referat batu kemih.doc
-
Upload
maya-ramadhani -
Category
Documents
-
view
129 -
download
2
Transcript of referat batu kemih.doc
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Urolitiasis merupakan keadaan telah terjadinya pembentukan batu dalam saluran
kemih. Penyakit ini diduga telah ada sejak peradaban manusia dahulu karena ditemukan batu
diantara tulang panggul kerangka mumi dari seorang berumur 16 tahun. Mumi ini
diperkirakan berumur sekitar 7000 tahun.1
Urolitiasis merupakan keadaan patologis yang sering terjadi dan sering
dipermasalahkan baik dari segi kejadian (insiden), etiologi, patogenesis maupun dari segi
pengobatan. Urolitiasis ini disebabkan oleh multifaktor.2 Kejadian maupun komposisi batu
penderita urolitiasis ini tidak sama diberbagai belahan bumi, bervariasi menurut suku bangsa
dan geografi. Walaupun demikian, untuk komposisi batu diperoleh kesan bahwa batu kalsium
oksalat merupakan jenis batu yang paling banyak dijumpai.2.3
Urolitiasis diperkirakan terjadi sekitar 102 per 100.000 penduduk New Zealend, Di
Amerika serikat, sekitar 250.000 sampai 750.000 penduduknya menderita urolitiasis setiap
tahun, dimana 15% terjadi pada laki- laki dan 6% terjadi pada perempuan.2 Di Jerman terjadi
750.000 kasus per tahun, dimana 25% diantaranya mengalami rekuren. Kejadian pada pria
empat kali lebih tinggi dari pada wanita , kecuali untuk batu amonium magnesium fosfat
(struvit), lebih sering terdapat pada wanita. Usia rata-rata terjadinya urolitiasis 30 sampai 50
tahun.3.4
Di Indonesia urolitiasis masih menempati porsi terbesar dari jumlah pasien di klinik
urologi yang merupakan salah satu dari tiga penyakit terbanyak di bidang urologi disamping
infeksi saluran kemih dan pembesaran prostat benigna, namun data lengkap dari kejadian
penyakit ini masih belum banyak dilaporkan.Pada tahun 2002 berdasarkan data yang
dikumpulkan dari seluruh rumah sakit di Indonesia adalah sebesar 37.636 kasus baru, dengan
jumlah kunjungan 58.959 orang. Sedangkan jumlah pasien yang dirawat adalah sebesar
19.018 orang, dengan jumlah kematian sebesar 378 orang. 3
Penyebab pasti pembentukan urolitiasis belum diketahui, oleh karena banyak faktor
yang dilibatkan Terbentuknya batu saluran kemih diduga ada hubungannya dengan gangguan
aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih, dehidrasi dan keadaan keadaan lain
yang masih belum terungkap (idiopatik). Diduga dua proses yang terlibat dalam penyakit ini
yakni supersaturasi dan nukleasi. Identifikasi urolitiasis dapat dilakukan dengan analisis batu,
sehingga jenis dan komposisi batu dapat diketahui.3
Dalam menegakkkan diagnosa pada urolitiasis memerlukan peranan radiologi, dimana
dalam beberapa tahun ini pencitraan untuk urolitiasis meningkat seiring dengan
perkembangan kecanggihan teknologi dalam penegakkan diagnosa yang lebih baik.
Kemajuan dalam bidang urologi telah secara drastis mengubah tatalaksana pasien dengan
batu simtomatik yang membutuhkan operasi terbuka untuk pengangkatan batu.
Perkembangan terapi invasif minimal mutakhir yaitu retrograde uteroscopic intrarenal
surgery (RIRS), percutaneus nephrolitotomy (PNL), uteroskopi (URS), dan extracorporeal
shock wave lithotrispy (ESWL) telah banyak digunakan dalam tatalaksana urolitiasis. 5
1.2 Batasan Masalah
Makalah ini membahas mengenai definisi, epidemiologi, klasifikasi, etiologi,
patogenesis, gejala klinis, diagnosis, dan peranan radiologi dalam diagnosa dan
penatalaksanaan urolitiasis.
1.2 Tujuan Penulisan
Untuk mengetahui dan memahami definisi, epidemiologi, klasifikasi, etiologi,
patogenesis, gejala klinis, diagnois, dan peranan radiologi dalam diagnosa dan
penatalaksanaan urolitiasis.
1.4 Metode Penulisan
Metode yang dipakai adalah tinjauan kepustakaan dengan merujuk pada berbagai
literatur.
1.5 Manfaat Penulisan
Melalui penulisan makalah ini diharapkan akan bermanfaat dalam memberikan informasi
dan pengetahuan tentang urolitiasis.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi dan Fisiologi
Sistem urinaria terdiri dari organ-organ yang memproduksi urine dan
mengeluarkannya dari tubuh. Organ urinaria terletak di rongga retroperitoneal dan terlindung
oleh organ lain yang mengelilinginya, organ urinaria terdiri atas ginjal yang memproduksi
urin, ureter yang menyampaikan urin ke kandung kemih sebagai penampung urin sementara,
dan uretra yang membuang urin keluar dari tubuh: 6.7.8
Gambar 2.1 Sistem urinaria
a. Ginjal
Ginjal merupakan organ yang berbentuk seperti kacang dengan sisi cekungnya
menghadap ke madial, terdapat sepasang (masing-masing satu di sebelah kanan dan kiri
vertebra) dan posisinya retroperitoneal.6 Batas atas ginjal adalah vertebra toraks kedua belas,
dan batas bawah ginjal adalah lumbal ketiga. Ginjal kanan terletak sedikit lebih rendah
(kurang lebih 1 cm) dibanding ginjal kiri, hal ini disebabkan adanya hati yang mendesak
ginjal sebelah kanan.7.8
Setiap ginjal memiliki panjang sekitar 11,25 cm, lebar 5 sampai 7,5 cm, dengan
ketebalan agak lebih dari 2,5 cm. Berat ginjal pada pria dewasa bervariasi 125-170 gram,
pada wanita dewasa 115-155 gram. Atau kurang lebih 0,4% dari berat badan.6.8
Struktur di sekitar ginjal
Ginjal dibungkus oleh jaringan fibrus tipis dan mengkilat yang disebut kapsula fibrosa
(true capsule) ginjal dan di luar kapsul ini terdapat jaringan lemak perirenal. Disebelah
kranial ginjal terdapat kelenjar anak ginjal atau glandula adrenal atau supra renal yang
berwarna kuning. Kelenjar adrenal bersama-sama ginjal dan jaringan lemak perirenal
dibungkus oleh fasia gerota. Fasia ini berfungsi sebagai barier yang menghambat meluasnya
perdarahan dari parenkim ginjal serta mencegah ekstravasasi pada saat trauma ginjal.selain
itu fasia gerota juga dapat sebagai barrier dalam menghambat penyebaran infeksi atau
menghambat metastasis tumor ginjal ke organ lain di sekitarnya. Di luar fasie gerota terdapat
jaringan lemak retroperitoneal atau disebut jaringan lemak pararenal.6
Disebelah posterior ginjal dilindungi oleh otot-otot punggung yang tebal serta tulang
rusuk ke XI dan XII. Sedangkan disebelah anterior dilindungi oleh organ-organ
intraperitoneal. Ginjal kanan dikelilingi oleh hepar, kolon, dan duodenum, sedangkan ginjal
kiri dikelilingi oleh lien, lambung, jejenum, dan kolon.6
Struktur ginjal
Secara anatomis ginjal terbagi menjadi 2 bagian yaitu korteks dan medula ginjal.
