RCIU Diagnóstico
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RCIUDiagnóstico
Introducción
La primera correlación del peso neonatal con La primera correlación del peso neonatal con la EG y a su vez con la morbi-mortalidad la EG y a su vez con la morbi-mortalidad perinatal datan de la década del 60 (*)perinatal datan de la década del 60 (*)
• Desde entonces a la fecha se han escrito sobre el tema numerosos artículos, capítulos incluso libros
(*) Lubchenco LO et al. I.U growth as estimated from liveborn birth-weight data at 24 to 42 weeks of gestation. Pediatrics 32:793, 1963
Definición
RCIU se refiere a un feto que no ha logrado RCIU se refiere a un feto que no ha logrado alcanzar una biometría específica o un nivel alcanzar una biometría específica o un nivel de peso estimado para una determinada EGde peso estimado para una determinada EG
Definición más común: feto que esta por debajo del p10 para la EG (USA)
Otras definiciones
DEFINICIONDEFINICION ESTUDIOESTUDIO
PrenatalPrenatal
CA < p2.5 ; 3.5 ó 10 en tablas stdCA < p2.5 ; 3.5 ó 10 en tablas std Cetin y col (1996)Cetin y col (1996)
Sin aumento de CA o CC en 2 semanasSin aumento de CA o CC en 2 semanas Spinillo y col (94)Spinillo y col (94)
CC/CA > 2 desviaciones stdCC/CA > 2 desviaciones std Spinillo y col (94)Spinillo y col (94)
Tasa de crecimiento fetal < p10 de una Tasa de crecimiento fetal < p10 de una población de referencia apropiadapoblación de referencia apropiada
Peeters (1994)Peeters (1994)
Diferenciando conceptos
PEGPEGEs un término más Es un término más amplio que engloba al amplio que engloba al RCIU y al feto pequeño RCIU y al feto pequeño sanosano
BPNBPNSe refiere al feto que al Se refiere al feto que al nacer pesa <2,500 gr (sin nacer pesa <2,500 gr (sin relación con la EG). relación con la EG). Engloba a la mayor Engloba a la mayor proporción de fetos pre-proporción de fetos pre-termino y a algunos termino y a algunos casos de RCIUcasos de RCIU
Epidemiología
Prevalencia global: 10%Prevalencia global: 10%
(incluyendo todos los fetos con peso <p10)(incluyendo todos los fetos con peso <p10) En poblaciones con gestantes que gozan de En poblaciones con gestantes que gozan de
buena salud y nutrición, la prevalencia buena salud y nutrición, la prevalencia a 3 a 3 – 5 %– 5 %
En poblaciones con antecedentes de HTA o En poblaciones con antecedentes de HTA o RCIU previo la prevalencia RCIU previo la prevalencia a 25% a 25%
Causas
CausasCausas CondiciónCondición
Anomalías Anomalías CromosómicasCromosómicas
TriploidíaTriploidía
Trisomía 21,18,13Trisomía 21,18,13
Infección congénitaInfección congénitaRubeola (I trim)Rubeola (I trim)
CitomegalovirusCitomegalovirus
Anomalías estructuralesAnomalías estructuralesDisplasias esqueléticasDisplasias esqueléticas
GastrosquisisGastrosquisis
Insuficiencia PlacentariaInsuficiencia Placentaria1ria: de exclusión1ria: de exclusión
2ria: Pre-eclampsia2ria: Pre-eclampsia
Diagnóstico
Los métodos empleados para detectar fetos con Los métodos empleados para detectar fetos con RCIU incluyen:RCIU incluyen: Palpación abdominal (S=30%)Palpación abdominal (S=30%) Medición de la Altura uterina (S=27% E=88%)Medición de la Altura uterina (S=27% E=88%) Biometría ultrasonográfica (CA: S=73% E=51%)Biometría ultrasonográfica (CA: S=73% E=51%) Peso fetal estimado x ecografía (S=89% E=91%)Peso fetal estimado x ecografía (S=89% E=91%) Velocimetría Doppler (ARO, LR=2.7 si +)Velocimetría Doppler (ARO, LR=2.7 si +)
