Réduction du saignement Moyens pharmacologiques Dr. Bernard CHOLLEY Hôpital Lariboisière Paris.
Réduction pharmacologique du saignement Mathias Rossignol DAR-SMUR Lariboisière - Paris.
Transcript of Réduction pharmacologique du saignement Mathias Rossignol DAR-SMUR Lariboisière - Paris.
Réduction pharmacologique du
saignement
Mathias RossignolDAR-SMUR
Lariboisière - Paris
Physiopathologie du Saignement Périopératoire
- Plaie vasculaire
- pathologie sous jacente (vW, hémophilie)
- Coagulopathie de dilution, hypothermie
- Fibrinolyse aiguë par accroissement de la
concentration de plasmine circulante dans
certaines situations (chirurgie cardiaque sous
CEC, transplantation hépatique,….)
• DESMOPRESSINE– Minirin ®
• APROTININE– Trasylol®, Iniprol®, Antagosan®
• ACIDE TRANEXAMIQUE– Exacyl®
Desmopressine (Minirin ®)
• Analogue synthétique de l'AVP• Moins vasoconstricteur• Plus antidiurétique => traitement du diabète insipide central
• Augmentation du vWF et du VIII circulants• Augmentation de la libération endothéliale de tPA ...
(fibrinolytique)• Tachyphylaxie (libération)• Améliore la fonction plaquettaire• Risque d'hyponatrémie si apports hydriques purs• Risque coronaire
Laupacis for the ISPOT, Anesthesia Analgesia, 1997Méta-analyse en chirurgie cardiaque
Desmopressine en orthopédie :Desmopressine en orthopédie :Chirurgie de la scolioseChirurgie de la scolioseEtudes contrôléesEtudes contrôlées
Desmopressine en orthopédie :Desmopressine en orthopédie :Chirurgie de la scolioseChirurgie de la scolioseEtudes contrôléesEtudes contrôlées
• Indications:• Déficits constitutionnels
– Hémophilie A modérée– Willebrand de type I (dfct quantitatif partiel).
Efficacité inconstante => test thérapeutiques– Autres thrombopathies
• Thrombopathies acquises– Aspirine– AINS
• Prescription:• 0,3 mg/kg en IV 20 min• délai d’action : 30 min• durée de l’effet : 8 h• Autres modes d’administration IM, SC et IN
Desmopressine (Minirin ®)
• Polypeptide (6.5 KDa)
• Extrait du poumon bovin
• Inhibiteur non-spécifique des serine-proteases
• Inhibe plasmine > kallikréine > PCa > thrombine
• Effets biologiques concentration (dose) dépendants
• Concentrations plasmatiques élevées et stables =
administration IV continue
Aprotinine
Plaquettes• in vitro: inhibe l’adhésion plaquettaire• pendant la CEC: réduction de l ’activation
plaquettaire (moins de TXA2 plasmatique) et préservation de la fonction plaquettaire (TS réduit)
• reverse l’internalisation des GpIb due à la plasmine
Cellules endothéliales• augmente le sécrétion de FvW (meilleure adhésion
plaquettaire in vivo)
Aprotinine
Inflammation post-CEC:• moins d’inflammation sous aprotinine (effet
protecteur ??)• inhibe la kallicreine (bradykinine) et
l ’activation des PNN• diminue l’activation du complément par le
XIIa• diminue le taux d’IL6
Aprotinine
Laupacis for the ISPOT, Anesthesia Analgesia, 1997Méta-analyse en chirurgie cardiaque
Réduction de la transfusion homologue
• Transfusion moyenne de CGR Transfusion moyenne de CGR réduite de réduite de 1,43 unités1,43 unités
• Taux de réinterventions pour Taux de réinterventions pour hémostase réduit de hémostase réduit de 5,2% 5,2% à à 1,8%1,8%
Laupacis for the ISPOT, Anesthesia Analgesia, 1997Méta-analyse en chirurgie cardiaque
Aprotinin Odds Ratios Favours Treatment Favours Control
Overall :Dose : High
Medium LowTrigger transfusionnel: >100 Hbg 80-100 Hbg < 80 Hbg
0.01 0.1 1 10
Laupacis for the ISPOT, Anesthesia Analgesia, 1997Méta-analyse en chirurgie cardiaque
aprotinin and OLTPorte et al, Lancet 2000; 355: 1303-09
• multicenter (6) randomized double-blind, placebo controlled trial - 137 patients
• intraoperative blood loss :• Moins 60% high-dose• Moins 44% regular dose
• total amount of red blood cell transfusion :• Moins 37% high dose• Moins 20% regular dose
• thrombo-embolic events NS• Suspicion of allergic reaction 4 (2 and 2) vs 0• Mortality at 30 days NS
