REFERAT Anaemia dalam Kehamilan Disusun oleh: Usqi Krizdiana, S.Ked Pembimbing: dr. Musrah Muzakkar, Sp.OG KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNISMA RSUD MARDI WALUYO KOTA BLITAR Periode 06 April-13 Juni 2015 2 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Kehamilanmerupakankondisialamiahyangunikkarenameskipunbukan penyakit, tetapi seringkali menyebabkan komplikasi akibat berbagai perubahan anatomik sertafisiologikdalamtubuhibu.Salahsatuperubahanfisiologikyangterjadiadalah perubahanhemodinamik.Selainitu,darahyangterdiriatascairandansel-seldarah berpotensimenyebabkankomplikasiperdarahandantrombosisjikaterjadi ketidakseimbangan faktor-faktor prokoagulasi dan hemostasis.1,2 Sebagianbesarperempuanmengalamianemiaselamakehamilan,baikdinegara majumaupundinegaraberkembang.BadanKesehatanDuniaatauWorldHealth Organization(WHO)memperkirakanbahwa35-75%ibuhamildinegaraberkembang dan 18% ibu hamil di negara maju mengalami anemia. Namun banyak di antara mereka yangtelahmenderitaanemiapadasaatkonsepsi,denganperkiraanprevalensisebesar 43%padaperempuanyangtidakhamildinegaraberkembangdan12%dinegarayang lebihmaju.1,3AngkaKematianIbu(AKI)diIndonesiaadalahyangtertinggibila dibandingkandengannegara-negaraASEANlainnya.Penyebabutamakematianibu secara langsung adalah perdarahan 28%, eklampsia 24%, dan infeksi 11%, dan penyebab tidaklangsungadalahanemia51%.DalamTujuanPembangunanMillenium(MDGs) targetpadatahun2015adalahmenurunkanAKImenjadi102/100.000kelahiranhidup dan angka kematian bayi (AKB) menjadi 23/1000 kelahiran hidup.4 Padakehamilan,kebutuhanoksigenlebihtinggisehinggamemicupeningkatan produksieritropoietin.Akibatnya,volumeplasmabertambahdanseldarahmerah (eritrosit)meningkat.PenurunanringankadarHbselamakehamilandijumpaipada wanita sehat yang tidak mengalami defisiensi zat besi atau folat. Hal ini disebabkan oleh ekspansivolumeplasmayanglebihbesardaripadapeningkatanmassahemoglobindan volumeseldarahmerahyangterjadipadakehamilannormal.Padaawalkehamilandan menjelang aterm, kadarhemoglobin kebanyakanwanita sehat dengan simpanan zat besi adalah11g/dLataulebih.Konsentrasihemoglobinlebihrendahpadapertengahan kehamilan.Olehkarenaitu,CentersforDiseaseControlandPrevention(CDC) mendefinisikananemiasebagaikadarhemoglobinyanglebihrendahdari11g/dLpada trimester pertama dan ketiga, dan kurang dari 10,5 g/dL pada trimester kedua.2,5 3 1.2 Tujuan Tujuanpenulisanreferatiniadalahuntukmengetahuipenegakandiagnosisdan penanganananemiadalamkehamilansehinggadapatmengurangimorbiditasmaupun mortalitas pada ibu hamil. 4 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Definisi Anemia secara praktis didefinisikan sebagai kadar Ht, konsentrasi Hb, atau hitung eritrositdibawahbatasnormal.Namun,nilainormalyangakuratuntukibuhamilsulit dipastikankarenaketigaparameterlaboratoriumtersebutbervariasiselamaperiode kehamilan. Umumnya, ibu hamil dianggap anemik jika kadar Hb di bawah 11 g/dL atau Htkurangdari33%.Namundalampraktikrutin,CDCmendefinisikananemiasebagai kadar Hbyang lebih rendah dari 11 g/dL pada trimester pertama dan ketiga, dan kurang dari 10,5 g/dL pada trimester kedua.1,5 Tabel 1. Kriteria Anemia Menurut WHO.7 