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COVID19

RECOMENDACIONES

EN LA ASISTENCIA PALIATIVA

Autoría

Juan García Martínez

Bernardo Abel Cedeño Veloz

Edurne Bidegain Garbala

Cristina Ayanz Mendioroz

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(Versión 2.0)

Revisado 16-04- 2020

Aprobado

26-03-2020

Fecha entrada en vigor

03-04-2020

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ÍNDICE

1. OBJETIVO ......................................................................................................................... 1

2. JUSTIFICACIÓN ................................................................................................................... 1

3. POBLACIÓN DIANA .............................................................................................................. 1

4. CLASIFICACIÓN PREVIA DE PACIENTES INGRESADOS POR COVID19 ................................................. 2

5. ORGANIZACIÓN Y ASISTENCIA................................................................................................. 3

Circuitos de atención ..................................................................................................... 4

6. FACTORES CLÍNICOS EN RELACIÓN A LA TOMA DE DECISIONES ......................................................... 4

Candidatos a recibir cuidados paliativos ........................................................................ 4

Marcadores de evolución ............................................................................................... 5

7. CUIDADOS PALIATIVOS A PERSONAS ENFERMAS POR COVID19 ...................................................... 5

Atención médica ............................................................................................................ 5

Atención de enfermería ................................................................................................. 8

Atención a la familia .................................................................................................... 10

Apoyo psicológico ........................................................................................................ 11

Apoyo a profesionales sanitarios…………………………………………………………………………………12

ANEXOS ........................................................................................................................................ 13

ANEXO 1: FLUJOGRAMA ATENCIÓN A PACIENTES EN SITUACIÓN DE ÚLTIMOS DÍAS Y A SUS FAMILIAS………………....14

ANEXO 2: CRITERIOS NECPAL DE SEVERIDAD / PROGRESIÓN / ENFERMEDAD AVANZADA .............................. 145

ANEXO 3: TRATAMIENTO SINTOMÁTICO……………………………………………………………………………………….16

ANEXO 4: ALGORITMO DE SEDACIÓN PALIATIVA ..................................................................................... 17

ANEXO 5: ESCALA RAMSAY MODIFICADA ……………………………………………………………………………………….......18

ANEXO 6: CUIDADOS DE LA BOCA ........................................................................................................ 19

ANEXO 7: VÍA SUBCUTÁNEA ............................................................................................................... 20

ANEXO 8: PROTOCOLO LLAMADA TELEFÓNICA A LA FAMILIA COMUNICACIÓN DE MALAS NOTICIAS ….…………..… 21

ANEXO 9: GUÍA DE ACOGIDA A LAS FAMILIAS ......................................................................................... 22

ANEXO 10: REFLEXIONES PARA ATENCIÓN PACIENTES EN SITUACIÓN DE ÚLTIMOS DÍAS…………...23

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La enfermedad por COVID19 sitúa a la atención sanitaria en un escenario hasta ahora

desconocido, que requiere una readaptación constante y rápida de los profesionales

sanitarios, las organizaciones y de la sociedad.

Esta enfermedad posiciona ante una situación crítica a personas para las cuales no

hay respuesta curativa posible en el marco del conocimiento científico actual, pero que son

merecedoras de un tratamiento paliativo, que les alivie los síntomas y el sufrimiento, les

proporcione confort y sirva de apoyo tanto a las familias como a los equipos asistenciales a

los que dar respuesta a estas difíciles situaciones les causa dolor y frustración.

En este escenario, el presente protocolo, parte de una valoración científica y ética de

la situación generada por la enfermedad. Ha sido desarrollado por un equipo de

profesionales expertos, con el objetivo de proporcionar una atención y cuidado de calidad y

confort en las situaciones en las que la curación no es posible.

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1. Objetivo

Apoyo y colaboración en el manejo y cuidado de los pacientes con necesidades paliativas

ingresados en el CHN y de sus familias durante la crisis del COVID-19.

2. Justificación

Necesidad de proporcionar una atención de calidad a pacientes en situación de últimos días

así como de favorecer que sus familiares puedan llevar a cabo una despedida adecuada,

facilitando el duelo e intentando prevenir o aminorar en lo posible, problemas emocionales

futuros en un contexto de elevado estrés sanitario.

3. Población diana

Pacientes de edad adulta ingresados en el CHN con enfermedad avanzada e irreversible

(según los criterios NECPAL especificados en el Anexo 2) con diagnóstico de COVID-19 en

situación de gravedad o de últimos días, así como sus familiares.

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4. Clasificación previa de pacientes ingresados por COVID19

Los-as pacientes de prioridad 3 y 4, en caso de crisis, no ingresarán en unidades de cuidados

intensivos siendo y en caso de empeoramiento clínico, subsidiarios de cuidados paliativos. Si

estos pacientes vuelven, tras un tratamiento activo, a su lugar de residencia habitual

(domicilio, centro sociosanitario, hospitalización a domicilio…), pueden ser candidatos para

recibir directamente tratamiento paliativo.

