Referat Itp
Transcript of Referat Itp
A. Pendahuluan
Idiopatik trombositopenia purpura (ITP) merupakan suatu kelainan didapat yang berupa
gangguan autoimun yang mengakibatkan trombositopenia oleh karena adanya penghancuran
trombosit secara dini dalam system retikuloendotel akibat adanya autoantibody terhadap
trombosit yang biasanya berasal dari immunoglobulin G. (1,2,3,4)
Idiopatik trombositopenia purpura (ITP) akut, merupakan trombositopeni yang paling
sering pada masa anak, dihubungkan dengan petekie, perdarahan mukokutan, dan kadang –
kadang perdarahan dalam jaringan. Ada penurunan berat pada trombosit sirkulasi, meskipun
terdapat cukup jumlah megakariosit dalam sumsum tulang.(1,2,3)
ITP adalah kelainan akibat trombositopenia yang tidak diketahui penyebabnya
(idiopatik), tetapi sekarang diketahui bahwa sebagian besar kelainan ini disebabkan proses
imun karena itu disebut juga sebagai autoimmune thrombocytopenic purpura. Secara klinik
dan etiologi dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu : (1,2,3,4,5)
1. ITP akut
ITP akut lebih sering terjadi pada anak, setelah infeksi virus akut atau vaksinasi,
sebagian besar sembuh spontan, tetapi 5 -10% berkembang menjadi kronik (berlangsung
lebih dari 6 bulan).
2. ITP kronik
ITP kronik terutama dijumpai pada wanita umur 15-50 tahun. Perjalanan penyakit
bersifat kronik, hilang timbul berbulan – bulan.
Diperkirakan insidensi ITP terjadi pada 100 kasus per 1juta penduduk per tahun,
dan kira – kira setengahnya terjadi pada anak – anak. Idiopathic Thrombocytopenic
Purpura terjadi bila destruksi secara prematur sebagai hasil dari deposisi autoantibodi
atau kompleks imun dalam membran sistem retikuloendotel limpa dan umumnya di hati.(1,4,6)
1
B. Defenisi
Idiopatik Trombositopenia Purpura (ITP) adalah suatu gangguan autoimun yang ditandai
dengan trombositopenia yang menetap (angka trombosit darah perifer kurang dari
150.000/µl) akibat autoantibodi yang mengikat antigen trombosit menyebabkan destruksi
prematur trombosit dalam sistem retikuloendotel terutama di limpa.(1,2,3,4,5,6,7)
B. Epidemiologi
Purpura trombositopenia idiopatik (PTI) adalah suatu gangguan autoimun yang ditandai
dengan trombositopenia yang menetap (angka trombosit darah perifer kurang dari
150.000/µL) akibat autoantibody yang mengikat antigen trombosit menyebabkan destruksi
premature trombosit dalam system retikuloendotel terutama di limpa.
Insiden PTI pada anak antara 4,0-5,3 per 100.000, PTI akut umumnya terjadi pada anak –
anak usia antara 2- 6 tahun. 7 – 28 % anak – anak dengan PTI akut berkembang menjadi
kronik pada beberapa kasus menyerupai PTI dewasa yang khas. Insidensi PTI kronis pada
anak diperkirakan 0,46 per 100.000 anak per tahun.
ITP lebih sering dijumpai pada anak dan dewasa muda. Pada anak yang tersering ialah
diantara umur 2-8 tahun. Lebih sering terjadi pada wanita daripada laki – laki (perbandingan
berkisar di antara 4:3 dan 2:1 serta akan menjadi lebih nyata setelah pubertas), tapi dapat pula
tejadi pada siapa saja. ITP bukanlah penyakit keturunan.
ITP juga dapat dibagi menjadi dua, yakni ITP akut dan ITP kronik. Batasan yang dipakai
adalah waktu jika dibawah 6 bulan disebut ITP akut dan diatas 6 bulan disebut ITP kronik.
ITP akut sering terjadi pada anak – anak sedangkan kronik ITP sering terjadi pada dewasa.
