Refer KETAMIN

8/16/2019 Refer KETAMIN

1/24

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Istilah anestesia dikemukakan pertama kali oleh O.W. Holmes berasal dari bahasa

Yunani anaisthēsia (dari an- ‘tanpa’ + aisthēsis ‘sensasi’ ) yang berarti tidak ada rasa sakit.

Anestesi dibagi menjadi 2 kelompok yaitu: (1 anestesia lokal: hilangnya rasa sakit tanpa

disertai kehilangan kesadaran! (2 anestesia umum: hilangnya rasa sakit disertai hilang

kesadaran.1

"ejak #aman dahulu$ anestesia dilakukan untuk mempermudah tindakan operasi$

misalnya pada orang %esir menggunakan narkotika$ orang &hina menggunakan &annabis

indi'a$ orang primiti menggunakan pemukulan kepala dengan kayu untuk menghilangkankesadaran. )ada tahun 1**+ ditemukan anestesia gas pertama$ yaitu ,2O$ namun kurang

eekti sehingga ada penelitian lebih lanjut pada tahun 1*- menghasilkan eter sebagai

anestesia inhalasi prototipe$ yang kemudian berkembang hingga berbagai ma'am yang kita

kenal saat ini.1

"aat ini terdapat berbagai ma'am teknik pemberian anestesi$ mulai dari inhalasi$

intra/ena$ intramuskular$ per0oral$ per0rektal$ hingga epidural. "alah satu obat induksi

anestesi yang terkenal adalah ketamin. etamin merupakan suatu anestetik umum yang

bekerja 'epat$ dan dapat menjadi obat monoanesthetic$ yaitu dapat menimbulkan analgesia$

amnesia$ hilangnya kesadaran serta imobilisasi. "aat ini ketamin digunakan se'ara luas$

khususnya pada anestesi intra/ena karena dianggap 'ukup aman$ mudah pemberiannya$ dan

'ukup banyak /ariasi indikasinya.1

etamin apabila digunakan dengan tepat akan sangat berguna khususnya ditempat

dengan sarana dan tenaga ahli anestesi yang terbatas. etamin tidak menimbulkan nyeri dan

tidak menimbulkan iritasi$ obat ini dapat merangsang kardio/askuler yaitu dipertahankannya

tekanan darah pada penderita dengan risiko buruk dan sebagai bronkodilator.2etamin mempunyai eek pada rasa dan menghasilkan anestesi disosiati (katatonia$

amnesia dan analgesia$ yang memungkinkan pasien sadar dan bangun serta reakti tetapi

tidak memberi respons terhadap rangsang sensorik. ondisi inilah yang mengakibatkan

penggunaan khusus untuk negara yang sedang berkembang dan tindakan medik selama

peperangan.

etamin juga sering digunakan untuk pasien anak karena eek anestesia dan analgesia

dapat di'apai dengan pemberian injeksi intramuskular. etamin juga dapat digunakan pada

1


2/24

pasien geriatri dengan risiko tinggi untuk mengalami syok$ karena dapat memberikan

stimulasi jantung.3

BAB II

ISI

2.1. Anestesi Umum

Istilah anestesi dimun'ulkan pertama kali oleh dokter Oli/er Wendell Holmes (145-0

14-3 berkebangsaan Amerika$ diturunkan dari dua kata Yunani : An berarti tidak$ dan

Aesthesis berarti rasa atau sensasi nyeri. "e'ara hariah berarti ketiadaan rasa atau sensasi

nyeri. 6alam arti yang lebih luas$ anestesi berarti suatu keadaan hilangnya rasa terhadap

suatu rangsangan. )emberian anestetikum dilakukan untuk mengurangi dan menghilangkan

rasa nyeri baik disertai atau tanpa disertai hilangnya kesadaran.

Anestesi umum meniadakan nyeri se'ara sentral disertai hilangnya kesadaran dan

bersiat pulih kembali (reversibel . omponen anestesi yang ideal terdiri dari : (1 hipnotik

(2 analgesia ( relaksasi otot. Obat anestesi yang masuk ke pembuluh darah atau sirkulasikemudian menyebar ke jaringan. Yang pertama terpengaruh oleh obat anestesi ialah jaringan

2


3/24

kaya akan pembuluh darah seperti otak$ sehingga kesadaran menurun atau hilang$ hilangnya

rasa sakit$ dan sebagainya. "eseorang yang memberikan anestesi perlu mengetahui stadium

anestesi untuk menentukan stadium terbaik pembedahan itu dan men'egah terjadinya

kelebihan dosis.

"emua #at anestetik menghambat "") se'ara bertahap$ yang mula0mula dihambat

adalah ungsi yang kompleks$ dan yang paling akhir dihambat ialah medulla oblongata

tempat pusat /asomotor dan pernapasan. 7uedel (1-25 membagi anestesi umum dalam 3

stadium$ sedangkan stadium ke0 dibedakan lagi atas 3 tingkat:

1. "tadium I (Analgesia

"tadium analgesia dimulai sejak saat pemberian anestetik sampai hilangnya

kesadaran. )ada stadium ini pasien tidak lagi merasakan nyeri (analgesia$ tetapi masih tetap

sadar dan dapat mengikuti perintah. )ada stadium ini dapat dilakukan tindakan pembedahanringan seperti men'abut gigi dan biopsi kelenjar.

2. "tadium II (8ksitasi

"tadium ini dimulai sejak hilangnya kesadaran sampai mun'ulnya pernapasan yang

teratur yang merupakan tanda dimulainya stadium pembedahan. )ada stadium ini pasien

tampak mengalami delirium dan eksitasi dengan gerakan0gerakan di luar kehendak.

