BAB 1PENDAHULUAN

1.1. LATAR BELAKANG Dengue Fever/DF dan Dengue haemorrhagic fever/DHF adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue atau yang sering dikenal dengan Demam dengue (DD) dan demam berdarah dengue (DBD). Sampai saat ini, infeksi virus Dengue tetap menjadi masalah kesehatan di Indonesia. Indonesia dimasukkan dalam kategori A dalam stratifikasi DHF oleh World Health Organization (WHO) 2001 yang mengindikasikan tingginya angka perawatan rumah sakit dan kematian akibat DHF, khususnya pada anak.1Data Departemen Kesehatan RI menunjukkan pada tahun 2006 (dibandingkan tahun 2005) terdapat peningkatan jumlah penduduk, provinsi dan kecamatan yang terjangkit penyakit ini, dengan case fatality rate sebesar 1,01% (2007).4-5 Berbagai faktor kependudukan berpengaruh pada peningkatan dan penyebaran kasus DHF, antara lain:

1. Pertumbuhan penduduk yang tinggi,

2. Urbanisasi yang tidak terencana dan tidak terkendali,

3. Tidak efektifnya kontrol vektor nyamuk yang efektif di daerah endemis, dan

4. Peningkatan sarana transportasi.2Upaya pengendalian terhadap faktor kependudukan tersebut (terutama kontrol vektor nyamuk) harus terus diupayakan, di samping pemberian terapi yang optimal pada penderita DHF, dengan tujuan menurunkan jumlah kasus dan kematian akibat penyakit ini. Sampai saat ini, belum ada terapi yang spesifik untuk DHF, prinsip utama dalam terapi DHF adalah terapi suportif, yakni pemberian cairan pengganti. Dengan memahami patogenesis, perjalanan penyakit, gambaran klinis dan pemeriksaan laboratorium, diharapkan penatalaksanaan dapat dilakukan secara efektif dan efisien.3BAB 2TINJAUAN PUSTAKA2.1 DefinisiDengue Haemorrhagic Fever (DHF) adalah penyakit demam akut yang disertai dengan adanya manifestasi perdarahan, yang bertendensi mengakibatkan renjatan yang dapat menyebabkan kematian.1

Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) adalah infeksi akut yang disebabkan oleh Arbovirus (arthropodborn virus) dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes Aegypti dan Aedes Albopictus.2

2.2 Epidemiologi

Epidemi penyakit yang berhubungan dengan demam dengue pertama kali dilaporkan dalam literatur atau pustaka kedokteran terjadi pada tahun 1779 di Batavia (sekarang disebut Jakarta). Dan pada tahun 1780 di Philadelphia. Sejak saat itu epidemik telah dilaporkan di Calcutta (1824, 1853, 1871, 1905), India Barat (1827), Hongkong (1901), Yunani (1927-1928), Australia (1925-1926, 1942), Amerika Serikat (1922) dan Jepang (1942-1945).5,6

Dengue sering terdapat di daerah tropis terutama di Asia Tenggara, Afrika dan bagian selatan Amerika. Epidemik DHF yang terbesar terjadi di Kuba pada tahun 1981 dengan 24.000 kasus DHF dan 10.000 kasus DSS. Pada tahun 1986 dan 1987 angka kejadian Dengue dilaporkan di Brasil. Pada tahun 1988 epidemik dengue dilaporkan terjadi di Meksiko dan pada tahun 1990 kira-kira seperempat dari 300.000 penduduk yang tinggal di Iquitos Peru menderita Demam Dengue.6

Data yang terkumpul dari tahun 1968-1993 menunjukkan DHF dilaporkan terbanyak terjadi pada tahun 1973 sebanyak 10.189 pasien dengan usia pada umumnya di bawah 15 tahun. Penelitian di Pusat Pendidikan Jakarta, Semarang, Yogya dan Surabaya menunjukkan bahwa DHF dan DSS juga ditemukan pada usia dewasa, dan terdapat kecenderungan peningkatan jumlah pasiennya.5

Vektor utama dengue di Indonesia adalah nyamuk Aedes aegypti, di samping pula Aedes albapictus. Vektor ini bersarang di bejana-bejana yang berisi air jernih dan tawar seperti bak mandi, drum penampung air, kaleng bekas dan lain-lainnya3,5,62.3 Etiologi Demam berdarah dengue disebabkan oleh virus dengue, yang termasuk dalam kelompok B Arthropod Borne Virus (Arboviroses) yang sekarang di kenal sebagai genus Flavivirus, family Flaviviridae, dan mempunyai 4 jenis serotype.(3) Flavivirus merupakan virus dengan diameter 30nm terdiri dari asam ribonukleat rantai tunggal dengan berat molekul 4x106.(1)

