REANIMATION DU NOUVEAU-NE EN SALLE DE NAISSANCE Caroline Paricio DESC Réanimation Médicale.
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REANIMATION DU NOUVEAU-NE EN SALLE
DE NAISSANCE
Caroline Paricio
DESC Réanimation Médicale
INTRODUCTION
- Concerne 5 à 10% des nouveau-nés
- 1 à 10% des nouveau-nés nécessitent une ventilation invasive
Saugstad OD. Eur J Pediatr 1998; 157
Palme-Kilander C. Acta Paediatr 1992; 81
4 catégories d’action - premiers pas permettant la stabilisation
- Ventilation
- Massage cardiaque
- Administration de fluides et de médicaments
PLAN
- Adaptation à la vie extra-utérine
- Principe de la réanimation en salle de naissance
- Assurer une ventilation efficace
- Hémodynamique du nouveau-né
- Qui réanimer ?
ADAPTATION A LA VIE EXTRA-UTERINE
Passage de la vie materno-dépendante
intra-utérine à l’autonomie aérienne
Instauration d’une respiration efficace
Modification du système circulatoire
Autonomisation de la thermorégulation
Remplacement de la nutrition parentérale transplacentaire par l’alimentation digestive.
Phénomènes circulatoires
. Un seul régime de pression
- circulation en parallèle schéma
- 2 shunts : FO et CA
- 3 impératifs 1 Privilégier le cerveau et le cœur2 Court-circuiter le poumon
3 Assurer un débit sanguin maximal au
niveau du placenta
. L’hémodynamique a 3 caractéristiques :
- Fonctionnement à haut régime avec FC et Qc élevés
- Pression basse car RV basses
- Flux sanguin circulant dépend essentiellement de la FC
POUMONS
CŒUR DROIT CŒUR GAUCHE
ORGANES
PLACENTA
Phénomènes circulatoires
. Un seul régime de pression
- circulation en parallèle
- 2 shunts : FO et CA
- 3 impératifs 1 Privilégier le cerveau et le cœur2 Court-circuiter le poumon
3 Assurer un débit sanguin maximal au
niveau du placenta
. L’hémodynamique a 3 caractéristiques :
- Fonctionnement à haut régime avec FC et Qc élevés
- Pression basse car RV basses
- Flux sanguin circulant dépend essentiellement de la FC
Phénomènes respiratoires
. Cinq caractéristiques
1. 17 – 24 SA structure canalaire
24 – 26 SA structure alvéolaire
2. Les voies aériennes sont remplies de liquide pulmonaire
3. RVP élevées
4. Sécrétion de surfactant dès 20 – 22 SA
5. 12 – 15 SA apparition de mouvements respiratoires
Modification à la naissance
. Interruption de la circulation placentaire
= clampage du cordon
Augmentation des résistances vasculaires systémiques
Diminution des pressions dans le cœur droit
Modification à la naissance
. Installation des mouvements respiratoires
. Pressions initiales considérables
. Vasodilatation brutales des artères pulmonaires
PROFONDES MODIFICATIONS CIRCULATOIRES
Modification à la naissance
. Thermorégulation
A la naissance il faut craindre le refroidissement
Phénomène de conduction : surfaces froides
Phénomène de convection : air froid
évaporation (peau et poumons) : attention au prématuré
radiation : échange de chaleur avec objet environnant
Modification à la naissance
. Régulation glycémique
Le glucose fœtal vient de la mère par diffusion facilitée.
Après clampage du cordon :
Mobilisation des réserves de glycogène hépatique
sécrétion de glucagon
sécrétion d’insuline
. Adaptation rénale
. Adaptation digestive
Asphyxie néonatale
. Définitions
Association d’une hypoxie et d’une hypercapnie
Toute situation pathologique ou l’état initial du nouveau-né est perturbé et son adaptation cardio-respiratoire à la vie extra-utérine est compromise par suite de phénomènes
anoxiques et/ou ischémiques survenus avant ou pendant l’accouchement.
Asphyxie néonatale . Ventilation et circulation pulmonaire
A la naissance, les alvéoles sont remplies de liquides
nécessité d’évacuer ce liquide
nécessité d’une évacuation rapide
difficulté d’évacuation si expansion pulmonaire insuffisante ou absente
A la naissance, le débit sanguin pulmonaire doit augmenter fortement pour que s’installe une hématose satisfaisante
en cas d’asphyxie : vasoconstriction des AP
si asphyxie modérée : amélioration en O2 pure
si asphyxie sévère : nécessité de techniques supplémentaires
Préparation
. Savoir anticiper
- La plupart des réanimation néonatales peuvent être anticipées.
- Le personnel susceptible pratiquer les soins au nouveau-né doit être formé.
