Recursos fisioterapêuticos no pós-operatório de ligamento ... · anualmente nos Estados Unidos,...
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1 . Pós-graduando em Traumato-Ortopedia com Ênfase em Terapias Manuais. 2 .Orientadora: Fisioterapeuta. Especialista em metodologia do ensino superior. Mestrado em Bioética e Direito em saúde.
Recursos fisioterapêuticos no pós-operatório de ligamento cruzado
anterior
Camila Cristina Rodeline Almeida1
Dayana Priscila Maia Mejia2
Pós-graduação em traumato-ortopedia com ênfase em terapias manuais – Faculdade Ávila
Resumo
A lesão do ligamento cruzado anterior (LCA) é hoje uma das mais comuns lesões
ligamentares do joelho. Na maioria das vezes é necessário haver intervenção cirúrgica, onde
o pós-operatório consiste na fase mais importante da reabilitação do paciente para que haja
uma melhor qualidade em suas atividades de vida diária (AVD’s), e com isso fica explícita a
importância da fisioterapia nessa fase. Este estudo por objetivo relatar e revisar sobre os
principais recursos fisioterapêuticos no pós-operatório de LCA. Tal estudo se realizou-se por
meio de pesquisa bibliográfica exploratória descritiva em forma de revisão de literatura.
Diante das afirmações observadas em tal estudo pode-se concluir que na reabilitação pós-
operatória do LCA, os recursos fisioterapêuticos como: eletroterapia, fortalecimento
muscular em C.C.F., crioterapia, atividades funcionais e treino proprioceptivo, compõem
protocolos de reabilitação que aceleram a recuperação e evita recidivas no paciente operado
de reconstrução de LCA. Palavras-chave: Ligamento Cruzado Anterior, Recursos, Fisioterapia.
1. Introdução
Atualmente tem havido um aumento nas publicações e pesquisas com enfoque na anatomia,
biomecânica, intervenções cirúrgicas e técnicas de reabilitação do Ligamento Cruzado
Anterior (LCA). Tais pesquisas são de extrema importância para otimizar o tempo de retorno
às atividades funcionais do paciente (VASCONCELOS et al., 2007)
A lesão ou ruptura do LCA é uma das lesões ligamentares mais comuns do joelho,
principalmente na prática esportiva. Tal lesão pode vir associada a diversas outras lesões,
dentre as mais comuns estão as dos meniscos e as lesões condrais, dependendo do mecanismo
de trauma (ROCHA et al.,2007).
A lesão de LCA acomete principalmente indivíduos jovens e ativos e caracteriza-se
especialmente por instabilidade, onde constantemente é observado uma má cicatrização
adequada após a lesão, que levará a uma reconstrução cirúrgica, sendo hoje o tratamento
padrão em atletas com aproximadamente 200.000 reconstruções de LCA sendo realizadas
anualmente nos Estados Unidos, com custos estimados em três bilhões de dólares (ARLIANI
et al.,2012).
Durante a reabilitação pós-reconstrução do LCA, vários recursos podem ser utilizados. Ao
longo dos anos diversos protocolos são propostos e tem sofrido inúmeras modificações. O
sucesso de uma reconstrução do LCA extrapola o ato cirúrgico, e depende também dos
procedimentos utilizados na reabilitação pós-operatória sendo, portanto, a fisioterapia uma
continuação lógica do ato cirúrgico. Diante de tais afirmações propõe-se com a atual pesquisa
o objetivo de relatar e discutir os principais recursos fisioterapêuticos na reabilitação pós-
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cirúrgica de reconstrução de LCA, onde vários protocolos são propostos, porém com muitas
contradições discussões sobre tal reabilitação, onde serão esclarecidos vários fatores
pertinentes ao tema como: considerações anatômicas e biomecânicas; mecanismo de lesão,
tipos de reconstruções cirúrgicas e por fim as os recursos fisioterapêuticos.
2. Fundamentação Teórica
O Joelho possui uma das articulações mais complexas e também a maior do corpo, portanto e
suportada e estabilizada por músculos e ligamentos e frequentemente e exposta a traumas
severos. As estruturas que formam a articulação do joelho são o fêmur, a tíbia e a patela.
Essas estruturas ósseas formam duas articulações distintas, que são a patelo-femoral e a tíbio-
femoral. Todavia, funcionalmente essas duas articulações não podem ser sempre consideradas
separadamente, pois existe uma relação mecânica entre elas. A capsula articular e uma
estrutura fibrosa que contorna a epífise distal do fêmur e a epífise proximal da tíbia mantendo-
as em contato e formando as paredes não-ósseas da articulação. Sua camada mais profunda e
recoberta pela membrana sinovial (KAPANDJI, 2000).
