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Reacciones adversas a medicamentos en pacientes mayores hospitalizados

Adriano Max Moreira Reis

IX Congreso Nacional de Farmacia Hospitalaria

Bogotá Colombia

Adverse Drug Reaction

“ A response to a drug that is noxious and

unintend and occurs at doses normally used in

man for the prophylaxis , diagnosis or therapy of

diseases or for modification of physiological form.”

(WHO, 1972)


“ An appreciably harmful or unpleasant reaction,

resulting from an intervention related to the use of a

medicinal product , which predict hazard from future

administration and warrants prevention or specific

treatment , or alteration of the dosage regimen, or

withdrawal of the product .”

(Aronson , 2013)

Adverse Efect


Intercambiabilidad de los términos

Adverse Drug Reaction - Término paciente centrado

Adverse Drug Effect - Término fármaco centrado

Nuevo significado del término adverse drug effect

(Aronson, 2013)

Adverse Efect

“ a potential harmful effect resulting from an intervention

related to the use of a medicinal produt, which

constitutes a hazard and may or not be associated with

a clinically appreciable adverse reaction and/or an

abnormal laboratory test or clinical investigation , as a

marker of an adverse reaction “

(Aronson, 2013)

Adverse Efect

Bases conceptuales del término

E espécies químicas extrínsecas

I espécies químicas intrínsecas

D istribución 0 resultado S ecuela

(Aronson, 2013)

Effecto Adverso

El efecto adverso está directamente relacionado con un

daño significativo

El efecto adverso no está relacionado con un daño

significativo

Daño apreciable se produce sin efectos adversos

Reacción Paradójica

Síndromes

Clasificación de Reacciones Adversas a Medicamentos

Rawlins &Thompson : Clasificación Monodimensional

Dose Dependiente - Reacciones Tipo A

Dose Independiente - Reacciones Tipo B EIDOS : Clasificación basada en mecanismo (Ferner&Aronson,

2010)


DoTS Dose – Efecto tóxico Efecto Colateral Reacción de Hipersuscetibilidade Tempo - Tempo Independiente Tempo Dependiente S -Susceptibilidad

(Aronson&Ferner, 2003)


DoTS

Tempo Independiente

Farmacodinamia - Intoxicación Digitálica x Hipocalemia

Farmacocinética - Intoxicación Digitálica x Lesión Renal


DoTS

Tempo Dependiente

Reacción Rápida - Síndrome del hombre del cuello rojo

con vancomicina.

Reacción de Dose Inicial- Hipotensión con inhibidores de

la enzima convertidora de la angiotensina, o con

antagonistas alfa-adrenérgicos.

Reacción Inmediata - Se produce en el comienzo del

tratamiento y disminuye con la duración del tratamiento.

Dolores de cabeza inducidos por nitratos.


DoTS

Tempo Dependiente

Reacción Intermediaria- se produce algún tiempo después

del inicio del tratamiento, el riesgo es pequeño y reduce

con el tiempo.

- Hipersensibilidad de tipo II (trombocitopenia inducida por

quinina)

- Farmacodermia por ampicilina o amoxicilina.

- Neutropenia por Carbimazol


DoTS

Tempo Dependiente

Reacción Tardía(Later) – se produce en raras ocasiones y

sobre todo al principio del tratamiento. El riesgo aumenta

con la duración del tratamiento y la exposición continua.

También cubre las reacciones de retirada.

- Discinesia por antagonistas de la dopamina

- Síndrome de retirada de opiáceos o clonidina.


DoTS

Tempo Dependiente

Reacción Retrasada (Delayed) - se observan mucho

tiempo después de la exposición y puede ocurrir incluso

después de la interrupción del tratamiento.

- Teratogénesis (focomelia por la talidomida)

- Carcinogénesis por ciclosporina.


DoTS

Susceptibilidad

Susceptibilidad - el riesgo de una RAM difiere entre los

miembros de una población expuesta.

Factores relacionados:

Variaciones genéticas (polimorfismos de CYP450)

Extremos de la edad

Género (diferencias de dosis entre hombres y mujeres)

Factores exógenos (interacciones medicamentosas)

Condición clínica (insuficiencia renal o hepática).

El Envejecimento de la Población

2013 - 4.962.412 personas mayores en Colombia.

