Recommandations Démarche décisionnelle - respel.org€¦ · Les sédations en fin de vie : de la...
Transcript of Recommandations Démarche décisionnelle - respel.org€¦ · Les sédations en fin de vie : de la...
La sédation est la recherche, par des moyens
médicamenteux, d’une diminution de la vigilance pouvant
aller jusqu’à la perte de conscience.
Société française d’accompagnement et de soins palliatifs SFAP
Son but est de diminuer ou de faire disparaître la
perception d'une situation vécue comme insupportable par
le patient, alors que tous les moyens disponibles et
adaptés à cette situation ont pu lui être proposés et/ou mis
en œuvre sans permettre d’obtenir le soulagement
escompté.
Société française d’accompagnement et de soins palliatifs SFAP
La sédation (…) peut être appliquée de façon intermittente,
transitoire ou continue.
Société française d’accompagnement et de soins palliatifs SFAP
Sedatio
◦ Action d’apaiser, de calmer
◦ Apaisement d’une querelle
Dictionnaire historique de la langue française
Sédation
◦ Action exercée par des médicaments sédatifs
Dictionnaire de la langue française d’Emilie Littré
Inscrit pour la première fois le 22 avril 2005 dans la
loi dite Léonetti
◦ « Si le médecin constate qu'il ne peut soulager la souffrance
d'une personne, en phase avancée ou terminale d'une
affection grave et incurable, quelle qu'en soit la cause,
qu'en lui appliquant un traitement qui peut avoir pour effet
secondaire d'abréger sa vie, il doit en informer le malade
[…] La procédure suivie est inscrite dans le dossier
médical. »
« On peut accomplir un acte ayant à la fois un bon et
un mauvais effet seulement si le bon effet est
supérieur au mauvais et si, de surcroît, au moins les
conditions suivantes ont été remplies…
L’acte en lui-même doit être bon ou moralement neutre ou tout au ne doit
pas être interdit ;
Le mauvais effet ne doit pas être un moyen de produire le bon effet, mais doit être simultané ou en résulter ;
Le mauvais effet prévu ne doit pas être intentionnel ou approuvé, mais simplement permis ;
L’effet positif recherché doit être proportionnel à l’effet indésirable et il n’y a pas d’autre moyen pour l’obtenir. »
Saint Thomas d’Aquin, à propos de la légitime défense
La sédation profonde et continue jusqu’au décès
mise en œuvre en soins palliatifs n’accélère pas le
décès des patients
◦ 2012 Maltoni M: revue de la littérature
◦ 2013 Barathi B: compilation du travail de recherche de 11
équipes
Moyenne de survie après le début d’une sédation
continue: 1 à 6 jours
« Quand les dénominations sont incorrectes, les
raisonnements sont incohérents; Quand les
raisonnements sont incohérents, les affaires vont de
travers »
Confucius
D’une durée limitée mais variable
◦ En fonction de la demande du patient
◦ En fonction de l’évolution des symptômes
Sans réveil du patient, jusqu’à son décès
Encadrée par la loi Claeys Léonetti du 2 février 2016
Protocolisée par le décret d’application du 3 aout
2016
« A la demande du patient d’éviter toute souffrance et de ne pas subir
d’obstination déraisonnable, une sédation profonde et continue
provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu’au décès,
associée à une analgésie et à l’arrêt de l’ensemble des traitements de
maintien en vie, est mise en œuvre :
◦ 1° Lorsque le patient atteint d’une affection grave et incurable et dont le
pronostic vital est engagé à court terme présente une souffrance réfractaire
aux traitements
◦ 2° Lorsque la décision du patient atteint d’une affection grave et incurable
d’arrêter un traitement engage son pronostic vital à court terme et est
susceptible d’entraîner une souffrance insupportable. »
« Lorsque le patient ne peut pas exprimer sa volonté et, au
titre du refus de l’obstination déraisonnable mentionnée à
l’article L. 1110-5-1, dans le cas où le médecin arrête un
traitement de maintien en vie, celui-ci applique une
sédation profonde et continue provoquant une altération de
la conscience maintenue jusqu’au décès, associée à une
analgésie. »
Pathologie grave et incurable
Symptômes réfractaires présents ou prévisibles
Pronostic vital engagé à court terme
Lorsque le patient le demande face à une situation
qu’il juge insupportable
Lorsque le patient est incapable de s’exprimer et
qu’il présente des symptômes réfractaires
Lorsque le patient est incapable de s’exprimer et que
l’on arrête un traitement de maintien en vie
« Cette procédure collégiale prend la forme d’une concertation
avec les membres présents de l’équipe de soins, si elle existe,
et de l’avis motivé d’au moins un médecin, appelé en qualité
de consultant.
