Recomendaciones "No Hacer" en urgencias (por María Aliaga)
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MARÍA ALIAGA TOLEDO R1 MEDICINA FAMILIAR Y COMUNITARIA Consultorio Auxiliar de Algemesí Tutor: Carlos Sanchís Doménech 10 RECOMENDACIONES DE «NO HACER» EN URGENCIAS
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M A R Í A A L I A G A T O L E D O
R 1 M E D I C I N A FA M I L I A R Y C O M U N I TA R I A
C o n s u l t o r i o A u x i l i a r d e A l g e m e s í
T u t o r : C a r l o s S a n c h í s D o m é n e c h
10 RECOMENDACIONES DE «NO HACER»
EN URGENCIAS
PRIMUM NON NOCERE
«Lo primero es no hacer daño»
• Supone una máxima en el campo de la medicina, que implica «NO HACER» aquello que pudiese ser perjudicial para nuestros pacientes.
• Se espera de nosotros como médicos, que seamos EFICACES y EFICIENTES en nuestra praxis médica.
PRIMUM NON NOCERE
Ser críticos con aquellas actuaciones médicas que llevamos a cabo «porque siempre se han hecho así» a pesar de su poca evidencia científica, e incluso con evidencia en contra.
Si no hacer daño es un requisito esencial, lo es mucho más en la atención urgente, donde en muchas ocasiones se deben tomar decisiones rápidas, en pacientes con elevado grado de complejidad y que comportan un compromiso vital o riesgo de secuelas graves permanentes.
Nueva edición de recomendaciones de «NO HACER» poniendo el foco de interés
en la patología urgente
1. Ante una urgencia hipertensiva NO hay que disminuir de forma rápida ni excesiva las cifras de PA
Dentro del concepto de CRISIS HIPERTENSIVA (PAS >180mmHg y PAD > 120mmHg)
URGENCIA HIPERTENSIVA: aquella situación en la que la PA elevada no se acompaña de alteraciones que impliquen un compromiso vital inmediato.
EMERGENCIA HIPERTENSIVA: situación en la que la elevación de la PA se acompaña de una afectación concomitante de órganos diana y exige un tratamiento inmediato para evitar la posibilidad de muerte o consecuencias irreversibles.
En nuestro medio, la URGENCIA HIPERTENSIVA representa el 0’5% del total de urgencias atendidas en un hospital.
1. Ante una urgencia hipertensiva NO hay que disminuir de forma rápida ni excesiva las cifras de PA
La URGENCIA HIPERTENSIVA requiere un tratamiento menos inmediato (24-48 horas) y permite utilizar medicación oral y un abordaje inicial extrahospitalario.
OBJETIVO INICIAL: disminuir la PA media en no más del 25% en un período entre pocos minutos a 1 hora.
Posteriormente, si el paciente está estable, se intentará disminuir la PAS a 160mmHg y la PAD a 100-110mmHg dentro de las 2-6 horas siguientes.
Se deben evitar las disminuciones excesivas de la PA, las cuales pueden precipitar isquemia renal, cerebral o coronaria.
2. NO administrar oxígeno a los pacientes adultos con sospecha de síndrome coronario agudo con saturación de oxígeno normal
La administración de oxígeno suplementario (O2) se basa en que puede mejorar la oxigenación del tejido miocárdico isquémico y reducir los síntomas isquémicos (dolor), el tamaño del infarto y la morbilidad y mortalidad consiguientes.
A pesar de las recomendaciones para su uso en las guías de práctica clínica, no existen estudios concluyentes para apoyar el uso sistemático
del O2 en pacientes con SCA.
2. NO administrar oxígeno a los pacientes adultos con sospecha de síndrome coronario agudo con saturación de oxígeno normal
Aplicando la metodología GRADE, la American Heart Association en sus recomendaciones de 2015 da más valor a evitar los posibles daños (reacciones adversas fisiológicas y de daño celular) derivados de la administración de O2.
Por ello aconseja NO administrar O2 a los pacientes adultos con sospecha de SCA con saturación de oxígeno normal en cualquier contexto (prehospitalario, urgencias o en el hospital)
3. NO prescribir antibioterapia en todos los casos de exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
El uso de antibióticos en las exacerbaciones de la EPOC es un tema controvertido.
El tratamiento antibiótico se apoya en la suposición de que la causa de la infección es bacteriana (se estima que ocurre en el 56% de las reagudizaciones) y que el tratamiento evita las complicaciones derivadas de la infección.
PERO NO TODOS LOS PACIENTES SE BENEFICIAN DEL USO SISTEMÁTICO DE ANTIBIÓTICOS
3. NO prescribir antibioterapia en todos los casos de exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Diversos metanálisis y una revisión sistemática Cochrane muestran que la terapia con antibióticos reduce eficazmente el fracaso del tratamiento y las tasas de mortalidad en los pacientes con EPOC con exacerbaciones graves que están ingresados en cuidados intensivos.
