BAB 1

BAB 1PENDAHULUAN1.1 Latar BelakangPerdarahan akibat defisiensi vitamin K (PDVK) disebut juga sebagai Hemorrhagic Disease of the Newborn (HDN), dahulu lebih dikenal dengan Acquired Prothrombin Complex Deficiency (APCD). PDVK adalah perdarahan spontan atau akibat trauma yang disebabkan karena penurunan aktivitas faktor koagulasi yang tergantung vitamin K (faktor II, VII, IX, dan X) sedangkan aktivitas faktor koagulasi lain, kadar fibrinogen, dan jumlah trombosit masih dalam batas normal. Kelainan ini akan segera membaik dengan pemberian vitamin K.1Gangguan pada proses pembekuan darah, dapat berupa kelainan yang diturunkan secara genetik atau kelainan yang didapat. Gangguan pembekuan yang didapat bisa disebabkan oleh adanya gangguan faktor koagulasi karena kekurangan faktor pembekuan yang tergantung vitamin K, penyakit hati, percepatan penghancuran faktor koagulasi dan inhibitor koagulasi. Salah satu di antaranya adalah defisiensi kompleks protrombin, yaitu kekurangan faktor-faktor koagulasi faktor II, VII, IX dan X.1,2,3The American Academy of Pediatrics (AAP) pada tahun 1961 memberi batasan pada HDN sebagai suatu penyakit perdarahan yang terjadi pada hari-hari pertama kehidupan yang disebabkan oleh kekurangan vitamin K dan ditandai oleh kekurangan protrombin, prokonvertin dan mungkin juga faktor-faktor lain. Batasan awal berubah menjadi Vitamin K Dependent Bleeding (VKDB)/atau perdarahan akibat defisiensi vitamin K (PDVK). 2Angka kejadian PDVK pada bayi yang tidak mendapat vitamin K profilaksis di berbagai negara dilaporkan berbeda-beda. Angka kejadian PDVK berkisar antara 1 tiap 200 sampai tiap 400 kelahiran pada bayi-bayi yang tidak mendapat vitamin K profilaksis. 2Di Jepang angka kesakitan bayi karena PDVK berkisar 1:4.500 kelahiran hidup, 81% di antaranya ditemukan komplikasi perdarahan intrakranial. Angka kejadian ini juga menurun setelah diperkenalkannya pemberian profilaksis vitamin K pada semua bayi baru lahir. 2Di Thailand angka kesakitan bayi karena PDVK berkisar 1:1.200 sampai 1:1.400 kelahiran hidup. Angka tersebut dapat turun menjadi 10:100.000 kelahiran hidup dengan pemberian profilaksis vitamin K pada bayi baru lahir. Data PDVK secara nasionl di Indonesia belum tersedia.2Tujuan penulisan pada tinjauan pustaka ini adalah untuk mengetahui dan memahami etiologi, patofisiologi, diagnosis, penatalaksanaan dan pencegahan dari PDVK.BAB 2TINJAUAN PUSTAKA2.1Definisi

Perdarahan akibat defisiensi vitamin K (PDVK) disebut juga sebagai Hemorrhagic Disease of the Newborn (HDN), dahulu lebih dikenal dengan Acquired Prothrombin Complex Deficiency (APCD). PDVK adalah perdarahan spontan atau akibat trauma yang disebabkan karena penurunan aktivitas faktor koagulasi yang tergantung vitamin K (faktor II, VII, IX, dan X) sedangkan aktivitas faktor koagulasi lain, kadar fibrinogen, dan jumlah trombosit, masih dalam batas normal. Kelainan ini akan segera membaik dengan pemberian vitamin K.12.2EtiologiProses hemostasis merupakan mekanisme yang kompleks, terdiri dari empat fase yaitu fase vaskular (terjadi reaksi lokal pembuluh darah), fase trombosit (timbul aktivitas trombosit), fase plasma (terjadi interaksi beberapa faktor koagulasi spesifik yang beredar di dalam darah) dan fase fibrinolisis (proses lisis bekuan darah). Bila salah satu dari keempat proses ini terganggu, maka akan timbul gangguan pada proses hemostasis yang manifestasi klinisnya adalah perdarahan.1Secara umum gangguan pembekuan darah masa anak disebabkan oleh beberapa keadaan seperti pada tabel 1.Tabel 1. Etiologi Gangguan Pembekuan Darah Masa Anak21. Kekurangan faktor pembekuan darah yang tergantung vitamin K