EN CADA PACIENTE CON INGRESO por enfermedad grave y/o irreversible se debe establecer

una planificación anticipada para hacer partícipe a todas las partes implicadas en el proceso

de la enfermedad. Esto incluye a paciente, familia y equipo sanitario.

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De esta forma otorgaremos la posibilidad de preguntar e intentar adaptar a cada paciente y

familia a la realidad a la que se pueden exponer, fomentando su implicación en la toma de

decisiones.

5. Organización y asistencia

Dada la situación de excepcionalidad que vivimos, el CHN, en la medida de sus

posibilidades, agrupará a pacientes de estas características en plantas específicas, para

facilitar su manejo, la organización del trabajo y dar una respuesta coordinada a las

necesidades de cada momento. De igual manera, se intentará ajustar el perfil de los equipos

COVID que se asignen al seguimiento de pacientes que a priori tengan enfermedad grave e

irreversible.

No obstante, la organización debe ser flexible para poder ser modificada por las

circunstancias imprevisibles a las que hacemos frente y conforme vaya evolucionando la

crisis se podrán establecer circuitos más idóneos según nuestra propia experiencia.

Los equipos clínicos que atienden pacientes con infección por COVID-19 podrán contactar

con el Equipo Hospitalario de Soporte Paliativo (EHSP) a través de: (Anexo 1)

- Interconsulta a Equipo Hospitalario de Soporte Paliativo.

- Busca Enfermería (51814):

Horario: Laborables: 8.00-20.00 horas/Festivos: 11.00-18.00h.

- Busca Equipo Médico (51794):

Horario diaria: 8.00-17.00h.

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CIRCUITOS DE ATENCIÓN

6. Factores clínicos en relación a la toma de decisiones

Para cada persona enferma por COVID19 se deben establecer al ingreso las prioridades

respecto a su manejo y estratificación de cara a plantear si es candidato a UCI o si es

subsidiario de maniobras invasivas, o no. En caso de duda, valorar realizar interconsulta

preferente a Medicina Intensiva. Así se planificará la atención y cuidado adaptados a sus

circunstancias y, en caso de evolución tórpida, actuaremos en consecuencia.

Se deberá determinar en qué grupo se encuentra cada paciente al ingreso para poder

proporcionar a la familia la información adecuada respecto a la posible evolución clínica.

CANDIDATOS A RECIBIR CUIDADOS PALIATIVOS

Serán candidatos-as a recibir cuidados paliativos:

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Pacientes con deterioro funcional establecido (Barthel < 60), demencia avanzada

(GDS>5), cáncer en fase terminal, enfermedad crónica avanzada con expectativas de

vida menor a 1 año (NECPAL+) (Anexo 2)

Pacientes no subsidiarios de UCI con Síndrome de distress respiratorio agudo y mala

evolución clínica sin respuesta a tratamientos instaurados.

En caso de complicaciones, o prevista mala evolución tanto clínica como funcional, se

planteará la limitación del esfuerzo terapéutico, retirando tratamientos no adecuados por

su futilidad, e iniciar medidas paliativas.

MARCADORES DE EVOLUCIÓN

Son signos o marcadores de mala evolución a valorar:

Clínicos: Fiebre alta mantenida, Aumento de requerimientos de O2 con insuficiencia

respiratoria, trabajo respiratorio y taquipnea, Sd. confusional/disminución del nivel de

conciencia

Radiológico: Afectación bilateral con progresión Rx rápida

Analítico: Ascenso de ferritina, LDH, PCR o Dimero D (parámetros inflamatorios

elevados) y Linfopenia progresiva.

7. Cuidados paliativos a personas enfermas por COVID19

Dentro del marco de atención asistencial a las personas enfermas por COVID19, y que por la

evolución de su enfermedad se encuentran en situación de últimos días, a continuación

describiremos las acciones específicas a realizar por los distintos profesionales que se

desarrollarán de forma integrada por el equipo asistencial.

ATENCIÓN MÉDICA

Se adecuará la medicación de cada paciente para priorizar su control de síntomas y lograr el

confort. El control sintomático de pacientes afectados por la enfermedad COVID19 y que

requieran atención paliativa o se encuentren próximos al final de vida debe ser una

prioridad. Los síntomas más frecuentes que suelen presentarse en aquellas personas

afectadas de la enfermedad COVID 19 y que suelen revestir gravedad son: (Anexo 3)

.- DISNEA

La morfina es el fármaco de elección para el tratamiento de la disnea severa cuando se han

descartado otras medidas de intervención terapéutica (UCI) o se prevé un final próximo. Si

el paciente ya está en tratamiento con morfina, se debe aumentar la dosis 25-50%.

Recordar equianalgesia según vía de administración; morfina 1 vo, ½ sc y 1/3 iv. Prevenir las

náuseas y vómitos con antieméticos y vigilar signos de intoxicación/neurotoxicidad.

Dosis: en bolo 2.5-5 mg/4-6 horas y en perfusión 10-30 mg/24 h.

Si el paciente presenta crisis de disnea refractaria a tratamiento opioide, asociar midazolam

(iv/sc) en bolo 2,5-5 mg/6-8 h y en perfusión 5-15 mg/24 h.