KelompokKriteria Anemia (Hb) Laki-laki dewasa< 13 g/dL Wanita dewasa tidak hamil< 12 g/dL Wanita hamil< 11 g/dL 2.2 Prevalensi Anemia Anemiamerupakankelainanyangseringdijumpaibaikdiklinikmaupundi lapangan.Diperkirakanlebihdari30%pendudukduniaatau1500jutaorangmenderita anemia dengan sebagian besar tinggal di daerah tropik.8 Tabel 2. Gambaran Prevalensi Anemia di Dunia.9 Lokasi Anak 0-4 tahun Anak 5-12 tahun Laki-laki dewasa Wanita 15-49 tahun Wanita hamil Negara maju12%7%3%14%11% Negara berkembang 51%46%26%59%47% Dunia43%37%18%51%35% Sedangkan di Indonesia, prevalensi anemia adalah sebagai berikut:10 Anak prasekolah: 30-40% Anak usia sekolah: 25-35% Perempuan dewasa tidak hamil: 30-40% Perempuan hamil: 50-70% 5 Laki-laki dewasa: 20-30% Pekerja berpenghasilan rendah: 30-40% 2.2 Etiologi Semuapenyakitpenyebabanemiayangdijumpaipadawanitasuburdapat menjadipenyulitkehamilan.Klasifikasiyangdidasarkanterutamapadaetiologidan mencakupsebagianbesardarikausaumumanemiadapatdilihatpadatabeldibawah ini:1,5 Tabel 3. Kausa Anemia pada Kehamilan.5 Didapat Anemia defisiensi zat besi Anemia akibat kehilangan darah akut Anemia akibat peradangan atau keganasan (penyakit kronik) Anemia megaloblastik Anemia hemolitik didapat Anemia aplastik ata hipoplastik Herediter Talasemia Hemoglobinopati sel sabit Hemoglobinopati lain Anemia hemolitik herediter Penyebabanemiaterseringadalahdefisiensizat-zatnutrisi.Seringkali defisiensinya bersifat multipel dengan manifestasi klinik yang disertai infeksi, gizi buruk, ataukelainanhereditersepertihemoglobinopati.1,5Namunpenyebabmendasaranemia nutrisional meliputi asupan yang tidak cukup, absorbsi yang tidak adekuat, bertambahnya zatgiziyanghilang,kebutuhanyangberlebihan,dankurangnyautilisasinutrisi hemopoietik. Sekitar 75% anemia dalam kehamilan disebabkan oleh defisiensi besi yang memperlihatkangambaraneritrositmikrositikhipokrompadaapusandarahtepi. Penyebabterseringkeduaadalahanemiamegaloblastikyangdapatdisebabkanoleh defisiensiasamfolatdanvitaminB12.Penyebabanemialainnyayangjarangditemui antaralainadalahhemoglobinopati,prosesinflamasi,toksisitaszatkimia,dan keganasan.1,2,5 6 Gambar 1. Mekanisme terjadinya Anemia.6 2.3 Patofisiologi Padakehamilan,kebutuhanoksigenlebihtinggisehinggamemicupeningkatan produksieritropoietin.Akibatnya,volumeplasmabertambahdanseldarahmerah (eritrosit)meningkat.Namun,peningkatanvolumeplasmaterjadidalamproporsiyang lebihbesarjikadibandingkandenganpeningkataneritrositsehinggaterjadipenurunan konsentrasi hemoglobin akibat hemodilusi.1,5 Ekspansi volume plasma merupakan penyebab anemia fisiologik pada kehamilan. Volumeplasmayangterekspansimenurunkanhematokrit(Ht),konsentrasihemoglobin darah,danhitungeritrosit,tetapitidakmenurunkanjumlahabsolutHbataueritrosit dalamsirkulasi.Mekanismeyangmendasariperubahaninibelumjelas.Adaspekulasi bahwaanemiafisiologikdalamkehamilanbertujuanmenurunkanviskositasdarah maternalsehinggameningkatkanperfusiplasentaldanmembantupenghantaranoksigen serta nutrisi ke janin.1,5 Ekspansivolumeplasmamulaipadamingguke-6kehamilandanmencapai maksimumpadamingguke-24kehamilan,tetapidapatterusmeningkatsampaiminggu 7 