2. Penyakit hati

3. Percepatan penghancuran faktor koagulasi

a. Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)

b. Fibrinolisis (penyakit hati, agen trombolitik, pasca pembedahan)

4. Inhibitor terhadap faktor koagulasi

a. Inhibitor spesifik

b. Antibodi antifosfolipid

c. Lain-lain : antitrombin, paraproteinemia

5. Lain-lain

a. Setelah transfusi masif

b. Setelah mendapatkan sirkulasi ekstrakorporal

c. Penyakit jantung bawaan, amiloidosis, sindroma nefrotik

2.3EpidemiologiAngka kejadian PDVK berkisar antara 1:200 sampai 1:400 kelahiran bayi yang tidak mendapat vitamin K profilaksis. Di Amerika Serikat, frekuensi PDVK dilaporkan bervariasi antara 0,25-1,5% pada tahun 1961, dan menurun menjadi 0-0,44% pada 10 tahun terakhir dengan adanya program pemberian profilaksis vitamin K. Di Jepang, insiden PDVK mencapai 20 25 per 100.000 kelahiran.16 Danielsson pada tahun 2004 melaporkan bahwa insidens PDVK di Hanoi Vietnam sangat tinggi, sebesar 116 per 100.000 kelahiran. Angka kematian akibat PDVK di Asia mencapai 1:1200 sampai 1:1400 kelahiran. Angka kejadian tersebut ditemukan lebih tinggi, mencapai 1:500 kelahiran, di daerah-daerah yang tidak memberikan profilaksis vitamin K secara rutin pada bayi baru lahir.2,3Di Indonesia, data mengenai PDVK secara nasional belum tersedia. Hingga tahun 2004 didapatkan 21 kasus di RSCM Jakarta, 6 kasus di RS Dr Sardjito Yogyakarta dan 8 kasus di RSU Dr Soetomo Surabaya.2.4Faktor Resiko

Faktor resiko yang dapat menyebabkan timbulnya PDVK antara lain obat-obatan yang mengganggu metabolisme vitamin K yang diminum ibu selama kehamilan, seperti antikonvulsan (carbamazepin, fenitoin, fenobarbital), antibiotik (sefalosporin), antituberkulosis (INH, rifampisin) dan antikoagulan (warfarin). Faktor risiko lain adalah kurangnya sintesis vitamin K oleh bakteri usus karena pemakaian antibiotik berlebihan, gangguan fungsi hati (koletasis), kurangnya asupan vitamin K pada bayi yang mendapatkan ASI ekslusif, serta malabsorbsi vitamin K akibat kelainan usus maupun akibat diare.2,42.5Klasifikasi