Os ligamentos juntamente com a capsula articular unem firmemente os ossos para formar a
articulação e servem também para manter os ossos em oposição influenciando o arco de
movimentação articular (GOULD, 1993).
Não há uma capsula fibrosa independente continua unindo a tíbia e o fêmur, há apenas fibras
capsulares verdadeiras correndo entre os ossos. A fixação da cápsula no fêmur e deficiente
anteriormente, onde ela se funde com os tendões fundidos do quadríceps. Sua fixação a tíbia e
mais completa, porem, e deficiente apenas na região da tuberosidade tibial, a qual da fixação
ao ligamento patelar. Posteriormente as fibras capsulares originam-se dos côndilos femorais
acima das superfícies articulares e da linha intercondilar e passam verticalmente para baixo a
fim de fixar-se no bordo posterior da extremidade superior da tíbia (PALASTANGA; FIELD;
SOAMES, 2000).
A articulação do joelho além de possuir células nervosas junto aos vasos possui terminações
nervosas especializadas no periósteo, osso e tecido fibroso denso. As fibras nervosas no tecido
fibroso denso tem a função de percepção da dor, referencia vasomotoras e mecanorreceptora,
protegendo a articulação de estiramentos e distorções. Além disso, os mecanorreceptores
permitem a percepção da posição articular, tensão muscular e cargas aplicadas em ligamentos,
cápsula e tendões. Nos tendões controla a tensão muscular e nos ligamentos e cápsula protege
a articulação de possíveis lesões (WEINSTEIN; BUCKWALTER, 2000).
O grupo muscular do quadríceps e o principal extensor do joelho, auxiliado em cadeia cinética
fechada pelos isquiotibiais e sóleo. Os isquiotibiais são os flexores primários do joelho,
auxiliados pelo musculo gastrocnêmio (KISNER; COLBY, 1998).
Os músculos que passam pela articulação do joelho podem ser divididos nos que atravessam a
articulação anterior e posteriormente. Os músculos anteriores são: o sartório que atua na
flexão de joelho e promove a rotação medial da perna; quadríceps femoral que e composto
pelo reto femoral, vasto medial, vasto lateral e vasto intermédio, que atuam na extensão do
joelho e musculo articular do joelho que tem função de puxar a capsula durante a
movimentação do joelho para evitar seu pinçamento entre os ossos. Os músculos posteriores
são: o bíceps femoral que atua na flexão do joelho; semitendíneo, semimembranáceo, grácil e
poplíteo que promovem a flexão de joelho e a rotacao medial da perna; tensor da fáscia lata
que atua na extensão do joelho enquanto o trato se encontrar anterior ao côndilo femoral
lateral (10º a 15º de flexão), apos o trato passar para a posição posterior ao côndilo femoral
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lateral (além de 10º a 15º) torna-se um flexor da articulação do joelho; gastrocnêmio que atua
na flexão de joelho e com o pe apoiado atua como extensor do joelho e plantar que auxilia
durante a flexão do joelho (BEHNKE, 2004).
O quadríceps e três vezes mais potente que seu antagonista devido a necessidade da sua
intervenção enérgica durante a flexão da perna apoiada ao solo. Além disso, afirma que o
vasto medial e mais potente que o lateral para se opor a tendência que a patela tem de luxar-se
para fora. E ainda, coloca que o reto anterior da coxa devido ao fato de ser um musculo
biarticular tem sua eficácia como extensor do joelho dependente do posicionamento do
quadril. O tensionamento dos isquiotibiais pela flexão de quadril aumenta a sua eficácia como
flexor do joelho, e que durante a extensão do quadril os isquiotibiais vão perdendo a sua
eficácia, sendo auxiliados pelos músculos monoarticulares do joelho, que conservam a mesma
eficácia independentemente da posição do quadril (KAPANDJI, 2000).
As principais estruturas intra-articulares são os meniscos medial e lateral e os ligamentos
cruzado anterior e posterior (CAMPBELL, 1996).
Os meniscos são estruturas constituídas por fibras colágenas, o medial em forma de “C” e o
lateral em forma de “O”, estão dispostas longitudinalmente na periferia meniscal que se
ancora na tíbia, e, de forma radial que partem do rim meniscal se estendendo da zona livre do
menisco ate sua margem central (HEBERT, 2003).
Os ligamentos cruzados repousam na cavidade intercondilar do fêmur e são revestidas por
suas próprias bainhas sinoviais, separando-as da capsula da articulação do joelho, conforme a
figura 01. O termo “cruzado” e descritivo, pois os ligamentos formam um padrão entrelaçado
quando o joelho se move em seu arco de movimento (GOULD, 1993).