Didalam korteks terdapat berjuta-juta nefron sedangkan di dalam medula banyak terdapat
duktuli ginjal. Nefron adalah unit fungsiona terkecil dari ginjal yang terdiri atas tubulus
kontortus proksimal, tubulus kontortus distalis, dan du`ktus kolegentes.6
Medula ginjal terbagi menjadi menjadi beberapa massa jaringan berbentuk kerucut
yang disebut piramida ginjal. Dasar dari setiap piramida dimulai pada perbatasan korteks dan
medula serta berakhir di papila, yang menonjol ke dalam ruang pelvis ginjal, yaitu
sambungan dari ujung ureter bagian atas yang membentuk corong. Batas luar pelvis terbagi
menjadi kantong-kantong dengan ujung terbuka yang disebut kalises mayor, yang meluas ke
bawah terbagi menjadi kalises minor, yang mengumpulkan urin dari tubulus setiap papila.
Mukosa sistem pelvikalises terdiri atas epitel transisional dan dindingnya terdiri atas otot
polos yang mampu berkontraksi untuk mengalirkan urine sampai ke ureter.6.9
Gambar 2.2 Anatomi ginjal
Darah yang membawa hasil metebolisme tubuh difiltrasi di dalam glomeruli
kemudian di tubuli ginjal, beberapa zat yang masih diperlukan tubuh mengalami reabsobsi
dan zat-zat hasil sisa metabolisme mengalami sekresi bersama air membentuk urine.
Setiap hari tidak kurang 180 liter cairan tubuh difiltrasi di glomeruli dan menghasilkan
urine 1-2 liter. Urin yang terbentuk di dalam nefron disalurkan melalui piramida ke sistem
pelvikalises ginjal untuk kemudian disalurkan kedalam ureter.
Ginjal mendapatkan aliran darah dari arteri renalis yang merupakan cabang langsung
dari aorta abnominalis, sedangkan darah vena dialirkan melalui vena renalis yang
bermuara ke dalam vena cava inferior, sistem arteri ginjal adalah end arteries yaitu arteri
yang tidak mempunyai anastomosis dengan cabang-cabang dari arteri lain, sehingga jika
terdapat kerusakan pada salah satu cabang arteri ini, berakibat timbulnya iskemia/nekrosis
pada daerah yang diperdarahi.6
Berbagai fungsi ginjal dalam homeostasis:6.8
1. Eksresi produk sisa metabolik dan bahkan kimia asing
2. Pengaturan keseimbangan air dan elektrolit (Mengontrol eksresi hormon-hormon
aldosteron dan ADH (anti diuretik hormone))
3. Pengaturan osmoalitas cairan tubuh dan konsentrasi elektrolit
4. Pengaturan tekanan arteri
5. Pengaturan keseimbangan asam-basa
6. Sekresi, metabolisme, dan eksresi homon
7. Glukoneogenesis
8. Mengatur metabolisme ion kalisum dan vitamin D
9. Menghasilkan hormon antara lain: eritropoetin, yang berperan dalam pembentukan sel
darah merah. Renin yang berperan dalam mengatur tekanan darah, serta hormon
prostaglandin.
Gambar 2.3 Nefron Ginjal
b. Ureter
Ureter adalah organ yang berbentuk tabung kecil yang berfungsi mengalirkan urine
dari pielum ginjal ke dalam buli-buli. Pada orang dewasa panjangnya kurang lebih 25-30
cm. Dindingnya terdiri atas 3 lapisan, yaitu lapisan terluar adalah fibrosa, di tengah adalah
muskularis longitudinal ke arah dalam dan otot polos sirkular ke arah luar, dan lapisan
terdalam adalah epitelium mukosa yang mensekresi selaput mukus pelindung. Lapisan otot
dapat melakukan gerakan peristaltikguna mengeluarkan urine ke buli-buli.6.9
Gambar 2.4 Anatomi ureter
Jika karena sesuatu sebab terjadi sumbatan pada aliran urine, terjadi kontraksi otot
polos yang berlebihan yang bertujuan untuk mendorong/mengeluarkan sumbatan itu dari
saluran kemih, kontaksi itu dirasakan sebagai nyari kolik yang datang secara berkala,
sesuai dengan irama peristaltik ureter.6
Sepanjang perjalanan ureter dari pielum menuju buli-buli, secara anatomis terdapat
beberapa tempat yang ukuran diameternya relatif lebih sempit dari pada tempat lain,
sehingga batu atau benda-benda lain yang berasal dari ginjal seringkali tersangkut
ditempat itu. Tempat-tempat penyempitan itu antara lain adalah:6
1. Pada perabatasan antara pelvis renalis dan ureter atau pelvi ureter junction
2. Tempat ureter menyilang arteri iliaka di ronggo pelvis
3. Pada saat ureter masuk ke vesika urinaria dalam posisi miring dan berada di dalam otot
vesika urinaria (intramural)
Keadaan ini dapat mencegah terjadinya aliran balik urine dari vesika urinria ke
ureter atau refluks vesiko-ureter pada saat buli-buli berkontaksi.6 Untuk kepentingan
radiologi dan kepentingan pembedahan, ureter dibagi menjadi dua bagiah, yaitu ureter pars
abdominalis, yaiu yang berada dari pelvis renalis sampai menyilang vasa ilika, dan ureter
pars pelvika, yaitu mulai dari persilangan dengan vsa ilika sampai masuk buli-buli.6.9
Disamping itu secara radiologis ureter dibagi dalam tiga bagian, yaitu :
1. Ureter 1/3 proksimal mulai dari pelvis renalis sampai batas atas sakrum,
2. Ureter 1/3 medial mulai dari batas atas sakrum sampai pada batas bawah sakrum
3. Ureter 1/3 distal mulai batas bawah sakrum sampai masuk ke vesika urinaria.
c. Vesica urinaria
Gambar 2.5 : Vesica Urinaria
Vesica urinaria adalah organ berongga yang terdiri atas 3 lapis otot detrusor yang
saling beranyaman. Disebelah dalam otat longitudinal, ditengah otot sirkuler, dan paling
luar merupakan otot longitudinal. Mukosa vesika urinaria terdiri atas sel – sel transisional
yang sama seperti mukosa-mukosa pelvis renalis, ureter dan uretra posterior. Pada dasar
vesika urinaria kedua muara ureter dan meatus uretra internum membentuk suatu segitiga
yang disebut trigonum vesika urinaria.6
Secara anatomik bentuk vesika urinaria terdiri atas 3 permukaan, yaitu :
1. Permukaan superior yang berbatasan dengan ronggo peritoneum
2. Dua permukaan inferolateral
3. Permukaan superior. Permukaan superior merupakan lokus minoris (daerah terlemah)
dinding vesika urinaria.
