RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS Dietary Reference Intakes DRIs PUCRS/ FAENFI Curso de Especialização...

RECOMENDAÇÕES RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAISNUTRICIONAIS

Dietary Reference Intakes Dietary Reference Intakes DRIs DRIs

PUCRS/ FAENFICurso de Especialização em

Nutrição Parenteral e EnteralProfa. Ms Sônia Alscher

RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS 1943:1943: RDAs - RECOMMENDED DIETARY ALLOWANCES - quantidades de nutrientes e energia recomendadas, criadas pelo Comitê de Alimentação e Nutrição do Conselho de Pesquisa Nacional (Food and Nutrition Board of the National Research Council) nos EUA. Revistas periodicamente; a última edição saiu em 1989.

MACRO E MICRONUTRIENTESMACRO E MICRONUTRIENTES

INDIVÍDUOS SAUDÁVEISINDIVÍDUOS SAUDÁVEIS

1995:1995:Comitê da da Dietary Reference Dietary Reference Intakes Intakes - EUA e CANADÄ Padrões dietéticos de referência para toda a América do Norte:

•Determinar o risco de deficiência• Reduzir o risco de doenças crônico-não transmissíveis•Riscos de toxicidade•Limites para ingestão de nutrientes

O que mudou...• FAIXAS ETÁRIAS = ESTÁGIOS DA VIDA• Primeira Infância: 0 -6 e 7- 12meses• Infância: 1- 3 anos e 4-8 anos• Adolescentes: 9-13 e 14-18 anos: • Adulto jovem e meia idade: 19-30 e

31-51anos• Adultos e Idosos:51-70 e mais que

70 anos• Gestantes• Lactantes

O que mudou... Diminuição da quantidade cálcio para

crianças menores e aumento para jovens de 18 anos.

Diminuição de fósforo para a maioria. Aumento consideráveis para vitamina

C e ácido fólico. Cálcio sem alterações para gestantes

e nutrizes

COMO SÃO ELABORADAS AS RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS?

•Estudos Epidemiológicos - correlações

•Estudos de Caso - observação de indivíduos

•Estudos de Intervenção - grupo Experimental (tratado) x grupo Controle (placebo)

•Estudos de Laboratório

avaliado segundo um dado critério de adequação nutricional.

O mais baixo nível de ingestão continuada

que mantém o estado de nutrição de um indivíduo em um determinado nível,

NECESSIDADE DE NUTRIENTES

RECOMENDAÇÕES

DRIs

EAR

RDA

UL

AI

NOVOS CONCEITOSNecessidade Média Estimada

(Estimated Average Requirement)

Ingestão Dietética Recomendada (Recommended

Dietary Allowance)

Ingestão Adequada (Adequate intake)

Limite Superior Tolerável de Ingestão (Tolerable Upper

Intake Level)

Necessidade Média Estimada (Estimated Average Requirement/ EAR): valor de ingestão de um nutriente

estimado para cobrir a necessidade de 50% dos indivíduos saudáveis de determinado

grupo de mesmo gênero e estágio de vida;

A EAR é utilizado como base para estabelecer as RDAs e também para avaliar a adequação e o planejamento da ingestão dietética de grupos populacionais.

Ingestão Dietética Recomendada (Recommended

Dietary Allowance/ RDA): suficiente para atender as necessidades de um

nutriente de praticamente todos (97 a 98%)

Quando existe uma EAR estabelecida

Baseia-se em níveis de ingestão ajustados experimentalmente ou em aproximações da ingestão observada.

Ingestão Adequada (Adequate intake/AI)

Utilizada quando não há dados suficientes para a determinação da RDA. Pode-se dizer que é um valor prévio à RDA.

Limite Superior Tolerável de Ingestão (Tolerable Upper Intake Level/ UL): nível mais alto de ingestão diária

de nutrientes isento de risco de efeitos adversos à saúde para quase todos os

indivíduos de uma população;

Não é um nível de ingestão recomendável, uma vez que os benefícios do consumo de nutrientes acima das RDAs ou Ais são questionáveis.

