Ultrasonografia reprezint una dintre metodele de explorare care au cunoscut o dezvoltare spectaculoas, exploziv, n ultimii douzeci de ani. Astzi, este imposibil a mai concepe un demers diagnostic elementar fr a include n algoritmul de baz examinarea ecografic. Ultrasonografia constituie o explorare indispensabil pentru diagnosticul pozitiv i diferenial n patologia biliar. Metoda este prima explorare indicat n scopul diagnosticului litiazei veziculare i a comlicaiilor sale i n cel al icterului, n special dac exist elemente clinico-biologice care sugereaz o etiologie obstructiv a acestuia. Este explorarea ideal n condiii de urgen.COLECISTANATOMIE

FIG.1. COLECIST SI CAI BILIARE EXTRAHEPATICE.1 - Ficat; 2 - Pancreas; 3 - Duoden; 4 - Ampul Vater; 5 - Canal Wirsung;6 - Coledoc; 7 - Hepatic comun; 8 - Canale intrahepatice; 9 - Canal cistic; 10 - Infundibul colecistic; 11 - Colecist; 12 - Corp; 13 - Fundus. Colecistul reprezint o structur anatomic cu aspectul unei pungi, situate infrahepatic, conectat de calea biliar principal prin intermediul canalului cistic. Macroscopic, acesta prezint o zon fundic, un corp, un infundibul (numit i punga Hartmann), care face legtura cu canalul sau ductul cistic. La nivel infundibulo-cistic exist o poriune cu aspect cudat, sfincterial. Colecistul prezint o mucoas, o muscular proprie si o seroas extern. Vascularizaia colecistic este asigurat de artera cistic. Situarea colecistului este pe faa inferioar a ficatului n fosa vezical (fossa vesicae felleae), mrginit de lobul cvadrat (la stnga) i de lobul dr. hepatic (spre dr.). Colecistul se continu la nivel infundibular cu canalul cistic, acesta, la rndul su conectndu-se cu canalul sau ductul hepatic comun, formnd mpreun ductul coledoc, fiind cuprinse n ligamentul hepato-duodenal. Zona de jonciune a cisticului cu hepaticul comun are situare variabil i nu poate fi ntotdeauna evideniat ecografic, n loc de coledoc folosindu-se n aceste cazuri termenul de CALE BILIAR PRINCIPAL. Raporturile anatomice ale colecistului sunt urmtoarele: superior, lateral i medial, parenchimul hepatic; inferior, colecistul vine n contact cu poriunea descendent a duodenului (D II). Exist variante anatomice att de form, ct i de situare a colecistului. Dintre cele de situare, cea mai important (dei rar) este cea reprezentat de colecistul intrahepatic. Exist i un numr mic de persoane (5%) care prezint ataarea colecistului de ficat prin intermediul unui mezou scurt, care permite torsionarea colecistului sau hernierea acestuia prin hiatul Winslow. Forma colecistului poate varia, acesta putnd prezenta cuduri (mai frecvente), la nivel corporeal, infundibular sau chiar i fundic (alctuind aspectul de bonet frigian), sau chiar septe (mai rare). Dimensiunile colecistului variaz cu starea alimentar a pacientului (pre sau postprandial), lucru evideniabil i echografic. Dimensiunile medii ale colecistului sunt: ax lung: 6-12 cm, cu diametru de: 3-3,5 cm. Diametrul cisticului nu depete n mod normal 1-2 mm. METODOLOGIE DE EXAMINAREDatorita siturii sale relativ superficiale i n imediata vecintate a ficatului (care alctuiete fereastra de examinare ecografic), colecistul este un organ uor evideniabil i examinabil ecografic. Seciunile ecografice folosite cel mai frecvent sunt cele oblice sub rebordul costal i oblice intercostale dr. Acestea din urm permit o mai bun evideniere a infundibulului i originii cisticului (unde se pot inclava calculi mici), n timp ce prima, evideniind mai uor porta, permite localizarea fisurii interlobare (ca o fin band hiperecogen ce leag periferia hepatic de ramul drept al venei porte a nu se confunda cu fisura ligamentului rotund, situat medial, spre stnga!), ce se continu cu colecistul (localizare a organului mai uoar, mai ales n cazul colecistului contractat postprandial, dischinetic sau exclus).Fiind o structura relativ superficiala, o