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.- TOS SECA PERSISTENTE

Es un síntoma molesto y puede llegar a ser debilitante, provocar náuseas y vómitos e

interferir en el descanso entre otros.

Dextrometorfano 15-30 mg/4-8 h oral

Codeína 30 mg/8 horas oral

Morfina MST 5 mg/12 horas oral

.- FIEBRE

La fiebre alta persistente es un parámetro que indica mala evolución. Es frecuente en

situación de últimos días, indicado utilizar medidas generales como adecuar la cantidad de

ropa, paños fríos,..

Vía endovenosa: Paracetamol/ metamizol iv pauta fija 6-8 horas.

Vía súbcutanea: Dexketoprofeno 50 mg/Ketorolaco 30 mg cada 8 horas.

.- SECRECIONES RESPIRATORIAS/ESTERTORES

Se recomienda inicio del tratamiento precozmente a la instauración de los estertores.

Buscapina 20 mg (iv/sc): en bolo 20 mg/6-8 h y en perfusión 20-80 mg/24 horas.

Escopolamina 0.5 mg (iv/sc) (>sedante): en bolo 0.5-1 mg/6-8 h y en perfusión 0.5-2.5

mg/24 horas.

.- DELIRIUM/SD. CONFUSIONAL AGUDO

Síntoma infradiagnosticado e infratratado con múltiples desencadenantes. Se recomienda

buscar causas potencialmente tratables (RAO, insuficiencia renal, polifarmacia,..) y realizar

un abordaje farmacológico y no farmacológico.

En caso de insomnio por intranquilidad o agitación nocturna;

Quetiapina 25 mg vía oral antes de acostarse, pudiendo repetir la dosis.

En caso de síntomas positivos como alucinaciones y/o alteración de la conducta;

Haloperidol 5 mg (iv/sc): bolo 2.5-5 mg/6-8 h/perfusión 5-15 mg/24 horas.

Los desencadenantes que con más frecuencia harán aparecer delirium en pacientes con

COVID-19 serán la hipoxemia, el estado inflamatorio agudo, fiebre, y las alteraciones

hepáticas. Para tratarlo el delirium con agitación psicomotriz refractario en circunstancias

de fase final está indicado el uso de Levomepromacina (sc/iv) por su perfil sedante: en bolo

12.5-25 mg/6 -8 horas y en perfusión 25-75 mg/24 horas.

Las dosis de fármacos que se muestran son orientativas y el aumento o disminución de la

dosificación dependerá de la situación clínica del enfermo siendo el objetivo garantizar y

priorizar el bienestar y confort del mismo. Mantener el tratamiento para control

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sintomático con medicación pautada. Prevenir incidencias con medicación a demanda de la

situación (fiebre, agitación, náuseas, insomnio, tos, etc). Si nos encontramos ante un

síntoma/situación refractaria (disnea, agitación, tos incoercible, ahogo, angustia vital), el

inicio de sedación paliativa en bolos o en perfusión continua (sc/iv) es una indicación

médica y se debe dejar constancia en la historia clínica. Tener en cuenta que los pacientes

con enfermedad COVID19 pueden desarrollar con rapidez un distrés respiratorio y fallecer

en horas.

Sedación paliativa:

La sedación paliativa es la maniobra terapéutica de disminución proporcional del nivel de

conciencia, para aliviar síntomas refractarios al manejo habitual. Los síntomas refractarios

son aquellos que no se pueden controlar con fármacos y obliga así a bajar el nivel de

conciencia del paciente para evitar el sufrimiento. Esta indicado en pacientes COVID19 con

insuficiencia respiratoria aguda no candidatos a UCI que evolucionan desfavorablemente y

tienen mal pronóstico a corto plazo. Precisa el consentimiento informado y expreso, de

forma verbal, del paciente o sus familiares o representantes en caso de incapacidad para

tomar decisiones. La sedación paliativa no adelanta el proceso de morir. (Anexo 3)

Pautas generales antes de iniciar sedación paliativa:

Compartir con el equipo la decisión

Informar al paciente y/o familiares o representantes del objetivo, la intención y la

proporcionalidad (vía telefónica si no es posible la comunicación directa con la familia

por aislamiento)

Consultar la existencia de un documento de Voluntades Anticipadas registrado y su

contenido

Obtener el consentimiento del paciente/familia (no escrito)

Registrar en la historia clínica el proceso de toma de decisiones

Prescripción farmacológica:

Inducción

5 mg morfina + 5 mg de midazolam iv bolo lento

- Repetir dosis de midazolam a los 5 minutos hasta alcanzar nivel de sedación de la

escala Ramsay deseado.

- Se proporciona una infusión continua para 24 horas con la dosis obtenida x 6.

Mantenimiento

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Fármacos Suero de

dilución

Velocidad

de infusión

MIDAZOLAN 45 mg

+

MORFINA 30 mg

+

BUSCAPINA 60 mg

Fisiológico

100 ml

250

500

4 ml/h

11 ml/h

21 ml/h

Rescate: Se pautan rescates de midazolam misma dosis de inducción.