DRIs: EAR, RDA, UL,AIDRIs: EAR, RDA, UL,AI

AI

Nutrientes com EAR/RDA

ProteínaCarboidratoMg, P, Se, I, Fe, Zn, MoTiaminaRiboflavinaNiacinaVits. B6 e B12FolatoVits. A, C e E

Nutrientes com AI

Proteína (0 a 6meses)Carboidrato (0 a 12 meses)Fibra dietéticaÁcido linoléicoÁcido linolênicoCálcioBiotinaColinaVits. D e KÁcido pantotênicoManganêsCromo

Planejamento Indivíduos

RDA- meta de ingestãoAI – meta de ingestãoUL – guia para limitar

consumo

Grupos

EAR – para promover baixa prevalência de ingestão inadequada.

AI – meta de consumo médio

UL- Minimizar a proporção de pessoas com risco para consumo excessivo

Planejamento de dietas para indivíduos: ENERGIA

Necessidade Estimada de Energia – NEE EER (estimated energy requirements)

• NECESSIDADE MÉDIA DE INGESTÃO CALÓRICA PARA MANUTENÇÃO DO PESO CORPORAL E NÍVEIS DE ATIVIDADE (PROMOVER O CRESCIMENTO E A PRODUÇÃO DE LEITE, SE NECESSÁRIO) EM INDIVÍDUOS SAUDÁVEIS.

• DEVE ESTAR DE ACORDO COM IDADE, SEXO, ALTURA, PESO E ATIVIDADE FÍSICA.

• PRECONIZA UM PESO CORPORAL SAUDÁVEL, EVITANDO O SOBREPESO PARA PROMOÇÃO DA SAÚDE.

• DEFINE MÚLTIPLOS DA TAXA METABÓLICA BASAL E COEFICIENTES DE ATIVIDADE FÍSICA PARA APLICAÇÂO EM EQUAÇÕES.

Planejamento de dietas para indivíduos: NEE (kcal/dia) - IOM,

2002Homens(IMC 18,5 – 25Kg/m2)EER= 662-9,53 x idade(anos) + CAF X (15,91 peso(Kg) + 539,6 x estatura em m)

CAF:coeficiente de atividade física , determinado pelo nível de atividade física (NAF)

CAF=1 se NAF sedentárioCAF=1,11 se NAF leveCAF=1,25 se NAF moderadoCAF=1,48 se NAF intenso

+DP 199kcal


2002Homens c/ sobrepeso e obesos a partir 19 anos (IMC >

25Kg/m2)

EER= 662-9,53 x idade(anos) + CAF X (15,91 peso(Kg) + 539,6 x estatura em m)



Planejamento de dietas para indivíduos: NEE (kcal/dia) -

IOM,2002Mulheres(IMC 18,5 – 25 Kg/m2)EER= 354 - 6,91 x idade + CAF x (9,36 x peso + 726 x estatura em m)


CAF=1 se NAF sedentárioCAF=1,12 se NAF leve CAF=1,27 se NAF moderadoCAF=1,45 se NAF intenso

+DP 162kcal


2002Mulheres c/ sobrepeso e obesas a partir 19 anos (IMC >

25Kg/m2)

EER= 448-7,95 x idade(anos) + CAF X (11,4 peso(Kg) + 619 x estatura em m)




IOM,2002Crianças 0-2 anos (P/A p3-97)

NEE=GTE + deposição de energia

0-3m (89 x peso (Kg) – 100) + 175kcal 4-6m (89 x peso (Kg) – 100) + 56kcal7-12m (89 x peso (Kg) – 100) + 22kcal13-35m (89 x peso (Kg) – 100) + 20kcal


IOM,2002Meninos 3-8 anos (IMC p5-85)NEE=GTE + deposição de energiaNEE= 88,5 – 61,9 x idade (anos) + NAF x (26,7xpeso (Kg) + 903 x

altura(m) + 20kcalMeninos 9-18 anos (IMC p5-85)NEE=GTE + deposição de energiaNEE= 88,5 – 61,9 x idade (anos) + NAF x (26,7xpeso (Kg) + 903 x

altura(m) + 25kcal

CAF=1,0 sedentárioCAF=1,13 leveCAF=1,26 ativoCAF=1,42 muito ativo


IOM,2002Meninas 3-8 anos (IMC p5-85)NEE=GTE + deposição de energiaNEE= 135,3 – 30,8 x idade (anos) + NAF( 10 x peso (Kg) + 934 x

altura(m) + 20kcalMeninas 9-18 anos (IMC p5-85)NEE=GTE + deposição de energiaNEE= 135,3 – 30,8 x idade (anos) + NAFx (10 x peso (Kg) + 934 x

altura(m) + 25kcal


Planejamento de dietas para indivíduos: GTE p/ sobrepeso

(kcal/dia) - IOM,2002Meninos 3-18 anos c/ sobrepeso e risco (IMC >

p85)GTE para manutenção de pesoNEE= 114 – 50,9x idade (anos) + NAF( 19,5 x peso (Kg) +

