Refer at Volvulus

8/10/2019 Refer at Volvulus

http://slidepdf.com/reader/full/refer-at-volvulus 1/13

REFERAT

Disusun oleh : Asri Paramytha FK Yarsi 1102010038Fithra Fauzana FK Yarsi 1102010103

Pembimbing :dr. Nataliandra, Sp. Rad

Dipresentasikan tanggal :29 April 2014

KEPANITERAAN

KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN RADIOLOGIRUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO

PERIODE 21 April 2014 – 24 Mei 2014



KATA PENGANTAR

Syukur penulis panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa atas segala penyertaanNya

sehingga penulis dapat menyelesaikan referat ini dengan judul “Volvulus”. Referat ini dibuat

sebagai salah satu tugas dalam kepaniteraan klinik Departemen Radiologi di Rumah SakitPusat Angkatan Darat Gatot Soebroto. Penulis juga mengucapkan terima kasih kepada dr.

Nataliandra, Sp. Rad selaku pembimbing referat penulis. Dan kepada pihak-pihak lain yang

telah membantu penulis dalam penulisan referat ini.

Referat ini membahas mengenai volvulus mulai dari definisi sampai prognosis,

namun lebih menekankan pada pemeriksaan pencitraan yang sangat memegang peranan

penting baik itu dalam diagnosa maupun terapi volvulus.

Penulis memohon maaf apabila terdapat kata-kata yang tidak berkenan dan

kekurangan pada penulisan referat ini. Semoga referat ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Jakarta, April 2014

Penulis



BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Volvulus merupakan kelainan berupa puntiran dari segmen usus terhadap usus itu

sendiri, mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dengan mesenterium itu sendiri

sebagai aksis longitudinal. Volvulus terjadi diberbagai tempat di saluran pencernaan.

Insidensi volvulus di dunia bervariasi, dengan kejadian volvulus usus besar berkisar 1-

5% dari seluruh penyebab obstruksi letak rendah. Di dunia bagian barat, populasi

volvulus usus besar 80% adalah volvulus sigmoid, diikuti dengan volvulus sekum

sebanyak 15%, kolon transversal 3% dan fleksura splenik (kolon antara bagian

transversal dan asending) 2%. Kondisi ini juga serupa dengan kondisi di daerah Afrika,

Asia bagian selatan dan Amerika selatan. Di daerah "volvulus belt" di Afrika dan TimurTengah, kejadian volvulus bahkan mencapai 50% dari penyebab obstruksi usus besar.

Volvulus lainnya dapat terjadi di gaster dan midgut.

Volvulus lebih sering terjadi pada anak yaitu akibat abnormalitas mesenterium yang

terlalu panjang, dengan basis yang sempit, usus yang tidak terfiksasi dengan baik dan

malrotasi saat masa embriologi. Volvulus banyak menyerang usia neonatus 68-71%.

Infant dengan malrotasi, sebanyak 40% bermanifestasi klinis saat minggu pertama

kelahiran, 50% pada bulan pertama, sisanya bermanifestasi lebih dari 1 bulan.1,2

Manifestasi klinis yang ditimbulkan oleh adanya volvulus tergantung dari letak volvulus,

namun secara umum gejala yang ditimbulkan diantaranya adalah gejala obstruksi saluran

cerna berupa nyeri perut, muntah, distensi abdomen, dan ketidakmampuan flatus serta buang air besar. Pada pemeriksaan fisik ditemukan adanya distensi abdomen dan

terkadang teraba massa akibat penumpukan makanan. Gejala klinis tidak terlalu khas

untuk mendiagnosis sehingga diperlukan pemeriksaan penunjang berupa laboratorium

dan radiologi untuk menegakan diagnosis volvulus.

