Rebasing, Relining, and RepairingRebasing, relining, and repairing เป นวธการ

ตางๆทเก ยวของกบการซอมแซม removable partial denture ทผปวยใชอย แลวเกดการบกพรองของการใชงาน โดยอาจมสาเหตมาจาก

1. มการละลายของสนกระดกทเหลออย ( residual ridge resorption )

2. ม ก า ร ส ญ เ ส ย ข อ ง ฟ น ห ล ก เ พ ม ข น (loss or modification of abutment teeth )

3. มการท ำาลายหรอการเปลยนแปลงของเน อเย อ (mucosal damage or change )4. มการแตกหกของสวนประกอบในฟนปลอมบางสวนถ อ ด ไ ด ( fracture of one or more of the various components of the RPD ) 5. มการเสอมสภาพของฟนปลอมหรอฐานฟนปลอม ( deterioration of the denture teeth or denture base of the prosthesis )

Residual ridge reduction and the removable partial denture

การตรวจพบวา RPD นนมความหลวม หรอ มความบกพรองของการใชงานนน มกพบเมอผปวยรสกเกดความไมสบายเม อใสและใช RPD และมาพบทนตแพทย หรอเม อทนตแพทยไดนดผปวยใหกลบมาตรวจเชคสภาพ RPD โดยสงทมกตรวจพบได คอ มการแตกหกของ framework, ซ ฟนปลอม, หรอ ฐานฟนปลอมอะครลก ซ งสงหนงทมกจะเกยวของของความลมเหลวทเกดขน ไดแก สนเหงอกวางทเหลออยนนมขนาดเลกลง ( residual ridge reduction, RRR ) เมอเวลาผานไป โดยจะสงผลถงการทำางานของ RPD โดยตรง (Plotnick, Beresin, and Simkins, 1975)

ปจจยบางอยางทเกยวของกบการทสนเหงอกวางทเหลออยนนมขนาดเลกลง (RRR) ไดแก

1. เวลา2. เซลลกระดกทมอย3. ชวเคมบรเวณนน4. ชวเคมทางระบบรางกาย5. การถายเทนำาหนกของฟนปลอม (Atwood, 1979)ลกษณะของการเกดการลดขนาดของสนเหงอกวางนนเปน

ไปอยางคอยเปนคอยไป โดยคอยๆมการลดขนาดลงอยางตอเนองตลอดชวต (Tallgren, 1972) โดยพบวาจะมการลดขนาดลงอยางรวดเรวในชวง 6 เดอนแรกถง 2 ป หลงจากทไดมการถอนฟน และหลงจากนนการดำาเนนไปจะชาจนตลอดชวต (Atwood, 1979; Carlson & Persson, 1967; Tallgren & associates, 1980) ดงนนในการออกแบบ RPD ทนตแพทยจงตองพจารณาการรองรบแรงจากฐานกระดกทมอยใตสนเหงอกวาง ซงจะมการละลายตวคอนขางคงทตามไปกบการลดขนาดของสนเหงอกวาง เพอใหได RPDทจะใหความสบาย, ใหการทำางานทด และใหความสวยงามแกผปวยไดเปนเวลานาน

การลดขนาดของสนเหงอกวางนนเกดจากหลายๆปจจยทเกยวของ โดยในผปวยทใสRPD แตละคนกจะมปจจยททำาใหเกดขนและสงผลถงอตราการลดขนาดของสนเหงอกวางในผปวย โดยเมอปจจยทท ำาใหเกดมการเปลยนแปลงกจะทำาให อตราการลดขนาดของสนเหงอกวางเปลยนแปลงไปดวย (Atwood, 1979)

โดยสรป ผลทตามมาเมอใหผปวยใสRPD คอ 1. เกดการสญเสยความแนบสนทของ RPD กบ mucosa2. เก ดการสญเสยของ articulation และ occlusal

harmony

3. mucosa ถกทำาลาย เชน เกดแผล เกดการอกเสบ หรอ เกด hypertrophy

4. เกดการเปลยนแปลงความสมพนธระหวางตะขอกบฟนหลก ซงทำาใหเกดแรงลงบนฟนหลกมาก

5. เกดการแตกหกของสวนประกอบของ RPD6. ผปวยเกดอาการของโรค anterior hyperfunction

syndrome (Saunders, Gillis, and Desjardins, 1979)

การสญเสยการใชงานของ RPD นนเปนผลมาจากการเปลยนแปลงของกระดกทรองรบฟนปลอมอย ซงยงขนอยกบแรงทฟนปลอมถายเทไปยงกระดกและชนดของสนเหงอกวางในผปวยแตละคน โดยสรป ปจจยตางๆเหลาน ไดแก

1. ขนาด, ความถ, ชวงเวลา และ ทศทางของแรงทถายเทลงไป

2. ขนาดของแรงตอพนท 3. จำานวนของ contact area 4. จ ำา น ว น ข อ ง denture- bearing area 5. ชนดของ mucoperiosteum 6. cancellous bone dampening effect 7. traumatic prosthodontic factors

อยางไรกตาม การเกดการลดขนาดของสนเหงอกวางขนอยกบประเภทตางๆของพนทสนเหงอกวาง

Tooth-borne removable partial denture (Kennedy Class III)