Diagnóstico Se deben considerar 4 hechos importantes Se deben considerar 4 hechos importantes
al utilizar los métodos antes mencionados:al utilizar los métodos antes mencionados: Es un prerequisito tener una estimación precisa Es un prerequisito tener una estimación precisa
de la EGde la EG La mayoría de métodos intentan dx.fetos La mayoría de métodos intentan dx.fetos
PEQUEÑOS PARA LA EG (PEG) mas que PEQUEÑOS PARA LA EG (PEG) mas que fetos con RCIUfetos con RCIU
La mayoría de estudiosLa mayoría de estudios utilizan una sola utilizan una sola medición para el dx.siendo que la tendencia medición para el dx.siendo que la tendencia (curva) es de mayor valor(curva) es de mayor valor
La mayoría no contempla importantes fact.px: La mayoría no contempla importantes fact.px: talla materna, peso, raza, paridad y sexo fetaltalla materna, peso, raza, paridad y sexo fetal
Circunferencia Abdominal < p10 tiene la > SENSIBILIDAD DX.Peso fetal Estimado < p10 tiene el > OR
Diagnóstico
Las mediciones seriadas de la CA y el PEF Las mediciones seriadas de la CA y el PEF (velocidad de crecimiento fetal) son (velocidad de crecimiento fetal) son superiores a las estimaciones aisladas de la superiores a las estimaciones aisladas de la CA y el PEF en la predicción de RCIUCA y el PEF en la predicción de RCIU
Sin embargo el uso de crec.fetal únicamente para dx.RCIU, especialmente cuando el intervalo entre las evaluaciones es <2 sem, puede aumentar el número de falsos +
Curvas de Crecimiento
TIPO 1:TIPO 1:
BASADAS EN EST. BASADAS EN EST. POBLACIONALESPOBLACIONALES
Deben basarse en est. Deben basarse en est. LongitudinalesLongitudinalesTienen alta tasa de falsos Tienen alta tasa de falsos positivospositivos
Curvas de Crecimiento
TIPO 2:TIPO 2:PERSONALIZADASPERSONALIZADAS
Ajustan según una serie de Ajustan según una serie de variables fisiológicas variables fisiológicas independientes, como:independientes, como: Peso y talla maternosPeso y talla maternos Grupo étnicoGrupo étnico ParidadParidad
Tienen > Sens.para dx PEGTienen > Sens.para dx PEG < tasa de F+ y > predicc RA< tasa de F+ y > predicc RA
Criterios Ecográficos Adicionales
CriterioCriterio SS EE VPPVPP VPNVPN
CC/CA elevadaCC/CA elevada 8282 9494 6262 9898
LF/CA elevadaLF/CA elevada 34-4934-49 78-8378-83 18-2018-20 92-9392-93
DBP pequeñoDBP pequeño 24-8824-88 62-9462-94 21-4421-44 92-9892-98
Grado Plac.avanzadGrado Plac.avanzad 6262 6464 1616 9494
DBP peq + GºPlac.A DBP peq + GºPlac.A 5959 8686 3232 9595
Tasa de Crec DBP Tasa de Crec DBP 7575 8484 3535 9797
PFE bajoPFE bajo 8989 8888 4545 9999
Disminución del LADisminución del LA 2424 9898 5555 9292
Criterios Doppler para RCIU
CriterioCriterio SS EE VPPVPP VPNVPN
Aa.Arcuata IRAa.Arcuata IR>>0.580.58 6767 6464 1717 9494
VV.Umbilical f <p10VV.Umbilical f <p10 7171 7979 2828 9696
Aa.Umbilical IP>2sdAa.Umbilical IP>2sd 9393 9191 5454 9999
Aa.Umb y Ut (1 ó 2 N)Aa.Umb y Ut (1 ó 2 N) 8080 2929 1111 9393
Aa.Umb y Ut (ning. N)Aa.Umb y Ut (ning. N) 3636 9797 5757 9393
Otras consideraciones Ecograf.
