Referat Gerd

7/21/2019 Referat Gerd

http://slidepdf.com/reader/full/referat-gerd-56da5fc83fc2a 1/33



BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi

Gastroesofageal reflu0 (GER) atau Refluks Gastroesofageal (RGE) adalah

suatu keadaan, dimana terjadi disfungsi sfingter esofagus bagian bawah sehingga

menyebabkan regurgitasi isi lambung ke dalam esofagus. Gastroesophageal reflu0

disease (GER") adalah GER yang dihubungkan dengan gejala patologis yang

mengakibatkan komplikasi dan gangguan kualitas hidup.%,1

2.2 Epidei!l!gi2asih sedikit data yang ditemukan mengenai prealensi dan insidensi GER"

pada anak. "i 45, dilaporkan prealensi GER" adalah ##31 pasien berusia 3-#/

tahun melalui kuesioner sebuah study. ebuah studi di 46 pada tahun +-+&

ditemukan #/ anak dengan diagnosis awal GER". "an angka kejadiannya adalah

sekitar ,% per # anak per tahun. nsiden ini menurun pada anak umur #-#+ tahun

dan meningkat kejadiannya hingga berumur #-#/ tahun.3

GER" terdapat hampir lebih dari /& ' pada anak dengan kelainan neurologi.

7al ini dihubungkan dengan kurangnya koordinasi antara peristaltik esophagus dan

peningkatan tekanan intraabdominal yang berasal dari hipertonus otot yang

dihubungkan dengan spastisitas. "i ndonesia sendiri insidens RGE sampai saat ini

belum diketahui, tetapi menurut beberapa ahli, RGE terjadi pada &' bayi baru lahir

dan merupakan suatu keadaan yang normal.%,#

2." Eti!l!gi

nflamasi esophagus bagian distal terjadi ketika airan lambung dan

duedonum, termasuk asam lambung, pepsin, tripsin, dan asam empedu mengalami

regurgitasi ke dalam esophagus. $enurunan tonus spingter esophagus bagian bawah

dan gangguan motilitas meningkatkan waktu pengosongan esophagus dan



menyebabkan GER. nflamasi esophagus nantinya dapat mengakibatkan kedua

mekanisme diatas, seperti lingkaran setan.##

8alaupun penurunan tonus spingter bagian bawah terjadi pada bayi dengan

GER, GER", dan kelainan dismotilitas, akan tetapi ada satu faktor yang belakangan

diakui sebagai pathogenesis terpenting pada GER" adalah terjadinya relaksasi

transien spingter esophagus bawah seara berulang. 9aktor yang meningkatkan

waktu pengosongan esophagus termasuk didalamnya interaksi antara postur dan

graitasi, ukuran dan isi makanan yang dimakan, pengosongan lambung abnormal,

dan kelainan peristalsis esophagus.##

2.# Pat!genesis

Gastroesophageal reflux adalah suatu proses fisiologis normal yang muul

beberapa kali sehari pada bayi, anak dan dewasa yang sehat. $ada umumnya

berlangsung kurang dari 3 menit, terjadi setelah makan, dan menyebabkan beberapa

gejala atau tanpa gejala. 7al ini disebabkan oleh relaksasi sementara pada sfingter

esofagus bawah atau inadekuatnya adaptasi tonus sfingter terhadap perubahan

tekanan abdominal. 6ekuatan sfingter esofagus bawah, sebagai barier antirefluks

primer, normal pada kebanyakan anak dengan gastroesophageal reflux.#, #+

Gastroesophageal reflux terjadi seara pasif karena :katup; antara lambung

dan esofagus tidak berfungsi baik, baik karena hipotonia sfingter esofagus bawah,

maupun karena posisi sambungan esofagus dan kardia tidak sebagaimana la<imnya

yang berfungsi sebagai katup. 6emungkinan terjadinya refluks juga dipermudah oleh

memanjangnya waktu pengosongan lambung.#3

=ika sfingter esophagus bagian bawah tidak berfungsi baik, dapat timbul

refluks yang hebat dengan gejala yang menonjol. 2eskipun dilaporkan bahwa

tekanan intraabdominal yang meninggi dapat menyebabkan refluks, tetapi mekanisme

yang lebih penting adalah peran tonus sfingter yang berkurang, baik dalam keadaan

akut maupun menahun.+

Gastroesophageal Reflux Disease (GERD) terjadi jika isi lambung refluks ke

esofafus atau orofaring dan menimbulkan gejala. $etogenesis GERD ini

multifaktorial dan kompleks, melibatkan frekuensi refluks, asiditas lambung,



pengosongan lambung, mekanisme klirens esofagus, barier mukosa esofagus,

hipersensitiitas iseral, dan respon jalan napas.#+

Refluks paling sering terjadi saat relaksasi sementara dari sfingter esofagus

bawah tidak bersamaan dengan menelan, yang memungkinkan isi lambung mengalir

ke esofagus. $roporsi minor episode refluks terjadi ketika tekanan sfingter esofagus

bawah gagal meningkat saat peningkatan mendadak tekanan intraabdominal atau

ketika tekanan sfingter esofagus bawah saat istirahat berkurang seara kronis.

$erubahan pada beberapa mekanisme proteksi memungkinkan refluks fisiologis

menjadi Gastroesophageal Reflux Disease > klirens dan pertahanan refluks yang tidak

memadai, lambatnya pengosongan lambung, kelainan pada pemulihan dan perbaikan

epitel, dan menurunnya refle0 protektif neural pada saluran aerodigestif.

#

2.$ %anifestasi Klinis

Ananesis

6ita harus ingat bahwa gejala tipial ? khas (misalnya, heartburn, muntah,

regurgitasi) pada orang dewasa tidak dapat langsung dinilai pada bayi dan anak-anak.

