Reavaliando os critérios de gravidade 1 Carlos M. Luna MD Profesor de Medicina, Hospital de...

Reavaliando os critérios de gravidade

1

Carlos M. Luna MD

Profesor de Medicina, Hospital de Clinicas, Universidad de Buenos Aires, Argentina

Reavaliando os critérios de gravidade em PAC

http://images.google.es/imgres?imgurl=http://www.agro.uba.ar/users/pineiro/images/UBA.jpg&imgrefurl=http://www.agro.uba.ar/users/pineiro/&h=971&w=969&sz=603&hl=es&start=1&um=1&tbnid=Sn5tJPyqrMJ2MM:&tbnh=149&tbnw=149&prev=/images%3Fq%3Duba%26um%3D1%26hl%3Des%26rlz%3D1T4SKPB_esAR258AR260%26sa%3DN


2

La NAC es una infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociados a un infiltrado nuevo en la radiografía de tórax (Rx Tx) producido por dicha infección, y se presenta en pacientes no hospitalizados durante los 14 días previos.

Alrededor del 2% de los pacientes con NAC requerirán cuidados intensivos, lo que puede llegar a representar el 10% de los ingresos en unidades especializadas.

NAC Grave

Grupo de Trabajo de ALAT. Arch Bronconeumol 2004;40:364.


3

NAC Grave, Definición


4

NAC Grave, Definición

El 10 al 25% de las NAC internadas puede hacerlo en UTI debido a su gravedad. En 10 a 15 % la indicación de UTI es tardía durante la evolución.

Disnea, Tº 37°, TA S 100 mmHg, FR 20 x’, Inf RxTx > 1 lóbulo, urea 42 mg/dL, GB ≥ 10000/ml, bacteriemia, ICC, neoplasia, Enf Neur Alt sensorio, Na < 130 mEq/l, Hto < 35% y Alb, retraso inicio ATB.

Marrie TJ, Rev Infect Dis, 1989;11: 586 Luna CM et al. Chest 2000; 118:1450 Ewig et al. AJRCCM, 1998; 158:1102

Farr BM. Ann Intern Med 1991;115:928Lim WS . Thorax, 2000. 55: p. 219

Meehan T JAMA 1997; 253:2080


5

0%

10%

20%

30%

40%

50%

Group 1 Group 2 Group 3

13%

40%

p = 0.002

p = 0.011

Luna CM, et al. Chest. 2000;118:1344

0%

Mortalidad Relacionada a Gravedad, 346 pacientes


6

El reconocimiento temprano de los pacientes graves permite evitar el fracaso en reconocer cuales pacientes deberían ser hospitalizados o internados en la UTI.

Menos del 20% de los pacientes con NAC se internan, pero el gasto que estos producen es > 90% del costo total de la NAC, lo cual prueba la importancia de esta decisión.

Por mucho tiempo los criterios de gravedad se usaron para predecir la mortalidad e inferir el sitio de atención, reservando el hospital para aquellos con riesgo de muerte.

Criterios de Gravedad de la NAC

Niederman MS, et al. Clin Ther 1998;20,820.


7

Neumonía Comunitaria Grave

Respiratory rate > 30/min Severe Respiratory failure (PaO2/FIO2 < 250) Bilateral involvement in C X-R Multilobar involvement Systolic blood pressure < 90 mmHg Diastolic blood pressure < 60 mm Hg Requirement for MV Increase of infiltrates 50% (progressive) Requirement of vasopressors > 4 h (septic

shock) Urine output < 4 ml/min or serum creatinine >

2mg/dl Niederman M et al. ATS Guidelines, ARRD 1993


8

Respiratory rate > 30/min Severe Respiratory failure (PaO2/FIO2 < 250) Bilateral involvement in C X-R Multilobar involvement Systolic blood pressure < 90 mmHg Diastolic blood pressure < 60 mm Hg

Requirement for MV Increase of infiltrates 50% (progressive) Requirement of vasopressors > 4 h (septic


2mg/dl .


Niederman M et al. ATS Guidelines, ARRD 1993


9


Respiratory rate > 30/min Severe Respiratory failure (PaO2/FIO2 < 250) Bilateral involvement in C X-R Multilobar involvement Systolic blood pressure < 90 mmHg Diastolic blood pressure < 60 mm Hg

Requirement for MV Increase of infiltrates 50% (progressive) Requirement of vasopressors > 4 h (septic


2mg/dl .

CRITERIOS MAYORES

CRITERIOS MENORES

Ewig S, et al. AJRCCM 1998;158:1102


10.

