ApopleksiMedlemsblad / Dansk Selskab for Apopleksi

2009/nr.2

Tema:

Kvalitet

�Apopleksi 2009 / nr.2

Apopleksi 2009/nr.2Medlemsblad / Dansk Selskab for Apopleksi

INDHOLD:

Kvalitet

Det er med stor glæde, at vi kan notere, at ”Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi” i første omgang er færdiggjort fra arbejdsgruppens side. Det er sendt i høring primo oktober 2009 via NIP Sekretariatet. Bestyrelsen takker NIP Sekretariatet for det store arbejde med udsendelse af programmet til diverse parter. Referenceprogrammet er i lighed med tidligere udgaver baseret på bidrag fra en tværfagligt sammensat gruppe af apopleksikyndige fagpersoner. I den nye udgave har vi ændret rækkefølgen af kapitlerne, så de nu følger patientforløbet. Referencelisten er opdateret og indeholder knap 300 henvis-ninger. Bestyrelsen takker arbejdsgruppen for den store ind-sats, og vi afventer med spænding udfaldet af den offentlige høring, som afsluttes med et offentligt møde d. 4. november 2009. Det er bestyrelsens håb, at referenceprogrammet vil bidrage til yderligere fokus på apopleksiområdet og vi håber, at det må blive til glæde og gavn for selskabets medlemmer.

Referenceprogrammet danner en ideel baggrund for udar-bejdelse og udvikling af kliniske retningslinjer. Til forskel fra referenceprogrammet, der omfatter hele forløbet, kan ret-ningslinjer dække større eller mindre dele af patientforløbet. Dansk Selskab for Apopleksi ønsker at understøtte udviklingen af evidensbaserede kliniske retningslinjer vedrørende pleje og behandling af patienter med apopleksi og vil derfor som noget nyt tilbyde godkendelse af udarbejdede kliniske retningslinjer, som ønskes formidlet via selskabets hjemmeside (se artikel senere i bladet).

Alle medlemmer bedes huske at indbetale kontingent til selskabet.

Alle selskabets medlemmer ønskes et godt efterår 2009.

Palle PetersenFormand

LED

ER

Forkortet produktresumé Asasantin® retard (dipyridamol 200 mg + acetylsalicylsyre 25 mg)Indikationer: Forebyggelse af iskæmisk apopleksi hos patienter, der tidligere har haft transitorisk cerebral iskæmi eller iskæmisk apopleksi. kontraindikationer*: Patienter med aktivt mavesår eller blødningslidelse. Overfølsomhed over for de aktive stoffer, et af hjælpestofferne eller salicylater. Graviditet i 3. trimester. Bivirkninger: Meget almindelige (mere end 10%): Hovedpine, svimmelhed, dyspepsi, diarré, kvalme, mavesmerter – disse bivirkninger forsvinder oftes ved forsat brug. Almindelige (1-10%): Forværring af koronararterie sygdom, syncope, epistaxis, trombocytopeni, intrakraniel hæmoragi, migræne, gastrointestinal blødning, opkastning, myalgi, overfølsomhedsreaktioner. Ikke almindelige (0,1-1%): Takykardi, intraokulær blødning, mavesår, hypotension, hedestigninger. Sjældne (0,01-0,1%) og bivirkninger med ukendt hyppighed som erosiv gastrit, er anført i det fulde produktresumé. særlige advarsler og forsigtigheds-regler vedrørende brugen: Forsigtighed ved øget risiko for blødning. Bør ikke anvendes til børn. Dipyridamol virker bl.a. vasodilatatorisk og bør

anvendes med forsigtighed hos patienter med alvorlig koronar-arterie sygdom (herunder ustabil angina eller nylig myokardiein-farkt), subvalvulær aortastenose eller hæmodynamisk ustabilitet (f.eks. dekompenseret hjertein-

sufficiens). Acetylsalicylsyredosis i Asasantin Retard har ikke været under-søgt til sekundær forebyggelse af myokardie infarkt. Hos patienter med myastenia gravis kan justering af behandling være nødvendig efter ændrin-ger i doseringen af dipyridamol (se interaktioner). Pga. acetylsalicylsyre bør Asasantin Retard anvendes med forsigtighed hos patienter med astma, allergisk rhinit, nasalpolypper, kroniske eller hyppigt tilbagevendende dyspeptiske gener, nedsat nyre- eller leverfunktion eller glukose-6-fosfat dehydrogeneasemangel. Asasantin Retard relateret hovedpine bør ikke behandles med acetylsalicylsyre. Forsigtighed tilrådes hos patienter, som er overfølsomme over for NSAID. Forsigtighed tilrådes til patienter som sam-tidig indtager anden medicin som kan øge blødningsrisikoen, såsom trom-bocythæmmere (f.eks. clopidogrel, ticlopidin) eller SSRI‘er. Interaktioner*: Samtidig anvendelse af ibuprofen kan ikke anbefales. Adenosinindholdet i plasma og de kardiovaskulære virkninger af adenosin øges af dipyridamol. Blodtryksnedsættende lægemidlers virkning kan øges og cholinesterase-hæmmeres virkning kan hæmmes af dipyridamol. Virkning af antikoagu-lantia (f.eks. coumarinderivater og heparin) trombocythæmmere (f.eks. clopidogrel, ticlopidin) og valproat kan forstærkes af acetylsalicylsyre og øge risikoen for bivirkninger. Risikoen for gastro-intestinale bivirkninger kan øges, når acetylsalicylsyre administreres sammen med NSAID, kortiko-steroider eller kronisk alkoholforbrug. Virkning af hypoglykæmiske læge-midler og toksiciteten af methotrexat kan øges ved samtidig behandling med acetylsalicylsyre. Spironolactons natriuretiske virkning kan mindskes af acetylsalicylsyre. Virkning af lægemidler, der fremmer udskillelsen af

urinsyre (f.eks. probenicid) kan hæmmes af acetylsalicylsyre. SSRI’er kan forøge risikoen for blødning. Tilføjelsen af dipyridamol til acetylsalicylsyre forøger ikke blødningstendensen. Når dipyridamol administreres sam-tidigt med warfarin, bliver blødningshyppighed og alvorlighed ikke øget, sammenlignet med warfarin-behandling alene. Graviditet og amning: Bør kun anvendes på tvingende indikation i 1. og 2. trimester og i ammepe-rioden. Kontraindiceret i 3. trimester. Dipyridamol og salicylater udskilles i modermælken. dosering*: l depotkapsel to gange daglig: 1 morgen og 1 aften. Ved utålelig hovedpine: 1 Asasantin depotkapsel aften og 75 mg acetylsalicylsyre morgen. Efter max. 1 uge skift til 1 depotkapsel morgen og aften. Lægemiddelformer*: Depotkapsler, hårde (gule depotcoatede dipy-ridamolkugler og én hvid acetylsalicylsyre overtrukken tablet). pakninger og priser (uge 13/2009: 30 depotkapsl., kr. 94,25; 60 depotkapsl., kr. 160,00 (Priserne er inkl. recepturgebyr). Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk udlevering: B. Tilskudsberettiget. Indehaver af markeds-føringstilladelsen: Boehringer Ingelheim International GmbH.

De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresumé af 14.01.2009. Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres fra den danske repræsentant Boehringer Ingelheim Danmark A/S, Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, Medicinsk Information eller via info@cop.boehringer-ingelheim.com

Dipyridamol + Acetylsalicylsyre

Retard

610-AS

A-09-01-08

?Lederv/ Formand, Klinikchef,Overlæge, dr. med. Palle Petersen side 03

Evidensbaserede kliniske retningslinjer til bedømmelse og formidling ved Dansk Selskab for Apopleksiv/Klinisk oversygeplejerske, MHSc. Susanne Zielke side 04

Behandling af akut apopleksi i Danmark i 2008: Resultater fra Det Nationale Indikatorprojektv/ Forskningsoverlæge, Ph.d Søren Paaske Johnsen side 08

Nye antitrombotika på vej - rapport fra den europæiske hjertekongres i Barcelona 29. august – 2. september 2009v/ Ledende overlæge, dr. med. Steen Husted side 10

Referat fra kurset ”Apopleksi-rehabilitering - det ideelle forløb”v/ Overlæge Inger Henriksen,Ergoterapeut Peter Vögele ogLedende terapeut Teresa Bjorholm side 13

Neuropsykologens rolle på apopleksiafsnittetv/ Ledende Neuropsykolog Hysse B. Forchhammer side 16

En kohorteundersøgelse af patienter med apopleksi eller TCIv/ MPH, Ph.d-studerende Nete Hornnes side 18