Pautar medicación de rescate a demanda sin restricción horaria. Es importante adecuar la

dosis de rescate a la medicación que se le administra en cada momento, calculando siempre

que esta dosis de rescate es aproximadamente ⅙ de la dosis total en 24 horas que se le

administra a cada paciente. Se recomienda mantener durante la sedación algunos fármacos

esenciales. Entre ellos los anticolinérgicos (indicados como antisecretores bronquiales) o los

opioides, que no deben ser retirados durante la sedación. Recordar que no es una

indicación ni está bien utilizada la morfina como medicación en monoterapia para sedar a

un paciente.

Medidas a deprescribir:

Se debe retirar la medicación oral y tratamiento endovenoso fútil como es la antibioterapia,

transfusiones, heparina de bajo peso molecular, hidratación, medicación antiviral específica,

insulina,… Mantener en dieta absoluta y suspender el control de constantes y de glucemias.

En relación a la oxigenoterapia se recomienda mantener incluso en situación de últimos

días. Valorar retirar reservorio de O2 y cambiar por unas gafas nasales con O2 entre 1-3

lpm.

Se debe monitorizar la respuesta al tratamiento ajustando la dosificación según la escala

Ramsay (Anexo 4).

ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

La situación de últimos días-horas, es un momento único e irrepetible para cada paciente y

su familia, y los objetivos del cuidado de enfermería serán el de maximizar el confort de

pacientes, prevención de las crisis y prevención de recuerdo doloroso en las familias.

La valoración del confort y el alivio de los síntomas pasa a ser actividad prioritaria en el

cuidado de enfermería. Por ello tenemos que adecuar e individualizar el plan de cuidados,

priorizando las actividades que estén dirigidas a esta finalidad. Así pues, actividades que en

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otras ocasiones son prioritarias, como la toma de constantes, glucemias.., ahora no lo son

ya que no se va a modificar la actitud terapéutica y pueden ser motivo de disconfort.

Estableceremos un número de visitas al paciente por turno, para no caer en el error de no

entrar en la habitación y así anticiparnos a su demanda.

El modelo de atención de la situación de últimos días debe ser global y basarse en cubrir las

esferas física, emocional, espiritual y sociofamiliar.

ESFERA FÍSICA:

Los cuidados básicos tendrán como objetivo maximizar el confort. Nos adaptaremos a cada

paciente en la medida de lo posible. La higiene y cuidados de la piel se realizará cuando

precise, siempre siguiendo las medidas de precaución establecidas por el Servicio de

Medicina Preventiva.

Procuraremos un ambiente tranquilo y humanizado en el que se preserve su intimidad.

Destacar los cuidados de la boca (Cuidados de la boca. Anexo 6).

Valoraremos signos y síntomas que le generen disconfort para darles respuesta.

Merece mención especial la vía subcutánea (sc) por ser vía de elección en pacientes en

situación de últimos días-horas. En caso de pérdida de la vía venosa, se colocará vía sc

mediante una palomilla. La vía sc permite una absorción lenta y constante del fármaco

siendo fundamental para el control de los síntomas, además de ser una vía de fácil acceso y

menos traumática. Si la persona enferma se encuentra en anasarca, se colocará la palomilla

en la región infraclavicular para asegurar el paso adecuado de la medicación prescrita. Si

hay mal control sintomático, revisar funcionamiento de la vía sc (Vía subcutánea. Anexo 7).

Con frecuencia aparecen estertores y es motivo de ansiedad de la familia. Informaremos a

la familia de que es el ruido del paso del aire al movilizar las secreciones que se han

acumulado en la vía aérea y que no es causa de disconfort para el paciente. Las medidas

farmacológicas y posturales (poniendo al paciente en decúbito lateral, si es posible y lo

tolera bien, con la cabeza sobre una almohada y ligeramente inclinada hacia adelante)

hacen que disminuyan estertores.

ESFERA EMOCIONAL-ESPIRITUAL:

Siempre y más en esta circunstancia de la enfermedad producida por el COVID-19,

deberemos atender diferentes necesidades del paciente:

- Necesidad de seguridad. La proximidad de la muerte suele alterar muy seriamente la

necesidad de seguridad de la persona. Ayuda a disminuir esta sensación el saber que no

está solo-a y que no se le va abandonar, confianza en la competencia del personal

sanitario que le atiende, certeza de que se van a controlar los síntomas para que no

sufra, dar información, ambiente tranquilo y acompañamiento familiar.

- Necesidad de amor y pertenencia. En enfermedad COVID-19, la disminución de las

visitas de familiares, amistades y del propio personal sanitario puede contribuir también

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a la sensación de aislamiento. Por ello estableceremos unas pautas para entrar en la

habitación para no caer en el error de no entrar en la habitación porque no haya

demanda, ofreceremos acompañamiento familiar según hoja de “recomendaciones

para el acompañamiento de pacientes en situación especial COVIV-19 del CHN “, le

trataremos con amabilidad, respeto y en clima de confianza permitiremos que exprese

emociones y sentimientos.

- Necesidad de silencio y de intimidad. Son momentos de comunicación interpersonal y

de repasar su vida.

- Necesidad de autoestima. Contribuimos respetando su autonomía.

