Recidiva bioquímica tras radioterapia: opciones terapeúticas.
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Mª Teresa Muñoz MigueláñezMª Teresa Muñoz MigueláñezMIR2 Oncología RadioterápicaMIR2 Oncología Radioterápica
21/11/200821/11/2008
Recidiva Bq PostRDT en el Recidiva Bq PostRDT en el Ca de Próstata: Tto de rescate localCa de Próstata: Tto de rescate local
Después del tto local de un cáncer de próstata con RDT
externa o BT intersticial 20 - 50% ♂ recidiva 20 - 50% ♂ recidiva
bioquímica. bioquímica.
Muchos ocultan micrometástasis.
Una minoría se debe a una recidiva local Tto de Tto de
rescate.rescate.
Actualmente no hay consenso en el tto.
Opciones terapeúticas: Opciones terapeúticas: • Prostatectomía.
• Criocirugía.
• Braquiterapia.
• Otros ttos.Otros ttos.
Revisión de todas las series de prostatectomía, criocirugía y braquiterapia postRDT, publicadas en inglés desde 1990 MORBILIDAD importante.
Son necesarios más estudios prospectivos randomizados:
› Determinar la eficacia relativa de las ≠ técnicas de rescate.
› Identificar los factores asociados con un incremento del riesgo
de complicaciones y mejorar la selección de pacientes.
La morbilidad de un tto de rescate local puede ser
elevada.
Es importante identificar los pacientes que tengan una
recidiva local con > probabilidad. ¿ Cómo ?:› Estudios de imagen.
› Biopsia.
› Clínica inicial.
› PSA: Cinética, intervalo elevación, TD, valor en el momento dl rescate.
Gammagrafía ósea (para descartar mts óseas) RMN pélvica
Para descartar mts ggs
TAC El PSA precede a la aparición de mts evidentes:
› PR : ~ 8 años
› RDT : ~ 7 años
No tienen un gran rendimiento. RMN de ↑ resolución combinada con nanopartículas
linfotróficas (Harisinghani et al) ( S90 vs 35, no disponible en clínica)
Necesaria.
Patólogo acostumbrado con los efectos de la radiación
sobre la próstata.
El tiempo de la bx también puede afectar a sus
características.~30% de las bx+ obtenidas 12m
después de la RDT se harán - a los 24-30m. Crook et al
han publicado que el 19% de los pacientes que tienen
una bx postto - después tienen una +.
o Los ♂ que inicialmente pertenecen al grupo de ALTO RIESGO en raras ocasiones tienen únicamente una enfermedad local en el momento del fallo del PSA.
o Si tienen:
• GS ≥ 8,
• Tumor ≥ T2c ó
• PSA ≥ 20 ng/ml
Tardan menos en presentar un fallo del PSA y el riesgo de mortalidad específica por cáncer de próstata es >.
Velocidad prettoVelocidad pretto > 2ng/ml/año > 2ng/ml/año en los 18 meses previos
al dx está asociada con una > mortalidad está asociada con una > mortalidad ((específica del CP
y relacionada con la RDT o la PR).
Los ♂ con una velocidad pretto > 2ng/ml/año al dx no no
son los mejores candidatos para un rescate local son los mejores candidatos para un rescate local dada
la > probabilidad de tener micrometástasis ocultas.
Pound et al. Si < 2 años Si < 2 años > riesgo de mts> riesgo de mts..
Freedland et al. > seguimiento 3 años, mejor pto
de corte.
Zagars y Pollack :
o ♂ con mts tras RDT fallo a los 9m
o ♂ que no desarrollaban mts fallo a los 18,4m
o Pto de corte de 1 año.
El mejor candidato mejor candidato para tto local de rescate debería
tener un intervalo > 3 años> 3 años.
Asociado con el tiempo de desarrollar mts a distancia.