FORSKNINGSFORUM FOR APOPLEKSI side 20 Kolofon side 22

Forsideillustration: Malus sargenti - sargentsæble

Forkortet produktresumé Asasantin® retard (dipyridamol 200 mg + acetylsalicylsyre 25 mg)Indikationer: Forebyggelse af iskæmisk apopleksi hos patienter, der tidligere har haft transitorisk cerebral iskæmi eller iskæmisk apopleksi. kontraindikationer*: Patienter med aktivt mavesår eller blødningslidelse. Overfølsomhed over for de aktive stoffer, et af hjælpestofferne eller salicylater. Graviditet i 3. trimester. Bivirkninger: Meget almindelige (mere end 10%): Hovedpine, svimmelhed, dyspepsi, diarré, kvalme, mavesmerter – disse bivirkninger forsvinder oftes ved forsat brug. Almindelige (1-10%): Forværring af koronararterie sygdom, syncope, epistaxis, trombocytopeni, intrakraniel hæmoragi, migræne, gastrointestinal blødning, opkastning, myalgi, overfølsomhedsreaktioner. Ikke almindelige (0,1-1%): Takykardi, intraokulær blødning, mavesår, hypotension, hedestigninger. Sjældne (0,01-0,1%) og bivirkninger med ukendt hyppighed som erosiv gastrit, er anført i det fulde produktresumé. særlige advarsler og forsigtigheds-regler vedrørende brugen: Forsigtighed ved øget risiko for blødning. Bør ikke anvendes til børn. Dipyridamol virker bl.a. vasodilatatorisk og bør

anvendes med forsigtighed hos patienter med alvorlig koronar-arterie sygdom (herunder ustabil angina eller nylig myokardiein-farkt), subvalvulær aortastenose eller hæmodynamisk ustabilitet (f.eks. dekompenseret hjertein-

sufficiens). Acetylsalicylsyredosis i Asasantin Retard har ikke været under-søgt til sekundær forebyggelse af myokardie infarkt. Hos patienter med myastenia gravis kan justering af behandling være nødvendig efter ændrin-ger i doseringen af dipyridamol (se interaktioner). Pga. acetylsalicylsyre bør Asasantin Retard anvendes med forsigtighed hos patienter med astma, allergisk rhinit, nasalpolypper, kroniske eller hyppigt tilbagevendende dyspeptiske gener, nedsat nyre- eller leverfunktion eller glukose-6-fosfat dehydrogeneasemangel. Asasantin Retard relateret hovedpine bør ikke behandles med acetylsalicylsyre. Forsigtighed tilrådes hos patienter, som er overfølsomme over for NSAID. Forsigtighed tilrådes til patienter som sam-tidig indtager anden medicin som kan øge blødningsrisikoen, såsom trom-bocythæmmere (f.eks. clopidogrel, ticlopidin) eller SSRI‘er. Interaktioner*: Samtidig anvendelse af ibuprofen kan ikke anbefales. Adenosinindholdet i plasma og de kardiovaskulære virkninger af adenosin øges af dipyridamol. Blodtryksnedsættende lægemidlers virkning kan øges og cholinesterase-hæmmeres virkning kan hæmmes af dipyridamol. Virkning af antikoagu-lantia (f.eks. coumarinderivater og heparin) trombocythæmmere (f.eks. clopidogrel, ticlopidin) og valproat kan forstærkes af acetylsalicylsyre og øge risikoen for bivirkninger. Risikoen for gastro-intestinale bivirkninger kan øges, når acetylsalicylsyre administreres sammen med NSAID, kortiko-steroider eller kronisk alkoholforbrug. Virkning af hypoglykæmiske læge-midler og toksiciteten af methotrexat kan øges ved samtidig behandling med acetylsalicylsyre. Spironolactons natriuretiske virkning kan mindskes af acetylsalicylsyre. Virkning af lægemidler, der fremmer udskillelsen af

urinsyre (f.eks. probenicid) kan hæmmes af acetylsalicylsyre. SSRI’er kan forøge risikoen for blødning. Tilføjelsen af dipyridamol til acetylsalicylsyre forøger ikke blødningstendensen. Når dipyridamol administreres sam-tidigt med warfarin, bliver blødningshyppighed og alvorlighed ikke øget, sammenlignet med warfarin-behandling alene. Graviditet og amning: Bør kun anvendes på tvingende indikation i 1. og 2. trimester og i ammepe-rioden. Kontraindiceret i 3. trimester. Dipyridamol og salicylater udskilles i modermælken. dosering*: l depotkapsel to gange daglig: 1 morgen og 1 aften. Ved utålelig hovedpine: 1 Asasantin depotkapsel aften og 75 mg acetylsalicylsyre morgen. Efter max. 1 uge skift til 1 depotkapsel morgen og aften. Lægemiddelformer*: Depotkapsler, hårde (gule depotcoatede dipy-ridamolkugler og én hvid acetylsalicylsyre overtrukken tablet). pakninger og priser (uge 45/2009: 30 depotkapsl., kr. 96,75; 60 depotkapsl., kr. 180,05 (Priserne er inkl. recepturgebyr). Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dk udlevering: B. Tilskudsberettiget. Indehaver af markeds-føringstilladelsen: Boehringer Ingelheim International GmbH.

De med * markerede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrelsens godkendte produktresumé af 14.01.2009. Produktresuméet kan vederlagsfrit rekvireres fra den danske repræsentant Boehringer Ingelheim Danmark A/S, Strødamvej 52, 2100 København Ø, tlf.: 39 15 88 88, Medicinsk Information eller via info@cop.boehringer-ingelheim.com

Dipyridamol + Acetylsalicylsyre

Retard

610-AS

A-09-02-08

� �Apopleksi 2009 / nr.2 Apopleksi 2009 / nr.2

v/ Klinisk oversygeplejerske, MHSc. Susanne ZielkeNeurologisk Afdeling, Bispebjerg Hospital

Dansk Selskab for Apopleksi har netop afsluttet arbejdet med opdateringen af Referenceprogram for behandling af patienter med apopleksi. Referenceprogrammet beskriver de overordnede anbe-falinger og de elementer, som bør indgå i undersø-gelse, behandling, pleje, rehabilitering og forebyggelse efter apopleksi. Referenceprogrammet danner derved en ideel baggrund for udarbejdelse og udvikling af kli-niske retningslinjer. Kliniske retningslinjer er evidensbaserede anbefalin-ger, der kan bruges i det daglige kliniske arbejde, når der skal træffes beslutning om adækvat og korrekt sundhedsfaglig ydelse i specifikke kliniske situationer (1). Til forskel fra referenceprogrammer, der omfatter hele forløb, kan retningslinjer dække større eller min-dre dele af patientforløbet.

Dansk Selskab for Apopleksi ønsker at understøtte udviklingen af evidensbaserede kliniske retningslin-jer vedrørende pleje og behandling af patienter med apopleksi. Dansk Selskab for Apopleksi tilbyder derfor at bedømme udarbejdede kliniske retningslinjer, som ønskes formidlet via selskabets hjemmeside.

Forudsætningen for bedømmelsen er, at de indsendte kliniske retningslinjer opfylder kriterierne for udar-bejdelse af evidensbaserede kliniske retningslinjer. Dansk Selskab for Apopleksi har valgt at anvende den internationalt godkendte metode, som er beskrevet af Sundhedsstyrelsen i ”Vejledning i Udarbejdelse af Referenceprogrammer”, og som ligeledes er anvendt i udarbejdelsen af referenceprogrammet (2). Vejledningen kan downloades fra Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk/forside/udgivelser/2004. Der kan indhentes yderligere inspiration til udarbejdelse i MTV Håndbogen, der ligeledes er udarbejdet af Sundhedsstyrelsen (3).

Arbejdsprocessen til udarbejdelse af retningslinjer kan illustreres som følgende:

Evidensbaserede kliniske retningslinjer til bedømmelse og formidling ved Dansk Selskab for Apopleksi

Kilde: Sundhedsstyrelsen: Vejledning i Ud arbejdelse af referenceprogrammer. 2004.

I det følgende gives en kort sammenfatning af de væsentligste trin i processen:

Fokuserede spørgsmålFokuserede spørgsmål anvendes som basis for littera-tursøgningen med henblik på at identificere relevant litteratur. Spørgsmålene opstår som regel på baggrund af klinisk praksis. De skal være til gavn for patienten og klinikeren, således at de både er rettet mod et væsent-ligt problem relateret til patienten, og formuleret på en sådan måde, at søgningen kan rettes mod et relevant og præcist svar. Generelt består et godt konstrueret spørgsmål af tre elementer, som er knyttet til:• Patienten eller det problem, som undersøges• De interventioner, der overvejes i forhold til patienten. Interventioner defineres meget bredt og kan for eksempel dreje sig om, hvorvidt én behandlingsform er bedre end en anden, hvilket fordrer indtænkning af modsvarende interven- tioner i form af eksempelvis sædvanlig behandling eller ingen behandling.• Kliniske måleparametre, som i denne forbindelse er de resultater, man er interesseret i set udfra et klinisk og patientorienteret perspektiv, som for eksempel reduceret mortalitet, bedre livskvalitet eller besparelser ved forskellige sundhedsydelser.

LitteratursøgningPå baggrund af definerede inklusions- og eksklusi-onskriterier udvælges en strategi for søgningen. Hertil kræves som et minimum, at søgningen dækker The Cochrane Library, Medline (PubMed) og Embase. Afhængigt af emne kan det være relevant at supplere med søgning i andre databaser som for eksempel CINAHL, hvor sygeplejefaglige studier er medtaget.

Kritisk vurdering af litteraturDer findes flere eksempler på tjeklister til kritisk vurdering af især den kvantitative litteratur. Method of Evaluating Research and Guideline Evidence´s (MERGE) tjeklister er udviklet af New South Wales Department of Health i Sydney. Sundhedsstyrelsen har oversat checklisterne til dansk, og det anbefales at anvende disse lister til vurdering af litteraturen.

Fokuseret spørgsmål

Litteratursøgning

Abstracts vurderes

Udvalgte artikler

Checklister(Bedømmer 2)

Evidenstabel

Gradueret anbefaling

Referenceprogram/kliniskretningslinie

Udvalgte artikler

Checklister(Bedømmer 1)

Abstracts vurderes

Forkastede artiklerForkastede artikler

�Apopleksi 2009 / nr.2� Apopleksi 2009 / nr.2

Der findes kun få eksempler på tjeklister til vurde-ring af kvalitativ litteratur. Critical Appraisal Skills Programme’s (CASP) tjekliste er udarbejdet af National Health Service i Storbritannien, som kan anvendes til generel vurdering af kvalitativ litteratur. En arbejds-gruppe på Odense Universitetshospital har oversat CASP tjeklisten til dansk.

Skabelon til udarbejdelse af retningslinjeFør indsendelse til bedømmelse sikres det, at udform-ningen opfylder kriterierne som beskrevet i ”Skabelon for udarbejdelse af klinisk retningslinje i Dansk Selskab for Apopleksi” . Skabelonen sikrer, at alle vigtige ele-menter er beskrevet, og at beskrivelsen lever op til de kriterier, der er angivet i AGREE instrumentet (se nedenfor) .