Adapun 4 serotipe virus yaitu DEN-1, DEN-4, DEN-3 dan DEN-4 yang semuanya dapat menyebabkan demam berdarah dengue. DEN-3 yang terbanyak ditemukan di Indonesia dan merupakan serotype yang dominan dan diasumsikan banyak yang menunjukkan manifestasi klinis yang berat.(4,6) Terdapat reaksi silang antara serotype dengue dengan Flavivirus lain seperti Yellow Fever, Japanese encephalitis dan West Nile virus. Pada Artropoda menunjukkan virus dengue dapat bereplikasi pada nyamuk genus Aedes (stegomyia) dan Toxorhynchites.1Cara penularannya infeksi virus dengue ini ada tiga factor yang memegang peranan, yaitu manusia, virus, dan vector perantara. Virus dengue ditularkan kepada manusia melalui gigitan nyamuk Aedes aegypti. Nyamuk aedes tersebut dapat mengandung virus dengue pada saat menggigit manusia yang sedang mengalami viremia. Kemudian virus yang berada di kelenjar liur berkembang biak dalam waktu 8-10 hari (extrinsic incubation priod) sebelum dapat menularkan kembali kepada manusia saat gigitan berikutnya. Virus dalam tubuh nyamuk betina dapat ditularkan kepada telurnya (transovarian transmission), namun peranannya dalam penularan virus tidak penting. Sekali virus dapat masuk dan berkembang biak di dalam tubuh nyamuk, nyamuk tersebut akan dapat menularkan virus selama hidupnya (infektif). Di tubuh manusia, virus memerlukan waktu masa tunas 4-6 hari (intrinsic incubation priod) sebelum menimbulkan penyakit. Penularan dari manusia kepada nyamuk hanya dapat terjadi bila nyamuk menggigit manusia yang sedang viremia, yaitu 2 hari sebelum demam sampai 5 hari setelah demam timbul.32.4 PatogenesisPatogenesis terjadinya demam berdarah hingga saat ini masih diperdebatkan. Dua teori yang banyak dianut pada DHF dan DSS adalah Hipotesis immune enhancement dan hipotesis infeksi sekunder (teori secondary hetelogous dengue infection).1,3

Berdasarkan data yang ada, terdapat bukti yang kuat bahwa mekanisme Imunopatologis berperan dalam terjadinya demam berdarah dengue dan sindrom renjatan dengue.1

Respon imun yang diketahui berperan dalam pathogenesis DHF adalah:

a) Respon humoral berupa pembentukan antibody yang berperan dalam proses netralisasi virus, sitolisis yang dimediasi komplemen dan sitotoksisitas yang dimediasi antibody. Sel target virus ini adalah sel monosit terutama dan sel makrofag sebagai tempat replikasi.

b) Limfosit T baik T-helper (CD4) dan T sitotoksik (CD8) berperan dalam respon imun seluler terhadap virus dengue. TH1 akan memproduksi interferon gamma, IL-2 dan limfokin. Sedangkan TH2 memproduksi IL-4, IL-5,IL-6,dan IL-10.

c) Monosit dan makrofag berferan dalam fagositosis virus dengan opsonisasi antibody.

Aktifasi komplemen oleh kompleks imun yang menyebabkan terbentuknya C3a dan C5a akibat aktivasi C3 dan C5 yang akan menyebabkan peningkatan permeabilitas dinding pembuluh darah dan merembesnya plasma dari ruang intravaskuler ke ruang ekstravaskuler.(1,3)

Gambar 1 : imunopatogenesis demam berdarah dengue (sumber: Suhendro, Nainggolan L, Chien K, Pohan H T, Demam Berdarah Dengue, in Sudoyo A W, Setiyohadi B, Alwi l, Simadibrata M, Setiati S, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Pusat penerbitan departemen ilmu penyakit dalam FK-UI, Jakarta, 2006, ed.4 (III) 1710 (1)Hipotesis the secondary heterologous infection yang di rumuskan oleh Suvatte,1977. Sebagai akibat infeksi sekunder oleh tipe virus dengue yang berlainan pada seorang pasien, respon antibody anamnestik yang akan terjadi dalam beberapa hari mengakibatkan proliferasi dan transformasi dengan menghasilkan titer tinggi antibody IgG anti dengue.(3)