Sin embargo, en pacientes ambulatorios y hospitalizados fuera de cuidados intensivos, el tratamiento antibiótico sigue siendo un tema en discusión.
La mayoría de guías de práctica clínica, incluida la GOLD (actualización de 2016) y la GesEPOC (actualizción de 2014), no recomiendan prescribir antibióticos en las
exacerbaciones de la EPOC de forma indiscriminada.
3. NO prescribir antibioterapia en todos los casos de exacerbación de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
Aconsejan administrar antibióticos en las exacerbaciones de la EPOC que presenten estos 3 síntomas (Criterios de Anthonisen REAGUDIZACIÓN BACTERIANA):
Incremento de la disnea
Incremento del volumen del esputo
Incremento de la purulencia del esputo
4. NO realizar tira reactiva en pacientes con sonda vesical
En aproximadamente un 10% de pacientes sondados aparece bacteriuria asintomática:
10-25% Síntomas locales de infección del tracto urinario
3% Sepsis
El factor de riesgo de infección urinaria más importante es la duración del sondaje.
El 100% de pacientes con cateterismos > 30 días presenta bacteriuria
En pacientes que precisan sondaje prolongado de 14 días o más, el cambio de sonda aséptico es la medida de prevención más importante.
4. NO realizar tira reactiva en pacientes con sonda vesical
El diagnóstico de ITU se apoya principalmente en la presencia síntomas y signos, como fiebre, dolor y tenesmo vesical, en cuyo caso se requiere tratamiento antibiótico.
La tira reactiva de orina no es un método eficaz para la detección de ITU en adultos con sonda permanente, ya que no existe relación entre el nivel del piuria e infección, y la sonda invariablemente induce piuria sin la presencia de infección.
Para asegurarse de que las ITU se diagnostican con precisión, antes de iniciar tratamiento empírico, se debe
realizar un cultivo de orina siempre que sea posible.
5. No hacer Rx de abdomen en caso de dolor abdominal agudo, salvo que exista sospecha de obstrucción o perforación
Ante la sospecha de patología grave, es mejor optar por pruebas de imagen más resolutivas (ecografía, TAC, etc.) que la radiografía simple de abdomen.
La radiografía simple de abdomen aporta poca información relevante y pocas veces modifica la actuación clínica.
Por otro lado, la no realización de radiografía
Minimiza la exposición a radiaciones innecesarias
Reduce costes
Aumenta la eficiencia de los servicios de urgencias.
5. No hacer Rx de abdomen en caso de dolor abdominal agudo, salvo que exista sospecha de obstrucción o perforación
La radiografía simple de abdomen está indicada ante:
Sospecha de obstrucción o perforación intestinal
Ingesta de cuerpos extraños radiopacos
Cólicos renales (litiasis), aunque no de forma sistemática
6. No realizar radiografía de tórax sistemática en las agudizaciones asmáticas
La radiografía de tórax no es un examen de rutina en la evaluación de un paciente con crisis de asma. Los hallazgos radiográficos más frecuentes son hiperinsuflación pulmonar bilateral y
engrosamiento de las paredes bronquiales.
En caso de agudización asmática, la radiografía de tórax rara vez hace cambiar la conducta clínica.
Se aconseja solicitar una radiografía de tórax ante:
Crisis grave que no responde al tratamiento estándar
Crisis asmática sin evaluación radiológica previa
Sospecha de cuerpo extraño
Sospecha de complicaciones
ATELECTASIA
NEUMONÍA
NEUMOTÓRAX
7. No realizar sistemáticamente radiografía en los esguinces de tobillo (REGLAS DEL TOBILLO DE OTAWA)
Las consultas por lesiones de tobillo son muy frecuentes en los servicios de urgencias.
Se estima que el 15% de los paciente que acuden a urgencias con esguince agudo de tobillo presentan una fractura ósea.
Las reglas de Ottawa para tobillo y pie hacen referencia a una serie de pasos que se dan en la exploración de las lesiones de estas zonas para determinar el mejor tratamiento, la gravedad de la lesión y, sobre todo, la necesidad de tomar medidas de diagnóstico por la imagen como la radiografía en las lesiones de tobillo y pie.
REGLAS DE OTTAWA
7. No realizar sistemáticamente radiografía en los esguinces de tobillo (REGLAS DEL TOBILLO DE OTAWA)
Estas reglas limitan el daño potencial por exposición a la radiación y disminuyen los costes y tiempos de espera; todo ello sin omitir fracturas importantes y garantizando la calidad de la atención médica.
Son reglas simples y fáciles de emplear y han sido validadas en varios estudios.