O ligamento cruzado anterior e composto por duas partes, uma banda ântero-medial e uma
parte póstero-lateral volumosa. Este ligamento se insere no fêmur posteriormente a superfície
medial do côndilo lateral, e a sua inserção na tíbia ocorrem ântero-lateral a espinha tibial
anterior. Contudo, a inserção tibial e mais firme do que a inserção femoral por ocupar uma
área mais ampla e deprimida (CAMPBELL, 1996).
O ligamento cruzado anterior repousa mais anteriormente na cavidade intercondilar,
originando na depressão anterior a eminencia tibial media. Desde essa origem ele se dirige em
uma direção superior, obliqua e posterior para se inserir no côndilo femoral lateral em um
padrão semicircular, dando-lhe uma configuração retorcida. Em sua origem tibial, o ligamento
apresenta um feixe que se insere no corno anterior do menisco lateral. Ainda, o ligamento
cruzado anterior pode ser dividido em duas estruturas funcionais, a banda ântero-medial que e
descrita como sendo tensa na posição flexionada, e a banda posterior (GOULD, 1993).
O ligamento cruzado anterior e responsável por 85 a 87% da contenção total em flexão de 30o
e 90º. O LCA fornece 86% de restrição ao desvio anterior, e o LCP, cerca de 94% da restrição
ao desvio posterior da tíbia sobre o fêmur. Com isso, a ruptura do LCA resulta em pouco
aumento do arrasto anterior (desvio da tíbia para frente em 90º de flexão), enquanto a ruptura
do LCP resulta em um arrasto posterior de ate 25 mm. Além de serem importantes
estabilizadores em direção ântero-posterior, os ligamentos cruzados também fornecem
estabilidade médio-lateral. O LCP fornece 36% da resistência a desvio lateral, e o LCA
fornece 30% de resistência a desvio medial (PALASTANGA; FIELD; SOAMES, 2000).
O ligamento cruzado anterior tem resistência aproximada a do ligamento colateral tibial e tem
metade da resistência do LCP. A tensão no LCA e menor com o joelho em 40o a 50o de
flexão. A 90º de flexão com a tíbia em rotação neutra, o LCA representa aproximadamente
85% de resistência ao teste da gaveta anterior (CAMPBELL, 1996).
O LCA é uma estrutura fundamental no joelho, responsável pela restrição da instabilidade
anterior e rotação interna da tíbia (MATSUMOTO et al.,2001; SAKUNE et al.,1997).
Segundo Peterson e Renström (2002, p.273) o LCA é designado para agir como estabilizador,
permitindo a movimentação normal da articulação ao longo da amplitude funcional de
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movimento, sendo constituído por uma banda de tecido conectivo regularmente orientado na
conexão entre o fêmur e a tíbia, que tem direção ântero-medial, tensionada com a flexão do
joelho e relaxada quando o joelho está em extensão, e um feixe póstero-lateral, que tensiona
na extensão e relaxa na flexão. O LCA evita a movimentação anterior da tíbia em relação ao
fêmur e é responsável por 75% da força anterior na extensão completa, 87% a 30º de flexão, e
85% a 90º.
Do ponto de vista dos fatores de risco para a lesão do LCA, a existência de desalinhamentos
dos membros inferiores aumentam o risco de lesão, aumentando a tensão exercida sobre o
ligamento acompanhada da excessiva pronação do pé, a hiperextensão do joelho e a torção
externa da tíbia, existindo também a distinção estrutural entre os sexos onde nesse contexto
aponta que as mulheres apresentam um atraso na ativação dos músculos isquiotibiais,
característica que as deixa mais expostas às forças de translação atuantes sobre a tíbia quando
há recepção no solo ou desaceleração, além do aumento do ângulo Q, maior frouxidão
ligamentar devido hormônios específicos, e apresentarem menor dimensão da chanfradura
intercondiliana, o que leva a associação de maior susceptibilidade lesional do LCA (BONCI,
1999; HEWETT, 2000).
Ainda citando Peterson e Renström (2002, p.274) quando se diz respeito ao mecanismo de
lesão, as lesões isoladas do LCA podem acontecer com um impacto de torção, assim como em
rotação interna e hiperextensão, ou em rotação externa e valgo.
