Reconstruccion mamaria

Reconstrucción Mamaria

Dra. Marilú Sylvester Frías

22 de Marzo del 2013

jueves 22 de mayo de 14

Incidencia Cáncer de Mama

n 1 de 8 mujeres tienen cáncer mama EEUU (1)

n Tasa de incidencia mundial 37,4 por 100.000 mujeres (2)n Chile regiones 29,6-32,3 por 100.000

n Chile mortalidad 14,5 por 100.000 (2008)n Aumento de diagnóstico Etapa I y II de 42% al 69%

de 1999 al 2009

(1) Serletti. Breast Reconstruction after Breast Cancer. Plast. Reconstr. Surg. 127: 124e, 2011. (2)Guía Clínica Cáncer de mama MINSAL 2010 http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/72213ed52c4423d1e04001011f011398pdf


http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/72213ed52c4423d1e04001011f011398pdf

http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/72213ed52c4423d1e04001011f011398pdf

Generalidades

n Muestra de la base de datos 1998- 2008 EEUU

n 35-40% de los cánceres diagnosticados -> mastectomía

Albornoz. A Paradigm Shift in U.S. Breast Reconstruction: Increasing Implant Rates. Plast. Reconstr. Surg. 131: 15, 2013


Impacto en la Calidad de Vida

n Impacto positivo en la calidad de vida en pacientes reconstruidas

Kerrigan CL, Pusic A, Thompson TA, et al. Surgical options for early stage breast cancer: factors associated with patient choice and postoperative quality of life. Plast Reconstr Surg 1999;104:1325–33.

Croffi WG, Di Pietro LA, Gamelli RL, Reed RL. Surgery in the elderly patient: complications and considerations. Contemp Surg 2002;57:279–88.

Parker P, Youssef A, Walker S, Basen-Engquist K, Cohen L, Gritz E, et al. Short- term and long-term psychosocial adjustment and quality of life in women undergoing different surgical procedures for breast cancer. Ann Surg Oncol 2007;14:3078e89.

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Rubino C, Figus A, Lorettu L, Sechi G. Post-mastectomy reconstruction: a comparative analysis on psychosocial and psychopathological outcomes. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2007;60:509-18.

Fernández-Delgado J, López-Pedraza MJ, Blasco JA, Andradas-Aragones E, Sánchez-Méndez JI, Sordo-Miralles G, et al. Satisfaction with and psychological impact of immediate and deferred breast reconstruction. Ann Oncol 2008;19:1430e4.


Porcentaje de Reconstrucciónn EEUU 16,2%

n Reconstrucción inmediata 37,8% n Sólo se reconstruye el 30% de las candidatas a

reconstrucción inmediata

n Australia 9,1%

n Canada 7,7%

n Inglaterra 20,6% Bell.Breast reconstruction following mastectomy for invasive breast cancer is strongly influenced by demographic factors in women in

Victoria, Australia. The Breast 21 (2012) 394-400

DellaCroce .Breast Reconstruction. Surg Clin N Am - (2013) -–- http://dx.doi.org/10.1016/j.suc.2012.12.004

Albornoz. A Paradigm Shift in U.S. Breast Reconstruction: Increasing Implant Rates. Plast. Reconstr. Surg. 131: 15, 2013


http://dx.doi.org/10.1016/j.suc.2012.12.004


Determinantes en RM

n Falta de derivación a cirujano plástico al momento del diagnóstico

n Falta de información y/o compresión por las pacientes para las opciones reconstructivas

DellaCroce .Breast Reconstruction. Surg Clin N Am - (2013) -–- http://dx.doi.org/10.1016/j.suc.2012.12.004




Determinantes en RMn De 366 mujeres sólo 25,4% se reconstruyó

n Factoresn Jóvenesn Educaciónn Vivir en la ciudadn Tener seguro medico privadon No tener niños que dependan de ellan No recibir RT

Bell.Breast reconstruction following mastectomy for invasive breast cancer is strongly influenced by demographic factors in women in Victoria, Australia. The Breast 21 (2012) 394-400

Tseng. Sacramento Area Breast Cancer Epidemiology Study: Use of Postmastectomy Breast Reconstruction along the Rural-to-Urban Continuum.Plast. Reconstr. Surg. 126: 1815, 2010


Determinantes en RM

n Pacientes RM con microcirugían Más jóvenes 40-49 añosn Derivación a un cirujano reconstructivo por sobre el

oncólogo (p<0,001)n Información obtenida por internet (p<0,001)n Más activa e independientes en la toma de decisiones

Matros. Sociodemographics, Referral Patterns, and Internet Use for Decision-Making in Microsurgical Breast ReconstructionPlast. Reconstr. Surg. 125: 1087, 2010


Determinantes en RMn Muestra de base de datos 2008 EEUU

n Implante: 60,5%n Colgajo pediculado: 34%n Microcirugía: 5,5%à preferencia en hospitales

docentes, seguros privados y reconstrucción diferida

n Decisión clínica de reconstrucción mamaria probablemente no esta basada solo en las preferencias del paciente o condiciones médicas de éste

Albornoz.The Influence of Sociodemographic Factors and Hospital Characteristics on the Method of Breast Reconstruction, Including Microsurgery: A U.S. Population–Based StudyPlast. Reconstr. Surg. 129: 1071, 2012