ITP akut ITP kronik
Awal penyakit 2-6 tahun 20-40 tahun
Rasio Jenis Kelamin 1:1 1:2-3
Trombosit <20.000/mL 30.000-100.00/mL
Lama Penyakit 2-6 minggu Beberapa tahun
2
Perdarahan Berulang Beberapa hari / minggu
Tabel 1.Perbedaan ITP akut dan ITP kronik
D. Etiologi
Penyebab yang pasti belum diketahui, tetapi dikemukakan berbagai kemungkinan
diantaranya ialah hiperspenisme, infeksi virus (demam berdarah, morbili, varisela, dan
sebagainya), intoksikasi makanan atau obat (asetosal, PAS, fenilbutazon, diamox, kina,
sedormid) atau bahan kimia, pengaruh fisis (radiasi panas), kekurangan faktor
pematangan (misalnya malnutrisi), DIC (misalnya pada DSS, leukemia, respiratory
distress syndrome pada neonatus) dan terakhir dikemukakan bahwa ITP ini terutama
yang menahun merupakan penyakit autoimun. Hal ini diketahui dengan ditemukannya zat
anti terhadap trombosit dalam darah penderita. Pada neonates kadang – kadang
ditemukan trombositopenia neonatal yang disebabkan inkompatibilitas golongan darah
trombosit antara ibu dan bayi (isoimunisasi). Prinsip patogenesisnya sama dengan
inkompatibilitas rhesus atau ABO.
Jenis antibodi trombosit yang paling sering ditemukan pada kasus yang
mempunyai dasar imunologis ialah anti P1E1 dan anti P1E2. Mencari kemungkinan
penyebab ITP ini penting untuk menentukan pengobatan, penilaian pengobatan dan
prognosis.
E. Patofisiologi
Kerusakan trombosit pada ITP melibatkan autoantibodi terhadap glikoprotein
yang terdapat pada membran trombosit. Penghancuran terjadi terhadap trombosit yang
diselimutii antibodi (antibody-coated platelets) tersebut dilakukan oleh makrofag yang
terdapat pada limpa dan organ retikuloendotelial lainnya.
Megakariosit dalam sumsum tulang bisa normal atau meningkat pada ITP.
Sedangkan kadar trombopoetin dalam plasma, yang merupakan progenitor proliferasi dan
maturasi dari trombosit mengalami penurunan yang berarti, terutama pada ITP kronis.
Adanya perbedaan secara klinis maupun epidemiologis antara ITP akut dan
kronis, menimbulkan dugaan adanya perbedaan mekanisme patofisiologi terjadinya
3
trombositopenia diantara keduanya. Pada ITP akut, telah dipercaya bahwa penghancuran
trombosit meningkat karena adanya antibodi yang dibentuk saat terjadi respons imun
terhadap infeksi bakteri/ virus atau pada imunisasi, yang bereaksi silang dengan antigen
dari trombosit. Mediator – mediator lain yang meningkat selama terjadinya rspons imun
terhadap infeksi, dapat berperan dalam terjadinya penekanan terhadap produksi
trombosit. Sedangkan pada ITP kronis mungkin telah terjadi gangguan dalam regulasi
sistem imun seperti pada penyakit autoimun lainnya, yang berakibat terbentuknya
antibodi spesifik terhadap trombosit.
Saat ini telah diidentifikasi beberapa jenis glikoprotein (GP) permukaan trombosit
pada ITP diantaranya GP IIb-IIa, GP Ib, dan GP V. Namun bagaimana antibodi
antitrombosit meningkat pada ITP, perbedaan secara pasti patofisologi ITP akut dan
kronis, serta komponen yang terlibat dalam regulasinya masih belum diketahui.
F. Diagnosis
Biasanya pasien ITP merupakan anak sehat yang tiba – tiba mengalami
perdarahan baik pada kulit, petekie, purpurabatau perdarahan pada mukosa hidung
(epitaksis).
Lama terjadinya perdarahan pada ITP dapat membantu membedakan antara ITP
akut dan kronis. Tidak didapatkannya gejala sistemik dapat membantu menyingkirkan
kemungkinan suatu bentuk sekunder dan diagnosis lainnya. Perlu juga dicari riwayat
tentang penggunaan obat atau bahan lain yang dapat menyebabkan trombositopenia.
Riwayat keluarga umumnya tidak didapatkan.
Pada pemeriksaan fisik biasanya hanya didapatkan bukti adanya perdarahan tipe
trombosit (platelet – type bleeding), yaitu petekie, purpura, perdarahan konjungtiva, atau
perdarahan mukokutaneus lainnya. Perlu dipikirkan kemungkinan suatu penyakit lain,
jika ditemukan adanya pembesaran hati dan atau limpa, meskipun ujung limpa sedikit
teraba pada lebih kurang 10% anak dengan ITP.