Ewig S, et al. AJRCCM 1998;158:1102

ATS guidelines criteriasensitivity 98%, specificity 32%, PPV 24%, NPV 99%

Modified prediction rules One of two major criteria

sensitivity 82%, specificity 91%, PPV 65%, NPV 96%

Two out of three minor criteria sensitivity 78%, specificity 94%, PPV 75%, NPV 95%



11

Neumonía Comunitaria Grave 2007

Respiratory rate > 30/min Severe Respiratory failure (PaO2/FIO2 < 250) Multilobar involvement Confusion/disorientation Uremia (BUN 20mg/dl) Leukopenia 4000 cell per mm3

Thrombocytopenia, ptlt count 100,000 cell per mm3

Hypotermia, core temperature 36.0 ºC Hypotension requiring aggressive fluid resucitation.

Requirement for invasive MV Septic shock with need of vasopressors

.

CRITERIOS MAYORES

CRITERIOS MENORES

Mandell L, et al. IDSA/ATS GL.CID 2007; 44:S37.


12

Neumonía Comunitaria Grave 2007

.Mandell L, et al. IDSA/ATS GL.CID 2007; 44:S37.

Otros criterios a considerar incluyen la hipoglucemia, el alcoholismo agudo o la abstinencia aguda de alcohol, hiponatremia, acidosis metabólica inexplicada, lactato elevado o asplenia.

La necesidad de ventilación NO Invasiva podría considerarse un Criterio Menor


13

Las herramientas más útiles para predecir el resultado en NAC han sido:

El Pneumonia Severity Index (PSI), desarrollado en Estados Unidos, y

La British Thoracic Society modificada (CURB-65), que evalúa 5 factores: Confusion; BUN level; Resp rate; syst or diast BP; y age > 65.

Ambos scores tienen limitaciones. Son complementos e identifican pacientes en extremos opuestos de gravedad.


Niederman MS, et al. Eur Respir J 2006;27:9.

Lim WS, et al. Thorax 2003;58:377.

Fine MJ, et al. N Eng J Med 1997; 336:243.


14


PSI CURB


15

DEMOGRAPHIC FACTORSAge: males age (yrs)

females age - 10Nursing home

+10

COMORBID ILLNESSESNeoplasia +30Liver disease +20Congestive heart failure

+10Cerebrovascular disease

+10Renal disease +10

PHYSICAL EXAMAltered mental status

+20Respiratory rate >30/min +20Systolic BP +20Temperature <35° or >40° C

+15Pulse 125/min

+10

LABORATORY & C X-R FINDINGSpH < 7.35 +30BUN > 10.7 mmol/L +20Sodium < 130 mEq/L +20Glucose > 13.9 mmol/L

+10Hematocrit < 30% +10PO2 < 60 mmHg

+10Pleural effusion

+10


Criterios de Gravedad de la NAC: PSI


16

Risk Mortality RecommendedClass Points % site of care

I No predictors 0.1% OutpatientII 70 0.6% OutpatientIII 71 - 90 2.8% Inpatient (briefly)IV 91 - 130 8.2% InpatientV > 130 29.2%Inpatient

Criterios de Gravedad de la NAC: PSI



17

La regla BTS se basa en la Urea > 42 mg/dL frecuencia Respiratoria al ingreso 30/min y la tensión arterial diastólica (Blood Pressure) 60 mmHg.

2 o más de estos parámetros implican un riesgo 21 veces mayor de morir.

Estudios de validación mostraron sensibilidad y especificidad cercanas al 80%. Menos sensible en

predecir mortalidad en > de 65.

Criterios de Gravedad de la NAC: BTS

Lim WS, et al. Thorax 2003;58:377.


18

La URB agregó un cuarto factor pronóstico: confusión mental según un puntaje 8 del Abbreviated Mental Test Score (1 punto por cada respuesta correcta a 10 preguntas) CURB

La regla CURB fue validada en adultos, SENS = 83%, ESP = 70%, VPP =26% y VPN = 97%.

El número de factores pronósticos de BTSm presentes correlacionó con mortalidad de 2; 4; 8; 33 y 83% según se encuentren presentes 0, 1, 2, 3 ó 4 de esos factores.

El agregado de edad > 65 dio lugar al CURB – 65.

Criterios de Gravedad de la NAC: BTS


19

El PSI ha sido validado como método para predecir alta mortalidad, este sistema puede infravalorar la gravedad en pacientes jóvenes sin comorbilidad; además no mide los factores de riesgo específicos de la NAC.

El CURB-65 identifica mejor los pacientes con alto riesgo de mortalidad con enfermedad grave debida a NAC los cuales podrían no advertirse con la evaluación normal de signos vitales.

Pero el CURB-65 no tiene en cuenta las comorbilidades y puede no aplicarse en ancianos que corren riesgo aún en NAC leve si descompensa enfermedades crónicas.

Ventajas y Desventajas del PSI y CURB


20

El PSI clases I-III identificó mejor pacientes con bajo riesgo (68%) que CURB <1 (51%) o CURB-65 <2 (61%). Los pacientes de bajo riesgo por el PSI tuvieron una leve menor mortalidad (1.4%) vs. CURB o CURB-65 (1.7%). El area bajo la curva ROC fue mayor para el PSI (0.81) que para el CURB (0.73) o el CURB-65 (0.76) (P <0.001). A puntos de corte comparables el PSI tuvo > sensibilidad y > VPN para mortalidad que CURB o CURB-65.