GES ¿Qué pacientes tienen indicación de reconstrucción mamaria?

n“Toda mujer que deba ser sometida a MT por cáncer de mama y que no tenga contraindicaciones médicas u oncológicas para ello”

n“Debe estar suficientemente informada de los tipos de reconstrucción”

Guía Clínica Cáncer de mama MINSAL 2010http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/72213ed52c4423d1e04001011f011398.pdf


http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/72213ed52c4423d1e04001011f011398.pdf

http://www.minsal.gob.cl/portal/url/item/72213ed52c4423d1e04001011f011398.pdf

Objetivon Mejorar la calidad de vida y

la autoimagen en la mujer

n Lograr tamaño, forma, consistencia y textura de la mama antigua o contralateral

n Seguridad oncológica asociado a una baja morbilidad


Formas de RMn Tiempon Inmediatan Tardían Inmediata diferida

n Métodon Tejido autólogon Expansor y/o implante


RM: Preservación de pieln Freeman 1962

n Preservación de piel

n Preservación de areola

n Preservación de areola- pezónn Tumor pequeño (T1), distancia del pezón mayor 1-

4 cm, ganglios negativos n Compromiso del CAP: T2 de 33% y T3 > 50%

Saint-Cyr .BREAST RECONSTRUCTION. SRPS 10(20), 2008


RM: Preservación de piel (1)

n Puede ser inmediata o inmediata-diferidan RT: expansor para evitar contracción de los tejidos

n Complicaciones similares a mastectomía

n Sin diferencia en la recurrencia locorregional


RM: Preservación de piel (2)


Lambert. in-sparing mastectomy and immediate reconstruction: An updateSurgical Oncology 21 (2012) e67-74

Alderman AK, Collins ED, Schott A, et al. The impact of breast reconstruction on the delivery of chemotherapy. Cancer. 2010; 116:1791–800 Zhong. A Comparison of Surgical Complications Between Immediate Breast Reconstruction and

Mastectomy: The Impact on Delivery of Chemotherapy—An Analysis of 391 Procedures. Ann Surg Oncol (2012) 19:560–566Chang. Does immediate breast reconstruction compromise the delivery of adjuvant chemotherapy?R.J.-C. Chang et

al. / The Breast 22 (2013) 64e69

n No retarda las terapias adjuvantes


RM: Preservación de pieln Ventajas: mejora estética

n Mantiene contorno de la mama nativan Preserva surco inframamarion Evita diferencias de color y textura de pieln Simetría contralateral n Incisión limitada periareolarn Requiere menos tejido autólogo para

reconstrucciónSaint-Cyr .BREAST RECONSTRUCTION. SRPS 10(20), 2008

Lanitis S, Tekkis PP, Sgourakis G, Dimopoulos N, Al Mufti R, Hadjiminas DJ. Comparison of skin-sparing mastectomy versus non-skin-sparing mastectomy for breast cancer: a meta-analysis of observational studies. Ann Surg 2010 Apr;251(4):632-9.

Dobke. Impact of Advances in Breast Cancer Management on Reconstructive and Aesthetic Breast SurgeryClin Plastic Surg 39 (2012) 465–475


RM: Preservación de Piel

Dobke. Impact of Advances in Breast Cancer Management on Reconstructive and Aesthetic Breast SurgeryClin Plastic Surg 39 (2012) 465–475


RM: Diferida

n Evita riesgo de RT en tejido autólogo o implante

n Posibilidad de reemplazar tejido dañando por RT



RM: Inmediata DiferidaProtocolo

nRM CPPà expansor

n No requiere RTà RMI

n Si requiere RTà se desinfla expansor durante RTn Finalizada RT se comienza expansión seriada

Obtener mejores condiciones de los tejidos blandos irradiados



RM: Implanten Ventajas

n RM bilaterales (simetría)n Mamas de menor tamaño

n Recuperación más tempranan Sin Zona Dadora (ZD)n Menor complejidad QX

Serletti. Breast Reconstruction after Breast Cancer. Plast. Reconstr. Surg. 127: 124e, 2011.DellaCroce .Breast Reconstruction. Surg Clin N Am - (2013) -–- http://dx.doi.org/10.1016/j.suc.2012.12.004




RM: Implanten Limitaciones

n Contractura capsularn Resultado estéticon Necesidad de recambio prótesisn Mayor complicación si RTn Reintervenciones

Serletti. Breast Reconstruction after Breast Cancer. Plast. Reconstr. Surg. 127: 124e, 2011


RM: Autólogon Ventajasn Tejido adquiere ptosis y consistencia similar a

mama contralateral o nativa

n Requerimienton Opcción de zona dadora

1. .Zhong. A Comparison of Surgical Complications Between Immediate Breast Reconstruction and Mastectomy: The Impact on Delivery of Chemotherapy—An Analysis of 391 Procedures. Ann Surg Oncol (2012) 19:560–566


RM: Autólogon Indicaciones

n Tejido rígido n Irradiación previa n Cicatrices de mastectomía parcial previan Petición del paciente

1. .Zhong. A Comparison of Surgical Complications Between Immediate Breast Reconstruction and Mastectomy: The Impact on Delivery of Chemotherapy—An Analysis of 391 Procedures. Ann Surg Oncol (2012) 19:560–566