Bedømmelsen i Dansk Selskab for ApopleksiDansk Selskab for Apopleksi er et tværfagligt selskab, hvor alle relevante faggrupper er repræsenteret, og bedømmelsen af den kliniske retningslinje vil blive udført af eksperterne inden for de berørte områder. Bedømmelsen vil desuden ske i overensstemmelse med kriterierne ”Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE)” (4). AGREE-instrumentet er et universelt redskab, der primært er udarbejdet med henblik på at hjælpe brugere og dem, der udarbejder vejledninger til at vurdere den metodologiske kvalitet af kliniske vejledninger. Instrumentet omhandler 23 nøgleemner opdelt på 6 hovedområder. Hvert hoved-område tager sigte på at kortlægge en særlig dimension af kliniske vejledningers kvalitet. Afgrænsning og formål (emnerne 1-3) handler om den kliniske retningslinjes overordnede mål- sætning, de specifikke kliniske spørgsmål og patientmålgruppen. Inddragelse af interessenter (emnerne 4-7) fokuserer på i hvilket omfang retningslinjerne repræsenterer de forventede brugeres synspunkter. Stringens i udarbejdelsen (emnerne 8-14) relaterer sig til processen med at indsamle og sammenfatte evidensen samt de metoder, der er anvendt til at formulere retningslinjerne og til at ajourføre dem.

Klarhed og præsentation (emnerne 15-18) omhan- dler sproget og retningslinjernes udformning. Anvendelighed (emnerne 19-21) retter sig mod sandsynlige organisatoriske, adfærdsmæssige og økonomiske konsekvenser ved at anvende ret- ningslinjen. Redaktionel uafhængighed (emnerne 22-23) vedrører, om anbefalingerne er uafhængige og omtaler mulige interessekonflikter blandt arbejds- gruppens medlemmer.

Indsendte retningslinjer, som bliver bedømt og god-kendt, bliver tilgængelige på selskabets hjemmeside. Alle checklister, vejledninger, AGREE-instrumentet og skabeloner er tilgængelige via selskabets hjemmeside www.dsfa.dk under ”Fagligt”. Susanne Zielke står til rådighed med vejledning i at udfylde checklister samt skabelon.

Retningslinjerne indsendes elektronisk til Dansk Selskab for Apopleksi: www.dsfa.dk

Dansk Selskab for Apopleksi håber, at mange vil benytte muligheden for at få godkendt og formidlet retningslinjer til gavn for såvel de professionelle som de apopleksiramte.

Referencer

1 Sundhedsstyrelsen. Sammenhæng mellem kliniske ret- ningslinjer og patientforløbsbeskrivelser. Notat. København: Sundhedsstyrelsen; 15.juni 2009.2 Sundhedsstyrelsen. Vejleding i udarbejdelse af referencepro- grammer. København: Sundhedsstyrelsen; 2004.3 Kristensen F, Sigmund H. Metodehåndbog for medicinsk teknologivurdering. København: Sundhedsstyrelsen, Enhed for Medicinsk Teknologivurdering; 2007.4 The AGREE Collaboration. Vurdering af kliniske retningslinjer.

AGREE*-Instrumentet; 2001.

8 9Apopleksi 2009 / nr.2 Apopleksi 2009 / nr.2

v/ Forskningsoverlæge, Ph.d Søren Paaske Johnsen

NIP-apopleksi blev sat i landsdækkende drift i 2003, og der er siden registreret mere end 70.000 patientfor-løb i projektet, som har til formål at belyse og udvikle kvaliteten af den tidlige diagnostik, behandling, pleje og rehabilitering af patienter med akut apopleksi i Danmark. I 2008 er der registreret ca. 11.000 patientfor-løb.

I NIP – apopleksi anvendtes følgende indikatorer, standarder og tidsrammer i 2008:

I. Patienter med apopleksi bør hurtigst muligt (senest 2. indlæggelsesdøgn) indlægges på en apopleksienhed. Standard er 90% af patienterne.II. Patienter med akut iskæmisk apopleksi og uden atrieflimren bør hurtigst muligt (senest 2. indlæggelsesdøgn) sættes i trombocythæmmende behandling. Standard er 95% af patienterne.III. Patienter med akut iskæmisk apopleksi og atrief- limren bør sættes i oral antikoagulansbehandling senest 14 dage efter indlæggelse, såfremt der ikke foreligger kontraindikationer. Standard er 95% af patienterne.IV. Patienter med symptomer på apopleksi bør hur- tigst muligt (på indlæggelsesdagen) udredes med CT eller MR-scanning. Standard er 80% af patien- terne.V. Patienter med apopleksi bør hurtigst muligt (senest 2. indlæggelsesdøgn) vurderes af fysiotera- peut med henblik på omfang og type af rehabilite- ring samt tidspunkt for påbegyndelse af fysiote- rapi. Standard er 90% af patienterne.VI. Patienter med apopleksi bør hurtigst muligt (senest 2. indlæggelsesdøgn) vurderes af ergotera- peut med henblik på omfang og type af rehabilite- ring samt tidspunkt for påbegyndelse af ergote- rapi. Standard er 90% af patienterne.VII. Patienter med apopleksi bør hurtigst muligt (senest 2. indlæggelsesdøgn) vurderes med hen- blik på ernæringsrisiko. Standard er 90% af patienterne.VIII. Patienter med apopleksi bør hurtigst muligt (på indlæggelsesdagen) og inden indtagelse af oral

Behandling af akut apopleksi i Danmark i 2008: Resultater fra Det Nationale Indikatorprojekt

føde eller væske vurderes med vandtest med hen- blik på synkefunktion og aspirationsrisiko. Standard er 90% af patienterne.IX. Patienter med apopleksi bør hurtigst muligt (senest 4. indlæggelsesdøgn) udredes med ultra- lydsscanning/CT-angiografi af halskar. Standard er 90% af patienterne.X. Andelen af patienter med apopleksi, som dør inden for en måned efter indlæggelse, må ikke være over 15%.

Resultaterne fra NIP-apopleksi for 2008 er offentliggjort på sundhedsportalen www.sundhed.dk hvor det er muligt at se resultater opgjort på både lands-, regions- og afdelingsniveau.

I 2008 er der registreret ca. 11.000 patientforløb. Kompletheden af patientregistreringen har været påvirket af overenskomstkonflikten i foråret 2008, men er fraset denne periode acceptabel. Kompletheden af variabelregistreringen på den enkelte patient har udviklet sig positivt i 2008, om end der fortsat er elementer af registreringen, som bør forbedres. Indikatorgruppen har på denne baggrund vurderet, at NIP-apopleksi giver et retvisende billede af kvaliteten af sundhedsvæsenets indsats på en række væsentlige områder hos patienter med apopleksi.

Rapportens væsentligste resultater og anbefalinger omfatter følgende punkter:

• Det er fortsat vigtigt at få registreret patienter, som ikke i løbet af indlæggelsesforløbet bliver indlagt på et apopleksiafsnit.• Der er for alle procesindikatorer sket en væsentlig fremgang i den tid NIP-apopleksi har eksisteret, og for stort set alle procesindikatorer er der tale om en positiv udvikling, som er fortsat i 2008. • For en række procesindikatorer, herunder andel af patienter, som indlægges på et apopleksiafsnit, samt andel af patienter med iskæmisk apopleksi uden atrieflimren, som sættes i trombocythæm- mende behandling, er standarden opfyldt eller tæt ved at være opfyldt på både nationalt plan og for flere regioner.• For andre procesindikatorer er lands- såvel som regionsresultaterne endnu betydeligt under de

opsatte standarder. Dette gælder tidlig CT/MR scanning, vurdering ved fysio- og ergoterapeut, ernæringsrisikovurdering, vurdering ved vandtest og ultralydsscanning af halskar. For de fleste af disse indikatorer er der sket mærkbare fremskridt i flere regioner, men der er også en række tilfælde med stagnation eller ligefrem tilbagegang. Sidstnævnte er selvsagt utilfredsstillende og meget beklageligt, idet der er tale om basale diagnosti- ske og rehabiliteringsmæssige tiltag, som bør være en naturlig del af den indsats, som et moderne sundhedsvæsen tilbyder patienter med akut apo- pleksi. Der bør i forbindelse med den lokale audit være stærkt fokus på disse områder og hurtigst muligt iværksættes lokale tiltag til at forbedre indsatsen. Det kan stærkt anbefales, at der i den forbindelse trækkes på erfaringer fra dataindberet- tende enheder, hvor det har været muligt at leve op til de opsatte standarder.• Korttids-mortaliteten blandt patienter registreret i NIP-apopleksi befinder sig fortsat på et tilfredsstillende lavt niveau på nationalt plan. Der er tegn på regional/lokal variation, og årsa- gerne hertil bør afdækkes.

Den generelt positive udvikling er glæ-delig, men det er vigtigt at fastholde, at på en række centrale aspekter synes der stadig at restere et væsentligt arbejde med at sikre den nødvendige kvalitet. Et eksempel herpå er vurde-ring af ernæringsrisiko, som er blevet monitoreret siden etableringen af NIP-apopleksi (fig. 1). I alt fik 68% af patienterne i 2008 foretaget vurdering af deres ernæringsrisiko inden for de første 2 indlæggelsesdøgn, hvilket sva-rede til en fremgang på 2 procentpoint i forhold til 2007. Andelen var dog fort-sat betydeligt under den fastlagte stan-dard på både lands- og regionalt plan. I løbet af hele indlæggelsesforløbet fik 92% af patienterne foretaget vurderingen. Trods frem-gangen er det utilfredsstillende, at det efter 6 års syste-matisk monitoreringen endnu ikke er lykkedes at sikre,

at en vurdering af ernæringsrisikoen gennemføres umiddelbart efter indlæggelse. Der foreligger omfat-tende videnskabelig evidens for, at underernæring er hyppig blandt patienter med apopleksi. Endvidere synes underernæring at være associeret med en dårli-gere prognose. Det er derfor væsentligt, at patienter i risiko for underernæring identificeres hurtigst muligt, og at der lægges en individuel ernæringsplan.

