Reanimação Na Gestante
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REANIMAÇÃO NA GESTANTE
I Workshop de Reanimação do Hospital Ophir Loyola
17/01/2009
INTRODUÇÃO
Incidência de PCR na gestante 7,5:100.000 nascidos vivos
Emergência cardiovascular Binômio mãe e feto
Fonte: Maternal deaths in an urban perinatal network, 1992-1998.
Panting-Kemp A - Am J Obstet Gynecol - 01-Nov-2000; 183(5): 1207-12
CONDUTAS GERAIS
Manobras de reanimação iguais às da mulher não grávida
Conduta observando o binômio mãe-feto de acordo com a idade gestacional
CESARIANA PERIMORTEM X CESARIANA POSTMORTEM
Sobre-vida FETAL• Cesariana postmortem (10%)• Cesariana perimortem (60%)
Cesariana de emergência melhora o prognóstico materno
O prognóstico materno determina o prognóstico fetal
Fonte: Maternal deaths in an urban perinatal network, 1992-1998.
Panting-Kemp A - Am J Obstet Gynecol - 01-Nov-2000; 183(5): 1207-12
ALTERAÇÕES ANÁTOMO-FISIOLÓGICAS DA GESTAÇÃO
1. Sistema Cardio-Vascular
Estado Hiperdinâmico:• Débito cardíaco• Resistência vascular
Pequenas alterações no fluxo ou na resistência são pouco toleradas
COMPRESSÃO DO ÚTERO SOBRE OS VASOS PÉLVICOS
“Na posição supina, devido à compressão daveia cava e grandes veias pélvicas pelo útero, pode existir seqüestro de até 30% do volume sanguíneo circulante.”
Retorno venoso / D.C. / P.A.
Compressão aorta / redução fluxo útero-placentário
“Na posição supina, devido a compressão daveia cava e grandes veias pélvicas pelo útero, pode existir seqüestro de até 30% do volume sanguíneo circulante.”
ALTERAÇÕES ANÁTOMO-FISIOLÓGICAS DA GESTAÇÃO
2. Sistema RespiratórioVolume corrente Volume minuto Freqüência respiratória
(*) Necessidades metabólicas aumentadasVAS = Edema / ingurgitamento
Deslocamento cefálico/diafragmaVolume residualVolume reserva expiratório / capacidade residual funcional
=HIPOXEMIA
ALTERAÇÕES ANÁTOMO-FISIOLÓGICAS DA GESTAÇÃO
3. Sistema gastro-intestinal Esvaziamento gástrico (progesterona,
desvio do eixo gástrico, pH < 2,5)
Disfunção do esfíncter esofágico inferior e cárdia
“Estomago cheio + regurgitação + broncoaspiração”
ALTERAÇÕES ANÁTOMO-FISIOLÓGICAS DA GESTAÇÃO
4. Sistema Hipofisário metabolismo + consumo O2 (20%) atividade colinesterase plasmática (33%)
5. Sistema Renal filtração glomerular fluxo plasmático renal creatinina e uréia sérica
ALTERAÇÕES ANÁTOMO-FISIOLÓGICAS DA GESTAÇÃO
6. Sistema Hematológico volume sanguíneo total Hematócrito fatores coagulação (VII,VIII,X e I) Hipercoagulabilidade / fenômenos
tromboembólicos
7. Sistema Nervoso Ligeira sedação devido aos níveis elevados
de progesterona com diminuição da C.A.M.
CAUSAS DE PARADA CARDÍACA
1. Doença hipertensiva2. Embolia de líquido amniótico3. Embolia pulmonar4. Relacionado a anestesia (6ª causa)5. Asfixia por aspiração pulmonar6. Doença cardíaca7. Dissecção aórtica8. Hemorragia subaracnoídea
Fonte: Maternal deaths in an urban perinatal network, 1992-1998.
Panting-Kemp A - Am J Obstet Gynecol - 01-Nov-2000; 183(5): 1207-12 Fonte: Postmortem and perimortem caesarean section: what are the the indications? Whitten M - J R Soc Med - 01-Jan-
2000; 93(1): 6-9
DETERMINANTES DAS CAUSAS
1. Saúde pública deficiente
2. Cuidados inadequados durante a gestação
A cada minuto de cada dia uma mulher morre por complicações relacionadas à gestação. No mundo ocorrem cerca de 600.000 mortes por ano. (OMS)
The World Health Organization with The World Bank:
Maternal Health Around the World. 1997.
