Refarat Alergi Susu Sapi

8/17/2019 Refarat Alergi Susu Sapi

1/19

Pendahuluan

Air susu ibu (ASI) merupakan makanan terbaik bagi bayi. Namun pada

kondisi tertentu bayi tidak dapat memperoleh ASI sehingga diperlukan susu

formula. Pada beberapa tahun terakhir ini terdapat peningkatan prevalens alergi

susu sapi pada bayi dan anak dengan manifestasi klinis yang bervariasi dari ringan

sampai berat. Di lain pihak produk- produk susu formula semakin banyak di

pasaran. elihat kondisi tersebut maka IDAI bermaksud untuk memberi

pen!elasan tentang diagnosis serta tata laksana alergi susu sapi dengan membuat

suatu rekomendasi yang didasari bukti terbaru yang ada saat ini dan akan direvisi

sesuai dengan literatur yang terbaru. "ekomendasi ini adalah hasil diskusi dan

kesepakatan antara #$$ Alergi Imunologi% #$$ &astrohepatologi% dan #$$

Nutrisi dan Penyakit etabolik. Dengan adanya rekomendasi ini% diharapkan para

dokter spesialis anak dapat melakukan diagnosis dan tata laksana alergi susu sapi

dengan benar dan seragam. (')

Alergi merupakan masalah penting yang harus diperhatikan karena

terdapat pada semua lapisan masyarakat dan insidennya meningkat pada tiga

periode terakhir. Pada usia tahun pertama kehidupan% sistim imun seorang anak

relatif masih imatur dan sangat rentan. ila ia mempunyai bakat atopik akan

mudah tersensitisasi dan berkembang men!adi penyakit alergi terhadap alergen

tertentu misalnya makanan dan inhalan. ( )

Susu sapi adalah protein asing utama yang diberikan kepada seorang bayi%

penyakit alergi susu sapi (ASS) sering merupakan penyakit atopik pertama pada

1


2/19

seorang anak. *arus dibedakan antara ASS suatu reaksi imunologis dan reaksi

intoleransi yang bukan berdasarkan kelainan imunologis seperti efek toksik dari

bakteri stafilokok% defek metabolik akibat kekurangan en+im laktase dan reaksi

idiosinkrasi ( ).

Diperkirakan insiden ASS -, bayi% sedangkan diantara bayi umur '

tahun dengan dermatitis atopik , -/0 disebabkan ASS. Di samping ge!ala pada

kulit% ASS dapat menun!ukkan ge!ala paru dan ge!ala saluran 1erna tipe segera

bahkan ge!ala sistemik berupa reaksi anafilaksis. Diperkirakan ASS dapat !uga

memberikan ge!ala reaksi tipe lambat yang timbul setelah / !am berupa sindrom

kolik pada usia bayi ( infantile 1oli1 syndrome) . ( )

.

.

2


3/19

I. DEFINISI

Alergi susu sapi (ASS) adalah suatu penyakit yang berdasarkan reaksi

imunologis yang timbul sebagai akibat pemberian susu sapi atau makanan yang

mengandung susu sapi dan reaksi ini dapat ter!adi segera atau lambat . .(')

II. EPIDEMIOLOGI

Prevalens alergi susu sapi sekitar -2%0 dan reaksi alergi terhadap susu

sapi masih mungkin ter!adi pada %0 pada bayi yang mendapat ASI eksklusif.

Sebagian besar reaksi alergi susu sapi diperantarai oleh Ig3 dengan prevalens

'.0 % sedangkan sisanya adalah "ekomendasi Ikatan Dokter Anak Indonesia tipe

non-Ig3. &e!ala yang timbul sebagian besar adalah ge!ala klinis yang ringan

sampai sedang% hanya sedikit ( .'-' ) yang bermanifestasi klinis berat. . ('% )

Alergi susu sapi merupakan kelainan yang sering ditemukan. Susu sapimerupakan salah satu dari 4 the big-8 alergen” yang terdiri dari telur% kedelai%

gandum% ka1ang-ka1angan% kenari% ikan% dan kerang. Susu sapi merupakan alergen

yang paling sering menimbulkan alergi pada masa bayi. *al ini dikarenakan

sistem imun yang masih imatur. Insidens alergi susu sapi (ASS) bervariasi

menurut usia% angka ke!adian ASS pada anak usia berusia di ba5ah , tahun

sekitar -, . Pada bayi yang mendapat ASI eksklusif ditemukan sekitar %0

menun!ukan ge!ala ASS ringan sampai sedang. ASS biasanya bersifat sementara

dan toleransi dilaporkan hampir 6 ter!adi pada usia tahun. . ('% )

III. ETIOLOGIProtein susu sapi merupakan allergen tersering pada berbagai reaksi

hipersensitivitas pada anak. Susu sapi terdiri dari fraksi yaitu 1asein dan 5hey.