)ernapasan tidak teratur$ kadang kadang apnea$ dan hiperpnea$ tonus otot rangka meninggi$

pasiennya meronta0ronta$ kadang sampai mengalami inkontinensia$ dan muntah. Ini terjadi

karena hambatan pada pusat inhibisi. )ada stadium ini dapat terjadi kematian$ maka stadium

ini harus diusahakan 'epat dilalui.

. "tadium III ()embedahan

"tadium III dimulai dengan timbulnya kembali pernapasan yang teratur dan

berlangsung sampai pernapasan spontan hilang. eempat tingkat dalam stadium pembedahan

ini dibedakan dari perubahan pada gerakan bola mata$ releks bulu mata dan konjungti/a$

tonus otot dan lebar pupil yang menggambarkan semakin dalamnya pembiusan.

9ingkat I: pernapasan teratur$ spontan$ dan seimbang antara pernapasan dada dan perut$gerakan bola mata terjadi di luar kehendak$ miosis$ sedangkan tonus otot rangka masih ada.

9ingkat 2: pernapasan teratur tetapi rekuensinya lebih ke'il$ bola mata tidak bergerak$ pupil

mata melebar$ otot rangka mulai melemas$ dan releks laring hilang sehingga pada tingkat ini

dapat dilakukan intubasi.

9ingkat : pernapasan perut lebih nyata daripada pernapasan dada karena otot interkostal

mulai lumpuh$ relaksasi otot rangka sempurna$ pupil lebih lebar tetapi belum maksimal.

9ingkat 3: pernapasan perut sempurna karena otot interkostal lumpuh total$ tekanan darah

mulai menurun$ pupil sangat lebar dan releks 'ahaya hilang. )embiusan hendaknya jangan

sampai ke tingkat 3 ini sebab pasien akan mudah sekali masuk dalam stadium I yaitu ketika

3


4/24

pernapasan spontan melemah. ;ntuk men'egah ini$ harus dihentikan benar siat dan

dalamnya pernapasan$ lebar pupil dibandingkan dengan keadaan normal$ dan turunnya

tekanan darah.

3. "tadium I (6epresi %edulla Oblongata

"tadium I ini dimulai dengan melemahnya pernapasan perut dibandingkan stadium

III tingkat 3$ tekanan darah tidak dapat diukur karena pembuluh darah kolaps$ dan jantung

berhenti berdenyut. eadaaan ini dapat segera disusul kematian$ kelumpuhan napas disini

tidak dapat diatasi dengan pernapasan buatan$ bila tidak didukung oleh alat bantu napas dan

sirkulasi.

am!ar 1. Skema uedel Untuk De"resi SSP Pr#gresi$ %le& Anestesi Eter.

"elain dari derajat kesadaran$ relaksasi otot$ dan tanda0tanda di atas$ ahli anesthesia

menilai dalamnya anesthesia dari respon terhadap rangsangan nyeri yang ringan sampai yang

kuat.


5/24

2.2. Induksi

%erupakan tindakan untuk membuat pasien dari sadar menjadi tidak sadar$ sehingga

memungkinkan dimulainya anestesi dan pembedahan. Induksi dapat dikerjakan se'ara

intra/ena$ inhalasi$ intramuskular atau rektal. "etelah pasien tidur akibat induksi anestesia

langsung dilanjutkan dengan pemeliharaan anestesia sampai tindakan pembedahan selesai.

;ntuk persiapan induksi anestesi diperlukan ‘STATICS’:

S : Scope "tetoskop untuk mendengarkan suara paru dan jantung. >aringoskop$

pilih bilah atau daun (blade yang sesuai dengan usia pasien. >ampu harus

'ukup terang.

' : Tube )ipa trakea.pilih sesuai usia. ;sia ? tahun tanpa balon ('ued dan @

tahun dengan balon ('ued.

A : Airway

)ipa mulut aring (7uedel$ orotra'heal air=ay atau pipa hidung0aring(naso0tra'heal air=ay. )ipa ini untuk menahan lidah saat pasien tidak sadar

untuk menjaga supaya lidah tidak menyumbat jalan napas.

' : Tape )lester untuk iksasi pipa supaya tidak terdorong atau ter'abut.

I : Introducer %andrin atau stilet dari ka=at dibungkus plasti' (kabel yang mudah

dibengkokan untuk pemandu supaya pipa trakea mudah dimasukkan.

: Connector )enyambung antara pipa dan peralatan anestesia

S : Suction penyedot lendir$ ludah dan lain0lainnya.

Induksi intra/ena paling banyak dikerjakan dan digemari. Induksi intra/ena

dikerjakan dengan hati0hati$ perlahan0lahan$ lembut dan terkendali. Obat induksi bolus

disuntikan dalam ke'epatan antara 50+5 detik. "elama induksi anestesi$ pernapasan pasien$

nadi dan tekanan darah harus dia=asi dan selalu diberikan oksigen. 6ikerjakan pada pasien

yang kooperati.

2.. %!at*%!at Induksi

2..1. %!at*%!at Induksi Intraena

1. Et#midate

8tomidate merupakan suatu deri/ate imida#ole dengan struktur yang berbeda

daripada obat anestetik lain. Inti dari imida#ol mampu berikatan dan menghambat beberapa

isoen#im dari sitokrom )35. 8tomidate larut dalam air pada pH asam dan larut dalam lemak

pada pH isiologis dengan sediaan solusio 5.2 dalam propylene gly'ol. 6osis induksi:

5$ mgBkgCC biasanya di dalam sediaan 15 '' dengan 2 mgB''.

