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Recomendaciones para el uso correcto de densitometría ósea
en la práctica clínica Consenso SOCHED
Dra. Marcela Barberán M
Endocrinóloga- Profesor Asistente
Hospital Clínico U de Chile
Clínica las Condes
Declaración de Conflictos de Interés
• Declaro no tener conflicto de interés
DXA: absorciometría con rayos X de doble energía (30 años)
• DXA axial es “gold standard ”
para evaluar la DMO (columna y cadera)
• Rol diagnóstico
• Exactitud: ROC 0,65 -0,9
• Precisión alta: 1 – 3 %
• Predice el riesgo fracturas
• DMO es el mejor predictor de resistencia ósea (60- 80%) y fracturas
• Evalúa respuesta a tratamiento
Consenso densitometría ósea. SOCHED
2017.Lewiecki. Bone, 104:1-32014. Cosman. NOF, Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis
Métodos noinvasivos
Técnicas ionizantes(mediante rayos X)
• Absorciometría de dobleenergía de rayos X (DXA)
• Tomografía Computada de alta resolución (QCT)
Técnicas no ionizantes
• Ultrasonido Cuantitativo (Quantitative Ultrasounds, o QUS)
• Resonancia Magnética de alta resolución (RNM-AR)
Métodos invasivos
• Biopsia ósea simple• Histomorfometría ósea
Tecnologías para medir DMO
2012. Ramos. Radiología,54 (5): 410Consenso densitometría ósea. SOCHED
DXA: absorciometría con rayos X de doble energía
• Fuente de rayos X: fotones de 2
tipos energías
• Detector: recibe ondas de baja
y alta energía con atenuación
diferente en tejidos
• Datos usados por software
calculan BMC o contenido
mineral óseo
• Reconstruye imágenes de sitios
y delimita áreas de interés (ROI)
• DMO: BMC (g)/área (cm2)
• Baja radiación (3 uSv)
2012. Ramos. Radiología,54 (5): 410Consenso densitometría ósea. SOCHED
Consenso de densitometría ósea¿Por qué?
• Motivación: generar un grupo de estudio de enfermedades óseas, dado las discrepancias en esta área para unificar criterios y difundirlos
• Confeccionar un documento de ayuda basado en evidencia actual para la práctica clínica
• Dirigido a :
• Médicos Internistas, Familiares
• Médicos sub especialistas
• Médicos radiólogos o nucleares
• Tecnólogos médicos de densitometría ósea
Consenso densitometría ósea. SOCHED
Objetivos
1. Tamizaje y diagnóstico de osteoporosis por densitometría ósea
2. Técnica densitométrica
3. Interpretación de Densitometría ósea
4. Informe de Densitometría ósea
Consenso densitometría ósea. SOCHED
Metodología
Búsqueda y evaluación “calidad de evidencia” de preguntas controversiales del tema
“ Baja calidad o no concluyente”
Consenso expertos nacionales
Metodología Delphi
“Recomendamos”
Grado U (100%)
Grado A (90-99%)
“Sugerimos”
Grado B (78-89%)
Grado C (67-77%)
“Buena o moderada calidad”
Metodología GRADE
“Recomendamos”:1
“Sugerimos”:2
Consenso densitometría ósea. SOCHED M. Barberán, C. Campusano. 2018.Rev Med Chile, 146:1445
Objetivos
1. Tamizaje y diagnóstico de osteoporosis por densitometría ósea
a. Tamizaje
b. Diagnóstico
2. Técnica densitométrica
3. Interpretación de Densitometría ósea
4. Informe de Densitometría ósea
Consenso densitometría ósea. SOCHED
Tamizaje de osteoporosis
• ¿Cuáles son las indicaciones de densitometría ósea?
✓ Se recomienda en las mujeres posmenopáusicas mayores de 65 años (Recomendación, GRADE 1)
✓ Se sugiere en mujeres posmenopáusicas entre 50 y 64 años y 1 o más factores de riesgo de osteoporosis (Consenso, Grado C)
✓ IMC menor a 20 kg/m2
✓ Padres con fractura de cadera
✓ Tabaquismo activo
✓ Alcohol 3 o más dosis por día, y/o
✓ FRAX (Chile) mayor o igual a 3,2% en riesgo de fracturas osteoporóticas mayores a 10 años
. SCOOP.Shepstone.2018. Lancet, 391: 741-7Consenso densitometría ósea. SOCHED
Tamizaje de osteoporosis
• ¿Cuáles son las indicaciones de densitometría ósea?