1161,4 x altura(m) l


Planejamento de dietas para indivíduos: GTE p/ sobrepeso

(kcal/dia) - IOM,2002Meninas 3-18 anos c/ sobrepeso e risco (IMC >

p85)GTE para manutenção de pesoNEE= 389 – 41,2 x idade (anos) + NAF( 15 x peso (Kg) +

701,6 x altura(m)


Planejamento de dietas para indivíduos: NNE p/ gestantes

(kcal/dia) - IOM,200214-18 anos NEE de adolescentes + deposição de

energia gravidezPrimeiro trimestre: NEE (adolescente) + 0Segundo trimestre: NEE (adolescente) + 160 kcal

(8kcal/semana x 20 semanas )+ 180 kcalTerceiro trimestre: NEE (adolescente) + 272 kcal (8

kcal/sem. x 34 sem. + 180 kcal

19-50 anos NEE de mulheres + deposição de energia gravidez

Primeiro trimestre: NEE (adulta) + 0Segundo trimestre: NEE (adulta) + 160 kcal

(8kcal/semana x 20 semanas + 180 kcalTerceiro trimestre: NEE (adulta) + 272 kcal (8 kcal/sem.

x 34 sem.) + 180 kcal

Planejamento de dietas para indivíduos: NNE p/ lactantes

(kcal/dia) - IOM,200214-18 anos NEE de adolescentes + eliminação

de energia do leite - perda de pesoPrimeiro semestre: NEE (adolescente) + 500 –

170kcalSegundo semestre: NEE (adolescente) + 400 -0

19-50 anos NEE de mulheres + deposição de energia gravidez

Primeiro semestre: NEE (adulta) +500 – 170kcal

Segundo semestre: NEE (adulta) + 400 -0

ATIVIDADES FÍSICAS RELACIONADAS A CADA NÍVEL DE ATIVIDADE FÍSICA (NAF)

• SEDENTÁRIO: trabalhos domésticos de esforço leve a moderado, caminhadas para atividades relacionadas com o cotidiano, ficar sentado por várias horas

• LEVE: Caminhadas (6,4km/h), além das mesmas atividades relacionadas ao NAF sedentário

• MODERADO: ginástica aeróbica, corrida, natação, jogar tênis, além das mesmas atividades ref. NAF sedentário

• INTENSO: ciclismo de intensidade moderada, corrida, jogar tênis, além das atividades rel ao NAF sedentário

Planejamento de dietasPlanejamento de dietas para indivíduos: MACRONUTRIENTES

As AMDR (acceptable macronutrients distribuition range) foram estabelecidas estabelecidas em função de estudos de intervenção e epidemiológicos para prevenção das DCNT e para suprir os nutrientes essenciais

Intervalos aceitáveis dos macronutrientes (%)

acceptable macronutrient distribuition range - AMDR

Crianças Crianças AdultosCrianças Crianças Adultos 1- 3 anos 4-18 1- 3 anos 4-18

Gorduras 30-40 25-35 20-35Ác. Linoléico (ω 3) 5-10 5-10 5-10Ác. linolênico (ω 6) 0.3-1.2 0.6-1.2 0.6-1,2Carboidrato 45-65 45-65 45-65Proteína 5-20 10-30 10-35

Planejamento de dietas para indivíduos: MICRONUTRIENTES

Condições específicas?

NÃO SIM

Planejar a ingestãocfe. as recomendaçõesespecíficas

Atingir RDA/AIAbaixo da UL

Atletas (Fe)Tabagistas (vitC)Vegetarianos (Fe, Zn)DoençaDoença

Planejamento de dietas para indivíduos: MICRONUTRIENTES

• Garantir baixa probabilidade de ingestão inadequada

• Garantir um nível seguro de ingestão• RDA = EAR +2DP• AI - qdo. Não há RDA estabelecida• UL - não deve ser ultrapassado

UPPER LEVEL

Risco de exposiçãoNOAEL- maior nível de ingestão que não resultou em nenhum efeito adverso observado nos indíviduos estudados Se não há dados adequados demonstrando o NOAEL pode ser utilizado LOAEL LOAEL- é a ingestão mais baixa de uso contínuo que um efeito adverso foi demonstrado.

