Mărginean Dragoș Horea

An 4, Seria 3, gr. 24

RECTO-COLITA ULCERO-HEMORAGICĂ

Recto-colita ulcero-hemoragica (RCUH) este o afecțiune idiopatică ce are un caracter inflamator, afectând mucoasa intestinului gros pe întinderi variabile. Poate interesa doar rectul (proctită ulceroasă), rectul și sigma (proctosigmoidită), colonul stâng, sau întreg cadrul colic (pancolita ulcero-hemoragică).

Este o boală nespecifică, ce afectează mucoasa rectală și a colonului, respectă intestinul subțire și evoluează în puseuri, mai ales la adultul tânăr. Având în vedere etiologia ei încă necunoscută, cât și diversitatea leziunilor anatomo-patologice, definiția acestei afecțiuni rămâne descriptivă, deoarece diagnosticul va fi pus pe baza unor argumente clinico-paraclinice și anatomice.

Definirea si clasificarea RCUH este dificil de realizat, în special în contextul descoperirii în 1932 a bolii Crohn, emiterea ulterioară de diverse ipoteze privind similitudini și diferențe dintre aceste două boli inflamatorii nespecifice ale colonului, cât și a acestora față de restul colitelor încă neclasate.

1

Radiografie + contrast (clismă baritată) la un pacient cu RCUH totală, evidențiind ulcerații de diverse forme.

Epidemiologie:

Incidența RCUH in Statele Unite este de 10-12 cazuri/100.000 locuitori/an, cu un vârf al incidenței la populația cu vârsta cuprinsă între 15-25 ani. Prevalența este de 1 la 1000. Se propune un model bimodal al distribuției vârstei de debut, cu al doilea vârf în jurul vârstei de 60 de ani. Boala afectează femeile mai des decât bărbații (incidență de 1.5x mai mare la femei).

Pe plan mondial, incidența crescută a RCUH întâlnim în Statele Unite, Canada, Marea Britanie, pen. Scandinavia. Nordul Europei are incidență mai mare decât sudul. La fel ca și în cazul bolii Crohn, prevalența RCUH este mai mare printre evreii Așkenazi (2-3x mai frecvent afectați) si scade progresiv printre evreii de alte origini, caucazieni (non-evrei), africani, hispanici și asiatici.

Factorul familial poate fi implicat, unele studii arătând că 15-40% dintre bolnavi au în antecedentele familiale RCUH. Studiile formelor familiale ale antigenelor HLA sugerează un rol important al factorilor genetici in apariția afecțiunii. Apendectomia înainte de vârsta de 20 de ani și consumul de tutun previn apariția acestei boli.

Cauze:

Nu exista încă vreo cauză directă pentru RCUH, dar exista numeroși posibili factori, precum fondul genetic și stresul.

Factori genetici:

Componenta genetica a RCUH poate fi evidențiată prin următoarele:

1) Agregarea familială2) Rata de concordanță de 10% pentru gemenii monozigotici și de 3% pentru cei

dizigotici3) Rate de incidență diferite pentru unele grupări etnice4) Markeri și linkage-uri genetice

Au fost identificate mai multe regiuni ale genomului pe diverși cromozomi care pot fi implicate în apariția RCUH. Nu a fost identificat însă o singură zonă specifică, ceea ce sugerează că boala apare prin implicarea simultană a mai multor gene.

Factori de mediu:

Multe ipoteze au fost legate de implicarea factorilor de mediu în patogeneza acestei boli, printre care:

1) Regimul alimentar: Colonul este expus multor substanțe din alimentație care pot încuraja apariția inflamației. Puține studii au investigat relațiile dintre dietă și

2

prevalența RCUH, dar un studiu nu a găsit nicio legătură între zahărul rafinat și aceasta.

2) Alăptatul: Unele studii arată că alăptatul are un efect în prevenirea dezvoltării RCUH.

3) Tutunul: Pacienții care au renunțat la fumat sau nefumătorii au un risc mai mare de a dezvolta afecțiunea (în contrast cu boala Crohn, unde fumatul este factor de risc). Unele studii arată ameliorarea simptomelor pacienților după tratament cu plasturi transdermici cu nicotină (39-48% din cazuri).