Generelt viser rapporten fra NIP-apopleksi således, at kvaliteten af det danske sundhedsvæsens indsats i den tidlige fase hos patienter med apopleksi udvikler sig positivt i disse år, men også at udviklingen på en række områder ikke bevæger sig tilstrækkelig hurtigt i forhold til den eksisterende videnskabelige evidens og den udbredte faglige konsensus.

Figur 1. Andelen af patienter, som fik vurderet ernæ-ringsrisiko senest 2. indlæggelsesdøgn i henholdsvis 2006, 2007 og 2008

11Apopleksi 2009 / nr.210 Apopleksi 2009 / nr.2

Nye antitrombotika på vej - rapport fra den europæiske hjertekongres i Barcelona 29. august – 2. september 2009

v/ Ledende overlæge, dr. med. Steen Husted Medicinsk-kardiologisk afdeling A Århus Universitetshospital (steehust@rm.dk)

Ved den europæiske hjertekongres (ESC) 2009 blev der fremlagt resultater af en række meget betydningsfulde studier med nye antitrombotiske stoffer og ændring i dosering af etableret behandling hos patienter med akut koronart syndrom (AKS) og patienter med atrie-flimren. To fase 3 undersøgelser med nye antitrombo-tika tiltrak sig særlig opmærksomhed: AstraZenecas PLATO studie (ticagrelor (Brilenta) versus clopidogrel (Plavix®)) ved AKS og Boehringer Ingelheims RE-LY studie (dabigatran (Pradaxa®) versus warfarin (Marevan®))ved atrieflimren.

Begge studier er relevante for sundhedspersonale med interesse for apopleksi. Ticagrelor synes at kunne blive det foretrukne trombocythæmmende præparat til patienter med AKS, og vil således ofte være en del af behandlingsregimet hos aterosklerotiske patienter med apopleksi. Dabigatran kan blive det foretrukne apopleksiforebyggende præparat hos patienter med atrieflimren.

I PLATO studiet blev akut behandling med ticagrelor sammenlignet med clopidogrel hos patienter med AKS, idet både patienter med ST-elevations myokardiein-farkt (STEMI) og non-ST-elevations AKS (NSTE-AKS) blev inkluderet i studiet. Ticagrelor hæmmer trombo-cytternes ADP-receptor P2Y12 direkte og reversibelt, mens clopidogrel og det nyligt introducerede prasugrel er prodrugs, hvor aktive metabolitter har hæmmende virkning på receptoren. I studiet blev 18.624 patienter randomiseret til ticagrelor (180 mg som bolus efterfulgt af 90 mg x 2 dgl.) og clopidogrel (300-600 mg som bolus efterfulgt af 75 mg dgl.). Begge grupper fik desuden acetylsalicylsyre (ASA) 75-100 mg dgl.

Efter op til 12 måneders behandling (gennemsnitlig 9 måneder) sås det kombinerede endepunkt vaskulær død, myokardieinfarkt (MI) eller apopleksi hos 9,8% i ticagrelor-gruppen mod 11,7% i clopidogrel-grup-pen (RR 0,84, 95% CI 0,77-0,92; p<0,0001). Død af alle årsager sås også sjældnere (4,5% versus 5,9%, p<0,001). Overraskende nok, var den større effekt af ticagrelor ikke forbundet med øget forekomst af større

blødningskomplikationer (11,6% i ticagrelor-gruppen versus 11,2% i clopidogrel-gruppen (p= 0,43). Patienter, som fik ticagrelor, klagede hyppigere over dyspnø end patienter, som fik clopidogrel (14,2% versus 9,2%; p<0,001). I de fleste tilfælde svandt dyspnøen i løbet af nogle dage. Dyspnø var årsag til behandlingsophør hos 0.9% i ticagrelor-gruppen mod 0,3% i clopidogrel-grup-pen (p<0,001) .

Behandling med ticagrelor sammenlignet med clopi-dogrel hos ASA-behandlede patienter med AKS med eller uden ST-elevation reducerer således signifikant risikoen for vaskulær død, MI eller apopleksi ligesom risikoen for at dø reduceres signifikant uden samti-dig øget risiko for større blødningskomplikationer. Ticagrelor-behandlingen har således gode mulighe-der for at blive standardbehandling hos alle typer af patienter med AKS.

Clopidogrel, som i en årrække har været den mest potente orale trombocythæmmer på markedet, og som er blandt de bedst sælgende medicinske produkter

overhovedet, får nu konkurrence fra flere sider. Dels fra prasugrel (Efient®), som har bedre effekt, men hyp-pigere medfører blødningskomplikationer, og nu også fra ticagrelor, som har bedre effekt med en reduceret risiko for at dø uden stigning i hyppigheden af større blødninger.

I RE-LY studiet blev den orale trombinhæmmer dabi-gatran (D) sammenlignet med traditionel AK-behand-ling med warfarin (W) som tromboseprofylakse til patienter med atrieflimren. 18.113 patienter blev ran-domiseret til 3 grupper: D 110 mg x 2 dgl.(D-lav), D 150 mg x 2 dgl. (D-høj) eller W med INR 2,0-3,0 som mål for dosering. De to doser af dabigatran var blindede, mens W var ublindet. Inklusionskriterierne var EKG-doku-menteret atrieflimren inden for de sidste 6 måneder og mindst 1 af følgende: tidligere apopleksi eller TCI, LVEF<40%, hjerteinsufficiens (NYHA II eller højere) inden for de sidste 6 måneder, alder>75 år eller alder på 65-74 år plus diabetes, hypertension eller iskæmisk

1�Apopleksi 2009 / nr.212 Apopleksi 2009 / nr.2

hjertesygdom. Eksklusionskriterierne var svær hjerte-klapsygdom, apopleksi inden for 14 dage eller invali-derende apopleksi inden for 6 måneder, tilstande med øget blødningsrisiko, kreatininclearance<30 ml/min, akut leversygdom og graviditet. Patienterne blev fulgt i 2 år. Inden for de 2 år ophørte omkring 1/5 af patien-terne med behandlingen (D-lav: 20,7%; D-høj: 21,2%; W: 16,6%). Årsagerne til ophør blev ikke specificeret, men en årsag til de hyppigere ophør i dabigatran-grup-perne kan være, at disse patienter vidste, at de fik for-søgsmedicin. I warfarin-gruppen var INR i terapeutisk niveau 64% af tiden.

Det primære kombinerede endepunkt apopleksi og systemisk emboli forekom hos 182 (D-lav), 134 (D-høj) og 199 (W) patienter, svarende til årlige incidenser på henholdsvis 1,53%, 1,11% og 1,69%. Incidensen i D-høj var signifikant lavere end i W (RR 0,66, 95% CI 0,53-0,82; p<0,001), mens der ikke var signifikant forskel på incidensen i D-lav og W (RR 0,91, 95% CI 0,74-1,11). Død af vaskulær årsag forekom sjældnere i dabigatran-grupperne end i warfarin-gruppen: D-lav versus W: RR 0,91, 95% CI 0,77-1,06; p=0,21, D-høj versus W: RR 0,85, 95% CI 0,72-0,99; p=0,04.

Effekten af D på vaskulær død var båret af reduktionen i incidensen af apopleksi – ikke af en reduktion i MI-incidensen. Faktisk forekom MI lidt hyppigere blandt patienter, der fik dabigatran: D-lav versus W: RR 1,35, 95% CI 0,98-1,87; p=0,07, D-høj versus W: RR 1,38, 95% CI 1,00-1,91; p=0,048. Årsagen hertil er ikke endelig klarlagt.

Incidensen af større blødningskomplikationer var cirka 3%/år: D-lav: 2,71%/år, D-høj: 3,11%/år, W: 3,36%/år, og signifikant lavere i D-lav-gruppen end i W-gruppen: RR 0,80, 95% CI 0,69-0,93; p=0,003. D-høj versus W: RR 0,93, 95% CI 0,81-1,07; p=0,31.

Særlig markant var den reducerede risiko for hæmo-ragisk apopleksi under dabigatran-behandling. Incidensen var i warfarin-gruppen 0,38%/år mod 0,12%/år i D-lav (RR 0,31, 95% CI 0,17-0,56; p<0,001) og 0,10%/år i D-høj (RR 0,26, 95% CI 0,14-0,49, p<0,001). Incidensen af gastrointestinal blødning var i warfarin-gruppen 1,02%/år mod 1,32%/år i D-lav (RR 1,10, 95% CI 0,86-1,41; p= 0,43) og 1,51%/år i D-høj (RR 1,50, 95% CI 1,19-1,89; p<0,001). Den øgede hyppighed af gastro-intestinal blødning skyldes muligvis formuleringen af medicinen, som er tilsat vinsyre for at fremme optagel-sen i ventriklen.

Samlet vurderet synes D at kunne blive et vigtigt alter-nativ til vitamin K-antagonister som antitrombotisk middel til patienter med atrieflimren. De to afprøvede doseringer åbner mulighed for, at behandlingen kan individualiseres, således at patienter med høj emboliri-siko får høj dosis, mens patienter med øget blødnings-risiko behandles med den lave dosis. Anvendelse af D må afvente registreringstilladelse fra myndighederne, hvilket vil tage minimum 1 år. Behandlingen er således ikke prisfastsat på nuværende tidspunkt.

(ADP-receptor: adenosine diphosphate-recep-tor, RR= relativ risiko, CI =sikkerhedsinterval, MI=myokardieinfarkt, NYHA: New York Heart Association, LVEF= left ventricular ejection fraction (Red.))

Overlæge Inger Henriksen, Neurorehabiliteringen Ringe Ergoterapeut Peter Vögele, Glostrup Hospital Ledende terapeut Teresa Bjorholm, Regionshospitalet Lemvig

Kurset blev afholdt i Brædstrup den 19. og 20. oktober 2009. Knap 100 deltagere havde fundet vejen til det midtjyske center, hvor pauserne var for korte til at del-tagerne rigtig kunne nyde den kulinariske del og kaffen!