Volvulus merupakan salah satu kegawatan pada bayi dan anak. Volvulus ini dapat

menyebabkan oklusi terhadap proksimal usus dan obstruksi didalam segmen tersebut

(closed loop obstruction) serta berujung kepada strangulasi dan nekrosis jaringan usus

bila tidak tertangani segera. Oleh karena itu volvulus merupakan salah satu

kegawatdaruratan abdomen karena menimbulkan obstruksi pada saluran cerna yang akan

diikuti dengan komplikasi berupa perforasi, peritonitis, sepsis hingga syok hipovolemia



BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi

Volvulus merupakan kelainan berupa puntiran dari segmen usus terhadap usus itu

sendiri, mengelilingi mesenterium dari usus tersebut dengan mesenterium itu sendiri

sebagai aksis longitudinal sehingga menyebabkan obstruksi saluran cerna.2

B. Tinjauan Anatomi

Dalam permulaan perkembangannya, saluran cerna hanya berupa suatu tabung

sederhana dengan beberapa benjolan. Bakal lambung, pada saat ini, berupa suatu

pelebaran kerucut, sedangkan bakal sekum ditandai dengan pelebaran yang asimetris.

Pada usia janin bulan kedua dan ketiga, terjadi suatu proses yang dapat menimbulkan

cacat bawaan pada bayi dikemudian hari. Intestinal fetal mengalami perkembangan yang

pesat saat kehamilan umur 4-8 minggu. Arteri mesenterika superior yang berfungsi

memperdarahi usus halus dan kolon proksimal berperan sebagai aksis rotasi. Usus

tumbuh dengan cepat, memperluas diri dan berada dalam tali pusat (umbilical coelom)serta membentuk umbilical loop. Masih dalam perkembangan awal, umbilical loop

diposisikan dengan arah sagital (Gambar 2.1). Pada perkembangan berikutnya, dapat

terbentuk suatu duktus omfalomesenterik yang jika tidak terkonstriksi akan menjadi

kelainan Divertikulum Meckel’s.2,3,4

Sewaktu memanjang dan bergerak di umbilical ceolom, umbilical loop berotasi

sebanyak 90° searah jarum jam, sehingga umbilical loop berada di posisi horizontal.

Kira-kira minggu ke-5 dan 6, Umbilical loop terus memanjang hingga mencapai panjangmaksimum (Gambar 2.2). Kelainan kongenital yang dapat terbentuk adalah omfalokel

atau hernia umbilikalis. 3



Gambar 2.1 Fase embriologi 3 : (1) bakal lambung, (2) mesenterium, (3) peritoneum

parietal, (4) intestinal loop, (5) duktus omfalomesenterika, (6) sekum.

Kemudian, sewaktu usus menarik diri masuk kembali ke rongga perut yang

didahului intestinal loop, duodenum, dan sekum berputar di dorsal arteri dan vena

mesenterika superior, sedangkan sekum memutar di ventralnya, sehingga kemudian

sekum terletak di fosa iliaka kanan, dan dikelilingi oleh kolon yang membentang

horizontal dan kolon desenden. Putaran atau rotasi dengan arah berlawanan jarum jam

yang terbentuk sudah melebihi 180°. 3,4

Gambar 2.2 Fase embriologi3 ; Umbilical loop terus memanjang: (1) lambung, (2)

mesenterium, (3) peritoneum parietal, (4) intestinal loop, (5) duktus

omfalomesenterika, (6) sekum.

Setelah Intestinal loop kembali ke rongga perut, rotasi terus berlanjut, melebihi

270°, kira-kira minggu ke-9 hingga 11, sehingga mesenterium juga berotasi dan akan

berpindah kebagian inferior duodenum dan usus halus (Gambar 2.3).3

Gangguan perkembangan selama minggu ke-10 atau 11 akan mengakibatkan

kelainan yang ditandai dengan misalnya, tidak terbentangnya mesenterium pada dinding

belakang, atau sekum tidak berada di kanan bawah perut melainkan lebih jauh ke kranial

atau sekum ada di tempat normal, tetapi tidak stabil dan tidak terpancang (disebut dengan



sekum mobile atau mudah digerakan). Hal ini disebabkan oleh malrotasi atau non rotasi

dari pertumbuhan dan perkembangan intestinal loop.3,4,5

Gambar 2.3 Fase embriologi3 ; Intestinal Loop telah masuk ke rongga perut, terusmemanjang dan berkembang serta berotasi hingga putaran lengkap 270°: (1)lambung, (2) mesenterium, (3) peritoneum parietal, (4) intestinal loop, (5)

duktus omfalomesenterika, (6) sekum.