โดยปกตผปวยทถอนฟนไปแลวมากกวา 24 เดอน คอ มการหายของแผลบรเวณสนเหงอกวางแลว และมการใส

Kennedy Class III RPD จะมการถายเทแรงลงไปสตวฟนหล กมากกวา mucoperiosteum การถ ายเทแรงแบบ tooth-borne จะทำาใหเกดการลดขนาดของสนเหงอกวางนอยทสด ดงนนการออกแบบ RPD ลกษณะนจงออกแบบใหไดบรเวณดานสมผสเนอเยอเพยงพอตอการใชงาน, ความสวยงาม และ เพยงพอตอเรองสขภาพชองปากของผปวย

Maxillary distal-extension removable partial denture (Kennedy Class I)

Kennedy Class I RPD ในขากรรไกรบนนนมการถายแรงแบบ tooth-tissue borne การถายแรงนนจะลงส mucoperiosteum และ สนเหงอกวาง ผป วยทใส RPD แบบ distal extension ในขากรรไกรบน ต องการการออกแบบ RPD ใหถกตองในบางโอกาส โดยเฉพาะหากวาเพดานปากมการรองรบแรงมากกวาสนเหงอกวาง มกจะใช palatal strap ทกวาง หรอ complete-palate major connector

Mandibular distal-extension removable partial denture (Kennedy Class I )

การออกแบบ Kennedy Class I RPD ในขากรรไกรลาง ตองการความถกตองมากทสดเพอใหสามารถทำางานได เน องจากจะมการลดขนาดลงของสนเหง อกวางเก ดข น RPD ประเภทนจะไดรบการรองรบแรงจากสนเหงอกวางทเหลออย และมการถายทอดแรงลงสสนเหงอกวางมากกวา RPD ประเภทอน พนทรองรบฟนปลอมในขากรรไกรบนมกจะมากกวาในขากรรไกรลาง 1.5 ถง 2 เทา Plotnick et al. ไดรายงานวา การเปลยนแปลงของสนเหงอกวางในขากรรไกรลาง ในผปวยทใส RPD แบบ bilateral distal extension จะเกดขนไดมากทสดเมอคสบนนเปน ฟนปลอมทงปาก รอง

ล ง ม า ค อ เ ม อ ค ส บ เ ป น maxillary RPD แ ล ะ ก า รเปลยนแปลงจะเกดขนนอยทสด เมอคสบเปน ฟนธรรมชาต ดงนนทนตแพทยควรพงระมดระวงหาก ผปวยมการใส RPD แบบ distal extension ในขากรรไกรลาง และมคสบเปนฟนปลอมทงปาก

Kelly ได อธ บ ายล กษณะของโรค combination syndrome ไวดงน

1. มการลดขนาดของสนเหงอกวางในบรเวณขากรรไกรบนดานหนา

2. มการหอยยอยของ maxillary tuberosities3. มpapillary hyperplasia บน hard palate4. มกระดกงอกบรเวณฟนหนาบน5. มการละลายตวของสนเหงอกในขากรรไกรลาง

Gill & Desjadin (1979) อธบายการเปลยนแปลงทเกดขนในผปวยคอ

1. เสยความสงในแนวดง2. ระดบดานบดเคยวไมสอดคลองกน3. ขากรรไกรลางยน4. ปรบตวไดไมดของชนงาน5. เกด epulis fissuratum ทสนเหงอกฟนหนาบน6. มการเปลยนแปลงทอวยวะรอบฟนเม อผ ป วยได ร บการรกษาด วย RPD แบบน ผ ป วยและ

ท นต แพทยต อ งร ก า ร เป ล ยนแ ปล ง ท จ ะ เก ด ข น แ ล ะม ก า รเปลยนแปลงสนเหงอกลดลงอยางรวดเรว

มเหตการณในคลนกหลายอยาง ถาผป วยไดรบการรกษาดวย RPD หลงการถอนฟน จะมการเปลยนแปลงรปรางของสนเหงอกมากกวาผปวยทสนเหงอกมการหายของแผลแลว อตราและระดบการลดลงของสนเหงอก ชวงเวลาทดทสดคอ 2 ปขนไปหลง

จ า ก ก า ร ถ อ น ฟ น จ ะ ม ก า ร ร ะ ด บ ข อ ง ส น เ ห ง อ ก ล ด ล ง (Carlson&Persson ,1967,Tallgrren,1972)

วธการทำาให RPD ทำาหนาทไดเหมอนเดมทนตแพทยคววรทำาตามน

1. reline ทดาน tissue surface ของชนงาน2. rebase ชนงาน3. ทำาชนงานใหมโดยใช framwork อนเดม4. ทำาการแกไข (repaire)ดวยวธทงายและซบซอน5. อดฟน abutment ใตตะขอ

Relining & Rebasing วธททำาใหช นงานแนบอกคร ง คอ relining เปนการรกษาท

เหมาะสมทสด rebasing ตองมการเตมวสดbase ใหม(นยมใช acrylic resin) ทด าน tissue surface ของ RPD ทำาใหมการแนบท mucoperiosteumRebasing ของ RPD ททำาในคลนก เมอ1. denture base ไมสวยงาม และ ไมสามารถทำาหนาทได2. ม flange มากเกน3. ฟนใน denture ตองมการเปลยนแปลง ขณะทอยในขนตอน

ทำาใหแนบสำาหรบ Kennedy Cl I RPD จะมการลดลงของสนเหงอก

รนแรง rebasing จงจำาเปนตองทำา วธการทำา rebasing เกยวกบการแทนท denture ดวยวสดใหม ไมแคดาน tissue surface เ ท า น น แ ต ร ว ม ด า น polishing surface ด ว ย แ ล ะ ต อ ง ม mechanical retention สำาหรบทของซฟนปลอมดวย ถาจำาเปน