3


4/19

7raksi 1asein yang membuat susu berbentuk kental (milky) dan merupakan 28

sampai 68 dari protein susu sapi. 7raksi 1asein dapat diprepitasi dengan +at

asam pada p* /% yang menghasilkan0 1asein dasar yaitu 9% :% k% dan ;.

eberapa protein 5hey mengalami denaturasi dengan pemaanasan

ekstensif (albumin serum bovin% gamaglobulin bovin% 9- laktalbumin). Akan

tetapi dengan penetrasi rutin tidak 1ukup untuk denaturasi protein ini% tetapi malah

meningkatkan sifat alergenitas beberapa protein susu% seperti :- laktogobulin. . ( )

IV. PATOGENESIS

Alergi susu sapi merupakan respon imun spesifik alergen susu sapi yang

se1ara predominan diperantarai Ig3 dan atau tidak diperantarai Ig3 atau seluler.

$omposisi susu sapi dan susu ibu (ASI) selain mempunyai beberapa

persamaan terdapat pula perbedaan yang nyata dalam tipe protein dan

homolognyayang memberi kemungkinan bagi sebagian besar protein susu untuk

dikenali sebagai asing oleh sitem imun manusia. Pada sebagian besar individu%

sistem imun dapat mengenali dan bertoleransi dengan protein susu sapi. Namun

pada individu yang mempunyai bakat alergi. Sistem imun akan tersensitisasi dan

bereaksi terhadap protein susu sapi sehingga menyebabkan respon imun yang

merugikan. .(')

Tabel komposisi pro ein u ama ASI dan susu sapi

Protein ASI (mg%8

4


5/19

k- kasein

;- kasein

imunoglobulin

laktoferin

:- laktoglobulin

liso+im

serum albumin

lain-lain

%/

%6

'%/

%0

%/

%6

,%8

'%8

%8

%,

,%

?ra1e

%/

%8"eaksi diperantari Ig3 merupakan mekanisme alergi imonologi yang di

identifikasikan serta dapat didiagnosa dengan lebih mudah berbanding dengan

tidak diperantarai Ig3. Disebabkan ge!alanya 1epat mun1ul (dalam beberapa menit

sampai beberapa !am setelah kontak dengan allergen)% maka mekanisme ini

disebut sebagai *ipersensitive 1epat. . ( %,)

5


6/19

6


7/19

Protein alergi susu sapi diperantarai Ig3 terdapat tahap pertama dari

sensitisasi terbentuk ketika kekebalan sistem tubuh diprogram dengan 1ara yang

menyimpang sehingga Ig3 antibodi terhadap protein susu sapi disekskresi.

Antibodi tersebut mengikat pada permukaan sel mast dan basofil% dan pada kontak

berikutnya protein susu sapi yang memi1u 4aktivasi@ ketika Ig3 bergabung

dengan sel mast mengikat epitop alergi terdapat pada protein susu dan di lepaskan

mediator inflamasi dengan 1epat yang berperan dalam reaksi alergi. Allergen

tersebut dipinositosis dan diekspresikan oleh antgen presenting sel (AP ) . (,)

Pengetahuan tentang mekanisme imunologi yang tidak diperantarai Ig3

pada alergi susu sapi masih kurang. ?erdapat beberapa mekanisme telah

sisuggasted termasuk reaksi diperantarai ? * ' terbentuk dari kompleks imun yang

mengaktivasi komplemen% atau sel ?< sel mast< interaksi neuron termasuk

perubahan fungsi dalam otot polos dan motaliti usus. akrofag diaktifkan oleh

allergen protein susu sapi oleh sitokin% mampu mensekresi pada mediator

vasoaktif (PA7% leukotrin) dan sitokin (I=-'% pI=-8% I=-6% & - S7% ?N7-9 ) yang

mampu meningkatkan fagositosis seluler. Ini melibatkan sel epitel% yamg

melepaskan sitokin (I=-'% I=-8% I=-6% I=-''% & - S7) kemokin ("AN?3S%

P-,% P-/% eotaBin) dan mediator lain (leukotrin% P&s% '0-*3?3% endotelin-

'). ekanisme ini menghasilkan peradangan seluler kronis (pada sistem

gastrointestinal) % kulit% dan pernafasan). $etika proses inflamasi terlokalisir di

tingkat &I% fagositosis imun dapat mengkontribusi untuk men!aga hipermeabilitas

epitel dan berpotensi untuk meningkatkan paparan antigen protein susu sapi. Ini

7


8/19

melibatkan ?N7- 9 dan I7N-; % antagonis ?&7- 9 dan I=-' dalam mediasi

toleransi oral.