✓ Se sugiere en hombres mayores de 70 años con 1 o más factores de riesgo de osteoporosis (Consenso, Grado B)
✓ No se recomienda en mujeres premenopáusicas, posmenopáusicas entre 50-64 años ni en hombres sin factores de riesgo (Recomendación, GRADE 1)
Consenso densitometría ósea. SOCHED
Tamizaje de osteoporosis
• Mujeres 65 años y mayores
• Mujeres posmenopáusicas con factores riesgo
UPSTF2012- 18
ACOG2012
ACR2012
NOF 2014
ISCD2015
Mujeres 65 o mayor ✔ Grado B ✔ ✔ ✔ ✔
Muj PM y factor riesgo
✔ FRAX- B ✔ ✔ ✔ 1 ✔ 1
Hombres y factor riesgo
✗ Grado I ✔ ✔ > 50 ✔ > 50
Hombres 70 o mayor ✗ Grado I ✔ ✔ ✔
2014. NOF, Clinicians Guide to Prevention and Treatment of OsteoporosisISCD Official Positions: www.iscd.org/official positions/2015
2018 JAMA, 319 (24): 2533
1 Posmenopausia o transición a menopausia
Consenso densitometría ósea. SOCHED
Consenso densitometría ósea SOCHED
FRAX y umbrales en población chilena
• ¿Cuáles son los factores de riesgo de osteoporosis?
• Factores de riesgo
• Edad
• Sexo femenino
• Bajo IMC (< 20)
• Padres con fracturas cadera
• Tabaquismo
• Alcohol (3 U/día)
• Fracturas por fragilidad
• Baja DMO fémur
• Corticoides, artritis reumatoide
USE: umbral superior evaluación- 20% del límite intervenciónUIE: umbral inferior evaluación- cálculo de f. riesgo por edad
• Umbral de evaluación
Tratar
No tratar3,2%
UIE
USE
Clark. 2017.Osteop. Int, 29:707
Otras indicaciones de densitometría ósea
• ¿Cuáles son otras indicaciones de densitometría ósea?
✓ Se recomienda
✓Mujeres y hombres mayores de 50 años y fractura por fragilidad (Consenso, Grado A)
✓“Osteopenia” radiológica
✓Valorar efectividad de terapia farmacológica antiosteoporótica (Recomendación, GRADE 1)
✓Basal y seguimiento de patologías o fármacos asociados a osteoporosis
✓ Se sugiere no solicitar en déficit de vitamina D aislado (Consenso, Grado C)
2014. NOF, Clinicians Guide to Prevention and Treatment of OsteoporosisCamacho. 2016. Endocrine Practice, 22:1111-18Consenso densitometría ósea. SOCHED
PatologíasRecomendación ConsensoGRADE 1 Grado A –C
FármacosRecomendación ConsensoGRADE 1 Grado A- C
DM 1 y 2 Espondiloartropatía Glucocorticoide Antiepilépticos
Artritis Reumatoide Cirugía bariátrica (hasta 2 años)
Inhibidores de aromatasa
Inhibidores calcineurina
S. malabsorción o malnutrición
EPOC Ago/antagonistas GnRH
Inhibidor bomba protón
Hipertiroidismo VIH Tiazolidinedionas Heparina
Hiperparatiroidismo 1º-2º IRSS
HipogonadismoAmenorrea 6 meses
Hepatopatía crónica
Insuficiencia renal crónica
Osteogénesis imperfecta
Otras indicaciones de densitometría ósea
Gagnon. 2018. JBMR, 2:121-33, Brown. 2015. CID, 60:1242 Briot. 2017.OI, 728:3301, Panday. 2014. TAMD, 6: 185
.
Consenso densitometría ósea. SOCHED
MPM > 67 añosSin osteoporosisSin factores riesgoSin tratamiento
Gourlay 2012. N Eng J Med: 366, 255
Consenso densitometría ósea SOCHED
• Mujer de 55 años
• Fumadora hace 3 meses
• Mama fractura cadera
• Peso: 53 kg
• Talla: 159 cm
P Clark. 2017. Osteop Int, 29: 707
Requiere DXA
Requiere tratamiento
No Requiere DXA
Objetivos
1. Tamizaje y diagnóstico de osteoporosis por densitometría ósea
a. Tamizaje
b. Diagnóstico
2. Técnica densitométrica
3. Interpretación de Densitometría ósea
4. Informe de Densitometría ósea
Consenso densitometría ósea. SOCHED
Diagnóstico de osteoporosis
• ¿Cómo definir Osteoporosis densitométrica y criterio diagnóstico?