8tomidate bekerja melalui reseptor 7ACAA dengan onset yang 'epat. 6urasi kerjanya

berlangsung 'epat$ hampir sama dengan thiopental dan propool. Obat ini sebaiknya

dikombinasikan dengan obat0obatan lain yang menekan respon otonom atau somatik.

8tomidate dikenal sebagai salah satu obat yang memiliki eek lemah terhadapkardio/askular. )ada dosis induksi$ pengaruhnya terhadap tonus pembuluh darah arteri atau

5


6/24

/ena hanya sedikit dan tidak mengganggu kontraktilitas dari jantung. "elain itu etomidate

tidak melepaskan histamine.

8ek penekanan etomidate terhadap sistem respirasi lebih minimal dibandingkan

dengan thiopental atau propool$ tetapi dengan dosis induksi masih dapat timbul transient

apnoe. Orang dengan ))O tidak akan mengalami depresi pernaasan yang lebih berat.

8tomidate membuat perubahan pada CMRO2$ CBF $ and 9I seperti yang terlihat

pada penggunaan thiopental dan propool. 8tomidate mungkin berguna pada penggunaan

singkat dalam operasi bedah sara yang membutuhkan kestabilan kardio/askular. 8tomidate

berhubungan erat dengan mual muntah setelah anestesi intra/ena (sekitar 5035 kasus.

)elarut )ropylene gly'ol dapat menyebabkan nyeri saat penyuntikan dan lebitis superi'ial.

Denomena eksitasi$ seperti 'egukan dan gerakan mioklonik adalah hal yang biasa

selama proses induksi. eamanan etomidate pada pasien dengan poriiria masih dipertanyan.8tomidate aman diberikan pada pasien dengan hipertermia.

"etelah diberikan dosis untuk induksi sebanyak 5. mgBkg$ kehilangan kesadaran dan

proses pengembalian kesadaran akan sama seperti penggunaan thiopental dan propool. *

dari etomidate berikatan pada protein plasma.

8tomidate adalah obat anestesi pilihan yang sering digunakan pada pasien dengan

disungsi jantung atau hipo/olemi. "tabilitas hemodinamik pada induksi dengan etomidate

lebih baik dibandingkan metode induksi lain. "e'ara teori$ armakokinetik dari etomidate

merupakan obat yang paling baik digunakan pada operasi yang berlangsung singkat$ tetapi

insidensi dari mual dan muntah merupakan satu kekurangan yang 'ukup besar bagi pasien

yang melakukan operasi pada hari yang sama. 9imbulnya mioklonus dan 'egukan 'ukup

mengganggu tetapi angka kejadiannya sama dengan penggunaan methoheEital. )enggunaan

etomidate sebagai obat induksi dan pemeliharaan jangka pendek dan penurunan kadar

kortisol tidak akan menimbulkan masalah. Intinya$ keputusan untuk menggunakan etomidate

diambil berdasarkan stabilitasnya terhadap sistem kardio/askular dan sistem respirasi.

8tomidate menekan sistem mengaktikan retikuler dan meniru eek inhibisi dari7ACA. 8ek disinhibitory dari etomidate pada bagian0bagian dari sistem sara yang

mengendalikan akti/itas motorik ekstrapiramidal berkontribusi pada tingginya insiden

myo'lonus.

2. Ben,#dia,e"ine

Cen#odia#epine berikatan dengan F dan G subunit dari 7ACAA re'eptor.

Cen#odia#epine memiliki eek yang mirip dengan thiopental pada &%


7/24

Cen#odia#epin merupakan antikon/ulsan yang sangat baik$ meskipun demikian

ben#odia#epine bersiat cross tolerance terhadap alkohol dan barbiturate sehingga orang yang

sudah menggunakan alkohol dan barbiturat sebelumnya$ apalagi penggunaan yang kronik$

akan membutuhkan ben#odia#epine lebih untuk dosis sedati. )ada dosis yang tinggi$

ben#odia#epine tidak menyebabkan penekanan dari 887. )ada dosis subhipnotik

ben#odia#epine menyebabkan amnesia anterograde. 8ek kardio/askular oleh ben#odia#epine

lebih ke'il dibandingkan dengan thiopental ataupun propool. Ceberapa pembuluh darah

mengalami /asodilatasi sehingga terjadi penurunan venous return ke jantung$ meskipun

demikian eek terhadap kontraktilitas miokardium ke'il. Cen#odia#epine berpengaruh sedikit

dalam menimbulkan mual muntah dan aman digunakan pada pasien dengan hipertermia

maligna. Hipersensiti/itas terhadap ben#odia#epine jarang terjadi.

"etelah diberikan obat golongan ben#odia#epine (misalnya :mida#olam$ penurunan

kesadaran akan berlangsung dengan 'epat$ tetapi proses pengembalian kesadaran akan lebih

pelan dan perasaan pusing (hanover) biasanya lebih panjang dibandingkan penggunaan

tiopenthal atau propool.

.Dia,e"am (-alium)

9ermasuk golongan ben#odia#epine yang berkhasiat sebagai tranuili#er (obat

penenang. Cen#odia#epine yang lain$ 'hlordia#epoEid (>ibrium$ nitra#epam (mogadon$

oEa#epam (serenid 6 dll.

)ada dosis rendah timbul sedasi$ sedang dosis besar akan bersiat hipnotik. 8ek

terhadap "") ber/ariasi dari orang ke orang lain. )ada satu pasien mungkin akan kehilangan

kesadaran setelah dosis ke'il. )ada pasien lain$ dengan dosis 1 mgBkg baru tertidur. Obat ini

juga mempunyai eek sebagai pelemas otot (ringan agaknya bekerja ditingkat supra spinal.