Meskipun terdapat beberapa kontroversi mengenai rentang waktu antara kelahiran sampai terjadinya perdarahan awal, PDVK diklasifikasi menjadi tiga periode waktu setelah kelahiran, antara lain4: 1. PDVK diniAwal-awal PDVK biasanya terjadi selama 24 jam pertama setelah lahir. Hal ini terlihat pada bayi yang lahir dari ibu yang mengkonsumsi antikonvulsan atau obat antituberkulosis. Komplikasi perdarahan yang serius dapat terjadi dalam jenis perdarahan. Mekanisme antikonvulsan dan antituberkulosis yang menyebabkan PDVK pada neonatus tidak dimengerti dengan jelas, tetapi beberapa penelitian menunjukkan bahwa PDVK adalah dapat dicegah dengan pemberian vitamin K kepada ibu selama 2-4 minggu terakhir kehamilan. Suplemen vitamin K diberikan setelah kelahiran untuk onset dini mungkin terlalu terlambat untuk mencegah penyakit ini, terutama jika suplementasi vitamin K tidak disediakan selama kehamilan. 4Obat atau paparan racun selama kehamilan berhubungan dengan PDVK pada neonatus (misalnya, antikonvulsan: fenitoin, barbiturat, carbamazepin, obat antituberkulosis: rifampisin, isoniazid, vitamin K antagonis: warfarin). 42. PDVK klasik PDVK klasik biasanya terjadi setelah 24 jam dan hingga akhir minggu pertama kehidupan. PDVK klasik diamati pada bayi yang belum menerima vitamin K profilaksis saat lahir. Insiden PDVK klasik berkisar 0,25-1,7 kasus per 100 kelahiran. Biasanya kelainan ini terjadi dari hari kedua kehidupan sampai akhir minggu pertama, namun dapat terjadi selama bulan pertama dan kadang-kadang tumpang tindih dengan PDVK late-onset. Bayi yang menderita PDVK klasik sering sakit, menunda makan, atau keduanya. Perdarahan biasanya terjadi pada umbilikus, saluran cerna (melena), ketika khitan, dan di otak. 43. PDVK lambat Hal ini biasanya terjadi antara usia 2-12 minggu, namun, PDVK lambat dapat dilihat selama 6 bulan setelah kelahiran. Kelainan ini paling sering terjadi pada bayi yang disusui yang tidak menerima vitamin K profilaksis saat lahir. Vitamin K terdapat dalam ASI dan berkisar 1-4 mcg/L. Tabel 2. Perdarahan akibat defisiensi vitamin K pada anak

2.6Patofisiologi dan Patogenesis2.6.1 Proses KoagulasiProses koagulasi atau kaskade pembekuan darah terdiri dari jalur intrinsik dan jalur ekstrinsik. Jalur intrinsik dimulai saat darah mengenai permukaan sel endotelial, sedangkan jalur ekstrinsik dimulai dengan pelepasan tissue factor (Faktor III) pada tempat terjadinya luka.2,6Jalur pembekuan darah intrinsik memerlukan faktor VIII, IX, X, XI dan XII, dibantu dengan protein prekalikrein, High-Molecular Weight Kininogen (HMWK), ion kalsium dan fosfolipid dari trombosit. Jalur ini dimulai ketika prekalikrein, HMWK, faktor XI dan faktor XII bersentuhan dengan permukaan sel endotelial, yang disebut dengan fase kontak. Adanya fase kontak ini menyebabkan konversi dari prekalikrein menjadi kalikrein, yang kemudian mengaktifkan faktor XII menjadi faktor XIIa. Faktor XIIa memacu proses pembekuan melalui aktivasi faktor XI, IX, X dan II (protrombin) secara berurutan (Gambar 1).2Aktifasi faktor Xa memerlukan bantuan dari tenase complex, terdiri dari ion Ca, faktor VIIIa, IXa dan X, yang terdapat pada permukaan sel trombosit. Faktor VIIIa pada proses koagulasi bersifat seperti reseptor terhadap faktor IXa dan X. Aktivasi faktor VIII menjadi faktor VIIIa dipicu oleh terbentuknya trombin, akan tetapi makin tinggi kadar trombin, malah akan memecah faktor VIIIa menjadi bentuk inaktif.2,6,7Jalur ekstrinsik dimulai pada tempat terjadinya luka dengan melepaskan tissue factor (TF). TF merupakan suatu lipoprotein yang terdapat pada permukaan sel, adanya kontak dengan plasma akan memulai terjadinya proses koagulasi. TF akan berikatan dengan faktor VIIa akan mempercepat aktifasi faktor X menjadi faktor Xa sama seperti proses pada jalur intrinsik. Aktivasi faktor VII terjadi melalui kerja dari trombin dan faktor Xa. Faktor VIIa dan TF ternyata juga mampu mengaktifkan faktor IX, sehingga membentuk hubungan antara jalur ekstrinsik dan intrinsik.2