ke-37.Padatitikpuncaknya,volumeplasmasekitar40%lebihtinggipadaibuhamil dibandingkanperempuanyangtidakhamil.Penurunanhematokrit,konsentrasi hemoglobin,danhitungeritrositbiasanyatampakpadamingguke-7sampaike-8 kehamilandanterusmenurunsampaimingguke-16sampaike-22ketikatitik keseimbangan tercapai.1,5 2.4 Klasifikasi Anemiahanyalahsuatukumpulangejalayangdisebabkanolehberbagaimacam penyebab.Secaraumum,anemiadapatdiklasifikasikanmenurutetiopatogenesisdan menurut morfologi serta etiologinya.8 Tabel 4. Klasifikasi Anemia Menurut Etiopatogenesis.8 8 Tabel 5. Klasifikasi Anemia Menurut Morfologi dan Etiologi.8 2.4.1 Anemia Defisiensi Zat Besi Defisiensi besi merupakan defisiensi nutrisi yang paling sering ditemukan baik di negaramajumaupundinegaraberkembang.Risikonyameningkatpadakehamilandan berkaitandenganasupanbesiyangtidakadekuatdibandingkankebutuhanpertumbuhan janinyangcepat.Anemiadefisiensibesimerupakantahapdefisiensibesiyangpaling parah, yang ditandai oleh penurunan cadangan besi; konsentrasi besi serum, dan saturasi transferin yang rendah, dan konsentrasi hemoglobin atau hematokrit yang menurun. Pada kehamilan,kehilanganzatbesiterjadiakibatpengalihanbesimaternalkejaninuntuk eritropoiesis,kehilangandarahpadasaatpersalinan,danlaktasiyangjumlah keseluruhannyadapatmencapai900mgatausetara2literdarah.Olehkarenasebagian besarperempuanmengalamikehamilandengancadanganbesiyangrendah,maka kebutuhan tambahan ini berakibat pada anemia defisiensi besi.1,5 9 Pencegahan anemia defisiensi besi dapat dilakukan dengan suplementasi besi dan asamfolat.WHOmenganjurkanuntukmemberikan60mgbesiselama6bulanuntuk memenuhikebutuhanfisiologikselamakehamilan.Namun,banyakliteratur menganjurkandosis100mgbesisetiaphariselama16mingguataulebihpada kehamilan. Di wilayah-wilayah dengan prevalensi anemiayang tinggi,dianjurkan untuk memberikan suplementasi sampai 3 bulan postpartum.1,4 Pemberiansuplementasibesisetiapharipadaibuhamilsampaimingguke-28 kehamilan pada ibu hamil yang belum mendapat besi dan nonanemik (Hb 20 ng/l) menurunkan prevalensi anemia dan bayi berat lahir rendah.1

2.4.2 Anemia Defisiensi Asam Folat Pada kehamilan, kebutuhan folat meningkat lima sampai sepuluh kali lipat karena transferfolatdariibukejaninyangmenyebabkandilepaskancadanganfolatmaternal. Peningkatanlebihbesaradapatterjadikarenakehamilanmultipel,dietyangburuk, infeksi,adanyaanemiahemolitikataupengobatanantikonvulsi.Kadarestrogendan progesteronyangtinggiselamakehamilantampaknyamemilikiefekpenghambatan terhadapabsorbsifolat.Defisiensiasamfolatolehkarenanyasangatumumterjadipada kehamilan dan merupakan penyebab utama anemia megaloblastik pada kehamilan.1,2 Anemiatipemegaloblastikkarenadefisiensiasamfolatmerupakanpenyebab kedua terbanyak anemiadefisiensi zatgizi. Anemia megaloblastikadalahkelainanyang disebabkanolehgangguansintesisDNAdanditandaidenganadanyasel-sel megaloblastikyangkhasuntukjenisanemiaini.Selainkarenadefisiensiasamfolat, anemia megaloblastik juga dapat terjadi karena defisiensi vitamin B12 (kobalamin). Folat danturunannyaformilFH4pentinguntuksintesisDNAyangmemadaidanproduksi asam amino. Kadar asam folat yang tidak cukup dapat menyebabkan manifestasi anemia megaloblastik.1,2,8 