C. Etiologi dan Klasifikasi

Volvulus merupakan puntiran usus dengan mesenterium sebagai aksis putarannya

dan dapat terjadi diberbagai tempat di saluran pencernaan. Volvulus diklasifikasikan

berdasarkan tempat terjadinya. Kasus volvulus sebagian besar terjadi akibat abnormalitas

saluran cerna saat proses embriologi dan kasus banyak ditemukan pada anak. Namun

kasus volvulus juga dapat ditemukan pada orang dewasa dengan etiologi dan faktor

resiko yang berbeda.

C.1 Volvulus Gaster

Volvulus gaster merupakan kasus yang jarang terjadi, namun merupakan salah satu

kasus kegawatan karena menyebabkan inkarserata dan strangulasi. Volvulus gaster oleh

Singleton diklasifikasikan berdasarkan aksis putaran volvulus tersebut yaitu : 6

1. Organoaksial

Gaster berotasi mengelilingi aksis yang menghubungkan gastroesofageal

junction dan bagian antrum pilorus berotasi kearah yang berbeda dengan rotasi

bagian fundus. Volvulus gaster jenis ini lebih sering didapatkan dibandingkan

kasus jenis mesenterikoaksial, yaitu 59% dari seluruh kasus volvulus gaster.

Volvulus gaster tipe organoaksial berhubungan dengan defek diafragmatika.

Komplikasi berupa inkarserasi dan strangulasi lebih sering dijumpai pada tipe

ini.6,7,8

2. Mesenterikoaksial



Pada tipe mesenterikoaksial, antrum pilorus berotasi kearah anterior dan superior

sehingga permukaan posterior gaster berada di anterior. Volvulus gaster tipe ini

tidak berhubungan dengan defek diafragmatika dan jarang menimbulkan

komplikasi strangulasi, sehingga lebih sering bersifat kronis.6,7,8

3. Kombinasi

Tipe kombinasi antara organoaksial dan mesenterikoaksial jarang ditemukan.6

Gambar 2.4 Volvulus gaster tipe organoaksial (gambar kiri) dan tipe

mesenterikoaksial (gambar kanan)7

Etiologi dari volvulus gaster diklasifikasikan berdasarkan penyebabnya, yaitu

idiopatik (tipe 1) dan kongenital (tipe2). Tipe 1 atau tipe idiopatik lebih sering terjadi

dibandingkan tipe 2, yaitu sebanyak 2 dari 3 kasus dan lebih sering terjadi pada orang

dewasa. Tipe ini terjadi oleh karena abnormalitas kelenturan dari ligamen gastrosplenik,

gastroduodenal, gastrofrenik dan gastrohepatik. Abnormalitas ini menyebabkan bagian

cardia dan pilorus gaster menjadi dekat ketika gaster penuh dengan makanan, sehingga

mempermudah terjadinya volvulus.6

Tipe 2 atau tipe kongenital disebabkan oleh defek kongenital berupa defek pada

diafragmatika 43%, ligamen 32%, perlekatan abnormal 9%, asplenisme 5%, malformasi

usus kecil dan usus besar 4%, stenosis pilorus 2%, distensi kolon 1% dan atresia rektal

1%. Penyebab kelainan neuromuskular seperti poliomielitis juga beresiko terhadap

terjadinya volvulus gaster.6

C.2 Volvulus Midgut

Midgut merupakan bagian embriologis yang kemudian menjadi duodenum, jejunum,

ileum, sekum, apendiks, kolon asending, kolon bagian fleksura hepatik dan kolon

transversal pada manusia pasca lahir. Volvulus midgut merupakan keadaan yang

disebabkan oleh kegagalan atau malrotasi intestinal loop saat masa embriologi dan



merupakan kasus kegawatan di bidang pediatrika karena menyebabkan adanya obstruksi

dan iskemia jaringan usus.2

Kasus volvulus midgut banyak ditemukan pada satu tahun pertama kehidupan.