$asien anak dengan refluks gastroesophageal (RGE) biasanya menangis dan

gangguan tidur serta penurunan nafsu makan. !erikut ini adalah beberapa dari tanda-

tanda umum dan gejala refluks gastroesofagus pada populasi anak-anak>#

*anda dan gejala gastroesophageal reflu0 pada bayi dan anak keil >

• *angisan khas atau tidak khas ? gelisah

• 5pnea ? bradikardi

• 6urang nafsu makan

• $eristiwa yang menganam nyawa?5@*E (Apparent Life Threatening Event)

• 2untah

• 2engi (wheezing )

• Ayeri perut ? dada

• tridor

• !erat badan atau pertumbuhan yang buruk ( failure to thrive)

• $neumonitis berulang

• akit tenggorokan

• !atuk kronis

• Waterbrash

• andifer sindrom (yaitu, sikap dengan opisthotonus atau tortiollis)

http://emedicine.medscape.com/article/985007-overview

http://emedicine.medscape.com/article/985007-overview



• uara serak ? laringitis

*anda dan gejala pada anak yang lebih tua - emua yang diatas, ditambah heartburn

dan riwayat muntah, regurgitasi, gigi tidak sehat, dan mulut berbau (halitosis).#

&isik

*idak ada tanda-tanda fisik klasik refluks gastroesophageal ditemukan pada populasi

anak-anak. atu pengeualian akan menjadi sindrom andifer relatif tidak umum,

yang sering salah diagnosis sebagai spastic torticollis. $ada balita dan anak-anak

yang lebih tua, regurgitasi yang berlebihan dapat mengakibatkan masalah gigi

signifikan disebabkan oleh efek asam pada enamel gigi.#

5@*Es yang melibatkan apnea berhubungan dengan bradikardi, muka puat,

dan ? atau sianosis telah dikaitkan dengan refluks gastroesophageal, terutama pada

bayi prematur. "alam peristiwa ini, refluks ke hipofaring dipostulatkan untuk

mengarah ke laryngospasm dan apnea obstruktif. Aamun, data hanya menunjukkan

hubungan yang lemah diantara fenomena. etiap hubungan tersebut hanya dapat

ditentukan seara objektif dengan memantau p7 esofagus, dilakukan bersamaan

dengan pneumography dan baik termistor hidung atau merekam denyut oksimetri.#

!eberapa pasien memiliki gejala atipikal (misalnya, batuk malam hari, mengi,

atau suara serak sebagai keluhan utama saja). Refluks gastroesophageal merupakan

faktor penyulit pada asma. 2ekanisme ini dapat menakup miroaspiration, yang

mengarah ke refle0 bronkokonstriksi. 5sosiasi gastroesophageal reflu0 dan jalan

nafas atau penyakit saluran pernapasan adalah umum. !atuk, stridor, dan faringitis

semuanya telah dikaitkan dengan refluks gastroesophageal. elain itu, asosiasi

dengan ruminasi umumnya diamati pada pasien dengan gangguan perkembangan.#

Regurgitasi makanan, salah satu gejala presentasi yang paling umum padaanak-anak, berkisar dari air liur sampai muntah proyektil. $aling sering, regurgitasi

adalah postprandial, meskipun penundaan #-+ jam terjadi. 6ita juga harus

mempertimbangkan anomali anatomi dan alergi protein pada anak muntah, serta

gangguan metabolisme bawaan (jarang).#



Esophagitis dapat bermanifestasi sebagai menangis dan rewel pada bayi yang

belum bisa biara. 6egagalan untuk berkembang dapat mengakibatan asupan kalori

yang tidak ukup karena muntah berulang. Begukan, gangguan tidur, dan sindrom

andifer (melengkung) juga telah terbukti berhubungan dengan refluks

gastroesofagus dan esofagitis.#

2.' Diagn!sa

2.'.1. (i)a*at dan Peeriksaan &isik

$eran utama dari mengetahui riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik dalam

ealuasi GER" adalah untuk mengeliminasi kemungkinan penyakit lain dengan

gejala yang sama dan untuk mengidentifikasi komplikasi GER". Gejala khas dari penyakit refluks pada anak berariasi sesuai dengan umur dan kondisi medis yang

mendasari, namun patofisiologi yang mendasari GER" dianggap sama pada segala

usia termasuk bayi prematur. !erdasarkan hasil studi, regurgitasi atau muntah, sakit

perut, dan batuk , keuali heartburn adalah gejala yang paling sering dilaporkan pada

anak-anak dan remaja dengan GER". #

$ada tahun #113 dan #11, Crenstein merumuskan sebuah kuisioner klinis

sebagai metode sederhana untuk mengidentifikasi anak dengan GER".#&

*abel +. CrensteinDs 2odified



2.'.2. &l+!r!sk!pi dengan k!ntras ,ari+



9luoroskopi dan kontras barium merupakan metode yang sudah lama

digunakan untuk mendiagnosis refluks gastroesofageal. $emeriksaan dengan kontras

ini sering mengalami kegagalan dalam mendeteksi refluks gastroesofageal seara

dini, oleh karena refluks yang terjadi sering bersifat intermitten, jarang bersifat

kontinyu. $emeriksaan barium kontras dilaksanakan seara seris dengan mengamati

refluks barium dari lambung ke esofagus.%

"engan memakai fluoroskpi, refluks gasroesofageal lebih mudah

dideteksi.ara pemeriksaan dengan fluoroskopi > sebelum dilakukan pemeriksaan

fluoroskopi pada bayi pemberian makanan dan minuman dikurangi, sedangkan pada

anak yang lebih dewasa harus puasa, gerakana anak dikurangi. "alam posisi tidur

barium diberikan sedikit demi sedikit diampur dengan makanan atau diberikandengan memakai nasogastri tubeD.%

$ada bayi dapat diberikan dengan memakai botol susu. $emberian barium

untuk mengealuasi keadaan esofagus bagian atas terutama peristaltik esofagus dan

regurgitasi pada saat menelan. etelah #?3 dari total barium habis, dilakukan

pemotretan dengan sinar rontgen untuk mengealuasi keadaan lambung dan

duodenum, stenosis pilorus, malrotasi intestinal dan melihat fungsi sfingter

gastroesofageal dengan mengganti-ganti posisi miring ke kiri dan ke kanan. %

2.'.". PH !nit!ring1'

$emantauan p7 esofagus adalah prosedur untuk mengukur reflu0 asam dari

lambung ke esofagus yang terjadi pada penyakit refluks gastroesophageal.

2onitoring p7 esofagus digunakan untuk mendiagnosa efek GER", untuk

menentukan efektiitas obat yang diberikan untuk menegah refluks asam, dan untuk

menentukan apakah episode refluks asam yang menyebabkan episode nyeri dada.

$emantauan p7 esofagus juga dapat digunakan untuk menentukan apakah asam

menapai faring dan mungkin bertanggung jawab atas gejala seperti batuk, suara

serak, dan sakit tenggorokan.

$emantauan p7 esofagus dilakukan dengan melewatkan sebuah kateter plastik

tipis dengan diameter # ? # ini melalui satu lubang hidung, terus ke belakang



tenggorokan, dan dan kedalam esofagus sejalan dengan gerakan menelan. 4jung

kateter berisi sensor yang bisa mendeteksi keadaan asam. ensor diposisikan dalam

esofagus tepat di atas sfingter esofagus bagian bawah, sebuah area khusus pada otot

esofagus yang terletak di persimpangan antara esofagus dan lambung yang menegah

asam mengalami refluks ke esofagus.

