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Recherche des Auto-Ac anti cytoplasme des PNN (ANCA)
DES de Médecine Interne, 9/11/2012
Cécile Bordes, laboratoire d’Immunologie et Immunogénétique, CHU Bordeaux
Auto-Ac anti cytoplasme des PNN (ANCA), petit historique…
• 1982 : Davies utilise PNN fixés pour améliorer la détection des anti-noyaux
– Chez un certain nombre de patient marquage du cytoplasme des PNN
– ANCA « anti-neutrophil cytoplasmic antibodies »
c-ANCA (cytoplasmic) p-ANCA (perinuclear)
• 1985, Van der Woude associe cette fluorescence particulière du cytoplasme des PNN à la granulomatose avec polyangéite ou
GPA • ANCA présents dans les vascularites touchant les vaisseaux
de petit calibre
+ GN nécrosantes focales pauci-immunes (forme rénale
de polyangéite microscopique)
Ne touchent pas les petits
vaisseaux
Adapté de Puéchal, Revue du Rhum 2007
• GPA 80-90% ANCA
– c-ANCA 90% p-ANCA 10%
• Micropolyangéite 50-70% ANCA
– p-ANCA 80% c-ANCA 10%
• Churg et Strauss 35-45% ANCA
– p-ANCA 75% c-ANCA 10%
• GN nécrosante à croissants
– p-ANCA 90% c-ANCA 10%
La négativité des ANCA n’exclut pas le diagnostic d’authentique vascularite
GPA = granulomatose avec polyangéite (ex Wegener)
• Mais …ANCA aussi associés :
– MICI (Crohn, RCH), cholangite sclérosante, PR, LES cancers, post-infectieux, iatrogènes (anti-thyroïdien de synthèse (polypropylthiouracile), hydralazine, cocaïne) etc…
– Très associés à des ANCA particuliers dits « atypiques » a-ANCA, mais parfois p-ANCA (médicaments)
Comment recherche-t-on les ANCA?
• Immunofluorescence indirecte (IFI)
Sérum du patient
Dilution sériées (titre)
Lames contenant des PNN humains perméabilisés et
fixés par éthanol (ou le formol)
Microscope à fluorescence
Ac Anti-fragment Fc des IgG humaines
Fluorochrome
ANCA contenu dans le sérum des patients
2 informations : titre et l’aspect de la fluorescencePositif si titre >1/80°
Quelles sont les cibles antigéniques reconnues? Etape d’identification
• Granules azurophiles– Myéloperoxydase
– Protéinase 3
– Elastase, Glucuronidase
– Cathepsine G, Azurocidine
– BPI / bacterial permeability increasing protein
– Lysozyme
• Granules neutrophiles– Lactoferrine
– Lysozyme
– Protéinase 3
c-ANCA
p-ANCA
a-ANCA
PR3
BPI (bacterial permeability increasing protein
MPO mais aussi parfois PR3
Lactoferrine
Élastase
Cathepsine G
…
Identification par une deuxième technique
(ELISA, luminex, dot blot..)
• International Consensus Statement on Testing and Reporting ANCA (1999)– Dépistage IFI
• Neutrophiles fixés par éthanol
– Confirmation IFI +• ELISA (ou technique apparentée)
• HAS : vascularites nécrosantes systémiques (2007)– Diagnostic
• IFI et ELISA
– Traitement induction, entretien, suivi• Contrôle tous les 3 mois, tous les 6 mois, tous les ans
En pratique…les ANCA pour…• Diagnostic vascularite des vaisseaux petit calibre
– MPO / PR3– c-ANCA/PR3 ou p-ANCA/MPO : spécifique ++ (98%) et sensible + (85%)
• Mais que faire de:– IFI positive avec MPO et PR3 négatifs :
• on ne peut pas exclure le diagnostic (rares cas de GPA avec anti-BPI ou anti-lactoferrine)
• Le plus souvent associés aux connectivites, MICI
– IFI négative avec MPO et/ou PR3 positif : • 5% des vascularites sont négative en IFI mais positive en MPO ou PR3• MPO+PR3 généralement faux positif (effet matrice, FR, dysglobulinémie)
Dialogue clinico-biologique +++
• Suivi des ANCA:– Corrélation à l’activité de la maladie :
• Schmitt WH, Curr Opin Rheumatol 2004 :– Méta-analyse : absence de rechute malgré augmentation des taux
d’ANCA chez 42% (IFI) et 25% (MPO ou PR3) des patients
• Mais persistance des ANCA associée à un risque plus élevé de rechute
• Traitement associé à une baisse des PR3, moins clair pour les MPO
– Pb des interférences : • augmentation des taux lors d’infections intercurrentes
– PAS un critère pour modifier le traitement
BPI (taux directement liés à la sévérité de l’infection par P. aeruginosae)
ANCA négatif : plus d’atteintes cardiaques, pulmonaires non hémorragiques (éosinophilie)
ANCA et Syndrome pneumo-rénal
• Diagnostic d’urgence– instauration ttmt IS avant résultat biopsie
• Signes cliniques – Hémorragie intra-alvéolaire
– GN évoluant vers IR
• Micro-polyangéite– p-ANCA + (MPO)
– Anti-MBG -
• Syndrome de GoodPasture– Anti-MBG +
– ANCA +/- (20% MPO)
Churg et Strauss
Polyangéite microscopique
Granulomatose à ANCA
Polyangéite Microscopique
•Vascularite nécrosante, infiltrat inflammatoire polymorphe, pas de granulome
•Hémorragie alvéolaire (10 à 58%) – Ø nodule ni de cavitation
•GNRP fréquente (>80%)
•Arthralgie/ myalgie dans plus de la moitié des cas – Multinévrite
•+/- iatrogène sur antithyroidien (PTU)
•Pauci-immune
•Sd inflammatoire - p-ANCA de spécificité anti MPO
Syndrome de Churg & Strauss
•Fréquence maximale entre 30-50 ans
•Granulomatose & infiltration éosinophilique – Nécrose fibrinoïde de la média
•Asthme corticodépendant – Infiltrats pulmonaires migrants
•Purpura vasculaire
•Neuropathie périphérique (nerf sciatique poplité interne)
•Myopéricardite 25%
•Hyperéosinophilie - p-ANCA MPO (30%) – Elévation des IgE
•Pauci-immune
•GNRP rare (15%)