Mandag morgen åbnede overlæge Grethe Andersen, Århus Universitetshospital, de formelle indlæg med en opdatering på trombolysebehandling i Danmark, som fungerer godt og ikke er forbundet med så stor risiko som oprindeligt frygtet. Selvom MR-scan-ning tager længere tid end CT-scanning, forlænger anvendelsen ikke tiden til trombolyseinfusion på Århus Universitetshospital. Vi hørte om fjernelse af tromber og om de nye retningslinier for behandling. Tidsvinduet for trombolysebehandling udvides til 4,5 time og aldersgrænsen er ikke længere så strikt som tidligere. Der henvises til det nye referenceprogram, som snart udkommer.

Oversygeplejerske Gitte Kjær Nielsen fra Regionshos-pitalerne Lemvig/Holstebro fortalte om den gode over-gang fra akut- til rehabiliteringsafdeling, hvor blandt andet checklister medvirker til, at tingene fungerer optimalt. Vi hørte om over- og underadministration. Men budskabet var: Klar kommunikation optimerer overgangen fra én afdeling til en anden.

Overlæge Henrik Stig Jørgensen fra Esbønderup Sygehus havde et bud på lægens rolle i rehabiliterings-forløbet. Apopleksirehabilitering er ikke længere blot ”en sengehest og en tudekop”, men et samspil, hvor lægen har behandlingsansvaret og leder teamet, men uden nødvendigvis at være den konstant ordførende. Vi mangler en rehabiliteringsuddannelse for læger i Danmark. Malta og Danmark er de eneste lande i Europa, der ikke har formelt uddannede rehabilite-ringslæger.

Ergoterapeut Peter Vögele fra Glostrup Hospital for-talte om de aspekter af genoptræningen, der efter

Referat fra kurset ”Apopleksirehabilitering - det ideelle forløb”

hans mening bedst varetages af ergoterapeuter. Han præsenterede en model med indbyrdes sammenhæng mellem person, aktivitet og omgivelse med mennesket som en helhed, hvor kropsfunktioner danner basis for aktivitetsudfoldelse. ”Enriched environments”- stimu-lerende omgivelser - er fortsat af stor betydning for et vellykket rehabiliteringsforløb. Desuden fokuserede han på, at rehabilitering burde have patientens mulig-hed for deltagelse i hverdagslivet som mål.

Audiologopæd Sidse Borre, som er tilknyttet tale-høre-instituttet i Odense, Ringe gav os et indblik i hvordan de forskellige afasiformer varierer med hensyn til forståelse af verber eller substantiver, og at personalet skal benytte denne viden i kommunikationen med den afasiramte patient. Formidling af et enkelt budskab er vigtigt. Vi hørte om den artikulationsramte patient med dysartri.

Neurofysioterapeut Karen Hastrup, Regionshospitalet Lemvig, gav os anvendelige, praktiske instruktioner i anvendelse af mobilitets-hjælpemidler. Hun inspire-rede os til at etablere ”møblerede stier” (almindelige møbler, som patienten kan støtte sig til/ læne sig op ad under gangtræning) for at genoptræne patienten opti-malt. Rollatoren kan bruges som en ” backwalker”, og er specielt velegnet til patienter, som hyperekstenderer. Budskabet fra Karen var desuden at øge konfrontati-onstiden med patienten.

Neuropsykolog Ditte Bentzen, Regionshospitalet Skive, fortalte om neuropsykologens rolle. Der var et ønske om at være med til konferencer for at vurdere hvilke patienter, der skal undersøges. Vi skal sammen afdække forhold, der kan komme til at ”spænde ben” for et forløb. Mere tid til krisebehandling og deltagelse i træningssituationer kunne være ønskeligt. Rehabiliterende sygepleje blev kommenteret af syge-plejerske Merete Lehmkuhl fra Frederiksberg Hospital. Sygeplejersken skal hjælpe patienten til at få dækket behovsområder, det er et praktisk og i høj grad bruger-orienteret fag. Pårørendeperspektivet blev drøftet.

Overlæge Peter Brøgger Christensen fra Hammel Neurocenter holdt et indlæg om Botoxbehandling. Den er dyr, effektiv, har ikke så mange bivirkninger,

1� 1�Apopleksi 2009 / nr.2 Apopleksi 2009 / nr.2

men skal ofte gentages med 3 måneders interval. Omhyggelig udredning, selektering af patienter og test-ning er nødvendig, ligesom supplerende og løbende fysioterapi er afgørende for et godt slutresultat.

Sygeplejerske Birgitte Blicher Pedersen fra Århus Kommune Hospital fortalte om den patologiske træt-hed, som er et multifaktorielt problem, der ses hos en stor procentdel af apopleksipatienterne. Efter 3 måneder er der oftest en bedring i tilstanden. Birgitte er begyndt på et Ph.d-projekt om emnet. Vi må væbne os med tålmodighed, før vi får svar på om et specifikt træningsprogram kan bedre trætheden.

Fysioterapeut Tonny Jæger Petersen fra Odense Universitetshospital, Svendborg, fortalte om et Sund Vækst projekt med nye muligheder inden for robottek-nologi i træningsøjemed, med eksempelvis udvikling af blinkende fliser til træning. Lege- og konkurrence-aspektet i træningen giver mange en ekstra motivation.

Efter en hyggelig aften og rolig nat mødtes vi oplagte til en ny dag, hvor indlæggene fik en tværsektoriel drejning. Vi begyndte med en sang ” Nye veje” og herefter fortalte en tidligere patient - Svend Aage - på indlevende vis sin historie om et godt genoptrænings-forløb, den svære overgang til træning i kommunen, manglende kontaktperson og inderlige ønske om nu at få en el-scooter.

Ergoterapeut Annette Hansen, Neurorehabiliteringen i Ringe, fortalte om prismetræning, som kan have effekt på patienter med neglekt. Hun beskrev baggrund for anvendelsen og erfaring med de første 20 patienter. Der udføres tests ved neuropsykolog og terapeut, men hvilke tests, der er de mest velegnede, er endnu uafkla-ret.

Udviklingsterapeut Birgitte Jepsen fra Neurorehabili-teringen i Ringe behandlede emnet: er hjemmetræ-ning vejen frem? Undersøgelser kunne pege på størst gavn for de let til moderat skadede apopleksipatienter, men i økonomisk henseende kan hjemmetræning være effektiv blandt de hårdest ramte. Med henblik på at få yderligere data til evaluering pågår nu et stort vest-dansk projekt, som suppleres med et EU-initiativ, hvor blandt andet hjemmetræning testes i Portugal.

Overlæge Esther Greve fra Regionshospitalet Lemvig havde et indlæg om tværfaglighed på prøve i hverda-gen/teamsamarbejde. Vi hørte om paradigmer, og at vi bliver ” hybrider ”, om forskellige samarbejdsformer blandt andet inter- og transdisciplinært samarbejde, om relationer i hverdagene og betydningen af en koor-dinator.

Ergoterapeut Marianne Thelle Nielsen fra Regionshos-pitalet Lemvig viste i praksis og med en videopræsen-tation hvordan man med Affolter-modellen og med udgangspunkt i det taktil-kinæstetiske system kan træne sprogstimulering af den afatiske patient. Hun demonstrerede, hvordan hun guider en patient i en dagligdags aktivitet og arbejder sprogligt med den kon-krete situation.

Herefter var der en diskussion med temaet ” hvornår er patienten ”færdigbehandlet” i sygehusregi?”, og der var flere bud på dette. Nogen endelig konklusion kan vi ikke komme med. Medicinsk færdigbehandlet er én ting, noget andet er, hvornår den almene genop-træning afløser den specialiserede. Der er forskellige genoptræningstilbud i kommunerne, men det kan i princippet ikke influere på tidspunktet for færdigbe-handling. De forskellige regioner, blandt andet Region Hovedstaden, arbejder med definitioner. Regeringen har taget initiativ til en overordnet arbejdsgruppe med repræsentation blandt andet fra DSFA, som skal drøfte genoptræningsopgaven.

Neuropsykolog Jan Jensen, som er leder ved Hjerne-skaderådgivningen i Odense, beskrev et eksempel på den ideelle overgang fra sygehus til kommune. Alle patienter i den erhvervsaktive alder kan hen-vises enten fra sygehuset eller kommunen, og 9 ud af 10 kommuner på Fyn er med i ordningen. Hjerneskaderådgivningen tilbyder en specialist med erfaring i behandling af apopleksi som tovholder på rehabiliteringsopgaven. Herudover tilbydes undervis-ning af kommunens personale, og der udføres opgaver for den nationale videns- og specialrådgivningsorgani-sation (VISO).

Hvilken rolle de private klinikker spiller, fik vi et godt input til fra Neuroform i Høje Tåstrup, Neuroklinikken i Århus og Neurofysioterapien i Holstebro. De er som

kommunale samarbejdspartnere vigtige medspillere i genoptræning af apopleksipatienten. Det var interes-sant at høre deres seriøse, professionelle og intensive tilgang til behandlingsforløbene.

Det afsluttende indlæg kom fra Direktør i Hjernesagen Lise Beha Erichsen, som kunne begrunde og definere borgerens behov for det ideelle rehabiliteringsforløb, og hvad der skal til, for at borgeren opnår et menings-fuldt liv på trods af et handicap.

Der er fortsat lang vej til et sammenhængende patient-forløb og sektoransvarlighed.

Det var to inspirerende dage fyldt med ideer til at for-bedre behandlingsforløbene. Det ideelle forløb vil altid være en vision, en vision, som flytter sig i takt med opnåede forbedringer. Tak til oplægsholdere og deltagere

1� 1�Apopleksi 2009 / nr.2 Apopleksi 2009 / nr.2

v/ Ledende Neuropsykolog Hysse B. ForchhammerNeurologisk Afdeling, Glostrup Hospital

På landets apopleksiafsnit er der tilknyttet neuropsy-kologer enten i faste stillinger eller - enkelte steder - som konsulenter. Det anbefales i referenceprogram for apopleksi, at der findes neuropsykologisk eksper-tise på apopleksiafsnittet, men der findes ikke entydige anbefalinger om, hvordan neuropsykologens rolle på apopleksiafsnittet skal være. Det fik Selskabet Danske Neuropsykologer til at nedsætte en arbejdsgruppe sidste år. Arbejdsgruppen har skrevet en række anbefa-linger, som kan findes på selskabets hjemmeside www.neuropsykologi.dk.