Factori autoimuni:

Unele surse citează RCUH ca fiind o boală autoimună. În contrast cu boala Crohn, care poate afecta și alte arii ale tractului digestiv în afara colonului, RCUH afectează de obicei rectul și este limitată la nivelul colonului, implicând ocazional doar și ileonul terminal (în 10-20% din pacienții cu pan-colită).

1) Imunitatea mediată umoral: S-a constatat, deși inconstant și nespecific, prezența anticorpilor anti-celule cu mucus din structura peretelui colonului în serul bolnavilor cu RCUH. Acești anticorpi prezintă o reacție încrucișată cu un grup de antigene extrase din peretele bacterian al E. Coli. Această constatare poate indica faptul că anticorpii anti-colonici sunt de fapt anticorpi anti-celulă infectată responsabili de leziunile celulare.

2) Imunitatea mediată celular: Studii in vitro au arătat o limfocitotoxicitate la nivelul epiteliului colonic la bolnavii cu RCUH, apărută printr-un mecanism neidentificat. Pe de altă parte, profilul imunologic al subiecților cu RCUH este nemodificat în majoritatea cazurilor.

Factori alergici:

Studii histologice au confirmat prezența de eozinofile și mastocite degranulate în corion și creșterea histaminei tisulare, sugerând existența unei reacții alergice la un factor de mediu. Nu a putut fi stabilită o relație cauză-efect între un alergen specific și RCUH.

Factori infecțioși:

Deși nu a fost evidențiată nicio corelație între vreun factor bacterian sau viral și RCUH, nu poate fi neglijat faptul că suprainfecția bacteriană poate duce la agravarea serioasă a puseurilor din RCUH.

Alte cauze:

Nivelurile de bacterii reducătoare de sulfați din colonul persoanelor bolnave de RCUH este în marea majoritate a cazurilor mărit. Acest lucru poate sugera niveluri mai ridicate de hidrogen sulfurat în intestin, iar unele teorii spun că efectul toxic al hidrogenului sulfurat asupra celulelor din peretele colonului pot cauza simptomele bolii.

S-a constatat de asemenea o un deficit de oxidare dependent de nivelul de coenzimă A, care este scăzut la acești pacienți, și deci boala ar putea apărea pe fondul unui deficit energetic. Nivelul de prostaglandine este crescut, pe baza unei activități crescute a

3

prostaglandin-sintetazei. Cu toate acestea, administrarea de inhibitori ai acestei enzime ( Indometacin) nu modifică evoluția bolii semnificativ.

Anatomopatologie:

RCUH se extinde proximal și fără discontinuități, implicând leziuni la nivelul mucoasei și submucoasei colonice, diferit decât în boala Crohn, unde leziunile inflamatorii granulomatoase interesează întreaga grosime a peretelui. Rectul este implicat în mai mult de 95% dintre cazuri de colită ulcerativă, unii specialiști sugerând că el ar fi implicat in toate cazurile. Implicarea rectului este prezentă și in cazurile de RCUH în care restul colonului nu este afectat.

Colita ulcerativă poate implica ocazional și ileonul terminal, de obicei din cauza unei valve ileocecale necompetente. În până la 10% din cazuri, refluxul de mediatori inflamatori din colon duce la inflamarea superficială a mucoasei ileale, numită (în engleză) backwash ileitis.

Macroscopie:

La inspecție, mucoasa este subțiată, friabilă și tapetată cu ulcerații granulare superficiale. Vascularizația este bogată și pot apărea de asemenea fisuri superficiale și/sau formațiuni pseudopolipoide mici și regulate.

Microscopie:

Se evidențiază microscopic arii cu aspect de inflamație acută și cronică, cu criptele distorsionate și dilatate și cu abcese la nivelul acestora. Mucoasa musculară este infiltrată și îngroșata. Caracteristic, leziunile sunt limitate la nivelul mucoasei.

La microscopul electronic se observă distrugerea mitocondriilor, lărgirea reticulului endoplasmatic și lărgirea spațiilor intercelulare.

În formele fulminante de RCUH, sau în megacolonul toxic, leziunile pot interesa întregul perete colonic, ducând la perforații în marea cavitate; totuși, aceste forme sunt rare (≈15% și respectiv ≈3%).