analiza de finete a continutului si a peretilor se face cu traductor de 5 MHz (imagine mai mare si rezolutie axiala mai buna). Bolnavul poate fi in inspir profund (sectiunile sub rebordul costal), in Valsalva sau in respiratie normala. Daca bolnavul este examinat postprandial, colecistul poate fi contractat, deci mai grau evidentiabil, insa cautarea si vizualizarea sa sint obligatorii, pentru diagnosticul diferential cu colecistul exclus sau absenta sa (congenitala - rara, sau ablatia sa chirurgicala). Afirmarea diskineziei biliare pe baze echografice este imprecisa, insa corelarea dimensiunilor colecistice cu momentul ultimei mese precum si proba Boyden (masurarea colecistului a jeun, administrarea de alimente colecistochinetice - ou, ciocolata - si masurarea colecistului ulterior) permit o estimare calitativa a functiei colecistice (a kineziei). PATOLOGIA COLECISTULUIDiagnosticul ultrasonografic se sprijin pe punerea n eviden a unor modificri morfologice, de coninut i/sau din vecintatea veziculei biliare, care pot fi obiectivate cu acuratee datorit condiiilor particulare, n marea majoritate a cazurilor, excelente, de examinare a colecistului.Modificrile care pot fi vizualizate ecografic sunt:1. Anomalii ale conformaiei, volumului i poziiei colecistului;2. Alterri focale sau difuze ale transsonicitii coninutului vezicular;3. Alterri focale, parcelare sau difuze ale imaginii peretelui vezicular;4. Modificri de vecintate.1. ANOMALII DE FORM, VOLUM I POZIIE ALE COLECISTULUI1.1.ANOMALII ALE CONFORMAIEI COLECISTULUI anomalii reale:- colecist n form de bisac, n bonet sau cap frigian, colecist multiseptat, colecist dublu, diverticuli reali ai veziculei biliare etc. anomalii false:- colecist aparent septat datorit unor cuduri, variabile ca poziie, la nivelul corpului sau zonei infundibulului colecist dublu, colecist cu diverticul distal etc.Toate modificrile menionate ca anomalii false sunt extrem de frecvente, dispar sau se modific dac pacientul este examinat ntr-o alt poziie (decubit lateral stng sau ortostatism) i nu au semnificaie patologic.1.2.ANOMALII ALE VOLUMULUI COLECISTULUIn condiii fiziologice, volumul colecistului este variabil de la individ la individ; n funcie de starea jeun sau postprandial a subiectului.n condiii patologice, volumul poate fi modificat. Creterea sau scderea patologic a volumului vezicular are semnificaie diagnostic (tabel 1).Volumul vezicular este, de obicei, crescut, n urmtoarele situaii: hidrocolecist (acut sau cronic); colecistit acut (poate fi singura modificare evident!); obstrucia biliar sub nivelul aburii canalului cistic, cu cistic permeabil (semnul Courvoisier-Terrier); atonia (mai ales la vrstnici) sau hipotonia vezicular sever de orice cauz: diabet zaharat, postvagotomie pacieni sub tratament cu octreotid (STH); postoperator (la pacienii cu nutriie parenteral total), n post prelungit; anomalii congenitale rare (megacolecist).Volumul vezicular este, de obicei sczut, n: colecistita scleroatrofic litiazic; adenomiomatoz (uneori); carcinom vezicular; secundar unei perforaii, cu sau fr realizarea unei fistule colecisto-digestive spontane; dup realizarea unor fistule bilio-digestive sau drenaje biliare largi; n obstrucia complet situat deasupra aburii canalului cistic; hipoplazia vezicular.1.3. ANOMALII DE POZIIE ALE COLECISTULUIPot constitui substratul unor dificulti de recunoatere a colecistului i, n consecin, unor erori de diagnostic fa de alte formaiuni cu aspect chistic sau colecii lichidiene (hepatice, renale, suprarenaliene, peritoneale etc.). Astfel, colecistul poate fi situat: intrahepatic; prehepatic (anterior marginii i feei anterioare a ficatului); lateral, interhepatodiafragmatic sau interhepatorenal; n stnga liniei mediane; n poziie abdominal joas, uneori ajungnd n fosa iliac dreapt.2. ALTERRI FOCALE SAU DIFUZE ALE TRANS-SONICITII CONINUTULUI VEZICULARAmbele