La exploración del tobillo se debe realizar lo más precozmente posible, pues a las pocas horas de la lesión puede aparecer edema y contractura antiálgica que pueden dificultar la exploración.
8. NO utilizar la vía intramuscular para la administración de fármacos de forma rutinaria
La utilización de la vía intramuscular está muy extendida en el manejo de los pacientes en los servicios de urgencia. Los fármacos se absorben con gran rapidez, sobre todo aquellos que están en solución acuosa.
Sin embargo, con pocas excepciones, no hay estudios que avalen que la vía intramuscular es mejor que la oral.
En un artículo publicado en la revista de la American Academy of Family Physicians se hace una revisión no sistemática que se centra en las indicaciones de la vía intramuscular.
La revisión concluye que la vía oral ha demostrado ser tan eficaz como la intramuscular, y se considera de primera elección en los siguientes casos: Antibióticos en el tratamiento ambulatorio de la neumonía y de la mayoría de otras
infecciones bacterianas. Corticosteroides Altas dosis diarias orales de vitamina B Antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
8. NO utilizar la vía intramuscular para la administración de fármacos de forma rutinaria
8. NO utilizar la vía intramuscular para la administración de fármacos de forma rutinaria
De forma específica, se recomienda la vía intramuscular:
La administración de antibióticos frente a Neisseria gonorrhoeae y Treponema pallidum
La faringoamigdalitis producida por el estreptococo A beta hemolítico cuando la vía oral no puede utilizarse
La adrenalina en caso de reacción anafiláctica.
9. NO utilizar BUTILBROMURO DE ESCOPOLAMINA (Buscapina) en el tratamiento de los CÓLICOS RENALES
El butilbromuro de escopolamina o butilbromuro de hioscina (Buscapina®) es un fármaco anticolinérgico empleado en el tratamiento de los espasmos del tracto gastrointestinal, genitourinario y de las vías biliares.
Durante décadas ha sido ampliamente utilizado para tratar el dolor del cólico nefrítico, en base a recomendaciones empíricas.
Los estudios que han evaluado el efecto farmacológico del butil- bromuro en el tracto urinario, ya sea con monoterapia o en combinación, muestran resultados controvertidos.
9. NO utilizar BUTILBROMURO DE ESCOPOLAMINA (Buscapina) en el tratamiento de los cólicos renales
Los antinflamatorios no esteroideos (AINE) son más eficaces en el alivio del dolor que el butilbromuro y siempre deben administrarse en ausencia de contraindicaciones.
Actúan directamente en el mecanismo fisiopatológico del dolor (inhibiendo los efectos producidos por las prostaglandinas), disminuyendo el tono del músculo liso ureteral y el edema local.
El tratamiento con AINE ha demostrado
que reduce los nuevos cólicos
y también el número de visitas a urgencias.
9. NO utilizar BUTILBROMURO DE ESCOPOLAMINA (Buscapina) en el tratamiento de los cólicos renales
El butilbromuro asociado a los AINE no ofrece ningún beneficio adicional en el control del dolor y presenta efectos secundarios significativos que desaconsejan su uso:
Sequedad de boca
Estreñimiento
Pérdida de acomodación visual
10. NO realizar TC craneal en pacientes adultos no anticoagulados con TCE leve (Glasgow 15) secundario a síncope y evaluación neurológica normal.
El traumatismo craneoencefálico (TCE) secundario a síncope (pérdida de conciencia de breve duración) es un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias.
En los pacientes con TCE secundario a síncope, el riesgo de lesión intracraneal es bajo cuando los valores de la escala de Glasgow se sitúan entre 14 y 15, la exploración neurológica es normal, los pacientes presentan una cefalea leve o dolor en la zona del impacto, mareo y/o vértigo y una laceración o hematoma en el cuello cabelludo.
En esta situación no se ha demostrado el beneficio de realizar una tomografía computarizada (TC) craneal.
¡¡¡Se excluyen de estos criterios los pacientes anticoagulados!!!
10. NO realizar TC craneal en pacientes adultos no anticoagulados con TCE leve (Glasgow 15) secundario a síncope y evaluación neurológica normal.
Existen dos escalas validadas para identificar a los pacientes con TCE leve y bajo riesgo de lesiones intracraneales graves que sí se podrían beneficiar de una TC craneal: la escala canadiense y los criterios de Nueva Orleans.
Los factores de riesgo que indicarían recomendación de TC craneal según las reglas canadienses son: Glasgow < 15, a las 2 horas después del TCE. Sospecha de fractura craneal abierta/deprimida. Signos de fractura de base de cráneo. Vómitos ≥ 2 episodios. Edad ≥ 65 años. Amnesia anterógrada ≥ 30 min. Mecanismo de alta energía.
MUCHAS GRACIAS