Gambar 1. Kaskade pembekuan darah.2

Selanjutnya faktor Xa akan mengaktifkan protrombin (faktor II) menjadi trombin (faktor IIa). Trombin akan mengubah fibrinogen menjadi fibrin monomer dengan bantuan kompleks protrombinase yang terdiri dari fosfolipid sel trombosit, ion Ca, faktor V dan Xa. Faktor V merupakan kofaktor dalam pembentukan kompleks protrombinase. Seperti faktor VIII, faktor V teraktivasi menjadi faktor Va dipivu oleh adanya trombin. Selain itu trombin juga mengubah faktor XIII menjadi faktor XIIIa yang akan membantu pembentukan cross-linked fibrin polymer yang lebih kuat.22.6.2 Perkembangan Hemostasis Selama Masa Anak

Sistem koagulasi pada neonatus masih imatur sehingga pada saat lahir kadar protein koagulasi lebih rendah. Kadar dari sistem prokoagulasi seperti protein prekalikrein, High Molecular Weight Kininogen (HMWK), faktor V, XI dan XII serta faktor koagulasi yang tergantung vitamin K (II, VII, IX, X) pada bayi cukup bulan lebih rendah 15 20% dibandingkan dewasa dan lebih rendah lagi pada bayi kurang bulan. Kadar inhibitor koagulasi seperti antitrombin, protein C dan S juga lebih rendah 50% dari normal. Sedangkan kadar faktor VIII, faktor von Willebrand dan fibrinogen setara dengan dewasa.3,8Kadar protein prokoagulasi ini secara bertahap akan meningkat dan dapat mencapai kadar yang sama dengan dewasa pada usia 6 bulan. Kadar faktor koagulasi yang tergantung vitamin K berangsur kembali ke normal pada usia 7-10 hari. Cadangan vitamin K pada bayi baru lahir rendah mungkin disebabkan oleh kurangnya vitamin K ibu serta tidak adanya cadangan flora normal usus yang mampu mensintesis vitamin K.3Selain itu kadar inhibitor koagulasi juga meningkat dalam 3 6 bulan pertama kehidupan kecuali protein C yang masih rendah sampai usia belasan tahun.2 Meskipun kadar beberapa protein koagulasi lebih rendah, pemeriksaan prothrombin time (PT) dan activated partial thromboplastin time (aPTT) tidak jauh berbeda dibandingkan dengan anak dan dewasa. Namun didapatkan pemanjangan bleeding time terutama pada usia < 10 tahun, sehingga interpretasi hasil pemeriksaan laboratorium harus dilakukan secara hati-hati.4,82.6.3 Defisiensi Vitamin KVitamin K merupakan salah satu vitamin larut dalam lemak, yang diperlukan dalam sintesis Vitamin K dependent protein atau GIa. Vitamin K diperlukan sintesis prokoagulan faktor II, VII, IX dan X (kompleks protrombin) serta protein C dan S yang berperan sebagai antikoagulan (menghambat proses pembekuan). Molekul-molekul faktor II, VII, IX dan X pertama kali disintesis dalam sel hati dan disimpan dalam bentuk prekursor tidak aktif. Vitamin K diperlukan untuk konversi prekursor tidak aktif menjadi faktor pembekuan yang aktif.3Kekurangan vitamin K dapat menimbulkan gangguan dari proses koagulasi sehingga menyebabkan kecenderungan terjadinya perdarahan atau dikenal dengan Penurunan Defisiensi Vitamin K (PDVK).2Gambar 2 menunjukkan terjadinya fase karbosilaksi dalam siklus metabolisme vitamin K. Pada kondisi defisiensi vitamin K, rantai polipeptida dari faktor koagulasi tergantung vitamin K tetap terbentuk normal, namun fase karboksilasi (proses gamma karboksilasi dari amino terminal glutamic acid) tidak terjadi. Sehingga bentuk akarboksi dari faktor II, VII, IX dan X tidak mampu berikatan dengan ion kalsium dan tidak dapat berubah menjadi bentuk aktif yang diperlukan dalam proses koagulasi.2