Normal
T-score > -1 o mayor
Osteopenia
T-score entre -1,1 y -2,4
Osteoporosis
T-score -2,5 o menor
Osteoporosis severa
+ fractura por fragilidad
✓ Columna L1-L4
✓ Cuello femoral o Cadera total
❖ Radio 33%
❖ Sitios no interpretables
❖ Hiperparatiroidismo 1,2º
❖ Obesidad mórbida
(Recomendación, GRADE 1)
Fracturas fragilidad✓ Columna ✓ Cadera✓Mayores de 50 años✓ Trauma mínimo o
ausente(Consenso, grado C)
✓ Fracturas fragilidad (osteopenia)
✓ Antebrazo distal ✓ Húmero proximal✓ Pelvis
(Sin consenso)
Camacho. 2016. Endocrine Practice, 22:1111-18Siris. 2014 . OI, 25: 1439-1443Consenso densitometría ósea. SOCHED
Diagnóstico de osteoporosis
• ¿ Cómo calcular el T y Z-score ?
✓ Se sugiere para calcular el T-score, de mujeres y hombres, utilizar como referencia una población femenina entre 20-29 años, caucásica (NHANES III) (Consenso, grado B)
✓ Se recomienda fuertemente para calcular el Z-score utilizar como referencia la población específica ajustada por edad, sexo y etnia (Consenso, grado U)
Binkley.2014.Curr Osteop Rep., 12:403-9
ISCD: www.iscd.org/official
positions/2015
Consenso densitometría ósea. SOCHED
ResistenciaÓsea
similar
Consenso densitometría ósea SOCHED
T-score✓ Se recomienda
✓ Mujeres posmenopáusicas
✓ Hombres mayores 50 años
✓ Mujeres transición a menopausia
✓ No se recomienda
✓ Niños
✓ Mujeres premenopáusicas
✓ Hombres menores 50 años
(Recomendación, GRADE 1)
Z-score✓ Se recomienda
✓ Niños
✓ Mujeres premenopáusicas
✓ Hombres menores 50 años
✓ Menor a - 2,0 o densidad mineral ósea baja para la edad
✓ Mayor o igual a -2,0 o densidad mineral ósea adecuada para edad (Recomendación, GRADE 1)
• ¿Cómo calcular el T y Z-score?
Diagnóstico de osteoporosis
ISCD Official Positions: www.iscd.org/official positions/2015Heaney.2000.Osteoporsis Int, 11:985-1009
Consenso densitometría ósea SOCHED
✓ Composición corporal total
✓ Sarcopenia
(“gold standard”)
✓ TBS (trabecular bone score)
✓ Mide graduación grises de DO columna con TBS iNsight®
✓ Indice microarquitectura ósea
✓ Predictor de fracturas en DO compatibles con osteopenia o normales
✓ Evaluación osteoporosis 2ª
✓ VFA ( aproximación fracturas
vertebrales)
✓ 25-30% diagnóstico clínico y predictor de nuevas fracturas
• ¿Qué otras utilidades tiene la densitometría ósea?
TBS alto: bajo espacio trabecular, alto Nº de trabéculas y conectividad
TBS bajo : alto espacio trabecular, bajo Nº de trabéculas y conectividad
TBS y parámetros de microarquitectura ósea
Lera.2017. Bone, 104: 13-28McCloskey.2016. J Bone Miner Res, 31: 940-48
Zeytinoglu. 2017. Bone
Objetivos
1. Tamizaje y diagnóstico de osteoporosis por densitometría ósea
a. Tamizaje
b. Diagnóstico
2. Técnica densitométrica
3. Interpretación de Densitometría ósea
4. Informe de Densitometría ósea
Consenso densitometría ósea. SOCHED
Técnica densitométrica
• ¿Qué métodos de evaluación ósea existen?