%enimbulkan amnesia anterograd. )engaruhnya minimal sekali baik terhadap kontraksi

maupun denyut jantung$ ke'uali pada dosis terlalu besar. Hipotensi kadang0kadang terjadi

disebabkan oleh relek relaksasi pembuluh darah perier$ bukan karena depresi terhadapmiokard. Obat ini juga menimbulkan depresi ringan terhadap pernaasan yang biasanya tidak

serius.)ada premedikasi digunakan I%. (15 mg atau oral (015 mg $ untuk induksi 5$205$+

mgBkg CC terutama untuk poor riskJ. Obat ini juga dapat digunakan untuk penggunaan lain

seperti sedasi pada analgesia regional (015mg$ endoskopi$ kebidanan$ sedasi pas'a bedah$

dan untuk mengendalikan kejang pada epilepsy$ tetanus$ eklampsia.

. /ida,#lam

7


8/24

%ida#olam adalah obat yang paling sering digunakan sebagai sedati preoperati.

)enggunaan obat ini menggantikan dia#epam karena tidak menimbulkan rasa sakit pada

proses penyuntikan. %ida#olam diberikan se'ara bolus intra/ena. Ciasanya setelah

diadministrasikan sebanyak 102 mg pasien akan mengantuk$ lebih tenang$ dan mengalami

anterograde amnesia yang berlangsung se'ara singkat. 8ek sedati mida#olam dapat

dipelihara dengan bolus 5.01 mg. 6osis penggunaan mida#olam dan dia#epam pada orang

tua harus dikurangi karena peningkatan sensiti/itas dan penurunan clearance pada orang tua.

)enyakit pada hepar yang menghambat metabolisme oksidati dia#epam dapat meningkatkan

intensitas dan durasi dari sedati/e. )ada orang dengan penyakit ginjal$ dapat terjadi

keterlambatan ekskresi dari hydroEymida#olam dan mengakibatkan peningkatan eek obat

tersebut terhadap tubuh.

0. Pr#"#$#l

)ropool adalah 2$+0diisopropylphenol$ merupakan deri/at enol. )ropool berbentuk

minyak pada suhu kamar dan tidak larut dalam air. )ropool kemudian dibentuk dalam

sediaan emulsi 1 intralipid$ merupakan sumber nutrisi lemak pada pasien yang menerima

nutrisi parenteral total. 8mulsi propool biasanya dapat menjadi media untuk pertumbuhan

bakteri$ dimana sediaan propool yang terdahulu berhubungan erat dengan kejadian sepsis

iatrogenik. "ediaan propool sekarang memiliki agen bakteriostatik dalam konsentrasi yang

rendah untuk memperlambat pertumbuhan bakteri.

8ek propool ke sistem sara pusat mirip dengan eek tiopental. )ropool merupakan

obat hipnotik bereaksi 'epat dan juga menurunkan aliran darah otak dan 9ekanan Intrakranial.

"eperti tiopenthal$ propool bereaksi terhadap &," melalui peningkatan penghambatan

neurotransmitter melalui reseptor 7ACAA. "tudi in /itro mengatakan bah=a propool juga

menghambat glutamat melalui reseptor ! 0methyl060aspartate (,%6A. )ropool juga

mengurangi aliran darah ke otak dan tekanan intra kranial. %eskipun propool belum

dipelajari mengenai akti/itas neuropotektinya$ propool diduga memiliki eek neuroprotekti sama seperti tiopental. )ropool harus digunakan se'ara hati0hati karena eeknya

menyebabkan hipotensi lebih tinggi daripada tiopenthal. )ropool juga merupakan

antikon/ulsan dan telah digunakan sebagai obat untuk menangani status epileptikus$ namun

eek demikian tidak dihasilkan pada dosis sedati. onsentrasi subhipnotik propool memiliki

eek antiemetik$ tidak seperti obat anestesi intra/ena yang lain.

8ek propool pada sistem pernapasan mirip dengan tiopental dimana terjadi

penurunan tidal /olume dan peningkatan )a&O2. "etelah diberikan dosis induksi 10 mgBkg

biasanya pasien akan menjadi apnoe untuk beberapa menit dan mengalami penurunan releks

8


9/24

air=ay yang lebih besar dari tiopental. 6epresi pernapasan semakin meningkat pada pasien

dengan ri=ayat ))O ()enyakit )aru Obstrukti ronik$ dan terjadi eek sinergis antara

propool dan opioid dalam menyebabkan penekanan sistem pernapasan. 9idak seperti

tiopental$ propool tidak menyebabkan pelepasan histamin.

)ropool menyebabkan penurunan tekanan darah sistemik daripada tiopental.

)ropool menyebabkan penurunan /enous return dalam jumlah yang besar dan menyebabkan

resistensi /askular arteri sistemik sehingga terjadi penurunan baik itu preload ataupun

aterload. Hipotensi yang disebabkan propool semakin parah pada orang tua$ orang dengan

disungsi jantung atau hipo/olemia$ orang yang mendapat opioid atau ben#odia#epin sebagai

premedikasi$ atau orang yang mendapat terapi dengan K blo'ker atau /asodilator.

)ropool sangat larut dalam lemak. Waktu paruh yang singkat (204 menit

%engakibatkan durasi kerja yang singkat. 8liminasi terjadi se'ara primer le=at metabolismedi hati. )emulihan dari propool lebih 'epat dan diiring dengan sakit kepala yang lebih ringan

dibanding obat0obat induksi yang lain.