Origens das ULPara muitos nutrientes não há

evidências de risco de ingestão excessiva por meio dos alimentos naturais.

Mg, Folato, niacina e vitamina E- UL foram baseadas somente nas formas quimicas e sintéticas ( suplementos e alimentos fortificados)

Cálcio, Selenio, ferro, vitamina C e D – soma dos alimentos e suplementos.

Fibra Fibra Total=Fibra alimentar +Fibra

funcionalFibra alimentar- Polissacarídeo não amido

( celulose, pectina, gomas, hemicelulose, B-glucans and fibra contida na aveia e farelo de trigo), inulina, oligossacarideos.

Fibra funcional- fibras isoladas que têm efeito fisiológico.

RecomendaçãoBaseada na mediana observada para

atingir o menor risco de doença coronariana

É uma AIPara crianças o valor foi extrapolado do

adulto, considerando o valor de 14 g/1000 kcal. Usar a densidade energética.

Cuidados na interpretação e riscos.

AVALIAÇÃO DE DIETASAVALIAÇÃO DE DIETAS Indivíduos EAR –utlilizado para verificar a probabilidade em que a ingestão usual é inadequada. RDA – Valor igual ou acima sugere baixa probabilidade de ingestão inadequada AI – Valor igual ou acima sugere baixa probabilidade de ingestão inadequada UL – Valores acima sugerem potencial risco para efeitos adversos

AVALIAÇÃO DE DIETASAVALIAÇÃO DE DIETAS indivíduos

ENERGIA: considerar o peso corpóreo: marcador biológico de equilíbrio entre ingestão/gasto energético: IMC < 18,5Kg/m2 - ingestão inadequada 18,5 - 25 Kg/m2- ingestão adequada >25Kg/m2 - ingestão excessiva

MACRONUTRIENTES: utilizar a AMDR: abaixo, acima ou dentro do intervalo estabelecido

AVALIAÇÃO DE DIETASAVALIAÇÃO DE DIETAS Indivíduos

•Avaliar a ingestão habitual (média de ingestão de um nutriente por um grande período de tempo)•Comparar com a necessidade do nutriente•É uma avaliação aproximada•Adequação aparente (estimativa da ingestão dietética total e estimativa das necessidades do indivíduo)

Avaliação do Consumo Alimentar

Dieta Habitual

Média de consumo por período longo e determinado – meses ou 1 ano

Dieta Atual

Média do consumo por período curto- no momento da avaliação

Tipos de inquéritosTipos de inquéritos Recordatório de 24 horas Registro alimentar

duas medidas não consecutivas – não menor que 1 mês – ideal seis meses ou 1 ano de intervalo.

Acurácia- número de inquéritos

Fontes de erro• Número de dias • Correta estimativa das porções• Receitas• Banco de dados utilizado

AVALIAÇÃO DE AVALIAÇÃO DE DIETAS:MICRONUTRIENTESDIETAS:MICRONUTRIENTES

indivíduosCÁLCULO DA ADEQUAÇÃO APARENTE:

•Abordagem estatística: grau de confiança que um nutriente alcança a necessidade do indivíduo•Diferença entre a ingestão relatada e a EAR•Variabilidade da necessidade (estabelecida em tabela)•Variabilidade intrapessoal da ingestão do dia-a-dia

MICRONUTRIENTES:ADEQUAÇÃO MICRONUTRIENTES:ADEQUAÇÃO APARENTEAPARENTE

INTERPRETAÇÃO P/ EARPelo cálculo: adequação dentro de um intervalo de confiabilidadeInterpretação simplificada: •ingestão habitual < EAR: implementar intervenção•ingestão entre EAR-RDA: risco de inadequação•> RDA: baixa probabilidade de inadequação


INTERPRETAÇÃO P/ AISó se pode concluir se a ingestão estiver acima da AIInterpretação qualitativa da adequação da ingestão de nutrientes em relação à AI: •> AI: Ingestão média está adequada, se avaliada por um grande no. de dias•< AI: A adequação não pode ser determinada