Toate aceste leziuni duc la fenomene de malabsorbție, cu pierderi de apă și săruri, ce pot duce la o anemie cronică sau acută.

Manifestări Clinice:

Manifestările clinice sunt în corelație cu extensia leziunilor la nivelul mucoasei colice, ca și severitatea bolii.

4

Proctita ulceroasă reprezintă cca. 1/3 din cazuri, cu leziunile extinse până la 15cm de orificiul anal. Se manifestă prin: rectoragie, constipație/diaree, tenesme rectale.

În proctosigmoidită, leziunile se extind până la 25-30cm de orificiul anal. Asocierea dintre diaree și hematochezie apare în majoritatea cazurilor (3/4), alături de dureri abdominale (1/2), febră (1/4) și scăderea în greutate.

În cazul pancolitei, afecțiunea cuprinde întreg colonul, de la rect la cec, cu implicarea inclusiv a ileonului terminal în unele cazuri (1/10).

Ca și manifestări clinice obișnuite pentru RCUH amintim: diaree, dureri abdominale, rectoragii, scădere ponderală, tenesme, vărsături, febră. Deoarece RCUH ar putea avea o oarecare origine sistemică ( autoimună), bolnavii pot prezenta și anumite co-morbidități ce dau simptome și complicații în afara colonului, cum ar fi: ulcere aftoase pe mucoasa bucală, uveită, episclerită, spondilită anchilozantă, sacroileită, eritem nodos, piodermită gangrenoasă, tromboză venoasă profundă, anemie hemolitică autoimună, degete hipocratice, colangită scleroasă primitivă.

Diagnostic:

Elementele ce ne îndreaptă spre un diagnostic de RCUH sunt următoarele:

5

Radiografii cu contrast (clismă baritată), pancolită ulcerativă (pacient 44 ani). Se observă și prezența pseudopolipozei.

1) Hemograma, pentru a evidenția o eventuală anemie, frecvent poate apărea și trombocitoză

2) Electroliții + teste de funcție renală, deoarece diareea cronică poate fi asociată cu hipokaliemie, hipomagneziemie, ajungând până la unele stadii premergătoare insuficienței renale

3) Teste de funcție hepatică, ca și screening pentru colangita scleroasă primitivă, o patologie deseori asociată (≈80% din cei cu colangită scleroasă primitivă prezintă forme de colită ulcerativă)

4) Radiografie +/- contrast5) Sumar de urină6) Coprocultura, pentru a elimina o cauză infecțioasă sau parazitară7) VSH-ul și proteina C reactivă, pentru a evidenția prezența unui proces inflamator

Deși RCUH este o boală idiopatică, pacientul trebuie întrebat în legătură cu unii dintre factorii neobișnuiți care sunt asociați cu apariția bolii, cum ar fi: renunțarea recentă la fumat, administrarea recentă a unor doze mari de fier sau de vitamina B6, etc.

Biopsia ajută în diferențierea leziunilor benigne de cele maligne, cunoscută fiind asocierea frecventă dintre RCUH și cancerul colo-rectal (≈15% din bolnavii cu RCUH). Radiografia fără contrast are valoare mai mult în prezența megacolonului toxic, ce creează aspectul de ocluzie intestinală, sau chiar de perforație digestivă cu prezența pneumoperitoneului.

Totuși, metoda indicată și cea mai precisă de diagnosticare este cea endoscopică. În cele mai multe cazuri, o sigmoidoscopie este suficientă pentru a pune diagnosticul de RCUH, dar în cazul în care diagnosticul este neclar, se poate face o colonoscopie completă, eventual chiar și cu examinarea zonei de intrare în ileonul terminal.

Endoscopic se poate remarca, in funcție de stadiul RCUH:

1) Eritem difuz și ștergerea desenului vascular al colonului, sau hiperemie cu mucoasă cu aspect granular

2) Aspect nodular-eritematos, mucoasă friabilă, pseudopolipi inflamatori

3) În stadii avansate, ulcerații, sângerări, cu leziunile cele mai avansate în general localizate în zona colonului distal

În cazul în care endoscopia nu poate fi efectuată datorită riscului crescut de sângerări, se poate efectua o irigografie baritată, ce poate fi utilă în aprecierea întinderii și severității bolii. La irigografie se poate observa pierderea haustrației colonului, neregularități ale peretelui colonic (datorate ulcerațiilor), iar în stadii avansate colonul are aspect de tub rigid.