Personas mayores - 10,53% del total de la población.

Tendencias similares se han previsto a nivel mundial.

Actualmente - estima que el 8% de la población mundial tiene edad >65 anos.

2040 - se espera que aumente a 13%. (Ministério Salud y Proteción Social de Colombia, 2013)

Envejecimiento Demográfico Colombia

Pirámides de Población 1951,2015

El Paciente Mayor

Populación especial segundo la International

Conference on Harmonization.

Comorbilidades

Polimedicación

Cambios en farmacocinética y farmacodinamia

Vulnerabilidad a Reacciones Adversas a Medicamentos

( Petrovic et al, 2012)

Cambios en Farmacocinética en Pacientes Mayores

Absorción

El envejecimiento se asocia con una serie de cambios en el

tracto gastrointestinal :

- Disminución en el vaciado gástrico

- Disminución de la superficie gástrica

- Disminución de la capacidad de absorción del intestino

delgado

- Disminución en el flujo sanguíneo esplácnico

- Elevación del pH gástrico

( Petrovic et al , 2012 )

Las alteraciones son de baja significancia clínica.


Distribución

(Petrovic et al, 2012)

Reducción en el água corporal total

Menor Volumen de distribución de fármacos hidrosolubles : Paracetamol, Digoxina , Aminoglucósidos, Carbonato de lítio, Morfina

Reducción da de la masa magra corporal

Aumento de la concentración de fármacos hidrosolubles

Aumento de la grasa corporal

Mayor Volumen de Distribuición de fármacos liposolubles Aumento de la vida media Benzodiazepinas , Amiodarona, Verapamil , Imipramina , Haloperidol


Metabolismo


Reducción del 35% en el flujo sanguíneo hepático.

Reducción de 20 a 50% del tamaño del hígado.

Los fármacos con extracción hepática alta requieren reducción de la dosis debido a la disminución del metabolismo pre-sistémico: verapamilo, propranolol, morfina.


Metabolismo


Reacciones Fase I (reducción de la oxidación y la hidrólisis)

están comprometidos en los mayores.

Reacciones Fase II (reacciones de glucuronidación,

sulfatación, acetilación) no sufren disminución en los

mayores sanos.

Reducción de la actividad del CYP450 con envejecimiento

es poco dilucidado y los datos son contradictorios.


Metabolismo Mayor importancia es la reducción de acción del

CYP450 en ancianos frágiles.

Inductores enzimáticos: rifampicina, isoniazida, fenitoína, carbamazepina y fenobarbital.

Inhibidores enzimáticos: fluoxetina,paracetamol, amiodarona, ketoconazol.

Actividad Glicoproteína P: variabilidad,cambios en SNC



Excreción


Reducción progresiva del flujo sanguíneo renal: 1%

año /> 35 años.

Reducción progresiva de la tasa de filtración

glomerular.

La reducción de 8 a 10 ml / min / 1,73m2 por década

de la vida.


Excreción


Secreción tubular reducida.

Reabsorción tubular reducida

Fármacos de margen terapéutico estrecho

Ajuste de dosis en pacientes mayores con disfunción

renal: Ecuación de Cockroft Gault.

Cambios en Farmacodinamia en Pacientes Mayores

(Davies & O´Mahony, 2015)

Modificación debido a cambios en los mecanismos de

control hemostático:

Control de la presión arterial: más propensos a la

hipotensión ortostática (5-33%) por la disfunción

barroreceptores.

Agravada por: antihipertensivos, neurolépticos,

antidepresivos tricíclicos, benzodiacepinas y

antiparkinsonianos .



Modificación debido a cambios en los mecanismos de control

hemostático:

Menor actividad colinérgica central: más propensos a la

confusión mental y delirio.

Agravada por fármacos anticolinérgicos y hipnóticos.





Deterioro del control postural : más tendencia a caer.

Agravada por: psicotrópicos especialmente

benzodiazepinas de vida media larga y intermedia.





Reducción de la función dopaminérgica: aumento de la

sensibilidad extrapiramidal.

Agravada por: metoclopramida, anti-histamínicos H1.