Vesika urinaria berfungsi menampung urine dari ureter dan kemudian
mengeluarkannya melalui uretra dalam mekanisme miksi. Dalam menampung urine,
vesika urinaria mempunyai kapasitas maksimal, yang volumenya untuk orang dewasa
kurang lebih adalah 300-450 ml: sedangkan kapasitas buli-buli pada anak menurut formula
dari koff adalah:6 Kapasitas vesika urinaria = (umur (tahun) + 2) x 30 mL 6
Pada saat kosong, vesika urinaria terletak di belakang simfisis pubis dan pada saat
penuh berada diatas simfisis pubis sehingga dapat dipalpasi dan diperkusi. Vesika urinaria
yang terisi penuh memberikan rangsangan pada saraf aferen dan menyebabkan aktivasi
pusat miksi di medula spinalis segmen sakral S2-4. Hal ini akan menyebabkan kontraksi otot
detrusor, terbukanya leher vesika urinaria, dan relaksasi sfingter uretra sehingga terjai
proses miksi.6
4. Uretra
Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urine ke luar dari vesika urinaria
melalui proses miksi. Secara anatomis uretra dibagi menjadi 2 bagian yaitu uretra posterior
dan uretra anterior. Pada pria, organ ini berfungsi juga dalam menyalurkan cairan mani.
Uretra diperlengkapi dengan sfingter uretra interna yang terletak perbatasan vesika
urinaria uretra, serta sfingter eksterna yang terletak pada perbatasan uretra anterior dan
uretra posterior. Sfingter uretra interna terdiri atas otot polos yang dipersarafi oleh sistem
simpatik sehingga pada saat vesika urinaria penuh, sfingter terbukan. Sfingter uretra
eksterna terdiri atas otot bergaris dipersarafi oleh sistem somatik yang dapat diperintahkan
sesuai dengan keinginan seseorang, pada saat miksi sfingter ini terbuka dan tertutup pda
saat menahan miksi.6.7
Panjang uretra wanita kurang lebih 3-5 cm, sedangkan uretra pria dewasa kurang
lebih 23-25 cm. Perbedaan panjang inilah yang menyebabkan keluhan hambatan
pengeluaran urine lebih sering ada pria.6
Uretra posterior pada pria terdiri atas uretra pars prostatia yaitu bagian uretra yang
dilingkupi oleh kelenjar prostat,dan uretra pars membranesa. Di bagian posterior lumen
uretra prostatika, terdapa suatu tonjolan verumontanum, dan disebelah proksimal dan
distal dari verumontanum ini terdapat krista uretralis. Bagian akhir dari vas deferens yaitu
kedua dukus ejakularis terdapat di pinggir kiri dan kanan verumontanum, sedangkan
sekresi kelenjar prostat bermuara di dalam duktus prostatikus yang tersebar di uretra
prostatik.6
Uretra anterior adalah bagian uretra yang dibungkus oleh korpus spongiosum penis.
Uretra anterior penis terdiri atas pars bulbosa, pars penularis, fossa navukularis dan meatus
uretra eksterna. Di dalam lumen uretra anterior terdapat beberapa muara kelenjar yang
berfungsi dalam proses reproduksi, yaitu kelenjar cowperi berada dalam diafraga
urogenitalis dan bermuara di uretra pars bulbosa, serta kelenjar Littre yaitu kelenjar
parauretralis yang bermuara di uretra pars pendularis.6.7
Gambar 2.6: Uretra laki- laki
Panjang uretra wanita kurang dari 4 cm dengan diameter 8 mm. Berasa dibawah
simfisis pubis dan bermuara disebelah anterior vagina. Di dalam uretra bermuara kelenjar
periuretra, diantaranya adalah kelenjar Skene. Kurang lebih sepertiga medial uretra,
terdapat sfingter uretra eksterna yang terdiri atas otot bergaris. Tonus otot sfingter uretra
eksterna dan tonus otot Levator ani berfungsi mempertahankan agar urine tetap berada di
dalam vesika urinaria pada saat perasaan ingin miksi. Miksi terjadi jika tekanan
intravesika melebihi tekanan intrauretra akibat kontraksi otot detrusor, dan relaksasi
sfingter uretra eksterna.6
Gambar 2.7: Uretra pada perempuan
2.2 Defenisi
Urolitiasis merupakan keadaan terjadinya pembentukan batu didalam sistem traktus
urinarius sehingga menimbulkan manifestasi sesuai dengan derajat penyumbatan yang terjadi.
Batu penyebab urolitiasis dapat terbentuk dan berada pada ginjal, ureter, kandung kemih atau
uretra.1
Batu ginjal adalah batu yang terbentuk di tubuli ginjal kemudian berada di kaliks,
infundibulum, pelvis ginjal dan bahkan bisa mengisi pelvis serta seluruh kaliks ginjal dan
merupakan batu saluran kemih yang paling sering terjadi.6
2.3 Epidemiologi
Urolitiasis adalah permasalahan global yang dipengaruhi oleh geografi, budaya, dan
ras. Prevalensi urolitiasis meningkat secara progresif pada negara industri, dan negara
berkembang sama disebabkan oleh kondisi sosial dan ekonomi. sekitar 1,2 juta per tahun
penduduk amerika , dimana 14% terdiri dari laki- laki dan 6% perempuan akan mengalami
urolitiasis, dengan kemungkinan rekuren sebesar 50% terjadi dalam 5-10 tahun kemudian dan
75% terjadi kurang dari 20 tahun. Penelitian terbaru memperlihatkan peningkatan secara
keseluruhan dari prevalensi tersebut maupun proporsi kejadian pada perempuan dengan
urolitiasis pada usia lanjut.5 Dalam suatu studi cross sectional menunjukkan bahwa 50% dari
orang yang menderita gout dan 30% orang yang menderita diabetes melitus juga menderita
penyakit batu saluran kemih. (urinary book). Peningkatan prevalensi dari urolitiasis
berdampak signifikan terhadap sistem kesehatan yang menyebabkan peningkatan biaya
pengobatan dan angka kesakitan yang dihubungkan dengan komplikasi seperti infeksi dan
penyakit gagal ginjal kronik.5
Di Indonesia sampai saat ini angka kejadian BSK yang sesungguhnya belum diketahui,
diperkirakan 170.000 kasus per tahun Jumlah penderita baru saluran kemih di sub bagian
urologi bagian bedah Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo periode Januari 1994 – Desember
2005 yaitu sebesar 1028 pasien, dengan jenis kelamin 694(67%) laki-laki dan 334(32,5%)
wanita. Di Jakarta dilaporkan 34,9% kasus urologi adalah batu saluran kemih. Data rekam
medis RS Dr. Kariadi diketahui bahwa kasus batu saluran kemih menunjukkan peningkatan
dari 32,8% dari kasus urologi pada tahun 2003 menjadi 35,4% dari kasus urologi pada tahun
2004 dan meningkat menjadi 39,1% pada tahun 2005. Analisis jenis BSK di Semarang
didapatkan paling banyak batu Kalsium yaitu Kalium Oksalat (56,3%), Kalsium Fosfat 9,2%,
Batu Struvit 12,5%, Batu Urat 5,5% dan sisanya campuran. 10
2.4 Etiologi dan Faktor Resiko
Banyak teori yang menerangkan proses pembentukan batu di saluran kemih tetapi
hingga kini masih belum jelas teori mana yang paling benar. beberapa teori pembentukan
batu adalah : (IPD)
1. Teori nukleasi
Batu terbentuk didalam urine karena adanya inti batu (nukleus). Partikel-
partikel yang berada dalam larutan yang kelewat jenuh (supersaturated) akan
mengendap didalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu.Inti batu dapat berupa
kristal atau benda asing di saluran kemih
2. Teori matriks
Matriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin,globulin dan mukoprotein)
merupakan kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu.