. etamin

etamin adalah suatu rapid a'ting non barbiturat general anesthethi'J termasuk

golongan enyl 'y'loheEylamine dengan rumus kimia 20(50'hlorophenil L 2(methylamino

'y'loheEanone hydro'hloride. )ertama kali diperkenalkan oleh 6omino dan &arsen pada

tahun 1-+. etamin tersedia dalam tiga jumlah konsentrasi diantaranya 15 mgBml$ 5mgBml$

155 mgBml yang biasanya digunakan untuk pera=atan anesthesia$ intra/ena anesthesia$ dan

injeksi intramuskular. etamin digunakan sebagai induksi anestesi dengan dosis$ 1L2

mgBkgCC I.

2..2. %!at*%!at Induksi Intramuskular

"ampai sekarang hanya ketamin (ketalar yang dapat diberikan se'ara intramuskular

dengan dosis 0* mgBkgCC dan setelah 0 menit pasien tidur.

2... %!at*%!at Induksi In&alasi

1. N2% (gas gelak$ laughing gas$ nitrous oEide$ dinitrogen monoksida

Cerbentuk gas$ tak ber=arna$ bau manis$ tak iritasi$ tak terbakar dan beratnya 1$ kali

berat udara. )emberian harus disertai O2 minimal 2. Cersiat anastetik lemah$ analgesinya

kuat$ sehingga sering digunakan untuk mengurangi nyeri menjelang persalinan. )ada anestesi

inhalasi jarang digunakan sendirian$ tapi dikombinasi dengan salah satu 'airan anastetik lain

seperti halotan.

2. Hal#tan ($lu#tan)

9


10/24

"ebagai induksi juga untuk laringoskop intubasi$ asalkan anestesinya 'ukup dalam$

stabil dan sebelum tindakan diberikan analgesi semprot lidokain 3 atau 15 sekitar aring

laring. elebihan dosis menyebabkan depresi napas$ menurunnya tonus simpatis$ terjadi

hipotensi$ bradikardi$ /asodilatasi perier$ depresi /asomotor$ depresi miokard$ dan inhibisi

releks baroreseptor. %erupakan analgesi lemah$ anestesi kuat. Halotan menghambat

pelepasan insulin sehingga mininggikan kadar gula darah.

. En$luran (etran3 aliran)

8ek depresi napas lebih kuat dibanding halotan dan enluran lebih iritati dibanding

halotan. 6epresi terhadap sirkulasi lebih kuat dibanding halotan$ tetapi lebih jarang

menimbulkan aritmia. 8ek relaksasi terhadap otot lurik lebih baik disbanding halotan.

. Is#$luran ($#ran3 aeran)%eninggikan aliran darah otak dan tekanan intrakranial. )eninggian aliran darah otak

dan tekanan intra'ranial dapat dikurangi dengan teknik anestesi hiper/entilasi$ sehingga

isoluran banyak digunakan untuk bedah otak. 8ek terhadap depresi jantung dan 'urah

jantung minimal$ sehingga digemari untuk anestesi teknik hipotensi dan banyak digunakan

pada pasien dengan gangguan koroner.

0. Des$luran (su"rane)

"angat mudah menguap. )otensinya rendah (%A& +.5$ bersiat simpatomimetik

menyebabkan takikardi dan hipertensi. 8ek depresi napasnya seperti isoluran dan etran.

%erangsang jalan napas atas sehingga tidak digunakan untuk induksi anestesi.

. Se#$luran (ultane)

Induksi dan pulih dari anestesi lebih 'epat dibandingkan isoluran. Caunya tidak

menyengat dan tidak merangsang jalan napas$ sehingga digemari untuk induksi anestesi

inhalasi disamping halotan.

2... Induksi Per*4ektal

M &ara ini hanya untuk anak atau bayi menggunakan thiopental atau mida#olam.

2..0. Induksi /en5uri ( Steal Induction)

6ilakukan pada anak atau bayi yang sedang tidur. Induksi inhalasi biasa hanya

sungkup muka tidak kita tempelkan pada muka pasien$ tetapi kita berikan jarak beberapa

sentimeter$ sampai pasien tertidur baru sungkup muka kita tempelkan.

2.. etamin

10


11/24

2..1. Se6ara&

etamin pertama kali disintesis oleh )arke06a/is di tahun 1-+2 sebagai usaha untuk

men'ari anestesia alternati pengganti phen'y'lidine ()&)$ yang biasanya menyebabkan

halusinasi$ neurotoksik$ dan kejang. )ertama kali obat ini diberikan kepada tentara Amerika

dalam perang ietnam. "te/ens melakukan penelitian tentang ketamin lebih lanjut di

laboratorium )arke$ pada tahun 1-+2 ketamin di'iptakan sebagai &>+- dan disebut sebagai

&I041 yang berubah nama menjadi ketamin dan ini adalah obat yang umum digunakan

sebagai anestesi dalam manajemen mengurangi rasa sakit . )ertama kali diperkenalkan oleh

6omino dan &arsen$ tahun 1-+$ yang digunakan sebagai obat anestesia umum.