Axiales
1. Columna, cadera, antebrazo
2. Alta exactitud y precisión
3. Buen control calidad y estandarizado
4. “ Gold standard “
Periféricos
1. Antebrazo o calcáneo
2. Resultados variables y no validados
3. Poco control calidad y estandarización
4. Tamizaje (costo, portabilidad)
Shepstone. 2018. Lancet, 391: 741-7 Consenso densitometría ósea. SOCHED
Consenso densitometría ósea SOCHED
Contraindicaciones relativas
✓Embarazo
✓ Incapacidad de mantener posición correcta
✓Peso que exceda límite superior del equipo
(Recomendación, GRADE 1)
Limitaciones técnicas
✓ Se sugiere
✓ Contraste yodado EV
✓ Bario gastrointestinal
reprogramar en 1- 2 semanas
✓No ingerir tabletas de calcio 24 h. previas al examen
(Consenso, grado B)
✓ Sin consenso
✓Gadolinio o radioisótopos
Técnica densitométrica
• ¿Cuáles serían las contraindicaciones y medidas de seguridad?
Sala.2006. JCEM, 9. 91-96Liang-Jung Xie.2013. JCD, 16 :275-78Morgan. 2017. Bone, 104:13-28
• ¿Cómo calibrar el equipo?
✓ Se recomienda fuertemente que cada centro realice diariamente calibración del equipo DXA antes de la medición del primer paciente (Consenso grado U)
✓ Se sugiere calibración al menos 1 vez por semana para equipos de última generación (como por ej. iDXA® y Hologic Horizon®) (Consenso, grado C)
El objetivo es asegurar la “exactitud” del equipo
Técnica densitométrica
2016. Densitómetro óseo por rayos X con software enCORE v17- Manual del usuario
Consenso densitometría ósea. SOCHED
Técnica densitométrica
• ¿Qué significa “precisión” del densitómetro?
✓ Se sugiere
✓ Determinar el “error de precisión” y calcular el “cambio mínimo significativo”(LSC) para cada equipo DXA, y no usar el del fabricante (Consenso, grado C)
✓ Expresar la “precisión” como coeficientes de variación (%CV) (Consenso, grado B)
ISCD Official Positions: www.iscd.org/official positions/2015
Coeficiente variación (% CV)
Consenso densitometría ósea. SOCHED
Objetivos
1. Tamizaje y diagnóstico de osteoporosis por densitometría ósea
a. Tamizaje
b. Diagnóstico
2. Técnica densitométrica
3. Interpretación de Densitometría ósea
4. Informe de Densitometría ósea
Consenso densitometría ósea. SOCHED
Interpretación de Densitometría ósea
Se recomienda para diagnóstico
✓ Columna lumbar (L1 a L4), al menos 2 vertebras contiguas analizables
✓ Cuello femoral y/o cadera total
✓ Radio 33% o 1/3 no dominante
(Recomendación, GRADE 1)
• ¿Qué sitios son recomendados para medición de densidad ósea? ¿Cuándo indicar cada sitio?
ISCD Official Positions: www.iscd.org/official positions/2015Consenso densitometría ósea. SOCHED
No se recomienda para diagnóstico
✓ Cadera bilateral promedio Se sugiere para monitoreo de tratamiento
✓ Área de Ward o trocánter por su gran variabilidad
(Recomendación, GRADE 1)
Interpretación de Densitometría ósea
• ¿Qué sitios son recomendados para medición de densidad ósea? ¿Cuándo indicar cada sitio?
Morgan. 2017. Bone, 104:13-28ISCD Official Positions: www.iscd.org/official positions/2015
Consenso densitometría ósea. SOCHED
• ¿Qué es una adecuada calidad de medición desde el punto de vista del médico que lo interpreta?
✓ Se recomienda una adecuada posición en la camilla del paciente, para obtener imágenes confiables ( Recomendación, GRADE 1)
Interpretación de Densitometría ósea
Ramos.2012.Radiología,54:410-23
• ¿Cuáles son los factores que alteran la interpretación de la densidad ósea en columna, caderas ?
✓ Se recomienda evaluar los errores relacionados al equipo y al operador (Recomendación, GRADE 1)
Interpretación de Densitometría ósea
✔
✗
Morgan. 2017. Bone, 104:13-28
DMO:
BMC (g)/área
ósea (cm2)
• ¿Cuáles son los artefactos que alteran la interpretación de la densidad ósea en columna, caderas o antebrazo?