situaii sunt caracterizate prin prezena unor imagini reflectogene, care pot fi nsoite sau sunt lipsite de umbr acustic.2.1. IMAGINI REFLECTOGENE FOCALE CU UMBR ACUSTICLITIAZA BILIARRolul ecografiei este extrem de important n diagnosticul litiazei colecistice deoarece nici o alt metod imagistic nu este la fel de rapid, de non-introgen i de precis ca ultrasonografia.Patologie frecvent, mai ales la femei, litiaza biliar prezint o variabilitate surprinztoare de posibile aspecte ecografice, diagnosticul ecografic al acesteia fiind uneori extrem de facil, iar alteori chiar dificil, motiv pentru care performana detectrii litiazei biliare cu ecograful, dei apropiat, nu este de 100% n nici un studiu clinic. Dac atunci cnd condiiile dificile de examinare (pacient obez, colecist exclus sau calcul mic, colesterinic) pot da rezultate fals negative, rezultate fals pozitive, se ntlnesc doar atunci cnd examinatorul este neexperimentat i confund artefacte sau alte structuri adiacente colecistului cu acestea. Principalele cauze de eroare sunt: confundarea artefactelor marginale la nivelul cudurilor infundibulare cu conuri acustice de calculi sau aerul duodenal confundat cu imagine hiperecogen de calcul. O tehnic corect cu examinare a colecistului n incidente diferite, precum i analiza structurilor adiacente colecistului evit asemenea erori.Evidenierea calculilor colecistici intraluminali se bazeaz pe diferena dramatic de impedan ntre lichidul intraluminal (bila) i suprafaa calculului, ceea ce determin ntoarcerea (reflectarea) spre traductor a 20-30% din fascicolul incident, restul fiind absorbit de materialul dens al calculului. Astfel rezult conul acustic posterior, precum i suprafaa hiperecoic a calculului. Imaginea ecografic a unui calcul poate fi variabil. Cel mai frecvent prezint o hiperecogenitate arciform cu convexitatea spre traductor, cu con acustic posterior. Alteori, calculul se prezint ca o imagine rotund ovalara intraluminal hiperecogen, cu con acustic posterior mai mult sau mai puin evident. Frecvent, calculii biliari nu sunt unici, imaginea de calculi multipli fiind cea de multiple imagini arciforme hiperecogene sau bile hiperecoice, cu banda mai larg de atenuare (con acustic) posterioar.Calculul biliar poate avea localizare diferit n lumenul vezicii biliare, fiind situat fundic, corporeal, infundibular sau chiar migrat pe canalul cistic (i chiar mai departe), i de asemenea poate fi fix sau mobil n cavitatea colecistului (mobilizarea pacientului poate evidenia mobilitatea calculului). De asemenea, calculii mici, cu coninut predominant colesterinic pot chiar pluti n lumen, fiind situat la distan de pereii vezicii. Aceste situaii necesit examinare foarte atent, cu traductori de mare rezoluie (5-7,5 MHz) pentru a demonstra c o asemenea structur nu are pedicol de legtur cu peretele colecistic (aspect specific polipilor vezicali!). Probleme de diagnostic pun i calculii mici, cu con slab sau acei calculi aflai n interiorul unui colecist exclus, fr coninut lichidian, reperarea colecistului n asemenea cazuri fcndu-se mai greu, folosind repere anatomice ca ramul drept al portei - fisura interlobara - patul colecistului, n

care n asemenea cazuri se descoper un conglomerat hiperecogen cu con acustic mai mult sau mai puin exprimat. Tot dificil este evidenierea unui colecist al crui lumen este n ntregime ocupat, pe lng calculi, de sediment biliar (sludge), a crui ecogenitate este apropiat de cea hepatic, fcnd diferenierea ntre cele dou structuri mai grea.

FIG. 1. DIVERSE IMAGINI DE CALCULI BILIARI. De la stg. la dreapta: calcul unic, imagine cu fisura interlobar, bifurcaia portei i colecist calculos; calculi multipli, declivi; calculi multipli n colecist exclus; calcul unic, infundibular; calculi mici, cu conuri acustice multiple i calcul flotant; artefact marginal la nivel infundibulo-cistic, mimnd calcul.