6ateter yang keluar dari hidung dihubungkan ke perekam yang bisa

mendeteksi refluks asam. $asien dikirim rumah dengan kateter dan perekam

terpasang dan kembali keesokan harinya untuk melepaskan alat tersebut. elama +

jam kateter terpasang, pasien bisa melakukan kegiatan seperti biasanya, misalnya,

makan, tidur, dan bekerja. 2akanan, periode tidur, dan gejala diatat oleh pasien

dalam buku harian dan atau dengan menekan tombol pada perekam. etelah kateter

dilepaskan, perekam disambungkan ke komputer sehingga data yang telah

dikumpulkan bisa diunduh ke komputer untuk selanjutnya dianalisa dan dimasukkan

ke dalam bentuk grafis.

Gambar #! p" #onitoring $%



Gambar +. &ontinous p" #onitoring F 5. Refluks fisiologisF !. Refluks patologis#

$erangkat yang baru-baru ini dikembangkan untuk memantau p7 esofagus

adalah dengan menggunakan kapsul. 6apsul tesebut berisi alat pendeteksi asam,

baterai, dan pemanar. 5lat tersebut memantau asam di esofagus dan mengirimkan

informasi ke perekam yang dipasangkan pada ikat pinggang pasien. 6apsul ini

dimasukkan ke dalam esofagus dengan kateter melalui hidung atau mulut dan melekat

pada lapisan esofagus dengan sebuah klip. 6ateter kemudian dilepaskan dari

kapsul, sehingga tidak ada kateter yang menonjol dari hidung. 6apsul tersebut

bekerja selama dua hari atau tiga hari, dan kemudian baterai mati. @ima sampai tujuh

hari kemudian, kapsul jatuh dari lapisan esofagus dan keluar melalui tinja sebagai

kapsul yang tidak dapat digunakan kembali.

6elebihan dari perangkat kapsul terkait dengan tidak adanya kateter yang

menghubungkan alat ke perekam. 5da kenyamanan yang lebih besar tanpa kateter di

bagian belakang tenggorokan, dan pasien lebih mungkin untuk pergi bekerja dan

melakukan lebih banyak kegiatan normal. 6elemahan dari kapsul adalah tidak dapatdigunakan dalam faring dan, sejauh ini, belum pernah digunakan dalam lambung.

2.'.#. (adi! N+-lide astr! Es!fag!sgrafi



$emeriksaan ini dilakukan dengan Gastro esofageal scintigrafi dengan

mempergunakan :tehnetium 11m sulfur olloid;. *eknik ini memerlukan waktu

relatif lebih panjang dan non inasif. $emberian seara oral dan bahannya tidak

diserap. 6emudian keadaan ini dimonitor dengan gamma kamera. 6epekaannya /-

% '. 5danya aspirasi pada paru-paru dinyatakan dengan adanya radioaktifitas positif

pada paru.%

"engan sintigrafi ini 7eyman dkk. dapat menunjukkan adanya aspirasi pada

paru-paru sebesar ,+& ml. Bara ini ukup baik karena tidak memerlukan penenang

yang menurunkan sfingter esofagus bagian bawah.%

2.'.$. Bi!psi es!fag+s"engan esofagoskopi dan diperiksa $5. $ada GER" didapatkan proliferasi

lapisan basal esofagus yang meningkat.%

2.'.'. Keterla,atan )akt+ peng!s!ngan la,+ng

6eterlambatan waktu pengosongan lambung pada bayi dengan RGE diduga

karena terdapat ketidakmampuan otot fundus lambung untuk mengadakan kontraksi,

untuk mengosongkan isi lambung. 8aktu pengosongan lambung diealuasi 3- jam

setelah makan. 7eillemer 5B dkk. mengadakan penelitian terhadap +3 bayi pada usia

/-# bulan dengan mempergunakan esofageal manometer untuk melihat terjadinya

refluks pada bayi, 3 jam sesudah diberi minum atau makan. $ada makanan

ditambahkan #u* sulfur koloid, ternyata didapatkan pengosongan lambung pada

penderita adalah # jam.%

2./ Diagn!sis Banding

!eberapa diagnosis banding GER", antara lain >

a. 7iatus hernia#/

7ernia hiatus adalah suatu kelainan anatomi dimana terdapat bagian dari lambung

menonjol melalui diafragma masuk ke rongga thoraks. $ada keadaan normal,

esofagus atau tabung makanan lewat turun melalui dada, dan memasuki rongga

abdomen melalui lubang di diafragma disebut hiatus esophagus. *epat di



bawah diafragma, esofagus bergabung dengan lambung. $ada indiidu dengan

hernia hiatus, pembukaan hiatus esofagus (hiatal opening) lebih besar dari

biasanya, dan sebagian lambung bagian atas masuk melalui hiatus ke rongga thoraks.

"iperkirakan penyebab dari hiatus hernia adalah karena hiatus esofagus yang lebih

besar dari normal, sebagai akibat dari pembukaan besar tersebut, bagian

dari lambung masuk ke rongga thoraks. 9aktor yang berpotensi menyebabkan

terjadinya hernia hiatus adalah>

a. uatu pemendekan permanen pada esofagus (yang mungkin disebabkan karena

inflamasi atau jaringan parut akibat refluks atau regurgitasi asam lambung) yang

menyebabkan lambung tertarik keatas.

b. $erlekatan yang abnormal (longgar) dari esofagus ke diafragma sehingga esofagus

dan lambung naik keatas.

Gambar 3. 7ernia hiatus#/

b. 5khalasia



2erupakan suatu keadaan dimana tidak adanya relaksasi esophagus terminal.

pasme esophagus dapat menimbulkan sumbatan partial pada daerah perbatasan

gaster-esophagus, dimana dengan !a kontras, tampak adanya konstriksi

esophagus bagian terminal dan bagian atasnya melebar. 6eadaan ini sering

ditemukan pada anak lebih besar , jarang pada bayi. $engobatannya dengan

melebarkan bagian yang mengalami konstriksi dan perlu tindakan berulang.%

. tenosis pylorus hipertrofi kongenital

$ada penderita dengan stenosis pylorus terdapat muntah yang projektil terjadi

pada umur lebih dari # minggu. $ada permulaan gejala muntah tidak menolok

tetapi pada usia lebih dari # minggu, muntah lebih sering dan lebih jelas.