!lasi"ikasi

Alergi susu sapi dapat dibagi men!adiC

a. I#E mediated , yaitu : Alergi susu sapi yang diperantarai oleh Ig3. &e!ala

klinis timbul dalam 5aktu , menit sampai ' !am (sangat !arang !am)

mengkonsumsi protein susu sapi. anifestasi klinisC urtikaria%

angioedema% ruam kulit% dermatitis atopik% muntah% nyeri perut% diare%

rinokon!ungtivitis% bronkospasme% dan anafilaksis. Dapat dibuktikan

dengan kadar Ig3 susu sapi yang positif (u!i tusuk kulit atau u!i "AS?).

b. Non$I#E mediated , yaituC Alergi susu sapi yang tidak diperantarai oleh

Ig3% tetapi diperantarai oleh Ig& dan Ig . &e!ala klinis timbul lebih

lambat ('-, !am) setelah mengkonsumsi protein susu sapi. anifestasi

klinisC allergic eosinophilic gastroenteropathy % kolik% enterokolitis%

proktokolitis% anemia%V. MANIFESTASI !LINIS

&e!ala ASS pada umumnya dimulai pada usia 8 bulan pertama kehidupan.

Dua puluh delapan persen timbul setelah , hari minum susu sapi% /' setelah 2

hari dan 86 setelah ' bulan . erbagai manifestasi klinis dapat timbul. Pada bayi

terdapat , sistem organ tubuh yang paling sering terkena yaitu kulit% sistem

saluran napas% dan saluran 1erna.

&e!ala klinis yang dapat ter!adi pada ketiga sistem tersebut adalah

8


9/19

• $ulitC urtikaria% kemerahan kulit% pruritus% dermatitis atopik • Saluran napasC hidung tersumbat% rinitis% batuk berulang dan asma• Saluran 1ernaC muntah% kolik% konstipasi% diare% buang air besar berdarah• &e!ala sistemikC syok

Penyakit ASS akan menghilang (toleran) sebelum usia , tahun pada 60

kasus. Sebagian besar ASS pada bayi adalah tipe 1epat yang diperan oleh Ig3 dan

ge!ala utama adalah ras kulit% eritema perioral% angioedema% urtikaria dan

anafilaksis% sedangkan bila ge!ala lambat dan mengenai saluran 1erna berupa

kolik% muntah dan diare biasanya bukan diperan oleh Ig3. . (')

VI. PENEGA!AN DIAGNOSIS

Diagnosis alergi susu sapi (ASS) ditegakkan berdasarkan anamnesis%

pemeriksaan fisis% dan pemeriksaan penun!ang

a. Anamnesis• Eangka 5aktu timbulnya ge!ala setelah minum susu sapi< makanan

yang mengandung susu sapi• Eumlah susu yang diminum


10/19

3valuasi penderita dengan kemungkinan alergi susu sapi dimulai dengan

anamnesis dan pemeriksaan fisis yang lengkap dengan mempertimbangkan

berbagai diagnosis banding antara alergi susu sapi dengan penyakit lain pada

saluran pen1ernaan termasuk intoleransi susu sapi (efek toksik atau kelainan

metabolik)% infeksi (virus% bakteri% dan parasit) % inflammatory bo5el diseases%

iskemia usus% gangguan pada kandung kemih. . ( )

Dalam anamnesis perhatian difokuskan pada reaksi alergi yang ter!adi dan

kaitannya dengan makanan yang dimakan. Setelah berbagai bahan makanan yang

di1urigai men!adi penyebab alergi diperoleh. Diagnosa dikonfirmasi dengan

pemeriksaan berupa u!i eliminasi dan u!i provokasi. ('%,)

Prinsip u!i eliminasi adalah menghindarkan bahan makanan yang men!adi

tersangka dalam hal ini adalah protein susu sapi % selama minggu. dalam kurun

5aktu ini diobservasi apakah ge!ala alergi yang ada berkurang atau tidak. ila

ge!ala berkurang dapat dilan!utkan u!i provokasi untuk mengkonfirmasinya lagi

yaitu dengan pemberian kembali bahan makanan tersebut% dan di1atat reaksi yang

ter!adi. Eika makanan tersangkan memang penyebab alergi% maka ge!ala akan

berkurang saat makanan dieliminasi dan mun1ul kembali lagi saat diprovokasi.

