Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma

8/11/2019 Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma

1/43

1

BAB I

PENDAHULUAN

Dinding toraks dan pleura merupakan bagian dari tubuh yang cukup penting. Kelainan

pada dinding toraks dan pleura dapat menyebabkan gangguan pada pernapasan dan tidak

jarang berujung dalam kematian. Walaupun cukup banyak kelainan yang dapat ditemui pada

dinding toraks dan pleura, kasus trauma toraks ternyata cukup banyak ditemui dalam

perawatan gawat darurat rumah sakit. 1

Untuk trauma toraks sendiri, secara keseluruhan angka mortalitas akibat trauma toraks

adalah 10 %. Dimana trauma toraks menyebabkan satu dari empat kematian karena trauma

yang terjadi di Amerika Utara. Banyak penderita meninggal setelah sampai di rumah sakit

dan banyak kematian seharusnya dapat di cegah dengan meningkatkan kemampuan

diagnostik dan terapi. Mayoritas kasus trauma toraks diatasi dengan tindakan teknik prosedur

yang diperoleh oleh dokter saat mengikuti kursus penyelamatan kasus trauma toraks. Untuk

itu pentingnya seorang dokter mengetahui prinsip penanganan kasus trauma toraks dan

kelainan pleura lainnya untuk menurunkan angka mortalitas akibat penanganan yang salah.

Diharapkan setiap kasus yang perlu tindakan pembedahan di dinding toraks dan pleura dapat

dilaksanakan dengan tepat dan cepat.1,2


2/43

2

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi dan FisiologiThorax dapat didefinisikan sebagai area yang dibatasi di superior oleh thoracic

inlet dan inferior oleh thoracic outlet; dengan batas luar adalah dinding thorax yang

disusun oleh vertebra torakal, costae, sternum, muskulus, dan jaringan ikat. Rongga

thorax dibatasi dengan rongga abdomen oleh diafragma. Rongga thorax dapat dibagi ke

dalam dua bagian utama, yaitu : paru-paru (kiri dan kanan) dan mediastinum.

Mediastinum dibagi ke dalam 3 bagian: superior, anterior, dan posterior. Mediastinum

terletak diantara paru kiri dan kanan dan merupakan daerah tempat organ-organ

penting thorax selain paru-paru (yaitu: jantung, aorta, arteri pulmonalis, vena cava,

esofagus, trakhea, dll.).

Thoracic inlet merupakan pintu masuk rongga thoraks yang disusun oleh:

permukaan ventral vertebra torakal I (posterior), bagian medial dari iga I kiri dan

kanan (lateral), serta manubrium sterni(anterior). Thoracic inlet memiliki sudut

deklinasi sehingga bagian anterior terletak lebih inferior dibanding bagian posterior.

Manubrium sterni terletak kira-kira setinggi vertebra torakal II. Batas bawah rongga

thoraks atau thoracic outlet (pintu keluar thoraks) adalah area yang dibatasi oleh sisi

ventral vertebra torakal XII, lateral oleh batas bawah costae dan anterior oleh

processus xiphoideus.


3/43

3


4/43

4

Gambar 1 : Dinding Thorax (Gambar dikutip dari : Moore, Keith L, 2007)

A. Dinding toraks

Tersusun dari tulang dan jaringan lunak. Tulang yang membentuk dinding toraks

adalah costae, columna vertebralis torakalis, sternum, tulang clavicula dan scapula.

Jaringan lunak yang membentuk dinding toraks adalah otot serta pembuluh darah

terutama pembuluh darah intrerkostalis dan torakalis interna.2

B. Kerangka dinding toraks

Kerangka dinding toraks membentuk sangkar toraks osteokartilogenous yang

melindungi jantung, paru-paru dan beberapa organ abdomen (misalnya hepar).

Kerangka torak terdiri dari:2

1. Vertebra toraksika (12) dan diskus intervertebralis.

2. Costae (12 pasang) dan cartilago kostalis.


5/43

5

3. Sternum.

Costae adalah tulang pipih yang sempit dan lengkung, dan membatasi bagian

terbesar sangkar toraks terdiri dari:2

1. Ketujuh (kadang-kadang delapan) kostae I disebut kosta sejati (vertebrosternal)

karena menghubungkan vertebra dengan sternum melalui kartilago kostalis.

2. Kosta VIII sampai kosta X adalah kosta tak sejati (vertebrokondral) karena

kartilago kostalis masing-masing kosta melekat pada kartilago kostalis tepat

diatasnya.

3. Kosta XI dan kosta XII adalah kosta bebas atau kosta melayang karena ujung

kartilago kostalis masing-masing kosta berakhir dalam susunan otot abdomen

dorsal.

Sternum adalah tulang pipih yang memanjang dan membatasi bagian ventral

sangkar toraks. Sternum terdiri atas tiga bagian: manubrium sterni, corpus sterni, dan

processus xiphoideus.

C. Dasar toraks

Dibentuk oleh otot diafragma yang dipersyarafi nervus frenikus dan merupakan

struktur yang menyerupai kubah (dome-like structure). Diafragma membatasi

abdomen dari rongga torak serta terfiksasi pada batas inferior dari sangkar toraks.

Diafragma termasuk salah satu otot utama pernapasan dan mempunyai lubang untuk

jalan Aorta, Vana Cava Inferior serta esophagus.2

D. Rongga toraks (Cavitas thoracis)

Rongga thorax adalah suatu ruangan yang ditutupi oleh dinding thorax, yang terdiri

dari 3 kompartemen:


6/43

6

Gambar 2 : Rongga Thorax (Gambar dikutip dari : Moore, Keith L, 2007)

Dua kompartemen lateral cavum pulmonal yang terdiri dari paru-paru dan

pleura

Satu kompartemen sentral mediastinum yang terdiri dari : jantung,

pembuluh darah besar pars thorakalis, trakea pars thorakalis, oesofagus, timus,

dn struktur lainnya (Moore,2007).

Rongga mediastinum terdiri dari bagian superior dan inferior, dimana

bagian yang inferior dibagi menjadi : mediastinum anterior, medius, dan

superior.


7/43

7

Gambar 3 : Pembagian Mediastinum (Gambar dikutip dari : Lawrence M, http

://www.oucom.ohiou.edu/dbms-witmer/gs-rpab.htm)

a. Mediastinum Superior

Mediastinum superior dibatasi oleh :

Superior : Bidang yang dibentuk oleh vertebrae Th I, costae I dan

incisura jugularis.

Inferior : Bidang yang dibentuk dari angulus sternal ke vertebrae Th IV

Lateral : Pleura mediastinalis

Anterior : Manubrium sterni.

b. Mediastinum Inferior

Mediastinum inferior dibagi menjadi : mediastinum anterior, medius, dan superior.

Mediastinum anterior dibatasi oleh :

Anterior : Sternum

Posterior : Pericardium


Superior :Plane of sternal angle

Inferior : Diafragma.


8/43

8

Mediastinum anterior terdiri dari : Timus, lemak, dan kelenjar limfe

(Lawrence M).

Mediastinum medius dibatasi oleh :

Anterior : Pericardium

Posterior ; Pericardium



Inferior : Diafragma

Mediastinum medius terdiri dari : Jantung, pericardium, aorta, trakea, bronkus

primer, kelenjar limfe (Lawrence M).

Mediastinum posterior dibatasi oleh :

Anterior : Pericardium

Posterior : Corpus VTh 512



Inferior : Diafragma

Mediastinum posterior terdiri dari : aorta desenden, oesofagus, vena azigos,

duktus thoracicus (Lawrence M).

Pleura (selaput paru) adalah selaput tipis yang membungkus paru paru, pleura

terdiri dari 2 lapis yaitu:

1. Pleura visceralis, selaput paru yang melekat langsung pada paruparu

2. Pleura parietalis, selaput paru yang melekat pada dinding toraks

Pleura visceralis dan parietalis tersebut kemudian bersatu membentuk kantong

tertutup yang disebut rongga pleura (cavum pleura). Di dalam kantong terisi sedikit

cairan pleura yang diproduksi oleh selaput tersebut.

Inervasi dinding toraks

o Terdapat 12 pasang saraf spinal torakalis yang menginervasi.