Gambar 2. Siklus vitamin K dan reaksi karboksilasi.Kadar vitamin K pada ASI < 5 mg/ml, jauh lebih rendah dibandingkan dengan susu formula, yaitu sekitar 50 - 60 mg/ml. Selain itu pada usus bayi yang mendapat susu formula mengandung bakteri Bacteriodes fragilis yang mampu memproduksi vitamin K. Sedangkan pada bayi dengan ASI eksklusif, ususnya mengandung bakteri Lactobacillus yang tidak dapat memproduksi vitamin K.22.7 DiagnosisPendekatan diagnosis PDVK melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium. Anamnesis dilakukan untuk mencari informasi tentang onset perdarahan, lokasi perdarahan, pola pemberian makanan, serta riwayat pemberian obat-obatan pada ibu selama kehamilan. Pemeriksaan fisik ditujukan untuk melihat keadaan umum bayi dan lokasi perdarahan pada tempat-tempat tertentu seperti GIT, umbilikus, hidung, bekas sirkumsisi dan sebagainya.2Pemeriksaan laboratorium menunjukkan penurunan aktifitas faktor II, VII, IX, dan X sedangkan faktor koagulasi lain normal sesuai dengan usia. Terdapat pemanjangan waktu pembekuan Prothrombin Time (PT) dan Partial Thromboplastin Time (PTT), sedangkan Thrombin Time (TT) dan Bleeding Time (BT) normal. Pemeriksaan lain seperti USG, CT Scan atau MRI dapat dilakukan untuk melihat lokasi perdarahan misalnya jika dicurigai adanya perdarahan intrakranial. Selain itu respon yang baik terhadap pemberian vitamin K memperkuat diagnosis PDVK.2,3,8PDVK harus dibedakan dengan gangguan hemostasis lain baik yang didapat maupun yang bersifat kongenital. Di antaranya gangguan fungsi hati juga dapat menyebabkan gangguan sintesis faktor-faktor pembekuan darah sehingga memberikan manifestasi klinis perdarahan. Tabel di bawah memperlihatkan gambaran laboratorium kedua kelainan tersebut.2Tabel 3. Gambaran Laboratorium PDVK dan Penyakit HatiKomponenPDVKPenyakit Hati

Morfologi eritrosit

PTT

PT

Fibrin Degradation Product (FDP)

Trombosit

Faktor koagulasi yang menurunNormal

Memanjang

Memanjang

Normal

Normal

II,VII,IX,XSel target

Memanjang

Memanjang

Normal/naik sedikit

Normal

I,II,V,VII,IX,X

2.8 Diagnosis Banding

Pada kasus PDVK, terdapat beberapa diagnosis banding antara lain seperti Sindrom Cushing, Disseminated Intravascular Coagulation, defisisensi faktor IX/V/VII/VIII/XI/XIII, Thrombotik Thrombocytopenia Purpura. 8

2.9 Pencegahan dan PenatalaksanaanPenatalaksanaan PDVK terdiri dari pencegahan dan pengobatan kelainan ini.2.9.1 Pencegahan PDVKDapat dilakukan dengan pemberian vitamin K profilaksis. Ada tiga bentuk vitamin K, yaitu :