MORTALIDADE MATERNA NOS EUA (1987-1990)
FATORES DE RISCO MATERNO RELACIONADO À ANESTESIA
1. Obesidade2. Cesárea de emergência3. Hipertensão4. Falha de intubação traqueal5. Aspiração de conteúdo gástrico6. Troca de fármacos7. Uso inadequado do equipamento anestésico
MORTALIDADE MATERNA POR TIPO DE ANESTESIA
52% complicações da anestesia geral
25% complicações de bloqueios
70% - anestesia peridural
30% - raquianestesia
3% sedação
Hawkins et al. Anesthesiology 1997; 86:277-84
“Mortes em anestesia geral são 16.7 vezes mais prevalentes do que
na anestesia de condução” Hawkins et al. Anesthesiology 1997;
86:277-84
MORTALIDADE NA ANESTESIA
1. Falha de intubação é de 1:300 – oito vezes maior do que na população geral
2. Aspiração brônquica
PROFILAXIA DE COMPLICAÇÕES MATERNAS
Avaliação criteriosa das vias aéreas Mallampati, distância mento-tireoídea, mobilidadeatlanto-occipital, etc.
Evitar a anestesia geral na emergência Instalação precoce do cateter peridural em possíveis intubações difíceis
Morgan B. et al. British J. of Obstetrics and Gynaecology 1990; 97:420-24
DESVIO DO ÚTERO: EVITANDO A CATÁSTROFE
Objetivo• Manutenção do débito cardíaco, aumento do retorno venoso, melhor perfusão fetal
Posição• No trauma: DLE (sem lesão de coluna)• Em anestesia: cunha de Crawford, inclinação da mesa
Diminuição de 35% da volemia sem taquicardia, hipotensão ou outros sinais
DESCOMPRESSÃO AORTO-CAVA E REANIMAÇÃO
REES & WILLIS (1987): “Força de compressão em função do ângulo de inclinação lateral da mesa”
Posição supina (0º): 67% força compressão M.C.E.
Posição lateral (90º): 36% força M.C.E.
Posição inclinada (30º): força compressão é 55% do peso corporal do reanimador além de promover desvio do útero
INTUBAÇÃO TRAQUEAL
Hipoxemia precoce Possibilidade de intubação difícil
• Vias aéreas edemaciadas• Mamas grandes
Diminuição da CRF (VR, VRE) Estômago cheio Metabolismo aumentado
• Intubação acordada• Seqüência rápida + manobra de Sellick
CONDUTAS GERAIS
Manobras de ranimação iguais às da mulher não grávida
Observar o binômio mãe – feto de acordo com a idade gestacional
CONDUTAS ESPECÍFICAS
Desvio lateral do útero para a esquerda (compressão aorto-cava)
Intubação traqueal precoce
Oxigênio a 100%
Reposição volêmica vigorosaExceção nas cardiomiopatias e doença valvar
CONDUTAS AVANÇADAS
Diagnóstico da PCR Desfibrilação: 360 J monofásico / 200 J
bifásico Drogas:
• Adrenalina – 1 mg a cada 3-5 min• Atropina – 0,5 mg• Bicarbonato de sódio - ?
Venóclise em membro superior
CONDUTAS NA IDADE GESTACIONAL
Roubo de fluxo de massagem pela placenta• Início da gestação – placenta pequena – pequeno roubo
Retirada do concepto melhora prognóstico materno
No termo – parto imediato
Massagem cardíaca combinada se cesareana
DROGAS X GESTAÇÃO
ADRENALINA:Vasoconstrição vasos útero-placentáriosHipóxia fetal
LIDOCAÍNA: (Doses elevadas)• Agitação materna• Acidose FETAL• Depressão neurológica FETAL• Depressão cardiológica FETAL
DROGAS X GESTAÇÃO
AMIODARONA Alteração da atividade uterina Alteração do fluxo placentário Arritmia fetal Toxicidade fetal - SNC
NITROPRUSSIATO DE SÓDIO Fluxo sanguíneo placentário Intoxicação fetal pelo cianureto
DROGAS X GESTAÇÃO GLICOSE
Hipoglicemia profunada
BETABLOQUEADOR Bradicardia fetal
VERAPAMIL Atonia uterina grave
TÉCNICAS DE MASSAGEM CARDÍACA