Zagars y Pollack, riesgo de mts a los 7 años:
• TD-PSA < 8m 54%
• TD-PSA > 8m 7 %
Zelefsky et al, riesgo de mts a los 3 años:
• TD-PSA < 3 m 49%
• TD-PSA > 12 m 7%
D’ Amico et al y Freedland et al:
• TD-PSA < 3m malos resultados, fuerte asociación con la
mortalidad del CP, con una media de 6 años entre el fallo y la †.
El candidato + adecuado para el tto local de rescate El candidato + adecuado para el tto local de rescate
sería aquél con un TD-PSA > 8m e, idealmente, >12m.sería aquél con un TD-PSA > 8m e, idealmente, >12m.
Criocirugía de rescateCriocirugía de rescate PSA>10ng/ml, peor resultado:
Izawa et al, supervivencia libre de enfermedad (SLE):• PSA < 10 57% • PSA ≥ 10 23% (p=0.004)
Tallie et al, supervivencia a los 9 m libre de fallo PSA :• PSA < 10 86% • PSA ≥ 10 42% (p< 0.001)
Prostatectomía de rescate Prostatectomía de rescate PSA ≥ 10 peor estado
patológico y tasa de fallo del PSA alta malos
candidatos para un rescate local.
Supervivencia bq libre de enfermedad (bDFS) a los 5 años 50-60% (en la > parte de las series).
Clínica MayoClínica Mayo:
• Serie + grande ( desde 1967, 199♂, 138 PR)
• 78% PRR con PSA<10ng/ml
• 39% pT2.
• 92 m de seguimiento bDFS (a los 5 años) 63% con PSA > 0,4 .
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center (MSKCC)/ Baylor Medical Center:
• 2ª serie + grande 100 ♂
• 59% PSA<10
• 35% pT2
• 60 m de seguimiento bDFS (a los 5 años) 55% con PSA>0.2.
PRR con PSA < 10 mejores resultados que PSA ≥ 10.PRR con PSA < 10 mejores resultados que PSA ≥ 10.
Peores resultados que PRR: Peores resultados que PRR: bDFS a los 5 años de 19% vs 63% en la Clínica Mayo y 30 vs 50% en la Wayne State.
♂ con enfermedad grande “bulky” o localmente enfermedad grande “bulky” o localmente avanzada avanzada Los resultados pueden reflejar diferencias en la selección más que en la eficacia del tto.
La posibilidad de curar a un ♂ con estas características con un tto de rescate local es muy baja siendo dudosa la utilidad de la CP (alta morbilidadalta morbilidad).
En la PR de novo, 3 ensayos randomizados ADT neoadyuvante corta márgenes qx + pero no mejora resultados bq.
En la PR de rescate:En la PR de rescate:
› No estudios randomizados.
› Datos retrospectivos Clínica Mayo (CM) y Netherlands Cancer
Institute (NCI):
No reducción de los márgenes qx+ ni mejoras en el resultado.
Puede que la selección de ♂ con una enfermedad + avanzada
oscurezca un potencial beneficio.
A favor del ADT neoadyuvante (series de Gainesville):A favor del ADT neoadyuvante (series de Gainesville):
› 24 ♂. 21% de márgenes +, mejores que el 33% de la CM y el
35% de la University of Southern California.
› 80% de bDFS a los 5 años 80% de bDFS a los 5 años La + grande publicada con la PR. La + grande publicada con la PR.
› Pero … Cuidado con las comparaciones de series
retrospectivas!!!:
Ausencia de datos randomizados.
No podemos recomendar el uso rutinario de ADT neoadyuvante.
Riesgo elevado de toxicidad :
• PR rescate > PR de novo .
• La RDT cambia el campo qx ( fibrosis, fusión de los planos de disección
y peor cicatrización).
Mortalidad perioperatoria baja, 1 † / 531♂. Incontinencia urinaria:Incontinencia urinaria:
• 0 - 67% (media del 41%).
Estrechamiento del cuello vesical:Estrechamiento del cuello vesical:
• 20 - 30% (media del 24%)
• Disuria, dolor pélvico moderado dilatación necesaria
Daño rectal: Daño rectal:
• ~ 4.7%.
MSKCC/Baylor:MSKCC/Baylor:
• Complicaciones han disminuido con el tiempo curva de
aprendizaje.