Gejala-gejaladefisiensiasamfolatsamadengananemiasecaraumumditambah kulityangkasardanglositis. Padapemeriksaanapusandarahtampakprekursoreritrosit secaramorfologislebihbesar(makrositik)danperbandinganintisitoplasmayang abnormaljuganormokrom.MCHdanMCHCbiasanyanormal,sedangkanMCVyang besarbergunauntukmembedakananemiainidariperubahanfisiologikkehamilanatau anemiadefisiensibesi.UntukMCV,adanyapeningkatansaturasibesidantransferin serumjugabermanfaat.Neutropeniadantrombositopeniaadalahakibatmaturasi granulositdantrombosityangabnormal.Tandaawaldefisiensiasamfolatadalahkadar 10 folatserumyangrendah(kurangdari3ng/ml).Namunkadartersebutmerupakan cerminanasupanfolatyangrendahpadabeberapaharisebelumnyayangmungkin meningkatcepatbegituasupandiperbaiki.Indikatorstatusfolatyanglebihbaikadalah folatdalamseldarahmerah,yangrelatiftidakberubahdidalameritrosityangsedang beredardisirkulasisehinggadapatmencerminkanlajuturnoverfolatpada2-3bulan sebelumnya.Folatdalamseldarahmerahbiasanyarendahpadaanemiamegaloblastik karenadefisiensifolat.Namunkadarnyajugarendahpada50%penderitaanemia megaloblastikkarenadefisiensikobalaminsehinggatidakdapatdigunakanuntuk membedakankeduajenisanemiaini.Defisiensiasamfolatringanjugatelahdikaitkan dengan anomali kongenital janin, terutanma defek pada penutupan tabung neural (neural tube defects). Selain itu defisiensi asam folat dapat menyebabkan kelainan pada jantung, saluran kemih, alat gerak, dan organ lainnya.1,11 2.4.3 Anemia Akibat Kehilangan Darah Akut Perdarahanakutmasifmembutuhkanterapisegerauntukmemulihkandan mempertahankanperfusikeorgan-organvital,sepertiginjal.Meskipunjumlahdarah yangdigantiseringtidaksecarasempurnamemulihkandefisithemoglobinyangterjadi akibatperdarahan,namunsecaraumumjikahipovolemiayangberbahayatersebuttelah teratasidanhemostasistercapai,anemiayangtersisaharusditerapidenganzatbesi. Untukwanitadengananemiasedangyangmemilikihemoglobinlebihdari7g/dLyang kondisinya stabil, tidak lagi menghadapi perdarahan serius lebih lanjut, dapat melakukan ambulasitanpagejalayangmengganggu,terapibesiselamapalingsedikit3bulan,dan bukan transfusi darah adalah pengobatan terbaik.1,5 2.4.4 Anemia Akibat Penyakit Kronik Selamakehamilan,sejumlahpenyakitkronikdapatmenyebabkananemia. Sebagiandiantaranyaadalahpenyakitginjalkronik,penyakitususmeradang,lupus eritematoussistemik,infeksigranulomatosa,neoplasmaganasdanartritisreumatoid. Anemia ini biasanya semakin intensif seiring dengan bertambahnya volume plasma yang melebihi ekspansi massa dan sel darah merah.5,11 Anemiapadapenyakitkronikberesponterhadappemberianeritropoietin rekombinan. Obat ini telah berhasil digunakan untuk mengobati anemia pada insufisiensi ginjalkronik,peradangankronik,dankeganasan.Meskipunmassaseldarahmerah biasanyameningkatselamabeberapaminggu,namundapattimbulefeksamping 11 eritropoietinrekombinan,yaituhipertensiyangsudahseringterjadi.Efeksampinglain yang dilaporkan adalah solusio plasenta.5,11 2.4.5 Anemia Aplastik Terdapatbeberapalaporanmengenaianemiaaplastikyangterkaitdengan kehamilan,tetapihubunganantarakeduanyatidakjelas.Padabeberapakasus,yang terjadi adalah eksaserbasi anemia aplastik yang telah ada sebelumnya oleh kehamilan