El PSI discrimina mejor la mortalidad a corto plazo, define mayor proporción de a pacientes de bajo riesgo y es algo más seguro para identificar estos pacientes.

Comparación de 3 Reglas en NAC

Aujesky D, et al. Am J Med 2005;118,384


21

El CURB-65 sería más valioso con gravedad más extrema pues permitió definir a pacientes con score 2, 3, 4, o 5, con progresivo aumento del riesgo de muerte mejor que el PSI.

El CURB-65 identificó con mejor precisión a posibles beneficiarios del tratamiento con drotrecogin alfa en el estudio PROWESS; Un umbral del CURB-65 de 3 se asoció con reducción de mortalidad a 28 días en los pacientes tratados con drotrecogin alfa del 10.8% (p = 0.018) vs reducción del 9.7% (p = 0.013) en PSI IV y V comparado con sujetos control.

Ventajas del CURB – 65.

Laterre PF, et al. Crit Care Med 2005;33,952.


22

Capelastegui et al usó tanto el PSI como el CURB-65 para evaluar internados y ambulatorios con NAC en España.

CURB-65 (y la versión CRB-65), que excluye la urea y puede usarse en ambulatorios) predijo mortalidad a 30 días, necesidad de ventilación mecánica y necesidad de hospitalización.

El CURB-65 correlacionó con el tiempo para alcanzar la estabilidad clínica; a > score, > duración del tratamiento IV y estadía. El PSI predijo también la mortalidad.

Predictive Value of PSI and CURB-65.

Capeztegui A, et al. Eur Respir J 2006;27,151


23

Aunque PSI y CURB-65 permiten predecir la mortalidad, ninguno puede usarse para definir el lugar de atención, sin considerar otras variables clínicas y sociales.

Un estudio en un hospital público que atiende a indigentes en USA mostró que el PSI podía definir la internación hospitalaria en “homeless” o intoxicados agudamente, si ellos no poseian un medio de vivienda estable en su hogar.

Scores to Define Site of Care

Gross CH, et al. Chest 2003;124,2148


24

Combining both score systems low-risk patients (ie, PSI I to III or CURB-65 0 to 1) can be managed at home, if serious vital sign abnormalities (in the case of PSI) or comorbidities (in the case of CURB-65) are absent, and if patients do not have social factors or other illnesses that are unstable and that necessitate hospitalization.

Moderate-risk patients (CURB-65 = 2 or PSI classes IV and V) probably should be hospitalized; clinical judgement should be used to separate those who need ICU from those who are likely to become rapidly clinically stable requiring only a short hospital stay.

Scores to Define Site of Care

Niederman M, et al. Eur Respir J 2006;27,9


25

NAC, Modificadores Relacionados con Gravedad


26

MODIFICADORES:Edad > 65 años; Comorbilidad (EPOC, Insuficiencia cardíaca, Insuficiencia renal, Hepatopatía, Diabetes, enfermedad maligna), Alcoholismo, Internación previa por NAC.

CRITERIOS DE GRAVEDAD: CRITERIOS A: tensión arterial < 90/60, F Resp > 30/min, Urea > 50 mg%, Confusión, PaO2/FiO2 < 250 CRITERIOS B: necesidad de ARM, necesidad de inotropicos, otras indicaciones de cuidados intensivos

Luna CM, et al. Medicina (Buenos Aires) 2003;63:319



27

• 2 ó + modificadores• Gravedad X Ex. Físico • Gravedad X laboratorio • Gravedad X Rx Tórax • Razones sociales

NO

•2 CRITERIOS “A” o•1 CRITERIO “B”SI

NAC

MANEJOAMBULATORIO

SALA GENERAL

TERAPIA INTENSIVASI

NO

MODIFICADORES: Edad > 65 años; Comorbilidad (EPOC, insuficiencia cardíaca, Insuficiencia renal, hepatopatía, diabetes, enfermedad maligna), Alcoholismo, Internación previa por NAC. CRITERIOS DE GRAVEDAD: CRITERIOS A: tensión arterial < 90/60, F Resp > 30/min, Urea > 50 mg%, Confusión mental, PaO2/FiO2 < 250 CRITERIOS B: necesidad de arm, necesidad de inotropicos, otras indicaciones de cuidados intensivos

Luna CM, et al. Medicina (Buenos Aires) 2003;63:319


28

Hospital de Clínicas Facultad de Medicina

MoitoObrigado!!

Reavaliando os critérios de gravidade 1 Carlos M. Luna MD Profesor de Medicina, Hospital de...

Documents

Transcript of Reavaliando os critérios de gravidade 1 Carlos M. Luna MD Profesor de Medicina, Hospital de...