9/43

9

o Setelah keluar dari foramen IV, saraf spinalis torakal terbagi menjadi

anterior dan posterior primary rami

o Anterior rami saraf T1-T11 membentuk saraf intercostal yang berjalan

sepanjang celah intercostal. Anterior ramus T12 saraf subcostal

o Posterior rami berjalan kearah posterior melewati lateral dari prosesus

artikulare dari vertebra untuk mensuplai sendi, otot, dan kulit pada

punggung di bagian torakal.

Vaskularisasi dinding toraks

o Pola vaskularisasi sesuai dengan struktur rangka toraks, yaitu berjalan di

celah intercostal dan parallel terhadap rusuk.

o Arteri:

Thoracic aorta, melalui posterior intercostal dan subcostal

Subclavian artery, melalui internal thoracic dan supreme

intercostal arteries

Axillary artery, melalui superior dan lateral thoracic arteries

o Vena:

Vena intercostal berjalan bersama arteri dan saraf intercostal dan

terletak paling superior dari costal grooves.

Terdapat 11 vena intercostal posterior dan 1 vena subcostal ditiap

sisinya. Vena intercostal posterior bernastomosis dengan vena

intercostal anterior.

Hampir seluruh vena intercostal posterior berakhir di

azygous/hemiazygous venous systemyang akan membawa darah ke

SVC.

Vena intercostal anterior berakhir di internal thoracic vein, dan

dibawa ke vena subklavian dan menuju SVC.

Inspirasi terjadi karena kontraksi otot pernapasan, yaitu m.interkostalis dan diafragma,

yang menyebabkan rongga dada membesar sehingga udara akan terhisap masuk melalui

trakea dan bronkus.2


10/43

10

Jaringan paru sendiri terdiri dari jutaan alveolus yang dapat mengembang dan

mengempis. Tergantung mengembang atau mengecilnya rongga dada. Dinding dada yang

mengembang akan menyebabkan paru-paru mengembang sehingga udara terhisap ke

alveolus. Sebaliknya bila m.interkostalis melemas, dinding dada akan mengecil kembali dan

udara terdorong keluar. Sementara itu, karena tekanan intra abdomen, diafragma akan naik

ketika tidak berkontrasi. Ketiga faktor ini, yaitu lenturnya dinding toraks, kekenyalan

jaringan paru, dan tekanan intra abdomen menyebabkan ekspirasi jika otot interkostal dan

diafragma kendur dan tidak mempertahankan keadaan inspirasi. Dengan demikian ekspirasi

merupakan kegiatan yang pasif.2,3


11/43

11

Gambar 4. Anatomi Rongga Toraks dan Fisiologi Pernapasan

Jika pernapasan gagal karena otot pernapasan tidak bekerja, ventilasi paru dapat

dibuat dengan meniup cukup kuat agar paru mengembang didalam toraks bersamaan dengan

mengembangnya toraks. Kekuatan tiupan harus melebihi kelenturan dinding dada,

kekenyalan jaringan paru, dan tekanan intraabdomen. Hal ini dilakukan pada ventilasi dengan

respirator atau pada resusitasi dengan napas buatan mulut ke mulut.1,2

Sementara rongga pleura kiri dan kanan berisi paru-paru. Rongga ini dibatasi oleh

pleura viseralis dan parietalis. Pleura viseralis melekat langsung pada paru-paru. Sedangkan

pleura paritealis merupakan selaput paru yang melekat langsung pada dinding dada. Pleura

visceralis dan parietalis tersebut kemudian bersatu membentuk kantong tertutup yang disebut

rongga pleura (cavum pleura). Di dalam kantong terisi sedikit cairan pleura yang diproduksi

oleh selaput tersebut. Adanya lubang di dinding dada atau di pleura viseralis akan

menyebabkan udara masuk ke rongga pleura, sehingga pleura viseralis terlepas dari pleura

parietalis dan paru tidak lagi ikut dengan gerak napas dinding toraks dan diafragma. Hal ini

terjadi pada pneumotoraks yang akan dibahas lebih lanjut setelah ini.1,2


12/43

12

Gambar 5. Anatomi Pleura

Kelainan Kongenital

1. Pektus Ekskavatum (dada cekung)

Insiden 1: 300 atau 1 : 400. Penyebab tidak jelas. Pasien biasanya tidak mengeluh ada

kelainan, namun dirasakan makin bertambah sepanjang usia. Sternum dan kartilago

costae bagian bawah tertekan dan biasanya iga pertama dan kedua normal. Kelainan

EKG terkadang didapatkan dengan postur tubuh berubah yaitu perut turun, lordosis,

dan bahu turun. Terapi yang dilakukan dengan pembedahan yaitu pembebasan

sternum dan iga dengan reposisi dan fiksasi.

2. Pektus karinatum

Insidensi Pektus karinatum lebih jarang dibandingkan pektum eksarvatum. Gejalanya

sternum tampak menonjol ke depan. Terapi dilakukan dengan pembedahan yaitu

reseksi melalui insisi submamaria untuk tujuan kosmetik.


13/43

13

3. Kelainan sternum

Insidensi lebih jarang lagi. Terjadi karena kegagalan fusi sentral dari sternum yang

membuat timbulnya celah sternum pada minggu ke 8.

4. Kelainan Iga

Kelainan Iga dapat terjadi dengan tidak adanya iga, kelebihan iga dan penyatuan iga.

Dapat terjadi sindrom thoracic outlet yaitu gejala penekanan arteri dan vena

subklavia. Terapi dengan mengangkat Iga servikal/ Iga 1.

2.2. Trauma Toraks

2.2.1. Definsi

Trauma toraks adalah luka atau cedera yang mengenai rongga toraks yang dapat

menyebabkan kerusakan pada dinding toraks ataupun isi dari cavum toraks yang disebabkan

oleh benda tajam atau benda tumpul dan dapat menyebabkan keadaan gawat toraks akut.

Cedera toraks yang memerlukan tindakan darurat adalah obstruksi jalan napas, hemotoraks

besar, tamponade jantung, pneumotoraks desak, flail chest, pneumotoraks terbuka dan

kebocoran udara trakea-bronkus. Semua kelainan ini harus didiagnosa secepat mungkin, dan

penanganan dilakukan secepat mungkin untuk mempertahankan pernapasan, ventilasi paru,

dan perdarahan. Trauma toraks kebanyakan disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas yang

umumnya berupa trauma tumpul dinding toraks. Dapat juga disebabkan oleh karena trauma

tajam melalui dinding toraks. Sering kali tindakan yang diperlukan untuk menyelamatkan

penderita bukan merupakan tindakan operasi, tetapi seperti membebaskan jalan napas,

aspirasi rongga pleura, aspirasi rongga perikardium, dan menutup sementara luka dada.


14/43

14

Tetapi kadang diperlukan torakotomi darurat. Luka tembus didada harus segera ditutup

dengan jahitan yang kedap udara.1,2,4,5

2.2.2. Patofisiologi

Hipoksia, hiperkarbia, dan asidosis sering disebabkan oleh trauma toraks. Hipokasia

jaringan merupakan akibat dari tidak adekuatnya pengangkutan oksigen ke jaringan oleh

karena hipovolemia (kehilangan darah), pulmonary ventilation/perfusion mismatch (contoh

kontusio, hematoma, kolaps alveolus) dan perubahan dalam tekanan intratoraks (contoh :

tension pneumotoraks, pneumotoraks terbuka). Ketiga faktor ini dapat menyebabkan

hipoksia seluler yang berkelanjutan kepada hipoksia jaringan. Hipoksia pada jaringan

menyebabkan ransangan terhadap sitokin yang dapat memacu terjadinya Acute Respiratory

Distress Syndrome (ARDS), Systemic Inflamation Response Syndrome (SIRS), dan sepsis.

Hiperkarbia lebih sering disebabkan oleh tidak adekuatnya ventilasi akibat perubahan tekanan

intratoraks atau penurunan tingkat kesadaran. Asidosis metabolik disebabkan oleh

hipoperfusi dari jaringan ( syok ).4

MEKANISME TRAUMA TORAKS

Trauma Tumpul

Tiga jenis trauma tumpul yang menyebabkan trauma toraks adalah kompresi, robekan,

dan ledakan. Trauma kompresi toraks seperti fraktur iga terjadi tekanan yang menumpu dada

melebihi kekuatan rongga toraks. Area dinding dada yang paling lemah ditemukan didaerah

60 dari sternum, dimana iga iga didaerah tersebut lebih datar dan kurang ditopang.