- Connaître les facteurs de risque d’asphyxie néonatale
.Être toujours prêt
- Préparation minimale pour chaque naissance
- Deux personnes entraînées doivent pouvoir intervenir
. Savoir anticiper
- La plupart des réanimation néonatales peuvent être anticipées.
- Le personnel susceptible pratiquer les soins au nouveau-né doit être formé.
- Connaître les facteurs de risque d’asphyxie néonatale
.Être toujours prêt
- Préparation minimale pour chaque naissance
- Deux personnes entraînées doivent pouvoir intervenir
Préparation
Préparation de la salle
1. Matériel d’asepsie et de lavage de main 2. Allumage de la table de réa et mise en route du chauffage 3. Vérifier le matériel d’aspiration (vide entre -100 et 150
mmHg).4. Vérifier le matériel de ventilation manuelle
(02,ballon,masque)5. Vérifier matériel d’intubation (sonde trachéale ,
laryngoscope ,pince de magill ,moustache…)6. Vérifier le matériel de perfusion dont celui du KTVO 7. Préparer les solutés et les drogues (adrénaline , narcan ,
bica42%°, dopamine, G10%, albumine, sérum physio , aiguilles seringues..)
8. Incubateur, stéthoscope, habillage…
Préparation
. Information médicale : 5 renseignements fondamentaux
- Existence d’une SFA ?
- Caractère clair ou teinté du LA
- Administration de médicaments dépresseurs à la mère ?
- Notion d’accouchement hémorragique
- Notion d’accouchement à risque (fœtal) élevé ?
Évaluation : Score d’Apgar
. Développé par Virginia Apgar en 1952
Le score d’Apgar
. Ne doit pas être utilisé pour décider à quel moment il est nécessaire de mettre en œuvre une réanimation
. Ne décide pas de la réanimation mais reste un bon moyen d’évaluer l’efficacité de celle-ci
. N’identifie pas précisément l’asphyxie pernatale et ne prédit pas l’invalidité de développement neurologique
Paneth N. J Pediatr 2001; 138 : 791-2
. Même chose pour le prématuré
. Valeur de l’Apgar > mesure du pH au cordon
Casey-B. New Engl J Med 2001; 344: 567-71
Le score d’Apgar
American academy of pediatrics : Pediatrics 1996; 98: 141-2
Pour un usage adéquat du score d’Apgar
. Utile pour déterminer l’état de l’enfant à la naissance
. Ne doit pas être utilisé seul si les dégâts neurologiques ont été causés par l’hypoxie ou par un tt perpartum inadapté
. Peut être modifié par la maturité de l’enfant, les médications maternelles,les problème neuromusculaires, les malformations cérébrales, les problèmes cardiorespiratoires, les infections, …
Le score d’Apgar
American academy of pediatrics : Pediatrics 1996; 98: 141-2
. Score d’Apgar et risque d’invalidité
Score bas à 1 min : ne peut être corrélé à l’avenir de l’enfantScore bas à 5 min : traduits les effets de la réanimation, il
indique la sévérité du problème; peu corrélable au futur neuro
Si Apgar à 5 min entre 0 et 3 : risque augmenté d’IMC, à terme, de 0.3 à 1%
Si Apgar à 5 min entre 7 et 10 : NormalSi Apgar à 5 min entre 4 et 6 : intermédiaire, pas grand
risque d’anomalie neurologique ultérieure.
La règle A B C
. Principe généraux de secourisme
A : Airway : assurer la liberté des voies aériennes
Positionner correctement l’enfant Aspirer la bouche, le nez et pf la trachée
Si nécessaire intubation
B : Breathing : provoquer les mouvements respiratoires
Stimulations tactiles (talon, frictionner le dos,…) Ventilation en pression positive
C : Circulation : assurer un minimum circulatoire suffisant
MCE Médicaments cardiotropes
retour
Aspiration
En cas de liquide teinté
Aspiration pharyngée tête à la vulve
- Objectif : diminuer le risque d’inhalation de LM responsable d’apnées, de bradycardies, aggravation d’une hypoxie, de lésions des voies aériennes
Aspiration bouche et pharynx
Aspiration trachéale si méconium
Carson BS. AM J Obstetr Gynecol 1996; 126(6) : 712-5
Wiswel TE. Pediatrics 2000; 105: 1-7
Vain NE. Lancet 2004; 364: 597-602
Oxygénation
. Introduction
. 20ième siècle : air comprimé en salle de naissance
. Utilisation de l’oxygène pour renverser l’état anaérobique
. 1951: O2 responsable de rétinopathie
CONTREVERSE
Oxygénation
. Production de radicaux libres
. Anoxie ischémie accumulation hypoxanthine dans les tissus ( métabolite purine)
. Reperfusion / réoxygénation
Hypoxanthine + O2 = production de radicaux libres
Altérations membranaires et de ses composants
apoptose / nécrose
Études chez l’hommeNombreuses études comparent la ventilation du nouveau-né en salle de naissance avec 100% d’O2 versus 21%.