Etudes randomisées vs placebo de l'aprotinine en Etudes randomisées vs placebo de l'aprotinine en transplantation hépatiquetransplantation hépatiqueEtudes randomisées vs placebo de l'aprotinine en Etudes randomisées vs placebo de l'aprotinine en transplantation hépatiquetransplantation hépatiqueAuteurAuteur NbNb Unités Unités érythrocytairesérythrocytaires RemarquesRemarquesAnnéeAnnée maladesmalades placeboplacebo aprotinineaprotinine
GrohGroh* * 2020 2020 1818 nsns 1992 1992 (6-32) (6-32) (6-35)(6-35)
MarcelMarcel 4444 3,03,0 2,12,1 ns; <0,05 pour ns; <0,05 pour PFCPFC
1996 1996 ±4,4±4,4 ±2,0±2,0
GarciaGarcia 8080 14,414,4 13,013,0 nsns 19971997 ±9,7±9,7 ±8,0±8,0
MerleMerle** 2020 2525 1010 p<0,05; p<0,05; cirrhosescirrhoses
19971997 ±11±11 ±4±4
* publications sous forme de résumés* publications sous forme de résumés
Aprotinine et résections hépatiquesAprotinine et résections hépatiquesC. Lentschener et coll, Anesth Analg 1997C. Lentschener et coll, Anesth Analg 1997Aprotinine et résections hépatiquesAprotinine et résections hépatiquesC. Lentschener et coll, Anesth Analg 1997C. Lentschener et coll, Anesth Analg 1997
97 patients, 2 M UIK + 0,5 M UIK/h97 patients, 2 M UIK + 0,5 M UIK/h
00
11
22
33
44
55
66
77
Pertes Pertes sanguisanguinesnes(Litres)(Litres)
PlaPla AproApro00
1100
2200
3300
4400
5500
% % patientpatients s TransfuTransfuséssés
PlaPla AproApro00
2200
4400
Nbre Nbre CGRCGRpar par groupegroupe(unités)(unités)
PlaPla AproApro
6600
8800
00
55
Nbre Nbre PFCPFCpar par groupegroupe(unités)(unités)
PlaPla AproApro
1155
2200
1100
2255
Saignement
Placebo(n = 18)
Faible dose aprotinine2MUIK + 0,5M/h
n = 22
Forte dose aprotinine4MUIK + 1M/h
n = 18Aspiration ± cell
( ) saver mL1265
(250-6000)838
(200-16000)600 *
(200-2200) Champs et
( )compresses mL700
(100-3960)310
(100-3000)275 *
(0-1800) ( )Drainages mL 1190
(0-3060)590
(130-3080)625 *
(42-2470) Saignement total
( mesuré mL de sang)total
2795(950-12760)
1943(780-19000)
1715 *(472-3490)
Saignement total ( ,calculé mL de RBC U
30 %)Ht
3577(1670-21758)
2370(1050-12999)
2023*(633-4113)
Médianes ( ) extrêmes - * P < 0.016
Etude HACOL - Randomisée - double aveugle Chirurgie orthopédique lourde - Phlébographies à J 3
Samama et al, Anesth Analg 2002
Transfusion
Placebo(n = 18)
Faible doseaprotinine(n = 22)
Forte doseaprotinine(n = 18)
CG homologues +autologues
médianesextrèmestotal
4(0-42)123
3(0-26)
83
2*(0-5)42*
PFC homologues médianesextrèmestotal
0(0-13)
13
0(0-12)
12
0(0-2)
2
Concentrésplaquettaires
médianesextrèmestotal
0(0-20)
20
0(0-10)
10
0(0-0)
0
Atteinte rénaleAtteinte rénale
Complications Complications thrombotiquesthrombotiques
Réactions d’hypersensibilitéRéactions d’hypersensibilité
Aprotinine : RisquesAprotinine : RisquesAprotinine : RisquesAprotinine : Risques
Aprotinine :Prévalence des réactions Aprotinine :Prévalence des réactions anaphylactiquesanaphylactiques
Dietrich et coll, J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:194Dietrich et coll, J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:194
Aprotinine :Prévalence des réactions Aprotinine :Prévalence des réactions anaphylactiquesanaphylactiques
Dietrich et coll, J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:194Dietrich et coll, J Thorac Cardiovasc Surg 1997;113:194
248 réexpositions / 240 malades248 réexpositions / 240 malades7 réactions (2,8%)7 réactions (2,8%)
3 sévères 3 sévères 33 légères/modéréeslégères/modérées1 douteuse1 douteuse
1,5% si délai > 200 jours1,5% si délai > 200 jours4,5% si délai < 200 jours4,5% si délai < 200 jours
Taux d’occlusionTaux d’occlusiondes greffons aortocoronariensdes greffons aortocoronariensTaux d’occlusionTaux d’occlusiondes greffons aortocoronariensdes greffons aortocoronariens
0.1 10 1001
All sitesUS
European
FemalesMales
>62y<62y
LVEF > 0.5LVEF < 0.5
ASA Preoperatively>2 days<2 days
Graft typeSingle
Sequential or YDistal Vessel Diameter
<1.5 mm>1.5 mm
Distal Vessel QualityFair/PoorGood
Alderman, J Thorac Cardiovasc Surg 1998
Risk ratio for saphenous vein graft occlusion
IMAGE trial
Antifibrinolytiques analogues de la lysine
• A. tranexamique (Exacyl)• A epsilon-aminocaproïque
(Hemocaprol®)• Blocage du site de fixation de la lysine