- Necesidad de resolver asuntos pendientes. Las personas cercanas a la muerte suelen

tomar conciencia de algunas situaciones de su vida que están inacabadas, incompletas o

no resueltas. Por ello, pueden necesitar perdonarse o reconciliarse con la vida o con

alguna persona, y expresar sus últimas voluntades.

- Necesidad de despedirse. Podemos estimular y facilitar la despedida con sus seres

queridos ofreciendo acompañamiento. Recordar que todo esto puede contribuir a

facilitar más adelante un proceso normal de duelo.

- Necesidades espirituales. Como parte del cuidado integral de la persona, se dará

respuesta a su necesidad espiritual. Si paciente o la familia lo requieren, se contactará

con el Servicio de cuidados espirituales religioso del CHN, en el teléfono 59935. Dada la

pluralidad de creencias religiosas, este mismo servicio se pondrá en contacto con el

recurso correspondiente de la religión que practique. Podrá realizar una visita única

para proporcionar la asistencia religiosa que requiera y podrá realizar el apoyo a la

familia fuera de la habitación del paciente.

En el Anexo 10 proponemos una serie de reflexiones a tener en cuenta en la atención al

paciente en situación de últimos días que trata de aunar los diferentes aspectos a tratar.

Éxitus

Se seguirá el “Procedimiento para el manejo de cadáveres de casos COVID-19, del CHN”.

ATENCIÓN A LA FAMILIA

Cuando un-a paciente entre en situación de últimos días es importante lo siguiente:

Avisar telefónicamente a la familia

- Se contactará por teléfono con el familiar de referencia, para comunicarle los

cambios producidos en las últimas horas y que prevén el posible fallecimiento del

paciente en poco tiempo. Ver protocolo de llamada telefónica a la familia para

comunicación de malas noticias COVID-19 (Anexo 8).

- Se considera situación especial, por lo que se ofrecerá acompañamiento a la

familia según hoja de “recomendaciones para acompañamiento en situación

especial pacientes COVID del CHN”

- Destacar la importancia de esa despedida.

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- Recordar que quien acuda a visitarle/acompañarle, no puede ser una persona con

factores de riesgo personales, ni estar infectado por SARS CoV2.

Determinar el momento adecuado

Establecer el mejor momento para la visita del-la familiar, de forma que el equipo

asistencial (medicina/enfermería) pueda estar presente para apoyarle en lo que precise la

familia y así intentar resolver las dudas que les surjan en ese momento. Ver Guía de acogida

a las familias COVIC-19 (Anexo 9).

Pacientes sin acompañamiento

En los casos de pacientes sin acompañamiento continuo, se garantizará un contacto

telefónico regular (si es posible mañana y tarde) con la familia para informar de la situación

del-la paciente y la evolución de su enfermedad.

Se podría plantear como una rutina, con un horario aproximado, de tal forma que la familia

sienta la seguridad que podemos transmitirle al estar continuamente cerca.

Se contactará con trabajo social en el teléfono 29904 para valoración de la situación

APOYO PSICOLÓGICO

Dadas las características de la enfermedad por COVID19, que restringen el

acompañamiento por familiares o allegados, es importante transmitir a la familia que cada

paciente cuenta con la atención permanente del equipo de enfermería, y que se le explica

que la familia, aunque quisiera, no puede estar presente por impedimento sanitario, pero

que están pendientes de su evolución y contactan por teléfono para mantenerse

informados de su evolución.

Se informará a la familia, que si lo desean pueden hacerle llegar fotos, cartas, recuerdos, o

aquellos objetos que le sean significativos y poderlos tener en la habitación aunque se

encuentren en aislamiento.

Se les comunicará la disponibilidad presencial y telefónica del equipo asistencial.

Así mismo, se transmitirá a cada paciente, si se encuentra en condiciones adecuadas, la

preocupación y acompañamiento por parte de sus familiares, aunque no pueda ser

presencial.

El equipo de enfermería específico para la atención a pacientes en situación paliativa, hará

un acompañamiento no presencial a las familias.

Proporcionar en todo momento el contacto telefónico con equipos de soporte psicológico:

- Programa de intervención psicológica en pacientes ingresados en régimen de

aislamiento por Covid-19 y su grupo primario de apoyo. Se realizará a través de

interconsulta hospitalaria a psiquiatría. Teléfono de contacto psicólogo clínico 52976.

- Atención a familiares de pacientes fallecidos por Covid-19. Procedimiento de

derivación para citación con Psicólogo Clínico (Laborables de 8-20 horas. Sábados de 8

a 15 horas) Interno: 53093 / Externo: 646766709.

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Además, existen otros recursos de apoyo psicológico fuera del Complejo Hospitalario de

Navarra:

848 42 00 90 – Número gestionado por el Colegio de Psicología de Navarra, por su

Grupo de Intervención Psicológica en situaciones de Emergencias, abierto a toda la

población.

092 – teléfono atención psicológica 24 h del Ayuntamiento de Pamplona, gestionado

por la ONG SAR Navarra.

948 20 64 41 - Teléfono desde el que Cruz Roja presta atención psicológica.