De acordo com a lesão de LCA acometida, o portador desta relata que movimentos,
principalmente de torção do corpo sobre o joelho com o pé apoiado no solo, são geralmente
associado a estalo que ocorre em 85% dos casos e sugestivo de lesão. O joelho incha
imediatamente ou nas primeiras 24h, traduzindo a hemartrose provocada pela ruptura do
ligamento, e a impotência funcional segue o trauma. Segundo a literatura, o derrame articular
imediato representa em 80% dos casos ou mais lesão do LCA, porem e necessário lembrar
que 30% das lesões agudas do LCA podem ocorrer sem dor e que 15% dos pacientes
continuam jogando (HEBERT, 2003).
Ha uma incidência de 1 para 3.000 indivíduos com ruptura do ligamento cruzado anterior e
que ocorrem principalmente em indivíduos do sexo masculino, sendo a maioria delas
causadas durante as atividades esportivas. O grupo de idade mais comumente associado a
ruptura de LCA esta entre 15 e 25 anos de idade, porem essa lesão também tem sido vista em
indivíduos ativos com ate 50 anos (MAXEY E MAGNUSSON, 2003).
A lesão ligamentar do joelho pode ocorrer por mecanismo direto, quando o joelho e atingido
por um corpo externo, ou indireto, quando forcas originadas a distancia da articulação são a
eles transmitidas e dissipadas nos ligamentos. O mecanismo indireto e mais frequente deles e
o trauma torcional. Nesse caso, o corpo gira para o lado oposto ao pé de apoio, determinando
uma rotação externa do membro inferior, acompanhado de discreto valgismo do joelho. Esse
mecanismo forcado, sob carga do peso do corpo determina a lesão. A hiperextensão do joelho
sem apoio, chamado chute no ar, determina a lesão isolada do LCA, esse e outro mecanismo
relativamente frequente (HEBERT, 2003).
A entorse do ligamento cruzado anterior pode ser uma lesão completa ou incompleta, aguda
ou crônica e isolada ou associada a lesões de outros ligamentos e a lesão meniscal
(BROWNER E COLS, 2000).
Em uma forca de hiper-extensão, o primeiro a parar o recurvato e o ligamento cruzado
anterior. Assim, quando o joelho e estendido, a área intercondilar entra em contato com o
LCA em sua substancia media, rompendo o ligamento isoladamente. O LCA esta sujeito a
grandes torções rotacionais internas auxiliados pelo terço médio lateral da cápsula no controle
da rotação interna e do esforço em varo. Durante a manobra de troca de direção a
hiperextensão do joelho potencializa o risco de lesão de LCA. Uma manobra de passada
lateral tenciona o lado medial do joelho da perna que é movimentada; na perna de apoio, o
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joelho e flexionado, o fêmur roda internamente e a tíbia, externamente. O esforço em valgo e
aplicado através do lado medial da articulação do joelho. O ligamento colateral medial (LCM)
resiste à força em valgo. O terço médio e posterior fornece a primeira resistência contra a
rotação. Se a forca continuar, o menisco medial pode ser rompido devido a tensão através do
ligamento menisco-femoral e do menisco-tibial. No lado lateral, a menisco lateral pode ser
comprimido e lesionado. O prosseguimento da forca lesiona o LCA; se mais forca ainda for
aplicada, a patela pode luxar, rompendo a rafe do vasto medial obliquo (PLACZEK, 2004).
Segundo Rocha et al. (2007) as lesões de LCA podem ser associadas a evoluções de outras
lesões, onde há uma tendência ao aumento de lesões intrínsecas com o tempo até a cirurgia de
reconstrução do ligamento cruzado anterior e com isso as lesões meniscais tem uma tendência
de aumento após 6 meses, enquanto as lesões condrais tem uma tendência de aumento após 1
ano.
O joelho com a ruptura no ligamento cruzado anterior apresenta uma tensa efusão. São vários
os testes específicos para este tipo de lesão ligamentar, como: teste de estresse do joelho, com
relaxamento muscular adequado revela uma resposta muscular positiva ao teste de Lachman,
mas ocasionalmente produz um teste de positividade no teste da gaveta anterior. Quando há a
ruptura do ligamento cruzado anterior o grau de movimento anterior da tíbia em relação ao
fêmur e maior com relação ao membro contralateral, e a sensação de termino do movimento e
“suave” ou “esponjosa”, não apresentando a elasticidade firme de um ligamento intacto
(GOULD, 1993).
Os estudos sobre joelho tem avançado muito em suas descobertas, porém ainda é complexa a
escolha pela terapêutica clínica ou cirúrgica. A decisão sobre a conduta a ser seguida seria
facilitada se pudessem responder previamente quais os pacientes são dependentes do LCA. A
indicação cirúrgica na presença de sinais clínicos de instabilidade e feita no sentido de evitar
as manifestações secundarias a deficiência do LCA, como as lesões meniscais e os processos
degenerativos articulares (CAMANHO, 2003).