6

Imagine endoscopică a colitei ulcerative, evidențiind ștergerea desenului vascular al sigmei, aspectul granular și o oarecare

friabilitate a mucoasei.

Afecțiuni care trebuie excluse înainte de a putea fi pus cu certitudine un diagnostic de RCUH:

1) Boala Crohn2) Colita infecțioasă / Colita pseudomembranoasă (Clostridium difficile)3) Colita ischemică4) Colita cauzată de radioterapie5) Colita chimică, datorată clismei cu diverse substanțe chimice sau alte proceduri

Diagnosticul diferențial cel mai important este cel cu boala Crohn:

Boala Crohn RCUHFumatul Risc crescut pentru fumători Risc mai scăzut pentru

fumătoriVârsta Debut între 15-30 ani Incidență maximă între 15-

25 ani, cu un al doilea vârf al incidenței între 55-65 ani

Patogenie Foarte probabil autoimună Necunoscută momentanCitokine asociate Th17 Vag asociată cu Th2Implicarea ileonului terminal

Des Rar

Implicarea colonului Des ÎntotdeaunaImplicarea zonei perianale Des RarImplicarea căilor biliare - Deseori prezentă colangita

scleroasă primitivăDistribuția leziunilor Discontinue ContinueProfunzimea leziunilor Ulcerații profunde, uneori

transmurale, aspect de hartă geografică, șerpuite

Ulcerație superficială, limitată la mucoasă

Prezența stenozei Poate fi prezentă Rar prezentăScaunul Moale, uneori prezentă

steatoreeMucos, uneori cu sânge

Tenesme rectale Rar DesFebră Des Doar in cazuri severeFistulizare Des RarPierderi în greutate Des Mai rar

Tratament

În funcție de forma bolii și de episodul acut sau latența cronică în care se află, RCUH se poate trata fie medical, fie chirurgical sau combinat. Tratamentul în general se recomandă a fi urmat în spital.

7

În proctita ulceroasă sunt eficiente supozitoarele cu acid 5-aminosalicilic (5-ASA) ic de 2-3 ori pe zi și/sau clismele cu același agent. Clismele cu hidrocortizon pot fi eficiente în stadii incipiente ale bolii.

În formele extinse, baza terapeutică este reprezentată de sulfasalazină (p.o.) și corticoizi (prednison 30-60mg/zi, p.o.). Cazurile refractare la corticoterapie pot răspunde la azatioprină sau 6-mercaptopurină, ciclosporină sau metotrexat. După remisie se poate trece exclusiv la tratament oral.

Proctosigmoidita și colita colonului stâng urmează un plan terapeutic similar. Inițial se administrează în fiecare seară o clismă cu 5-ASA (4g), iar dacă se observă un răspuns pozitiv, se poate reduce intervalul administrării la o dată la 3 seri. Dacă nu se observă nici un răspuns, se poate încerca administrarea clismei și dimineața, sau combinarea cu clismă cu hidrocortizon. Dacă tot nu se observă vreun semn de remisie se pot asocia antiinflamatoare orale (5-ASA, sulfasalazină, etc.).

Antiinflamatoarele orale au nevoie de 4-6 săptămâni pentru a acționa. În cazul în care nici antiinflamatoarele orale nu au efect, se poate administra prednison 40-60mg/zi. Prednisonul oral necesită 10-14 zile pentru avea efect.

În pancolită, pacienților le este administrat de obicei o combinație de 5-ASA sau sulfasalazină oral și clisme cu 5-ASA sau steroizi. Prednison oral este administrat doar în cazuri severe, sau în cazul în care tratamentul cu aminosalicilați nu este eficient.

Suplimente de fier sunt deseori necesare datorită pierderii cronice de sânge. Se poate administra sânge sau derivate din sânge de izogrup/izoRh. Se urmărește ionograma și glicemia. Pierderea lichidelor se întâlnește frecvent, la care se adaugă deficitul de electroliți, în special potasiu.

