RE-LAN 059 Ficha de Matricula (03)
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Revisión 03
SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD RE-LAN-059
Ficha de Matrícula22 may 2014
FICHA DE MATRICULA
NOMBRE DEL PROGRAMA Y/O CURSO DE CAPACITACION:
MODALIDAD:
CODIGO DE MATRICULA
1.DATOS PERSONALES:.
Nombres:
Apellido Paterno:
Apellido Materno
DNI:Pasaporte y/o Carnet de extranjería :
Fec. Nac.(dd/mm/aa) Lugar de Nacimiento
Edad: Estado Civil:
Ciudad: País:
Dirección domiciliaria:
Teléfono domicilio: Celular
E-Mail (obligatorio)
2.GRADOS Y TITULOS:
Titulo en:
Grado Académico:
Otorgado por:
Fecha:
Titulo en:
Grado Académico:
Otorgado por:
Fecha:
3.INFORMACION LABORAL ACTUAL:
Centro laboral:
Cargo actual:
Dirección
Teléfono
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Revisión 03
SISTEMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD RE-LAN-059
Ficha de Matrícula22 may 2014
Web
4.CONDICIONES DE PAGO
CRONOGRAMA
Numero de Cuota Monto ( ) Fecha de vencimiento
DE LA EMISIÓN
Tipo de Documento: RUC:
Razón Social:
La boleta o factura electrónica será enviada al correo electrónico, por favor consignar los datos
Correo del contacto:
Contacto:
Teléfono Contacto:
DEL PAGO
Tipo de Pago
Pago al Contado ( )Pago en cuotas ( )Pago en efectivo en el BCP ( )Transferencia Internacional ( )Transferencia de Otro Banco ( )
(En caso de seleccionarse transferencia de otro banco detalle la entidad)
Entidad:
Cada Fecha Cobro:
Otros:Declaro como verdadera la información descrita en el presente documento.
______________________________________
Nombres del Alumno:
DNI:
Huella Digital
ASESOR DE CAPACITACION