Historia

Warren. Post-Mastectomy Breast Reconstruction: A History in Evolution. Clinical Breast Cancer, Vol. 9, No. 3, 145-154, 2009


RM: Factores de Riesgon Diabetes, HTA, Enf Ateroesclerótican Insuficiencia venosa crónican Tabaco, Obesidadn Mamas grandes, ptosisn ¿Edad?

n Radioterapia

Baumann. Plast. Reconstr. Surg. 127: 1100, 2011Optimal Timing of Delayed Free Lower Abdominal Flap Breast Reconstruction after Postmastectomy Radiation Therapy

Geerts, W. H., Pineo, G., Heit, J., et al. Prevention of venousthromboembolism: The 7th ACCP conference on antithrombotic and thrombolytic therapy. Chest 126: 338S, 2004 .

Chang, D. W., Reece, G. P., Wang, B., et al. Effect of smokingon complications in patients undergoing free TRAM flapbreast reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 105: 2374, 2000.

Lambert. in-sparing mastectomy and immediate reconstruction: An updateSurgical Oncology 21 (2012) e67-74


Edad ¿limitación?n 6% de las pacientes mayores reciben RM

n Disparidad entre centros 0-40%(1)

n Sin mayor complicación que las jóvenes, incluso en microcirugía (2,4)

n Tej. autólogo: mejor resultado n Implante si mayor riesgo anestésicon Mejora calidad de vidan Numero de estudios limitados, reporte de series de casosn La edad no debería ser un factor por sí mismo (2, 3, 4)

(1) Haejin. Variation in the Utilization of Reconstruction Following Mastectomy in Elderly Women. Ann Surg Oncol DOI 10.1245/s10434-012-2821-5

(2) Walton. Breast reconstruction in elderly women breast cancer: A review. Cancer Treatment Reviews 37 (2011) 353–357

(3) Cameron. Breast Reconstruction in Older Women: Should Age Be an Exclusion Criterion? Plast. Reconstr. Surg. 118: 16, 2006.

(4)Selber. Free Flap Breast Reconstruction in Advanced Age: Is It Safe?Plast. Reconstr. Surg. 124: 1015, 2009


Radioterapian RT post mastectomía -> 40%

n Isquemia en los tejidosn Problemas en cicatrización

n Aumenta fibrosis n Contractura capsular

n Empobrecimiento de los resultadosJeevan R. National mastectomy and breast reconstruction audit 2009 second annual report. Version 2, http://www.ic.nhs.uk/

webfiles/Services/NCASP/ audits%20and%20reports/NHS%20IC%20MBR%20CLINICAL%20AUDIT% 202009%20V2.pdf; December 2009.



http://www.ic.nhs.uk/webfiles/Services/NCASP/




Radioterapian Injuria aguda es inmediata (horas/días)

n Subaguda 2-3 meses

n Crónica 6m a años meses

n Nuevas teorias-> liberación de citokinas bioactivas que depletan parenquima y células troncales causando fibrosis exuberante y progresiva

Lin. Implant-Based, Two-Stage Breast Reconstruction in the Setting of Radiation Injury: AnOutcome StudyPlast. Re- constr. Surg. 129: 817, 2012


RT y Tiempo en RMn Sin diferencia en fallas de RMI v/s RMD en colgajosn 1,3 v/s 1,9% (1)

n RM con expansor-implante(2)n Complicaciones mayores en RT neoadyuvante o adyuvante

de 43% y 41% respectivamente, no e.s.

n TRAM con preservación de músculo: mas necrosis grasa que los no irradiados 20% v/s 8,6% e.s.; no siendo e.s. para el DIEP (19 v/s 10%) (3)

(1) Garvey.The Advantages of Free Abdominal-Based Flaps over Implants for Breast Reconstruction in Obese Patients.Plast. Reconstr. Surg. 130: 991, 2012.

(2) Lin. Implant-Based, Two-Stage Breast Reconstruction in the Setting of Radiation Injury: AnOutcome StudyPlast. Re- constr. Surg. 129: 817, 2012

(3) Muscle-Sparing TRAM Flap Design Does Not Protect Breast Reconstructions From Post-Mastectomy Radia- tion Damage in Comparison to DIEP Flap Design. P. B. Garvey, M. W. Clemens, A. Hoy, S. J. Kronowitz, C. E. Butler; The University of Texas MD

Anderson Cancer Center, Houston, Texas


RT y Tiempo en RMn Cordeiro (1)n Implante--> RT

n 17% reemplazo implante en 7 años n 13,3% de extracción implante 7 años

n Kronowitz (2)n Expansor-> RT -> prótesis

n Pérdida de implante 32%

(1) Cordeiro. Long-Term Outcomes in Breast Cancer Patients Undergoing Immediate 2-Stage Expander/Implant Reconstruction and Postmastectomy Radiation. Cancer 2011

(2) Kronowitz. Skin-Preserving Delayed Breast Reconstruction for Patients with Locally Advanced Breast Cancer Requiring Postmastectomy Radiation (2)Therapy: 3-Year Follow-Up Steven J. Kronowitz, Plast. Reconstr. Surg. 127: 2154, 2011


