Recueil d'incidents en anesthésiologieRecueil d'incidents en anesthésiologie3 années d'expérience3 années d'expérience

Ph. GarnerinPh. GarnerinF. ClergueF. Clergue

Pourquoi un recueil d’incidents Pourquoi un recueil d’incidents en anesthésie ?en anesthésie ?

• faire des erreurs médicales des trésors médicaux (Blumenthal, 1995)

mieux comprendre les causes des accidents

• un mécanisme d’assurance de la qualité incontournable

donner la preuve que les actions préventives et correctives nécessaires sont mises en place

Finalité du recueilFinalité du recueil

• amélioration de la qualité et de la sécurité des soins

• au service des patients et du personnel

• centré sur le système et non sur les personnes

• indépendant de la direction

Utilisation d'une définition largeUtilisation d'une définition large

• événement nuisant au bon fonctionnement de la Division, présentant un risque pour la santé humaine et/ou causant ou pouvant causer un préjudice matériel

• facilite le recueil

• permet l'identification des précurseurs

La déclarationLa déclaration

• procédure de déclaration

• formulaire de déclaration d'incident

volontaire

anonyme ou non

déclaration narrative

01020304050607080

1997

12

1998

04

1998

08

1998

12

1999

04

1999

08

1999

12

2000

04

2000

08

2000

12

recueil equipementà l'inventaire

recueil general

Evolution du nombre d'incidents Evolution du nombre d'incidents déclarésdéclarés

nb tot : 769m : 30.8/mois

nb tot : 660m : 16.5/mois1

Répartition par catégorieRépartition par catégorieéquipements 157 (23.8%)médicaments 85 (12.9%)fonctionnement du bloc opératoire 77 (11.7%)coordination entre personnes 54 (8.2)%transfusion 39 (5.9%)fonctionnement de la salle de réveil 36 (5.5)%prise en charge 36 (5.5%)complications 26 (3.9%)dossier anesthésie 16 (2.4%)fonctionnement des urgences 13 (2.0%)sécurité du personnel 12 (1.8%)transport 10 (1.5%)

autres 99 (15.0%)

Traitement des incidentsTraitement des incidents

• deux groupes interdisciplinaires (Comité qualité, Commission du matériel)

• confidentiel

• revue bimensuelle des incidents

• décision d'actions correctives

• suivi des actions correctives

• gestion des incidents et actions correctives avec une base de données

• sur la méthode de travail mise en place d'une procédure d'ouverture de salle d'opération

gestion des bouteilles O2 au bloc opératoire

• sur l'équipement

remplacement des pompes Grasby 3500

déploiement d’une maintenance préventive

• sur les consommables

système d'étiquetage des ampoules, seringues et des voies d'injection

• sur le personnel fiches d'information atelier "gestion de conflit"

Exemples d'actions correctivesExemples d'actions correctives

Changement des étiquettesChangement des étiquettesampoulesampoules (1/2) (1/2)

Changement des étiquettesChangement des étiquettesampoulesampoules (2/2) (2/2)

Durée des actions correctivesDurée des actions correctives

0

5

10

15

20

25<3

0

30-6

0

60-9

0

90-1

20

120-

150

180-

210

210-

240

270-

300

360-

390

390-

420

420-

450

>=48

0

nombre de jours

no

mb

re d

e d

oss

iers

moyenne : 105 j

médiane : 50 j

Le recueil d'incidents : un moteur Le recueil d'incidents : un moteur du changementdu changement

• permet d'identifier des problèmes de qualité et de sécurité des soins

• favorise le changement de culture par rapport à l'erreur

• a un effet mobilisateur sur toutes les catégories de personnel

A prévoir ...A prévoir ...

• l’analyse des causes racine

• la multidisciplinarité

• des collaborations inter-services et avec les fournisseurs

• la documentation et le suivi des actions correctives

• l’information interne

• du temps, des ressources

Pour aller plus loinPour aller plus loin

• négation du problème

Pour aller plus loinPour aller plus loin

• négation du problème

• reconnaissance du problème – approche réactive action sur les individus

Pour aller plus loinPour aller plus loin

• négation du problème

• reconnaissance du problème – approche réactive action sur les individus action sur les systèmes

Pour aller plus loinPour aller plus loin

• négation du problème

• reconnaissance du problème – approche réactive action sur les individus action sur les systèmes

• approche proactive

Approche proactiveApproche proactive

• modélisation des processus de soins

Approche proactiveApproche proactiveanalyse par arbre des causesanalyse par arbre des causes

Approche proactiveApproche proactive

• modélisation des processus de soins– standardisation des processus de soins

Approche proactiveApproche proactive

• modélisation des processus de soins– standardisation des processus de soins

• maîtrise de l’information clinique et logistique

Approche proactiveApproche proactive

• modélisation des processus de soins– standardisation des processus de soins

• maîtrise de l’information clinique et logitique

• automatisation, externalisation

Approche proactiveApproche proactive

• modélisation des processus de soins– standardisation des processus de soins

• maîtrise de l’information clinique et logitique

• automatisation, externalisation

• fiabilisation des contrôles

ContrôlesContrôles

nombre de contrôles nécessaires

taux de succès du contrôle

95%

99%

99.9%

25% 75% 95%

10

16

24

3

4

5

1

2

3tau

x d

e

succ

èsg

lob

al v

isé