Disamping penggunaan 1ara tersebut% 1ara pemeriksaan yang dapat dipakai !uga

adalah dengan pemeriksaan kadar Ig3 dan u!i kulit. $adar Ig3 yang meninggi

dalam darah dapat dipergunakan sebagai petun!uk status alergi pada pasien. Dan

memeang kadar Ige ini seringkali meningkat pada pasien alergi susu sapi .

berdasarkan observasi yang dilakukan *idgevi dkk. Diduga kadar lokal Ig3 serum

dan Ig3 anti-9 kasein memiliki nilai prognostik% yaitu bila didapatkan

10


11/19

peningkatan pada a5al penyakit% toleransi terhadap susu sapi akan di1apai lebih

lambat atau bahkan dapat pula sifat alergi yang ter!adi bersifat menetap. . ('%,)

#!i kulit yang dilakukan disebut Skin Prick Test. Namun demikian perlu

diketahui bah5a u!i kulit ini memiliki nilai prediktif positif yang rendah% karena

tingginya hasil positif palsu. Interpretasi ini perlu diperhatikan sebab bila

tatalaksana dilakukan berdasarkan hasil poitif ini% maka dapat sa!a ter!adi

penghindaran makanan yang sesungguhnya tidak perlu dilakukan. Disisi lain tes

ini !uga memiliki nilai prediktif negatif yang tinggi % dengan demikian bila

didapatkan hasil yang negatif maka diagnosa alergi makanan dapat dianggap ke1il

kemungkinannya. . (')

Galau demikian dalam prsktek klinisnya sehari-hari diagnos lebih sering

ditegakkan berdasarkan ge!ala dan respons klinis dari u!i eliminasi dan provokasi.

Pemeriksaan se1ara laboratoris hanya bersifat pelengkap % sedangkan penggunaan

u!i kulit pada anak. Selain karena masalah akurasinya yang kurangperlu !uga

dipertimbangkan faktor ketidak nyamanan yang akan timbul mengingat penderita

umunya berusia -, tahun. ('. )

Pada beberapa keadaan diagnosis dapat men!adi sulit dan

membingungkan. *al ini ter!adi misalnya karena adanya reaktivasi dari makanan

lain. *al lain yang perlu diperhatikan adalah protein susu sapi dapat

menimbulkan alergi baik dalam bentuk murni% atau bisa !uga dalam bentuk lain

seperti es krim% ke!u% dan kue yang menggunakan susu sapi sebagai bahan

dasarrya.

%. PEME&I!SAAN PEN'N(ANG

11


12/19

Ig3 spesifik

a. #!i tusuk kulit (Skin pri1k test)• Pasien tidak boleh mengkonsumsi antihistamin minimal , hari

untuk antihistamin generasi ' dan minimal ' minggu untuk

antihistamin generasi .• #!i tusuk kulit dilakukan di volar lengan ba5ah atau bagian

punggung (!ika didapatkan lesi kulit luas di lengan ba5ah atau

lengan terlalu ke1il). atasan usia terendah untuk u!i tusuk kulit

adalah / bulan.• ila u!i kulit positif% kemungkinan alergi susu sapi sebesar H 0

(nilai duga positif H 0 )% sedangkan bila u!i kulit negatif berarti

alergi susu sapi yang diperantarai Ig3 dapat disingkirkan karena

nilai duga negatif sebesar >0 b. Ig3 "AS? ("adio Allergo Sorbent ?est)