Seringkali kompresi tulang iga akan mengalami fraktur di dua tempat; satu di daerah 60 dari

sternum dan bagian posterior.2 Kompresi antero-posterior dapat pula menyebabkan gangguan

costochondral, yang menghasilkan suatu keadaan sterna flail. 3 Robekan akan menyebabkan

cedera jaringan dan vascular. Sebagai respon terhadap percepatan dan perlambatan, jaringan

dan pergerakan vascular organ dibatasi oleh gabungan anatomi dan perkembangannya. Oleh

sebab itu, jika kekuatan regang dari keseluruhan jaringan terlampaui, maka dapat terjadi

robekan atau ruptur. Kemampuan untuk menahan regangan inilah yang bertanggung jawab

atas satu-satunya cedera toraks yang mematikan: transeksi aorta. Karena aorta difiksasi oleh

ligamentum arteriosum dan oleh tulang vertebra di bawahnya, maka penghubung yang

membuat aorta dapat lebih mobile dan statisnya aorta desenden menjadi lokasi tersering yang

mengalami gangguan. Robekan yang terjadi di dalam parenkim paru dapat berupa laserasi,


15/43

15

hematoma, kontusio, atau pneumatocele.4Cedera ledakan paru primer terjadi ketika tekanan

gelombang yang meghantam dinding dada dan menciptakan suatu perbedaan tekanan antara

udara-jaringan sekitarnya. Semakin besarnya perbedaan tekanan, maka akan semakin

besarnya kekuatan tekanan yang akan ditransmisikan ke paruparu. Berat ringannya cedera

paru adalah bergantung jarak jauh dekatnya korban dari sumber ledakan.5Ledakan dalam

ruang tertutup lebih parah, karena tekanan gelombang dipantulkan kembali ke pasien, yang

malah memperhebat stimulus aslinya. Karakteristik patologi dari cedera ledakan pada paru

adalah suatu kontosio dengan adema dan perdarahan alveoli.6,7Cedera ledakan sekunder

dihasilkan dari beberapa objek yang berhamburan akibat ledakan hebat, yang kemudian

mengenai pasien. cedera tersier disebabkan oleh individu yang sedang dipindahkan. Cedera

yang berhubungan dengan luka bakar, agen yang terinhalasi, dan yang berhubungan dengan

tergencet bangunan yang kolaps secara sekunder.8

Trauma Tembus/ Tajam

Mayoritas adalah luka tusuk atau luka tembak. 85% luka tembus dada dapat

ditanggulangi dengan tube thoracostomy dan terapi suportif. Luka yang masuk atau keluar

dari putting atau bagian bawah skapula akan menyebabkan perforasi dari kubah diafragma.

Jenis luka tembus yang seperti ini harus dipikirkan adanya kemungkinan keterlibatan organ2

di abdomen.9

Mekanisme cedera dapat dikategorikan sebagai berikut yang kecepatan rendah,

sedang, dan tinggi. Kecepatan rendah termasuk penusukan (misalnya, luka tusuk karena

pisau), yang hanya mengenai struktur jaringan sekitar yang ditusuk. Kecepatan sedang,

seperti luka tembus karena peluru dari sebagian besar jenis pistol dan senapan angin yang

mana ditandai dengan gambaran dekstruksi jaringan yang lebih ringan jika dibandingkan

cedera karena kecepatan tinggi. Cedera akibat kecepatan tinggi yaitu seperti cedera yang

diakibatkan oleh rifle dan dari senjata api militer.10

2.2.3. Prinsip Penanganan Trauma Toraks4,5

Prinsip :

Penatalaksanaan mengikuti prinsip penatalaksanaan pasien trauma secara umum

(primary surveysecondary survey).


16/43

16

Tidak dibenarkan melakukan langkah-langkah : anamnesis, pemeriksaan fisik,

pemeriksaan diagnostik, penegakan diagnosis, dan terapi secara konsekutif

(berturutan).

Standar pemeriksaan diagnostik (yang hanya dilakukan bila pasien stabil), adalah :portable x-ray, portable bood examination, portable bronchoscope. Tidak dibenarkan

melakukan pemeriksaan dengan memindahkan pasien dari ruang emergency.

Penanganan pasien tidak untuk menegakkan diagnosis akan tetapi terutama untuk

menemukan masalah yang mengancam nyawa dan melakukan tindakan penyelamatan

nyawa.

Pengambilan anamnesis (riwayat) dan pemeriksaan fisik dilakukan oleh tim yang

telah mendapat pelatihan ATLS (advance Trauma Life Support).

Karena hipoksia adalah masalah yang sangat serius pada trauma toraks, intervensi dini

perlu dilakukan untuk pencegahan dan mengoreksinya.

Kebanyakan kasus trauma toraks yang mengancam nyawa diterapi dengan

mengontrol airway atau melakukan pemasangan selang toraks atau dekompresi toraks

dengan jarum

Primary Survey

1. Airway :4

Assessment :

Perhatikan patensi airway

Dengar suara napas

Perhatikan adanya retraksi otot pernapasan dan gerakan dinding dada.

Management :

Inspeksi orofaring secara tepat dan menyeluruh, lakukan chin-lift dan jaw

thrust, hilangkan benda yang menghalangi jalan napas.

Reposisi kepala, pasang collar-neck

Lakukan cricothyroidotomy atau tracheostomi atau intubasi (oral/nasal).

2. Breathing :4

Assesment :

Periksa frekuensi napas.

Perhatikan gerakan respirasi


17/43

17

Palpasi toraks

Auskultasi dan dengarkan bunyi napas

Management :

Lakukan bantuan ventilasi bila perlu. Lakukan tindakan bedah emergency untuk atasi tension pneumotoraks, open

pneumotoraks, hemotoraks, flail chest.

3. Circulation :4

Assesment :

Periksa frekuensi denyut jantung dan denyut nadi.

Periksa tekanan darah Pemeriksaan pulse oxymetri

Periksa vena leher dan warna kulit (adanya sianosis).

Management :

Resusitasi cairan dengan memasang 2 iv lines

Torakotomi emergency bila diperlukan

Operasi eksplorasi vaskular emergency

2.2.4. Kelainan Akibat Trauma Toraks

Fraktur Iga

Merupakan komponen dari dinding toraks yang paling sering mengalami trauma,

perlukaan pada iga sering bermakna. Fraktur iga dapat tunggal atau multipel. Fraktur pada

iga merupakan kelainan tersering yang diakibatkan trauma tumpul pada dinding dada.

Trauma tajam lebih jarang mengakibatkan fraktur iga, karena luas permukaan trauma yang

sempit, sehingga gaya trauma dapat melalui sela iga. Perlu diperiksa adanya kerusakan pada

organ intra-toraks dan intra-abdomen. Kecurigaan adanya kerusakan organ intra abdomen

(hepar atau spleen) bila terdapat fraktur iga VII-XII. Kecurigaan adanya trauma traktus

neurovaskular utama ekstremitas atas dan kepala (pleksus brankialis. a/v subklavia, dsb.),

bila terdapat fraktur pada iga I-III atau fraktur klavikula. Diagnosis ditentukan dengan

gejala dan tanda nyeri lokal. Nyerinya berupa nyeri lokal dan nyeri kompresi kiri-kanan

atau depan-belakang, dan nyeri pada gerak napas. Nyeri pada pergerakan umumnya akibat

terbidainya iga terhadap dinding toraks secara keseluruhan menyebabkan gangguan


18/43

18

ventilasi. Fraktur sternum dan skapula secara umum disebabkan oleh benturan langsung,

trauma tumpul jantung harus selalu dipertimbangkan bila ada fraktur sternum. Yang paling

sering mengalami trauma adalah iga begian tengah ( iga ke4 sampai ke9 ). 2,4,6

Penatalaksanaan :

1. Fraktur 1-2 iga atau gerak dada masih memadai dan teratur serta tidak ada penyulit

lainkonservatif (analgetika atau anestetik).

2. Fraktur > 2 iga : waspada kelainan lain (edema paru, hemotoraks, pneumotoraks).

3. Pemasangan bidai rekat (adhesive strapping) tak ada manfaatnya. Bidai rekat ini

menganggu pengembangan rongga dada, menganggu gerakan napas, dan dapat

menyebabkan dermatitis, sedangkan untuk mengurangi nyeri tidak lebih baik daripada

analgesik.