• ♂ tratados del 1984 al 1992 vs después de 1992:
Daño rectal 15% vs 2% (p = 0.01).
Complicaciones grado 2 – 4 33 vs 13% (p = 0.02).
• Ni la incontinencia (43 vs 32%) ni los estrechamientos (28 vs
32%) cambiaron.
Ha ido tomando un papel + importante desde ppios de los 90 gracias a:
• La introducción de la técnica transrectal guiada por US descrita técnica transrectal guiada por US descrita
por por Onik et al ,Onik et al ,que permite la visualización y monitorización del
tto.
• Catéteres uretrales calientes Catéteres uretrales calientes que que han disminuido el riesgo de
daño uretral.
University of Texas M . D. Anderson Cancer Center University of Texas M . D. Anderson Cancer Center (MDACC) :(MDACC) :
› 131 ♂ tratados de 1992 a 1995.
› 57 m seguimiento.
› bDFS 40%, con un fallo del PSA = nadir + 2.
Western Ontario:Western Ontario:
› 125 ♂ .
› 19 m seguimiento.
› bDFS 34%, con un fallo PSA > 0,5.
Factores mal px: Factores mal px:
› PSA previo ≥ 10
› T3 o T4
› GS : > 8 antes de la RDT (Ontario) y ≥ 8 antes de la criocirugía
(MDACC).
› PSA DT < 16 m.
bDFS < PR. Ablación incompleta de la próstata ( 50% de glándulas
viables a los 24m en el Western Ontario y 59% en las series del
MDACC)
Mortalidad perioperatoria baja, 1† / 510 ♂ (0.2%).
Morbilidad > en próstata radiada.
Incontinencia urinaria:Incontinencia urinaria:
› 72% ♂ MDACC vs 20% Ontorio ( > Seguimiento y definición
estricta en MADCC)
› 4.3 - 96% ♂ (media 36%)
› Ontorio: ♂ con RTU + RDT previas riesgo particularmente
› Perotte et al Otro FR imp sería la falta de un catéter caliente.
Daño uretral: Daño uretral: Hasta en 27%, media 11%.
› Incidencia > si tratados sin catéter caliente (24 vs 4%, p< 0.003)
Estrechamiento del cuello vesical o RAO: Estrechamiento del cuello vesical o RAO: 17%.
Dolor perineal: Dolor perineal: 36%.
› MADCC: 44% de los ♂ e interfiere con las AVD en el 38%
› Asociado con la falta de un catéter caliente (70 vs 34% p<0.05)
Fístulas rectales: Fístulas rectales: 2.6%.
› Sobre todo si T3/T4 (Chin et al ): Malos candidatos CC.
Grado et al Grado et al (C.Mayo):
• 49♂ , 64 m de seguimiento.
• bDFS a los 5 años del 34% ( fallo: 2 incrementos sobre el nadir)
BeyerBeyer ( Arizona) y Lo et al Lo et al (Mount Sinai) :
• 17 ♂, 62m de seguimiento y 30 ♂, 59 m.
• bDFS a los 5 años ( ASTRO 97) de 53 y 57%.
Mejores resultados:Mejores resultados:
• Lee et al (UCSF), 89% de control a los 2 años usando BT de
alta tasa, 19m.
• Uro-Radiology Prostate Institute, 87% a los 30m.
• nº ♂ con PSA < 10 en el momento del rescate (100 y 97%).
Pero…Pero…• Definición ASTRO 97 (3 incrementos sobre el nadir)
puede subestimar el fallo si seguimiento corto.
• Dado el seguimiento de 19 y 30 m control puede estar sobrestimado, necesario un > seguimiento.
Dana Farber:Dana Farber:• Recidiva = nadir+2 (en ≥ 2 determinaciones)
• bDFS a los 4a del 70%, ~ al 75% publicado por Wong et al (CM, con la def del ASTRO 97 pero 44 m)
Ninguna de las series publica factores pre-rescate
asociados de una forma estadísticamente significativa
con los resultados del PSA.