Complicaiones: Implanten Prospectivo, 592 pacientes a 10 añosn Sin RT

n Riesgo estimativo a diez añosn 68,1% complicacionesn 7,7 contractura capsularn 32% desplazamiento, asimetríasn 38% reoperación

Hvilsom. Delayed breast implant reconstruction: A 10-year prospective study Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2011) 64, 1466e1474


Implante Poliuretanon Retrospectivo

n 206 pacientes, seguimiento 51 meses promedio

Pompei. Breast reconstruction with polyurethane implants: preliminary report. . Eur J Plast Surg (2012) 35:441–447


RT y Tipo de RMn Implantes más fallas en reconstrucción que tejido autólogon 15 v/s 1,2% (1)n Necesidad de rescate con tejido autólogo 20-49% (2,4)n Mayor tasa de complicaciones con implante y RT >50% (3)


(2) Saint-Cyr .BREAST RECONSTRUCTION. SRPS 10(20), 2008

(3) Dobke. Impact of Advances in Breast Cancer Management on Reconstructive and Aesthetic Breast SurgeryClin Plastic Surg 39 (2012) 465–475

(4) Hirsch. Outcomes of Tissue Expander/Implant Breast Reconstruction in the Setting of Prereconstruction RadiationPlast. Reconstr. Surg. 129: 354, 2012


Satisfacción: Implante (1)n Resultado cosmético se va deteriorando en el tiempo

siendo peor a los 5 años que a los dos años postoperatorio (1,2)

n 70% excelente -> 50% a los 8 años aproximadamente(3)

1) DellaCroce .Breast Reconstruction. Surg Clin N Am - (2013) -–-http://dx.doi.org/10.1016/j.suc.2012.12.004

(2) Bachnagel. Failure Rate and Cosmesis of Immediate Tissue Expander/Implant Breast Reconstruction After Postmastectomy IrradiationClinical Breast Cancer, Vol. 12, No. 6, 428-32 , 2012

(3) Lambert. in-sparing mastectomy and immediate reconstruction: An updateSurgical Oncology 21 (2012) e67-74


Satisfacción: Implante (2)n Contractura capsular severa en RT (4)n 0,5,5,21,30,y30% --> 1,2,3,4,5,6 años de seguimiento de

n 50% de los reemplazos de prótesis ocurre término 2do año (5)

(4) Whitfield .Incidence of severe capsular contracture following implant-based immediate breast reconstruction with or without postoperative chest wall radiotherapy using 40 Gray in 15 fractionsRadiotherapy and Oncology 90 (2009) 141–147

(5) Cordeiro. Long-Term Outcomes in Breast Cancer Patients Undergoing Immediate 2-Stage Expander/Implant Reconstruction and Postmastectomy Radiation Alice Ho, MD1;Cancer 2011


Insatisfacción: Implanten Pacientes sorprendidas por el seno planon Necesidad del expansor y el periodo posterior

necesarion Apariencia poco natural final

n Se traduce en insatisfacción

Snell. Clarifying the Expectations of Patients Undergoing Implant Breast Reconstruction: A Qualitative Study. Plast. Reconstr. Surg. 126: 1825, 2010.


Satisfacción Información

n Importante en el grado de insatisfacción en RM es la falta de información

(1) Saulis. A Retrospective Analysis of Patient Satisfaction with Immediate Postmastectomy Breast Reconstruction: Comparison of Three Common Procedures.Plast. Reconstr. Surg. 119: 1669, 2007

6 meses cuestionariosegundo 9 meses depues al fgrupo de implante

entre 1996 y 199964% de las respuestas


Cambio a RM autólogan Disconfort físico causado por implante e insatisfacción

estética (19%) (1)

n Cuestionario de satisfacción a los pacientes muestran mejoría tras la conversión. (2)

(1) Visser. Surgical Results, Aesthetic Outcome, and Patient Satisfaction after Microsurgical Autologous Breast Reconstruction following Failed Implant ReconstructionPlast. Reconstr. Surg. 126: 26, 2010.

(2) P16. Rate of Conversion from Implant-based to Autologous Breast Reconstruction and an Analysis of the Motivating and Risk Factors for Conversion H. Staley


Diep-TRAM libren Técnica segura y reproducible

n Decúbito dorsal favorable para toma colgajo y reconstrucción

n Vasos epigástricos inferiores ->sist. dominante

n Versatilidad forma mama

n Gran volumen


Diep- Tram Libren Buen resultado zona dadora / cicatrices

n Menos necrosis grasa que TRAM pediculado

n Baja incidencia complicaciones abdomenn Fuerza abdominal menos afectada si se compromete

menos músculo (1)

(1) Selber. A prospective study comparing the functional impact of SIEA, DIEP , and muscle-sparing free TRAM flpas on the abdominal wall: Part I. Unilateral reconstruction. Plas Reconstr Surg 2010;126:1142-1153


TRAM: Preservación Músculo

n Tram Libre: 0

n Tram Libre n Con preservación de músculo:

n 1 : med o latn 2: med y lat

n DIEP: 3


Diepn DIEPn Estandar de reconstrucción autóloga

microquirúrgica

Enajat. Aesthetic Refinements and Reoperative Procedures Following 370 Consecutive DIEP and SIEA Flap Breast Reconstructions: Important Considerations for Patient Consent Aesth Plast Surg (2010) 34:306–312