✓ Se recomienda fuertemente un cuestionario para detectar artefactos dependientes del paciente que pueden influenciar los resultados (Consenso, grado U)
Interpretación de Densitometría ósea
Hiperdensos
• Degenerativos
• Fracturas
• Calcificaciones
• Escoliosis
• Cuerpo extraño (prótesis, stent, balas, etc)
Hipodensos
• Laminectomía
• Metástasis líticas
• Quistes óseos
Tejidos blandos
• Excesiva obesidad troncal
Ramos.2012.Radiología,54:410-23Consenso densitometría ósea. SOCHED
Calcificaciones. Quiste hidatídicoFractura vertebralEnema baritado
Laminectomía
Clip en bolsillo
Fractura trocánter menor
Objetivos
1. Tamizaje y diagnóstico de osteoporosis por densitometría ósea
a. Tamizaje
b. Diagnóstico
2. Técnica densitométrica
3. Interpretación de Densitometría ósea
4. Informe de Densitometría ósea
Consenso densitometría ósea. SOCHED
• ¿ Qué debe incluir en el reporte densitométrico ?
Informe de Densitometría ósea
Consenso densitometría ósea. SOCHED
Se recomienda fuertemente
(Consenso, grado U)
✓Médico y tecnólogo conocimientos
específicos en DO
✓Marca
✓Modelo
✓ Edad
✓ Género
✓ Peso y talla
Se recomienda
(Consenso, grado A)
✓Status gonadal
✓Edad menopausia
✓Diagnóstico
✓Tratamiento
✓FRAX
Informe de Densitometría ósea
• ¿ Qué debe incluir el reporte densitométrico ?
Se recomienda (Consenso, grado A)
• Columna
• L1 a L4
• Bloques vértebras
• Caderas
• Cuello
• Cadera total
• Antebrazo
• Radio 33%
Se recomienda (Consenso, grado U)
• Especificar sitios excluidos
• Elementos de distorsión
• Artefactos
Se recomienda
(Recomendación, grade 1)
• Resultados
• gr/cm2
• T-score
• Z-score
• Por sitio de medición
Licata. 2018. Endocrine Practice, 24: 220-29Consenso densitometría ósea. SOCHED
Informe de Densitometría ósea
✓Se sugiere
✓Diagnóstico único
(Consenso, grado B)
✓Se recomienda términos
✓Normal
✓Osteopenia
✓DMO disminuida edad
✓Osteoporosis
✓Osteoporosis severa
✓Cambios(%), misma DO
(Recomendación, GRADE 1)
• ¿ Qué debe y no debe incluir en el reporte densitométrico ?
✓Se sugiere NO reportar✓Diagnóstico por sitio de medición✓Osteopenia leve o moderada(Consenso, grado B)
✓Se recomienda NO✓Ward o trocánter para diagnóstico✓Osteoporosis severa sin antecedentes✓A favor o contra de tratamientos( Consenso, grado A)
Lewiecki 2016.
JCD, 19 (2): 127
• La densitometría ósea tiende a ser erróneamente considerada como una técnica rutinaria y automatizada
• Requiere una indicación apropiada, metodología cuidadosa e interpretación precisa
• Esto es posible con la adecuada interacción entre los encargados de la realización del examen y clínicos que los solicitan
• Esperamos que este consenso adaptado a la realidad nacional sea de ayuda para los médicos y tecnólogos que se enfrentan con esta herramienta diagnóstica
Conclusiones
Consenso densitometría ósea. SOCHED
Consenso densitometría ósea SOCHED
Grupo de expertos
Autores
• Marcela Barberán
• Claudia Campusano
• Patricio Trincado
• Sofía Oviedo
• Sergio Brantes
• Jorge Sapunar
Colaboradores
José Canessa Beatriz Jiménez
Pía Cid Carolina Martínez
Freddy Escobar Edith Miranda
Daniela Eugenin Sandra Rivera
Pablo Florenzano Patricio Salman
Héctor Gajardo Pamela Trejo
Gilberto González Soledad Velasco
Francisca Illanes
Invitados
• Cecilia Albala• Nevenka Vucetic• Marina Arriagada• Roberto Arinoviche• Pamela Humeres• Rossana Pruzzo• Marcela Carrasco• Pedro Pablo Marín• Rodrigo Macaya• Pablo Riedemann• Oscar Neira• Carlos Fuentealba
Consenso densitometría ósea. SOCHED