3. Teori penghambat kristalisasi
Urine orang normal mengandung zat-zat penghambat pembentuk kristal, antara lain :
magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu
ataubeberapa zat itu berkurang akan memudahkan terbentuknya batu di dalam saluran
kemih.
Terbentuknya batu biasanya akibat multifaktoral yang meningkatkan resiko seseorang
untuk mengalami urolitiasis. Gejala klinis yang rinci, pemeriksaan dan metabolik yang tepat
sangat penting untuk mengidentifikasi faktor resiko sebagai target dalam strategi pencegahan
dan penatalaksanaan. Beberapa etiologi dapat dilihat pada tabel.
Tabel 2.1: Etiologi Urolitiasis
Dari tabel tersebut dapat dilihat bahwa terbentuknya batu saluran kemih diduga ada
hubungannya dengan gangguan aliran urin, gangguan metabolik, infeksi saluran kemih,
dehidrasi, dan keadaan-keadaan lain yang masih belum terungkap (idiopatik). 11
1. Idiopatik
2. Gangguan aliran air kemih
a. Fimosis
b. Striktur meatus
c. Hipertrofi prostat
d. Refluks vesiko uretral
e. Ureterokele
f. Konstriksi hubungan ureteropelvik
3. Gangguan metabolisme
a. Hiperparatiroidisme
b. Hiperurisemia
c. Hiperkalsuria(ekskresi kalsium urin lebih besar dari 4 mg/kg/hari)
4. Infeksi saluran kemih oleh mikroorganisme berdaya membuat urease (proteus
mirabilis)
5. Dehidrasi
a. Kurang minum, suhu lingkungan tinggi
6. Benda asing
a. Fragmen kateter, telur sistosoma
7. Jaringan mati (nekrosis papil)
8. Multifaktor
a. Anak di negara berkembang
b. Penderita multitrauma
Diet tinggi purin, oksalat dan kalsium mempermudah terjadinya penyakit batu saluran
kemih.
2.5 Patogenesis
Secara teoritis pembentukan batu memerlukan keadaan supersaturasi yang membuat
kristal-kristal yang tersusun oleh bahan-bahan organik maupun anorganik menjadi sukar
terlarut dalam urine (tidak metastable), keadaan ini yang menyebabkan terjadinya presipitasi
kristal. Kristal-kristal yang saling mengadakan presipitasi membentuk inti batu(nukleasi)
yang kemudian akan mengadakan agregasi dan menarik bahan-bahanlain sehingga menjadi
kristal yang lebih besar. Pembentukan batu ini dapat seluruh saluran kemih terutama pada
tempat-tempat yang sering mengalami hambatan aliran urine (stasis urine).12
Inhibitor pembentukan batu dijumpai dalam air kemih normal. Batu kalsium oksalat dengan
inhibitor sitrat dan glikoprotein. Beberapa promoter( reaktan) dapat memacu pembentukan
batu seperti asam urat, dan memacu batu kalsium oksalat. Aksi reaktan dan inhibitor belum
diketahui sepenuhnya. Sekitar 20% pasien batu ginjal merupakan batu kalsium dan
kebanyakan terdiri dari kalsium oksalat atau agak jarang kalsium fosfat. 12
Gambar 2.8 : Proses terjadinya urolitiasis
.Profesi dan mentalisme
Usia
Jenis kelamin
Konstitusi nutrisi
Musim dan ras
keturunan
Kelainan morfologi
Gangguan aliran kemih
Infeksi saluran kemih
Kelainan metabolik
Faktor genetik
Ekskresi bahan pembentuk batu meningkat
Ekskresi inhibitor kristal menurun
Perubahan fisiko-kimiawi supersaturasi
Kelainan kristaluria, agregasi kristal, pertumbuhan kristal
Bagan 2.1 : Faktor resiko pembentukan batu
2.6 Klasifikasi dan Gejala Klinis
Batu saluran kemih umumnya mengandung unsur : kalsium oksalat atau kalsium
fosfat, asam urat, magnesium-amonium-fosfat (map), xantin dan sistin. Data mengena
ikandungan/komposisi zat yang terdapat pada batu sangat penting untuk usaha
pencegahan terhadap kemungkinan timbulnya batu residif.6
Klasifikasi menurut jenis batu, terbagi atas :
a. Batu Kalsium
Batu ini paling banyak ditemui,yaitu kurang lebih 70-80% dari seluruh batusaluran
kemih. kandungan batu jenis ini terdiri atas kalsium oksalat, kalsium fosfat ataucampuran
dari kedua unsur itu.faktor terjadinya batu kalsium adalah :6
- Hiperkalsiuria : adalah kadar kalsium dalam urine lebih besar dari 250-300 mg/hari.
Terdapat 3 macam penyebab terjadinya hiperkalsiuri, antara lain :6
o Hiperkalsiuria absorptif yang terjadi karena adanya peningkatan absorpsi
kalsium melalui usus.
o Hiperkalsiuria renal terjadi karena adanya gangguan kemampuan
reabsorpsikalsium melalui tubulus ginjal.
o Hiperkalsiuri resorptif / puasa terjadi karena adanya peningkatan resorpsi
kalsium tulang, yang banyak terjadi pada tumor paratiroid
atauhiperparatiroidisme primer
o hiperoksaluria : adalah ekskresi oksalat urine yang melebihi 45 g/hari.
Keadaan ini banyak dijumpai pada pasien yang mengalami gangguan pada
usussehabis menjalani pembedahan usus dan pasien yang banyak
mengkonsumsi makanan yang kaya akan oksalat, diantaranya adalah : teh,
kopi instan, minuman soft drink,kokoa, arbei, jeruk sitrun, dan sayuran
berwarna hijau terutama bayam.
o Hiperurikosuria : adalah kadar asam urat didalam urine yang melebihi
850mg/hari. asam urat yang berlebihan dalam urine bertindak sebagai inti batu
ataunidus untuk terbentuknya batu kalsium oksalat. sumber asam urat di dalam
urineberasal dari makanan yang banyak mengandung purin/asam urat maupun
berasal darimetabolisme endogen.