2..2. Struktur etamin

N20(20'hlorophenyl 020(methylamino0'y'loheEanone adalah deri/at phencyclidine.

am!ar 2. 4umus Bangun etamin

am!ar . Is#mer etamin

'a!el 1. Struktur etamin

11


12/24

etamin adalah suatu molekul dapat larut dalam air yang dari sudut bangunannya

menyerupai phen'y'lidine. Adanya suatu atom karbon yang tidak simetris mengakibatkan

keberadaan dua isomer optis ketamin$ yaitu isomer " (P dan


13/24

meningkatkan kebutuhan oksigen miokardium sehingga pada pasien dengan keadaan darurat

atau memiliki penyakit jantung dapat menimbulkan iskemia jaringan.

etamin menimbulkan eek inhibisi dengan menutup reseptor ,%6A. 01QbetaR$ I>0+$ &&>2$ histamin$ )782$ dan ,7D.11

,yeri patologik merupakan reaksi tubuh terhadap kerusakan jaringan tubuh atau

jaringan sara baik di perier maupun di sentral yang bisa dimediasi oleh sistem imun.


14/24

dengan otak ditandai oleh sekresi mediator proinlamasi sitokin akibat sel imun yang

terakti/asi. Ceberapa diantara mediator proinlamasi antara lain ,7D$ ,O$ prostanoid$

bradikinin$ I>01$ I>0+ dan 9,D dan histamin. ,eutroil adalah sel inlamasi yang paling 'epat

memasuki jaringan yang mengalami 'edera.1+ erusakan jaringan sara perier ataupun

kerusakan jaringan lainnya mengakibatkan makroag terakti/asi dengan demikian akan

menyekresi sitokin proinlamasi (lihat gambar. Inilah yang terjadi sepanjang proses

degenerasi Walerian oleh sel "'h=ann.1* "elain itu sel 9 dan sel C juga menyekresi mediator

inlamasi sitokin yang berkontribusi untuk innate imunity.1

am!ar 0. 4eaksi sel glia ter&ada" "at#gen (diam!il dari li$$#rd 7. 8##l$3 /D Pain9

/#ing $r#m S:m"t#m #ntr#l t#;ard /e5&anism*S"e5i$i5 P&arma5#l#gi5

/anagement. Ann Intern /ed. 2


15/24

2... Sistem Imun dengan Susunan Sara$ Pusat

Imunosit akan bermigrasi dari sistem sirkulasi ke jaringan yang mengalami inlamasi

melalui beberapa tahapan seperti rollin% adhesion% dan transmigrasi le=at dinding pembuluh

darah. )roses ini berjalan atas keberadaan intracellular adhesion molecule&$ (I&A%01 pada

leukosit dan lapisan endotelium pembuluh darah. I&A%01 merupakan perantara atau

stimulasi produksi opioid yang seterusnya mengakibatkan analgesia terhadap nyeri yang

diakibatkan oleh inlamasi.1- Ada beberapa mekanisme masuknya sitokin ke jaringan otak

untuk men'apai reseptornya di otak antara lain 1) transport se'ara akti$ 2) masuk ke dalam

otak di mana tidak ditemukan sa=ar darah otak$ ) melalui ikatan dengan reseptor di dinding

pembuluh darah yang kesemuanya ini akan mengubah akti/itas neuron.1-

2..0. Sistem Imun se!agai Induksi N:eri

Ceberapa penelitian yang berkembang terakhir ini terutama mengenai hubungan nyeri

dan sistem imun yakni dengan ditemukannya mediator inlamasi seperti 9,D$ I>01$ I>0+$

,7D dan prostaglandin 82 pada eksudat inlamasi.25 %ediator ini bisa mengakibatkan nyeri

berupa hiperalgesia. )ada he=an per'obaan$ hiperalgesia dapat dipi'u dengan penyuntikan

lipopolisakarida ke peritoneum yang selanjutnya diketahui bah=a lipopolisakarida ini akan

menstimulasi makroag untuk menyekresi proinlamasi sitokin.1$ 21

"eperti telah disebutkan di atas beberapa mediator proinlamasi seperti ,7D$ ,O$ I>0

1$ I>0+ dan 9,D akan disekresi oleh sistem imun sebagai reaksi akibat kerusakan atau 'edera

sel.+$4$22 %ediasi proinlamasi ini akan menimbulkan nyeri. )ada he=an per'obaan dengan

pemberian ,7D se'ara sistemik akan mengakibatkan hiperalgesia dan sebaliknya dengan

memberikan antagonist akan menghilangkan hipe0ralgesia tersebut.+$2 6itemukan juga bah=a

sekitar 5 ainitas reseptor ,7D (reseptor tirosin kinase A$ 9rkA merupakan gen ekspresi

nosiseptor seperti brain#derived neurotrophic 'actor (C6,D dan substansi ) yang

kesemuanya akan berperan dalam terjadinya nyeri.23 ,O merupakan mediator penting atas

terjadinya hiperalgesia yang diinduksi oleh jaringan yang terinlamasi.2$2+ Hal ini dibuktikan

dengan memberikan antagonis ,O akan menghilangkan hiperalgesia.2* 6emikian juga I>01

berpotensi sebagai mediator proinlamasi pada nyeri neuropatik. )emberian antagonist I>01

akan menurunkan perilakun nyeri neuropatik pada he=an per'obaan tersebut.25 Walaupun

demikian mekanisme aksi dari I>01 di perier masih belum jelas. emungkinan mekanisme0

nya adalah adanya sinyal kaskade yang kompleks yang akan mengarah pada produksi

komponen pronosisepti atau sel "'h=ann.21$ 22 9,D juga merupakan mediator proinlamasi

yang diduga berperan dalam terjadinya nyeri neuropatik. Hal ini dibuktikan adanya korelasi

antara ekspresi 9,D dengan alodinia atau hiperalgesia pada nyeri neuropatik.11$12 9erjadinya

15


16/24

alodinia atau hiperalgesia bisa diperberat dengan menambahkan 9,D sementara dengan

memberikan antagonis 9,D akan memperingan alodinia dan hiperalgesia.2*02-

2... >armak#kinetik

etamin bekerja dalam onset yang 'epat$ durasi yang singkat$ dan daya larut tinggi

dalam lemak. etamin mempunyai suatu pa *$ pada pH isiologis. onsentrasi plasma

pun'ak ketamin terjadi dalam 1 menit pada pemberian I dan dalam menit pada suntikan

I%. etamin tidaklah harus signiikan menempel ke protein plasma dan meninggalkan darah

dengan 'epat dan didistribusikan ke dalam jaringan.