Nici o examinare a colecistului nu poate ignora analiza pereilor colecistici (ngroai n colecistite, cu posibil edem n patul colecistic - banda hipoecogen nconjurtoare), nefiind exclus asocierea calculilor cu alte patologii colecistice mai grave, cum ar fi carcinoamele colecistice sau chiar metastazele! (melanomul prezint metastaze hiperecogene mici, ce pot mima calculi, dar NU sunt n lumen, NU sunt mobili i NU prezint con acustic posterior. De asemenea, trebuie examinat cu mare atenie calea biliar extra i intrahepatic, pentru a detecta eventuali calculi migrai aici. Dimensiunile colecistului prezint importan atunci cnd acesta este mrit, hidropic, cu calcul inclavat n colecist.O alt complicaie ce trebuie s rmn n atenia examinatorului este posibilitatea de fistul bilio-digestiv sau chiar n alte spaii anatomice adiacente, cu formare de biliom sau chiar cu migrarea calculilor n afara colecistului.

2.1.1.Calculii veziculari (litiaza)Constituie cauza cea mai frecvent a imaginilor reflectogene cu umbr posterioar. n general, calculii veziculari au urmtoarele caractere: ofer imagini focale reflectogene, cu suprafa convex sau liniar; prezint umbr acustic. Umbra acustic: este, n general net i fr reverberaii; prezint reverberaii n cazul impregnrii calcare a calculilor; prezint reverberaii dac un calcul include aer; poate avea aspect n coad de comet (calculi colesterolici puri); poate lipsi n cazul calculilor de dimensiuni mici (mm) sau/i dac focalizarea transductorului este slab la profunzimea la care este situat imaginea reflectogen; prezint mobilitate (rolling-stones), demonstrabil prin examinarea n timpul sau dup schimbarea poziiei pacientului. Mobilitatea unei imagini reflectogene cu umbr este nalt caracteristic pentru litiaz. Mobilitatea calculilor poate lipsi n cazul calculilor: inclavai n infundibul sau migrai n ductul cistic; fixai ntr-o depresiune parietal sau situai ntr-un diverticul; multipli, care ocup ntreg lumenul colecistului; cu dimensiuni mari, care ocup ntreg lumenul colecistului; asociai cu un coninut biliar mai consistent (puroi cremos, sludge abundent); sunt situai decliv. Pot, ns, flota calculii examinai dup administrarea unei substane de contrast iodat, calculii pur colesterolici sau cu coninut aeric); sunt unici sau multipli; au dimensiuni variabile, de la 1-2 mm pn la 4-5 cm; pot ocupa n ntregime lumenul colecistului, realiznd imaginea de dublu arc-umbr sau de triad WES (de la wall echogenicity shadow). n aceast imagine, ntlnit mai frecvent n colecistita scleroatrofic litiazic sau n cazul calculilor solitari cu dimensiuni foarte mari, arcul anterior ecogen este reprezentat de peretele colecistului, arcul posterior, de suprafaa reflectogen a calculilor, iar stratul de mijloc transsonic, milimetric, de coninutul biliar fluid n cantitate redus.Cu toate c sensibilitatea i specificitatea ultrasonografiei pentru diagnosticul calculilor veziculari este foarte nalt, erorile sunt, totui posibile.Astfel, pot exista erori n minus (imagini fals negative pentru calculi) datorit unor: greeli de recunoatere a colecistului; calculi fici, inclavai n zona infundibulo-cistic; calculi situai ntr-un diverticul sau segmentul distal al colecistului; calculi de dimensiuni mici, fr umbr; calculi ntr-o vezicul de porelan (nu se vizualizeaz, fiind situai n conul de umbr al peretelui anterior al veziculei biliare); greeli de tehnic (seciuni insuficient de variate, examinarea pacientului ntr-o singur poziie); condiii tehnice dificile (pacient); condiii tehnice improprii (dimensiunea, frecvena i focalizarea transductorului, rezoluie slab etc.)Erorile n plus (imagini fals pozitive pentru calculi) sunt datorate unora dintre urmtoarele condiii: greeli de recunoatere a colecistului (un exemplu caracteristic l constituie confundarea cu un calcul a imaginii oferite de un comprimat aflat n stomacul cu coninut fluid); umbr acustic dat de un pliu al colului vezicular i nu de calcul; umbr acustic dat de gazele din flexura dreapt a colonului