Selain trombositopenia, pemeriksaan darah tepi lainnya pada anak dengan ITP
umumnya normal sesuai dengan umurnya. Pada lebih kurang 15% pasien didapatkan
4
anemia ringan karena perdarahan yang dialaminya. Pemeriksaan hapusan darah tepi
diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan pseudotrombositopenia, sindroma
trombosit raksasa yang diturunkan (Inherited giant platelet syndrome), dan kelainan
hematologi lainnya. Trombosit yang imatur (megatrombosit) ditemukan pada sebagian
besar pasien. Pada pemeriksaan dengan flow cytometry terlihat trombosit pada ITP lebh
aktif secara metabolik, yang menjelaskan mengapa dengan jumlah trombosit yang sama,
perdarahan lebih jarang didapatkan pada ITP dibanding pada kegagalan sumsung tulang.
Pemeriksaan laboratorium sebaiknya dibatasi terutama pada saat terjadinya perdarahan
dan jika secara klinis ditemukan kelainan yang khas.
Perlu tidaknya pemeriksaan aspirasi sumsum tulang secara rutin dilakukan pada
anak dengan dugaan ITP, masih menimbulkan perbedaan pendapat diantara para ahli.
Umumnya pemeriksaan ini dilakukan pada kasus yang meragukan, namun tidak pada
kasus- kasus dengan manifestasi klinis yang khas. Beberapa ahli berpendapat bahwa
leukemia tidak pernah nampak dengan trobositopenia saja, tapi tidak semua rumah sakit
berpengalaman dalam pemeriksaan hapusan darah pada anak. Pemeriksaan sumsum
tulang dianjurkan pada kasus – kasus yang tidak khas, misalnya pada :
1. Riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik yang tidak umum, misalnya panas,
penurunan berat badan, kelemahan, nyeri tulang, pembesaran hati dan atau limpa.
2. Kelainan eritrosit dan leukosit pada pemeriksaan darah tepi.
3. Kasus yang akan diterapi dengan steroid, baik sebagai pengobatan awal atau gagal
diterapi dengan immunoglobulin intravena.
Pemeriksaan lain yang dapat dilakukan pada pasien ITP adalah mengukur antibodi
yang berhubungan dengan trombosit (platelet-associated anibody) dengan menggunakan
direct assay. Namun pemeriksaan ini juga belum dapat membedakan ITP primer dengan
sekunder, atau anak yang akan sembuh dengan sendirinya dengan yang akan mengalami
perjalanan menjadi kronis.
Diagnosis ITP ditegakkan dengan menyingkirkan kemungkinan penyebab
trombositopenia yang lain. Bentuk sekunder kelainan ini didapatkan bersamaan dengan
eritematosus lupus sistemik (SLE), sindroma antifosfolipid, leukemia atau limfoma,
5
defisiensi IgA, hipogammaglobulinemia, infeksi HIV atau hepatitis C, dan pengobatan
dengan heparin atau quinidin.
Pada anak yang berumur kurang dari tiga bulan, kemungkinan suatu trombositopenia
kongenital perlu disingkirkan. Pada sindrom Bernard- Soulier perdarahan sering lebih
hebat dari jumlah trombosit yang diduga (contohnya, perdarahan yang nyata pada jumlah
trombosit 30.000/mm). pada sindrom Wiskott-Aldrich didapatkan trombosit yang lebih
kecil dari normal, sedangkan pada ITP biasanya lebih besar dari bentuk trombosit normal.
Kelainan kongenital lain yang dapat menyebabkan perdarahan pada bayi dan terdiagnosa
ITP adalah penyakit von Willebrand’s tipe IIb, yang disebabkan faktor von Willebrands
abnormal agregasi trombosit dan trombositopenia.
Anak yang lebih tua dan mereka yang mengalami perjalanan menjadi kronis, perlu
dipikirkan adanya kelainan autoimun yang lebih luas, serta perlu dicari adanya tanda –
tanda dan atau gejala – gejala dari SLE atau sindrom antifosfolipid.
Pada anak yang menderita varisela yang disertai trombositopenia perlu dilakukan
pemeriksaan yang lebih teliti, sebab meskipun jarang namun dapat mengancam jiwa
berhubungan dengan kekurangan protein S yang didapat dan trombosis mikrovaskuler.