Il ne doit exister aucun lien de nature hiérarchique entre le
médecin en charge du patient et le consultant.
L’avis motivé d’un deuxième consultant est recueilli par ces
médecins si l’un d’eux l’estime utile. »
Alinéa III de l’article R. 4127-37-2
Une analgésie lors de la sédation
Un arrêt des traitements maintenant la vie en cas de
sédation et notamment, arrêt de la nutrition et de
l’alimentation artificielle
Auprès du patient
◦ En informant du but du traitement et de son caractère
irréversible
◦ Des études de 2006 à 2008 ont montré que 20 à 49% des
patients n’avaient pas été consultés
Si le patient ne peut s’exprimer
◦ Recherche de directives anticipées
◦ Auprès de la personne de confiance
◦ Auprès des proches
Stade de la maladie, l’atteinte d’organes cibles, rapidité du déclin
fonctionnel pour une évaluation du pronostic, les traitements déjà
reçus
S’assurer que la sédation soit au bénéfice du patient
Quel type de sédation proposer: intermittente ou continue?
Confirmer le caractère réfractaire du symptôme en prenant conseil
auprès d’une équipe spécialisée en soins palliatifs
Recueillir les arguments des soignants
Faire appel à un médecin consultant spécialiste de soins palliatifs
Délirium hyperactif avec agitation psychomotrice
incontrôlable
Détresses respiratoires majeures et récidivantes
Dyspnée progressive et incontrôlable
Convulsions réfractaires
Douleur intraitable et intolérable
Sécrétions bronchiques très abondantes et réfractaires
Détresse hémorragique
Nausées et vomissements incoercibles
Détresse psychologique ou existentielle réfractaire qui
compromet gravement l’atteinte du confort
Autres état réfractaires
Assurer la traçabilité du processus décisionnel
Informer le patient, la personne de confiance, les proches
Choisir la thérapeutique
◦ En première intention le protocole de la SFAP avec le Midazolam
◦ En seconde intention, l’association d’un second produit ou sa
substitution
Indiquer les éléments de surveillance du niveau de
sédation, du confort
Les soins de confort
◦ Le nursing, la surveillance de l’état cutané
◦ Les soins de bouche, les soins oculaires
◦ L’encombrement
◦ La diurèse, le transit
La relation avec le patient
◦ Qui dit « altération de la vigilance », dit-il « altération de la
conscience »?
L’accompagnement des proches
◦ Les aider à trouver leur place auprès du patient qui ne peut
leur répondre
Des patients qui refusent des traitements de confort
et souhaitent une sédation?
Des patients qui refusent de rencontrer le
psychologue, le psychiatre, le bénévole en soins
spirituels?
Des patients qui demandent une sédation à visée
euthanasique?
LOI no 2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et
des personnes en fin de vie
Décret n° 2016-1066 du 3 août 2016 modifiant le code de déontologie médicale et
relatif aux procédures collégiales et au recours à la sédation profonde et continue
jusqu’au décès prévus par la loi n° 2016-87 du 2 février 2016 créant de nouveaux droits
en faveur des malades et des personnes en fin de vie
Une histoire de la sédation en soins palliatifs / Schaerer, René, Jusqu'à la mort
accompagner la vie, Presses Universitaires de Grenoble, 03/2016, n°124, p.11-19
Les sédations en fin de vie : de la pratique à la proposition de loi Claeys-Leonetti / Copel,
Laure ; Poisson, Dominique, Laennec, Centre Laennec, 01/2016, Vol.64 n°1, p.6-22
Sédation en médecine palliative : pour une nécessaire clarification terminologique et
conceptuelle / Tomczyk, Martyna ; Jacquet-Andrieu, Armelle ; Mamzer, Marie-France ;
Beloucif, Sadek ; Viallard, Marcel-Louis, Médecine palliative, Elsevier Masson, 09/2016,
Vol.15 n°4, p.175-192
Loi du 2 février 2016 créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes
en fin de vie : analyse et commentaires / Aubry, Régis ; Puybasset, Louis ; Devalois,
Bernard ; Morel, Vincent ; Viallard, Marcel-Louis, Médecine palliative, Elsevier Masson,
06/2016, Vol.15 n°3, p.165-170
Sédation palliative : principes et pratiques en médecine adulte. Recommandations
proposées par la société québécoise des médecins de soins palliatifs / Société
québécoise des médecins de soins palliatifs, Médecine palliative, Elsevier Masson,
12/2015, Vol.14 n°6, p.360-382