ผลการตรวจผปวยสภาวะในชองปากของผปวย สงทตองประเมน คอ1. ลกษณะของสนเหงอกของขากรรไกรลางและขากรรไกรบนท

เหลออย (ทางคลนก และ X-ray)2. mucoperiosteum (การบดเคยวของ mucosa)3. เนอเยอ mucosa (ขอบเขตเนอเยอ)4. อวยวะปรทนต

ถาผลการตรวจผปวยมการอกเสบของ soft tissue จาก RPD วธททำาใหเนอเยอกลบมาเหมอนเดม ทนตแพทยนยมทำา คอ เนอเยอกลบอยในสภาพเดมกอนทจะทำา relining หรอ rebasing ชนงาน วธททำาใหเนอเยอกลบสสภาพเดมโดย

1.ใหเนอเยออยในระยะพก2. ใช tissue conditioning material3. สรางชนงาานชวคราว4.ใหคำาแนะนำาเกยวกบสารอาหาร5.ทำาศลยกรรม

สำาหรบผป วยทไมสามารถถอด RPD ออกจากปากกอนทจะท ำาการพมพ relining วสด tissue conditioning จะนำามาใช ปรบแตงเนอเยอใหกลบสสภาพเดมทไมมการอกเสบ ขอหามและขอควรทำาของ tissue conditioning ในฟนปลอมทงปาก เหมอนกบ RPD

ฟน abutment และความพอดของ frameworkRPD framework ตองมความพอดกบฟน abutment และม

สวนประกอบของ RPD ในสภาพทด (คอแขนของตะขอแนบ , occlusal rest มความหนาเพยงพอ และ major connector พอด) กอนจะทำา relining หรอ rebasing การทำาใหมความพอด และตำาแหนงของ framework ทถกตอง จะตองมการลองใสใน

ตำาแหนงทอยดานทายสดของ denture เมอมการลดลงของสนเหงอกอยางรนแรง(รปท 10-1,10-2)

RPD จะหมนรอบจดหมนระหวาง 2 occlusal rest หรอ proximal plate ในตะขอต วท ายสด เม อมการหม นเก ดข นทนตแพทยควรสงเกตดานหนาของ indirect retainer ถงจดหมนวาไมไดอยในตำาแหนงทายสด และสวนหนาของ occlusal rest วามการเคลอนทออกจากตำาแหนง rest seat หรอไม เมอมการหมนของชนงานเกดขน ทนตแพทยจะตองสงเกตดานลางของ lingual bar (major connector)มการกระทบกระเทอนของเนอเยอ lingual mucosa ดวย ถาเนอเยอมการรบกวนนานๆจะม tissue hypertrophy จาก major connector สวนน แรงทใชในการหมนจะเปนการลดแรง torque ใน abutment ทนตแพทยควรดการเปลยนแปลงจากภาพ X-ray เกยวกบการเคลอนทของ abutment

ความพอดและสภาพของ denture baseเมอตองการใหมความพอดท distal extension ของ RPD

จ ะ ม ช อ ง ว า ง ร ะ ห ว า ง denture ท distal extension ก บ mucoperiosteum เ ม อ occlusal rest แ ล ะ direst retainer วางอยบนตำาแหนงของมน การลดลงของสนเหงอกทเกดขนสามารถวดโดยใชการพมพ Alginate บน tissue surface ของ RPD ความหนาของ Alginate ทแตกตางแตละพนทของ distal extension โ ด ย ใ ช periodontal probe ว ด เ ป นมลลเมตร จะรถงปรมาณการลดลงของสนเงอก เมอใช Alginate ใ ช ว น จ ฉ ย พ น ท จ ะ ต อ ง ร ะ ว ง ก า ร ห ม น ข อ ง framework รอบ abutment ตวทายสด และไมมแรงกด distal extension ขณะทวสดยงไมแขงตว

.... ทนตแพทยควรตรวจสอบขอบของฟนปลอมบางสวนถอดได เพอใหมการแผขยายพนทในการรองรบฟนปลอมใหมากทสด ในขณะททำาการเสรมฐาน นอกจากน ควรทำาการประเมนสมบตทางกายภาพของฐานฟนปลอมดวย ถาพบวา ฐานฟนปลอมเปนทยอมรบได อาจใชฐานฟนปลอมเกาเปนหลกของอะครลกเรซนใหม อยางไรกตาม ถาฐานฟนปลอมมร แตกหก หรอไมสวยงาม อาจทำาการเปลยนฐานอะครล กเรซนใหม โดยการเปล ยนฐานมากกวาการเสรมฐาน ซ งกระบวนการเหลาน ทนตแพทยตองทำาการเปลยนหรอแทนทซ ฟนปลอมบนฟนปลอมบางสวนถอดไดดวยการสบฟน

ควรทำาการตรวจสอบการสบฟนของฟนปลอมเมอปากปดสนท และตรวจสอบอกครงเมอ occlusal rest แนบสนทกบตวฟน ซงในการตรวจดการสบฟน ทนตแพทยควรสงเกตตอนทฟนปลอมอยบนฟนหลกในตำาแหนงทถกตองมากกวาในขณะทมการสบฟนอยางเตมท ซงจะทำาใหเกดความแตกตางอยางมาก กลาวคอ จะพบวามจดสบเปลยนไปจากเดม มการเปลยนแปลงระนาบการสบฟนใหตำาลงกวาเดม และเกดการสบกระแทกทฟนหนาขน (Saunders, Gillis, and Desjardins, 1979) ในฟนปลอมสวนใหญ ตองการใหม ความสมดลในการสบฟนอยางสมบรณ หลงจากทำาการเสรมฐานแลว เพอใหท งฟนธรรมชาตและซ ฟนปลอมรบแรงบดเคยวเทาๆกน (Haindels, 1957) และควรใหฟนธรรมชาตและฟนปลอมมการสบพรอมกนและเทาๆกนในความสงมตแนวดง