)ada a=alnya$ ketamin didistribusikan ke jaringan yang perusinya tinggi seperti otak$

di mana pun'ak konsentrasi mungkin empat sampai lima kali di dalam plasma. 6aya larut

ketamin dalam lemak ( L 15 kali dari tiopental memastikan perpindahan yang 'epat dalam

sa=ar darah otak. >agipula$ induksi ketamin dapat meningkatkan tekanan darah 'erebral bisa

memudahkan penyerapan obat dan dengan demikian meningkatkan ke'epatan ter'apainya

konsentrasi yang tinggi dalam otak. "esudah itu$ ketamin didistribusikan lagi dari otak dan

jaringan lain yang perusinya tinggi ke lebih sedikit jaringan yang perusinya baik. Waktu

paruh ketamin adalah 1 L 2 jam.

'a!el 2. Per!andingan %!at*%!at Induksi dengan etamin

egagalan ungsi ginjal atau en#im tidak mengubah durasi dari dosis tunggal ketaminyang mempengaruhi distribusi kembali obat dari otak ke lokasi jaringan non akti.

%etabolisme hepar$ seperti halnya dengan tiopental$ adalah penting untuk bersihan ketamin

dari tubuh. etamin tersimpan dalam jaringan dimana dapat berperan pada eek kumulati

obat dengan pengulangan atau pemakaian yang kontinyu. "ebagian besar ketamin mengalami

dealkilasi dan hidrolisis dalam hati$ kemudian dieksresi terutama dalam bentuk metabolik dan

sedikit dalam bentuk utuh.*

2...1. /eta!#lisme

16


17/24

%etabolisme ketamin se'ara ekstensi oleh mi'rosomal en#im hepatik. "uatu jalur

metabolisme yang penting adalah demethylation ketamin oleh sitokrom )035. 8n#im dapat

membentuk norketamin .)ada binatang per'obaan$ norketamin adalah seperlima sampai

sepertiga sama kuat seperti ketamin. %etabolit yang akti ini dapat berperan untuk ketamin

yang diperpanjang. ,orketamin adalah hydro(ylated dan kemudian menghubungkan ke

glu'uronide metabolit yang non0akti dan dapat larut dalam air. )ada pemberian se'ara

intra/ena (I$ kurang dari 3 dosis ketamin dapat ditemukan dalam air seni tanpa

perubahan. Fecal kotoran badan meliputi kurang dari dari dosis ketamin injeksi. Halotan

atau dia#epam memperlambat metabolisme dari ketamin dan memperpanjang eek obat

tersebut.4

am!ar . /eta!#lisme etamin

)enggunaan ketamin se'ara kronis merangsang akti/itas en#im yang bertanggung

ja=ab untuk metabolismenya. %etabolisme ketamin yang diper'epat sebagai hasil en#im

induksi bisa menjelaskan$ pada sebagian$ pengamatan atas toleransi eek obat analgesia

ketamin terjadi pada pasien yang menerima dosis pengulangan obat ini. 9entu saja$ toleransi

ini terjadi pada pasien yang menerima lebih dari dua kali inter/al pemberian ketamin.

)engembangan toleransi adalah juga konsisten dengan laporan ketergantungan ketamin.1$

2..?. >armak#dinamik

Sistem Sara$ Pusat

etamin menimbulkan eek inhibisi dengan menutup reseptor ,%6A.


18/24

disoria dapat timbul dalam periode post operasi. Cerbeda dengan anestesi intra/ena yang

lain$ ketamin menyebabkan peningkatan dari &%< O2$ aliran darah ke otak$ dan tekanan

intrakranial. Oleh sebab itu$ penggunaan ketamin merupakan kontraindikasi pada pasien

dengan masa intrakranial$ atau pasien yang baru saja mengalami trauma kepala.

am!ar . E$ek etamin di Sistem Sara$ Pusat

Sistem ardi#askular

Cerbeda dengan obat anestesi intra/ena yang lain$ ketamin biasanya menyebabkan

peningkatan tekanan darah karena eek inotropik positi dan /asokonstriksi pembuluh darah

perier$ rekuensi nadi$ kontraktilitas jantung$ dan tahanan /askular sistemik. Hal tersebut

merupakan eek tidak langsung dari peningkatan tonus simpatis dan peningkatan katekolamin

yang dimediasi oleh medula adrenal. 9ekanan darah akan naik baik sistol maupun diastol.

enaikan rata0rata antara 2502 dari tekanan darah semula$ men'apai maksimal beberapa

menit setelah suntikan dan akan turun kembali dalam 1 menit kemudian.(1$ 0

Sistem 4es"irasi

)ada dosis biasa$ tidak mempunyai pengaruh terhadap sistem respirasi. "iat

bronkodilator yang 'ukup kuat ada pada ketamin karena siat simpatomimetiknya. etamin

18


19/24

baik untuk penderita asma dan untuk mengurangi spasme bronkus pada anestesi umum yang

ringan.(1$ 2$ 30+

/ata

%enimbulkan lakrimasi$ nistagmus$ dan kelopak mata terbuka se'ara spontan. 9erjadi

peningkatan tekanan intraokuler akibat peningkatan aliran darah pada pleksus koroidalis.2