Beberapa kasus volvulus midgut bahkan ditemukan saat manusia masih menjadi janin

dan mungkin juga tanpa disertai malrotasi. Etiologi yang mungkin menyebabkan

volvulus midgut, selain akibat kegagalan rotasi adalah akibat tidak adanya otot dari

saluran cerna dan defek mesenterika. 9

C.3 Volvulus Sekum

Volvulus sekum terjadi akibat kelainan bawaan kolon kanan yang tidak terletak

retroperitoneal dan tidak terfiksasi dengan baik serta tergantung pada perpenjangan

mesenterium usus halus. Volvulus sekum melibatkan distal ileum dan colon ascending,

dimana keduanya saling terpuntir.1

Pada studi otopsi oleh Anson, sebanyak 10% kolon ascending mempunyai

mesokolon yang mobile, sehingga memudahkan terjadinya volvulus. Selain mesenterium

yang panjang, Anomali dimana terdapat undescended right colon, sekum yang mudah

bergerak (mobile) serta adanya space occupying lession pada pelvis seperti tumor

ovarium merupakan faktor resiko terjadinya volvulus pada sekum. 1,4 Sebagai contoh,

sebuah kasus volvulus juga ditemukan pada kehamilan, walaupun kasus ini tergolong

jarang.11

Gambar 2.5 Volvulus Midgut, Sekum dan Sigmoid10

C.4 Volvulus Kolon Transversal



Volvulus pada kolon transversal merupakan kasus yang jarang terjadi, yaitu

sebanyak 4% dari seluruh kasus volvulus serta banyak menyerang perempuan. Faktor

predisposisi meliputi adanya mesokolon yang panjang serta jarak yang dekat antara

kolon bagian fleksura hepatik dan bagian fleksura splenik atau interposisi

hepatodiafragmatika kolon (Sindrom Chilaiditi). Obstruksi kolon bagian distal juga

dapat memperpanjang dan memperluas kolon transversal sehingga beresiko terjadi

volvulus.1

C.5 Volvulus Sigmoid

Volvulus sigmoid merupakan volvulus dengan kejadian terbanyak dibandingkan

volvulus ditempat lain. Volvulus sigmoid terjadi akibat perpanjangan sigmoid sehingga

panjang sigmoid berlebihan disertai dengan basis mesenterium yang sempit.4

Studi di beberapa penelitian menyatakan bahwa volvulus sigmoid berhubungan

dengan konstipasi kronik, ditemukan pada pengguna obat laksatif dan enema,

berhubungan dengan diet tinggi serat, dan adanya massa di cavum pelvis serta Penyakit

Chagas dan Hirsprung. Arah terjadinya puntiran sigmoid adalah searah dengan jarum

jam. Konstipasi kronis dan diet tinggi serat menghasilkan sigmoid yang penuh dengan

feses dan beratnya menghasilkan momentum yang menginisiasi volvulus. Massa didalam

usus berupa cacing juga dapat menyebabkan momentum sehingga beresiko terjadi

volvulus. 1,12

D. Patofisiologi

Pada masa embriologi, minggu ke 4 hingga ke 8, terjadi perkembangan intestinal

fetal yang pesat, dimana terjadi pemanjangan dan perkembangan tube serta rotasi hingga

270°. Jika loop duodenum tetap berada pada sisi kanan abdomen dan loop sekokolik

berada pada bagian kiri dari arteri mesenterika superior terjadilah nonrotasi dari

intestinal loop. Malrotasi terjadi jika terdapat gangguan rotasi duodenal, yang seharusnya

lengkap 270° menjadi hanya 180° dan loop sekokolik kehilangan rotasi 180° dari rotasi

normalnya, menyebabkan sekum terletak diatas (mid abdomen) atau letak tinggi. 3,4,5

Malrotasi menyebabkan sekum terletak diatas, di mid abdomen beserta dengan

tangkai peritoneal yang disebut Ladd’s Bands. Ladd’s Bands merupakan jaringan fibrosis

dari peritoneal yang melekatkan sekum di dinding abdomen dan menimbulkan obstruksi

pada duodenum serta khas terdapat pada malrotasi intestinal. Malrotasi dari intestinal

loop dapat bersifat asimptomatik, namun beresiko terhadap adanya volvulus dikemudian

hari.3,4,5



Lumen usus yang tersumbat secara progresif akan teregang oleh cairan dan gas (70%

dari gas yang ditelan) akibat peningkatan tekanan intralumen, yang menurunkan

pengaliran air dan natrium dari lumen ke darah. Peregangan usus yang terus menerus