Hipotesis immune enhancement menjelaskan menyatakan secara tidak langsung bahwa mereka yang terkena infeksi kedua oleh virus heterolog mempunyai risiko berat yang lebih besar untuk menderita DHF berat. Antibodi herterolog yang telah ada akan mengenali virus lain kemudian membentuk kompleks antigen-antibodi yang berikatan dengan Fc reseptor dari membran leukosit terutama makrofag. Sebagai tanggapan dari proses ini, akan terjadi sekresi mediator vasoaktif yang kemudian menyebabkan peningkatan permeabilitas pembuluh darah, sehingga mengakibatkan keadaan hipovolemia dan syok.9,102.5 Manifestasi Klinis.Manifestasi klinik infeksi virus dengue dapat bersifat asimtomatik atau dapat berupa demam yang tidak khas. Pada umumnya pasien mengalami demam dengan suhu tubuh 39-40 oC, bersifat bifasik (menyurupai Pelana kuda), fase demam selama 2-7 hari, yang diikuti oleh fase kritis pada hari ke-3 selama 2-3 hari.Pada waktu fase ini pasien sudah tidak demam, akan tetapi mempunyai risiko untuk terjadi renjatan jika tidak mendapat pengobatan tidak adekuat.(1,3)

Sesudah masa tunas / inkubasi selama 3-15 hari orang yang tertular dapat mengalami / menderita penyakit ini dalam salah satu dari 4 bentuk berikut ini, yaitu :

Bentuk abortif , penderita tidak merasakan suatu gejala apapun.

Dengue klasik, penderita mengalami demam tinggi selama 4-7 hari, nyeri-nyeri pada tulang, diikuti dengan munculnya bintik-bintik atau bercak-bercak perdarahan dibawah kulit.

Dengue Haemorrhagic fever (DHF), gejalanya sama dengan dengue klasik ditambah dengan perdarahan dari hidung, mulut, dubur, dsb.

Dengue Syok Sindrom, gejalanya sama dengan DHF ditambah dengan syok / presyok pada bentuk ini sering terjadi kematian.2.6 DiagnosisDiagnosis DHF ditegakkan berdasarkan Kriteria diagnosis menurut WHO tahun 1997 terdiri dari kriteria klinis dan laboratoris. 7Kriteria klinis : Demam tinggi mendadak,tanpa sebab yang jelas, atau riwayat demam akut, berlangsung terus-menerus selama 2-7 hari, biasanya bifasik (plana kuda). Terdapat minimal satu dari manifestasi perdarahan berikut :

Uji torniquet positif.

Ptekie, ekimosis, purpura.

Perdarahan mukosa ( epitaksis atatu perdarahan gusi )

Hematemesis atau melena.

Pembesaran hati Syok, ditandai nadi cepat dan lemah serta penurunan tekanan nadi, hipotensi,kaki dan tangan dingin,kulit lembab, dan pasien tampak gelisah.Kriteria Laboratoris : Trombositopenia ( jumlah trombosit 20% dibandingkan standar sesuai dengan umur dan jenis kelamin.

Penurunan hematokrit >20% setelah mendapat terapi cairan, dibandingkan dengan sebelumnya.

Tanda kebocoran plasma seperti : efusi pleura, asites atau hipoproteinemia.

Menurut manifestasi kliniknya DHF sangat bervariasi, WHO (1997) membagi menjadi 4 derajat : 7,8,9Derajat I : Demam disertai uji tourniquet positif.

Derajat II : Demam + uji tourniquet positif disertai manifestasi perdarahan

(seperti : Epistaksis, perdarahan gusi )

Derajat III : Didapatkan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan nadi menyempit (20%

4. Penatalaksanaan perdarahan spontan pada DHF dewasa

5. Tatalaksana sindroma syok dengue pada dewasa Protokol 1. Penanganan Tersangka DHF dewasa tanpa syok.

Seorang yang tersangka menderita DHF dilakukan pemeriksaan haemoglobin, hematokrit, dan trombosit, bila :

Hb, Ht, dan trombosit normal atau trombosit antara 100.000-150.000, pasien dapat dipulangkan dengan anjuran kontrol atau berobat jalan ke poliklinik dalam waktu 24 jam berikutnya ( dilakukan pemeriksaan Hb, Ht, lekosit dan trombosit tiap 24 jam ) atau bila keadaan penderita memburuk segera kembali ke instalansi gawat darurat.

Hb, Ht normal dengan trombosit 20% dan trombosit 20%.

Gambar 5. Pemberian cairan pada tersangka DHF dewasa di ruang rawatProtokol 3. Penatalaksanaan DHF dengan peningkatan Ht>20%.

Gambar 6. Penatalaksanaan DHF dengan peningkatan hematokrit >20%5

Protokol 4. Penatalaksanaan Perdarahan spontan pada DHF dewasa.