În colita severă sau fulminantă pacienții trebuie spitalizați de urgență și se administrează de obicei hidrocortizon, prednisolon sau metilprednisolon I.V., ultimele două fiind preferate datorită retenției mai scăzute de sodiu și eliminării mai scăzute de potasiu. Dacă pacientul nu a mai luat corticosteroizi în ultimele 30 de zile, ACTH I.V. poate fi administrat, iar efectul acestuia este superior față de al celora susmenționate.

În cazul în care simptomele persistă, clisme cu 5-ASA sau hidrocortizon pot fi administrate o dată pe zi sau la două zile.

La pacienții cu megacolon toxic este importantă monitorizarea atentă a pacientului: tahicardia, febra, sau uneori doar vagi semne abdominale de iritație peritoneală pot sugera diagnostic de abces sau perforație la bolnavii ce primesc corticosteroizi în doze mari. Se efectuează ecografii de mai multe ori pe zi, radiografii abdominale pe gol, CT, în vederea depistării precoce a unei zone de aer în cavitatea abdominală ( perforație).

În asociere cu corticoterapia se pot folosi transfuzii la nevoie, aspirație nazo-gastrică sau, mai eficient, tuburi intestinale lungi, plasate endoscopic, în cazul distensiei intestinale importante. Contraindicate sunt narcoticele, antidiareicele și anticolinergicele.

Tratamentul medical nu va dura mai mult de 2-3 zile, în caz de evoluție nefavorabilă, el urmând a fi înlocuit de tratamentul chirurgical. Pacienților cu o formă de boală nu foarte

8

severă, dar care nu răspund la tratament cu corticosteroizi I.V. în 7-10 zile, li se poate administra ciclosporină I.V., la o rată de 2mg/kg/zi, iar dacă în 7-10 zile nu se observă nici un răspuns, de preferabil este efectuarea colectomiei.

În cazul în care se observă răspuns favorabil, se continuă cu un tratament oral cu ciclosporină pentru 3-4 luni, și se poate asocia azatioprină sau 6-mercaptopurină. Nivelul colesterolului trebuie monitorizat deoarece un nivel prea scăzut poate predispune la convulsii. Profilaxia împotriva pneumoniei cu Pneumocystis carinii trebuie luată în considerare.

Tratamentul Chirurgical

Spre deosebire de boala Crohn, RCUH poate fi vindecată în principiu prin efectuarea unei rectocolectomii, dar portul unei ileostomii invalidează pacientul pshio-social. Astfel, tratamentul chirurgical este de elecție doar în cazul apariției unor complicații ale RCUH.

Tratamentul chirurgical mai este indicat și în cazul eșecului tratamentului medical și la copiii în prepubertate (colectomia va ameliora retardul staturo-ponderal). Indicațiile chirurgicale se pot grupa în două categorii: indicații pentru intervenția electivă și indicații de urgență.

1) Indicații pentru intervenția electivă: Lipsa răspunsului la tratamentul medical Malignizarea Riscul crescut de malignizare (displazie) Stenoze Manifestări extraintestinale Retardul staturo-ponderal la copii

2) Indicații pentru operația de urgență: Colita fulminantă refractară la tratamentul medical Megacolonul toxic Perforații Abcese Hemoragii importante Ocluzia intestinală

În condiții de urgență (megacolon toxic, colită fulminantă, hemoragii, perforații) procedeul cel mai folosit este colectomia subtotală cu ileostomie.

9

Procedee chirurgicale utilizate:

1) Proctocolectomia totală cu ileostomie:

Semnifica ablația totală a colonului și a rectului. Bontul ileal restant se fixează la peretele abdominal anterior (ileostomie). Spre deosebire de tehnica similară utilizată de oncologi pentru bolnavii de cancer, eliberarea intestinului se face la limita dintre acesta și mezou. Mobilizarea rectului se execută într-un plan apropiat acestuia, pentru a păstra integritatea nervilor erectori. Disecția perineală a rectului se execută la nivel intersfincterian de către o altă echipă chirurgicală ce lucrează simultan cu prima.