Instestino HiperecogénicoInstestino Hiperecogénico Asoc.con RCIU grave Asoc.con RCIU grave
y de cmzo.tempranoy de cmzo.temprano 16% de casos = T-2116% de casos = T-21 16% de casos = RCIU16% de casos = RCIU
Otras consideraciones Ecograf
Diámetro cerebelar Diámetro cerebelar transverso (DCT)transverso (DCT) No tiene valor en la No tiene valor en la
práctica clínica (difícil práctica clínica (difícil de ev.en III Trim)de ev.en III Trim)
Diagnóstico Diferencial
El hallazgo de una circunferencia El hallazgo de una circunferencia abdominal pequeña puede deberse a:abdominal pequeña puede deberse a: ERROR DE FURERROR DE FUR FETO PEQUEÑO SANOFETO PEQUEÑO SANO FETO PEQUEÑO ANORMALFETO PEQUEÑO ANORMAL FETO PEQUEÑO DESNUTRIDO FETO PEQUEÑO DESNUTRIDO
(RCIU)(RCIU)
ERROR DE FUR
No esta segura de su FUR, tiene ciclos irregulares No esta segura de su FUR, tiene ciclos irregulares o ha tomado ACO hasta hace 3 meses o esta dando o ha tomado ACO hasta hace 3 meses o esta dando de lactarde lactar
Todas las medidas son simétricamente pequeñasTodas las medidas son simétricamente pequeñas No existen defectos anatómicos obviosNo existen defectos anatómicos obvios La placenta se correlaciona con la EG por La placenta se correlaciona con la EG por
biometríabiometría El ILA y la actividad fetal son normalesEl ILA y la actividad fetal son normales
ERROR DE FUR
Un segundo examen Un segundo examen ecográfico 2 semanas ecográfico 2 semanas despues revela un despues revela un incremento en las incremento en las medidas del feto y la medidas del feto y la tasa de crecimiento tasa de crecimiento esnormalesnormal
FETO PEQUEÑO SANO
Existe seguridad en la FURExiste seguridad en la FUR La madre es pequeña (principal La madre es pequeña (principal
determinante del tamaño fetal)determinante del tamaño fetal) La biometría fetal esta x dbjo del p10 en La biometría fetal esta x dbjo del p10 en
forma simétricaforma simétrica Placenta, ILA y actividad fetales : OKPlacenta, ILA y actividad fetales : OK 2 ss después sigue creciendo x dbjo del p102 ss después sigue creciendo x dbjo del p10
FETO ANORMALMENTE P.
Se observan defectos anatómicos sugerentes Se observan defectos anatómicos sugerentes de anomalías cromosómicas (triploidía, de anomalías cromosómicas (triploidía, trisomía, etc.)trisomía, etc.)
La placenta puede ser normal o molarLa placenta puede ser normal o molar El L.A. Puede estar normal, aumentado o El L.A. Puede estar normal, aumentado o
dsiminuídodsiminuído Puede existir hydrops y anomalías Puede existir hydrops y anomalías
cerebrales en casos de infección congénitacerebrales en casos de infección congénita
Clasificación
TIPO I:TIPO I:SIMETRICOSIMETRICO
Se obs.en casos de Se obs.en casos de afectación temprana afectación temprana (cromosomopatías o (cromosomopatías o infecc.en 1ras 20 ss)infecc.en 1ras 20 ss)
Cabeza, extremidades Cabeza, extremidades y abdomen pequeñosy abdomen pequeños
Peor px.Peor px.
TIPO II:TIPO II:
ASIMETRICOASIMETRICO La más frecuente en La más frecuente en
Insuficiencia Placent. Del Insuficiencia Placent. Del III trimestreIII trimestre
Cabeza y extremidades Cabeza y extremidades normales y abdomen normales y abdomen pequeñospequeños
55-75% de todos los 55-75% de todos los RCIURCIU
Clasificación
La división del RCIU en estos 2 subtipos no La división del RCIU en estos 2 subtipos no es reales real
La relación CC/CA tiene distribución La relación CC/CA tiene distribución unimodal lo que quiere decir que el unimodal lo que quiere decir que el abdomen siempre se compromete más que abdomen siempre se compromete más que la cabeza aun en los casos de afectación la cabeza aun en los casos de afectación tempranatemprana
Chard T et al. The myth of fetal growth retardation at term.Br J Obstet Gynecol 100:1076; 1993
Manejo: RCIU hipóxico
NormalAlterado
Evaluar EG Mantenercontrol
>37 sem 32-37 sem
Interrupción Evaluar UFP(Mad. Pulm.)