• #!i Ig3 "AS? positif mempunyai korelasi yang baik dengan u!i

kulit% tidak didapatkan perbedaan bermakna sensitivitas dan

spesifitas antara u!i tusuk kulit dengan u!i Ig3 "AS?• #!i ini dilakukan apabila u!i tusuk kulit tidak dapat dilakukan

antara lain karena adanya lesi adanya lesi kulit yang luas di daerah

pemeriksaan dan bila penderita tidak bisa lepas minum obat

antihistamin.• ila hasil pemeriksaan kadar serum Ig3 spesifik untuk susu sapi

0 kI#


13/19

Double lind Pla1ebo ontrolled 7ood hallenge (D P 7 ) merupakan

u!i baku emas untuk menegakkan diagnosis alergi makanan. #!i ini dilakukan

berdasarkan ri5ayat alergi makanan% dan hasil positif u!i tusuk kulit atau u!i

"AS?. #!i ini memerlukan 5aktu dan biaya. Eika ge!ala alergi menghilang

setelah dilakukan iet eliminasi selama -/ minggu% maka dilan!utkan dengan u!i

provokasi yaitu memberikan formula dengan bahan dasar susu sapi. #!i provokasi

dilakukan di ba5ah penga5asan dokter dan dilakukan di rumah sakit dengan

fasilitas resusitasi yang lengkap. #!i tusuk kulit dan u!i "AS? negatif akan

mengurangi reaksi akut berat pada saat u!i provokasi. . (,)

#!i provokasi dinyatakan positif !ika ge!ala alergi susu sapi mun1ul

kembali% maka diagnosis alergi susu sapi bisa ditegakkan. #!i provokasi

dinyatakan negatif bila tidak timbul ge!ala alergi susu sapi pada saat u!i

provokasi dan satu minggu kemudian% maka bayi tersebut diperbolehkan minum

formula susu sapi. eskipun demikian% orang tua dian!urkan untuk tetap

menga5asi kemungkinan ter!adinya reaksi tipe lambat yang bisa ter!adi beberapa

hari setelah u!i provokasi. (,)

d. Pemeriksaan darah pada tin!a

Pada keadaan buang air besar dengan darah yang tidak nyata kadang sulit

untuk dinilai se1ara klinis% sehingga perlu pemeriksaan penun!ang. Pemeriksaan

seperti 1hromiun-0' labelled erythro1ites pada feses dan reaksi orthotolidin

mempunyai sensitivitas dan spesifitas yang lebih baik dibanding u!i

guaia1


14/19

hemoglobin sehingga memberikan sensitivitas yang rendah (, -2 )% spesifisitas

(66->6 ) dengan nilai duga positif palsu yang tinggi. . (,)

VII. PENATALA!SANAAN'. Nutrisi

a. Prinsip utama terapi untuk alergi susu sapi adalah menghindari segala

bentuk produk susu sapi tetapi harus memberikan nutrisi yang

seimbang dan sesuai untuk tumbuh kembang bayi bayi0 . Susu

tersebut mempunyai peptida dengan berat molekul H '0 kDa.

Susu yang memenuhi kriteria tersebut ialah susu terhidrolisat

ekstensif dan susu formula asam amino. Sedangkan susu

terhidrolisat parsial tidak termasuk dalam kelompok ini dan

bukan merupakan pilihan untuk terapi alergi susu sapi.

14


15/19

• 7ormula susu terhidrolisat ekstensif merupakan susu yang

dian!urkan pada alergi susu sapi dengan ge!ala klinis ringan

atau sedang. Pada alergi susu sapi berat yang tidak membaik

dengan susu formula terhidrolisat ekstensif maka perlu

diberikan susu formula asam amino. (,)• 3liminasi diet menggunakan formula susu terhidrolisat

ekstensif atau formula asam amino diberikan sampai usia bayi

> atau ' bulan% atau paling tidak selama 8 bulan. Setelah itu

u!i provokasi diulang kembali% bila ge!ala tidak timbul kembali

berarti anak sudah toleran dan susu sapi dapat di1oba diberikan

kembali. ila ge!ala timbul kembali maka eliminasi diet

dilan!utkan kembali selama 8 bulan dan seterusnya. (,) d. Pada bayi dengan alergi susu sapi% pemberian makanan padat perlu

menghindari adanya protein susu sapi dalam makanan pendamping

ASI ( P-ASI). (,)

e. Apabila susu formula terhidrolisat ekstensif tidak tersedia atau terdapat

kendala biaya% maka pada bayi di atas 8 bulan dapat diberikan formula

kedelai dengan pen!elasan kepada orangtua mengenai kemungkinan

reaksi silang alergi terhadap protein kedelai. Angka ke!adian alergi

kedelai pada pasien dengan alergi susu sapi berkisar ' -,0 (tipe

Ig3 ' -'6 % tipe non Ig3 , -8 ). Susu mamalia lain selain sapi

bukan merupakan alternatif karena berisiko ter!adinya reaksi silang.