Quando a decisão tomada é pela intervenção cirúrgica, esta reconstrução ligamentar tem como
objetivo reconstituir o ligamento lesado por meio da sua substituição por uma estrutura que
assemelha-se ao tecido ligamentar, de forma que esse tecido seja funcionalmente eficaz
(SHELBOURNE e NITZ, 1999).
Dentre as várias técnicas cirúrgicas de reconstrução para recuperar a estabilidade, a operação
utilizando o tendão patelar tem a preferência dos cirurgiões, sendo a mais utilizada na
atualidade2. Nessa técnica cirúrgica o ligamento rompido é substituído pelo 1/3 médio do
tendão patelar, sendo fixado em suas extremidades por dois parafusos de interferência. A
revascularização deste neoligamento inicia-se na 2ª semana e o processo de “ligamentização”
prolonga-se até dois anos de pós-operatório, porém através de análise histológica do
neoligamento em humanos, demonstraram que, diferente dos estudos em animais, o enxerto
em humanos não apresenta estágio de necrose completa. Existe sim, necrose da porção central
do enxerto, porém a porção superficial encontra-se claramente viável, o que é observado pela
proliferação celular e a neovascularização proeminente. O que permite concluir que o enxerto
está parcialmente viável a partir da 3ª semana de pós-operatório (ROURGRAFF et al., 1993).
O resultado pós-cirúrgico é avaliado quanto ao grau de frouxidão ligamentar residual, nível
funcional, alterações proprioceptivas, presença de dor, derrame articular, limitação do
movimento articular e hipotrofia dos músculos da coxa, principalmente o músculo quadríceps
(LUSTOSA et al.,2007).
No que diz respeito ao fortalecimento muscular na recuperação do LCA destaca-se a
importância da relação isquiotibiais / quadríceps que deve situar-se entre 55 e 60%. Porém há
muita contradição quando questiona-se sobre a utilização de cadeia cinética aberta (CCA) e
cadeia cinética fechada (CCF) (VASCONCELOS et al.,2007).
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São vários os exercícios para o fortalecimento dos músculos envolvendo a recuperação do
LCA, principalmente o quadríceps e o os isquiotibiais, onde parece existir uma tendência na
reabilitação em usar a classificação de exercícios em cadeia cinética aberta e fechada para
dividir dois tipos de exercícios em dois grupos principais, tornando comum o estabelecimento
da relação entre o nome do exercício e a sua classificação, evidenciado em citações como:
“durante dois tipos de exercícios: 1. Extensão de joelho resistida, um exercício em cadeia
aberta; e 2., o agachamento paralelo, um exercício em CCF”; ou ainda “exercícios em CCA,
cadeira extensora de perna e exercício em CCF, o agachamento” (MOSER et al, 2010).
Ainda citando Moser et al., (2010) foi discutida tal predileção por vários estudos ter
acontecido devido a escolha de somente dois exercícios, um para cada tipo de cadeia cinética,
e esta situação favoreceu generalizações sobre a funcionalidade de cada tipo de cadeia, pois o
único exercício observado para se estudar cadeia cinética fechada foi o agachamento, que
sustenta o peso corporal, e o único exercício observado para se estudar cadeia cinética aberta
foi a cadeira extensora sem sustentação de peso. Daí veio a generalização que CCA não é
funcional e CCF é funcional sem se ter realizado uma análise de outros exercícios que se
enquadram no mesmo tipo de cadeia cinética, onde foi realizada pelo supracitado autor uma
breve reflexão sobre o conceito de funcionalidade ancorada na literatura nos remete a autores
que compartilham a afirmação de que a funcionalidade é a capacidade de manter as
habilidades físicas e mentais necessárias a uma vida independente e autônoma.
Em termos de tratamento fisioterapêutico, o processo inflamatório e controlado com gelo,
realiza-se enfaixamento compressivo, elevação do membro e estimulação neural elétrica
transcutânea. Inicialmente deverão ser utilizadas muletas para que não haja sustentação de
peso excessivo precocemente, pois resultaria no aumento do derrame, retardo da evolução da
ADM e no recrutamento do quadríceps. A mobilização precoce (podendo ser iniciada logo
que a dor permitir) e essencial para ajudar a prevenir a fibrose articular, nutrir a cartilagem e
dar início a um estresse controlado, o qual ajudara a alinhar as fibras colágenas,
proporcionando uma cicatriz flexível e resistente, capaz de promover o retorno do movimento
anormal. O alongamento ajudara a reduzir a incidência de dor, permitindo maior facilidade no
recrutamento do quadríceps. A reabilitação progredirá com fortalecimento do quadríceps e
isquiotibiais (LIMA e GUIMARAES, 1999).