Gejalanya makin berat, berat badan tidak naik. $enyebabnya tidak jelas, diduga

ada tendensi familier karena #' dari penderita ternyata orang tuanya juga

menderita kelainan yang sama. !eberapa peneliti menduga adanya hipertrofi otot

pilorus akibat adanya spasme otot. $endapat sarjana lain adalah respon terhadap

rangsangan atau iritasi terhadap n. agus.%

d. Cbstruksi ? atresia duodenum

5tresia duodenum adalah suatu keadaan kegagalan kanalisasi pada masa

embrional disertai atresia di bagian usus lainnya. Gejala klinis yang sering terjadi

adalah muntah-muntah yang mengandung empedu. !ila atresia di bawah ampula

ateri, muntahnya berupa gumpalan susu atau muntahnya keruh. Gejala lainnya

yaitu mekonium tidak keluar dalam waktu lebih dari + jam. $ada penderita

atresia duodenum, distensi abdomen terjadi pada bagian atas. !ila penderita

habis minum, tampak gerakan peristaltik melintasi garis tengah, dari kiri ke

kanan. "engan foto abdomen polos, tampak adanya gambaran :"ouble buble;

yaitu tidak adanya gambaran udara di usus halus. $engobatan definitif adalah

operasi.%

e. 2ekonium ileus

ering terjadi pada bayi dengan penyakit kista fibrosis yang dasar penyakitnya

adalah perubahan pada jaringan pankreas, asini atropi dan inaktif, sehingga

produksi en<im pankreas sangat berkurang. =uga disertai perubahan pada kelenjer

yang memproduksi lendir dari saluran penernaan dan saluran pernafasan.

$enyumbatan usus oleh mekonium memberikan gejala mekonium tidak keluar



lebih dari + jam, perut gembung dan muntah-muntah yang makin lama makin

sering dan makin kental sehingga bayi akan mengalami dehidrasi. $ada

pemeriksaan dengan !a kontras menunjukkan gambaran kolon dibawah

sumbatan mengeil. $engobatan yang dikerjakan pada dasarnya simptomatik

dengan pemberian en<im pankreas dan mengatasi masalah metabolik yang

terjadi. "apat dilakukan irigasi usus dengan gastroprafin untuk melunakkan

mekoneum yang kental. !ila pengobatan tersebut gagal, maka dilakukan

operasi.%

2.0 Penatalaksanaan E(D

$enatalaksanaan GER" menakup beberapa aspek, antara lain >2.0.1 Per+,aan p!sisi

$osisi terlentang mengurangi jumlah paparan asam lambung pada esofagus

yang bisa dikteahui melalui pemeriksaan $7, dibandingkan dengan posisi telungkup.

5kan tetapi, posisi telentang dan posisi lateral berhubungan dengan meningkatnya

angka kejadian sindrom bayi mati mendadak atau su''en infant 'eath sn'ro#e

(*D). Cleh karena resiko tersebut, maka posisi telentang atau lateral tidak terlalu

direkomendasikan untuk bayi dengan GER", tetapi sebagian besar bayi usia dibawah#+ bulan lebih disarankan untuk ditidurkan dengan posisi telungkup.#

!ayi dengan GER" berat harus ditidurkan telungkup dengan posisi kepala

lebih tinggi (3o). etelah menetek atau minum susu formula bayi digendong setinggi

payudara ibu, dengan muka menghadap dada ibu (seperti metoda kangguru, hanya

baju tidak perlu dibuka). 7al ini menyebabkan bayi tenang sehingga mengurangi

refluks.%



Gambar . 2odifikasi posisi pada bayi.#%

Gambar &. $osisi telungkup dengan kepala ditinggikan.#1

Bara menyusui > %

a. !ayi hanya menetek pada satu payudara sampai habis b. !iarkan bayi terus menghisap (walaupun payudara telah kosong) sampai

bayi tertidur. elama bayi mengisap payudara, gerakan mengisap lidah

bayi merupakan trigger terhadap kontraksi lambung, sehingga refluks

tidak akan terjadi.

. 7indari perlakuan yang kasar atau tergesa-gesa atau perlakuan yang tidak

perlu.

d. etelah menyusui, bayi jangan langsung ditidurkan. !ayi baru ditidurkandengan posisi kepala lebih tinggi dan miring ke sebelah kiri, paling epat

setengah jam setelah menyusu atau minum susu formula.



Gambar . $osisi setelah menyusui pada bayi.+

e. 7indari paparan asap rokok dan konsumsi kopi pada ibu (affein yang

berlebihan pada ibu mempengaruhi terjadinya GER" pada bayi).f. 7indari pemakaian baju yang ketat.

$enambahan agen pengental seperti beras sereal pada susu formula tidak

mengurangi durasi p7 (inde0 refluks) yang terukur pada saat monitoring p7

esofagus, tetapi bisa menurunkan frekuensi dari kejadian regurgitasi. tudi dengan

kombinasi p7?2 menunjukkan bahwa tinggi refluks esofagus berkurang dengan

pemberian susu formula yang lebih kental meskipun dengan pemberian ini tidak akan

mengurangi frekuensi dari refluks.#

"i 5merika serikat, beras sereal adalah agen pengental yang paling sering

ditambahkan pada susu formula. usu formula yang dikentalkan dengan beras sereal

menurunkan olume regurgitasi tetapi bisa menyebabkan batuk selama pemberian.

usu formula yang dikentalkan dengan sereal bila diberikan melalui botol dot maka

lubang pada dot harus dilebarkan sehingga susu yang dikentalkan tersebut bisa keluar

dengan lanar. ntake energi yang berlebih adalah masalah yang sering terjadi pada



pemberian susu formula yang dikentalkan dengan sereal. $engentalan + kal?ons

susu formula dengan # sendok makan beras sereal untuk setiap ons nya bisa

meningkatkan densitas energi hingga 3 kal?o< (#,# kal?m@). $engentalan dengan #

sendok makan per + ons susu formula meningkatkan densitas energi hingga +/

kal?o< (,1& kal?m@).#

Gambar /. 9ormula pengental makanan komersial+#

2.0.2 Per+,aan p!la id+p pada anak dan

de)asa

$ada anak yang lebih besar, tidak ada bukti yang

jelas tentang pengurangan konsumsi makanan-

makanan tertentu. $ada dewasa, obesitas, makan berlebih, dan makan pada malam

hari sebelum tidur berhubungan dengan timbulnya gejala GER". $osisi tidur

telentang atau posisi tidur pada sisi kiri dan atau peninggian kepala tempat tidur, bs

mengurangi gejala refluks.#

2.0." Terapi farak!l!gi

5gen farmakologi utama yang biasanya digunakan untuk mengatasi GER" pada anak

adalah agen buffering asam lambung, pertahanan mukosa, dan agen anti-sekretorik

lambung. $otensi efek samping dari penekanan sekresi asam lambung, termasuk

peningkatan resiko pneumonia ommunity-aHuired dan infeksi saluran penernaan,

perlu diimbangi dengan manfaat terapi.#

$ada bayi yang didiagnosa GER", diperlukan manajemen pengobatan yang

tepat. Cbat penekan asam lambung berguna dalam mengobati esofagitis yang

disebabkan oleh refluks asam, bisa digunakan sebagai terapi tunggal maupun

kombinasi dengan agen prokinetik. 5ntagonis reseptor 7+ (7+R5sF eg, ranitidine,

imetidine, famotidine, ni<atidine) dan penghambat pompa proton inhibitors ($$sF

eg, omepra<ole, esomepra<ole, lansopra<ole) terbukti efektif dalam penatalaksanaan

