RAPPORT DE CERTIFICATION FONDATION COGNACQ-JAY

FONDATION COGNACQ-JAY

15 rue eugene millon 75015 Paris

JANVIER 2019

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

15GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

19DROITS DES PATIENTS

23PARCOURS DU PATIENT

29DOSSIER PATIENT

33MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

FONDATION COGNACQ-JAY / 750150344 / janvier 2019 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 FONDATION COGNACQ-JAY / 750150344 / janvier 2019

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3FONDATION COGNACQ-JAY / 750150344 / janvier 2019

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


HOPITAL PRIVE COGNACQ-JAY

15 rue eugene millon

75015 Paris

Adresse

Statut Privé

Etablissement de santé privé d'intérêt collectif

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 750720468 FONDATION COGNACQ-JAY46 rue du bac75007 Paris

Etablissement de santé 750150344HOPITAL PRIVE COGNACQ-

JAY

15 rue eugene millon

75015 Paris

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de lits d'hospitalisation

MCO Médecine 36

SSR SSR 92

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région PARIS / ILE DE FRANCE

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Hôpital Paris Saint-JosephHôpital NeckerFondation hospitalière sainte Marie-ThérèseHôpital FochHôpital franco-britanniqueMaison médical Jeanne Garnierhôpital Sainte AnneQuinze-VingtEFSCentre Intégré Nord Francilien de l’Obésité

Regroupement / Fusion /


Arrêt et fermeture d'activité arrêt réadaptation orthopédique début 2018

Création d'activités nouvelles oureconversions

Prise en charge de l’obésité dans le cadre d’un SSR spécialisé dans lesaffections du système digestif, métabolique et endocrinien (12 litsd’hospitalisation complète depuis le 06/07/2017 et 12 placesd’hospitalisation de jour) prévu en novembre 2018SSR polyvalent à orientation Cancérologique prévu pour début 2018 –GériatrieHôpital de jour - Gériatrie prévue pour novembre 2018


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement avec recommandation d'amélioration (B).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

Recommandation d'amélioration

Gestion du risque infectieux

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche demanagement de la qualité et des risques de l'établissement.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Soins Palliatifs Cancer Programmé complexe MCOFEMME

2 SSR Oncologie Oncologie Programmé 1 patient(e) pecen oncologie

SSRFEMME

3 Service deNutrition -Obésité

Obésité Programmé Complexe SSRFEMME


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

L'Hôpital Cognacq-Jay est un établissement de Soins de Suite et de Réadaptation et de Court Séjour, secteurMédecine, dont l’activité s’inscrit dans la politique de santé du territoire. La structure est spécialisée et disposed'unités de SSR Lymphologie, SSR Nutrition, SSR Infectiologie, SSR Oncologie, et d'unités de Soins Palliatifs ensecteur médecine.L’organisation et le développement de l'Hôpital Cognac-Jay ont été planifiés dans le projet d’établissement 2018-2020. La politique globale et coordonnée de la qualité/gestion des risques s'appuie sur les huit axes stratégiques del'établissement :- Perpétrer les valeurs de la Fondation et de l'Hôpital;- Réinscrire l'Hôpital durablement sur son territoire de santé;- Proposer des parcours patients coordonnés et cohérents;- Poursuivre l'amélioration des pratiques professionnelles;- Développer la culture du management, de la communication et du dialogue de gestion;- Définir et mettre en oeuvre le projet des Usagers;- Etendre et struturer les activités de recherche clinique;- Poursuivre la construction de l'Hôpital Numérique connecté.La politique d’amélioration de la qualité/gestion des risques et de la sécurité des soins intégrant notamment lastratégie EPP, les obligations légales et réglementaires ainsi que la gestion de crise est inscrite dans la politiquequalité/gestion des risques mise à jour en janvier 2018.L'organisation de la gestion des risques se traduit par l’identification d'une Cellule Qualité/Gestion des Risquespluriprofessionnelle. L'établissement dispose d'un programme d'amélioration de la qualité et de la gestion desrisques dont la mise à jour est effective en 2018. Ce programme a été validé en CDU puis en CME.L'établissement a défini une cartographie des risques par processus.L'établissement a défini une méthodologie de hiérarchisation des risques, et dispose d'une échelle de fréquence, degravité et de maîtrise.