penurunan absorpsi cairan dan peningkatan sekresi cairan ke dalam usus. Pengaruh atas

kehilangan ini adalah penciutan ruang cairan ekstrasel yang mengakibatkan hipovolemi,

pengurangan curah jantung, penurunan perfusi jaringan dan asidosis metabolik. Efek

lokal peregangan usus adalah iskemia akibat distensi dan peningkatan permeabilitas

akibat nekrosis, disertai absorpsi toksin-toksin bakteri ke dalam rongga peritoneum dan

sirkulasi sistemik untuk menyebabkan bakteriemia. Bakteriemia dan hipovolemi ini

kemudian menyebabkan proses sistemik menyebabkan SIRS ( systemic inflamatory

response syndrome).13

Gambar 2.6 Sekum letak tinggi akibat malrotasi saat masa embriologi; disertai Ladd’s

Bands yang menyebabkan obstruksi duodenum10

E. Manifestasi Klinis

E.1 Anamnesis

Volvulus secara garis besar bermanifestasi obstruksi saluran cerna. Volvulus gaster

yang akut bermanifestasi adanya nyeri pada epigastrium yang sifatnya akut, nyeri dadayang sifatnya tajam, distensi abdomen dan biasanya juga disertai hematemesis akibat

iskemia mukosa. Trias Borchardt khas menunjukan adanya obstruksi saluran cerna

bagian atas, yaitu adanya nyeri, muntah tanpa pengeluaran isi lambung (isi lambung naik

ke esofagus namun tidak memasuki faring sehingga tidak terjadi pengeluaran isi

lambung) dan pipa nasogastrik yang tidak dapat masuk hingga ke lambung.6,7,8

Sedangkan volvulus gaster yang kronis bermanifestasi nyeri dan cepat merasa

kenyang saat makan. Pasien juga mengeluhkan adanya sulit napas, nyeri dada dan



disfagia. Karena gejala ini tidak khas maka pasien seringkali didiagnosis dengan ulkus

peptikum dan kolelithiasis.6

Volvulus gaster pada anak kurang dari 5 tahun menyebabkan manifestasi klinis

berupa muntah yang tidak berwarna kehijauan (nonbilious emesis), distensi pada bagian

epigastrium dan nyeri perut, sedangkan pada bayi kurang dari 1 tahun juga disertai

penurunan nafsu makan dan kegagalan tumbuh kembang.14

Berbeda dengan volvulus pada gaster, manifestasi klinis yang khas dari volvulus

sekum adalah tanda tanda obstruksi saluran cerna, disertai distensi abdomen dan timpani

abdomen. Diagnosis volvulus sekum jarang ditegakkan melalui gejala klinis, 50%

ditegakan melalui gambaran radiologi dengan karakteristik coffe bean atau tear drop

(bascule) appearances.1

Pasien dengan volvulus sigmoid, kolon transversal dan sekum menunjukan gejala

yang hampir sama. Manifestasi klinis utama yang sering dikeluhkan adalah nyeri perut,

distensi perut disertai tidak bisa flatus dan buang air besar (konstipasi kronis). Pada

volvulus sigmoid, episode gejala yang pertama dapat hilang atau sembuh sendiri. Namun

gejala tersebut dapat timbul kembali. Setiap episode volvulus, basis mesokolon akan

semakin menyempit sehingga pada episode berikutnya volvulus lebih mungkin terjadi

kembali dan sulit untuk kembali.1,15

Kasus volvulus pada bayi, manifestasi klinis yang sering terjadi dan merupakan

gejala khas serta ditemukan di 77-100% kasus meliputi adanya penurunan nafsu makan

dan muntah berwarna kehijauan (bilious vomiting). Pertimbangkan diagnosis yang

diarahkan ke volvulus akibat malrotasi midgut hingga terbukti adanya penyebab lain.