DIEP v/s Abdominoplastia Metaanalisis

n 1999-2009n Sin diferencia e.s. DIEP v/s Abdominoplastía

n Infección 4,9% v/s 4%, necrosis-ombligo (4,8 v/s 4,2%, problemas herida operatoria 7,2 v/s 7,4%

n Menor incidencia de seroma 3,7% v/S 16,1%

Salgarello. DIEP Flap Donor Site Versus Elective Abdominoplasty Short-term Complication Rates: A Meta-analysis. Aesth Plast Surg (2012) 36:363–369


TRAM v/s DIEPn Nahabedian mejoramiento de la fuerza abdominal al

comparar DIEP v/s TRAM con preservación de músculo (1)

n Mayor bulging abdominal en TRAM con preservación de músculo v/s DIEP (1,2)

(1) Nahabedian MY, Tsangaris T, Momen B. Breast reconstruction with the DIEP flap or the muscle-sparing (MS-2) free TRAM flap: Is there a difference? Plast Reconstr Surg. 2005; 115:436–444; discussion 445–446.

(2) Nahabedian MY, Dooley W, Singh N, Manson PN. Contourabnormalities of the abdomen following breast reconstruction with abdominal flaps: The role of muscle preservation. Plast Reconstr Surg. 2002;109:91–101


Colgajo Libre: F.R.n Prospectivo, 1303 colgajos

n Complicaciones tempranas 4.0%à Colgajosn Obesidad, fumar, tipo de colgajo, vaso

recipiente irradiado

n Complicaciones menores 47,6%n DM, obesidad, HTA, Hiperlipemia, fumar

Fischer. Comprehensive Outcome and Cost Analysis of Free Tissue Transfer for Breast Reconstruction: An Experience with 1303 Flaps. Plast. Reconstr. Surg. 131: 195, 2013


DIEP y TRAM-PMn Prospectivo, 624 pacientes en tres grupos

n Mayor 65 años, Fumador, Obesidad >30

n Complicaciones en 35 casos (5,6%)n 0,8% congestión venosan 2,4% necrosis marginaln perdida parcial del colgajo 1,6%n perdida total 0,8%

n Complicaciones ZDn 5,6%: problemas de cicatrización 1,6%; seroma 1,4%, hernia abdominal

0,5% y bulging 2%

n Pese a mayor complicaciones sigue siendo procedimiento seguro en pacientes de comorbilidades, con alta satisfacción y incidencia complicaciones bajas

Seidenstuecker. Morbidity of Microsurgical Breast Reconstruction in Patients with Comorbid ConditionsPlast. Reconstr. Surg. 127: 1086, 2011


Resultados y Microcirugían RM bilateral n Falla(1)

n 2,1% unilareal v/s 3,5% bilateral no e.s.n 3,8% RMI v/s 3,4% RMT no e.s.

n Mayor riesgo de bulge y hernias al comparar reconstrucción unilateral v/s bilateral con colgajo libre (p < 0.001) (2)

(1) Samir. Unilateral Failures in Bilateral Microvascular Breast ReconstructionPlast. Reconstr. Surg. 126: 17, 2010

(2) Vyas RM, Dickinson BP, Fastekjian JH, Watson JP, Dalio AL, Crisera CA. Risk factors for abdominal donor-site morbidity in free flap breast reconstruction. Plast Reconstr Surg. 2008; 121:1519–1526.


Diep v/s Tram libren Meta-análsis

n Pacientes con DIEP mayor tasas de necrosis grasa (x2) y pérdida del colgajo v/s TRAM libre, pero la mitad de morbilidad en la pared abdominal (hernia-Bulge)

Plast Reconstr Surg. 2009 Sep;124(3):752-64. doi: 10.1097/PRS.0b013e31818b7533.Abdominal wall following free TRAM or DIEP flap reconstruction: a meta-analysis and critical review.Man LX


http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Man%252525252520LX%25252525255BAuthor%25252525255D&cauthor=true&cauthor_uid=19342994

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Man%252525252520LX%25252525255BAuthor%25252525255D&cauthor=true&cauthor_uid=19342994

Algoritmo Microquirúrgico

n Protocolo mejoró la sobrevida de los colgajos libres de un 92% al 100%

n Basándose en la anatomía de las perforantes en la decisión de DIEP o TRAM con preservación de músculo MS-2

n DIEP con perforante mayor a 1,5 mm

Lindsey. Integrating the DIEP and Muscle-Sparing (MS-2) Free TRAM Techniques Optimizes Surgical Outcomes: Presentation of an Algorithm for Microsurgical Breast Reconstruction Based on Perforator AnatomyPlast. Reconstr. Surg. 119: 18, 2007


Mamaria Internan Mamaria interna v/s toracodorsal

n No involucra disección axilarà áera intervenida, lesionar plexo braquial

n Mayor coincidencia en tamaño con vasos del DIEPn Mejor posicionamiento del colgajo (No relleno lateral)n Mayor comodidad para el Cx y ayudante

n Desventajasn Exposición requiere cicatriz más medialn Disección costillas (más tiempo Qx)n Vena de paredes más delgadasn Se ocupa arteria de posible by-pass coronario



RT y Tiempo de RMTn Tiempo de reconstrucción con tejido autólogo post RT en

RMTn Sin claridad, tendencia a ser posterior a los 12 meses

n Menor perdida de colgajos y complicaciones

BaumannDP,CrosbyMA,SelberJC,etal.Optimaltimingofdelayed free lower abdominal flap breast reconstruction after postmastectomy radiation therapy. Plast Reconstr Surg. 2011;127:1100–1106.