- Hipositraturia yaitu di dalam urine sitrat akan bereaksi dengan kalsium membentuk
kalsium sitrat,sehingga menghalangi ikatan kalsium dengan oksalat atau fosfat. karena
itu sitratdapat bertindak sebagai penghambat pembentukan batu kalsium.
hipositraturia dapatterjadi karena : penyakit asidosis tubuli ginjal, atau renal tubular
acidosis, sindrom malabsorpsi, atau pemakaian diuretik golongan tiazide dalam
jangka waktu lama.6
- Hipomagnesuria
Seperti halnya pada sitrat, magnesium bertindak sebagai penghambat timbulnya
batukalsium, karena di dalam urine magnesium akan bereaksi dengan oksalat
menjadimagnesium oksalat sehingga mencegah ikatan kalsium dengan oksalat.6
b. Batu struvit disebut juga sebagai batu infeksi karena terbentuknya batu ini disebabkan
oleh adanya infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah kuman golongan
pemecah urea atau urea splitter yang dapat menghasilkan enzim ureasedan merubah urine
menjadi bersuasana basa melalui hidrolisis urea menjadi amoniak. Suasana ini yang
memudahkan garam-garam magnesium, amonium, fosfat dan karbonat membentuk batu
magnesium amonium fosfat (map) dan karbonat apatit. karena terdiriatas 3 kation (ca, Mg
dan NH4) batu ini dikenal sebagai triple phosphate. Kuman-kuman yang termasuk
pemecah urea adalah : proteus spp, klebsiella,enterobacter, pseudomonas, dan
stafilokokus.6
c. Batu asam urat
Batu asam urat merupakan 5-10% dari seluruh batu saluran kemih.Batu inibanyak
diderita oleh pasien-pasien penderita gout, penyakit mieloproliferatif, pasien yang
mendapatkan terapi antikanker, dan yang banyak menggunakan obat
urikosurik diantaranya adalah sulfinpirazone, thiazide dan salisilat, kegemukan, peminum
alkoholdan diet tinggi protein mempunyai peluang yang lebih besar untuk mendapatkan
penyakit ini. Faktor yang menyebabkan terbentuknya batu asam urat adalah :6
- urine yang terlalu asam (ph urine < 6)
- volume urine yang jumlahnya sedikit (<2 l/hari) atau dehidrasi.
- Hiperurikosurik
d. Batu jenis lain
Batu sistin, batu xantin, batu triamteren dan batu silikat sangat jarang dijumpai
diIndonesia.6
Tanda dan gejala penyakit batu saluran kemih ditentukan oleh letaknya, besarnya, dan
morfologinya. Walaupun demikian, penyakit ini mempunyai tanda umum , yaitu hematuria,
baik hematuria nyata maupun mikroskopik. Selain itu, bila disertai infeksi saluran kemih,
dapat juga ditemukan kelainan endapan urin, bahkan mungkin demam atau tanda sistemik
lain. 1
a. Batu pelvis ginjal
Batu pielum didapatkan dalam bentuk yang sederhana sehingga hanya menempati
bagian pelvis, tetapi dapat juga tumbuh mengikuti bentuk susunan pelviokaliks sehingga
bercabang menyerupai tanduk rusa. Kadang batu hanya terdapat pada satu kaliks. Batu pelvis
ginjal dapat bermanifestasi tanpa gejala sampai dengan gejala berat. Umumnya batu saluran
kemih merupakan akibat obstruksi aliran kemih dan infeksi.1
Nyeri di daerah pinggang dapat dalam bentuk pegal hingga kolik atau nyeri yang terus
menerus dan hebat karena adanya pielonefrosis. Pada pemeriksaan fisik mungkin kelainan
sama sekali tidak ada, sampai mungkin terabanya ginjal yang membesar akibat adanya
hidronefrosis. Nyeri dapat berupa nyeri tekan atau ketok pada daerah arkus kosta pada sisi
ginjal yang terkena. Sesuai dengan gangguan yang terjadi, batu ginjal yang terletak dipelvis
dapat menyebabkan terjadinya hidronefrosis, sedangkan batu kaliks pada umumnya tidak
memberikan kelainan fisik.1
Tabel 2.2 : Pielolitiasis, gejala dan tandanya
- Tidak ada gejala atau tanda
- Nyeri pinggang sisi atau sudut kostovertebral
- Hematuria makroskopik atau mikroskopik
- Pielonefritis atau sistitis
- Pernah mengeluarkan batu kecil ketika kencing
- Nyeri tekan kostovertebral
- Batu tampak pada pemeriksan pencitraan
- Gangguan faal ginjal
b. Batu Ureter
Anatomi ureter mempunyai beberapa tempat penyempitan yang memungkinkan batu
ureter terhenti. Karena peristaltik, akan terjadi gejala kolik, yakni nyeri yasng hilang timbul
disertai perasaan mual dengan atau tanpa muntah dengan nyeri alih ke alat kelamin luar dan
daerah inguinal. Selama batu bertahan ditempat yang menyumbat, selama itu kolik akan
berulang- ulang sampai batu bergeser dan memberi kesempatan urin untuk lewat.1
Batu ureter mungkin dapat lewat sampai ke kandung kemih, batu ureter juga bisa
sampai ke kandung kemih dan kemudian berupa nidus menjadi batu kandung kemih yang
besar. Batu juga bisa tetap tinggal diureter sambil menyumbat dan menyebabkan obstruksi
kronik dengan hidroureter yang mungkin asimptomatik.1
Tidak jarang etrjadi hematuria yang didahului oleh serangan kolik. Bila keadaan
obstruksi terus berlangsung, lanjutan dari kelainan yang dapat terjadi berupa hidronefrosis
dengan atau tanpa pielonefritis sehingga menimbulkan gambaran infeksi umum.1
Tabel 2.3 : Ureterolitiasis, gejala dan tandanya
c. Kandung kemih
Karena batu menghalangi aliran kemih akibat penutupan leher kandung kemih,
aliran yang mula- mual lancar secara tiba- tiba akan terhenti dan menetes disertai dengan
nyeri. Pada anak, nyeri menyebabkan anak bersangkutan menarik penisnya sehingga tidak
jarang dilihat penis yang agak panjang. Bila pada saat sakit tersebut penderita berubah posisi,
suatu saat air kemih akan dapat keluar karena letak batu sudah berpindah. Bila selanjutnya
terjadi infeksi yang sekunder, selain nyeri, sewaktu miksi juga terdapat nyeri menetap
suprapubik.1
d. Batu Uretra
- Kolik
Serangan nyeri
Mual/ muntah
Kegelisahan
- Nyeri alih ke regio inguinal
- Perut kembung (ileus paralitik)
- Hematuria
Batu uretra umumnya merupakan batu yang berasal dari ureter atau kandung kemih
yang oleh aliran kemih sewaktu miksi terbawa uretra, tetapi mtersangkut ditempat yang agak
lebar ini adalah pars prostatika, bagian permulaan pars bulbosa dan di fosa navikular. Bukan
tidak mungkin didapatkan ditempat lain.1
Gejala yang ditimbulkan mumnya miksi tiba- tiba terhenti, menjadi menetes dan nyeri.
Penyulitnya dapat berupa divertikulum abses, fistel proksimal dan uremia karena obstruksi
urin. 1
2.7 Diagnosis
Batu yang berada pada sistem saluran kemih dapat memperlihatkan keadaan kolik
renal yang akut atau suatu proses penyakit kronis yang berdasarkan mikroskopis terdapat
hematuria, terjadinya infeksi dari sistem kemih atau gagal ginjal.
Kolik renal berbeda dengan nyeri akut abdomen. Dimana terjadi secara klasik berupa
nyeri alih pada alat kelamin luar dan daerah inguinal. Adanya keluhan mual dan muntah.