i/sau din duoden; umbr acustic dat de prezena gazelor n colecist (colecistit emfizematoas, fistul bilio-digestiv); umbr acustic dat de agrafe chirurgicale, zone de fibroz sau cicatrici calcificate; polip colesterolotic.2.1.2. Alte imagini reflectogene focale cu umbr posterioar drenuri sau catetere montate chirurgical sau percutan (colecistostomie).2.2.IMAGINI REFLECTOGENE FOCALE FR UMBR ACUSTICPot fi realizate de: calculi; sludge sau noroi biliar. Are urmtoarele caractere: conine granule pigmentare i eventual, cristale de colesterin; este dispus decliv; are ecogenitate, de obicei, mai redus dect a calculilor; frecvent, este mobilizabil n funcie de poziia pacientului; se separ printr-o interfa liniar fa de faza solubil a bilei (aa numitul fluid/fluid level); uneori, se aglomereaz sub form de bulgri (sludge balls), cnd trebuie difereniat fa de calculii fr umbr; uneori, nsoete calculii; trebuie deosebit de artefactul reverberaiei transductorului, suprapunerile ecogene date de compresiunea planurilor profunde i de tumorile colecistului; este mai frecvent ntlnit n staza vezicular, n postul prelungit i n unele suferine inflamatorii ale colecistului; ndeprtarea cauzei conduce, de obicei, la dispariia imaginii patologice; coaguli (hemoragie intracolecistic); puroi (de obicei, nu este strict decliv); particule alimentare sau coninut semisolid intestinal, n fistulele colecisto-biliare spontane sau chirurgicale; parazii (ascaris, fasciola hepatica, membrane sau vezicule fiice hidatice n ruptura comunicant a chistului hidatic n colecist).2.3.MODIFICRI DIFUZE ALE ECOGENITII CONINUTULUI COLECISTULUIPresupun creterea difuz a ecogenitii bilei, care poate fi omogen sau neomogen. Cauze: sludge sau noroi biliar abundent care ocup n ntregime lumenul biliar, imagine mai frecvent ntlnit n staza vezicular sau postul prelungit; trasformare purulent a bilei n colecistita acut imaginea poate fi omogen sau neomogen, cu o accentuare decliv a ecogenitii. Aspectul poate fi de tip pseudoparenchimatos (hepatizaia bilei); hemoragie masiv intracolecistic (hemobilie); bil calcic; artefact tehnic reglare incorect a TGC, cu fals aspect de coninut ecogen.

3. ALTERRI FOCALE, PARCELARE SAU DIFUZE ALE IMAGINII PERETELUI VEZICULARModificrile focale aparin ntotdeauna unei patologii proprii inflamatorii, degenerative sau neoplazice ale peretelui vezicular.Modificrile difuze pot aparine inflamaiei parietale acute sau cronice, dar i unor cauze generale.3.1. NGROAREA FOCAL SAU PARCELAR A PERETELUI COLECISTULUIPoate fi ntlnit n: colecistita acut cu hemoragie focal intramural; colecistita acut cu necroz sau abcese parietale; colecistita acut xanto-granulomatoas; adenocarcinomul primitiv; metastaze veziculare; colesteroloz (polip colesterolotic); adenomiomatoz.3.2. NGROAREA DIFUZ A PERETELUI COLECISTULUISe afirm dac grosimea peretelui depete 3mm i se poate nsoi de imaginea de dublu contur concentric (perete vezicular cu trei straturi hiper/hipo/hiperecogen). Se poate ntlni n: boli proprii ale colecistului: colecistita acut; colecistita cronic (de obicei. n asociere cu creterii ecogenitii); coiesteroloza difuz (de obicei, n asociere cu creterii ecogenitii); adenomiomatoz; orice alte cauze de edemaiere parietal (staz cardiac, tulburri de drenaj limfatic, tulburri de presiune oncotic), n afara oricrui proces inflamator colecistic: insuficien cardiac dreapt sau global; ciroz hepatic cu ascit; hepatite acute i cronice; hipoproteinemie de orice cauz (sindrom nefrotic, malabsorbie); insuficien renal cronic; metastaze hepatice, limfoame maligne, mielom multiplu.n toate aceste situaii, afirmarea unei colecistite acute numai pe baza modificrii grosimii peretelui vezicular se va face cu precauie! fiziologic, n cazul colecistului contractat postprandial.4. MODIFICRI DE VECINTATEAparin, de obicei, colecistitelor acute sau neoplaziilor i pot oferi imagini de: colecie pericolecistic cu dimensiuni i localizri variate; invazie neoplazic a structurilor nvecinate.5. ENTITI