4. Penatalaksanaan pada fraktur iga multipel tanpa penyulit pneumotoraks, hematoroaks,

atau kerusakan organ intratoraks lain, adalah :

Analgetik yang adekuat / anestesi blok (intercostal block) segmen kaudal

dan kranial yang patah.

Bronchial Toilet

Cek lab berkala : Hb, Ht, Leukosit,Trombosit, dan analisis gas darah.

Cek foto rontgen.

5. Penatalaksanaan fraktur iga multipel yang disertai penyulit lain (seperti :

pneumotoraks, hematotoraks, dsb.), ditujukan untuk mengatasi kelainan yang

mengancam jiwa secara langsung, diikuti oleh penanganan pasca operasi/ tindakan

yang adekuat (analgetik, bronchial toilet, cek lab dan rontgen), sehingga dapat

menghindari komplikasi.

Batuk yang tidak efektif untuk mengeluarkan sekret akibat nyeri dapat mengakibatkan

insiden atelektasis dan pneumonia meningkat secara bermakna dan disertai timbulnya

penyakit paruparu.1


19/43

19

Gambar 6. Anestesi interkostal blok

F lail Chest

Flail chest adalah area toraks yang melayang (flail) oleh sebab adanya fraktur iga

multipel berurutan 2 iga, dan memiliki garis fraktur 2 (segmented) pada tiap iganya

dapat tanpa atau dengan fraktur sternum. Akibatnya adalah : terbentuk area flail segmen

yang mengambang akan bergerak paradoksal (kebalikan) dari gerakan mekanik pernapasan

yang ada. Terjadi ketika segmen dinding dada tidak lagi mempunyai kontinuitas dengan

keseluruhan dinding dada. Keadaan tersebut terjadi karena fraktur iga multipel pada dua

atau lebih tulang iga dengan dua atau lebih garis fraktur. Adanya semen flail chest (segmen

mengambang) menyebabkan gangguan pada pergerakan dinding dada. Jika kerusakan

parenkim paru di bawahnya terjadi sesuai dengan kerusakan pada tulang maka akan

menyebabkan hipoksia yang serius. 3,4,6

Area tersebut akan bergerak masuk saat inspirasi dan bergerak keluar pada ekspirasi,

sehingga udara inspirasi terbanyak memasuki paru kontralateral dan banyak udara masuk

pada paru ipsilateral selama fase ekspirasi, keadaan ini disebut dengan respirasi pendelluft.

Fraktur iga manapun dapat menimbulkan flail chest. Dinding dada akan mengambang ini

disertai dengan hemotoraks, pneumotoraks, hemiperikardium maupun hematoma paru yang

akan memperberat keadaan penderita. Komplikasi yang dapat timbul yaitu insufisiensi

respirasi dan jika korban trauma masuk rumah sakit, atelektasis dan berikut pneumonia

dapat berkembang.4,5


20/43


21/43

21

pemberian cairan. Bila ada kerusakan parenkim paru pada Flail Chest, maka akan

sangat sensitif terhadap kekurangan ataupun kelebihan resusitasi cairan. Pengukuran

yang lebih spesifik harus dilakukan agar pemberian cairan benar-benar optimal.

Terapi definitif ditujukan untuk mengembangkan paru-paru dan berupa oksigenasi

yang cukup serta pemberian cairan dan analgesia untuk memperbaiki ventilasi.

Tidak semua penderita membutuhkan penggunaan ventilator. Bila ada kontusio

jaringan paru dan menyebabkan gagal napas biasanya perlu napas buatan dengan

ventilator. Pencegahan hipoksia merupakan hal penting pada penderita trauma, dan

intubasi serta ventilasi perlu diberikan untuk waktu singkat sampai diagnosis dan

pola trauma yang terjadi pada penderita tersebut ditemukan secara lengkap.

Penilaian hati-hati dari frekuensi pernafasan, tekanan oksigen arterial dan penilaian

kinerja pernafasan akan memberikan suatu indikasi timing / waktu untuk melakukan

intubasi dan ventilasi.

Gambar 9. Flail Chest dengan Keadaan saat Inspirasi dan Ekspirasi


22/43

22

Pneumotoraks

Pneumotoraks terjadi diakibatkan masuknya udara pada ruang potensial antara pleura

viseral dan parietal. Dislokasi fraktur vertebra torakal juga dapat ditemukan bersama dengan

pneumotoraks. Laserasi paru merupakan penyebab tersering dari pneumotoraks akibat

trauma tumpul. Dalam keadaan normal rongga toraks dipenuhi oleh paru-paru yang

pengembangannya sampai dinding dada oleh karena adanya tegangan permukaan antara

kedua permukaan pleura. 1,7

Ciri-ciri :7

Adanya udara di dalam rongga pleura akan menyebabkan kolapsnya jaringan paru.

Gangguan ventilasi-perfusi terjadi karena darah menuju paru yang kolaps tidak

mengalami ventilasi sehingga tidak ada oksigenasi.

Penderita akan mengeluh sesak nafas, nyeri pada dada tiba-tiba serta unilateral, dan

batuk-batuk.

Ketika pneumotoraks terjadi, suara nafas menurun pada sisi yang terkena dan pada

perkusi hipesonor.

Dapat teraba krepitasi karena emfisema subkutan.

Foto toraks pada saat ekspirasi membantu menegakkan diagnosis. Terapi terbaik

pada pneumotoraks adalah dengan pemasangan chest tube pada sela iga ke 4 atau ke

5, anterior dari garis mid-aksilaris.

Gambar 10. Simple Pneumotoraks

Penatalaksanaan :

Bila pneumotoraks hanya dilakukan observasi atau aspirasi saja, maka akan

mengandung resiko. Sebuah selang dada dipasang dan dihubungkan dengan WSDdengan atau tanpa penghisap, dan foto toraks dilakukan untuk mengkonfirmasi


23/43

23

pengembangan kembali paru-paru. Anestesi umum atau ventilasi dengan tekanan positif

tidak boleh diberikan pada penderita dengan pneumotoraks traumatik atau pada

penderita yang mempunyai resiko terjadinya pneumotoraks intraoperatif yang tidak

terduga sebelumnya, sampai dipasang chest tube. Pneumotoraks sederhana dapat

menjadi life threatening tension pneumotoraks, terutama jika awalnya tidak diketahui

dan ventilasi dengan tekanan positif diberikan. Toraks penderita harus dikompresi

sebelum penderita ditransportasi/rujuk.2,7

Indikasi pemasangan WSD pada pneumotoraks karena trauma tajam atau

trauma tembus toraks :1,2

Bila sesak napas atau gangguan napas

Bila gambaran udara pada toraks lebih dari rongga torak sebelah luar.

Bila penderita memerlukan anestesia umum oleh karena sebab lain.

Bila ada pneumotoraks bilateral

Bila ada tension pneumotoraks setelah dipungsi

Bila ada hematotoraks setelah dipungsi

Bila pneumotoraks yang tadinya konservatif pada pemantauan selanjutnya

memburuk.