APOYO AL PERSONAL SANITARIO

Unos de los principales objetivos del Equipo de Soporte Hospitalario de Paliativos es el

ayudar al personal sanitario en el manejo de esta situación tan compleja como es la

pandemia del COVID-19. Todas las decisiones en el manejo de cada paciente serán

consensuadas con el equipo responsable. Además de apoyo en manejo médico y de

cuidados, se proporcionará apoyo en decisiones éticas en relación a los-as pacientes. Así

mismo, tras la creación del Comité Asesor sobre decisiones éticas en el cuidado de

pacientes con COVID19, se ha puesto un número de teléfono (848 42 11 00) y una dirección

de correo electrónico (comite.etico.covid@navarra.es) a disposición del personal sanitario.

Además, se proporcionará apoyo psicológico en caso necesario:

- Desde CHN: Apoyo psicológico a profesionales sanitarios con asistencia directa a

pacientes con COVID-19 de 8 A 20 horas en el teléfono 848-420020.

- 610 111 785 – Teléfono del Colegio de Médicos de Navarra que oferta Apoyo

emocional para profesionales de medicina.

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ANEXOS

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Anexo 1: Atención a pacientes en situación de últimos días y a sus familias

A

Paciente

COVID19+

en ingreso

EMPEORAMIENTO:

Situación últimos días

Equipo Médico

Responsable

LLAMAR AL EHSPaliativo

Medicina: 51794

(De 8.00 a 17.00h)

Enfermería: 51814

(De 8.00 a 20.00h)

INFORMA A LA FAMILIA

de evolución y pronóstico

SINTOMATOLOGÍA

REFRACTARIA

SEDACION PALIATIVA

ÉXITUS

Equipo Gestión

Visitas de familiares

INTERVENCIÓN PSICOLÓGICA para pacientes y familiares COVID en el aislamiento y fallecimiento

Teléfono: 53093 o 646766709 (De 8:00 a 20:00h)

Equipo Gestión

Visitas familiares/ Enfermería Asistencial

Trabajo social

29904

(8.00-15.00h)

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Anexo 2: Criterios NECPAL de severidad / progresión / enfermedad avanzada

Enfermedad oncológica

Cáncer metastásico o locorregional avanzado

Síntomas persistentes mal controlados o refractarios a pesar de optimizar tratamiento específico

Enfermedad pulmonar crónica

Disnea de reposo o mínimos esfuerzos en situación basal

Obstrucción severa (VEMS <30%) o déficit restrictivo severo (CV forzada <40% / DLCO<40%)

Oxigenoterapia crónica domiciliaria

Corticoterapia continuada para prevenir exacerbaciones

EPOC + ICC sintomática crónica asociada

Enfermedad cardiaca crónica

Disnea de reposo o mínimos esfuerzos en situación basal

ICC NYHA III ó IV

Enfermedad valvular severa o enfermedad coronaria no revascularizable

Ecocardiografía basal FE<30% ó HTAP severa (PAPs >60)

ICC + Enfermedad renal crónica estadio 4 asociada

Enfermedad neurológica degenerativa y vascular (ELA, Parkinson, EM, ictus, …)

Deterioro cognitivo severo GDS >6b

Deterioro funcional progresivo asociado a deterioro cognitivo

Neumonía por aspiración recurrente y/o disfagia severa persistente

Síntomas complejos de difícil manejo

Fragilidad Valoración geriátrica integral sugestiva de fragilidad avanzada

Enfermedad hepática crónica

Cirrosis avanzada estadio Child C, MELD-Na >30, ascitis refractaria, sd hepato-renal, HDA por hipertensión portal recurrente

Carcinoma hepatocelular estadio C o D

Enfermedad renal crónica

Insuficiencia renal estadio 5 en pacientes no candidatos a TRS o con rechazo a dicho tratamiento

Fracaso de trasplante

Adaptado de Criterios NECPAL

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Anexo 3: Tratamiento sintomático

Síntoma Tratamiento Comentario

Disnea Morfina sc/iv;

Bolo: 2.5-5 mg/4-6 horas.

Perfusión: 10-30 mg/24 h.

* Si toma previa de opioides,

aumentar la dosis 25-50%.

Equianalgesia según vía de

admon; morfina 1 vo, ½ sc y 1/3

iv.

Vigilar intoxicación,

neurotoxicidad y secundarismos.

Disnea

refractaria

Midazolam sc/iv

Bolo 2,5-5 mg/6-8 h.

Perfusión 5-15 mg/24 h.

Tos seca

persistente

Dextrometorfano 15-30 mg/4-8 h

oral

Codeína 30 mg/8 horas oral

Morfina MST 5 mg/12 horas oral

Fiebre Vía iv: Paracetamol/ metamizol iv

pauta fija 6-8 h

Vía sc: Dexketoprofeno 50

mg/Ketorolaco 30 mg cada 8 horas

Medidas generales (paños fríos,

adecuar ropa,..)