ANATOMOCLINICECteva dintre entitile menionate n paragrafele anterioare necesit o prezentare separat, deoarece asociaz mai multe modificri ecografice i, astfel, realizeaz tablouri caracteristice. Vor fi prezentate, pe rnd, modificrile ntlnite mai frecvent n:5.1.COLECISTITA ACUTUltrasonografia constituie metoda diagnostic de elecie n condiii de urgen, dei nu ofer ntotdeauna imagini caracteristice. n general, se admite c, cu ct sunt descoperite mai multe modificri ecografice, cu att mai sigur este diagnosticul de boal acut i este mai sever colecistita.Modificrile ecografice cel mai frecvent ntlnite, care trebuie ntotdeauna nscrise n contextul clinic al pacientului, sunt: prezenta calculilor. Fac excepie: colecistita acut alitiazic; falsa absen a litiazei (calculi mici, inclavai n ductul cistic); creterea volumului colecistului (diametru transversal peste 4 cm) i, mai ales, senzaia c acesta se afl sub tensiune; ngroarea peste 3 mm a peretelui vezicular, asociat sau nu cu imagine de dublu contur concentric. De notat c ngroarea parietal este, de multe ori, neregulat; inomogeniti parietale: alternana unor striuri paralele neregulate, hipo/hiperecogene; hiperecogeniti focale (necroze, hemoragii, gaz); hipoecogeniti focale (microabcese, hemoragii); neregulariti criptice ale conturului interior al peretelui (ulceraii); neregulariti pseudopolipoase hipoecogene, protruzive n lumen; alterarea caracterului transsonic al bilei veziculare: sludge dispus decliv, eventual conglomerate sau bulgri (sludge balls); ecogeniti focale de dimensiuni variabile, flotante, fr umbr; creterea difuz, global, a ecogenitii coninutului biliar; imagini liniare ecogene intraluminale de membran flotant (mai ales n colecistita gangrenoas sau/i n cea alitiazic); imagini punctiforme ecogene fr umbr (bule de gaz) n micare ascendent spre un ecou liniar antidecliv, cu umbr vag (gaz), n colecistita emfizematoas; exacerbarea durerii locale, provocat prin manevra Murphy efectuat cu ajutorul transductorului. Semnul are o sensibilitate mare, dar o specificitate relativ redus. De notat c, n colecistita acut gangrenoas, durerea provocat astfel este, surprinztor, mai puin frecvent; perforaia colecistului. Constituie una dintre complicaiile colecistitelor acute severe. n cazul unei perforaii, pot fi nregistrate imagini de tipul: colecie (spaiu transsonic) cu dimensiuni variabile, localizat frecvent n jurul segmentului distal sau/i n patul colecistului; colecie intrahepatic (abces); colecie n marea cavitate peritoneal; discontinuitatea peretelui vezicular; traiect de comunicare ntre lumenul biliar i colecie; bule de gaz sau/i particule ecogene de coninut digestiv n colecist, n cazul fistulelor bilio-digestive spontane; non-vizualizarea colecistului, concomitent cu apariia unei colecii.Fr ca aceasta s constituie o regul, formele anatomoclinice de colecistit acut pot fi sugerate prin ecografie. Astfel: colecistita acut cataral prezint, de obicei, imagine de hidrocolecist cu perete ngroat. Modificrile majore de coninut, inomogenitile parietale i, mai ales, coleciile pericolecistice sunt rar ntlnite; colecistita acut flegmonoas prezint semne certe de hidrops i ngroare parietal, cu modificri de ecogenitate a coninutului i, uneori, colecie pericolecistic; colecistita cronic gangrenoas asociaz, de obicei, cele mai multe modificri ecografice, inclusiv, imagini de perforaie. Semnul Murphy ecografic poate fi absent; colecistita acut alitiazic, apare mai frecvent n cazul pacienilor tarai sau diabetici, aflai n stare postoperatorie pentru alte afeciuni, dup arsuri sau politraumatisme severe. Gangrena i perforaia sunt frecvente. Modificrile ecografice sunt nespecifice (hidrops, perete ngroat, colecii pericolecistice). Caracteristic ar fi absena contraciei veziculare dup CCK. Diagnosticul de certitudine poate fi stabilit prin examenul bacteriologic al bilei obinute prin puncie ecoghidat cu ac fin.5.2.COLECISTITA CRONICNu prezint semne ecografice specifice, utile pentru diagnostic. ntr-un