dan hanya membaik setelah terminasi kehamilan.1,12 Pada kasus-kasus lainnya, aplasia terjadi selama kehamilan dan dapat kambuh pada kehamilan berikutnya.13 Terminasi kehamilan ataupersalinandapatmemperbaikifungsisumsumtulang,tetapipenyakitdapat memburuk bahkan menjadi fatal setelah persalinan. Terapi meliputi terminasi kehamilan elektif,terapisuportif,imunosupresi,atautransplantasisumsumtulangsetelah persalinan.1 2.4.7 Anemia Penyakit Sel Sabit Kehamilanpadaperempuanpenderitaanemiaselsabit(sicklecellanemia) disertaidenganpeningkataninsidenpielonefritis,infarkpulmonal,pneumonia, perdarahanantepartum,prematuritas,dankematianjanin.Peningkatananemia megaloblastikyangresponsifdenganasamfolat,terutamapadaakhirmasakehamilan, juga meningkat frekuensinya. Berat lahir bayi dari ibu yang menderita anemia sel sabit di bawah rata-rata, dan kematian janin tinggi. Penyebab kematian neonatal tidak jelas, tetapi kadang-kadangdisebabkanolehvasooklusiplasentadengantemuanpostmortemyang menggambarkananoksiaintrapartum.Mortalitasibudenganpenyakitselsabittelah menurundarisekitar33%menjadi1,5%padamasakinikarenaperbaikanpelayanan prenatal.Masakehamilandanperiodepostpartummasihberpotensiberbahayabagiibudenganpenyakitselsabit,sehinggaharusdipantauketatselamakehamilannya. Pemberian transfusi darah profilaktik belum terbukti efektivitasnya.Walaupun beberapa pasien tampaknya memberi hasil yang memuaskan.1 2.5 Diagnosis DiagnosisanemiapadakehamilanditegakkanapabiladidapatkankadarHb kurang dari 11 g/dL (pada trimester I dan II) atau kurang dari 10,5 g/dL pada trimester II kehamilan.1,4,5 Gejala klinis yang nampak berupa letargi, lelah, letih, dan pucat.2

12 2.6 Penatalaksanaan 2.6.1 Penatalaksanaan Umum Apabiladiagnosisanemiatelahditegakkan,lakukanpemeriksaanapusandarah tepi untuk melihat morfologi sel darah merah.Bila pemeriksaan apusan darah tepi tidak tersedia,berikansuplementasibesidanasamfolat.Tabletyangsaatinibanyaktersedia adalah tablet tambah darah yang berisi 60 mg besi elemental dan 250 ng asam folat. Pada ibu hamil dengan anemia, tablet tersebut dapat diberikan 3 kali sehari. Bila dalam 10 hari muncul perbaikan, lanjutkan pemberian tablet sampai 42 hari pascasalin. Apabila setelah 90 hari pemberian tablet besi dan asam folatkadar Hb tidak meningkat, rujuk pasien ke pusat pelayanan yang lebih tinggi untuk mencari penyebab anemia.1,4 Tabel 6. Kandungan besi elemental dan berbagai sediaan besi.4 2.6.2Penatalaksanaan Khusus Bilatersediafasilitaspemeriksaanpenunjang,tentukanpenyebabanemia berdasarkanhasilpemeriksaandarahperiferlengkapdanapusdarahtepi.Hasil pemeriksaan apusan darah adalah sebagai berikut:4 a.Anemia mikrositik hipokrom, yang dapat ditemukan pada keadaan: - Defisiensi besi: lakukan pemeriksaan ferritin. Apabila ditemukan kadar ferritin < 15 ng/ml,berikanterapibesidengandosissetara180mgbesielementalperhari. Apabila kadar ferritin normal, lakukan pemeriksaan SI dan TIBC. - Thalassemia:Pasiendengankecurigaanthalassemiaperludilakukantatalaksana bersama dokter spesialis penyakit dalam untuk perawatan yang lebih spesifik b.Anemia normositik normokrom dapat ditemukan pada keadaan:- Perdarahan:tanyakanriwayatdancaritandadangejalaaborsi,mola,kehamilan ektopik, atau perdarahan pasca persalinan- Infeksi kronikc.Anemia makrositik hiperkrom dapat ditemukan pada keadaan:13 - Defisiensi asam folat dan vitamin B12: berikan asam folat 1 x 2 mg dan vitamin B12 1 x 250 1000 g.Transfusi untuk anemia dilakukan pada pasien dengan kondisi berikut:1,4