Gambar 11. surface marking for chest drain insertion & chest tube insertion

Pneumotoraks Terbuka

Defek atau luka yang besar pada dinding dada yang terbuka menyebabkan

pneumotoraks terbuka. Tekanan di dalam rongga pleura akan segera menjadi sama dengan

tekanan atmosfir. Jika defek pada dinding dada mendekati 2/3 dari diameter trakea makaudara akan cenderung mengalir melalui defek karena mempunyai tahanan yang kurang atau


24/43

24

lebih kecil dibandingkan dengan trakea. Akibatnya ventilasi terganggu sehingga

menyebabkan hipoksia dan hiperkapnia. Langkah awal adalah menutup luka dengan kasa

steril yang diplester hanya pada 3 sisinya saja. Dengan penutupan seperti ini diharapkan

akan terjadi efek flutter Type Valve dimana saat inspirasi kasa penutup akan menutup luka,

mencegah kebocoran udara dari dalam. Saat ekspirasi kasa penutup terbuka untuk

menyingkirkan udara keluar. Setelah itu maka sesegera mungkin dipasang selang dada yang

harus berjauhan dari luka primer. Menutup seluruh sisi luka akan menyebabkan

terkumpulnya udara di dalam rongga pleura yang akan menyebabkan tension pneumotoraks

kecuali jika selang dada sudah terpasang. Kasa penutup sementara yang dapat dipergunakan

adalah Plastic Wrap atau Petrolotum Gauze, sehingga penderita dapat dilakukan evaluasi

dengan cepat dan dilanjutkan dengan penjahitan luka.1,4,7

Gambar 12. Open Pneumotoraks

Gambar 13. sided occlusive dressing

Tension Pneumotoraks

Suatu pneumotoraks yang progresif dan cepat sehingga membahayakan jiwa penderitadan dalam waktu yang tidak lama. Keadaan ini dapat terjadi karena udara yang keluar dari


25/43

25

paru-paru masuk ke rongga pleura tidak dapat keluar yang kemudian menyebabkan tekanan

pleura yang meningkat terus. Perlu tindakan segera untuk membebaskan paru-paru dan

mediastinum dari desakan. Tension Pneumotoraks berkembang ketika terjadi one-way-valve

(fenomena ventil), kebocoran udara yang berasal dari paru-paru atau melalui dinding dada

masuk ke dalam rongga pleura dan tidak dapat keluar lagi (one-way-valve). Akibat udara

yang masuk ke dalam rongga pleura yang tidak dapat keluar lagi, maka tekanan di

intrapleural akan meninggi, paru-paru menjadi kolaps, mediastinum terdorong ke sisi

berlawanan dan menghambat pengembalian darah vena ke jantung (venous return), serta

akan menekan paru kontralateral. Penyebab tersering dari tension pneumotoraks adalah

komplikasi penggunaan ventilasi mekanik (ventilator) dengan ventilasi tekanan positif pada

penderita dengan kerusakan pada pleura viseral. Tension pneumotoraks dapat timbul

sebagai komplikasi dari penumotoraks sederhana akibat trauma toraks tembus atau tajam

dengan perlukaan parenkim paru tanpa robekan atau setelah salah arah pada pemasangan

kateter subklavia atau vena jugularis interna. Kadangkala defek atau perlukaan pada dinding

dada juga dapat menyebabkan tension pneumotoraks, jika salah cara menutup defek atau

luka tersebut dengan pembalut (occhusive dressings) yang kemudian akan menimbulkan

mekanisme flap-valve. Tension pneumotoraks juga dapat terjadi pada fraktur tulang

belakang toraks yang mengalami pergeseran (displaced thoracic spine fractures). 2,3,4,7

Diagnosis tension pneumotorax ditegakkan berdasarkan gejala klinis, dan tetapi tidak

boleh terlambat oleh karena menunggu konfirmasi radiologi. Tension pneumotoraks

ditandai dengan gejala nyeri dada, sesak, distres pernafasan, takikardi, hipotensi, deviasi

trakea, hilangnya suara nafas pada satu sisi dan distensi vena leher. Sianosis merupakan

manifestasi lanjut. Karena ada kesamaan gejala antara tension pneumotoraks dan tamponade

jantung maka sering membingungkan pada awalnya tetapi perkusi yang hipersonor dan

hilangnya suara nafas pada hemitoraks yang terkena pada tension pneumotoraks dapat

membedakan keduanya. 2,7


26/43


27/43

27

Gambar 15. Toracosentesis

Hemotoraks

Penyebab utama dari hemotoraks adalah laserasi paru atau laserasi dari pembuluh

darah interkostal atau arteri mamaria interna yang disebabkan oleh trauma tajam atau

trauma tumpul. Dislokasi fraktur dari vertebra torakal juga dapat menyebabkan terjadinya

hemotoraks. Hemotoraks tidak menimbulkan nyeri selain dari luka yang berdarah di dinding

dada. Luka di pleura viseral umumnya juga tidak menimbulkan nyeri. Didalam rongga dada

dapat terkumpul banyak darah tanpa gejala yang menonjol. Kadang gejala dan tanda anemia

atau syok hipovolemik merupakan keluhan dan gejala yang pertama muncul. Biasanya

perdarahan berhenti spontan dan tidak memerlukan intervensi operasi. Hemotoraks akut

yang cukup banyak sehingga terlihat pada foto toraks, sebaiknya diterapi dengan selang

dada kaliber besar. Selang dada tersebut akan mengeluarkan darah dari rongga pleura,

mengurangi resiko terbentuknya bekuan darah di dalam rongga pleura, dan dapat dipakai

dalam memonitor kehilangan darah selanjutnya. Evakuasi darah atau cairan juga

memungkinkan dilakukannya penilaian terhadap kemungkinan terjadinya ruptur diafragma

traumatik. Walaupun banyak faktor yang berperan dalam memutuskan perlunya indikasi

operasi pada penderita hemotoraks, status fisiologi dan volume darah yang keluar dari

selang dada merupakan faktor utama. Sebagai patokan bila darah yang dikeluarkan secara

cepat dari selang dada sebanyak 1.500 ml, atau bila darah yang keluar lebih dari 200 ml tiap


28/43

28

jam untuk 2 sampai 4 jam, atau jika membutuhkan transfusi darah terus menerus, eksplorasi

bedah harus dipertimbangkan.3,4

Hemotoraks masif yaitu terkumpulnya darah dengan cepat lebih dari 1.500 cc di dalam

rongga pleura. Hal ini sering disebabkan oleh luka tembus yang merusak pembuluh darah

sistemik atau pembuluh darah pada hilus paru. Hal ini juga dapat disebabkan trauma

tumpul. Kehilangan darah menyebabkan hipoksia. Vena leher dapat kolaps (flat) akibat

adanya hipovolemia berat, tetapi kadang dapat ditemukan distensi vena leher, jika disertai

tension pneumotoraks. Jarang terjadi efek mekanik dari darah yang terkumpul di intratoraks

lalu mendorong mediastinum sehingga menyebabkan distensi dari pembuluh vena leher.

Diagnosis hemotoraks ditegakkan dengan adanya syok yang disertai suara nafas menghilang

dan perkusi pekak pada sisi dada yang mengalami trauma. Terapi awal hemotoraks masif

adalah dengan penggantian volume darah yang dilakukan bersamaan dengan dekompresi

rongga pleura. Dimulai dengan infus cairan kristaloid secara cepat dengan jarum besar dan

kemudian pemberian darah dengan golongan spesifik secepatnya. Darah dari rongga pleura

dapat dikumpulkan dalam penampungan yang cocok untuk autotransfusi. Bersamaan

dengan pemberian infus, sebuah selang dada (chest tube) no. 38 French dipasang setinggi

puting susu, anterior dari garis midaksilaris lalu dekompresi rongga pleura selengkapnya.

Ketika kita mencurigai hemotoraks masif pertimbangkan untuk melakukan autotransfusi.

Jika pada awalnya sudah keluar 1.500 ml, kemungkinan besar penderita tersebut

membutuhkan torakotomi segera. Beberapa penderita yang pada awalnya darah yang keluar

kurang dari 1.500 ml, tetapi pendarahan tetap berlangsung. Ini juga membutuhkan

torakotomi. Keputusan torakotomi diambil bila didapatkan kehilangan darah terus menerus

sebanyak 200 cc/jam dalam waktu 2 sampai 4 jam, tetapi status fisiologi penderita tetap

lebih diutamakan. Transfusi darah diperlukan selama ada indikasi untuk toraktomi. Selama

penderita dilakukan resusitasi, volume darah awal yang dikeluarkan dengan selang dada