Diagnosa kerja sebelumnya harus di tunjang dengan anamnesa dan klinis yang
memperlihatkan kemungkinan faktor resiko terbentuknya batu.diantaranya :
a. Anamnesis
Keluhan yang sering dikeluhkan oleh pasien : 6
1) Nyeri kolik yg disebabkan aktivitas peristaltik otot polos sistem kaliks ataupun ureter
meningkat karena usaha pengeluaran batu
2) Bisa juga ditemukan nyeri non kolik apabila terjadi peregangan kapsul ginjal dan
terjadi hidronefrose
3) Batu yang terdapat di distal ureter dirasakan oleh pasien saat kencing atau sering
kencing
4) Hematuria juga sering dikeluhkan oleh pasien akibat trauma pada saluran kemih yang
diakibatkan batu
Adanya riwayat yang berhubungan dengan peningkatan faktor resiko :2
1) Pernah mengalami penyakit akibat sumbatan batu sebelumnya atau adanya riwayat
keluarga yang mempunyai keluhan yang sama
2) Diet (tinggi garam dan oxalat)
3) Konsumsi cairan yang tidak mencukupi kebutuhan tubuh
4) Obat- obatan
5) Penyakit lainnya (seperti gout, diabetes, IBD)
6) Imobilisasi
7) Operasi saluran kemih atau digestiv
b. Pemeriksaan fisik
Keluhan yang disampaikan pasien tergantung pada letak batu, besar batu dan penyulit yang
telah terjadi. Pada pemeriksaan fisik mungkin didapatkan:6
1) Jika terdapat demam juga difikirkan adanya urosepsis
2) Nyeri ketok di daerah kosto-vertebra
3) Teraba ginjal pada sisi yang sakit akibat hidronefrosis
4) Ditemukan tanda-tanda gagal ginjal, retensi urine dan jika disertai infeksi didapatkan
demam/menggigil.
c. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium 6
a. Pemeriksaan sedimen urine menunjukan adanya lekosit, hematuria dan
dijumpai kristal-kristal pembentuk batu. Pemeriksaan kultur urine mungkin
menunjukkan adanya adanya pertumbuhan kuman pemecah urea.
b. Pemeriksaan faal ginjal bertujuan mencari kemungkinan terjadinya penurunan
fungsi ginjal dan untuk mempersipkan pasien menjalani pemeriksaan foto
PIV. Perlu juga diperiksa kadar elektrolit yang diduga sebagai penyebab
timbulnya batu salran kemih (kadar kalsium, oksalat, fosfat maupun urat
dalam darah dan urine).
2. Pencitraan
Radiografi diperlukan untuk :13
a. Menegakan diagnosis pasti
b. Mengetahui letak batu dan ukuran dari batu
c. Untuk memprediksi tindakan medis apa yang harus dilakukan
3. Analisa komposisi batu 13
Pada setiap pasien seharusnya dilakukan analisis batu. Analisis ulangan diindikasikan
ketika terjadi banyak perubahan pada komposisi urin karena pengobatan, kebiasaan
diet, lingkungan atau penyakit. Observasi komposisi batu dilakukan berdasarkan : 13
• Tes qualitative cystine (contohnya sodium nitroprusside test, Brand’s test)
• Kultur urin
• Pemeriksaan sedimen urin ; kristal dari struvite atau cystine
• Serum asam urat
• PH urin (sedikit pasien dengan uric acid stones dan lebih banyak infection stones).
Tabel 2.4 : Langkah- langkah diagnosis urolitiasis
2.8 Peran Pencitraan pada Urolitiasis
Diagnosa klinis seharusnya di dukung oleh prosedur pencitraan yang sesuai. Hal ini akan
banyak membantu untuk pendekatan atau penting jika ada penatalaksanaan lain yang harus
dipertimbangkan bagi pasien dengan demam dan satu ginjal dan ketika diagnosa batu masih
meragukan. 2
Pencitraan berperan sebagai :
1. Pemastian diagnosis klinis
2. Menilai lokasi batu, memastikan ukuran dan densitas batu
3. Penatalaksanaan selanjutnya
Diagnosis semua pasien dengan simptom batu di traktus urinarius membutuhkan
teknik pencitraan yang dapat mendukung. Pada kasus nyeri kolik akut, excretory urography
(intravenous pyelography , IVP) merupakan gold standar. Beberapa tahun ini, pemeriksaan
computed tomography (CT) telah diperkenalkan sebagai alternatif yang cepat dalam diagnosa
dan bebas kontras.13
Pada kasus tertentu, informasi tambahan mengenai fungsi ginjal mungkin diperoleh
dengan mengkombinasikan CT dengan pemakainan kontras. Keuntungan dari CT adalah
memperlihatkan batu uric acid dan batu xanthine yang terlihat radiolusen pada foto polos.
Keuntungan lainnya dari pencitraan non kontras adalah menyeimbangkan terhadap resiko
radiasi dosis tinggi yang diberikan ketika pemeriksaan CT. 13
Sebuah metode alternatif dan banyak digunakan untuk mengevaluasi pasien dengan
nyeri pinggang akut dengan foto polos kidneys, ureters dan bladder (KUB) yang dikombinasi
dengan ultrasonography. Ada pengalaman yang memperlihatkan bahwa 2 metode tersebut
cukup untuk menegakkan diagnosis dari batu saluran kemih. Pemeriksaan khusus dilakukan
pada kasus tertentu diantaranya retrograde pyelography, antegrade pyelography and
scintigraphy.13
Tabel 2.5: Karakteristik gambaran radiografi batu saluran kemih
Tabel 2.3. Modalitas Radiologi dalam Diagnosis Batu Saluran Kemih
Modalitas Sensitivitas Spesifisitas Kelebihan Kekurangan
(%) (%)
USG 19 97 Terjangkau
Baik untuk melihat
hidronefrosis
Tidak meradiasi
Kurang baik dalam
visualisasi batu
ureter
BNO 45-59 71-77 Terjangkau dan murah
Digunakan sebagai
pemeriksaan awal
Kurang baik untuk
melihat batu di
ureter media dan
batu radiolusen
IVP 64-87 92-94 Terjangkau
Memberikan
informasi yang
adekuat tentang batu
(lokasi, radiodensitas,
& ukuran), anatomi,
dan fungsi kedua
ginjal
Kualitas foto
bervariasi
Butuh persiapan dan
penggunaan kontras
CT non-
kontras
95-100 94-96 Paling definitif dan
spesifik
Tidak menunjukkan
derajat obstruksi
dengan jelas
Memberikan
informasi tentang
kondisi selain sistem
genitourinari
Mahal dan kurang
terjangkau
Tidak mengukur
fungsi ginjal
Pemeriksaan radiologi dalam penegakkan diagnosa urolitiasis ini meliputi pemeriksaan
BNO, ultrasonografi, dan CT- Scan.
a. BNO
BNO merupakan pemeriksaan foto polos abdomen dengan persiapan yang sebaiknya dibuat
terlebih dahulu. ini merupakan foto skrining untuk pemeriksaan kelainan-kelainan urologi.
Foto polos ini dapat menentukan bayangan, besar (ukuran), posisi kedua ginjal. Dapat pula
dilihat kalsifikasi dalam kista dan tumor, batu radiopak dan perkapuran dalam ginjal. Batu-
batu jenis kalsium oksalat dan kalsium fosfat bersifat radio-opaque dan paling sering
dijumpai diantara batu jenis lain, sedangkan batu asam urat bersifat radiolusen.14
BNO mempunyai sensitifitas antara 44%-77% dalam diaagnosa urolithiasis dan BNO dapat
membedakan antara batu radiolusen dan radioopak dan juga untuk perbandingan dalam
follow up.14
b. IVP Intravenous Pyelography (IVP)
Pielografi Intra Vena (PIV) atau intravenous Pyelography (IVP) atau dikenal dengan
Intra Venous Urography atau urografi merupakan suatu tipe X-ray yang dapat
menggambarkan keadaan system urinaria melalui bahan kontras radio-opak. Pencitraan ini
dapat menunjukkan adanya kelainan anatomi dan kelainan fungsi ginjal.