ในฟนปลอมบางสวนถอดไดททำาการเสรมฐานหรอเปลยนฐานแลว หากมฟนคสบยนยาวลงมา มการสก ฟนเปลยนตำาแหนง หรอมการเปลยนแปลงระนาบสบ (ในกรณทฟนบนเปนฟนปลอมทงปาก) อาจทำาการเลอกกรอเฉพาะจดในฟนคสบ และถาเปนไปได อาจทำาการเปลยนแปลงซฟนปลอมบางซหรอทงหมด ในกรณของการทมการลดลงของสนเหง อกท เหล ออยางร นแรง (Residual ridge

reduction – RRR) ใตฟนปลอมทบรเวณสนเหงอกวางดานไกลกลางทง 2 ขาง สวนใหญแลว อาจทำาการเปลยนแปลงการสบฟน ทงจากการใชซฟนปลอมใหม หรอทำาการเปลยนตำาแหนงซฟนปลอมเดม ถาหากยงใชไดบนฐานฟนปลอม แตถาหากทำาไมได สวนใหญแลว อาจทำาการกรอแตงดานสบฟนของฟนปลอมหลง เพอใหมการสบฟนทกลมกลนได

กระบวนการเสรมฐานโดยใชเทคนคการพมพปากแบบเตมอยางาย(Relining procedures using a simple addition impression technique)Tooth-borne removable partial denture

ฟนปลอมบางสวนถอดไดชนดน มกไมพบวามการเสรมฐานมากนก และอาจทำาเพยงเพอใหเกดสขลกษณะทดหรอความสวยงามเทานน ถาหากวาโครงโลหะแนบพอดและอยในตำาแหนงทเหมาะสมแลว (คอ rest อยบน rest seat พอด และ ตะขออยบนฟนหลกในตำาแหนงทเหมาะสม) ในการเสรมฐานกจะงาย และถาหากตองการใหมความถกตองมาก ทนตแพทยอาจตองทำาการเปลยนแปลงเพยงเลกนอย หรอไมจำาเปนตองทำาการเปลยนแปลงการสบฟนเลย

กระบวนการในการเสรมฐาน Tooth-borne RPD อาจทำาเปนขนตอน ดงน

1. ทำาการกำาจดรอยคอดบนพนผวดานเนอเยอของฐานฟนปลอมใหหมด โดยใชหวกรอกรออะครลก และใชความเรวตำา เพอหลกเลยงการแตกหกของ final stone cast ทงในขณะททำาการแยกรอยพมออก และจากกระบวนการทำางานตางๆ

2. เพมเตมจากการกำาจดรอยคอด ใหทำาการกำาจดฐานฟนปลอมอะครลกเรซน แมวาจะเหลอเพยง 1 มลลเมตร ใหออกจากพนผวดานเนอเยอของฟนปลอม โดยใชหวกรอกรออะครลก และ

ใชความเรวตำา ซงการ relief เพอใหมพนทเพยงพอ สำาหรบวสดพมพปาก

3. หากตองการใหมการขยายขอบของฟนปลอมมากขน ควรทจะเลอกวสดทเหมาะสม เชน modeling compound ทเหนยว กอนทจะทำาขนตอนการพมพปากตอไป

4. การพมพปากครงสดทาย อาจใชวสด Zinc oxide-eugenol หรอ elastomeric impression เชน thiokol rubber base, silicone, poly ether ห ร อ vinyl polysiloxanes และอาจใชท งวธเปดปากและปดปากกได และทง 2 วธ ท นตแพทยจะตองแนใจวา โครงโลหะอยในตำาแหนงทถกตองแลวขณะทมการกอตวของวสดพมพปาก หลงจากวสดพมพปากกอตวอยางสมบรณแลว ใหเอาฟนปลอมและรอยพมพออกจากปาก

5. ทำาการตรวจสอบรอยพมพทไดอยางละเอยด กำาจดวสดสวนเกนออก ถาหากพบวารอยพมพทไดไมถกตอง ใหทำาการพมพปากใหมอกครง

6. ใสรอยพมพครงสดทายเขาไปในปาก และใหลงตำาแหนงเดม ใสวสดพมพปากลงในถาดพมพปากสำาเรจรปแลวพมพปาก รอยพมพทไดจะแสดงถงความสมพนธระหวางฟนปลอมกบฟนธรรมชาตทเหลออย หลงจากทวสดกอตวอยางสมบรณแลว นำาออกจากปาก และตรวจสอบถงความถกตองของความสมพนธระหวางฟนปลอมและฟนทเหลออย

7. เทปนลงในรอยพมพทมฟนปลอมตดอยทนททเปนไปได เพอสรางแบบหลอ

8. ทำาการแยกแบหลอทมฟนปลอมตดอยออกจากรอยพมพ และกำาจดวสพมพปากออกจากพนผวดานเนอเยอของฟนปลอมกบแบบหลอ

9. ใสฐานฟนปลอมอะครลกเรซนใหม ในดานเนอเยอของฟนปลอม จากนน ทำาการขดแตงและสงกลบใกทนตแพทยเพอทำาการตรวจสอบ