Em se tratando do treino de propriocepção deve-se levar em consideração que o LCA possui
diferentes tipos de terminações sensitivas responsáveis pela adaptação do ligamento a
estímulos suaves; a estímulos que garantem a resposta do ligamento a estímulos bruscos; e a
respostas a estímulos externos, tais como traumatismos intensos, que põem o joelho em
posição de extrema estabilidade. Em estudos a respeito de indivíduos com lesão de LCA
podem desenvolver modelos de adaptação motora que envolvem o aumento da ativação dos
isquiotibiais antes da articulação estar em carga, mantendo o joelho numa posição de maior
flexão durante a carga (BRITO et al.,2009).
O treinamento proprioceptivo visa desenvolver a autonomia ao indivíduo, consciência de
postura, do movimento e das mudanças no equilíbrio, conhecimento da posição do peso e da
resistência dos objetos em relação ao corpo. Os exercícios proprioceptivos estabelecem o
equilíbrio dinâmico da articulação do joelho. Alguns aparelhos são usados como: balancinho,
tábua de equilíbrio e cama elástica (PAIVA et al., 2007).
Ainda se tratando de propriocepção e retorno as AVD’s, o início da deambulação deve ser
precoce, assim que o paciente se recupera da anestesia, utilizando um par de muletas, marcha
em três pontos, transferindo peso para o membro inferior operado, usando como critério para
a descarga de peso a sintomatologia dolorosa, respeitando todas as fases da marcha, iniciando
o apoio do pé ao solo, primeiramente com o calcanhar-toque inicial e com o joelho em
extensão. A transferência de peso para o membro inferior operado durante a marcha reduz a
translação anterior da tíbia, reduzindo o estresse sob o enxerto do LCA, quando comparado
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com os enxertos de LCA que não sofreram descarga de peso (FONSECA et al., 1992;
SHELBOURNE e NITZ, 1990).
3. Metodologia
Tal estudo realizou-se sob forma de revisão de literatura exploratória descritiva. Foram
realizados levantamentos bibliográficos por etapas de seleção da temática, análise dos estudos
norteadores, seleção dos estudos clínicos e síntese do conhecimento evidenciado, organizado
conforme metodologia científica. Utilizou-se publicações que se encaixassem nos seguintes
critérios: indexados em bases de dados informatizados, nacionais ou internacionais, na língua
vernácula e em inglês. Foram consideradas as publicações em forma de: artigos originais,
revisões, atualizações, estudos de caso e relato de experiência, consultado nas bases de dados:
Biblioteca Vitual em Saúde (BVS), MEDLINE/PubMed (via National Library of Medicine),
Scientific Electronic Library Online (SciELO), LILACS (Literatura atino Americana e do
Caribe em Ciências da Saúde). Os descritores utilizados como indexador de busca foram:
Ligamento Cruzado Anterior, Recursos, Fisioterapia. A coleta de dados ocorreu no período de
janeiro a junho de 2012, utilizando um total de vinte artigos originais científicos e três livros,
com data de publicação de 1990 a 2012.
4. Resultados e discussão
Em Arliani et al. (2012), no estudo sobre “lesão do LCA: tratamento e reabilitação –
perspectivas e tendências atuais”, onde foi aplicado um questionário de 21 questões fechadas
abordando tópicos relacionados ao tratamento e reabilitação após a reconstrução de LCA,
respondidos por cirurgiões brasileiros de joelhos durante um congresso em 2010, foram
obtidos resultados onde os tipos de enxerto mais utilizados foram os tendões flexores e o terço
central do tendão patelar ipsilateral à lesão, utilizados por 82,3% e 53,5% da amostra,
respectivamente, e a técnica de reconstrução com banda única transtibial é a preferida, sendo
realizada por 66,4% dos participantes, realizada em um período de uma a quatro semanas
após a lesão. A amostra concluiu como fator determinante para a realização da cirurgia queixa
de falseio / instabilidade do paciente e presença da manobra pivot-shift positiva, sendo
considerada uma cirurgia de sucesso segundo a satisfação do paciente e ausência de queixas
de instabilidade no pós-operatório.