Kadar Hb 100x per menit)Lakukan penilaian pertumbuhan dan kesejahteraan janin dengan memantau pertambahan tinggi fundus, melakukan pemeriksaan USG, dan memeriksa denyut jantung janin secara berkala.1,4,5 14 BAB IV PENUTUP Anemiadalamkehamilanmemberiresikopadaibudanjaninsehinggasetiap wanitahamilperludiberitabletpenambahdarah,yangsaatinibanyaktersediaadalah tablettambahdarahyangberisi60mgbesielementaldan250ngasamfolat.Padaibu hamildengananemia,tablettersebutdapatdiberikan3kalisehari.Selainitu,ibuhamil dianjurkanuntukmengkonsumsimakananyangtinggiproteinsertasayuranyang mengandungbanyakmineraldanvitamin,sertamelakukanpenilaianpertumbuhandan perkembangan janin secara berkala melalui Antenatal care. 15 DAFTAR PUSTAKA 1.Abdulmuthalib.Bab61:KelainanHematologikdalamIlmuKebidananSarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2009 2.Hanretty,KevinP.Chapter8:SystemicDiseasesinPregnancy.Obstetric Illustrated Sixth Edition. Churchill Livingstone. Elsevier; 2004 3.World Health Organization. The prevalency of anaemia in Women: a tabulation of availableinformation2nded.Geneva:WorldHealthOrganization,1992; dalamIlmuKebidananSarwonoPrawirohardjo.Jakarta:PT.BinaPustaka Sarwono Prawirohardjo; 2009 4.WorldHealthOrganization,POGI,IBI.BukuSakuPelayananKesehatanIbudi Fasilitas Kesehatan Dasar dan Rujukan. Kemenkes RI; 2013 5.Leveno,KennethJ,etall.AnemiadalamObstetriWilliamsPanduanRingkas Edisi 21. EGC; 2009 6.Silbernagl, Lang. Color Atlas of Pathophysiology. New York: Thieme; 2000 7.HoffbrandAV,PetitJE,MossPAH.EssentialHematology4thedition.Oxford: Blackwellscience;2001,dalamBukuAjarIlmuPenyakitDalamFKUI; 2006 8.Perhimpunan Dokter Spesialis Penyakit Dalam. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006 9.DeMaeyer. Preventing and controlling deficiency anemia through primary health care. Geneva: WHO; 1989, dalam BukuAjarIlmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006 10. HusainiM,HusainiYK,SiagianUL&SuharnoD.Anemiagizi:suatustudi informasikompilasidalammenunjangkebijaksanaanprogram.Bogor: Puslitbanggizi;1989,dalamBukuAjarIlmuPenyakitDalamFakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2006 11. F.GaryCunningham(Editor),NormanF.GantMD,KennethJ.,MdLeveno, LarryC.,Iii,MdGilstrap,JohnC.,MdHauth,KatharineD.,Md.Williams Obstetrics 21st Ed. McGraw-Hill Professional; 2001 12. PajorA,KelemenE,SzakacsZ,LechoczkyD.Pregnancyinidiopaticaplastic anemia(reportof10patients).EurJObstetReprodBiol1992;45:19-25, dalamIlmuKebidananSarwonoPrawirohardjo.Jakarta:PT.BinaPustaka Sarwono Prawirohardjo; 2009 16 13. Bourantas K, Makrydimas G,GeorgiouI, Repousis P,Lolis D. Aplasticanemia: report of a case with recurrent episodes in concecutive pregnancies. J Reprod Med1997;42:672-4,dalamIlmuKebidananSarwonoPrawirohardjo. Jakarta: PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2009