10. นำาฟนปลอมใสเขาไปในปาก และทำาการปรบแตงตามวธการทางคลนกทไดมาตรฐาน

Distal-extension removable partial dentureฟนปลอมชนดน ยากตอการเสรมฐานหรอเปลยนฐานมากกวา

ชนด tooth-borne ยงการละลายของสนเหงอกวางมความรนแรงมาก การทำาใหแนบพอดยงยากขน ยกตวอยางเชน การเกดการละลายของสนเหงอกวางอยางรนแรงจะทำาใหมการเปลยนแปลงการสบฟนหลงจากทำาการเสรมฐาน ทงทมการใชซ ฟนปลอมใหม หรออยางนอยมซฟนปลอมเกาเพยง 1 ซเปลยนตำาแหนง

เมอมการสบฟนแบบฟนบนเปนฟนปลอมทงปาก ฟนลางเปนฟนปลอมบางสวนถอดไดทม distal extension จะทำาใหเกดการละลายของสนเหงอกวางรนแรงขน และอาจเกดอาการและอาการแสดงของ “Combination syndrome” ได (Kelly, 1972; saunders, Gillis, and Desjardins, 1979)จากตวอยางนอาจจะทำาการปรบเปลยน occlusal plane ของฟนปลอมทงบนและลาง หรอ อาจตองทำาการเปลยนแปลงซฟนปลอม ไมเพยงแตทจะตองเปลยนซฟนใน RPD เทานน แตจำาตองเปลยนซฟนใน Max. CD ดวย ถามความจำาเปนทนตแพทย อาจจะเลอกทจะทำาฟนปลอมใหมทวใน Max. CD และ Mand. RPD ดกวาทจะพยายาม reline or rebase อนใดอนหนง

กรณทมการลดลงของสนเหงอกเพยงเลกนอย (Slight Residual ridge cline) ประมาณ 1 – 2 mm. (วดบรเวณ first molar)

ข น ต อ น ก า ร ท ำา ก า ร เ ส ร ม ฐ า น (reline) ใ น distal extension RPD

1. กำาจด undercut ของฐานฟนปลอม บรเวณดานสมผสกบเนอเยอ (tissue surface)

โดยใช mounted acrylic burs ด วย slow speed handpiece- บรเวณทตองกำาจด undercut คอ mylohyoid ridge และ retromylohyoid fossa- ถาการก ำาจด undercut ผดพลาด จะท ำาใหเก ดการ

แตกหกของ stone cast เมอแยกฟนปลอมออกจาก stone cast เพอทก ำาจดวสด

พมพปากออก2. กรอบรเวณ tissue surface ของฐานฟนปลอมทงหมด

เพมอก 1 mm. ดวย slow – speed handpiece โดยใช mounted acrylic bur

3. ถาบรเวณขอบของ RPD มขอบเขตไมเหมาะสม เชน overextend เขาไปใน

retromolar pad, mylohyoid ridge, buccal shelf ค ว ร จ ะ แ ก ไ ข ใ ห เ ร ย บ ร อ ย ไ ด โ ด ย ใ ช modeling stick compound

4. ว ส ด ท ใ ช ใ น ก า ร ท ำา final impression ไ ด แ ก elastomeric impression material หรอ

Zinc – oxide eugenol impression material แตถาคนใขม tissue undercut มากอาจเลอกใช inelastic impression material (metallic oxides) เทคนคทใช ในการพมพปาก ค อ “open mouth technique “ และตองแนใจวา rest, direct retainer และ indirect retainer อยในตำาแหนงทถกตองบนฟน abutment โดยใชนวกดลงบน lingual bar รวมทง occlusal rest และ indirect retainer จนกวาวสดพมพปากจะกอตว (set) และตองไมออกแรงกดท distal extension

5. นำา RPD ทมวสดพมพปาก ออกจากปากและตรวจดความถกตองของรอยพมพ

- ถารอยพมพมความถกตอง และไมพบวสดพมพปากไหลออกระหวางฟน abutment

และ สวนประกอบทเปนโลหะของฟนปลอมจงนำาไปเทแบบหลอ (cast) ดวย stone

- ถารอยพมพทไดไมถกตอง ซงเกดจากบรเวณทรบแรงกด หรอใสไมเขาทโดยดจาก

วสดพมพปากใต rest ตองพมพปากใหมจนกวาจะไดรอยพมพทถกตอง

6. นำารอยพมพไปเทแบบหลอ แลวนำา RPD และรอยพมพไปลง flask กอนทจะแยก

master cast ออกจาก RPD7. หลงจากผานกระบวนการ flask แลวใหนำาวสดพมพปาก

ออกจาก tissue surface ของ RPD และ stone master cast แลวทำาความสะอาดดาน tissue surface ของฟนปลอม เพอทจะนำาไป pack heat cure acrylic 8. ในคนไขท มการลดลงของสนเหงอกแมเพยงเล กนอย

จำาเปนตองแกไขการสบฟนทให RPD ใชงานไดตามปกต- สวนขนตอนทาง olinic ของการเปลยนฐาน (rebase)

ทำาเชนเดยวกบการเสรมฐาน (reline)กรณทมการลดลงของสนเหงอกอยางเหนไดชด (marked

residual ridge reduction) คอ มากกวา 2 mm. โดยวดจากบรเวณ first molar ควรทำาการเปลยนฐาน (rebase) เพราะการสบฟนของ RPD จะถกรบกวน