G. Gambaran Klinik
Dapat timbul mendadak, terutama pada anak, tetapi dapat pula hanya berupa
kebiruan atau epistaksis selama jangka waktu yang berbeda – beda. Tidak jarang terjadi
gejala timbul setelah suatu peradangan atau infeksi saluran napas bagian atas akut yang
disebabkan oleh virus merupakan 90% dari kasus pediatric trombositopenia imunologik.
Virus yang paling banyak diidentifikasi adalah varisella zoster dan Ebstein barr.(1,6)
Kelainan yang paling sering ditemukan ialah petekia dan kemudian ekimosis yang
dapat tersebar di seluruh tubuh. Keadaan ini kadang – kadang dapat dijumpai pada
selaput lendir terutama hidung dan mulut sehingga dapat terjadi epitaksis dan perdarahan
gusi dan bahkan dapat timbul tanpa kelainan kulit.
Pada ITP akut dan berat dapat timbul pula pada selaput lendir yang berisi darah
(bulla hemoragik). Gejala lainnya ialah perdarahan traktus genitourinarius (menorargia,
6
hematuria), traktus digestivus (hematemesis, melena), pada mata (konjungtiva, retina)
dan yang terberat namun agak jarang terjadi ialah perdarahan pada SSP (perdarahan
subdural dan lain-lain). Pada pemeriksaan fisis umumnya tidak banyak dijumpai kelainan
kecuali adanya petekia dan ekimosis. Pada kira – kira seperlima kasus dapat dijumpai
splenomegali ringan (terutama pada hiperslpenisme). Mungkin pula ditemukan demam
ringan bila terdapat perdarahan berat atau perdarahan traktus gastrointestinalis. Renjatan
(shock) dapat terjadi bila kehilangan darah banyak.
Pada ITP menahun, umumnya hanya ditemukan kebiruan atau perdarahan
abnormal lain dengan remisi spontan dan eksaserbasi. Remisi yang terjadi umumnya
tidaklah sempurna. Harus waspada terhadap kemungkinan ITP menahun sebagai gejala
stadium praleukemia.
H. Diagnosis Banding
Diagnosis banding dari ITP antara lain (1,2,3,4,6,8) :
- Anemia Aplastik
- Sistemik Lupus Eritematosus (SLE)
- DHF
- Leukemia akut
- Dissaminated Intravascular Coagulation (DIC)
- Antiphospolipid Antibody Syndrome (APS)
- Hiperspelinsme
- Alcoholic liver disease
- Pseudotrombositopenia karena EDTA
7
DD Gambaran Klinis Laboratorium
1. Penurunan Produksi trombosit
a. Kongenital
Thrombocytopenic Absent Radius
(TAR) Syndrome
- Tidak ada tulang radius
saat lahir
- Ada kelainan skeletal
yang lain
- Ada penyakit jantung
bawaan (1/3 kasus)
- Hitung trombosit
15.000-30.000/mm3
Trombositopenia amegakariositik - Tidak ada kelainan
skeletal seperti pada
sindrom TAR
- Trombositopenia pada
periode neonatal
Anemia Fanconi - Perawakan pendek
- Hiperpigmentasi kulit
- Hipoplasia ibu jari dan
radius
- Kealinan ginjal
- Mikrosefali
- Mikroftalmi
- Pansitopenia karena
anemia aplastik
b. Didapat (Acquired)
Leukemia - Riwayat kelelahan,
demam, berat badan
turun, pucat, nyeri
tulang.
- Limfadenopati
- Splenomegali
- Hepatomegali
(mungkin)
- Leukosit meningkat
- Anemia
- Sel blas pada
hapusan darah tepi
(leukoeritoblastosis)
Anemia aplastik - Riwayat lelah,
perdarahan atau infeksi
- Pansitopenia
- Neutropenia berat
8
berulang
- Pemeriksaan fisik non
spesifik
- Tidak ada
spelenomegali
- Hitung retikulosit
rendah
Neuroblastoma - Massa di abdomen
- Ada sindrom
paraneoplastik
- Gejala neurologik dari
korda spinalis
- Trombositopenia
karena metastasis ke
sumsum tulang
Defisieinsi Nutrisi - Riwayat nutrisi buruk
atau diet khusus
- Pucat, lemah, lelah
- Defisit neurologik
karena defisiensi vit
B12
- Anemia
megaloblastik
- Hipersegmentasi
neutrofil
- Retikulosit rendah
- Kadar vitamin B12
dan asam folat
rendah
Obat – obatan - Riwayat penggunaan
obat atau perubahan
dosis obat.