Perdarahan spontan dan masif pada penderita DHF dewasa adalah : perdarahan hidung/epistaksis yang tidak terkendali, perdarahan saluran cerna (henatemesis dan melena atau hematokesia), perdarahan saluran kencing (hematuria), perdarahan otak atau perdarahan tersembunyi dengan jumlah perdarahan sebanyak 4-5 ml/kgBB/jam.1,3

Protokol 5. Tatalaksana sindrom syok dengue pada dewasa.

Bila kita berhadapan dengan sindroma syok dengue pada dewasa (SSD) maka hal pertama yang harus diingat adalah bahwa renjatan harus segera diatasi dan oleh karena itu penggantian cairan intravaskular yang hilang harus segera dilakukan. Angka kematian pada sindrom syok dengue sepilih kali lipat dibandingkan dengan penderita DHF tanpa renjatan, dan renjatan dapat terjadi karena keterlambatan penderita DHF mendapatkan pertolongan/pengobatan, penatalaksanaan tidak tepat termasuk kurangnya kewaspadaan terhadap tanda-tanda renjatan dini, dan penatalaksanaan renjatan yang tidak adekuat. 1,3

Gambar 7. Tatalaksana sindroma syok dengue pada dewasaKriteria memulangkan pasien, apabila memenuhi semua keadaan dibawah ini : 11. Tampak perbaikan secara klinis

2. Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretik

3. Tidak dijumpai distress pernafasan (efusi pleura atau asidosis)

4. Hematokrit stabil

5. Jumlah trombosit cendrung naik > 50.000/nl

6. Tiga hari setelah syok teratasi

7. Nafsu makan membaik 2.10 Komplikasi1. Ensefalopati dengue dapat terjadi pada DHF dengan maupun tanpa syok2. Kelainan ginjal berupa gagal ginjal akut akibat syok berkepanjangan3. Edema paru, akibat over loading cairan 32.11 PrognosisKematian oleh demam dengue hampir tidak ada, sebaliknya pada DHF/DSS mortalitasnya cukup tinggi. Penelitian pada orang dewasa di Surabaya, Semarang, dan Jakarta memperlihatkan bahwa prognosis dan perjalanan penyakit umumnya lebih ringan dari pada anak-anak.2BAB 3KESIMPULANDengue Fever (DF) dan Dengue Haemorrhagic Fever (DHF) adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh virus dengue dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot dan atau nyeri sendi yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopeni dan diatesis hemoragik.

Pada DHF terjadi perembesan plasma yang ditandai oleh hemokonsentrasi ( peningkatan hematokrit ) atau penumpukan cairan dirongga tubuh. Sindrom renjatan dengue ( dengue shock syndrome ) adalah demam berdarah dengue yang ditandai oleh renjatan / syok(1)Penatalaksanaannya adalah dengan mengatasi gejala/keluhan yang dirasakan pasien hingga pemberian replacement volume untuk mengatasi gangguan sirkulasi yang terjadi. Usaha pencegahan adalah dengan memutuskan rantai penularan dan terutama pemberantasan pemberantasan vektor. Prognosis penyakit buruk pada keadaan-keadaan dengan terjadinya sindoma shock dengue.DAFTAR PUSTAKA1. Sudoyo A W, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiati S, Buku ajar Ilmu penyakit dalam, Pusat penerbitan departemen ilmu penyakit dalam FK-UI, jakarta, 2006, ed.4, (III) 1709-1713

2. Sumarno S, Soedarmo P,Garna H,Rezeki S,Satari H. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri tropis, IDAI, jakarta 2008,ed.2, 155-1793. Rejeki S, Adinegoro S (DHF) Demam Berdarah Dengue, Tatalaksana Demam Berdarah Dengue Di Indonesia. Jakarta.20044. Mansjoer A,Triyanti K, Savitri R,Wardhani W,Setiowulan W, Kapita selekta FKUI, Jakarta,(I),428-433

5. Berliandelima, Info terbaru Pemeriksaan Laboratorium terhadap Dengue, availableat:http://www.mailarchive.com/dokter_umum@yahoogroups.com/msg06092.html6. Caribbean Epidemiologi Center (CAREC) Dengue dalam: http://www.carec.org/publications/DENGUIDE_lab.htm7. WHO, Clinical Diagnosis of Dengue dalam: http:// www.who.int/entity/csr/resources/publications/dengue/12-23.pdf8. Hagop Isnar,MD, Dengue dalam : http://www.emedicine.com9. WHO, Clinical Diagnosis of Dengue dalam: http:// www.who.int/entity/csr/resources/publications/dengue/1-11.pdf10. WHO, Dengue and Dengue Haemorragic Fever dalam: http://w3.whosect.org/en/section10/section332/section1631.htm11. BHJ, Dengue, Dengue Haemorragic Fever, Dengue Shock Syndrome dalam: http://www.bhj.org/journal/2001_4303_july01/review_380.html15