Baseando-se nas informações supracitadas forma-se uma lógica do uso dos recursos
fisioterapêuticos na reabilitação pós-cirúrgica de reconstrução do LCA, onde vários estudos
discutem um melhor protocolo de tratamento, focando vários tópicos importantes na
recuperação completa do paciente, como por exemplo em Thiele et al. (2009), no estudo sobre
um “protocolo de reabilitação acelerada após reconstrução de ligamento cruzado anterior –
dados normativos”, onde o objetivo foi verificar os benefícios do protocolo de reabilitação
acelerada em pacientes submetidos a reconstrução de LCA por meio da avaliação isocinética
aplicada no pré-operatório e om quatro meses de pós-operatório. Foi seguido o seguinte
protocolo: a primeira semana teve o objetivo de atingir 90° de flexão, controlar a dor e o
derrame articular; no primeiro mês iniciou-se propriocepção em apoio bipodal com o objetivo
de normalização da marcha; a hidroterapia foi incluída a partir da retirada dos pontos e da
cicatrização completa dos tecidos; com dois meses foi realizada a avaliação isocinética
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utilizando as velocidades angulares de 180 e 240°/s e para aqueles que obtiveram déficit não
superior a 35% iniciaram-se os exercícios com trote em linha reta, evoluindo para trote com
mudança de direção e em seguida exercícios com bola; no terceiro mês foi iniciada a
musculação com ângulo articular e cargas controladas; ao final do quarto mês foi feita nova
avaliação isocinética, com velocidade angular de 60, 180 e 240°/s no modo concêntrico e
60°/s no modo excêntrico. Manteve-se a musculação e se o déficit muscular do grupo
extensor não fosse superior a 35% na velocidade angular de 60°/s, iniciava-se o retorno
progressivo as atividades esportivas. Em conclusão, os resultados demonstraram que os
pacientes tratados com o protocolo avançado apresentam resultados semelhantes aos obtidos
com o protocolo tradicional em relação às condições musculares.
Quando se trata de tratamento domiciliar pode-se ser observado em Mello et al.(2008) que
propôs um protocolo de tratamento em fases com objetivos e exercícios executados da
seguinte forma: Fase I – 1º semana: Objetivo – controle da dor e edema; repouso relativo;
exercícios isométricos para quadríceps; marcha com muletas e carga parcial; Fase II – 2º a 4º
semana: Objetivo – Aumentar o arco de movimento (mínimo de 0º a 90º), 2º semana:
Exercícios isométricos, flexão ativa (em prono ou sentado) e mobilização da patela, 3º
semana: Iniciar bicicleta estacionaria sem carga; 4º semana: Acrescentar . kg de carga aos
exercícios isométricos; Fase III – 2º mês: Objetivo – iniciar ganho muscular e controle motor;
retirada das muletas; alongamento de isquiotibiais; treinamento de marcha; carga progressiva
nos exercícios isométricos; Fase IV – 3º e 4º meses: Objetivo – incentivar ganho muscular e
propriocepção; inicio das atividades em academia de ginastica; exercícios de cadeia cinética
fechada – bicicleta, “leg press”, mesa flexora, “stepper”, Cadeira imaginaria e propriocepção;
exercícios isométricos; Fase V - apos 4 meses: Treinamento dos exercícios de impacto. Iniciar
corrida progressiva (esteira ou pista). Alongamentos gerais; Fase VI - apos 6 meses:
Treinamento esportivo e programa de manutenção (exercícios aeróbicos e localizados).
Incentivado o treinamento esportivo sem competição; Fase VII - apos 9 meses: Retorno ao
esporte competitivo.
Em 1992, Shelbourne e Nitz (1992) faziam a reabilitação de um modo conservador onde no
pós-operatório era feita a imobilização por um período de seis a oito semanas. A partir de
1993 o programa de reabilitação foi modificado e a imobilização foi substituída pelo uso
imediato do CPM (contínuos passive motion). Nos dois anos seguintes o programa de
reabilitação sofreu algumas pequenas modificações, pois observou-se que os pacientes mais
ousados, e que não respeitaram os prazos determinados pelo programa, evoluíram de maneira
mais precoce e recuperaram a função normal do joelho em menor tempo e sem adquirir
instabilidade.
Baseados nestas observações Shelbourne e Nitz (1992), fizeram um estudo comparando dois
tipos de protocolo de reabilitação, um mais conservador e outro acelerado. O grupo de
pacientes submetidos ao programa acelerado recuperou a extensão do joelho mais
rapidamente, com isso houve menos casos de complicação onde a perda da extensão levava a
nova intervenção cirúrgica. Os exercícios em cadeia cinética fechada utilizados no protocolo
acelerado também diminuíram as dores anteriores do joelho e aumentaram a estabilidade
subjetiva, além de recuperar a força do quadríceps mais rapidamente.
Shelbourne e Gray (1997) também observaram as vantagens da mobilização e o
fortalecimento precoce no pós-operatório imediato.