GER". ejumlah studi telah mendemonstrasikan efektiitas dari 7+R5 pada orang



dewasa dengan reflu0, dan 3 uji oba aak terkontrol pada anak menunjukkan bahwa

7+R5 efektif dalam mengurangi gejala dan menyembuhkan esofagitis.++

5ntagonis reseptor histamin 7+ seara kompetitif menghambat aksi histamin

pada reseptor histamin 7+ pada sel parietal lambung. Cbat ini sangat selektif pada

reseptor histamin 7+ dan memiliki sedikit atau tanpa efek pada reseptor histamin 7#.

el parietal memiliki reseptor untuk histamin, asetilkolin, dan gastrin, yang semuanya

dapat merangsang sekresi asam hidroklorida ke dalam lumen gaster. 5ntagonis

reseptor histamin 7+ menghambat sekresi asam yang dihasilkan oleh reseptor

histamin, tapi tidak memiliki efek pada sekresi asam yang dihasilkan oelh asetilkolin

atau gastrin.%

Cbat yang termasuk golongan ini adalah Bimetidin, Ranitidine, 9amotidine,dan Ai<atidine. 5ntagonis reseptor histamin 7+ dapat menurunkan penyerapan obat

yang memerlukan suasana asam (ketokonasol, itrakonasol). imetidin menghambat

en<im sitrokom $-& dan memiliki potensi untuk berinteraksi dengan obat lain yang

dimetabolisme oleh isoen<im ini (misalnya fenitoin, propanolol, teofilin, warfarin). %

Ranitidin dan famotidin tampaknya sama efektifnya dengan simetidin dan

ni<atidin. uatu penelitian mengenai farmakokinetik dan farmakodinamik ranitidin

(&mg?kg) pada bayi berusia minggu sampai bulanyang menderita refluks

gastroesofageal yang diberi ranitidin dengan dosis & mg?kg !!, ternyata p7 esofagus

paralel dengan konsntrasi ranitidin dalam p7 dan p7 dalam lambung tetap diatas

selama 1 jam setelah pemberian obat ini. $ada pasien anak-anak berumur bulan

sampai #3 tahun dan mengalami esofagitis yang refrakter dengan dosis normal

ranitidin adalah % mg?kg?hari. $enggunaan ranitidin dosis tinggi (+ mg?kg?hari)

dapat mengurangi gejala dan memberikan penyembuhan.%

nhibitor pompa proton terikat dengan hydrogen?potassium adenosine

triphospatase, suatu en<im yang berperan sebagai pompa proton pada sel parietal,

karena itu dapat menghambat pertukaran ion yang merupakan langkah akhir pada

sekresi asam hidroklorida. Cbat ini menghambat sekresi asam tanpa memandang

apakah distimulasi oleh histamine, asetilkolin, atau gastrin. 4ntuk sekresi dari sel

parietal inhibitor pompa proton memerlukan aktiasi dalam lingkungan. upaya



makanan tidak dapat mempengaruhi absorpsi dan konsentrasi punak obat dalam

plasma, obat ini paling baik diminum sekitar 3 menit sebelum makan. Cbat ini

kurang efektif selama kondisi puasa saat kondisi asam lebih rendah.%

nhibitor pompa proton dinonaktifkan oleh asam lambung. Cleh karena ituobat ini diformulasi dengan enteric coating sehingaa obat ini mampu melewati

lambung dalam keadaan utuh dan memasuki usus, dimana $7 nya kurang asam dan

obat diserap. nhibitor pompa proton memiliki elimanis waktu paruh yang pendek

namun durasi aksi yang panjang karena ikatan dengan pompa proton irreersibel dan

penghentian aktifitas farmakologi memerlukan sintesis en<im yang baru. nhibitor

pompa proton tidak mempengaruhi motilitas lambung atau sekresi en<im lambung

yang lainnya.%

nhibitor pompa proton dapat berinteraksi dengan obat yang memerlukan

lingkungan asam untuk penyerapan (misalnya ketokona<ol, itrakona<ol). nhibitor

pompa proton dimetabolisme oleh sitokrom $-& +B#1 dan 35 seara berariasi

dan dapat berinteraksi dengan obat lain yang dimetabolisme oleh en<im ini. %

Cmeprasol dan lansoprasol golongan inhibitor pompa proton telah diijinkan

penggunaanya oleh 9"5 pada pasien anak. 6eduanya tersedia dalam bentuk kapsul

yang mengandung granula salut enteri. @ansoprasol juga tersedia dalam bentuk

granual untuk penggunaanya dalam suspense oral dan seara oral dalam betuk talet

yang mengandung mikrogranula salut enteri. Cleh karena itu obat ini tidak boleh

dikunyah, harus ditelan dalam bentuk utuh karena akan menurunkan efektifitasnya.