อยางมาก สงแรกทควรจะทำาทนท คอ การเปลยนซฟนใหม เพอใหมการสบฟนทถกตอง

ในคนไขทมการลดลงของสนเหงอกอยางรนแรง (severe residual ridge reduction) สวน framework ของ RPD จะหม นรอบจดหม นท ำา ใหส วนของ inferior portion ของ major connector กดลงบน lingual alveolar tissue ซงการกดเนอเยอนจะเปนสาเหตใหเกดแผล (ulceration) หรอถาเกดขนนาน ๆ เร อรงกอาจทำาใหเกด tissue hypertrophy ได เมอมการหมน (rotate) ของฟนปลอม แรงจากการบดเคยวจะลงทบรเวณฟน first molar ซงเปนสาเหตให occlusal rest ไมอย บน rest seat และ lingual bar กดลงบน lingual alveolar tissue ดงนนเมอคนไขตองการใหทนตแพทยปรบใหมแรงเบาเวลาสบฟน (light occlusal contact) ทนตแพทยควรจะพจารณาวาจะทำาใหไมมการสบฟนของ RPD หรอไม

คนสวนใหญจะสญเสยฟนบนกอนฝนลาง จงใช complete denture บนกอน หลายปตอมากจะมการสญเสยพบหลงวาง แ ล ว ก ร ก ษ า ด ว ย ก า ร ใ ส bilateral distal – extension mandibular RPD ในกรณทมการลดลงของสนเหงอกเร อรง (chronic residual ridge reduction) จะทำาใหฟนปลอมทง Maxillary complete denture แ ล ะ Mandibular RPD แตเพราะ RPD มตะขอจงทำาใหคนไขไมรสกวา RPD หลวม หรอค น ไ ข ไ ม ต อ ง ก า ร ท จ ะ เ ส ย เ ง น เ ม อ maxillary complete denture ตองเสรมฐาน (reline) หรอ ทำาใหม (remade) เมอเหตการณนเกดขน Maxillary complete denture จะตองเสรมฐาน หรอทำาใหม โดยทฟนบนจะสบกบฟนลางของ RPD ทมระนาบการสบฟนตำากวาปกต

Anterior hyperfunction syndrome จะเก ดข นเม อม advanced residual ridge reduction บรเวณดานหนาของ

ชองปาก และ เกดควบคกบการลดการเจรญเตบโตของ maxillary tuberosity ซงจะนำาไปสการกรอแตงทงการสบฟนและระนาบสบฟนอยางมาก

ถาฟนปลอมบางสวนถอดไดถก เสรมฐาน หรอ บฐานใหมในสถานการณทางคลนคอยางใดอยางหนงทกลาวมาขางตน ปญหาอยางรนแรงในการสบฟนจะเดนชด ในกรณเชนนควรอยางยงทจะทำา ฟนปลอมทงปาก และ ฟนปลอมบางสวนถอดได ในฟนบนใหม อยางไรกตามเนองจากสภาพทางการเงนทบบบงคบ ฟนปลอมอาจทำาการ เสรมฐาน โดยจำาเปนตองมการทำากระบวนวางฟนหลงใหมใหอยในตำาแหนงทมการสบฟนทเหมาะสมดวยการชดเชยระนาบสบฟน

ขนตอนสำาหรบการ reline ใน ฟนปลอมบางสวนถอดได ทเปนทายวางเมอมการ marked RRR เกดขน ไดแสดงเปนลำาดบขนตอนดงน

1. กำาจด undercut ทงหมดออกจากผวดานสมผสเนอเยอของ denture base ในสวนทายวางโดยการใช slow-speed handpiece กบหวกรออะครลก

นอกจากนดานสมผสกบเนอเยอของ ฟนปลอมบางสวนถอดได ทงหมดตองถก relieved พอประมาณ2. modeling stick compound ถกใช เม อจ ำา เป นต อง

สราง สวนทายวางทขาดไป เชนขอบของ ฐานฟนปลอม เ ม อ modeling stick compound ห ร อ ว ส ด อ น ท

คลายคลงกนถกใชเพอจดประสงคทนตแพทยจะตองสรางให ฟนปลอมบางสวนถอดได สมพนธกบ abutment teeth ในตำาแหนงท าย (terminal position) เพ อใหแน ใจวาช นงานวางสน ทในตำาแหนงทายขณะทขอบของ denture สรางไดถกตอง ทนตแพทยควรกดบน occlusal rest, indirect retainers และ lingual bar ขณะท modeling compound ก ำาล งแขงต ว indirect retainer เปนสวนประกอบสำาคญใน ฟนปลอมบางสวนถอดได ดง

นนทนตแพทยสามารถวาง framework ไดเหมาะสมสมพนธกบเนอเยอในชองปากระหวางทำาการ reline or rebase

3. หลงจากเพม modeling stick compound แลว, ควรเอา ฟนปลอมบางสวนถอดได ออก ทำาใหเยนจนแขงและตรวจสอบความถกตอง compound ทเพมเขาไปจะเพมจนกระทงฐานฟนปลอมบางสวนถอดไดไมขยบ, ขยายไดเหมาะสม และ framework วางสนทบนตำาแหนงทาย

4. ณ เ ว ล า น modeling stick compound ค ว ร ถ ก relieved ประมาณ 1 mm ในทกพนทเหนอ alveolar tissue เพราะมนอยในสวนสมผสกบเนอเยอโดยการใช vulcanite scraper ห ร อ เ ค ร อ ง ม อ ค ล า ย ๆ ก น compound ในสวนท สมผ สก บ muco-tissue area หรอ border tissues จะไมถก relieved เม อท ำาการ impression