Kronowitz. Current Status of Autologous Tissue–Based Breast Reconstruction in Patients Receiving Postmastectomy Radiation TherapyPlast. Reconstr. Surg. 130: 282, 2012

Momoh AO, Colakoglu S, de Blacam C, Gautam S, Tobias AM, Lee BT. Delayed autologous breast reconstruction after postmastectomy radiation therapy: Is there an optimal time? Ann Plast Surg. 2012;69:14–18.


RT y Vasos Receptoresn Complicaciones mayor a

corto plazo porn Inflamaciónn Daño endotelialn Trombogenicidad

n Estabilización despúes de un año

n A largo plazo mayor complicaciones por esclerosis

Fosnot. Does Previous Chest Wall Irradiation Increase Vascular Complications in Free Autologous Breast Reconstruction?Plast. Reconstr. Surg. 127: 496, 2011


RT y Vasos Receptoresn Complicaciones vasculares intraoperatorias

7,6% v/s 14,2% p=0,003, pero en resultados no hace diferencian Venas irradiadas menos distensiblesn Arterias mas friablesn Sin diferencia entre art mamaria interna y

toracodorsaln Sin diferencia de complicaciones entre TRAM

libre, DIEP y SIEA

Fosnot. Does Previous Chest Wall Irradiation Increase Vascular Complications in Free Autologous Breast Reconstruction?Plast. Reconstr. Surg. 127: 496, 2011


Evitar complicacionesn Obesidadn Tejido autólogo menos complicación que implantes(1)

n DIEP (2)n RTn Tejido autólogo (1)

n Paciente con F.R. y microcirugía (3)n Doble sistema venoso reduce reoperaciones por trombosis

p= 0,038


(2) Ochoa. Abdominal Wall Stability and Flap Complications after Deep Inferior Epigastric Perforator Flap Breast Reconstruction: Does Body Mass Index Make a Difference? Analysis of 418 Patients and 639 Flaps. Plast. Reconstr. Surg. 130: 21e, 2012

(3) Boutros. Double Venous System Drainage in Deep Inferior Epigastric Perforator Flap Breast Reconstruction: a Single Surgeon ExperiencePlastic and Reconstructive Surgery Advance Online Article


Satisfacion del Pacienten Mayor satisfacción con tejido autólogo v/s prótesis sobre

todo a largo plazo (1,2,3,4,5) n 73 v/s 40% e.s. (1)

(1) Craft. Patient Satisfaction in Unilateral and Bilateral Breast ReconstructionPlast. Reconstr. Surg. 127: 1417, 2011

(2) Hu. Patient-Reported Aesthetic Satisfaction with Breast Reconstruction during the Long-Term Survivorship Period.Plast. Reconstr. Surg. 124: 1, 2009

(3) Yueh, Patient Satisfaction in Postmastectomy Breast Reconstruction: A Comparative Evaluation of DIEP, TRAM, Latissimus Flap, and Implant TechniquesPlast. Reconstr. Surg. 125: 1585, 2010

(4) Colakoglu. Impact of Complications on Patient Satisfaction in Breast ReconstructionPlast. Reconstr. Surg. 127: 1428, 2011

(5) Spear.A Retrospective Analysis of Outcomes Using Three Common Methods for Immediate Breast Reconstruction.Plast. Reconstr. Surg. 122: 340, 2008.


Colgajo Microquirurgico

n Mejoramiento de la satisfacción de los pacientes entre colgajo perforante v/s no perforante 82,7% v/s 65,8%, e.s.

Lee. Establishment of Perforator Flap Programs for Breast Reconstruction: The New England Program Experience Plast. Reconstr. Surg. 124: 1410, 2009


Preferencias por Pacientes RMn Encuesta 31 mujeres

n Preferencia por implantenTiempo de recuperación nCicatrices

n Preferencia DIEPnVentajas de tejido autólogo: consistencia y

caída del tejido

Gopie. Women’s motives to opt for either implant or DIEP-flap breast reconstruction. Journal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2011) 64, 1062-1067


Costo: Implante v/s Colgajos n Pacientes con mínimo 1 año seguimienton 68 DIEP, 39 TRAM, 98 LTD, 73 implantesn Revisión

n 1,5 implantesn 1,6 LTD (e.s. v/s TRAM y DIEP)n 0,9 TRAMn 0,8 DIEP (e.s. v/s implante)

n Costos incluyendo revisión similar en grupo autólogon Diferencia implante v/s DIEP 8,034 Libras v/s 10,910 y se

puede justificar por mayor satisfacción y resultado estético

Atherton.The economic viability of breast reconstruction in the UK: Comparison of a single surgeon’s experience of implant; LD; TRAM and DIEP based reconstructions in 274 patientsJournal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2011) 64,

710e715


Latisimus Dorsi Extendido

Bailey. The Low Transverse Extended Latissimus Dorsi Flap Based on Fat Compartments of the Back for Breast Reconstruction: Anatomical Study and Clinical Results.Plast. Reconstr. Surg. 128: 382e, 2011


Latisimus Dorsi Extendidon Compartimientos 3 y 4 tienen n 367 cm3 y 271 cm3 respectivamente

n Colgajo a considerar en pacientes obesas



Latisimus Dorsi Extendido



Perforante Glúteo

Lo Tempio. Breast Reconstruction with SGAP and IGAP Flaps. Plast. Reconstr. Surg. 126: 393, 2010.