anumit context clinic i n prezena litiazei, pot fi constatate: creterea variabil a volumului vezicular (modificare neobligatorie, deoarece inflamaia parietal cronic poate fi, dimpotriv, cauz de nondistensibilitate a colecistului); creterea ecogenitii peretelui (modificare grevat de subiectivism); creterea grosimii peretelui (grosimi de peste 3 cm sunt, totui, rare); neregulariti ale conturului parietal, prin periviscerit; hiperecogeniti focale fr umbr; absena oricror modificri (n afara prezenei calculilor).5.3.COLESTEROLOZA VEZ1CULARPoate fi sugerat de mai multe modificri: creterea ecogenitii, ngroarea i neregularitile milimetrice fine ale conturului interior al peretelui vezicular (vezicula frag); prezena uneia sau mai multor excrescene ecogene, protruzive n lumen, cu dimensiuni de 2-6, mm, fixe, fr umbr posterioar (polipi colesterolitici); prezena unor concreiuni intraparietale hiperecogene focale, de 1-2 mm, cu imagine asociat de artefact n V sau artefact n coad de comet (conglomerate de cristale de colesterin ncrustate intraparietal).5.4.ADENOMIOMATOZA COLECISTULUISe datorete proliferrii epiteliului de suprafa i ngrorii stratului muscular al colecistului. Modificarea poate fi localizat (parcelar) sau difuz i are drept caracteristic apariia unor spaii chistice parietale sinusurile Rokitansky-Aschoff, rezultate prin invaginarea mucoasei. Ecografia nu este specific, dar poate identifica: ngroarea parcelar (localizat) sau difuz a peretelui vezicular; diverticuli intramurali (imagini intraparietale focale anechoice sau, dimpotriv, ecogene), asociate sau nu cu umbre acustice sau artefacte de reverberaie.Diagnosticul se stabilete la colecistografia oral, prin opacifierea sinusurilor Rokitansky-Aschoff.5.5. VEZICULA DE PORELANOfer imaginea unei structuri reflectogene semilunare (convexe), nsoit de umbr acustic ampl sau cea de ecou biconvex ncurbat, cu umbre de intensitate variabil. Umbra acustic poate masca alte detalii, inclusiv prezena unei tumori, pentru care n aceast afeciune exist un risc crescut.5.6.CANCERUL PRIMITIV AL VEZICULEI BILIAREEste mai frecvent ntlnit la femei vrstnice, de ras alb, i este, practic, ntotdeauna asociat litiazei veziculare sau/i veziculei de porelan. Nu are o simptomatologie caracteristic, iar dac litiaza este cunoscut, exist tendina de a-i atribui acesteia simptomatologia. Aceste particulariti, precum i dificultatea diagnosticului ecografic, fac ca tumorile veziculare s fie diagnosticate, de obicei, tardiv.Semnele ecografice sunt variabile, n funcie de stadiul evolutiv al tumorii: ngroarea focal, neregulat, a peretelui vezicular; formaiune de tip polipoid, cu ecogenitate variabil (n general, sczut), care proemin n lumenul vezicular i care depete dimensiunile obinuite ale unui polip colesterolotic (10 mm); formaiune polipoid hipoecogen, cu baz larg de implantare; mas hipoecogen neomogen, care ocup o parte din lumenul colecistului; mas hipoecogen neomogen care proemin n colecist sau l ocup complet, fcnd corp comun cu ficatul; imagini de tumor hepatic hipoecogen masiv, fr posibilitatea evidenierii colecistului; imagini de tumor invadant n structurile nvecinate, cu dilatri de ci biliare (invazie biliar sau/i compresiune prin ganglionii hilari).5.7. CANCERUL METASTATICAL COLECISTULUIConstituie o eventualitate rar. n colecist poate metastaza melanomul malign i, uneori, adenocarcinomul pancreatic. Imaginile ecografice mas hipoecogen parietal sau invadant n structurile vecine sunt necaracteristice.Ultrasonografia a devenit metoda de elecie pentru diagnosticul calculilor veziculari. Are o acuratee de 96-98,9%, cu o sensibilitate de 98% i o specificitate de 93,5-97,7%, cu numai aproximativ 2% rezultate fals negative sau fals pozitive. Pentru diagnosticul colecistitei acute, acurateea atinge 88,1%, ns cu o sensibilitate i o specificitate foarte variabile, n funcie de studiu. Dintre semnele ecografice, aspectul striat al peretelui vezicular ngroat are o valoare predictiv pozitiv de 100%.