Gambar 2.9 : Gambaran batu ginjal pada foto BNO
Gambar 2.9 : Gambaran batu ginjal pada foto BNO
Bahan kontras yang dipakai biasanya adalah jodium dengan dosis 300 mg/kg berat
badan atau 1 ml/kg berat badan (sediaan komersial).
Pada menit-menit pertama tampak kontras mengisi glomeruli dan tubuli ginjal
sehingga terlihat pencitraan dari parenkim (nefrogram) ginjal. Fase ini disebut sebagai fase
nefrogram. Selanjutnya kontras akan mengisi system pelvikalises pada fase pielogram.
Perlu diwaspadai bahwa pemberian bahan kontras secara intravena dapat menimbulkan
reaksi alergi berupa urtikaria, syok anafilaktik, sampai timbulnya laringospasmus. Disamping
itu foto PIV tidak boleh dikerjakan pada pasien gagal ginjal, karena pada keadaan ini bahan
kontras tidak dapat diekskresi oleh ginjal dan menyebabkan kerusakan ginjal yang lebih
parah karena bersifat nefrotoksik. (dasar urologi)
Indikasi IVP (RADIOLOGI DIAGNOSTIK)
- Nyeri pinggang
- Hematuria
- Frequency (sering miksi)
- Dysuria
- Suspected renal calculus
- Tumor ginjal
Kontras yang digunakan
- Conray (Meglumine iothalamat 60%)
- Urografin 60 (76mg%)
- Urografin 60-70 mg%
Risiko pemeriksaan
- Risiko paparan radiasi sangat rendah
- Paparan radiasi selama kehamilan dapat menyebabkan kecacatan
- Dapat menyebabkan alergi terhadap kontras
- Dapat menyebabkan gagal ginjal, terutama jika pasien mengkonsumsi glucophage
(obat diabetik)
- Komplikasi lain yang berkaitan dengan kontras.
Faktor-faktor yang mempengaruhi hasil pemerisaan
- Feces atau udara di colon
- Aliran darah yang sedikit ke ginjal
- Barium disaluran cerna dari prosedur sebelumnya.
Persiapan
- Pemeriksaan ureum kreatinin (kreatinin maksimum 2)
- Malam sebelum pemeriksaan pasien diberi laksansia untuk membersihkan kolon dari
feses yang menutupi daerah ginjal
- Pasien tidak diberi minum mulai jam 22.00 malam sebelum pemeriksaan untuk
mendapatkan keadaan dehidrasi ringan.
- Keesokan harinya pasien puasa, mengurangi bicara dan merokok (untuk menghindari
gangguan udara usus saat pemeriksaan)
- Pada bayi dan anak diberi minum yang mengandung karbonat untuk mendistensikan
lambung dengan gas
- Pada pasien rawat inap dapat dilakukan lavement
- Skin test subkutan.
Pelaksanaan
- Pasien diminta mengosongkan kandung kemih
- Dilakukan foto BNO
- Injeksi kontras IV ( setelah cek tensi dan cek alergi), beberapa saat dapat terjadi
flushing, rasa asin di lidah, sakit kepala ringan, gatal, mual/muntah.
- Diambil foto pada menit ke-5, 15. 30, dan 45.
Tabel : Tahapan Pembacaan Foto PIV (Dasar urologi)
Menit Uraian
0
5
15
Foto Polos Perut
Melihat fungsi ekskresi ginjal. Pada ginjal normal system pelvikaliseal sudah
tampak
Kontras sudah mengisi ureter dan buli-buli
30
60
Pasca
miksi
Foto dalam keadaan berdiri, dimaksudkan untuk menilai kemungkinan terdapat
perubahan posisi ginjal (ren mobilis)
Melihat keseluruhan anatomi saluran kemih, antara lain: filling
defect,hidronefrosis, double system, atau kelainan lain.
Pada buli-buli diperhatikan adanya identasi prostat, trabekulasi, penebalan otot
detrusor, dan sakulasi buli-buli.
Menilai sisa kontras (residu urine) dan divertikel pada buli-buli.
Gambar : Gambaran batu ginjal pada foto IVP
Pemakaian Kontras :
a. Alergi Terhadap Media Kontras (Guidline)
Diperlukan perhatian pemakaian kontras terhadap pasien yang diketahui mengalami reaksi
alergi atau yang punya resiko:
• Selalu gunakan medium kontras low-molecular non-ionic
• Berikan kortikosteroid diantara 12- 2 jam sebelum menyuntikkan kontras, seperti
prednison 30 mg
• Penatalaksanaan ini dapat dikombinasi dnegan anti histamin intramukular seperti
clemastine 2 mg, berikan 1 jam sebelum kontras dimasukkan.
b. Metformin (Guidline)
Pemakaian metformin dapat meningkatkan asidosis pada penggunaan kontras. Ini komplikasi
yang disebabkan oleh retensi dimetilhylbiguanide. Kadang- kadang, asidosis laktat
dihubungkan dengan angka kematian yang tinggi dan dibutuhkan perhatian ketika
penggunaan kontras pada pasien ini.Sebagai penilaian fungsi ginjal makan nilai serum
kreatini harus normal saat penggunaan metformin. Kontras dapat diberikan ketika
penggunaan metformin dihentikan 48 jam sebelum pemeriksaan radiologi.
c. Reduced renal function (Guidline)
Penggunaan medium kontras intravena dapat mengurangi perfusi ginjal dan berefek toxic
pada sel tubulus. Terjadinya vasokonstriksi dari arteriol glomerulus dapat menurunkan
glomerular filtration Rate (GFR) dan meningkatkan resistensi vaskular ginjal.
Perhatian khusus terhadap penggunaan kontras ini harus dilakukan ketika tidak ada
pemeriksaan alternatif dengan menilai faktor resiko seperti peningkatan serum kreatinin,
dehidrasi, usia lanjut, diabeter, gagal jantung. Hindari penyuntikan ulang media kontras
dalam interval kecil dari 48- 72 jam.
d. Hipertiroid tanpa pengobatan (Guidline)
Pasien yang dicurigai hipertiroid level TSH sebaiknyadinilai sebelum menggunakan kontras.
Seharusnya kontras tidak diberikan kecuali pasien telah diobati dengan tepat.