Selain itu% susu kambing% susu domba dan sebagainya tidak boleh

diberikan pada bayi di ba5ah usia ' tahun ke1uali telah dibuat men!adi

susu formula bayi. Saat ini belum tersedia susu formula berbahan dasar

15


16/19

susu mamalia selain sapi di Indonesia. Selain itu perlu diingat pula

adanya risiko ter!adinya reaksi silang. (,). edikamentosa

&e!ala yang ditimbulkan alergi susu sapi diobati sesuai ge!ala yang ter!adi.

Eika didapatkan ri5ayat reaksi alergi 1epat% anafilaksis% asma% atau dengan

alergi makanan yang berhubungan dengan reaksi alergi yang berat%

epinefrin harus dipersiapkan. (')

VIII. PEN)EGA*AN

Seperti !uga tindakan pen1egahan alergi se1ara umum% maka tindakan

pen1egahn ASS ini dilakukan dalam , tahap yaitu%

'. Pen1egahan primer

Dilakukan sebelum ter!adi sensitisasi. Saat penghindaran dilakukan se!ak

pranatal pada !anin dari keluarga yang mempunyai bakat atopik. Penghindaran

susu sapi berupa pemberian susu sapi hipoalergenik% yaitu susu sapi yang

dihidrolisis se1ara parsial% supaya dapat merangsang timbulnya toleransi susu sapi

di kemudian hari karena masih mengandung sedikit partikel susu sapi% misalnya

dengan merangsang timbulnya Ig& blo1king agent. ?indakan pen1egahan ini !uga

dilakukan terhadap makanan hiperalergenik lain serta penghindaran asap rokok ( )

. Pen1egahan sekunder

Dilakukan setelah ter!adi sensitisasi tetapi belum timbul manifestasi

penyakit alergi. $eadaan sensitisasi diketahui dengan 1ara pemeriksaan Ig3

spesifik dalam serum atau darah talipusat% atau dengan u!i kulit. Saat tindakan

yang optimal adalah usia sampai , tahun. Penghindaran susu sapi dengan 1ara

16


17/19

pemberian susu sapi non alergenik% yaitu susu sapi yang dihidrolisis sempurna%

atau pengganti susu sapi misalnya susu kedele supaya tidak ter!adi sensitisasi

lebih lan!ut hingga ter!adi manifestasi penyakit alergi. Selain itu !uga disertai

tindakan lain misalnya imunomodulator% ?h'- immunoa!uvants% probiotik serta

penghindaran asap rokok. ?indakan ini bertu!uan mengurangi dominasi sel

limfosit ?h % diharapkan dapat ter!adi dalam 5aktu 8 bulan. (,)

,. Pen1egahan tersier

Dilakukan pada anak yang sudah mengalami sensitisasi dan menun!ukkan

manifestasi penyakit alergi yang masih dini misalnya dermatitis atopik atau rinitis

tetapi belum menun!ukkan ge!ala alergi yang lebih berat misalnya asma. Saat

tindakan yang optimal adalah pada usia 8 bulan sampai / tahun. Penghindaran

!uga dengan pemberian susu sapi yang dihidrolisis sempurna atau pengganti susu

sapi% serta tindakan lain pemberian obat pen1egahan misalnya setiri+in%

imunoterapi% imunodulator serta penghindaran asap rokok. (,)

I+. P&OGNOSISPrognosis bayi dengan alergi susu sapi umumnya baik% dengan angka

remisi /0-00 pada tahun pertama% 8 -20 pada tahun kedua dan > pada

tahun ketiga. Namun% ter!adinya alergi terhadap makanan lain !uga meningkat

hingga 0 terutama pada !enisC telur% kedelai% ka1ang% sitrus% ikan dan sereal

serta alergi inhalan meningkat 0 -6 sebelum pubertas. (')

17


18/19

DAFTA& P'STA!A

1. S!a5itri P Siregar% unasir Jakiudin. Pentingnya Pencegahan Dini dan

Tata laksana Alergi Susu Sapi. Sari pediatri No 2 vol / aret 8.page

,2- /,. IDAI. Diagnosis dan ?atalaksana Alergi Susu Sapi . Eakarta K Penerbit uku

IDAI. ' . Pp 62- >,

18


19/19

!. Anang 3ndaryanto% Seminar ?A?A =A$SANA A=3"&I S#S# SAPI%

Semarang% '/ ei ''

19

Refarat Alergi Susu Sapi

Documents

Transcript of Refarat Alergi Susu Sapi