5. การพมพปากคร งสดท ายใช metallic oxide (zinc oxide eugenol) ห ร อ elastomeric impression material ซ ง จ ะ ท ำา โ ด ย เ ท ค น ค open mouth impression technique โดยใชน วกด เม อคงไวบน lingual bar และบรเวณ occlusal rest จนกระทงวสดพมพปากแขงตว(รป 10-16,10-17)

6. เมอแขงตวเตมท วสดพมพปากจะตองนำาออกจากปากและตรวจสอบความถกตอง ฐานฟนปลอมบรเวณทายวางควรตรวจดบรเวณรบแรงกด, void (ชองอากาศ) หรอ การบดเบยวของเนอเยอ ทนตแพทยควรตรวจสอบวสดพมพปากสวนผวดานลางของ occlusal rest ซงอาจมการยนไปใต rest ทำาใหเปลยนความพอดของ framework ถาพบความไมถกตองควรทำาการพมพซำาจนกระทงไดรอยพมพทนาพงพอใจ

7. เมอรอยพมพทสมบรณถกใสกลบเขาทในปากและผปวยถกขอรองใหป ดปาก ใหสงเกตลกษณะทเปลยนแปลงใน articulation และการสบฟน ในกรณสวนใหญคนไขจะสบเฉพาะฟนกรามซทสอง ถา ฟนปลอมบางสวนถอดได ถกทำาใหมโดยใชความสมพนธของการสบฟนน การทำาการกรอแตงเฉพาะทเพอใหได occlusal articulation ทเหมาะสมจะตองทำาในฟนปลอมหลงหลายสวน ดงนนกระบวนการทเหมาะสมสำาหรบทนตแพทยคอการเอาฟนปลอมทงหมดบน ฟนปลอมบางสวนถอดได ออกทง acrylic resin หรอ porcelain และเรยงใหม แลวลองในทางคลนคเพอสงเกตระนาบสบฟนทเหมาะสมและเพอตรวจดความสมพนธของขากรรไกรบนและลางกอนจะเขากระบวนการทำาเปนฟนปลอม

8. ฟนปลอม acrylic resin ถกกำาจดออกโดยการกรอออกจากฐานฟนปลอม ฟนปลอม porcelain ถกกำาจดออกโดยใช spatula No7 รอนๆ ทำาใหฐานฟนปลอมอะครลกทางด า น lingual อ อ น ต ว ห ร อ ค ล ม ซ ฟ น ด ว ย ว า ส ล น (petroleum jelly) แลวใชเปลวไฟเผามน ฟนปลอมสามารถหลดออกจากฐานฟนปลอมโดยใชแรงแบบ wedging action จาก spatula เบอร 7

9. ดานบดเคยวของฐานฟนปลอมสวนทายวางจะตองถก trim จนกระทงไมมการสมผสกนของฟนคสบดานตรงขามทระดบความสงแนวดงของการสบฟนทเหมาะสมwax ใชบนทกผวดานสบฟน และการบนทกทต ำาแหนง centric relation จะทำาใหทความสงในแนวดงของการสบฟนทเปนทยอมรบ

10. ใชถาดพมพปากสำาเรจรปใสอลจเนตพมพทบทง ฟนปลอมบางสวนถอดได และบนท กความสมพนธแบบ centric relation และฟนทเหลออยเอารอยพมพเทปน

ท า ง ท น ต ก ร ร ม (dental stone) ท น ต แ พ ท ย ค ว รระมดระวงไมรบกวน wax ทบนทกความสมพนธ centric relation

11. รอยพมพของขากรรไกรบนด านตรงขามน ำามาเท dental stone แลวเอาแบบหลอฟนบนมายดเขากบอารตคเลเตอร โดยใช face-bow transfer จากนนนำาแบบหลอฟนลางทม ฟนปลอมบางสวนถอดได และรอยพมพมาเ ข า อ า ร ต ค เ ล เ ต อ ร โ ด ย ใ ช wax ท บ น ท ก centric relation

12. กรออะครลกบนดาน occlusal ทางดานทายของฐานฟนปลอม แลวแตงขผงเปนรปฟนใหไดการสบฟนทถกตอง

13. แตงขผงทางดานขดมนของฐานฟนปลอม จากนนแยกแบบจำาลองฟนลางและตวฟนปลอมบางสวนถอดไดโครงโลหะออกจาก articulator

14. นำาฟนปลอมบางสวนถอดไดโครงโลหะไปลง flask หลงจากแยก flask ออกจากกนแลว กำาจดวสดพมพปากและ sticky wax ออกจากบรเวณดานทายของฐานฟนปลอมและ master cast เพ อเพ อเตรยมด านสมผ สเนอเยอทางดานทายสำาหรบรองรบวสดเสรมฐานชนดใหม แลวจง pack ดวยอะครลกชนดบมตวดวยความรอน

15. หลงจาก deflasked แลว แตไมตองทำาลาย master cast นำาไปเขา articulator อกครงเพอทำา Laboratory remount เพอตรวจสอบการเปลยนแปลงทอาจเกดขนจากขนตอนทผานมา

16. จากนนนำาฟนปลอมบางสวนถอดไดโครงโลหะออกจาก master cast ทำาความสะอาดและขดแตงใหเรยบรอย เมอมองจากทางดานสมผสเนอเย อจะพบวา tissue stop สมผสกบเนอเยอ แตมองไมเหนเพราะอะครลกคลมอย

