan adrenal bilateral (PAB) terjadi saat ada stres fisiologis berat

(contoh: infark myokardial, syok sepsis, rumitan kelahiran) atau seiring dengan

kelainan koagulopati atau tromboemboli.

15

Temuan Klinis

Anamnesa

Konsumsi steroid sebelumnya:

o Steroid oral; konsumsi prednison atau setara sebanyak minimum

20 mg per hari selama 5 hari dalam 1 tahun terakhir. Pasien yang

menerima dosis menyerupai dosis fisiologis normal membutuhkan

1 bulan untuk mengembalikan fungsi adrenal ke tingkat normal.

o Steroid topikal; penggunaan secara luas dan dalam jangka waktu

panjang obat steroid poten dapat menyebabkan efek sama seperti

konsumsi steroid diatas

o Steroid inhalasi; penggunaan dosis tinggi (>0.8mg/hari)

dalam jangka lama dapat meningkatkan resiko supresi adrenal

Stres fisiologis berat3 (contoh: sepsis, trauma, luka bakar, operasi)

Terapi adrenokortikotropin atau memiliki riwayat penyakit insufisiensi

adrenal baik primer maupun sekunder

Infeksi, biasa disebabkan oleh bakteri (contoh: H. influenzae, S. aureus, S.

pneumonia) ataupun jamur

Berikut adalah penemuan klinis pada pasien dengan adrenal krisis

berdasarkan Hahner et al4:

Rasa lemah atau kelemahan pada pasien (99%)

Pigmentasi kulit (98%)

Penurunan berat badan (97%)

Nyeri perut (34%)

Salt craving (22%)

Diare (20%)

Konstipasi (19%)

Sinkop (16%)

Vitiligo (9%)

16

Pemeriksaan Fisik

Hiperpigmentasi dapat ditemukan, terutama pada bagian yang sering

terpapar sinar matahari atau gesekan atau tekanan

Takikardia, hipotensi ortostatik (disebabkan oleh deplesi cairan dan

sodium)

Mual, muntah, nyeri perut atau punggung bawah

Hipertermia atau hipotermia

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium

Hitung darah rutin (Hemoglobin, hematokrit, leukosit, trombosit)

Serum elektrolit

Level BUN (Blood Urea Nitrogen)

Kreatinin

Jumlah kortisol/ACTH

Serum kalsium

Fungsi tiroid

Pencitraan

1 Hahner S, Loeffler M, Bleicken B, et al. Epidemiology of adrenal crisis in chronic adrenal insufficiency: the need for new prevention strategies. Eur J Endocrinol. Mar 2010;162(3):597-602.

2 Annane D, Sebille V, Charpentier C, et al. Effect of treatment with low doses of hydrocortisone and fludrocortisone on mortality in patients with septic shock. JAMA. Aug 21 2002;288(7):862-71.

3 Weant KA, Sasaki-Adams D, Dziedzic K, et al. Acute relative adrenal insufficiency after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurosurgery. Oct 2008;63(4):645-9; discussion 649-50.

4 Hahner S, Loeffler M, Bleicken B, Drechsler C, Milovanovic D, Fassnacht M, et al. Epidemiology of adrenal crisis in chronic adrenal insufficiency: the need for new prevention strategies. Eur J Endocrinol. Mar 2010;162(3):597-602.

17

Foto X-ray dada

Foto CT scan:

o Kepala – dapat terlihat kelainan pada pituitari (empty sella

syndrome) atau massa pituitari pada krisis atau insufisiensi

adrenal sekunder

o Abdomen – dapat terlihat kelainan pada kelenjar adrenal,

kalsifikasi adrenal (pada kasus tuberkulosis), atau metastasis

Lain-lain

Tes stimulasi ACTH:

o Catatan: dalam keadaan gawat darurat, jangan tunda penanganan

dengan asumsi insufisiensi adrenal. Penanganan dengan

deksametason tidak mengganggu tes stimulasi ACTH ataupun

pengukuran level kortisol serum

o Tentukan nilai dasar serum kortisol dan ACTH

o Berikan 0.25 mg kosintropin (ACTH sintesis) secara intravenus

atau intramuskular

o Hitung level kortisol setiap 30 menit setelah pemberian

kosintropin

o Respons normal ditandai ketika level kortisol mencapai 18 g/dL

setelah pemberian ACTH

o Pada insufisiensi adrenal, level kortisol serum tidak dapat

meningkat walaupun telah diberikan ACTH

Tes rekam jantung/elektrokardiografi

o Dapat ditemukan peningkatan gelombang T yang menunjukkan

hiperkalemia

Kortisol urin 24 jam

o Hanya dilakukan pada kondisi tidak gawat darurat

Diagnosa Banding

Addison’s disease

Anorexia nervosa

Asidosis metabolik

18

Hiperkalsemia

Hiperkalemia

Hipoglikemia

Hiponatremia

Hipopituitarism

Hipotiroid

19

Tatalaksana Gawat Darurat

Jaga dan stabilkan jalan nafas, pernafasan, dan sirkulasi pada pasien krisis

adrenal

Gunakan terapi penggantian cairan secara agresif (gunakan dekstros 5%

dalam larutan salin normal).

Tangani kelainan elektrolit berikut:

o Hipoglikemi

o Hiponatremi

o Hiperkalemi

o Hiperkalsemi

Gunakan dekstros 50% jika terjadi hipoglikemia

Berikan hidrokortison (100 mg) intravena selama 6 jam. Pada saat

pemeriksaan stimulasi ACTH, deksametason (4 mg) intravena dapat

digunakan sebagai pengganti hidrokortison agar tidak mengganggu tes

level kortisol

Berikan fludrokortison setiap hari sebagai penggati mineralokortikoid

Selalu tangani underlying disease yang menyebabkan kondisi pasien

Medikasi

Inti dari pengobatan pasien krisis adrenal maupun insufisiensi adrenal

adalah penggantian glukokortikoid. Kelainan elektrolit, metabolik, dan

hipovolemia harus ditangani. Terakhir, tangani komplikasi lain yang

dapat keluar sebagai bentuk dekompensasi tubuh pasien.

Kortikosteroid:

o Hidrokortison – drug of choice karena aktivitas mineralkortikoid

dan efek glukokortikoid yang dimiliki

o Kortison – drug of choice oleh sebagian dokter

o Prednison – menangani berbagai macam penyakit, termasuk

insufisiensi adrenal. Mengandung zat kimia tidak aktif, menjadi

aktif setelah melalui metabolisme oleh hepar. Tidak dianjurkan

pada pasien yang mengalami penurunan fungsi hati.

20

o Deksametason – merupakan alternatif hidrokortison, berguna

sebagai pengganti saat dilakukan tes kortisol serum, agar tidak

mengganggu pembacaan hasil

o Fludrokortison asetat – berguna sebagai pengganti sementara

pada kasus insufisiensi adrenal primer dan sekunder.

Tatalaksana Lanjutan

Berikan terapi suportif lanjutan sesuai dengan kebutuhan

Lakukan perbaikan elektrolit

Terapi pengganti cairan terus dilanjutkan

Monitor tingkat glukosa darah dan berikan jika kurang

Ketika pasien sudah stabil, biasanya pada hari kedua, dosis kortikosteroid

dapat dikurangi dan lakukan tapering off. Penanganan oral dapat mulai

dilakukan pada hari keempat atau kelima.

Pemberian mineralokortikoid biasanya tidak dibutuhkan kecuali dengan

kortikosteroid rendah aktivitas mineralokortikoid (contoh:

deksametason) atau pemberian kortikosteroid sudah mendekati level

pemeliharaan. Mineralokortikoid tidak sering digunakan pada pasien

dengan insufisiensi adrenal sekunder.

Cari dan tangani faktor pencetus dari krisis adrenal ataupun insufisiensi

adrenal pasien. Biasanya faktor infeksi merupakan pencetus krisis

adrenal.

Stabilisasi level kortisol dapat dicapai dengan pemberian hidrokortison

15-20 mg secara oral setiap pagi dan 5-10 mg secaral oral pada sore hari

antara jam 16.00-18.00

Stabilisasi level mineralokortikoid dapat dicapai dengan pemberian 9-alfa

fluorokortisol 0.05-0.1 mg setiap hari. Penanganan ini hanya penting

untuk pasien dengan insufisiensi adrenal primer.

Lakukan pemeriksaan tekanan darah, berat badan, dan elektrolit secara

reguler

21

Berikan edukasi terhadap pasien mengenai penyakitnya, dan terutama

untuk meningkatkan dosis steroid ketika berada di bawah kondisi stres

fisiologis.

22