Hvilke patienter skal ses af neuropsykolog?Neuropsykologiske symptomer kan deles op i kognitive symptomer (indlæring, hukommelse, perception, kom-munikation, eksekutive funktioner) adfærdsmæssige og emotionelle symptomer (for eksempel depression). Skønsmæssigt vil mellem halvdelen og to tredjedele af alle apopleksipatienter opleve neuropsykologiske symptomer på et tidspunkt i deres sygdomsforløb. Som alle andre apopleksisymptomer vil de ofte fortage sig helt eller delvist i løbet af de første uger og måneder efter sygdomsdebut.

Det er imidlertid ikke nødvendigt at foretage en større neuropsykologisk undersøgelse af alle apopleksipa-tienter. I nogle tilfælde er patientens symptomer så hurtigt remitteret, at undersøgelsen er overflødig. I andre tilfælde er undersøgelsen hverken mulig eller nødvendig, fordi patienten er så dårligt fungerende og symptomerne så tydelige, at en testning ikke giver mening. Nogle tror fejlagtigt, at kun erhvervsaktive, yngre patienter bør henvises til neuropsykolog. Men

Neuropsykologens rolle på apopleksiafsnittet

sådan bør det ikke forholde sig. Hvis en ældre, pensio-neret person lever op til retningslinjerne for, hvornår neuropsykologisk undersøgelse er relevant, så har den ældre patient lige så god ret som den yngre.

For at sikre, at alle relevante patienter henvises til neuropsykolog, er det først og fremmest vigtigt, at neu-ropsykologen tager del i det tværfaglige samarbejde. Det vil sige deltager i de tavlemøder, teammøder, tvær-faglige konferencer, eller andre sammenhænge, hvor det besluttes, hvilke undersøgelser og behandlings/rehabiliterings tilbud patienten skal tilbydes. Kognitiv screening af alle patienter kan ligeledes være med til at sikre en korrekt visitation. Denne løsning er ressour-cekrævende, men har nogen steder vist sig at være et nyttigt redskab.

Hvornår er neuropsykologisk undersøgelse relevant?Neuropsykologisk undersøgelse er relevant, når der 1) er brug for grundig beskrivelse af art og omfang -eventuelt progression - af kognitive symptomer. 2) er mistanke om, at patienten lider af depression, demens eller indlæringsforstyrrelser, som kan have betydning for tilrettelægning af rehabilitering og behandling 3) er behov for vejledning og rådgivning af det tværfaglige personale i håndtering af patientens adfærdsmæssige, motivationelle eller emotionelle reaktioner i forbin-delse med tilrettelægning af pleje og rehabilitering på afdelingen 4) er ønske om at vurdere behov for og arten af neuropsykologisk rehabilitering under og efter indlæggelse.

Neuropsykologen kan udføre flere forskellige typer undersøgelser og tests, alt efter formålet. I nogle tilfæl-de vil eksempelvis ugentlige tilbagevendende screenin-ger være hensigtsmæssige. I andre tilfælde vil en mere omfattende testning være på sin plads, hvis formålet er for eksempel demensdiagnostik eller at lægge en

rehabiliteringsplan. Neuropsykologen bør også deltage i at tilrettelægge kognitiv, sproglig eller adfærdstræning sammen med afdelingens terapeuter. Neuropsykologen bør have kendskab til relevante tilbud om neuropsyko-logisk rehabilitering efter indlæggelsen og bruge denne viden i forbindelse med udskrivelsen og udarbejdelse af patientens genoptræningsplan. Selvom genoptrænings-planen ikke rummer mulighed for mere omfattende neu-ropsykologiske anbefalinger, bør neuropsykologen sikre, at hendes anbefalinger vedlægges genoptræningsplanen eller på anden måde formidles til kommunen.

Neuropsykologi er et højt specialiseret fagområde. Derfor skal neuropsykologen også arbejde med at videreformid-le sin viden til andet personale, patienter og pårørende. Det kan være i form af undervisning, pårørendemøder eller ved at udarbejde skriftligt informationsmateriale. Neuropsykologen er specialist inden for sit felt, men har også en almen psykologisk uddannelse og ved derfor noget om for eksempel normale psykologiske reaktioner og kriser. Neuropsykologens normering rækker sjældent til at tilbyde egentlige psykologiske behandlingsforløb, men neuropsykologen kan rådgive om, hvilke mulighe-der patient og pårørende har for blandt andet krisepsy-kologisk behandling.

UdfordringerDet er en særlig udfordring at sikre, at patienter med umiddelbart diskrete, ”skjulte” kognitive eller adfærds-mæssige symptomer ikke overses. Vi ved, at netop denne type symptomer kan have større negativ betydning for patientens og den pårørendes fremtid end fysiske symptomer. Det er en svær balance på den ene side at få denne type patienter korrekt diagnosticeret og på den anden side undgå overdiagnosticering og unødig bekymring og fastholdelse i sygerollen. En mulighed er, at sikre en grundig information i forbindelse med udskrivning, eventuelt i form af skriftligt materiale. En

anden mulighed er at indkalde disse patienter til en neuropsykologisk kontrol nogen tid efter udskrivelsen.

Andre udfordringer kan være patienter med anden etnisk baggrund, der taler dårligt dansk, eller patienter, der på grund af medfødte hjerneskader eller misbrug har svært ved at deltage i en neuropsykologisk under-søgelse. I mange tilfælde vil neuropsykologen afvise disse patienter, fordi en undersøgelse ikke vil give et meningsfyldt resultat. Det skal på den anden side understreges, at den henvisende læge i samarbejde med psykologen, altid skal tage individuel stilling i det konkrete tilfælde.

FremtidenNeuropsykologens rolle på apopleksiafsnittet bør løbende diskuteres og udvikles. Arbejdet med at sikre at de relevante patienter henvises, og at resultaterne af den neuropsykologiske undersøgelse formidles på en meningsfuld måde er fortsat en udfordring. Det er oplagt, at alle på apopleksiafsnittet fremover skal for-holde sig mere aktivt til det tværsektorielle samarbejde for at sikre, at højtspecialiseret viden om neuroreha-bilitering overføres til primærsektor. Et andet udvik-lingsområde er udforskning af patientens potentiale for tidlig rehabilitering. Det er anerkendt, at rehabi-litering bør starte allerede på dag 1, men vores viden om, hvordan for eksempel den kognitive rehabilitering bør tilrettelægges for at understøtte neuroplasticiteten optimalt er fortsat mangelfuld. Udviklingen af apoplek-siafdelingen til et rehabiliterende miljø, hvor indret-ning og aktiviteter tager maximalt hensyn til patientens behov og understøtter motivation, er fortsat et område med mulighed for forbedring.

Hvis du vil se eksempler på formidling af skriftlig information om neuropsykologi så klik ind på www.glostruphospital.dk.

18 Apopleksi 2009 / nr.2 19Apopleksi 2009 / nr.2

v/ MPH, Ph.d-studerende Nete HornnesKlinisk Forskningscenter, Hvidovre Hospital

Som det fremgår af DSFA’s hjemmeside under ”Forskning”, iværksatte jeg i april 2004 en kohorteun-dersøgelse af risikofaktorer for recidiverende apopleksi, akut myokardieinfarkt og død. Undersøgelsen blev ind-ledt på Hvidovre Hospital, ført videre på Bispebjerg og Frederiksberg Hospital og sidste patient blev inkluderet i september 2007.

StudiepopulationenAlle patienter, der blev indlagt i perioden, og som fik diagnosen apopleksi eller TCI, blev opfordret til at del-tage i et struktureret interview om blandt andet socio-demografiske forhold, helbredsforhold, socialt netværk og livsstilsfaktorer. I alt har vi vurderet 1929 patienter med henblik på inklusion, og informeret 1458, hvoraf 1306 blev inkluderet, svarende til 90% af de adspurgte. Inklusionskriterierne var udover en af følgende diag-noser ICD10: I60, I61, I63-I66, G45-G46, informeret, skriftligt samtykke, eller stedfortrædende, skriftligt samtykke ved en nærtstående pårørende, som kunne deltage i et interview på patientens vegne. Ud over de 1111 patienter, der selv kunne tage stilling til deltagelse, blev det muligt ved hælp fra pårørende at inkludere 195 patienter (15%), som på grund af bevidstløshed, demens eller svære kognitive forstyr-relser ikke var i stand til at give samtykke eller oplys-ninger.

Undersøgelsens outcome er ny apopleksi, AMI og død, som vil blive opgjort 6 år efter sidst inkluderede patient, altså i september 2013.

Undersøgelsens dataFlere af interviewundersøgelsens spørgsmål og svar er identiske med de, der anvendes i Statens Institut for Folkesundheds befolkningsundersøgelser, og medtaget med tilladelse fra instituttet. Det giver mulighed for at drage sammenligning mellem apopleksipatienterne og baggrundsbefolkningen (Sundhed og Sygelighed i Danmark 2005).

Hypertension er i denne artikel defineret som andelen

En kohorteundersøgelse af patienter med apopleksi eller TCI

* Student's t-test **χ2 test

Tabel 2. Risikofaktorer opdelt på køn/alle og sammenlignet med baggrundsbefolkningen/65+ årige

* Signifikant forskel på de to køn (χ2 test)

ResultaterKvinderne udgjorde 49% af kohorten, og 496 kvinder (77%) og 393 mænd (60%) var 65 år eller ældre (65+ årige).