Tratament. Simptomatologie.

Durereaeste principalul simptom - apare n regiunea epigastrica (zona stomacului) i a hipocondrului drept (subcostal drept), i poate iradia (se poate ntinde) n spate i umrul drept; pot fi insoite de greuri i vrsturi - de la gust amar matinal, la vrsturi alimentare, bilioase (verzui) - care calmeaz intr-o mare msur durerea i inapetena.Durerea poate apare brusc i nu se calmeaz la incercrile bolnavului de a obine o poziie confortabil, mpiedic respiraia profund, poate avea caracter postprandial (dupa mas) sau nocturn i durat variabil de la zeci de minute la ore sau zile. Poate fi o durere intermitent manifestndu-se ca nite crize periodice (colica biliar), sau este continu, nu se calmeaz uor n cazul apariiei complicaiilor. n timpul puseelor dureroase se pot administra antispastice, antialgice, antiemetice (mpiedic vrstura) cu rol n ameliorarea simptomatologiei aceast medicaie ns, nu va face ca pietrele s dispar, pacientul prezentnd n timp alte i alte pusee dureroase, cu dezvoltarea complicaiilor infecioase (colecistita acut, gangren, perforaie), mecanice (migrarea unui calcul n coledoc cu apariia icterului),etcDac tratamentul chirurgical este necesar, in majoritatea cazurilor cea mai buna interventie chirurgicala este cea de indepartare a vezicii biliare (colecistectomie). In numeroase cazuri, interventia laparoscopica este cea mai buna metoda de indepartare a vezicii biliare. Interventia chirurgicala pe abdomen deschis presupune o perioada de convalescenta mai lunga si poate duce la agravarea simptomatologiei dureroase, deoarece presupune efectuarea unei incizii mari.Decizia privind instituirea tratamentului chirurgical sau a unui alt tip de tratament este luata de pacient in colaborare cu medicul curant, care poate evalua gravitatea acceselor de colica biliara.

BIBLIOGRAFIE SELECTIV1. P.A. MIRCEA, S. POP, R. CHIRA, R. BADEA, S.M. DUDEA Ecografie general, Universitatea de Medicin i Farmacie Iuliu Haieganu Cluj Napoca.2. V. PAPILIAN Anatomia omului 2 - Splanhnologia, Ed. Bic All 20103. BADEA GH, BADEA R, VALEANU A, MIRCEA PA, DUDEA S. Bazele ecografiei clinice. Editura Medical, Bucureti, 1994.4. COHAN RH, MAHONY BS, BOWIE JD et al. Striated intramural gallbladder lucencies in US studies: predictions of acute cholecystitis. Radiology 1987; 164:31.5. COOPERBERG PL, SCHESCKE GA. MATHIESON JR. The Gallbladder and bile ducts. In: Goldberg BB, Pettersson H (eds) The NICER Year Book 1996: Ultrasonography. Oslo, The NICER Institute, 1996.6. DURRELL CA, VINCENT LM. MITTELSTAEDT CA. Gallbladder ultrasonography in clinical context. Semin US, CT & MR 1984;5(4):315.7. FRANQUET T, BESCOS JM, BARBERENA J, MONTES M. Acoustic artifacts and reverberation shadows in gallbladder sonograms: their cause and clinical implications. Gastrointest Radiol 1990:15:223-228.8. HEDERSTROM E, FORSBERG L. Ultrasonography in carcinoma of the gallbladder. Diagnostic difficulties and pitfalls. Acta Radiol 1987, 28(6); 715-718.9. PAIVANSALO M, SINILUOTO T, MYLLYLA V et al. Ultrasound in acute and chronic cholecystitis. Fortschr.Rontgenstr 1987;147(l):84-87.10. SANDERS RC. Atlas of ultrasonographic artifacts and variants. Ed. Year Book Med Publ, Chicago 1986.11. TAKADA T, YASUDA H, UCHIYAMA K et al. Pericholecystic abscess: classification of US findings to determine the proper therapy. Radiology 1989;172:693-697. 12. WEILL FS. Ultrasound diagnosis of digestive diseases. 3rd rev ed. Berlin Heidelberg: Springer-Verlag, 1990.

1. 14