. 2 méta analyses : - Davis PG. Lancet 2004; 364: 1329-33
- Saugstad OD. Biol neonate 2005; 87: 27-34
= diminution de la mortalité du nouveau-né réanimé à 21%
. Guidelines - Pediatrics 2000; 106: 3-16Études encore insuffisantes pour justifier un changement
Cas du prématuré : - Lundstrom T. Arch Dis Child 1995 O2 non nécessaire, débit sg cérébrale G1air >G2O2, pas de différence en terme de devenir.
Ventilation en pression positive au ballon
. Ballon de 250 à 750 ml, masque adapté (nez + bouche)
. Indications - Apnée, gasp
- FC < 100bpm
- cyanose persistante malgré FiO2 100%
. PPI 20 à 30 mmHg ( jusqu’à 40 en cas de pathologie pulmonaire)
. FR 40 à 60 /min Surélévation du thorax EFFICACITE Rosissement des lèvres Accélération cardiaque
. Si insuffisant intubation endotrachéale
Pediatrics 2000; 106: 3-16
Néopuff
Intubation . Indications
- Ventilation au ballon inefficace ou prolongée > 15min
- Nouveau-né suspect de Hernie Diaphragmatique (CI à la ventilation au masque)
- Liquide amniotique méconial
- Toute DR grave, prématuré < 28 SA et/ou < 1000g
. Matériel - Laryngoscope - Lame droite de Miller 00 et 0
- Pince de Magill- Sonde d’intubation sans ballonnet, taille 2.5 à 3.5- Repère à la narine : 7 + 1cm/kg de poids
Pediatrics 2000
Intubation
. Après intubation
- Vérifier la bonne position de la sonde : expansion bilatéral du thorax, voix étouffée, bruit de la respiration entendu dans la sonde, si sonde transparente voire la buée dans la sonde.
- Fixation soigneuse après application de Benjoin
- Mise en place d’une sonde nasogastrique
- Aspiration trachéale et branchement au respirateur
Massage cardiaque externe
. Indication après 30 secondes de ventilation efficace si :
- FC < 60/min - FC entre 60 et 80 sans augmentation du rythme
Se rappeler que contrairement à l’adulte l’arrêt cardiaque est Se rappeler que contrairement à l’adulte l’arrêt cardiaque est souvent secondaire à un défaillance respiratoire donc la souvent secondaire à un défaillance respiratoire donc la
ventilation efficace est primordial !!!ventilation efficace est primordial !!!
. Technique
- Dépression de 1,5 à 2cm- Fréquence 90/min- 2 doigts, 1cm en dessous de la ligne mamelonnaire
Médicaments
Adrénaline
. Indications
Arrêt cardiaque, bradycardie profonde < 60/min avec ventilation efficace, hypotension.
En intra-trachéale en première intention puis IV sur KTVO
Dose recommandée
0.01 à 0.03 mg/Kg à répéter toutes les 3-5 minutes
Bicarbonate de sodium
Pas un médicament de première ligne en cas de réanimation cardio-respiratoire.
A utiliser après avoir assuré une ventilation et une circulation adéquate.
- FC < 60/min malgré une ventilation à 100% d’O2 , un MCE et l’administration d’adrénaline.
- Acidose métabolique objectivée
- SFA
Posologie 1 à 2 mmol/Kg d’une solution à 0,5 mmol/ml
Expansion volémique
. Indications
- Pertes sanguines- État de choc
. Soluté de choix : Critalloïde type sérum physiologique
CG O Rh- si perte sanguine importante
. Volume initial : 10 ml/Kg/dose sur 10min à répéter en fonction de la clinique
Perfusion
. Tout nouveau-né - Instable- Nécessitant un transfert > 45 min et
ne pouvant être alimenté ou sucré par vois entérale- Hypoglycémie ne pouvant pas être
corrigée par voie entérale ou SNG
. Voie d’abord
- Cathéter veineux ombilical = voie d’urgence et de réanimation
- VVP, voie intra-osseuse
Evaluation du nouveau-né A évaluer en 30 seconde MAX
Celle-ci se fait à partir de 3 éléments principaux :
1. Les mouvements respiratoires (respire ou pas) si pas de respiration ventilation au masque voir intubation
2. FC : si > 100 / min si < 100/min ventilation au masque
même si ventilation spontanée 3. Couleur (rose, cyanose centrale ou pâleur) : O2 (fiO2 à 80% au min au début, au tuyau à 1,5cm
avec un débit à 4 -6l)
Algorithme Rapidité, asepsie, normothermie