ORGANISATION INTERNE

L'établissement a mis en place une organisation afin de piloter le processus qualité/gestion des risques. Les rôles etresponsabilités sont identifiés et formalisés dans des fiches métier ou fiche de missions des professionnelsconcernés. Le pilotage de la démarche est effectué par la Direction, la Présidente de la CME, le médecincoordonnateur de la gestion des risques associés aux soins et la responsable qualité - gestionnaire des risques. Uncomité de pilotage pluriprofessionnel (COPIL) dirige la démarche qualité/gestion des risques de l'établissement. Uncomité des vigilances dénommé COVIRIS, composé des responsables des vigilances complète le dispositif depilotage de la qualité et de la gestion des risques. Le processus management de la qualité et des risques estschématisé. Une carte d'identité du processus est formalisée.L'ensemble de la gestion documentaire est informatisée sur le site intranet de l'établissement, y compris lesignalement des évènements indésirables. L'établissement a défini une stratégie permettant de sensibiliser etd'impliquer les professionnels dans les démarches qualité et sécurité des soins, avec l'aide de la Cellule Qualité,celle-ci ayant pour mission de s’assurer de l’avancée de la démarche qualité et de gestion des risques, de former,sensibiliser le personnel, de développer des procédures, d'accompagner l’établissement à chaque étape de laprocédure de certification. Les réunions des cadres, hebdomadaire le jeudi, permet à la direction des soins infirmiersd'informer les cadres des unités sur la démarche qualité/gestion des risques. Ces derniers ont pour mission d'être lerelais d'information auprès des équipes soignantes. La gestion des interfaces est organisée afin de faciliter laconcertation entre les professionnels et les différents secteurs d'activité (unité de soins, plateau technique, secteuradministratif, secteur logistique).Le Plan Blanc comportant la gestion de crise et le PSE sont formalisés. La procédure de déclaration des EI/EIGSrespecte le Décret n° 2016-1606 du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des événements indésirables gravesassociés à des soins et aux structures régionales d'appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Compte-tenu de ses risques et de ses besoins, le management de l'Hôpital Cognacq-Jay organise la déclinaison dela démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'action opérationnels reposant sur une concertation desprofessionnels. La mobilisation des équipes permet la mise en place concrète sur le