Modificación debido a cambios en los receptores:

Aumento de la sensibilidad anticolinérgico con un mayor

riesgo de:

confusión mental

retención urinaria

fecaloma

estreñimiento

Escalas de Carga Anticolinérgica

Anticholinergic Risk Scale - ARS (Rudolph et al, 2008) Anticholinergic Cognitive Burden Scale - ACB ( Aging Brain Care, 2012) Drug Burden Index - DBI ( Hilmer et al , 2009)

Escalas de Carga Anticolinérgica

Disponible en: http://www.agingbraincare.org/tools/abcanticholinergic-cognitive-burden-scale.

Prevalencia de Reacciones Adversas a Medicamentos en Paciente Mayores

Prevalencia media RAM : 11%.

Prevalencia media de RAM que conduce a la hospitalización: 10,0 %

Prevalencia media de RAM durante la hospitalización: 11,5 %

Amplia variación en la prevalencia global de RAM del 5,8% al 46,3%.

Los estudios prospectivos se asociaron con tasas de prevalencia más altas que los estudios retrospectivos.

(Alhawassi et al, 2014)

Factores de riesgo asociados con Reacciones Adversas a Medicamentos en Paciente Mayores

(Alhawassi et al, 2014)

Relacionados al Paciente

Edad, Género Feminino,

Relacionados a la Enfermidad

Carga de morbilidad, Cáncer, Demencia

Enfermedades Cardiovasculares, Depresión

Enfeemedad renal, Hiperlipidemia, Enfermedades del Hígado

Factores de riesgo asociados con Reacciones Adversas a Medicamentos en Paciente Mayores

(Alhawassi et al, 2014, Davies &O´Mahony , 2015)

Relacionados al Medicamento

Numero de medicamentos , Antibióticos, Antihipertensivos, Antitrombóticos

Psicolépticos, Antiinflamatorios no esteroides , Agentes antidiabéticos y Interacciones Medicamentosas

Otros Factores

Antecedentes de Caídas, Limitaciones en las actividades de la vida diaria , Fragilidad

O´Connors et al JAGS 2016 Ahead of print

Preditores de Reacciones a Medicamentos Relacionadas a Admissión Hospitalaria de Mayores

• Numero de medicamentos

• Comorbilidad

• Edad

• Medicamentos inadecuados

Frecuentes

• Interacciones medicamentosas, género feminino

• Automedicación , nuevo medicamento prescrito

• hospitalización reciente , vivendo solo, caídas

• consumo de alcohol, enfermidades cardiovasculares

Otros


Modelos Preditivos de RAM en Mayores Hospitalizados

(Onder et al ,2010)

The GerontoNet ADR Risk Score

Puntos

≥ 4 Enfermedad 1

Insuficiencia Cardíaca 1

Enfermedad del Hígado 1

Número de medicamentos

<5 0

5-7 1

≥ 8 4

Antecedente RAM 2

Insuficiencia Renal 1


(Tangiisuran B et al , 2014)

Brighton Adverse Drug Reaction Risk (BADRI) Model

Puntos

Hiperlipidemia

1

≥ 8 medicamentos

1

Estancia Hospitalaria ≥ 12 dias

1

Uso de agentes antidiabéticos

1

Alto recuento de células blancas

1


Capacidad predictiva de la puntuación de riesgo

GerontoNet BADRI

Etapa de Desarollo 0,71(IC95% 068-0,73) 0,74(IC95% 0,68-0,79)

Etapa de Validación 0,70(IC95% 068-0,73) 0,73(IC95%0,66-0,80)

Punto de corte 3-4 >1

Sensibilidad 68% 80%

Especificidad 65% 55%


O`Connors et al , 2016 AGS Ahead of Print

Consecuencias de las reacciones adversas a medicamentos en pacientes mayores

aumento de los ingresos hospitalários.

aumento de los costes sanitarios.

aumento de la utilización de asistencia sanitaria.

Considerable carga clínica y económica para los mayores e la sociedad. Problema de Salud Pública.

(O´Sullivan,2014)

Prevención de Reacción Adversa a Medicamentos en la Práctica Clínica

Conciliación de Medicamentos

Revisión de Medicamentos

Identificación de mayores en riesgo de RAM Evitar uso de Medicamentos Inadecuados

Evalución Geriátrica Integral

Farmacéutico Clinico

(O´Connors et al 2016, Petrovic et al,2012; Onder et al 2013)

¡Muchas Gracias!

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