I alt fik 1300 patienter foretaget CT- eller MR skanning eller begge dele. Der var ingen forskel i fordelingen af apopleksidiagnoserne: 18% af kvinderne og 15% af mændene havde TCI, 7% af begge køn havde hæmor-rhagi og 75% af kvinderne og 78% af mændene havde iskæmisk apopleksi. Som det fremgår af begge tabeller, er der tale om betydelige kønsforskelle, som til dels kan tilskrives aldersforskellen mellem de to køn. Da apopleksipatienterne vil være betydeligt ældre end baggrundsbefolkningen angives forekomst af risikofak-torerne for hele befolkningen suppleret med forekomst blandt befolkningen over 65 år. Selv med denne opde-ling er det klart, at forekomsten af hypertension, daglig

af patienter, der ved udskrives med blodtrykssænkende behandling. Patienterne blev under interviewet bedt om at beskrive deres sædvanlige, ugentlige alkoholfor-brug og fysiske aktivitetsniveau i fritiden inden for det seneste år. Stillesiddende fritidsaktivitet er defineret som mindre end 4 timers lettere fysisk aktivitet per uge. Som et mål for socialt netværk blev patienterne bedt om at svare på spørgsmålet: ”Sker det nogensin-de, at du er alene, selvom du egentlig havde mest lyst til at være sammen med andre?” Da der er betydelige kønsforskelle med hensyn til sociodemografiske forhold (Tabel 1) og risikofaktorer (Tabel 2), er data opdelt på køn. I Tabel 2 anføres fore-komst af risikofaktorer opdelt på køn såvel som for begge køn, og der sammenlignes med forekomsten i hovedstadsområdet, herunder med angivelse af fore-komst blandt baggrundsbefolkningen i aldersgruppen over 65 år.

Tabel 1. Sociodemografiske variable for 1306 patienter med akut apopleksi eller TCI

Variabel Kvinder Mænd P-værdi n (%) n (%) Alder,år <0.0001* Median (range) 79 (19-99) 69 (27-108)

Civilstand <0.0001** Gift/samboende 170 (26) 364 (55) Enlig 473 (74) 298 (45)

Bolig 0.0002** Pleje/ældrebolig 77 (12) 41 (6) Hus 65 (10) 96 (16) Lejlighed 499 (78) 518 (78)

Skoleuddannelse, år 0.01** <=7 265 (42) 243 (37) 8-9 147 (23) 162 (25) 10-11 158 (25) 150 (23) Studentereksamen/HF 64 (10) 103 (15)

Erhvervsuddannelse <0.0001** Ja 374 (58) 485 (74) Nej 268 (42) 174 (26)

rygning og fysisk inaktivitet som forventet er højere blandt apopleksiramte end i baggrundsbefolkningen.

Sammenfattende viser ovenstående, at rapportering af sociodemografiske data og forekomst af risikofakto-rer hos apopleksipatienter for begge køn sammen vil skjule betydelige kønsforskelle. Som forventet adskiller apopleksiramte sig fra baggrundsbefolkningen med hensyn til (alder og) flere klassiske livsstilsfaktorer.

Kohorteundersøgelsen forventes at kunne bidrage med viden, der kan styrke evidensen for den tertiære prevention, der skal rettes mod patienter med apo-pleksi eller TCI. Kohorten har desuden dannet basis for rekruttering af deltagere til et interventionsstudie, som netop er afsluttet med afvikling af ét og to års opfølg-ning.

Variabel Kvinder Mænd Hovedstaden n (%) n (%) % alle/65+årige Hypertension 345 (54) 371 (57) Alle (n=1296) 716 (55) 14/36

Rygning, daglig* 196 (31) 272 (41) Alle (n=1305) 468 (36) 28/25

Rygning, aldrig* 187 (29) 92 (14) Alle (n=1305) 279 (21) 38/33

Alkohol > genstandsgrænserne* 54 (8) 146 (22) Alle (n=1300) 200 (15) 16/16

BMI>=25 246 (43) 311 (52) Alle (n=1176) 557 (47) 39/46

Stillesiddende fritidsaktivitet* 278 (43) 197 (30) Alle (n=1301) 475(36) 12/21

Er ofte Uønsket alene 56 (9) 44 (7) Alle (n=1218) 100 (8) 3/5

20 Apopleksi 2009 / nr.2 21Apopleksi 2009 / nr.2

Er du aktiv forsker, eller har du planer om at iværksætte et forskningsprojekt?Så opfordres du hermed til at komme til møde:

Onsdag den 19. januar 2010Kl. 15.30 – 18.15

På Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Aarhus Universitets hospital,Olof Palmes Allé 43-45, 8200 Århus N

Forskningsforum for apopleksi er et uformelt tværfagligt forum, hvor aktuel forskning præsenteres, nye ideer diskuteres og kontakter kan knyttes. Møderne, som holdes foruden i Århus også i Odense og København, arrangeres af Dansk Selskab for Apopleksi.

PROGRAM15.30 – 15.40 Velkomst ved overlæge ph.d. Søren Paaske Johnsen, Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Århus.

15.40 – 16.00 Skal patienter med apopleksi behandles på neurologiske specialafdelinger eller på almen medicinske afdelinger? v/ cand. scient.san. ph.d.-stud. Marie Louise Svendsen, Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Århus Universitetshospital.

16.00 – 16.20 Sammenhængen mellem kvalitet i behandling og pleje og medicinske komplikationer hos patienter med apopleksi v/ cand. scient.san. ph.d.-stud. Annette Ingeman, Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Århus Univer- sitetshospital.

16.20 – 16.50 PAUSE - Der serveres sandwich, kage og frugt

16.50 – 17.10 Prækonditionering hos patienter med apopleksi: En terapeutisk mulighed? v/ cand.med., ph.d.-stud. Kristina Dupont Hougaard, Neurologisk Afdeling F, Århus Sygehus.

17.10 – 17.30 TCI: Incidens, karakteristik og prognose v/afdelingslæge, ph.d.-stud Paul A. von Weitzel-Mudersbach, Neurologisk Afdeling F, Århus Sygehus

17.30 – 17.50 Medicinsk sekundær profylakse v/cand.med. ph.d.-stud Kaare Dyre Palnum, Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Århus Universitetshospital

17.50 – 18.15 Spørgsmål og afrunding ved overlæge ph.d. Søren Paaske Johnsen

Tilmelding: Skal ske til kk.@dadl.dk senest 13. januar 2010. Deltagelse i mødet er gratis. Yderligere oplysninger kan fås ved kontakt til Søren Paaske Johnsen på spj@dce.au.dk

FORSKNINGSFORUM FOR APOPLEKSI Forkortet produktinformation for Zarator®

(atorvastatin). Filmovertrukne tabletter 10 mg, 20 mg, 40 mg og 80 mg

Indikationer: Supplement til diæt ved forhøjet total-kolesterol, LDL-kolesterol, apolipoprotein Bog triglycerider hos patienter med primær hy-perkolesterolæmi inklusiv familiær hyperkoleste-rolæmi (heterozygot variant) eller kombineret hyperlipidæmi (sv.t. type IIa og IIb i Fredericksons klassifikation), hvor diæt og andre ikke-farma-kologiske foranstaltninger er utilstrækkelige. Reduktion af totalkolesterol og LDL-kolesterol hos patienter med homozygot familiær hyperko-lesterolæmi som supplement til anden lipidsæn-kende behandling, f.eks LDL-aferese, eller hvis anden behandling ikke er tilstrækkelig. Forebyg-gelse af kardiovaskulær sygdom: Forebyggelse af kardiovaskulære hændelser hos patienter som har en høj risiko for debut af en kardiovaskulær hændelse, som supplement til afhjælpning af an-dre risikofaktorer. (Der henvises til produktresu-meets afsnit 5.1 farmakodynamiske egenskaber).Dosering*: Patienten bør sættes på en standard kolesterolsænkende diæt, inden der gives Zara-tor®. Der bør fortsættes med denne diæt under behandling med Zarator®. Dosis bør individuali-seres i henhold til basisniveau for LDL-kolesterol, mål for behandlingen og behandlingseffekt. Startdosis er sædvanligvis 10 mg én gang dagligt. Dosis bør indstilles med intervaller på 4 uger el-ler mere. Den maksimale dosis er 80 mg én gang dagligt. Dosis kan gives på et hvilket som helst tidspunkt af døgnet, med eller uden føde. Børn bør kun behandles af specialister. Kontraindika-tioner*: Overfølsomhed over for indholdsstof-ferne. Aktiv leversygdom eller uforklarlig vedva-rende stigning i serumtransaminaserne svarende til mere end 3 gange den øvre referenceværdi. Myopati. Graviditet eller amning. Kvinder i den fertile alder, som ikke benytter sikker antikoncep-tion. Særlige advarsler og forsigtighedsregler vedr. brugen*: Leverpåvirkning: Der bør tages leverprøver før behandlingens start og med mel-lemrum under behandlingen. Ved vedvarende stigning i transaminaserne på mere end 3 gange den øvre referenceværdi, anbefales dosisreduk-tion eller seponering af Zarator®. Forsigtighed tilrådes hos patienter, som indtager store mæng-der alkohol og/eller med leversygdom i anam-nesen. Forebyggelse af apopleksi ved aggressiv reduktion af kolesterolniveauerne (SPARCL): der henvises til produktresumeets afsnit 4.4 og 5.1). Effekt på skeletmuskulaturen: Myalgi, myositis og myopati som kan udvikle sig til rhabdomyolyse er rapporteret hos patienter med Zarator®. Afbryd behandlingen ved klinisk signifikant stigning i kreatinfosfokinase (CPK-niveauer) >10 gange øvre referenceværdi. Zarator® bør gives med forsigtig-hed til patienter med prædisponerede faktorer for rhabdomyolyse. CPK-værdien bør måles før initiering af behandling med statiner i følgende situationer: nedsat nyrefunktion, hypotyreose, personlig eller familiær anamnese med arvelige muskelsygdomme, tidligere leversygdom i anam-nesen og/eller hvor der indtages store mængder alkohol, tidligere muskeltoksicitet med statin- el-ler fibratbehandling i anamnesen, hos ældre >70 år. Hvis CPK-værdien er >5 gange den øvre refe-renceværdi, bør behandling ikke startes. Patienter skal opfordres til at rapportere muskelsmerter, kramper eller svaghed, især hvis disse er ledsaget af utilpashed eller feber. Risiko for rhabdomyolose er øget, hvis Zarator® gives samtidig med ciclo-sporin, erythromycin, clarithromycin, itraconazol, ketoconazol, nefazodon, niacin, gemfibrozil, an-dre fibrater eller HIV proteasehæmmere. Risiko for myopati kan også øges ved samtidig administrati-on af ezetimibe. Alternative (non-interaktion) be-handlinger bør overvejes i stedet for denne type medicin, hvis det er muligt. I tilfælde hvor samti-dig anvendelse af denne type medicin er nødven-dig, bør fordele og risici for samtidig behandling nøje overvejes. Der anbefales en lavere initialdosis af atorvastatin, når patienter får medicin, der øger atorvastatins plasmakoncentration. Med hensyn til ciclosporin, clarithromycin og itraconazol bør den maksimale dosis af atorvastatin nedsættes (se produktresumé afsnit 4.5). Interaktioner*: Risiko for myopati under behandling med andre stoffer i denne klasse øges ved samtidig indgift