Tasa de control del PSA con BT ~ a la de la PR de
rescate y algo mejor que la de la CC.
Si rectitis ó cistitis con la RDT inicia, la reirradiación de
debería estar contraindicada, debido al alto riesgo de
daño rectal o vesical (no estudio formal).
Incontinencia:Incontinencia: 0 - 31%, media del 6%.
Toxicidad GI grado 3 o 4: Toxicidad GI grado 3 o 4: 0 - 24%, media 5.6%
Toxicidad GU grado 3 ó 4: Toxicidad GU grado 3 ó 4: 0 - 47%, media 17%.
Fístulas recto-prostáticas: Fístulas recto-prostáticas: 0 - 12%, media 3.4%.
• Requieren cirugía.
Nguyen et al:Nguyen et al:
› Imp disminución de la CV si toxicidad ≥ 3
› Estudiaron las series de Dana Farber Cancer Institute/Brigham
and Women’s Hospital para buscar FR asociados con una
toxicidad GI grado 3 - 4 ó GU
› Intervalo < 4.5 años < tiempo para colostomía y urostomía por
fístula.
Daño rectal < 5% ~ Daño rectal < 5% ~ en los 3 tto de rescate + imp.
Incontinencia: 6%, < Incontinencia: 6%, < que el 36% y 41% de la CC y la PR
de rescate, respectivamente.
HIFU:
• Gelet et al, 2004, 71 ♂ tratados con HIFU de rescate postRDT.
• Casi no se usa en EEUU.
• Tasa libre de fallo, tanto bq como histológico, a los 30 m en su
estudio era del 38%.
• La morbilidad :7% incontinencia G3, 17% estenosis del cuello
vesical, y 6% fístula rectal. Seguimiento de 14.8 m y puede
subestimar la toxicidad tardía.
RTE tras recidiva postBT. Actualmente son necesarios más estudios.
Estudios RETROSPECTIVOS, no podemos determinar el mejor resultado: PR, CC o BT. SON NECESARIOS ESTUDIOS PROSPECTIVOS.
Factores asociados a enfermedad local:Factores asociados a enfermedad local:
› Enfermedad de BAJO RIESGO (PSA <10ng/ml; Gleason ≤6;
T1c o T2a).
› Velocidad de incremento del PSA <2 ng/ml/año.
› Intervalo para el fallo del PSA > 3años.
› TD-PSA >12m.
› Gammagrafía ósea y estudios de extensión -.
› Rebiopsia +.
Factores asociados a enfermedad a distanciaFactores asociados a enfermedad a distancia:
› PSA ≥ 10 ng/ml.
› T3 o T4 inicial (enfermedad bulky o localmente avanzada)
› Gleason ≥ 7
› Biopsia que demuestre poco efecto de la RDT Los pacientes
con un T3 o T4 inicial.
Factores asociados con menores tasas de recurrencia a Factores asociados con menores tasas de recurrencia a
los 5 años después de un tto de rescate locallos 5 años después de un tto de rescate local:
› PSA <10ng/ml;
› GS < 7.
Si próstata pequeña, enfermedad de bajo riesgo ó esperanza de vida > 10 años la toxicidad del tto de rescate estaría justificada ( beneficio > riesgo ).
Morbilidad del tto de rescate postRDT:Morbilidad del tto de rescate postRDT:
› Importante.
› Una buena selección de los pacientes podría reducirla ( ej:
prohibiéndolos en ♂ con toxicidad postRDT inicial).
› Ha disminuido con el tiempo.
› La > parte de los ♂ incluidos en esta revisión habían recibido
dosis bajas (66 - 79 Gy). Ahora están recibiendo > dosis (75.6-
79.2 Gy) ¿morbilidad >?.
Se necesitan más estudios para determinar los factores factores
pretto asociados con un incremento de las pretto asociados con un incremento de las
complicacionescomplicaciones después del tto de rescate:
› Mejorar la selección de pacientes
› Aumentar el beneficio/riesgo.
GRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓNGRACIAS POR VUESTRA ATENCIÓN