Esomeprasol (bentuk isomer dari omeprasol) tersedia sebagai kapsul yang

mengandung enteric coate' pellet , dan rabeprasol, sedangkan pantoprasol tersedia

dalam bentuk enteric coate' tablets.%

$antoprasol, rabeprasol, dan esomeprasol tidka dibenarkan penggunaanya

oleh 9"5 pada anak-anak. aat ini perobaan klinis pada pasien anak-anak sedang

dilaksanakan.%

Cmeprasol dan lansoprasol sebaiknya diminum dengan sedikit jus buah yang

agak asam (jus apel, jeruk) atau yoghurt. $ada penelitian yang dilakukan pada pasien

anak-anak yang menderita esofagitis yang resisten terhadap antagonis reseptor

histamin 7+, omeprasol efektif dalam memeperbaiki gejala dan menyembuhkan

esofagitis. $engobatan selama % minggu dengan omeprasol mg?hari?#,/3 m+ luas



permukaan tubuh atau ranitidin dosis tinggi (+ mg?kg?hari) mengurangi paparan

asam pada esofagus dan memperepat kesembuhan pada +& orang bayi dan anak-anak

yang berusia bulan sampai #3 tahun dengan refluks esofagitis yang berat. "osis

omeprasol yang diperlukan untuk menyembuhkan esofagitis kronik dan berat pada

pasien anak-anak adalah ,/-3,& mg?kg?hari).%

nhibitor pompa proton lebih efektif daripada antagonis reseptor histamine 7+

dalam mengurangi sekresi asam, mengurangi gejala RGE, dan emnyembuhkan

esofagitis. nhibitor pompa proton juga lebih efektif daripada antagonis reseptor

histamine 7+ dalam mempertahankan remisi.%

$erbaikan gejala bergantung pada dosis, dosis yang lebih tinggi dikaitkan

dengan perbaikan gejala yang lebih epat. Aamun, studi mengenai lansopra<ol juga

menunjukkan bahwa bayi yang lebih muda dari # minggu mempunyai

farmakokinetik yang berbeda dan memerlukan dosis yang lebih rendah dan efek

samping yang mungkin lebih umum terjadi dibanding pada bayi yang lebih

muda dari +% hari. !eberapa studi melaporkan bahwa $$ adalah pengobatan yang

efektif untuk esophagitis akibat refluks, tetapi belum ada studi yang

menunjukkan keunggulan 7+R5 dengan dosis yang tinggi.++

5gen $rokinetik meningkatkan gerakan peristaltik esofagus, memperepat

pengosongan lambung, dan meningkatkan tonus sfingter esofagus bagian distal.

Bisapride efektif dalam menurunkan refluks, namun obat tersebut telah ditarik dari

pasaran karena efek toksik pada jantung berpotensi menyebabkan

kematian dan tersedia hanya dalam protokol penggunaan yang terbatas.

2etolopramid adalah obat antidopaminergik dan kholinomimetik yang telah

digunakan. medis pengelolaan GER".++

Bisaprid merupakan ampuran agen seratonergi yang memfasilitasi

pelepasan asetilkolin pada sinaps dalam pleksus mienterikus sehingga meningkatkan

pengosongan lambung dan esofagus, serta gerakan peristaltik saluran erna. etelah

diketahui bahwa isapride bisa menyebabkan pemanjangan inteal I* pada E6G,

sehingga meningkatkan angka kematian mendadak. Cleh karena itu obat ini



penggunaanya terbatas pada program-program yang diawasi oleh ahli

gastroenterologi anak untuk perobaan klinis.#

5ntasid menetralisir asam lambung, dan sodium alginate melindungi mukosa

esophagus dengan membentuk suatu gel pada permukaan. ukralfat (suatu kompleks

aluminium dari surose sulfat) terikat pada dan melindungi mukosa esofagus. Efikasi

obat ini pada anak-anak yang mengalami refluks estrofageal belum diketahui dengan

pasti. Cbat ini tidak dibenarkan penggunaan pada bayi dan aank oleh 9"5 dalam

pengobatan RGE. $enggunaan antaid yang mengandung aluminium dalam jangka

panjang harus dihindari karena resiko toksisitas aluminium. Cbat ini dapat digunakan

seara intermitten untuk meredakan gejala RGE pada anak yang berumur lebih besar.%



Gambar %. 5lgoritma tatalaksana pada bayi dengan muntah berulang dan berat badan

tidak bertambah#+

=ika bayi yang sering muntah dengan berat badan tidak bertambah, maka

penting untuk melakukan ealuasi dignostik lebih lanjut. $emeriksaan untuk

menemukan penyebab muntah (seperti pemeriksaan darah lengkap, elektrolit,



bikarbonat, nitrogen urea, kreatinin, alanin aminotransferase, amonia, glukosa,

urinalisa, keton urin dan reduksi, dan skrining galaktosemia dan penyakit :#aple

sugar urine+. $emeriksaan anatomi saluran gastrointestinal atas juga dianjurkan. =ika

tidak ditemukan kelainan, tatalaksana termasuk terapi medis, rawat inap dan biopsi

endoskopi!

Rawat inap untuk obserasi interaksi orangtua-anak dan mengoptimalkan

tatalaksana. !iopsi endoskopi bermanfaat untuk menemukan adanya esofagitis dan

untuk menyingkirkan penyebab lain yang menimbulkan muntah dan tidak

bertambahnya berat badan. 4ntuk meningkatkan asupan kalori pada bayi dilakukan

dengan meningkatkan densitas formula, dan penggunaan tube nasogastrik atau

transpilorik. *erapi bedah jarang dilakukan. 9ollow-up diperlukan untuk memastikan penambahan berat badan yang adekuat.#+



Gambar 1. 5lgoritma tatalaksana pada anak atau dewasa dengan "eartburn kronis#+

$ada anak yang lebih besar dan dewasa, gambaran klinis dan lokalisasi dari

nyeri esofagus lebih kurang sama, tapi pada anak yang lebih keil gambaran klinis

dan lokasi nyeri mungkin atipik. Regurgitasi dari asam lambung ke mulut bisa terjadi.



nteresnsi awal dari perubahan pola hidup, menghindari faktor penetus, ditambah

penggunaan terapi farmakologi selama +- minggu dengan 7+R5 atau $$

direkomendasikan. =ika tidak ada perbaikan, maka selanjutnya anak bisa ditangani

oleh ahli gastroenterologi untuk biopsi dengan endoskopi saluran erna atas. =ika

terjadi perbaikan, terapi bisa dilanjutkan hingga +-3 bulan, jika gejala berulang ketika

terapi dihentikan, sebaiknya dilakukan endoskopi untuk mengetahui tingkat

keparahan dari esofagitis.#+

Gambar #. *atalaksana selanjutnya pada anak atau dewasa dengan esofagitis#+

$ara ahli menyarankan bahwa pada bayi dan anak dengan

esofagitis,efektiitas terapi bisa dipantau dengan melihat perbaikan gejala, keuali

untuk pasien dengan esofagitis erosif, endoskopi berulang dianjurkan untuk



memastikan penyembuhan. =ika pasien tidak berespon terhadap terapi, terdapat +

kemungkinan yang bisa menjelaskan hal tersebut> diagnosis tidak benar atau

penatalaksanaan yang inadekuat. 6emungkinan adanya diagnosa lain, seperti

esofagitis eosinofilik harus dipertimbangkan.#+

=ika manifestasi klinis dan histopatologi berhubungan dengan diagnosa

refluks esofagitis, maka sebaiknya dilakukan ealuasi terhadap kemanjuran terapi.