Pada anak yang lebih besar, gejala sifatnya tidak jelas meliputi muntah kronis dengan

kram perut. Gejala lain yang muncul diantaranya adanya gangguan tumbuh kembang,

konstipasi kronis, diare lendir darah dan muntah darah. Anak dengan gejala tersebut

seringkali terdiagnosis dengan iritable bowel syndrome, ulkus peptikum, batu ginjal atau

psikogenik



DAFTAR PUSTAKA

1. Ballantyne, Garth.H. Laparoscopic Treatment of Volvulus of the Colon. Tersedia di http

://www.lapsurgery.com/volvulus.htm. Diakses Tanggal Januari, 25, 2010

2. Markowitz, J.E. Volvulus. Tersedia di http://www.emedicine.medscape.com. Diakses

Januari, 25, 2010

3. Anonim. Modul of Embriology : Intestinal Rotation. Tersedia di

http://www.embryology.ch/anglais/sdigestive/mitteldarm01.html. Diakses Januari, 25,

2010

4. Sjamsuhidajat, R., de Jong, W. Usus Halus, Apediks, Kolon dan Anorektum. In: Buku

Ajar Ilmu Bedah. Jakarta: EGC; 2004. 616-7

5. Anonim. Modul of Embriology : Pathology of Midgut . Tersedia di

http://www.embryology.ch/anglais/sdigestive/patholdigest04.html. Diakses Februari, 5,

2010

6. Hope, Wiliam W. Gastric Volvulus. Tersedia di http://www.emedicine.medscape.com.

Diakses Februari, 6, 2010

7. Anonim. Volvulus Gaster . Tersedia di http://www.learningradiology.com Diakses

Februari 6, 2010

8. Schoeffel, U., M. Schein. Diafragmatic Emergencies. In: Schein’s Common Sense

Emergency Abdominal Surgery. 2nd Edition. New York : Springer. 2005; 121-23

9. Park, Seok Jun., S.J. Cha., BG. Kim., YS. Choi., IT. Chang., GW. Kim. Intrauterine

Midgut Volvulus without Malrotation : Diagnosis from the “Coffee Bean Sign”. World J

Gastroenterol . 2008; 14: 1456-8

10. Hill, Mark. Gastrointestinal Tract Abnormalities. Tersedia di

http://www.embryology.med.unsw.edu.au/notes/git2.html Diakses Februari, 5, 201011. John, T., T.Gyr., G. Giudici., S. Martinoli., A.Marx. Cecal Volvulus in Pregnancy : Case

Report and Review of Literature. Arch Gynecol Obstet. 1996; 258: 161-4

12. Ropiak. Sigmoid Volvulus. Tersedia di http://www.learningradiology.com Diakses

Februari 6, 2010

13. Nobi, BA. Small Bowel Obstruction. Tersedia di http://www.emedicine.medscape.com

Diakses Februari, 5, 2010

14. Cribbs, Randolph K., KW, Gow., ML, Wulkan. Gastric Volvulus in Infants and

Children. Pediatrics. 2008; 122: 752-62

http://www.emedicine.medscape.com/


http://www.embryology.ch/anglais/sdigestive/mitteldarm01.html


http://www.embryology.ch/anglais/sdigestive/patholdigest04.html




http://www.learningradiology.com/


http://www.embryology.med.unsw.edu.au/notes/git2.html
















15. Khan, AN. Sigmoid Volvulus. Tersedia di http://www.emedicine.medscape.com Diakses

Februari, 5, 2010

16. Shandu, Parmbir., BN. Joe., FV. Coakley., A. Qoyum., EM. Webb., BM. Yeh. Bowel

Transition Points: Multiplicity and Posterior Location at CT are Associated with Small-

Bowel Volvulus. Radiology. 2007; 245: 160-7

17. Jabra, A., J.Eng., CG. Zaleski., GE. Abdenour., HV. Voung., UO. Aideyan., EK.

Fishman. CT of Small-Bowel Obstruction in Children : Sensitivity and Specificity. AJR.

2001; 177: 431-6

18. Boudiaf, Mourad., P. Soyer., C. Terem., JP. Pleage., E. Maissiat., R Rymer. CT

Evaluation of Small Bowel Obstructive. RG. 2001; 21: 613-24

19. Khurana, Bharti. The Whirl Sign. Radiology. 2003; 226: 69-70

20. Anonim. Caecal Volvulus. Tersedia di http://www.radrounds.com Diakses Februari 6,

2010




http://www.radrounds.com/




Refer at Volvulus

Documents

Transcript of Refer at Volvulus