Sistem /uskular

9onus otot bergaris meningkat$ bahkan bisa terjadi rigiditas sampai kejang0kejang.

eadaan ini bisa dikurangi dengan pemberian dia#epam terlebih dahulu$ karena dia#epam

menurunkan tonus otot$ sehingga ketamin tidak begitu baik bila digunakan sebagai obat

tunggal$ seperti pada operasi intra abdominal dan operasi lain yang membutuhkan penderita

diam. ontraksi spontan otot kelompok mata menyebabkan mata terbuka spontan dan

kontraksi ritmis otot bola mata menyebabkan timbulnya nistagmus. Suga terjadi peningkatan

tonus otot uterus$ yang sesuai dengan dosis yang diberikan.2

'er&ada" 4e$lek*4e$lek Pr#teksi


20/24

2..@. Im"likasi etamin untuk Anestesi

etamin sangat popular digunakan dalam praktek anestesia$ terutama untuk pelayanan

anestesia di


21/24

etamin bekerja sebagai antagonis nonkompetiti pada reseptor ,%6A dimedula spinalis.

)emberian ketamin intratekal dapat ditoleransi dengan baik bila diberikan dalam dosis ke'il

tanpa penga=et. Akan tetapi preparat ketamin yang beredar dipasaran$ biasanya mengandung

penga=et ben#ethonium 'hloride$ yang tidak dianjurkan digunakan se'ara rutin intratekal

pada manusia

[email protected]. D#sis dan ara Pem!erian

Induksi :

a. Intra/ena : 5$ L 2 mgBkgCC

b. Intra %uskuler : L 15 mgBkgCC

'.


22/24

2... E$ek Sam"ing1. "usunan sara pusat

etamin dapat meningkatkan aliran darah 'erebral serta tekanan intrakranial. etamin juga

menyebabkan eek disosiasinya menimbulkan halusinasi$ mimpi buruk dan kadang0kadang

terjadi gaduh gelisah yang disebut merence *elirium +,sychelic ''ects).

2. )ada respirasi$ sering timbul spasme laring akibat rangsangan pada jalan naas atas.

. )ada kardio/askuler$ terjadi hipertensi dan takikardi.

3. )ada endokrin$ terjadi peningkatan kadar gula darah.

. )ada otot rangka terjadi rigiditas.

+. %eningkatkan konsumsi oksigen jaringan.

*. %enyebabkan lakrimasi$ nistagmus$ dan peningkatan 9IO pada mata.

4. %enyebabkan hipersali/asi dan peningkatan laju katabolisme tubuh.

-. %eningkatkan jumlah perdarahan pada luka operasi karena ketamin menghambat agregasi

dari tombosit.

2..1


23/24

1. 9ekanan intrakranial meningkat$ misalnya pada trauma kepala$ tumor otak dan operasi0

operasi intrakranial.

2. 9ekanan intraokuler meningkat$ misalnya pada penyakit glaukoma dan pada operasi intra

okuler.

. )asien yang menderita penyakit sistemik yang sensiti/e terhadap obat0obat

simpatomimetik$ seperti :

a. hipertensi dengan sistolik 1+5 mmHg pada istirahat dan diastolik 155 mmHg.$

b. tirotoksikosis

'. diabetes mellitus$

d. paeokromositoma$

e. penyakit jantung koroner

Harus hati0hati pada:

1. etak kerja di korteE serebri dan area hippo'ampus juga memegang peranan

penting terhadap kerja ketamin. Darmakokinetik ketamin menyerupai tiopental dalam onset

yang 'epat$ durasi yang singkat$ dan daya larut tinggi dalam lemak. "ebagian besar ketaminmengalami dealkilasi dan hidrolisis dalam hati$ kemudian dieksresi terutama dalam bentuk

metabolik dan sedikit dalam bentuk utuh.

8ek armakologi ketamin berpengaruh terhadap berma'am0ma'am sistem$ misalnya

pada susunan sara pusat berupa eek disosiasi$ terhadap mata$ jantung$ respirasi$ otot$

sirkulasi dan eek lainnya. Cerdasarkan eek ketamin maka indikasi ketamin ialah induksi

anestesia untuk pasien asma$ hipotensi$ penderita dengan resiko tinggi gangguan respirasi dan

hemodinamik.

6alam penggunaannya pun harus melihat kontraindikasinya yang telah dijabarkanmisalnya tekanan intrakranial meningkat$tekanan intraokuler meningkat$ pasien yang

menderita penyakit sistemik yang sensiti terhadap obat0obat simpatomimetik$ seperti

:hipertensi dengan sistolik 1+5 mmHg pada istirahat dan diastolik 155 mmHg$ tirotoksikosis$

diabetes mellitus$ dan lain Llain. %engingat eek armakodinamikanya yang relati kompleks

seperti yang telah disebutkan diatas$ maka penggunaannya ketamin harus mempertimbangkan

keadaan pasien dan berbagai eek yang akan ditimbulkan oleh ketamin.

23


24/24

DA>'A4 PUS'AA

1. >atie "A$ "uryadi A$ 6a'hlan %ippin'ott William U Wilkins. )hiladelphia!255+! hal.1+0**.

4. >unn S,$ &handrata >$ "uyono S. &atatan uliah Anestesi. Sakarta: 87&!

2553: +0*.

-. etamin! diunduh dari : http:BBen.=ikipedia.orgB=ikiBetamine pada tanggal 2 Debruari

2511

11. "toelting

Refer KETAMIN

Documents

Transcript of Refer KETAMIN