Secreciones

bronquiales

/Estertores

Buscapina 20 mg (iv/sc):

Bolo: 20 mg/6-8 h y en

Perfusión: 20-80 mg/24 h

Escopolamina 0.5 mg (iv/sc):

Bolo: 0.5-1 mg/6-8 h

Perfusión: 0.5-2.5 mg/24 h

Inicio precoz

Si se desea disminuir nivel de

conciencia utilizar escopolamina

por su efecto sedante

Delirium/Sd

.

confusional

Quetiapina 25 mg o Risperidona

0.5mg VO antes de acostarse,

pudiendo repetir.

Si imposibilidad de vía oral,

Haloperidol 5 mg (iv/sc): Bolo 2.5-5

mg/6-8 h

Perfusión 5-15 mg/24 h

Buscar causas potencialmente

tratables (RAO, insuficiencia

renal, polifarmacia,..) y realizar un

abordaje farmacológico y no

farmacológico.

Delirium

refractario

Levomepromacina 25 mg (sc/iv):

Bolo 12.5-25 mg/6 -8 h/

Perfusión 25-75 mg/24h.

Por su perfil sedante

Naúseas y

vómitos

Metoclopramida 10mg (iv, sc),

Ondasentron 4mg (iv,sc),

Haloperidol 5 mg (sc, iv)

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Anexo 4: Algoritmo para inicio de la sedación paliativa

¿Hay otras opciones realistas para aliviar el problema/síntoma del paciente sin comprometer su conciencia?

siIndicar el tratamiento oportuno

no Indique sedación

¿Qué síntoma refractario es ?

Asegúrese: Compartir la decisión en equipo Informa a la familia Obtener consentimiento Registrar proceso de decisiones y

procedimiento en HC

Delirium/SCA DisneaDolor

HemorragiaAnsiedad

1º Levomepromacina2º + Midazolam

1º Midazolam2º + Levomepromacina

Vía iv

Si3º Propofol

No3º Fenobarbital

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Anexo 5: Escala Ramsay modificada

Evaluación sistemática del nivel de sedación con la escala de Ramsay modificada (Ramsay

ICO):

Nivel I Agitado, angustiado

Nivel II Tranquilo, orientado y colaborador

Nivel IIIa Respuesta agitada a estímulos verbales

Nivel IIIb Respuesta tranquila a estímulos verbales

Nivel IVa Respuesta rápida y agitada a estímulos dolorosos

Nivel IVb Respuesta rápida y tranquila a estímulos dolorosos

Nivel V Respuesta perezosa a estímulos dolorosos

Nivel VI No respuesta

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Anexo 6: Cuidados de la boca

Objetivo:

- Mantener la boca húmeda y los labios hidratados para Proporcionar confort / Aliviar el

dolor y la incomodidad.

Procedimiento: (revisar por turno)

- Humedecer con gasita impregnada en manzanilla y limón .Se puede añadir aceite de

oliva/vaselina líquida

- Usar bastoncillos de limón y glicerina.

- Hidratar los labios con crema de cacao, aceite de oliva o cremas hidratantes de labios.

- Si hay costras limpiar con torunda con cualquiera de de estas dos soluciones:

• Kit de limpieza bucal comercializado (el sobre grande es para limpiar y el

pequeño para hidratar)

• Solución de Agua oxigenada diluída (¼ agua oxigenada + ¾ agua ) +

1cucharadita de bicarbonato

Observaciones:

- Evitar el uso de Hexitinas, Clorexidinas porque resecan e irritan.

- Hacer la limpieza con el cabecero de la cama elevado y con la cabeza ladeada

- Extender toalla en el pecho para no manchar la ropa

- Escurrir las torundas para que el enfermo no se atragante con el liquido

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Anexo 7: Vía subcutánea

La vía subcutánea es la vía de elección para pacientes que están en situación de últimos días porque permite una absorción lenta y constante del fármaco por lo que nos permite un mejor control sintomático, es menos traumática y presenta menos complicaciones.

Lugares de punción: - Parte anterior y externa del brazo ( zona deltoidea) - Parte anterior del tórax (zona infraclavicular) de elección en pacientes en anasarca - Cuadrantes superiores de abdomen y muslos (útiles en grandes volúmenes)

Procedimiento: 1. Informar al paciente y familia lo que vamos a realizar 2. Preparar una palomilla ,purgarla y disponer la medicación necesaria 3. Desinfectar la zona 4. Tomar un pellizco de la zona donde se va a colocar el catéter e insertarlo hacia la

parte superior del cuerpo. Luego girar el bisel hacia abajo (para permitir el acceso a una mayor superficie de absorción) con un ángulo aproximado de 45º.

Cuidados: - Vigilar zona de punción - Ante cualquier signo de mal funcionamiento ( enrojecimiento, que sale medicación

por fuera, endurecimiento local…) cambiar de palomilla y de zona de punción - Recambio cada 7-8 días

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Anexo 8: Protocolo de llamada telefónica a la familia para comunicación de

malas nociticas COVID19

1. Preparación de la entrevista : Reunir información del paciente. Teléfonos de contacto.

2. Descubrir grado de información que tiene del paciente. Identificarnos. Asegurarnos que hablamos con la persona de contacto referente. Indicar motivo de la llamada. Preguntar grado de información que se le ha dado hasta ahora.