INTERPRETAÇÃO P/ UL

Preocupação com risco de ingestão crônica

Interpretação qualitativa da adequação da ingestão de nutrientes em relação à UL: •> UL: risco potencial de efeitos adversos se a ingestão observada incluiu um gde no. de dias•< UL: a ingestão provavelmente é segura

PLANEJAMENTO DE DIETASPLANEJAMENTO DE DIETAS grupos populacionais

EAR – meta de consumo médio RDA – Não é indicado AI – média de ingestão igual ou acima sugere baixa prevalência de ingestão inadequada UL – porcentagem da população em risco para potencial toxidade

PLANEJAMENTO DE DIETASPLANEJAMENTO DE DIETAS grupos populacionais:

ENERGIAPrevenção de excesso ou

insuficiência da ingestão dietética1) Determinar a necessidade de um indivíduo que represente a média do grupo em idade, sexo, atividade física2) Utilizar a média da EER do grupo (por sexo)


MACRONUTRIENTESCarboidratos: Valores de RDA (g/dia) consideraram a quantidade mínima de glicose para o cerebro sem depender da proteina ou lipídeo como fonte alternativaProteína : Balanço nitrogenado (g/Kg/dia)Lipídios: Com exceção do lactente, não há valores disponíveis.

Recomendação de ingestão de Recomendação de ingestão de carboidrato (g/dia)carboidrato (g/dia)

Lactentes de 0-6m: 60g (AI)Lactentes de 0-6m: 60g (AI) 7-12m:7-12m: 95g (AI)Crianças 1-3 anos: 100g(EAR) / 130g (RDA)Ambos os sexos 19-70 anos: 100g (EAR)/ 130g (RDA)Gestantes: 135g (EAR)/ 175g(RDA)Lactação: 160g (EAR)/ 210g (RDA)

Recomendação de ingestão de Recomendação de ingestão de proteína (g/dia)proteína (g/dia)

0-6m: 0-6m: 9,1g (AI)/ 1,52g/Kg/dia9,1g (AI)/ 1,52g/Kg/dia 7-12m:7-12m: 13,5g/d / EAR: 1,1g/Kg/d RDA: 1,5g/Kg/d 1-3 anos: 13g/d/ EAR:0,88g/Kg/d/RDA: 1,1Ambos os sexos 19-70 anos: 56/46g EAR: 0,66g/Kg/d RDA: 0,80g?Kg/d


MICRONUTRIENTES•EAR - em conjunto com a medida de variablidade da ingestão do grupo p/ metas de consumo médio•AI - baixa possibilidade de inadequação, qdo niveis são alcançados

•

AVALIAÇÃO DE DIETASAVALIAÇÃO DE DIETAS grupos populacionais

EAR – utilizado para estimar prevalência de ingestão inadequada RDA – Não é indicado AI – média de ingestão igual ou acima sugere baixa prevalência de ingestão inadequada UL – porcentagem da população em risco para potencial toxidade

Avaliação de dietas de Avaliação de dietas de grupos:grupos: Ponto de corte de

EARPrevalência de ingestão inadequada Utilização nas seguintes condições:1) ingestão e requerimento são

independentes2) a distribuição do requerimento é simetrica

em torno do EAR3) a variação na ingestão é maior do que o

requerimento COM O AUXÍLIO DE

PROGRAMAS ESTATÍSTICOS (SSPS)

CONCLUSÕESCONCLUSÕES• Conhecer a especificidade de

cada nutriente• Utilizar a expressão risco de

deficiência • As recomendações são

diretrizes e não metas

CONCLUSÕESCONCLUSÕES• O diagnóstico de deficiência não

deve ser feito apenas com o parâmetro dietético e sim em conjunto com os determinantes antropométricos, bioquímicos e clínicos.

• A avaliação e o planejamento dietéticos serão conduzidos de acordo com o objetivo da proposta.

CONCLUSÕESCONCLUSÕES• Adotar os métodos propostos

para a utilização das DRIs com cautela

• Na nutrição enteral aplicaremos as DRIs para planejamento de dietas, especialmente quando usamos fórmulas artesanais

• Na prática clínica, o foco principal fica na avaliação e planejamento para indivíduos

REFERÊNCIAS REFERÊNCIAS • Cuppari, Lilian. Nutrição clínica

no Adulto. 2a. ed. Manole, 2005. Barueri, SP.

• Fisberg R. M. et al. Inquéritos Alimentares: Métodos e Bases Científicas. Manole, 2005. Barueri, SP.

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