(chest tube) dan kehilangan darah selanjutnya harus ditambahkan ke dalam cairan pengganti

yang akan diberikan. Warna darah (arteri atau vena) bukan merupakan indikator yang baik

untuk dipakai sebagai dasar dilakukannya torakotomi. Luka tembus toraks di daerah

anterior medial dari garis puting susu dan luka di daerah posterior, medial dari skapula

harus disadari oleh dokter bahwa kemungkinan dibutuhkan torakotomi, oleh karena

kemungkinan melukai pembuluh darah besar, struktur hilus dan jantung yang potensial

menjadi tamponade jantung. Torakotomi harus dilakukan oleh ahli bedah, atau dokter yang

sudah berpengalaman dan sudah mendapat latihan.2,4,5


29/43

29

Gambar 16. Hemotoraks masif

Cedera Trakea & Bronkus

Cedera ini jarang tetapi mungkin disebabkan oleh trauma tumpul atau trauma tembus,

manifestasi klinisnya yaitu yang biasanya timbul dramatis, dengan hemoptisis bermakna,

hemopneumotoraks, krepitasi subkutan dan gawat nafas. Emfisema mediastinal dan servikal

dalam atau pneumotoraks dengan kebocoran udara masif. Penatalaksanaan yaitu dengan

pemasangan pipa endotrakea (melalui kontrol endoskop) di luar cedera untuk kemungkinan

ventilasi dan mencegah aspirasi darah, pada torakostomi diperlukan untuk hemotoraks atau

pneumotoraks.2

KONTUSIO PARU

Kontusio paru adalah kelainan yang paling sering ditemukan pada golongan

potentially lethal chest injury. Kegagalan bernafas dapat timbul perlahan dan berkembang

sesuai waktu, tidak langsung terjadi setelah kejadian, sehingga rencana penanganan definitif

dapat berubah berdasarkan perubahan waktu. Monitoring harus ketat dan berhati-hati, juga

diperlukan evaluasi penderita yang berulang-ulang.2

Penderita dengan hipoksia bermakna (PaO2 < 65 mmHg atau 8,6 kPa dalam udara

ruangan, SaO2< 90 %) harus dilakukan intubasi dan diberikan bantuan ventilasi pada jam-

jam pertama setelah trauma. Kondisi medik yang berhubungan dengan kontusio paru seperti

penyakit paru kronis dan gagal ginjal menambah indikasi untuk melakukan intubasi lebih

awal dan ventulasi mekanik. Beberapa penderita dengan kondisi stabil dapat ditangani secara

selektif tanpa intuvasi endotrakheal atau ventilasi mekanik.2


30/43

30

Monitoring dengan pulse oximeter, pemeriksaan analisis gas darah, monitoring EKG

dan perlengkapan alat bantu pernafasan diperlukan untuk penanganan yang optimal. Jika

kondisi penderita memburuk dan perlu ditransfer maka harus dilakukan intubasi dan ventilasi

terlebih dahulu.2

2.3. Emfisema subkutan

Udara dalam lemak subkutan dinamakan emfisema subkutan. Udara dapat dari luar,

dari paru menembus pleura viseralis dan parietalis masuk ke subkutis atau udara dari paru

ke mediastinum dan ke subkutis tanpa ada kerusakan pleura. Harus diingat bahwa

pneumotoraks sering disertai emfisema subkutan, dan emfisema sering sekali disertai

pneumotoraks. Bila ada emfisema subkutan adanya pneumotoraks sukar dicari, baik secara

fisik maupun radiologik. Oleh karena itu bila ada emfisema subkutan harus dengan sengaja

dicari adanya pneumotoraks. Biasanya tempat yang baik untuk melihat adanya

pneumotoraks yang paling baik adalah dipinggir dinding dada yang dibatasi oleh segi empat

yang dibentuk oleh iga-iga.1,2

Bila ada emfisema subkutan tidak perlu tindakan pembedahan tetapi perlu pasien atau

keluarganya diberitahu kemungkinan akan menyebabkan muka menjadi bengkak, dan agak

lama menghilang. Emfisema subkutan perlu tindakan bila emfisema sifatnya progresif atau

adanya tanda-tanda penekanan pembuluh darah balik ke dada atas. Progresif biasanya

karena adanya kerusakan bronkus atau trakea, suatu keadaan yang memerlukan tindakan

pembedahan segera untuk repair kerusakan yang terjadi, oleh karena itu dicari

penyebabnya bila ada progresivitas. Penekanan pembuluh darah balik karena udara masuk

ke rongga perikardium atau disarung pembuluh darah di leher sehingga menghambat darah

yang kembali ke jantung suatu keadaan yang sama seperti tamponade jantung. Keadaan ini

dapat dibebaskan dengan diastinostomi dan membuka sarung pembuluh darah.1,2,5


31/43


32/43

32

Transudat (protein < 30 gram/L;BJ < 1015)

Gagal jantung Peninggian tekanan hidrostatik

Sirosis hepatis Tekanan osmotik koloid rendah

Eksudat (protein > 30 gram/L; BJ >1015)

Keganasan Obstruksi limf dan vena

Infeksi Permeabilitas kapiler meningkat

Penyakit Kolagen Reaksi inflamasi

Infark Paru Kerusakan kapiler

2.4.2. Diagnosis

Diagnosis dapat ditegakan dengan anamnesa yang baik, permeriksaan fisik,

pemeriksaan radiologi, dan pemeriksaan laboratorium atas cairan torakosentesis. Cairan di

rongga pleura dapat menyebabkan sesak napas dan kemampuan fisik yang menurun

tergantung dari jumlah cairan serta kecepatan timbulnya cairan. Makin banyak cairan makin

jelas sesaknya, makin cepat terbentuknya cairan makin cepat dan jelas pula timbulnya

keluhan. Pada pemeriksaan fisik didapatkan perkusi pekak, fremitus vokal menurun, atau

menghilang, dan bising napas juga akan menurun atau menghilang. Pemeriksaan fisik ini

sangat terbantu oleh pemeriksaan radiologi yang memperlihatkan jelas sinus frenikostalis

yang hilang dan gambaran cairan yang melengkung. Bila pada penderita yang diperiksa

dalam sikap tegak ditemukan cairan atau pada gambaran radiologi lengkung diafragma

hilang. Biasanya cairan berjumlah sekurang-kurangnya 300 ml.2,6

Cairan pleura dapat diperiksa untuk menentukan berat jenis, kadar protein, kadar

glukosa, dan gambaran sitologinya. Pada infeksi biakan cairan pleura biasanya positif dan

umumnya menentukan diagnosa. Demikian juga pemeriksaan sitologi biasanya positif pada

kanker primer atau sekunder. Cairan kilotoraks dapat dikenal dari tampilannya. Walaupun

kadang ada nanah empiema yang mirip kilus.2,8

2.4.3. Etiologi

Efusi pleura merupakan proses penyakit primer yang jarang terjadi, tetapi biasanya

merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain. Menurut Brunner & Suddart, terjadinya

efusi pleura disebabkan oleh 2 faktor, yaitu :1,2

1. Infeksi


33/43

33

Infeksi tuberkulosis pleura biasanya disebabkan oleh afek primer sehingga

berkembang pleuritis eksudativa tuberkulosa. Penyakit ini kebanyakan terjadi sebagai

komplikasi tuberkulosis paru melalui fokus subpleura yang robek atau melalui aliran

getah bening. Pergeseran antara kedua pleura yang meradang menyebabkan nyeri.

Suhu badan mungkin hanya subfebril, kadang ada demam. Diagnosis pleuritis

tuberkulosa ditegakkan dengan pungsi untuk pemeriksaan kuman basil tahan asam

dan, jika perlu, dengan torakoskopi untuk biopsi pleura. Pada penanganannya selain

diperlukan tuberkulostatik, diperlukan juga istirahat dan kalau perlu pemberian

analgesik. Pungsi dilakukan bila cairan demikian banyak dan menimbulkan sesak

napas dan pendorongan mediastinum ke sisi yang sehat. Penanganan yang baik

memberikan prognosis yang baik, pada fungsi paru-paru maupun penyakitnya.

Radang parenkim paru yang disebut pneumonitis, dapat menimbulkan reaksi

radang di pleura, maka cairan peluranya dapat pula terinfeksi. Abses paru akan

menimbulkan efusi pleura jika sebagian pleura terangsang.

Perforasi esofagus langsung ke rongga pleura akan menyebabkan pleuritis,

sedangkan perforasi ke mediastinum akan menyebabkan infeksi mediastinum

(mediastinitis). Tetapi akibat reaksi jaringan sekitarnya, timbul cairan di rongga

pleura. Cairan ini dapat terinfeksi. Abses subfrenik atau infeksi subfrenik sering

disebabkan oleh E.coli yang menjalar dan menembus diafragma dan menyebar ke

rongga pleura sehingga mungkin menimbulkan efusi sebagai reaksi inflamasi atau

infeksi.