Dentre os recursos fisioterapêuticos utilizados nos diversos protocolos de tratamento no pós-
operatório de reconstrução de LCA pode-se relatar o uso da eletroterapia.
Em Kim et al.(2010) observou-se que a Eletroestimulação parece ter efeitos positivos sobre a
força muscular em situações em que haja uma alteração da resposta motora. Em uma lesão de
LCA o músculo quadríceps sofre inibição muscular artrogênica, e aferências anormais da
articulação podem alterar a excitabilidade de vias reflexas espinhais, diminuindo a ativação
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muscular do quadríceps. Nesse sentido, a Eletroestimulação tem sido indicada para ajudar a
restaurar a força do músculo quadríceps pela facilitação e aumento do recrutamento das suas
unidades motoras.
Imoto et al.(2011) em seu estudo sobre a efetividade da ES na reabilitação pós-lesões
ligamentares e meniscais onde obtiveram uma melhora na força do quadríceps através da ES e
nos desfechos funcionais seis a oito meses após a reconstrução do LCA, e com isso conclui-se
que houve evidências de que a ES associada a exercícios de reabilitação convencional pode
ser efetiva na melhora da força muscular e na função dois meses após a cirurgia.
Em Maciel e Câmara (2008) no estudo sobre a influência da estimulação nervosa transcutânea
(TENS) associada ao alongamento muscular no ganho de flexibilidade, onde foi concluído
que o TENS não obteve diferença significativa no ganho de flexibilidade em relação ao
alongamento isolado, porém os benefícios sobre a analgesia provocados pelo TENS traz um
maior conforto para o paciente, devendo ser necessário mais estudos sobre este tema.
Quanto ao uso do ultra-som (US) terapêutico, no estudo de Romano et al.(2010) sobre o uso
do US não ter aumentado as propriedades mecânicas de tendões, onde foi observado que o
grupo de coelhos com uso do US associado com tratamento tradicional quando comparado ao
grupo sem o uso de US não foi observado diferença significativa, no entanto vale ressaltar que
em números absolutos a propriedade mecânica força máxima foi maior no grupo irradiado
pelo US contínuo a uma intensidade de 0,6 W/cm2, o que pode sugerir que esses tendões se
tornaram mais resistentes, pois suportaram uma carga maior.
5. Conclusão
A articulação do joelho é a maior e a mais complexa das articulações sinoviais do corpo.
Compõe-se de três articulações: entre o fêmur e a patela, ou articulação patelo-femoral; entre
os côndilos femorais e o platô tibial, ou articulação tíbio-femoral; e a articulação tíbio-fibular.
A maior incidência de lesão de ligamento cruzado anterior ocorre em esportistas.
Quando se fala de reabilitação do joelho, e importante entender as bases do tratamento e não
apenas qual e o protocolo utilizado.
Diante dos estudos pesquisados, pode-se concluir a importância dos recursos fisioterapêuticos
na reabilitação pós-cirúrgica do LCA, onde os autores pesquisados abordaram o tema com
propostas de tratamento diferentes, enfatizando principalmente a estabilização do membro
afetado, com programas de fortalecimento muscular, como vimos no protocolo proposto por
Mello et al.(2008), com ganho de ADM, visto em Thiele et al. (2009); com a
eletroestimulação, visto em Kim et al.(2010), concordando com Imoto et al.(2011), e por fim
o uso do US terapêutico, visto em Romano et al.(2010), todos com achados favoráveis para a
estabilização e melhor reabilitação do joelho no pós-cirúrgico de LCA. A lesão do ligamento
cruzado anterior, seu tratamento e sua reabilitação continuam sendo uma área de interesse aos
clínicos e aos pesquisadores. Procedimentos cirúrgicos foram refinados, e programas de
reabilitação são constantemente avaliados e atualizados para minimizar morbidade e permitir
um retorno às atividades da vida diária ou esportivas seguramente.
O alongamento estático mostrou-se eficiente para promover aumento da flexibilidade
muscular dos isquiotibiais, no entanto, sua associação a TENS não foi sufi ciente para
promover maior ganho de flexibilidade ao se comparar ao alongamento isolado. A TENS não
foi eficiente em reduzir a percepção dolorosa provocada pelo alongamento muscular dos
isquiotibiais.
Protocolos podem variar entre: tempo, exercícios e técnicas aplicadas. Hoje muitos protocolos
considerados como acelerados, poderão ser aceitos futuramente. A lesão do ligamento
10
cruzado anterior, seu tratamento e sua reabilitação continuam sendo uma área de interesse aos
clínicos e aos pesquisadores.
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