17. นำาฟนปลอมบางสวนถอดไดโครงโลหะลองในปากคนไข แลวทำาการปรบแตงการสบฟนใหถกตอง ซงหลงจากทำาขนตอนการเสรมฐานหรอการเปลยนฐานฟนปลอมเสรจแลว ขนตอนตอไปจะเหมอนกบการใสฟนปลอมบางสวนถอดไดโครงโลหะชนใหมใหกบผปวย ซงความสำาเรจของการเสรมบานหรอการเปลยนฐานฟนปลอมขนกบความแนนพอดของฟนปลอมบางสวนถอดไดโครงโลหะชนนน

การเสรมฐานโดยใช altered cast technique เทคน คการเสรมฐานและเปล ยนฐานอกเทคนคหน งท ม

ประสทธภาพ คอการเสรมฐานโดยใช altered cast technique โดยใชขผงซงแขงตวทอณหภมชองปากมาแตงรปรางทางดานขดมนของฐานฟนปลอมแทน metallic oxide และวสดพมพปาก elastomer ซงความสำาเรจของการเสรมฐานและการเปลยนฐานนขนกบความแนนพอดของฐานฟนปลอม

ขอบงใชของวสดบผวอยางนม

ถงแมวาอะครลกชนดบมตวดวยความรอนจะเปนวสดหลกทใชในการเสรมฐานหรอเปลยนฐานฟนปลอมใหม แตกมวสดบผวอยางนมใหไดเลอกใชและมขายตามทองตลาดทวไป ซงขอบงใชในการใชวสดบผวอยางนมมดงนคอ 1)สวนคอด mylohyoid ทงสองขาง (bilateral, mylohyoid

undercuts)2)สวนคอดของกระดกชนเลกๆ ดานตรงขาม (multiple, small

opposing bony undercuts) 3)ผป วยท ใสฟนปลอมไมสบายเน องจากเน อเย อในชองปาก

อกเสบ(chronic patient discomfort in the absence of abused oral tissues)

4)สนกระดกขากรรไกรลางแหลมคมและไมสามารถผาตดออกได (Knife-edge mandibular residual ridges that cannot be surgically corrected)

5)ผป วยทสขภาพออนแอมโรคทางระบบ (Marked medical debilitation)อยางไรกตามวสดชนดนยงมขอเสยทางคลนกอกหลายอยาง ไดแก1) ตดสและเปลยนสได2) เกดปฏกรยาทางเคมได โดยเฉพาะกบแอลกอฮอล3)พนผวไมเรยบเนองจากขาดความระมดระวงในการ handing4) เปนแหลงสะสมของคราบหนนำาลายและเชอรา5)ถาขนตอนการเตรยมไมเหมาะสม ทำาใหวสดแยกจากอะครลก

เรซนชนดบมดวยความรอน 6)สวนใหญวสดบผวชนดนมมกจะมอายการใชงานสนจากขอเสยดงกลาวเหลานทำาใหทนตแพทยตองทำาการเปลยนวสดบผวชนดนมนทก 6 เดอนถง 1 ปเพอใชเปนวสดเสรมฐานในฟนปลอมบางสวนถอดไดโครงโลหะชนดทายเปด อยางไรกตามทนตแพทยทใชวสดบผวอยางนมแทน อะครลกชนดบมดวยความรอนขนตอนทางคลนกและทางหองปฏบตการจะเหมอนกน และเมอใชอะครลก เรซนชนดบมดวยตวเองขนตอนการทำาจะเหมอนกบการใชวสดเสรมฐานซงกรณนอะครลกเรซนจะไปแทนทวสดพมพปาก และเมอใชวสดบผวอยางนมจะตองทำาการกรอชนฟนปลอมบางสวนถอดไดโครงโลหะแลวจงใชอะครลกชนดบมดวยตวเองแทนท อยางไรกตามการเลอกใชชนดของวสดเสรมฐานใหไดประโยชนสงสดขนกบขอจำากดทางคลนกหลายประการดงตารางตอไปน

ตารางท10-1 ขอบงชของขนตอนตางๆในการซอมฟนปลอมบางสวนถอดไดโครงโลหะ

ProcedureMucosal adaptati

on

Design & fitto

framework

Interocclusal

consideration

Condition of

denture base

material

Condition of

remaining

denture teeth

Esthetics of RPD

Relining Unacceptable

acceptable

Minor change

acceptable

acceptable

acceptable

Rebasing Unacceptable

Acceptable

Minor change

Unacceptable

acceptable

acceptable

Reconstruction (using

existing framewor

k)

Unacceptable

Acceptable

Unacceptable

Unacceptable

Unacceptable

Unacceptable

Remaking( creating

new framewor

k)

Unacceptable

Unacceptable

Unacceptable

Unacceptable

Unacceptable

Unacceptable

Repair acceptable Varies accepta

bleaccepta

ble Varies Varies

การสรางชนปนปลอมใหมโดยอาศยโครงโลหะทเหลออย

ทนตพทยหลายคนพงพอใจทจะทำาชนฟนปลอมใหพอดใหมโดยการพมพปากใหม โดยฟนปลอมบางสวนถอดไดโครงโลหะจะตองแนนพอดกบ master cast ในการพมพปากครงสดทาย ซงจะตองทำาการบนทกความสมพนธในศนยใหมและขนตอนการรกษาเชนเดยวกบการสรางฟนปลอมบางสวนถอดไดโครงโลหะชนใหม อยางไรกตามการมโครงโลหะเหลออยมประโยชนคอการประหยดเวลาและคาใชจายส ำาหรบหองปฏบต การ double impression technique ทเขยนโดย Hindels ( 1952 ) เปนวธการหนงทเลอกใชในการพมพปากเพอใหไดเนอเยอรองรบฟนปลอมบางสวนถอดไดโครงโลหะทด