2. Non Infeksi

Tumor pleura jarang disertai efusi pleura. Karsinoma paru dapat mengakibatkan

cairan dirongga jika tumor menembus atau mendekati pleura kanan dapat

menimbulkan bendungan aliran vena atau limf. Tumor sekunder sering ditemukan di

permukaan pleura viseral maupun parietalis, sering dalam bentuk taburan metastase

yang banyak diseluruh permukaan, sehingga dinamai karsinosis pleura atau, dengan

nama yang kurang tepat, pleuritis karsinomatosa. Cairan yang biasanya cukup banyak,

sering kelihatan sedikit merah karena tercampur darah (serosanguinus), tetapi kadang

efusi ganas ini merupakan cairan jernih kekuningan. Sering metastasis berasal dari

kanker paru, payudara, limfoma maligna, tetapi juga kanker lain tidak jarang

merupakan keganasan pleura.


34/43

34

Gagal jantung kongestif akan menyebabkan bendungan vena sehingga cairan

keluar dari kapiler vena dan timbul efusi pleura. Demikian juga pada perikarditis

konstriktiva yang akan berakibat bendungan vena sistemik karena yang tertekan

adalah v.kava superior dan v.kava inferior.

Keganasan suprarenal, karsinoma gaster, dan karsinoma hati juga dapat

menimbulkan bendungan vena dan limf, atau karena infeksi ke pleura menyebabkan

karsinosis pleura. Ini menunjukkan bahwa penyakit sudah lanjut.

Hipertensi portal atau hipoalbuminemia pada sirosis hati, sindroma nefrosis

karena gagal ginjal, dan miksudema pada hipotiroidisme juga biasanya disertai efusi

pleura. Patogenenesis efusi pleura pada meigs sindrom tidak diketahui pasti. Mungkin

terjadi bendungan aliran limf atau bendungan aliran cairan melalui lobang diafragma.

Pada infark paru biasanya terjadi radang sebagai reaksi terhadap jaringan nekrosis,

tetapi tidak tertutup kemungkinan adanya infeksi sekunder.

Gambar 18. Efusi Pleura

2.4.4. Pengobatan

Pengobatan efusi ditujukan kepada penyebabnya. Aspirasi sedapat mungkin dihindari

karena tidak akan berhasil jika penyebabnya tidak ditiadakan. Tambahan lagi, bahwa aspirasi

eksudat menyebabkan tubuh kehilangan banyak protein. Walaupun demikian, aspirasi

diperlukan untuk menegakan diagnosis, demikian juga jika penderita terlalu terganggu oleh

efusi yang banyak. Pada efusi akibat keganasan tentu harus dipikirkan pengobatannya.Kadang juga perlu dipertimbangkan melakukan pleurodesis, yang antara lain dengan

pemberian talkum, tetrasiklin, bleomisin, atau sediaan sklerotik lain.2

2.5. Empiema Pleura

Definisi empiema adalah terkumpulnya pus di rongga tubuh yang normal ada. Oleh

karena itu empiema pleura adalah pengumpulan pus di rongga pleura. Empiema pleura

sendiri dibagi atas empiema akut dan kronik.8


35/43

35

2.5.1. Empiema akut

Empiema akut disebabkan oleh infeksi akut di paru atau diluar paru. Mungkin pada

fase infeksi, cairan tidak tampak sebagai pus tetapi sebagai cairan jernih kuning atau

kekuning-kuningan. Sering timbul endapan fibrin sehingga sulit dikeluarkan nanahnya.

Empiema dapat berasal dari radang paru seperti pneumonia atau abses. Infeksi dari luar

disebabkan oleh trauma atau secara iatrogenik. Abses amuba atau infeksi pleuritis eksudativa

juga dapat mengakibatkan empiema akut.1,8

Dari anamnesis ditemukan batuk-batuk yang tidak produktif setelah suatu infeksi paru

atau bronkopneumonia, atau terdapat gejala dan tanda yang sesuai dengan penyebab lain.

Biasanya penderita mengeluh nyeri dada kalau cairan belum banyak. Penderita tampak sakit

berat, pucat, sesak napas, dan mungkin terdapat napas cuping hidung. Pada palpasi, fremitus

vokal melemah, pada perkusi ditemukan pekak yang memberikan gambaran garis

melengkung, sedangkan auskultasi mungkin memperdengarkan krepitasi, bunti napas yang

hilang, atau ronki yang menghilang dibatas cairan. Diagnosa pasti ditegakan dengan foto

toraks dan pungsi pus. 1,8

Untuk penanganan, nanah di rongga pleura harus dikeluarkan sehingga paru dapat

segera mengembang dan berusaha melakukan pleurodesis. Disamping itu penyebab infeksi

harus ditangani. Cara aspirasi nanah disesuaikan dengan sarana yang ada dan penyebab

empiema, dapat berupa pungsi dengan aspirasi, penyaliran tertutup dengan kemungkinan

pembilasan, torakotomi kecil untuk membersihkan rongga pleura, pembilasan dan torakotomi

dengan dekortikasi. Keempat cara ini bertujuan membersihkan rongga pleura dan

mengembangkan kembali paru. 1,2,

2.5.2. Empiema kronik

Empiema disebut kronik bila paru sudah tidak lebih mengempis lagi ketika rongga

pleura dibuka atau ketika dibuat hubungan langsung dengan dunia luar. Umumnya keadaan

ini disebabkan oleh terbentuknya fibrin atau fibrosis yang merupakan pembungkus tebal

(sampai 1 cm) dan keras disebut korteks empiema. Karena adanya korteks ini paru tidak

dapat menguncup bila rongga pleura dibuka. Apabila pleura paritealis dan viseralis menyatu

pada tempat tertentu terjadi yang disebut lakunasi, sehingga empiema terdapat dibeberapa

ruang. Keadaan kronik ini dapat terjadi karena penyebab empiema tidak dihilangkan,

mungkin juga karena adanya benda asing.8

Dari anamnesis dapat dikethui apakah ada penyakit yang sudah lama diderita

misalnya tuberkulosis paru, bronkiektasis, abses hepar, abses paru, atau kanker paru. Pada


36/43

36

pemeriksaan biasanya keadaan umum tidak baik, demam, gizi kurang, dada yang terkena

lebih kecil dari yang sebelah, dan gerakan pernapasan tertinggal baik pada akhir inspirasi atau

ekspirasi. Pada fremitus vokal sering meninggi tetapi kadang melemah. Perkusi redup

tergantung dari keadaan fibrosisnya. Empiema kronik sering didahului empiema akut.

Sumber inflamasi yang sering adalah tuberkulosis paru, fistel bronkopleura akibat cedera,

atau abses paru yang tembus, perforasi esofagus, abses subfrenik, atau abses amuba.

Penyebab lain ialah hemotoraks, benda asing di jalan napas, dan keganasan.2

Pemeriksaan radiologi biasanya sudah memadai untuk membuat diagnosis empiema

kronik bila terlihat cairan dalam rongga toraks, penebalan pleura paritealis dengan atau tanpa

penebalan pleura viseralis, sela iga lebih sempit karena retraksi fibrosis, dan dengan atau

tanpa tarikan mediastinum kesisi yang sakit. Pemeriksaan radiologi mungkin pula tampak

lakunasi. Adanya pus dibuktikan dengan pungsi pleura,lalu dilakukan pemeriksaan

bakteriologik dan uji resistensi untuk memilih antibiotik yang tepat. Mungkin juga saat

dilakukan pungsi tidak ditemukan pus yang berarti karena adanya lakunasi.2

Karena empiema kronik sering didasari oleh penyakit kronik, penyebab ini harus

dicari untuk diobati dengan tuntas. Sebelum pembedahan diberikan antibiotik dan penyaliran

tertutup yang biasa disertai bilasan berkala. Namun harus diingat kemungkinan timbulnya

resistensi antibiotik. Bila penyaliran tertutup dan pembilasan berkala tidak memuaskan, dapat

dilakukan reseksi iga untuk melakukan penyaliran dan pembilasan terbuka. Bila infeksi dapat

dikendalikan, keadaan pasien memungkinkan, dan penyebab kronik diketahui, dapat

dilakukan tindakan bedah berupa dekortikasi. Tindakan ini terdiri dari mengangkat atau

membuang kantong empiema, mungkin ditambah dengan reseksi paru apabila ada bagian

paru yang tidak berfungsi lagi.2,8

2.6. Neoplasma

2.6.1. Tumor primer

Tumor primer yang terjadi di pleura umumnya merupakan mesotelioma. Mesotelioma

erat hubungannya dengan asbes. Penyebab sering terutama pada serat asbes pada pekerja

industri yang merangsang mesotel dan menimbulkan mesotelioma. Gejalanya berupa keluhan

sakit dada dan sesak napas yang disertai dengan efusi pleura. Diagnosis ditegakkan dengan

pungsi pleura dan pemeriksaan sitologi. Pemeriksaan tambahan ialah radiologi untuk

menentukan adanya efusi pleura, penebalan pleura, nodulus di pleura atau paru, massa