Colgajo Glúteon Retrospectivo, colgajo glúteo de perforante

inferiorn Pérdida del colgajo 6,5%

n Salvataje 75%n Trombosis intraoperatoria 13% (DIEP 2,6%,

p=0,024), n Trombosis venosa tardía 13% (DIEP 1,5%,

p=0.008)

n 19% complicaciones sensitivas ZD

Mizabeigi. Trials and Tribulations with the Inferior Gluteal Artery Perforator Flap in Autologous Breast Reconstruction.Plast. Reconstr. Surg. 128: 614e, 2011


Gracilis Transverson Retrospectivo 154 colgajosn 12 revisiones por falla vasculares à 3 con pérdida total

n 10 pacientes con problemas cicatrizaciónn 5 hematoman 49% con déficit sensitivo transitorio

n Para el grupo n Podría ser considerado de elección sobre todo en

reconstrucciones bilateralesn 45 minutos en levantarlo, menos morbiladad Z.D.

Schoeller. The Transverse Musculocutaneous Gracilis Flap for Breast Reconstruction: Guidelines for Flap and Patient SelectionPlast. Reconstr. Surg. 122: 29, 2008.


Gracilis Transverso

Schoeller. The Transverse Musculocutaneous Gracilis Flap for Breast Reconstruction: Guidelines for Flap and Patient SelectionPlast. Reconstr. Surg. 122: 29, 2008.


Omento

Zaha. Free Omental Flap for Partial Breast Reconstruction after Breast-Conserving SurgeryPlast. Reconstr. Surg. 129: 583, 2012


OmentoZaha. Free Omental Flap for Partial Breast Reconstruction after Breast-Conserving SurgeryPlast. Reconstr. Surg. 129: 583, 2012


Colgajo Perforanten R e c o n s t r u c c i ó n c o n

per fo ran tes de a r te r ia intercostal

n RM con volumen pequeño-moderado de mamas

Mendonça. Immediate conservative breast surgery reconstruction with perforator flaps: New challenges in the era of partial mastectomy reconstruction?.The Breast 20 (2011) 233e240


Perforantes en RM

Hamdi. Advances in Autologous Breast Reconstruction with Pedicled Perforator FlapsClin Plastic Surg 39 (2012) 477–490


Reducción Linfedeman Pacientes con reconstrucción mamaria inmediata

con tejido autólogo tienen menos linfedema e.s. que las sin reconstrucción (1)

n 9.9% v/s 3.7%; y presentación más tardía; p<0.001 (2)

n Disminución de linfedema en pacientes que se sometieron a RM con tejido autólogo RMT e.s. (3)

(1) Lee. The impact of immediate breast reconstruction on post-mastectomy lymphedemain patients undergoing modified radical mastectomy.The Breast 22 (2013) 53-57

(2) Card. Reduced Incidence of Breast Cancer–Related Lymphedema following Mastectomy and Breast Reconstruction versus Mastectomy AlonePlast. Reconstr. Surg. 130: 1169, 2012.

(3) Blandchard. Positive impact of delayed breast reconstruction on breast-cancer treatment-related arm lymphoedemaJournal of Plastic, Reconstructive & Aesthetic Surgery (2012) 65, 1060e1063


Dermis Humana Acelularn Incrementa expansión polo inferior n Mejorar ptosisn Menor dolorn Disminuye tiempo operatorion Menor contractura capsular -> RT

n Disminuir costos si se usa en pacientes de alto riesgo de contractura capsular

n Mejora estéticaMartin L, Acellular dermal matrix (ADM) assisted breast reconstruction procedures: Joint guidelines from the Association of Breast

Surgery and the British Association of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgeonss, Eur J Surg Oncol (2012)

Kim. A Meta-Analysis of Human Acellular Dermis and Submuscular Tissue ExpanderBreast Reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 129: 28, 2012

Vardanian. Comparison of Implant-Based Immediate Breast Reconstruction with and without Acellular Dermal Matrix. Plast. Reconstr. Surg. 128: 403e, 2011

Jansen. The Use of AlloDerm in Postmastectomy Alloplastic Breast Reconstruction Cost Analysis: Part II. A Plast. Reconstr. Surg. 127: 2245, 2011


Dermis Humana Acelularn RMI con implante:

n 40% complicacionesn 40% requiere de revisiones

n RT-> 4x complicacionesn Mayor falla en fumadores

Martin L, Acellular dermal matrix (ADM) assisted breast reconstruction procedures: Joint guidelines from the Association of Breast Surgery and the British Association of Plastic, Reconstructive and Aesthetic Surgeonss, Eur J Surg Oncol (2012)