2onitoring p7 esofagus pada saat pasien menjalani terapi bisa menginformasikan

apakah diperlukan penggunaan obat untuk menurunkan sekresi asam lambung. =ika

diagnosa tidak jelas, monitoring p7 esofagus pada saat pasien tidak menerima terapi

mungkin berguna karena berdasarkan hasil studi esofagitis biasanya berkaitan dengan

GER.

#+

2.0.# Terapi Beda

Cperasi antirefluks harus dipertimbangkan bila terapi medis gagal, misalnya,

gejala terus berlanjut atau timbul komplikasi GER".

$embedahan biasanya diindikasikan untuk pasien dengan refluks yang berlanjut dan

komplikasi esophagitis meskipun sudah diberi terapi medis. Aissen fundopliation

merupakan prosedur operasi yang paling umum dilakukan. *indakan yang dilakukan

berupa pembungkusan fundus lambung 3 sekitar esofagus distal.++

5lternatif dari nissen fundopliation adalah prosedur *hal (fundopliation

#%J anterior), prosedur *oupet (fundopliation +/ posterior), prosedur !oi0-

Choa (pemulihan esofagus intra-abdomen), dan 8atson fundopliation

(fundopliation #+ anterior ). $erbandingan antara berbagai operasi ini telah

menunjukkan tingkat setara dengan komplikasi, reisi, dan kepuasan jangka panjang.

$rosedur Aissen dan prosedur terkait lainnya dapat dilakukan seara laparoskopi.

9undopliation laparoskopik telah diteliti dengan baik dan telah disetarakan dengan prosedur terbuka pada dewasa.++

Laparosopic ,issen -un'oplication (@A9) seara umum telah menggantikan

prosedur nissen fundopliation yang dilakukan seara terbuka (CA9), ini dikarenakan



@A9 menurunkan angka kesakitan, memperpendek waktu perawatan di rumah sakit,

dan kemungkinan komplikasi pasa operasi yang lebih sedikit. #

Aissen fundopliation telah seara luas dilakukan sebagi terapi bedah untuk

kasus GER", namun prosedur ini berhubungan dengan tingginya angka kejadian

disfagia pasa operasi dan angka kejadian rekuren yang tinggi pada anak dengan

'isabilit! Cleh karena itu, prosedur *hal fundopliation pada kemudian mulai

dipopulerkan dan digunakan oleh banyak ahli bedah hingga saat ini. +3

Gambar ##. $rosedur nissen fundopliation+3



Gambar #+. $rosedur *hal 9undopliation.+

Gambar #3. 5. ,issen fun'oplication !. Thal fu'oplication B. Toupet

fun'oplication+&



2. K!plikasi E(D

6omplikasi yang sering ditumbulkan pada GER", antara lain >

a. Esofagitis dan sekuelenya K striktur, !arret Esofagus, adenoarinoma

Esofagitis bisa bermanifestasi sebagai irritabilitas, anak tidak mau makan, nyeri

pada dada atau epigastrium pada anak yang lebih tua, dan jarang terjadi

hematemesis, anemia, atau sindrom andifer. Esofagitis yang berkepanjangan

dan parah dapat menyebabkan pembentukan striktura, yang biasanya berlokasi di

distal esophagus, yang menhasilkan disfagia, dan membutuhkan dilatasi

esophagus yang berulang dan fundoplikasi. Esofagitis yang berlangsung lama

juga bisa menyebabkan perubahan metaplasia dari epitel skuamosa yang disebut

dengan !arret Esofagus, suatu preursor untuk terjadinya adenoarinoma

esophagus.

b. Autrisi

Esofagitis dan regurgitasi bisa ukup parah untuk menimbulkan gagal tumbuh

karena defiit kalori. $emberian makanan melalui enteral (nasogastrik atau

nasoyeyunal atau perkutaneus gastri atau yeyunal) atau pemberian melalui

parenteral terkadang dibutuhkan untuk mengatasi defiit tersebut.

. E0tra esophagusGER" dapat menimbulkan gejala pernapasan dengan kontak langsung terhadap

refluks dari isi lambung dengan saluran pernapasan (aspirasi atau mikroaspirasi).

eringnya, terjadi interaksi antara GER" dan penyakit primer saluran

pernapasan, dan teriptalah lingkaran setan yang semakin memperburuk kedua

kondisi tersebut. *erapi untuk GER" harus lebih intens (biasanya melibatkan

$$) dan lama (biasanya 3 sampai bulan).



2.13 Pr!gn!sis E(D pada anak 21

ebagian besar pasien dengan GER" akan mebaik dengan pengobatan,

walaupun relaps mungkin akan munul setelah terapi dan memerlukan terapi medis

yang lebih lama.dentifikasi subgrup pasien yang kemungkinan besar berkembang mengalami

komplikasi GER" dan penting untuk dilakukan perawatan seara agresif. $ada pasien

ini kemungkinan besar diindikasikan untuk mendapatkan terapi pembedahan pada

staium awal. etelah laparoskopi ,issen fun'oplication gejala teratasi pada 1+'

pasien.

6ebanyakan kasus GER pada bayi dan balita adalah benigna dan berespon

terhadap terapi non farmakologi. %' gejala berkurang pada umur #% bulan.

!eberapa pasien memerlukan terapi menurunkan asam lambung dan hanya

sekelompok keil yang memerlukan tindakan pembedahan karena gejala GER setelah

usia #% tahun menunjukkan gejala yang kronik.Resiko jangka panjang juga

meningkat. 4ntuk pasien yang mengalami GER seara persisten periode akhir usia

anak selalunya memerlukan terapi agen anti sekretori.

5pabila kasus GER" ini disertai komplikasi (seperti striktur, aspirasi,

penyakit saluran nafas, !arrett esophagus), biasanya memerlukan terapi pembedahan.

$rognosis untuk pembedahan biasanya baik. 2eskipun begitu, mortaliti dan morbiditi

adalah tinggi pada pasien pembedahan dengan masalah medis yang kompleks.

"ata jangka panjang pada anak sangat jarang, namun kesuksesan terhadap

pembedahan antirefluks pada umumnya akan menjadi baik. $ada lebih dari #

laparoskopi Aissen fundopliation lebih dari # tahun pada bayi dan anak

menunjukkan hasil yang baik, dengan ' angka kegagalan.

ebagian keil laporan objektif setelah operasi mempertanyakan manfaat dari

pembedahan. ebuah studi menemukan manfaat dari pembedahan yang berhubungan

dengan refluks pada anak usia #- tahun, namun efek ini tidak teratat pada anak

yang lebih tua. 6enyataannya, studi ini menujukkan bahwa pada anak yang lebih tua

dengan pengalaman gagal berkembang meningkatkan angka rawat inap yang

berhubungan dengan refluks setelah pembedahan.