37/43

37

didinding dada, masa di mediastinum. Torakoskopi berguna sekali untuk menentukan

letaknya dengan tepat dan mengambil biopsi untuk memastikan diagnosis. Tumor jinak

pleura dapat diangkat, sedangka tumor yang ganas prognosisnya kurang baik, jarang yang

dapat hidup lebih dari 2 tahun.1

Gambar 19. Mesotelioma

2.6.2. Tumor sekunder

Kebanyakan tumor pleura adalah tumor sekunder. Tumor sekunder yang terbanyak

adalah karsinoma paru dan payudara. Gejalanya seperti pada tumor mediastinum, hanyaditemukan tumor primernya ditempat lain. Bila ditemukan nodul multipel, maka sukar

dibedakan dengan mesotelioma kecuali dengan biopsi.1,2

2.7. WSD (Water Sealed Drainage)1,2,5

Pada trauma toraks WSD dapat berarti :

1. Diagnostik :

Menentukan perdarahan dari pembuluh darah besar atau kecil, sehingga dapat

ditentukan perlu operasi torakotomi atau tidak, sebelum penderitanya jatuh dalam

syok.

2. Terapi :

Mengeluarkan darah atau udara yang berkumpul di rongga pleura. Mengembalikan

tekanan rongga pleura sehingga mechanic of breathing dapat kembali seperti

yang seharusnya.

3. Preventif :


38/43


39/43

39

9. Irisan diteruskan secara tajam (tusukan) menembus pleura.

10.Dengan klem arteri lurus lubang diperlebar secara tumpul.

11.Selang WSD diklem dengan klem arteri dan didorong masuk ke rongga pleura (sedikit

dengan tekanan).

12.Fiksasi selang WSD sesuai dengan tanda pada selang WSD

13.Daerah luka dibersihkan dan di beri zalf steril agar kedap udara.

14.Selang WSD disambung dengan botol SD steril

15.Bila mungkin dengan continous suction dengan tekanan24 sampai32 cm H2O.

2.7.3. Perawatan WSD :

Perawatan Luka WSDverband diganti tiga hari sekali dan diberi zalf steril.

Perawatan selang dan botol WSD

1. Cairan dalam botol WSD diganti setiap hari diukur berapa cairan yang keluar

kalau ada dicatat.

2. Cairan di botol WSD adalah cairan antiseptik.

3. Setiap hendak mengganti botol dicatat berapa pertambahan cairan.

4. Setiap hendak mengganti dicatat undulasi ada atau tidak.

5. Setiap hendak mengganti dicatat adanya gelembung udara keluar dari WSD.

6. Penggantian botol harus tertutup untuk mencegah udara masuk ke dalam

rongga pleura yaitu mengklem selang atau dilipat dan diikat dengan karet.

7. Setiap penggantian botol atau selang harus diperhatikan sterilitas botol dan

selang tapi harus steril.

8. Penggantian harus juga mempehatikan keselamatan kerja diri sendiri, dengan

memakai sarung tangan.

Paru

1. Dengan WSD diharapkan paru mengembang.

2. Kontrol pengembangan paru dengan pemeriksaan fisik dan radiologik.

3. Latihan napas ekspirasi dan inspirasi yang dalam.

4. Latihan batuk yang efisien

5. Pemberian antibiotika

6. Ekspektoran : cukup obat batuk hitam (OBH).

Dinyatakan berhasil bila, :


40/43

40

1. Paru sudah mengembang penuh pada pemeriksaan fisik dan radiologik.

2. Darah cairan tidak keluar dari WSD.

3. Tidak ada pus dari selang WSD (tidak ada empiema).

Mengangkat WSD

1. Disediakan alat-alat untuk mengangkat jahitan kulit yang steril

2. Kain kasa steril

3. Zalf steril

4. Teknik :

- Angkat jahitan

- Pasien disuruh bernapas dalam

- Pada waktu ekspirasi dalam dan menahannya, WSD diangkat dengan

menutup kain kasa steril yang mengandung zalf steril.

Dikatakan baik dan boleh pulang bila :

1. Keadaan umum memungkinkan

2. Pada kontrol 1-2 hari pasca penangkatan WSD, paru tetap mengembang

penuh.

3. Tanda-tanda infeksi / empiema tidak ada.

Gambar 20 mekanisme pemasangan WSD


41/43

41

BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Kelainan pada dinding toraks dan pleura yang umum di temui diantaranya trauma

toraks (flail chest, tension pneumotoraks, open pneumotoraks, hemotoraks), efusi pleura,

empiema, dan neoplasma pleura.Setiap penanganan dalam kasus kelainan di dinding toraks

dan pleura harus diatasi secara cepat dan tepat. Khusunya untuk kasus trauma toraks,

penanganan harus mengikuti prinsip penanganan trauma pada umumnya, dan perlu diketahui

kasus trauma toraks yang dapat menyebabkan gawat dada dan kematian. Semua kasus gawat

toraks dapat dilakukan tindakan penyelamatan lewat tindakan sederhana seperti chest tube

dan pemasangan WSD. Dengan ketepatan dan kecepatan tindakan, secara tidak langsung

angka mortalitas akibat kelainan ini akan menurun.


42/43

42

DAFTAR PUSTAKA

1. Rachmad KB. Toraks. Dalam : Kumpulan Ilmu Bedah. Jakarta : FKUI; 2006. Hlm

199-222.

2. Karnadihardja W. Dinding Toraks dan Pleura. Dalam : Sjamsuhidajat R, Jong WD.

Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ketiga. Jakarta : EGC; 2010. Hlm 498-513.

3. Grace PA, Borley N. Trauma Mayor. Dalam : At a Glance Ilmu Bedah. Edisi ketiga.

Jakarta : Erlangga Medical Series; 2007. Hlm 88-90.

4. IKABI. Trauma Toraks. Dalam : Advanced Trauma Life Support for Doctors. USA :

American College of Surgeon; 1997. Hlm 133-6.

5. Mancini MC, dkk. Blunt Chest Trauma. Diunduh darihttp://emedicine.medscape.com/

article/428723-overview.

6. Anonim. Chest Injury. Diunduh dariwww.rch.org.au/paed_trauma/manual.cfm.

7. Bascom R, dkk. Pneumotoraks. Diunduh darihttp://emedicine.medscape.com/article/

8. Bono MJ. Recognizing and Managing Thoracic Empyema. Diunduh dari

http://www.emedmag.com/html/pre/fea/features.
http://emedicine.medscape.com/%20article/428723-overviewhttp://emedicine.medscape.com/%20article/428723-overviewhttp://emedicine.medscape.com/%20article/428723-overviewhttp://emedicine.medscape.com/%20article/428723-overviewhttp://www.rch.org.au/paed_trauma/manual.cfmhttp://www.rch.org.au/paed_trauma/manual.cfmhttp://www.rch.org.au/paed_trauma/manual.cfmhttp://www.rch.org.au/paed_trauma/manual.cfmhttp://www.rch.org.au/paed_trauma/manual.cfmhttp://www.rch.org.au/paed_trauma/manual.cfmhttp://www.rch.org.au/paed_trauma/manual.cfmhttp://emedicine.medscape.com/article/http://emedicine.medscape.com/article/http://emedicine.medscape.com/article/http://www.emedmag.com/html/pre/fea/featureshttp://www.emedmag.com/html/pre/fea/featureshttp://www.emedmag.com/html/pre/fea/featureshttp://emedicine.medscape.com/article/http://www.rch.org.au/paed_trauma/manual.cfmhttp://emedicine.medscape.com/%20article/428723-overviewhttp://emedicine.medscape.com/%20article/428723-overview


43/43

Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma

Documents

Transcript of Referat Anatomi Dan Fisiologi Thoraks Prissilma