1. Vitamin K1 (phytomenadione), terdapat dalam sayuran hijau

2. Vitamin K2 (menaquinone), disintesis oleh flora usus normal

3. Vitamin K3 (menadione), vitamin K sintetis yang sekarang jarang diberikan karena dilaporkan dapat menyebabkan anemia hemolitik.2Pemberian vitamin K per oral sama efektifnya dibandingkan pemberian intramuskular dalam mencegah terjadinya PDVK klasik, namun tidak efektif dalam mencegah timbulnya PDVK lambat. Amerika Serikat merekomendasikan penggunaan phytomenadione, suatu sintesis analog vitamin K1 yang larut dalam lemak, diberikan secara i.m. 2,9Thailand sejak tahun 1988 merekomendasikan pemberian vitamin K 2 mg per oral untuk bayi normal dan 0,5 1 mg i.m untuk bayi prematur atau tidak sehat dan ternyata mampu menurunkan angka kejadian PDVK dari 30 70 menjadi 4 7 per 100.000 kelahiran. Sejak tahun 1999 Vitamin K 1 mg i.m harus diberikan pada semua bayi baru lahir dan diberikan bersama imunisasi rutin.5Kanada sejak tahun 1997 merekomendasikan pemberian vitamin K1 intramuskular 0,5 mg (untuk bayi < 1500g) dan 1 mg (untuk bayi > 1500g) diberikan dalam waktu 6 jam setelah lahir. Untuk orang tua yang menolak pemberian secara i.m., vitamin K1 diberikan per oral dengan dosis 2 mg segera setelah minum ASI dan diulang pada usia 2-4 minggu dan 6-8 minggu. AAP pada tahun 2003 merekomendasikan pemberian vitamin K pada semua bayi baru lahir dengan dosis tunggal 0,5mg - 1mg i.m. Departemen kesehatan RI pada tahun 2003 mengajukan rekomendasi untuk pemberian vitamin K1 pada semua bayi baru lahir dengan dosis 1 mg i.m (dosis tunggal) atau secara per oral 3 kali 2 mg setiap pemberian pada waktu bayi baru lahir, umur 3-7 hari dan umur 1-2 tahun.10Untuk ibu hamil yang mendapat pengobatan antikonvulsan harus mendapat profilaksis vitamin K1 5 mg/hari selama trimester ketiga atau 10 mg i.m pada 24 jam sebelum melahirkan. Selanjutnya bayinya diberi vitamin K1 1 mg i.m dan diulang 24 jam kemudian.2Meskipun ada penelitian yang melaporkan hubungan antara pemberian vitamin K i.m dengan meningkatnya angka kejadian kanker pada anak, namun penelitian terbaru yang dilakukan oleh Mc Kinney pada tahun 1998 tidak membuktikan adanya peningkatan risiko terjadinya kanker pada anak yang mendapatkan profilaksis vitamin K i.m.12.9.2 Pengobatan Defisiensi Vitamin KBayi yang dicurigai mengalami VKDB harus segera mendapat pengobatan vitamin K1 dengan dosis 1 2 mg/hari selama 1 3 hari. Vitamin K1 tidak boleh diberikan secara intramuskular karena akan membentuk hematoma yang besar, sebaiknya pemberian dilakukan secara subkutan karena absorbsinya cepat. Pemberian secara intravena harus dipertimbangkan dengan seksama karena dapat memberikan reaksi anafilaksis, meskipun jarang terjadi.2Selain itu pemberian fresh frozen plasma (FFP) dapat dipertimbangkan pada bayi dengan perdarahan yang luas dengan dosis 10 15 ml/kg, mampu meningkatkan kadar faktor koagulasi tergantung vitamin K sampai 0,1 0,2 unit/ml. Respon pengobatan diharapkan terjadi dalam waktu 4 6 jam, ditandai dengan berhentinya perdarahan dan pemeriksaan faal hemostasis yang membaik. Pada bayi cukup bulan, jika tidak didapatkan perbaikan dalam 24 jam maka harus dipikirkan kelainan yang lain, misalnya penyakit hati. Transfusi Packet Red Cell (PRC) berfungsi untuk mengatasi anemia. Penatalaksanaan lain untuk perdarahan intrakranial dapat diberikan antikonvulsan, dexamethasone i.v., pemeriksaan cairan subdural setiap hari dengan cara penekanan, dan pungsi lumbal pada saat keadaan membaik serta pencegahan komplikasi neurologis dan stimulasi untuk kecacatan neurologis. 2,62.10 Komplikasi

Komplikasi yang terjadi pada PDVK adalah perdarahan intrakranial dan komplikasi pemberian vitamin K antara lain reaksi anafilaksis bila diberikan secara i.v., anemia haemolitik, hiperbilirubinemia dalam dosis tinggi, dan hematoma pada lokasi suntikan.12,132.11 PrognosisPrognosis PDVK ringan pada umumnya baik, setelah mendapat vitamin K1 akan membaik dalam waktu 24 jam.9 Angka kematian pada PDVK dengan manifestasi perdarahan berat seperti intrakranial, intratorakal dan intraabdominal sangat tinggi. Pada perdarahan intrakranial angka kematian dapat mencapai 25% dan kecacatan permanen mencapai 50 65%.2,8BAB IIIKESIMPULAN