Ileostomia poate fi preparată în mai multe moduri: simplă, terminală, cu rezervor continent (Koch), cu rezervor în forma literei „J” sau „S”.

2) Colectomia totală cu ileo-rectoanastomoză:

Are indicații mai rare, doar în cazul în care rectul este afectat foarte puțin sau deloc. Există riscul apariției proctitei ulceroase la nivelul rectului rămas, a malignizării acestuia și numărul mare de scaune moi.

3) Colectomia totală cu jupuirea mucoasei rectale și anastomoză ileo-rectală:

Procedeu ce constă în decolarea și excizia mucoasei rectale pe 5-6cm în amonte de linia dințată (echipa perineală). După colectomie și rezecția joasă a rectului, echipa abdominală va „prepara” un „rezervor” ileal pe care îl va anastomoza apoi la canalul anal, după telescoparea bontului ileal prin bontul rectal cu mucoasa jupuită.

Tratamente Alternative:

Dieta:

1) Intoleranța la lactoză este frecvent asociată, în aceste cazuri recomandându-se suplimentarea calciului din dietă, pentru evitarea pierderii masei osoase

2) Pacienții cu crampe abdominale sau diaree trebuie să evite fructele proaspete, cafeaua, băuturile carbogazoase și mâncărurile bogate in sorbitol

3) Uleiul de pește (acid eicosapentaenoic) inhibă activitatea leucotrienelor

Antioxidanți:

1) Vitaminele A, C și E2) Coenzima Q103) Seleniu, magneziu

Altele:

10

1) Probioticele pot avea efect benefic, deși nu există studii obiective în acest domeniu.2) Terapia helmintică, un procedeu care a arătat în diverse studii rezultate optimiste,

reducând răspunsul imun al colonului și astfel stopând progresul bolii inflamatorii. Se utilizează parazitul Trichiuris suis, și se bazează pe ipoteza că absența helminților din colonul pacienților din lumea dezvoltată poate duce la inflamații (boala este foarte rar întâlnită in Africa, acolo unde igiena este deficitară în majoritatea cazurilor).

Prognostic:

Bolnavii de RCUH nu prezintă o rată a mortalității mai crescută decât populația generală, excepție făcând bolnavii vârstnici și cei care dezvoltă complicații (ex: șoc, malnutriție, anemie). Unele studii arată că rata mortalității este crescută la pacienții care urmează orice formă de tratament chirurgical.

Implicarea muscularei proprii poate duce în cazuri severe la distrugerea plexurilor nervoase adiacente, rezultând dismotilitate colonică, dilatare și eventual infarct și necroză (megacolon toxic), cu slăbirea pereților și dilatarea colonului, ajungând până la perforație.

Boala cronică este asociată cu formarea de pseudopolipi în 15-20% din cazuri, sau chiar cu zone pre-maligne (carcinom in situ sau displazii).

Cea mai comună cauză de deces la pacienții cu RCUH este megacolonul toxic. Adenocarcinomul colonic se dezvoltă la 3-5% din pacienți, riscul crescând pe măsură ce durata bolii crește. Rata malignizării este mai mare în cazuri de pancolită și în cazurile când boala debutează înainte de vârsta de 15 ani.

Bibliografie:

1. N. Angelescu: „Tratat de Patologie Chirurgicală, vol.2”, Ed. Medicală, București (2003), p1702-1707

2. L. Vlad: „Patologie Chirurgicală”, Ed. Medicală Universitară „Iuliu Hațieganu”, Cluj-Napoca (2003), p109-114

3. A. Kornbluth, D. Sachar: „Ulcerative Colitis Practice Guidelines in Adults”, American Journal of Gastroenterology 99, (2004), p1371-1385

4. W.E. Roediger, J. Moore, W. Babidge: „Colonic Sulfide in Pathogenesis and Treatment of Ulcerative Colitis”, Dig. Dis. Sci. 42, (1997), p1571-1579

5. R. Odze: „Diagnostic Problems and Advances in Inflammatory Bowel Disease”, Mod Pathol. (2003), 16: p347-358

6. M. Basson: „Ulcerative Colitis”, eMedicine.medscape.com, (2011)

11