2. Peningkatan Destruksi Trombosit
a. Imun
Neonatal allomimune
trombositopenia
- Petekie menyeluruh
beberapa jam setelah
lahir
- Hitung trombosit ibu
normal
- Obat – Obatan - Riwayat penggunaan
obat atau perubahan
dalam dosis
- Infeksi HIV (Human - Gejala dan tanda - Kelainan sebagian atau
9
Immunodeficiency virus) infeksi sistemik HIV seluruh deret sel
- Konfirmasi diagnostik
serologi HIV
- Purpura pasca transfuse - Riwayat transfusi
trombosit beberapa jam
sebelum
trombositopenia
- Trombositopenia akut
- Penyakit kolagen vaskular /
autoimun
- Gejala sistemik,
termasuk nyeri/
pembengkakan sendi
- Ada anemia karena
penyakit kronik
- Leukosit kadang
abnormal
b. Non Imun
- Sindrom uremik hemolitik - Riwayat diare berdarah
(Escherichia coli
O157:H7, Shigella sp )
- Gagal ginjal
- Ada anemia karena
penyakit kronik
- Leukosit kadang
abnormal
- DIC (Disseminated
intravascular coagulation)
- Tanda / gejala sepsis
(demam,takikardi,
hipotensi)
- PPT dan APTT
meningkat
- Anemia mikrositik
mikroangiopati
- Kadar fibrinogen
menurun
- D - dimer
- Penyakit jantung sianotik - Sianosis
- Gagal jantung
- Polisitemia
kompensasi
Gangguan kualitas trombosit
- Sindrom wiskott – Aldrich - Menurun secara X-link
- Eksema
- Infeksi berulang karena
defisiensi imun
- Trombosit 20.000 –
100.000/mcL
- Trombosit sangat kecil
10
- Sindrom Bernard – Soulier - Menurun secara
dominan autosom
- Sering ada ekimosis,
perdarahan gusi dan
gastrointestinal
- Ukuran trombosit
besar, kadang lebih
besar dari limfosit
- Anomali May – Heggin - Menurun secara
dominan autosom
- Kebanyakan pasien
asimptomatik
- Ukuran trombosit
raksasa (Giant Platelet)
- Ada inclusion bodies
pada leukosit
- Sindrom Gray platelet - Perdarahan ringan - Trombosit kelihatan
oval dan pucat
Sekuestrasi
- Hiperspelnisme - Riwayat penyakit hepar /
hipertensi portal
- Splenomegali
- Ada anemia dan hitung
leukosit (tergantung
penyakit)
- Dihubungkan dengan
leukemia dan penyakit
infiltratif lainnya.
Sindrom Kasabach – Merritt - Peningkatan ukuran
hemangiendhelioma
pada periode neonatal
- Ada anemia dan hitung
leukosit abnormal
(tergantung)
I. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan ITP pada anak meliputi tindakan suportif dan terapi farmakologis.
Tindakan suportif merupakan hal penting dalam penatalaksanaan ITP pada anak,
diantaranya membatasi aktivitas fisik, mencegah perdarahan akibat trauma, menghindari
obat yang dapat menekan produksi trombosit atau merubah fungsinya, dan yang penting
juga adalah memberi pengertian pada pasien dan atau orang tua tentang penyakitnya.
1. ITP akut
11
a. Tanpa pengobatan, karena dapat sembuh secara spontan.
b. Pada keadaan yang berat dapat diberikan kortikosteroid (prednison) peroral dengan
atau tanpa transfusi darah. Bila setelah 2 minggu tanpa pengobatan belum terlihat
tanda kenaikan jumlah trombosit, dapat dianjurkan pemberian kortikosteroid karena
biasanya perjalanan penyakit sudah menjurus ke ITP menahun.
c. Pada trombositopenia yang disebabkan oleh DIC, dapat diberikan heparin intravena.
Pada pemberian heparin ini sebaiknya selalu disiapkan antidotumnya yaitu protamin
sulfat.
d. Bila keadaan sangat gawat (perdarahan otak) hendaknya diberikan transfusi suspensi
trombosit.