OK
Alt.
Control
Hospit.Interrup.
Control con ECO
• <24 SEMANAS<24 SEMANAS
• >32 – 34 SEMANAS>32 – 34 SEMANAS
• ENTRE 24 Y 32 SEMENTRE 24 Y 32 SEM
• INTERRUPCION?INTERRUPCION?
• CONSERVADOR?CONSERVADOR?
Manejo: RCIU hipóxico
RCIU <24 semanas
% Supervivencia en RN <24 sem.% Supervivencia en RN <24 sem. <10% en el Reino Unido<10% en el Reino Unido 0 % en Chile0 % en Chile 0 % en Perú0 % en Perú
No hay nada que ofrecer en estos casosNo hay nada que ofrecer en estos casos
• <24 SEMANAS
• >32 – 34 SEMANAS
• ENTRE 24 Y 32 SEM
• INTERRUPCION
RCIU <24 semanas
RCIU 32-34 semanas
% de superviviencia de RN >32 ss:% de superviviencia de RN >32 ss: > 95% en el Reino Unido> 95% en el Reino Unido > 90% en Chile> 90% en Chile > 80 % en Perú> 80 % en Perú
Alta probablidad de supervivencia Alta probablidad de supervivencia Menor riesgo fuera del útero que dentroMenor riesgo fuera del útero que dentro
• <24 SEMANAS
• >32 – 34 SEMANAS
• ENTRE 24 Y 32 SEM
• INTERRUPCION
RCIU 32-34 semanas
• <24 SEMANAS
• >32 – 34 SEMANAS
• ENTRE 24 Y 32 SEM
• INTERRUPCION?
• CONSERVADOR?
RCIU entre 24 y 34 semanas
RCIU entre 24 y 34 semanas
InmediatoInmediato(296)(296)
DiferidoDiferido(291)(291)
EG al partoEG al parto 30 - 3430 - 34 29 - 3429 - 34
Peso Nac.Peso Nac. 12001200 14001400
MFIUMFIU 2 (0.68)2 (0.68) 9 (3.09)9 (3.09)
Muerte NeoMuerte Neo 23 (7.77)23 (7.77) 12 (4.12)12 (4.12)
Guía de Manejo (RCOG)
DX. RCIU
IP AU normal
Feto pequeño sano
Doppler c/2 ss
Manejo Ambulatorio
IP AU elevado
Doppler en 1 ss(flujo diastólico)
Guía de Manejo (RCOG)
AU Flujo diastólico
Presente
CTG/PBF
Normal
Doppler semanalCTG/PBF 2 v/s
Ausente/Invertido
Parto a las 37 ss
HospitalizarCTG/PBF/DV/VU diario
AnormalNormal
<34 ss
Diferir hasta 34 ss
>34 ss
Parto
Anormal
Cesárea Inmediata
Resumen
El dx.de RCIU es básicamente ecográficoEl dx.de RCIU es básicamente ecográfico La definición mas usada es PFE <p10La definición mas usada es PFE <p10 La mejor forma de dx RCIU es evaluando La mejor forma de dx RCIU es evaluando
la curva de crecimiento fetalla curva de crecimiento fetal En el dx.diferencial considerar: error de fur, En el dx.diferencial considerar: error de fur,
feto pequeño sano y anormalmente pequeñofeto pequeño sano y anormalmente pequeño El manejo depende de la EG y la valoración El manejo depende de la EG y la valoración
del bienestar fetal mediante Dopplerdel bienestar fetal mediante Doppler
Muchas gracias
[email protected]@hotmail.com