Serletti. Breast Reconstruction after Breast Cancer. Plast. Reconstr. Surg. 127: 124e, 2011


Dermis Humana Acelularn Metaanálisis(1)

n Mayor seroma, necrosis colgajo, infección, falla reconstrucción

n Seguimiento sólo de 13.8 meses dermis y 28,3 meses submuscular

n Revisión literatura n No hay incremento en complicaciones y mejora la

estética (2,4)n Mayor seroma 4,3 v/s 8,4% e.s. v/s submuscular (3)

(1) Kim. A Meta-Analysis of Human Acellular Dermis and Submuscular Tissue ExpanderBreast Reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 129: 28, 2012

(2) Clemenes, Kronowitz. Acellular Dermal Matrix in Irradiated Tissue Expander/Implant–Based Breast Reconstruction: Evidence-Based Review. Plast. Reconstr. Surg. 130 (Suppl. 2): 27S, 2012.

(3) Sbitany, Acellular Dermis–Assisted Prosthetic Breast Reconstruction: A Systematic and Critical Review of Efficacy and Associated Morbidity. Plast. Reconstr. Surg. 128: 1162, 2011

(4) Jansen.The Use of AlloDerm in Postmastectomy Alloplastic Breast Reconstruction: Part I. A Systematic Review.Plast. Reconstr. Surg. 127: 2232, 2011.


Dermis Humana Acelularn Faltan estudios prospectivos randomizados para

determinar el real o no aumento de complicaciones en su uso

n Experiencia limitadan Seguimiento corto para determinar complicaciones a largo

plazo como contractura capsular (13,7 meses)n Nivel de evidencia clase IV

Israeli. Complications of Acellular Dermal Matrices in Breast SurgeryPlast. Reconstr. Surg. 130 (Suppl. 2): 159S, 2012.

Kim. A Meta-Analysis of Human Acellular Dermis and Submuscular Tissue ExpanderBreast Reconstruction. Plast. Reconstr. Surg. 129: 28, 2012

Jansen.The Use of AlloDerm in Postmastectomy Alloplastic Breast Reconstruction: Part I. A Systematic Review.Plast. Reconstr. Surg. 127: 2232, 2011.

Newman. The True Incidence of Near-Term Postoperative Complications in Prosthetic Breast Reconstruction Utilizing Human Acellular Dermal Matrices: A Meta-AnalysisAesth Plast Surg (2011) 35:100–106


Lipoinyecciónn Terapia para radiodermatitis

n Tratamiento contractura capsular

Claro. Applicability and safety of autologous fat for reconstruction of the breastBritish Journal of Surgery 2012; 99: 768–780Illouz. Autologous Fat Transplantation to the Breast: A Personal Technique with 25 Years of Experience. Aesth Plast Surg (2009)

33:706–715


Lipoinyección

Panettiere. Large-Breast Reconstruction Using Fat Graft Only after Prosthetic Reconstruction FailureAesth Plast Surg (2011) 35:703–708


Lipoiyección: Revisión Sistemática

n Sin diferencia en recurrencia locorregional

n Sin estudios randomizados controlados; sólo cohortes y serie de casos

n Necesidad de estudios prospectivos de seguimiento mas largo

Krastev. Oncological Safety of Autologous Lipoaspirate Grafting in Breast Cancer Patients: A Systematic ReviewAnn Surg Oncol (2013) 20:111–119

Seth. Long-Term Outcomes following Fat Grafting in Prosthetic Breast Reconstruction:A Comparative AnalysisPlast. Reconstr. Surg. 130: 984, 2012.


Lipoinyección en RM

n RX distinguen entre necrosis y calcificaciones de los injertos grasos del cáncer

n ¿Capacidad del adiposito de estimular RLR?n ¿Células madres con potencial de transformación

maligna?

n Sociedad Americana de cirugía plástica concluye en el 2009 que hay poca evidencia a largo plazo de la seguridad el injerto graso

Seth. Long-Term Outcomes following Fat Grafting in Prosthetic Breast Reconstruction:A Comparative AnalysisPlast. Reconstr. Surg. 130: 984, 2012.


Conclusionesn Tratamiento integral del paciente

n Déficit en la entrega de información de posibilidades en RM, resultados esperables y complicaciones

n Expectativas adecuadas RM

n Influye en la satisfacción


Conclusionesn Opciones de RM

n Tejido autólogo ofrece consistencia y forma más natural -> Elección de tipo de RM

n Si hay RT -> RM con tejido autólogo

n Tendencia -> DIEP


“El cuerpo tiene un anverso y un reverso

simultáneos, nos abre al mundo y a la vez se repliega sobre sí mismo, en un doble movimiento que permite que lo biológico y lo cultural se superpongan y entremezclen”

Olaya Fernández Guerrero.Investigaciones Fenomenológicas, vol. monográfico 2: Cuerpo y alteridad (2010),http://www.uned.es/dpto_fim/InvFen/InvFen_M.02/pdf/15_FERNANDEZ.pdf


http://www.uned.es/dpto_fim/InvFen/InvFen_M.02/pdf/15_FERNANDEZ.pdf

http://www.uned.es/dpto_fim/InvFen/InvFen_M.02/pdf/15_FERNANDEZ.pdf

Reconstruccion mamaria

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