2. ITP menahun
a. Kortikosteroid, diberikan selama 6 bulan.
b. Obat imunosupresif (misal 6-merkaptopurin, azatioprin, siklofosfamid).
Pemberian obat golongan ini didasarkan atas adanya peranan proses imunologis
pada ITP menahun.
c. Splenektomi dianjurkan bila tidak diperoleh hasil dengan pemberian obat
imunosupresif selama 2-3 bulan. Kasus seperti ini dianggap telah resisten
terhadap prednisone dan obat imunosupresif, sebagai akibat produksi antibodi
terhadap trombosit yang berlebihan oleh limpa. Splenektomi seharusnya
dikerjakan dalam waktu 1 tahun sejak permulaan timbulnya penyakit, karena akan
memberkan angka remisi sebesar 60-80%. Spelenktomi yang dilakukan terlambat
hanya memberikan angka remisi sebesar 50%.
Indikasi Splenektomi :
- Resisten setelah pemberian kombinasi kortikosteroid dan obat imunosupresif
selama 2-3 bulan.
- Remisi spontan tidak terjadi dalam waktu 6 bulan pemberian kortikosteroid
saja dengan gambaran klinis sedang sampai berat.
- Penderita yang menunjukkan respon terhadap kortikosteroid namun
memerlukan dosis yang tinggi untuk mempertahankan keadaan klinis yang
baik tanpa adanya perdarahan.
12
Kontra Indikasi :
Sebaiknya spelenektomi dilakukan setelah anak berumur lebih dari 2
tahun. Karena sebelum umur 2 tahun fungsi limpa terhadap infeksi belum dapat
diambil alih oleh alat tubuh yang lain (hati, kelenjar getah bening, timus). Hal ini
hendaknya diperhatikan, terutama dinegeri yang sedang berkembang karena
mortalitas dan morbiditas akibat infeksi masih tinggi.
J. Prognosis
Pada ITP akut bergantung kepada penyakit primernya. Bila penyakit primernya
ringan, 90% akan sembuh secara spontan. Prognosis ITP menahun kurang baik, terutama
bila merupakan stadium praleukemia karena akan berakibat fatal. Pada ITP menahun
yang bukan merupakan stadium praleukemia, bila dilakukan splenektomi pada waktunya
akan didapatkan angka remisi sekitar 90%.(1,
13
DAFTAR PUSTAKA
1. Abdoerachman, M.H, Affandi, M.B, Agusman S, Alatas. H, dkk. Idiopathic
thrombocytopenic purpura. Buku kuliah 1 Ilmu Kesehatan Anak oleh staf
pengajar ilmu kesehatan anak fakultas kedokteran universitas indonesia.
Percetakan Infomedika. Jakarta; 2007. Hal 479-82.
2. Bakta, I Made. Purpura Thrombositopenik Idiopatik. Hematologi Klinik Ringkas.
Penerbit Buku Kedokteran : EGC, Jakarta. 2007. Hal 241-44.
3. Sudoyo W,A, Setiyohadi B, Sedana M,P, Setiati S, Alwi I, Simadibrata K,M.
Purpura Trombositopenia Idiopatik (ITP) Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid II
edisi IV. Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia. Jakarta : 2007. Hal 659 - 666.
4. Nelson WE, ed. Ilmu Kesehatan anak. 15th ed. Alih bahasa, Samik Wahab. Jakarta
EGC, 2007 : vol (2) : Hal 1-
5. Permono, B. Sutaryo, Ugrasena, IDG. Endang,W. Gangguan kelainan jumlah
trombosit purpura trombositopenik imun. Buku Ajar Hematologi – Onkologi
Anak edisi kedua. Badan Penerbit IDAI : 2005. Hal 133-146.
6. Rudolph AM, Hoffman JIE, Rudolph CD. Dalam Buku ajar pediatric Rudolph
ed.20, vol 2: EGC, Jakarta : 2007.
7. Lecture Note
8. Sandler, S. Gerald. MD. FACP. FACP. (October 2009). “Immune
Thrombocytopenic Purpura”. http://www.emedicine.com
9. Silverman, Michael A. MD. (January 2009). “Idiopathic Thrombocytopenic
Purpura”. http://www.emedicine.com
10. Nadarul Handawan, dr, http://www.medicastore.com/, Kelainan Darah, CBN
Head Office, Jakarta 2003.
14