af ciclosporin, fibrater, niacin, makrolidantibiotika herunder erythromycin, azol-antimykotika HIV-proteasehæmmere og har i sjældne tilfælde resul-teret i rhabdomyolyse med nedsat nyrefunktion sekundært til myoglobinuri. Fordele og risici bør omhyggeligt vurderes ved samtidig medicinering med ovennævnte stoffer. Der anbefales en lavere initialdosis af atorvastatin, når patienter får medi-cin, der øger atorvastatins plasmakoncentration. Med hensyn til ciclosporin, clarithromycin og itra-conazol bør den maksimale dosis af atorvastatin nedsættes, og der anbefales klinisk monitorering af disse patienter. Diltiazemhydrochlorid: Efter ini-tiering af diltiazem eller efter dosisjustering anbe-fales klinisk monitorering af disse patienter. Risiko for myopati er derfor øget ved samtidig anvendel-se af ezetimibe og atorvastatin. Samtidig anven-delse af atorvastatin og induktorer af cytochrom P450 3A (f.eks. efavirenz, rifampin, prikbladet perikon) kan føre til variable reduktioner i ator-vastatins plasmakoncentration. Både verapamil og amiodaron er kendt for at hæmme CYP3A4-aktiviteten og samtidig anvendelse af atorvastatin kan føre til en øget eksponering til atorvastatin. Risiko for atorvastatin-induceret myopati kan øges ved samtidig brug af fibrater. Samtidig ind-gift af Zarator® og et oralt antikonceptivum førte til forhøjede plasmakoncentrationer af norethin-dron og ethinylestradiol. Plasmakoncentration af Zarator® bliver lavere, når det indgives samtidigt med colestipol. Patienter i warfarin-behandling bør monitoreres omhyggeligt, når der føjes Za-rator® til behandlingen. Store mængder grape-frugtjuice bør ikke indtages samtidigt med Zara-tor®. Graviditet og amning*: Må ikke anvendes. Bivirkninger*: De hyppigste bivirkninger (over 1%) er primært gastrointestinale inkl. obstipa-tion, flatulens, dyspepsi, mavesmerter og de bedres sædvanligvis ved fortsat behandling. Derudover er følgende almindelige bivirkninger set (>1%): Kvalme, diarré, allergiske reaktioner, søvnløshed, hovedpine, svimmelhed, paræste-si, hypæstesi, hududslæt, kløe, myalgi, artralgi, asteni, brystsmerter, rygsmerter, perifert ødem og træthed. Overdosering*: Behandles symp-tomatisk.

Priser og pakninger ekskl. recepturgebyr (AUP) pr. 7. september 2009:

Vnr Lægemiddel-form og styrke

Paknings-størrelse Pris

490797 Filmovertruknetabletter 10 mg 30 stk. 444,45

490805 Filmovertruknetabletter 10 mg 100 stk. 1.425,20

490813 Filmovertruknetabletter 20 mg 30 stk. 444,45

490821 Filmovertruknetabletter 20 mg 100 stk. 1.425,20

490839 Filmovertruknetabletter 40 mg 30 stk. 444,45

490854 Filmovertruknetabletter 40 mg 100 stk. 1.425,20

001225 Filmovertruknetabletter 80 mg 30 stk. 444,45

001239 Filmovertruknetabletter 80 mg 100 stk. 1.425,20

Dagsaktuel pris findes på www.medicinpriser.dkUdlevering: B. Tilskud: Der er generelt klausuleret tilskud til Za-rator® på flg. vilkår: Patienter med behandlings-krævende hyperlipidæmi, for hvem behandling med generelt tilskudsberettiget statin har vist sig utilstrækkelig, eller som ikke tåler disse lægemidler. Lægen skal påtegne recepten ”Tilskud”. De med * mærkede afsnit er omskrevet og/eller forkortet i forhold til det af Lægemiddelstyrel-sen godkendte produktresumé dateret den 15. august 2007. Produktresuméet kan vederlags-frit rekvireres hos Pfizer ApS, Lautrupvang 8, 2750 Ballerup, tlf. 44 20 11 00.(ZARA 011 V3.3 ASmPC 26Sep2007).

22 Apopleksi 2009 / nr.2

Kolofon

Dansk Selskab for Apopleksi

Bestyrelsen:Formand:Klinikchef, overlæge dr.med. Palle PetersenNeurologisk Klinik RigshospitaletBlegdamsvej 92100 København ØTlf. 3545 2087pape@rh.regionh.dk

Næstformand:Adm. overlæge dr. med. Steen HustedMedicinsk-kardiologisk Afdeling AÅrhus Sygehus Århus Universitetshospital Tage Hansens Gade 2 8000 Århus CTlf. 8949 7927steehust@rm.dk

Faglig sekretær: Klinisk oversygeplejerske, MHSc Susanne ZielkeNeurologisk Afdeling Bispebjerg Hospital Bispebjerg Bakke 232400 København NVTlf. 3531 3228 Tlf. mobil: 4086 6395sz02@bbh.regionh.dk ps@zsch.dk

Kasserer:Overlæge Inger HenriksenNeurorehabiliteringen RingeLindevej 5, 5750 RingeTlf. 6362 1898ioh@dadlnet.dk

Ledende terapeut Teresa BjorholmRegionshospitalet Lemvig7620 LemvigTlf. mobil: 2083 2609Tlf. 9663 4804lstb@ringamt.dkbjorholm@vip.cybercity.dk

Talepædagog Annelise BakHerlev HospitalHerlev Ringvej 752730 HerlevTlf. 4488 4244 talb@dbmail.dkalba@heh.regionh.dk

Udviklingsergoterapeut Peter VögeleGlostrup HospitalNordre Ringvej 572600 Glostruppetvge01@glo.regionh.dk

Suppleanter:Ledende Neuropsykolog Ph.dHysse Birgitte ForchhammerNeurologisk AfdelingGlostrup HospitalNordre Ringvej 572600 GlostrupTlf. 4323 3035hybf@glo.regionh.dk

Klinisk Oversygeplejerske, MRMerete LehmkuhlRehabiliterende Addeling HFrederiksberg HospitalNordre Fasanvej 572000 Frederiksbergmerete.lehmkuhl@frh.regionh.dk

Blad:Redaktører:Forskningsleder, sygeplejerske, MPH, Nete HornnesKlinisk Forskningscenter afsnit 136Hvidovre HospitalKettegård Allé 302650 HvidovreTlf. 3632 2087nete.hornnes@hvh.regionh.dk

Forskningsoverlæge, Ph.d Søren Paaske JohnsenKlinisk Epidemiologisk AfdelingÅrhus SygehusÅrhus UniversitetshospitalScience Center SkejbyOlof Palmes Allé 43-458200 Århus NTlf. 8942 4803 eller 8942 4808spj@dce.au.dk

Hjemmeside:Susanne Zielke

Web redaktørIT konsulent: Lars Ottesen Henriksenlars.henriksen@gmail.com

Kursus:Inger Henriksen (formand)Annelise BakPeter VögeleSteen HustedSusanne Zielke

Jura:Annelise Bak

RevisorerOverlæge, Ph.d Per MedenNeurologisk Afdeling Bispebjerg Hospital Bispebjerg Bakke 232400 København NVTlf. 3531 2842pm05@bbh.regionh.dk

Overlæge Ole DavidsenAfdeling for NeurorehabiliteringHvidovre HospitalKettegård Allé 302650 HvidovreTlf. 3632 2413ole.davidsen@hvh.regionh.dkOleDavidsen@dadlnet.dk

A t r i e F l i m r e n

reF 1: BenjAmin ej et Al. CirCulAtion. 1998; 98: 946-952

DK

.Dr

o.0

9.0

8.0

1

24502 A4 Arterieannonce.indd 1 04/08/09 14.52

Indmeldelse:Indmeldelse kan ske via selskabets hjemmeside: www.dsfa.dk eller ved henvendelse til:

Sekretær: Kirsten KochLægeforeningenFællessekretariatetKristianiagade 122100 København Ø

Tlf. 3544 8403 kl. 10-16Fax: 3544 8503kk@dadl.dk

Kontingent:300 kr. pr. person. Kontingentet opkræves i maj måned

Medlemstal: 1. sept 2009: 437.Oplag: 500

Layout og produktion:www. signalhuset.dk

ISSN: 1603-4856Afsender: Dansk Selskab for Apopleksi Fællessekretariatet Lægeforeningen Kristianiagade 12 2100 København Ø

Jeg kan ikke forestille mig at lave andetAt rejse verden rundt er er min hverdag.

I 35.000 fods højde er der ikke plads til fejltagelser.

En blød landing er min signatur.

Din beslutning.

Mit liv.

Zar-

09-0

1-11

, aug

. 200

9

Plig

tteks

t sid

e 21