$emeriksaan p7 dalam + jam biasanya digunakan untuk mengealuasi seara

objektif hasil dari pembedahan antirefluks. ebuah pemeriksaan prospektif dari &3

pasien pediatri yang diterapi dengan laparoskopi Thal fun'oplication ditemukan

bahwa +& ' terdapat refluks patologi pada follow-up, namun 1 ' pasien dilaporkan

bebas dari gejala.

6edua manajemen pembedahan dan terapi obat enderung untuk

mendapatkan angka kegagalan yang tinggi pada anak dengan kelainan neurologi.

6ebanyakan dari pasien tersebut memiliki kemungkinan yang serius terhadap

morbiditas dan harapan hidup yang pendek. ebuah studi pada bayi yang diperiksa

& tahun setelah Aissenfundopliation ditemukan bahwa +' meninggal setelah

gangguan medis lainnya. Lang lainnya, /' tidak terdapat gejala berulang, #+'

membutuhkan operasi atau fundopliation berulang, dan &' mengalami komplikasi

setelah operasi. @aporan lainnya dari #1 anak yang menjalani prosedur Aissen or

!oi0-Choa antirefluks, setelah follow-up selama # tahun, ditemukan refluks

rekuren pada +' pasien.+#



DA&TA( PUSTAKA

#. Lan M. $ediatri gastroesophageal reflu0 linial pratie guidelines. =ournal

of $ediatri Gastroenterology and Autrition Mol. 1, Ao. , Ctober +1 >

1%K&/.

+. RuigNme< 5, 8allander 2, @undborg $, =ohansson , Rodrigue< @.

Gastroesophageal reflu0 disease in hildren and adolesents in primary are.

andinaian =ournal Cf Gastroenterology. +#F &(+)> #31-#. 5ailable

from> 2E"@AE with 9ull *e0t.

3. 8ilson @2, @indseth GA. Gangguan esofagus. "alam> $rie 5,8ilson @2.

$atofisiologi konsep klinis proses-proses penyakit. Edisi ke-. =akarta > EGB F

+. h. -#.

. uraatmaja, udaryat. Refluks Gastroesofageal. "alam> 6apita elekta

Gastroenterologi 5nak. =akarta> agung etoF +/F hal ++1-3&&. riastaa R, =akson 8, !arnhart ". "ysphagia and gastroesophageal reflu0

disease> dilemmas in diagnosis and management in hildren with neurologial

impairment. $ediatri 5nnals Oserial on the nternetP. +# F 31()> ++&-3#.

. =ayant "eodhar, 2"> $ediatri Esophagitis.

http>??emediine.medsape.om?artile?1+%%1#-oeriewQshowall

/. hwar<, 2. $ediatri Gastroesophageal Reflu0 Blinial $resentation.

http>??emediine.medsape.om?artile?13+1-linialQshowall %. alatore . +&. Gastroesophageal Reu0 "isease in nfants> 7ow 2uh is

$reditable with Iuestionnaires, p7-metry, Endosopy and 7istology> =ournal

of $ediatri Gastroenterology and Autrition >+#K+#&

1. =ay 8. 2arks, 2". Esophageal p7 monitoring (Esophageal p7 test).

http>??www.mediinenet.om?esophagealSphSmonitoring?artile.htm

#. =ay 8. 2arks, 2". 7iatal 7ernia.

http>??www.mediinenet.om?hiatalShernia?artile.htm

##. 2ount Aittany 2edial Benter. +##. Gastroesophageal Reflu0 "isease

(GER") in nfant. http>??www.mountnittany.org?wellness-library?healthsheets

#+. $ollywog !aby. $ratial olutions for nfant Reflu0 and Boli.

http>??www.pollywogbaby.om?reflu0andoli?babyproduts.html

http://emedicine.medscape.com/article/928891-overview#showall

http://emedicine.medscape.com/article/930029-clinical#showall

http://www.medicinenet.com/script/main/art.asp?articlekey=6930


http://www.medicinenet.com/esophageal_ph_monitoring/article.htm


http://www.medicinenet.com/hiatal_hernia/article.htm

http://www.mountnittany.org/wellness-library/healthsheets

http://www.pollywogbaby.com/refluxandcolic/babyproducts.html

http://emedicine.medscape.com/article/928891-overview#showall

http://emedicine.medscape.com/article/930029-clinical#showall


http://www.medicinenet.com/esophageal_ph_monitoring/article.htm


http://www.medicinenet.com/hiatal_hernia/article.htm

http://www.mountnittany.org/wellness-library/healthsheets

http://www.pollywogbaby.com/refluxandcolic/babyproducts.html



#3. $ulse $harmay Rihmond. 6ariare 9ood *hikener.

http>??www.pulsepharmay.om.au?$rodut?6ariare-9ood-*hikener-

3%g.asp0

#. =aksi *. $ediatri Gastroesophageal Reflu0 urgery *reatment and2anagement. +#. http>??emediine.medsape.om?artile?13&1-

treatmentQa##3+ #&. Rainer 6ubiak, =ames 5ndrews, 7ugh 8. Grant. @aparosopi Aissen

9undopliation Mersus *hal 9undopliation in Bhildren> Bomparison of hort-

*erm Cutomes. =ournal of @aparoendosopi T 5daned urgial

*ehniHues. eptember +#, +(/)> &-1.

http>??www.liebertonline.om?doi?abs?#.#%1?lap.+#.+#%

#. Aissen 9undopliation $roedure. http>??onnet.in.om?hiatal-hernia?photos-1/&+w-a1e%d%/31&ba.htm

#/. Georgeson,teen . Rothenberg. +%. Endosopi urgery in nfants and

Bhildren. http>??books.google.o.id?

#%. Elseier. +#. *hree *ipes of 9undopliation.

http>??www.elseierimages.om?image?+33.htm

http://www.pulsepharmacy.com.au/Product/Karicare-Food-Thickener-380g.aspx


http://emedicine.medscape.com/article/936596-treatment#a1132



http://www.liebertonline.com/doi/abs/10.1089/lap.2010.0218

http://books.google.co.id/

http://www.elsevierimages.com/image/24633.htm





http://www.liebertonline.com/doi/abs/10.1089/lap.2010.0218

http://books.google.co.id/

http://www.elsevierimages.com/image/24633.htm

Referat Gerd

Documents

Transcript of Referat Gerd