PDVK adalah perdarahan spontan atau akibat trauma yang disebabkan karena penurunan aktivitas faktor koagulasi yang tergantung vitamin K (faktor II, VII, IX, dan X) sedangkan aktivitas faktor koagulasi lain, kadar fibrinogen, dan jumlah trombosit, masih dalam batas normal. Kelainan ini akan segera membaik dengan pemberian vitamin K.Faktor risiko yang dapat menyebabkan timbulnya PDVK antara lain obat-obatan yang mengganggu metabolisme vitamin K yang diminum ibu selama kehamilan. Pendekatan diagnosis PDVK melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan laboratorium. Penatalaksanaan PDVK dapat dilakukan dengan pemberian vitamin K profilaksis. DAFTAR PUSTAKA

1. Sastroasmoro S. Perdarahan Akibat Defisiensi Vitamin K. In: Buku Panduan Pelayanan Medis Departemen Ilmu Kesehatan Anak. 2007. Jakarta: 279-812. Pansatiankul, B., Jitapunkul, S. Risk factors of Acquaired Prothrombin Complex Deficiency Syndrome: A Case-Control Study. Journal Med Assoc Thai 91:S1-8. 2008. Available from: http://www.medassocthai.org/journal [Accessed on April 1st 2015].3. Raspati H, Reniarti L, Susanah S. Gangguan Pembekuan Darah didapat Defisiensi Vitamin K. In: Buku Ajar Hematologi-Onkologi Anak. 2010. Jakarta: Badan Penerbit IDAI.4. Hagstrom JN. Hypoprothrombinemia. 2003. Available from: http://www.emedicine.medscape.com/article/956030 [Accessed on April 1st 2015].5. Nimavat D. Hemorrhagic Disease of Newborn. Medscape Reference. 2009. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/974489 [Accessed on April 1st 2015].6. Isarangkura P, Chuansumrit A. Vitamin K Deficiency in infant. 1999. Available from: http://www.ishapd.org/1999/43.pdf [Accesed on April 1st 2015].7. Johnson M, Marilyn J. Gangguan koagulasi. In: Buku Ajar Pediatri Rudolph Vol 2. 2003. Jakarta: EGC.8. Corrigan JJ. Penyakit Perdarahan dan Trombosis. In: Ilmu Kesehatan Anak Nelson Vol 2 Eds 15. 2000. Jakarta: EGC.9. Schwartz R. Factor II. 2011. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/209742 [Accessed on April 1st 2015].10. Lee, Kimberley G. Hemorrhagic Disease of The Newborn. MedlinePlus. 2010. Available from: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/007320.htm [Accessed on April 1st 2015].11. Tulchinsky TH. Vitamin K Prophylaxis for Newborn: A Position Paper. Braun School of Public Health. 2007. Available from: http://archives.who.int/eml/expcom/expcom16/COMMENTS/VitK.pdf [Accessed on April 1st 2015].12. Kementerian Kesehatan Anak. Pentingnya Pemberian Vitamin K1 Pada Bayi Baru Lahir. Direktorat Bina Kesehatan Anak. 2011. Available from: http://www.kesehatananak.depkes.go.id. [Accessed on April 1st 2015].VKDB diniVKDB klasikVKDB lambat

(APCD)Secondary PC

deficiencyUmur< 24 jam1-7 hari (terbanyak 3-5

hari)2 minggu 6

bulan (terutama

2-8 minggu)Segala usiaPenyebab &

Faktor resikoObat yang

diminum

selama

kehamilan-Pemberian makanan

terlambat

-Intake Vit K inadekuat

-Kadar vit K rendah pada ASI

-Tidak dapat profilaksis

vit K-Intake Vit K

inadekuat

-Kadar vit K

rendah pada ASI

-Tidak dapat

profilaksis vit K-obstruksi bilier

-penyakit hati

-malabsorbsi

-intake kurang

(nutrisi

parenteral)Frekuensi