(complexe plasminogène/fibrine/tPA) et empèche la fibrinolyse
• Protection plaquettaire ?• Perfusion continue
Antifibrinolytiques analogues de la lysine :Antifibrinolytiques analogues de la lysine :Mécanisme d’actionMécanisme d’action
Antifibrinolytiques analogues de la lysine :Antifibrinolytiques analogues de la lysine :Mécanisme d’actionMécanisme d’action
ActivateurActivateur PlasminogènPlasminogènee
FibrineFibrineFIBRINOLYSEFIBRINOLYSE
BLOCAGE BLOCAGE DES SITES DES SITES DE LIAISON DE LIAISON
DE LA DE LA LYSINELYSINE
Laupacis for the ISPOT, Anesthesia Analgesia, 1997Méta-analyse en chirurgie cardiaque
Etudes randomisées comparant aprotinine Etudes randomisées comparant aprotinine et acide tranexamique en chirurgie et acide tranexamique en chirurgie cardiaquecardiaque
Etudes randomisées comparant aprotinine Etudes randomisées comparant aprotinine et acide tranexamique en chirurgie et acide tranexamique en chirurgie cardiaquecardiaque
Acide Tranexamique en orthopédie :Acide Tranexamique en orthopédie :Arthroplasties totales de genouArthroplasties totales de genouHiippala et al, Anesth Analg 1997Hiippala et al, Anesth Analg 1997
Acide Tranexamique en orthopédie :Acide Tranexamique en orthopédie :Arthroplasties totales de genouArthroplasties totales de genouHiippala et al, Anesth Analg 1997Hiippala et al, Anesth Analg 1997
Transfusion de CGRTransfusion de CGR
AT AT 1,0 ± 1,0 ± 1,21,2
PlaceboPlacebo 3,1 ± 3,1 ± 1,6 *1,6 *
00
500500
10001000
15001500
20002000
25002500
SurgerySurgery RecoveryRecoveryRoomRoom
WardWard
Blo
od
loss
(m
l)B
loo
d lo
ss (
ml)
** **
PlaceboPlacebo Tranexamic acid ; * Tranexamic acid ; * P P <0.0001<0.0001
**
TotalTotal
Acide TranexamiqueAcide Tranexamiqueen Transplantation Hépatiqueen Transplantation HépatiqueAcide TranexamiqueAcide Tranexamiqueen Transplantation Hépatiqueen Transplantation Hépatique
Acide tranexamique versus aprotinine :Acide tranexamique versus aprotinine :Le coûtLe coûtAcide tranexamique versus aprotinine :Acide tranexamique versus aprotinine :Le coûtLe coût
Aprotinine : 0,5 M UIK = 104,8 F *Acide tranexamique : 500mg = 2,3 F ** Prix AP-HP
75 kg, chirurgie cardiaque sous CEC, durée 4 h
Aprotinine 2M + 0,5M + 0,5M/heure = 943 FAc. tranexamique 15 mg/kg + 3 mg/kg/h =12 F
Aprotinine : 0,5 M UIK = 104,8 F *Acide tranexamique : 500mg = 2,3 F ** Prix AP-HP
75 kg, chirurgie cardiaque sous CEC, durée 4 h
Aprotinine 2M + 0,5M + 0,5M/heure = 943 FAc. tranexamique 15 mg/kg + 3 mg/kg/h =12 F
Aprotinine A. A. TranexamiqueTranexamique
AntiplasmineAntiplasminogèneAntiplasminogène
AntifibrinolyseAntifibrinolyse immédiate retardéeretardéecourte durée ??
Autres effets sur coagulationAutres effets sur coagulation ++ 00
Méd. inflammationMéd. inflammation + 00
EfficacitéEfficacité +++ ++++
CoûtCoût +++ ++
AllergieAllergie + 00
Potentiel prothrombotiquePotentiel prothrombotique +? +?+?
Acide tranexamique versus aprotinineAcide tranexamique versus aprotinineAcide tranexamique versus aprotinineAcide tranexamique versus aprotinine
Réduction pharmacologique du saignement Réduction pharmacologique du saignement périopératoire :périopératoire :En résumé (1)En résumé (1)
Réduction pharmacologique du saignement Réduction pharmacologique du saignement périopératoire :périopératoire :En résumé (1)En résumé (1)
• Desmopressine : inefficace sauf pathologies préexistantes de l'hémostase (aspirine ?)
• Aprotinine et acide tranexamique : Efficacité variable, augmente avec l'abondance du saignement.
• Aprotinine : risque anaphylactique sans prévention efficace codifiée.
• Acide tranexamique : moins étudié, moins efficace que l'aprotinine (?) , mais coût inférieur et pas de risque de sensibilisation.
Réduction pharmacologique du saignement périopératoire :En résumé (2)
Réduction pharmacologique du saignement périopératoire :En résumé (2)
• Risque thrombotique : hypothèse non résolue d'une augmentation faible mais cliniquement signifiante.
• Evaluation par centre des besoins transfusionnels selon
- la nature de la chirurgie - les facteurs individuels de risque hémorragique