Tabel :
c. USG (Ultrasonografi)
Ultrasonografi merupakan teknik imaging dengan menggunakan gelombang suara
(ultrasound). Gelombang suara ultrasound memiliki frekuensi lebih dari 20.000 Hz, tapi yang
dimanfaatkan dalam teknik ultrasonografi (kedokteran) hanya gelombang suara dengan
frekuensi 1-10 MHz. (WHO)
USG merupakan prosedur primer. USG termasuk pemeriksaan yang aman (tanpa
radiasi) sehingga bisa dilakukan berkali- kali. USG dapat membedakan antara massa padat
(hiperekoik) dengan massa kistus (hipoekoik), sedangkan batu non opak yang tidak dapat
dideteksi dengan foto rontgen akan terdeteksi oleh USG sebagai echoic shadow. USG dpat
mendeteksi adanya batu di kaliks, pelvis, pyelo-ureteric junction dan vesikoureter junction
dan juga dapat melihat pelebaran sistem traktur urinarius bagian atas. Untuk batu ginjal yang
berukuran >5mm, ultrasound memiliki sensitifitas 95% dan dengan spesifitas hampir 100%,
sedangkan nuntuk batu yang lain, sensivitas dan spesifitasnya berkurangmenjadi masing-
masing 78% dan 31%. (WHO)
Indikasi :
- Kolik renal atau ureter
- Suspek masa pada ginjal (ginjal yang besar)
- Ginjal yang tidak berfungsi pada urografi
- Hematuria
- Infeksi kemih yang rekuren
- Trauma
- Suspek penyakit polikistik
- Pireksia dengan penyebab yang tidak diketahui atau komplikasi pascabedah
- Gagal ginjal dengan penyebab yang tidak diketahui
- Skistosomiasis
Persiapan :
- Persiapan pasien, tidak ada persiapan yang diperlukan, jika yang diperiksa adalah
kandung kemih pasien harus minum air terlebih dahulu.
- Posisi pasien, pemeriksaan USG dimulai dengan pasien berbaring pada bagian
punggungnya (telentang). Oleskan jeli pada abdomen kanan atas.
- Pemilihan transduser, untuk orang dewasa digunakan transduser kurvilnier 3,5
MHz. Untuk anak-anak atau orang dewasa kurus, gunakan transduser 5 MHz.
- Penyetelan gain yang benar, pemeriksaan dimulai dengan meletakkan transduser
pada abdomen kanan atas. Arahkan berkas ultrasound secara menyudut, jika
diperlukan dan atau gain untuk mendapatkan gambar USG parenkim ginjal yang
paling jelas.
Teknik skening :
Ginjal kanan dapat dilihat paling jelas dengan menggunakan hepar sebagai jendela akustik
sementara pasien tidur telentang.
Skening selalu dilakukan dalam keadaan inspirasi dalam yang ditahan. Suruh pasien menarik
napas dalam dan menahannya. Jangan lupa untuk menyuruh pasien rileks dan bernafas
kembali secara normal.
Pemeriksaan USG dimulai dengan skening longitudinal pada daerah abdomen kanan atas dan
kemudian diikuti dengan skening tranversal. Selanjutnya putar tubuh pasien ke posisi
dekubitus lateral kiri untuk melihat ginjal kanan dalam pandangan koronal ini.
Untuk melihat ginjal yang kiri, oleskan jeli pada abdomen kiri atas. Lakukan skening ginjal
kiri dengan urutan yang sama.
Jika ginjal kiri tidak dapat dilihat (karena adanya gas yang berlebihan dalam usus, coba
dengan posisi dekubitus kanan)
Gas dalam usus dapat pula dipindahkan jika pasien minum 3 atau 4 gelas air. Ginjal kiri
kemudian dapat dilihat lewat lambung yang berisi cairan sementara pasien berada dalam
posisi telentang.
Jika ginjal belum dapat dilihat dengan cukup jelas, lakukan skening lewat ruang sela iga,
suruh pasien berputar ke dalam posisi telungkup dan oleskan jeli pada daerah renal kiri dan
kanan. Lakukan skening longitudinal dan tranversal pada kedua daerah ginjal.
Ketika melakukan skening, bagian ginjal berikut ini harus dikenali :
a. Kapsula renalis. Bagian tampak sebagai garis yang terang, tidak terputus-putus dan
ekogenik di sekeliling ginjal.
b. Korteks. Korteks renalis tampak kurang ekogenik dibandingkan hepar tetapi lebih
ekogenik daripada piramis renalis di dekatnya.
c. Medula renalis. Bagian ini mengandung pirams renalis yang hipoekoik sehingga tidak
boleh dikelirukan dengan kista pada ginjal.
d. Sinus renalis. (lemak, sistem collecting dan pembuluh darah pada hilus). Sinus renalis
merupakan bagian ginjal yang paling dalam dan memiliki ekogenositas yang paling
besar.
e. Ureter. Ureter yang normal tidak selalu terlihat. Ureter harus dicari di tempat saluran
ini meninggalkan ginjal di daerah hilus. Ureter bisa tunggal atau multipel dan acapkali
terlihat dalam proyeksi koronal.
f. Pembuluh arteri dan vena renalis. Pembuluh darah ini paling jelas terlihat di daerah
hilus. Arteri dan vena renalis bisa multipel dan memasuki ginjal pada berbagai level.
USG akurat untuk mendeteksi batu ginjal, terutama jika yang berukuran dari 5 mm.
USG sukar untuk mendeteksi kalkuli ureter, karena gas usus di atasnya, kecuali kalkuli dalam
ureter distal, di mana kandung kemih penuh bertindak sebagai akustik window (lihat bagian
ureter bawah). Pada USG , kalkuli tampak echogenic, dengan bayangan bersih. Jika batu
berukuran kurang dari 5 mm, akustik shadow posterior mungkin tidak hadir.
Gambar : Batu pada pelvis ginjal dan dan batu pada ureteropelvic junction
d. CT- Scan
CT Scan tanpa kontras merupakan pencitraan yang akurat. Namun pemeriksaan ini mahal dan
tidak tersedia pada setiap daerah. Alternatif yang digunakan adalah USG KUB yang
seharusnya dipertimbangkan.
Gambar : CT Scan normal
Gambar : Batu ginjal dan batu ureter pada foto CT Scan
2.10 Penatalaksanaan
Indikasi untuk melakukan tindakan aktif ditentukan berdasarkan ukuran, letak dan bentuk
dari batu. Kemungkinan batu dapat keluar spontan juga merupakan bahan pertimbangan.
Batu berukuran kurang dari 5 mm mempunyai kemungkinan keluar spontan 80%. Tindakan
aktif umumnya dianjurkan pada batu berukuran lebih dari 5 mm terutama bila disertai :
(Guidline)
a. Nyeri yang persisten meski dengan pemberian medikasi yang adekuat
b. Obtruksi yang persisten dengan risiko kerusakan ginjal
c. Adanya infeksi traktus urinarius
d. Risiko pionefrosis atau urosepsis
e. Obstruksi bilateral
A. Prognosis13
Prognosis batu ginjal tergantung dari faktor-faktor ukuran batu, letak batu, dan
adanya infeksi serta obstruksi. Makin besar ukuran suatu batu, makin buruk
prognosisnya. Letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermudah
terjadinya infeksi. Makin besar kerusakan jaringan dan adanya infeksi karena faktor
obstruksi akan dapat menyebabkan penurunan fungsi ginjal
Pada pasien dengan batu yang ditangani dengan ESWL, 60% dinyatakan
bebas dari batu, sisanya masih memerlukan perawatan ulang karena masih ada sisa
fragmen batu dalam saluran kemihnya. Pada pasien yang ditangani dengan PNL, 80%
dinyatakan bebas dari batu, namun hasil yang baik ditentukan pula oleh pengalaman
operator.