3. Averiguar cuanto quiere saber 4. Dar la información

Lenguaje sencillo. Administrar información en pequeñas porciones/dejar pausas entre

frases/permitir silencios. Ser realistas con el contenido del mensaje/trasmitir gravedad. Comprobar grado de compresión de la información que se le ha dado.

5. Responder a las reacciones Identificar emociones/favorecer expresión/escucha activa.

6. Diseñar plan terapéutico Teniendo en cuenta sus opiniones respondiendo dudas. Trasmitiendo tranquilidad en el control de síntomas para evitar sufrimiento Ofreciendo acompañamiento y acogida a su llegada al hospital Informando de la disponibilidad de servicio psicológico, religioso, trabajo social

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Anexo 9: Guía de acogida a las familias

Recibir a la familia en un sitio próximo al lugar donde este ingresado el paciente. Nos identificaremos y reforzaremos el motivo por el cual se ha considerado el

acompañamiento al familiar. Con respeto y presencia le acogeremos con escucha activa y respuesta empática.

Mostraremos disponibilidad /resolveremos dudas Le daremos tranquilidad informando de los buenos cuidados que el equipo le esta

dando en estos momentos y reforzaremos nuestros objetivos que son: priorizar el confort y cuidados para aliviar sufrimiento.

Le informaremos de que si esta sedado o es posible que se le vaya a sedar, reforzaremos el motivo de la sedación, que es el de evitar el sufrimiento, y le diremos que esta indicación no adelantara el proceso de morir.

Le diremos que este es el momento de la despedida. Le acompañaremos en sus emociones y estaremos atentos a sus dudas, miedos y preocupaciones para dar respuesta.

Daremos recomendaciones a cerca de la despedida: Le diremos que la despedida no es un acto puntual que han sido muchos los momentos de la vida…/que le hable con lenguaje cálido y sin miedo, porque así su familiar se sentirá comprendido para que a su vez él pueda expresar sus miedos, preocupaciones y asuntos pendientes y así le podrá ayudar/ que aunque no nos pueda contestar puede que nos esté escuchando/puede que sea el último momento , que le diga todo lo que desee/que los silencios también acompañan y acogen/resignificar al resto de la familia que no está presente que le acompañan desde la distancia/ expresar emociones le ayudá/dar permiso… .Mientras dura la espera ayuda el mantener contacto con resto familia.

Informar del apoyo psicológico para paciente y familia en el aislamiento y fallecimiento, de servicio espiritual religioso y trabajo social.

Preparar a la familia con relación a las circunstancias actuales que se pueden producir respecto al fallecimiento: no velatorio, no rituales. Ayudando a dar sentido a estos procedimientos y así facilitar la elaboración del duelo

Indicar que tras el fallecimiento la persona acompañante tendrá que permanecer en aislamiento preventivo en el domicilio durante 15 días

Para las familias que no pueden acudir a estar con el paciente que se encuentra en SUD, dar tranquilidad diciendo que el equipo que le atiende le brinda sus mejores cuidados buscando su confort y nos aseguraremos de que reciba comunicación telefónica .

Dar recomendaciones para acompañantes de pacientes ingresados con diagnostico COVID-19. Enlace CHN

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Anexo 10. Reflexiones para la atención de pacientes en situación de últimos

días COVID-19

• Momento único e irrepetible. Cuida los pequeños detalles. • Objetivo maximizar el confort. Si la actividad que vas a realizar es motivo de

disconfort, no es prioritario (ej: toma constantes, glucemias,…) porque además no va a cambiar la actitud terapéutica.

• Tendremos en cuenta todas las esferas del paciente física, emocional , espiritual y sociofamiliar

• Recuerda que la familia forma parte de nuestro cuidado • Nos adaptaremos en la medida de lo posible a las necesidades del paciente y

estableceremos un plan individualizado de cuidados. • Muestra disponibilidad, escucha, pregúntale como se siente, si esta preocupado, si

tiene asuntos pendientes sobretodo preguntarle en que le podemos ayudar. • No tengas miedo de hablar de la muerte. Si lo haces, estarás abriendo una puerta

para que él se pueda expresar y no se sentirá solo. Saber que los silencios también acogen y acompañan.

• Piensa que el paciente necesita sentirse seguro, necesita amar y ser amado, silencio , intimidad, autoestima, necesita despedirse y tiene necesidades espirituales

• Establece un número de visitas por turno, independientemente de que solicite nuestra atención

• Si pierde la vía venosa, coloca vía S/C . Así será menos traumático y tendremos menos complicaciones.

• Mira la boca al menos una vez por turno y aplica cuidados según precise. • Los estertores no molestan al paciente y así lo haremos saber a la familia, esto hará

que disminuya la angustia .Medidas farmacológicas y posturales ayudaran a disminuir los estertores.

• Si esta sólo dale tranquilidad y dile que estamos en contacto con su familia y busca acompañamiento si precisa o si se considera.

• Cuentas con el apoyo del equipo de soporte paliativo, psicología, trabajo social y espiritual, como apoyo al paciente-familia ingresado en situación de últimos días.