b. Synthèse générale


terrain de groupes de travail, les professionnels ayant travaillé sur les cartographies des risques de processus aucours du premier quadrimestre 2018. Les équipes médicales, soignantes et thérapeutes sont impliquées dans ledéploiement de la démarche qualité. Les représentants des usagers sont associés à la démarche qualité/gestiondes risques dans leurs missions au sein de la CDU.La communication entre les professionnels est réalisée au moyen de réunions périodiques hebdomadaires desprofessionnels, mais aussi au moyen du journal interne sur la qualité "Mag Qualité", transmis mensuellement par leservice qualité auprès des professionnels, via les responsables d'unités, ainsi que par courriel sur la messagerieindividuelle du personnel. De même le logiciel dossier patient permet de partager l'information de la prise en chargedes patients. La GED permet de parfaire cette information, lors de l'élaboration ou la mise à jour de procédures,protocoles...La mobilisation des professionnels de l'établissement dans l'élaboration du Compte Qualité est effective.Le COPIL s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et réglementaires. Lesrésultats des actions entreprises dont la procédure de certification sont communiquées aux professionnels et auxinstances, via les réunions de direction, réunions d'équipes, réunions d'instance, mais aussi au moyen du journalinterne transmis mensuellement dans les services par le service qualité. Le PAQSS prend en compte l'ensembledes éléments attendus, est validé et connu des professionnels, celui-ci se retrouvant dans la GED informatisée.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Le dossier du patient est entièrement informatisé. La gestion documentaire ainsi que les fiches de signalementd'évènement indésirable sont sous format informatisé. L'ensemble des professionnels dispose d'un code d'accèspermettant de se connecter sur le parc informatique en nombre suffisant. Le dispositif de la GED est opérationnel etconnu des professionnels. L'établissement dispose d'un plan de formation annuel prenant en compte les formationsdu personnel sur la qualité/gestion des risques. Le dispositif de gestion documentaire est opérationnel et connu desprofessionnels. Le circuit du traitement des FEI est informatisé et opérationnel.Le programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins ainsi que le PAQSS sont opérationnels etcommuniqués aux professionnels au moyen des supports de communication informatisés.La démarche d’évaluation des risques a priori est appropriée aux différents secteurs d'activité de l'établissement,opérationnelle, et permet la hiérarchisation des risques et la détermination des modalités de leur traitement.L'établissement utilise la grille HAS de maîtrise des risques.Le dispositif de gestion des évènements indésirables est approprié et opérationnel et permet une analyse descauses notamment profondes, selon la méthode ALARM et associe les différents professionnels concernés.L'établissement respecte le Décret du 25 novembre 2016 relatif à la déclaration des événements indésirablesgraves associés à des soins et aux structures régionales d’appui à la qualité des soins et à la sécurité des patients.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

L'établissement met en oeuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le management interne de ladémarche. La coordination des dispositifs de vigilances, la veille sanitaire et la gestion globale de la qualité et desrisques est de la responsabilité du COPIL et du COVIRIS. Le PSE a été transmis à l'ARS en fin d'année 2017.L'exploitation des plaintes et réclamations est effective, en présence si besoin, des professionnels concernés. LaCDU, les représentants des usagers en sont informés périodiquement. Le résultat de l'analyse débouche sur unplan d'action d'amélioration. Depuis le début de l'année 2018, l'organisation permettant le déploiement et la mise enœuvre de démarches de patients-traceurs sont effectives grâce au concours et à l'engagement motivé desprofessionnels. La démarche d'évaluation des risques à priori est appropriée, opérationnelle, permet lahiérarchisation des risques et la détermination des modalités de leur traitement.L'établissement a mis en place une charte d'incitation au signalement interne des évènements indésirables.La Cellule FEI traite hebdomadairement une trentaine de FEI. Une analyse des causes profondes de FEI esteffectuée par les professionnels formés et concernés.Les causes profondes des événements indésirables récurrents et/ou graves font systématiquement l’objet d’untraitement spécifique à l’échelle de l’établissement. La Charte de fonctionnement des CREX est formalisée.L'établissement effectue périodiquement des CREX. Au cours des neufs premiers mois de l'année, 8 CREX ont étéeffectuées. De même, des REMED sont effectués sur les EI liés au circuit du médicament.L'exploitation des plaintes et réclamations impliquant les professionnels et le représentant des usagers permet decontribuer à l’élaboration du programme d’amélioration de la qualité de l’accueil et de la prise en charge. Toutes lesplaintes et réclamations orales comme écrites font l'objet d'une FEI et sont traitées en CDU. Elle contribue àl'élaboration du programme d'amélioration de la qualité de l'accueil et de la prise en charge du patient.La coordination des dispositifs des vigilances, veille sanitaire et gestion globale de la qualité et des risques est enplace et pilotée par le COVIRIS.La déclinaison opérationnelle structurée du programme d'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins esteffective sur le terrain.


Dans le cadre de la semaine de la sécurité des patients, l'établissement a organisé "la chambre des erreurs". Lesprofessionnels ont été associés et mobilisés dans la sensibilisation des risques d'erreurs professionnelles, par leservice qualité.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L'évaluation de la satisfaction des usagers est requise en lien avec la CDU. L'établissement dispose d'un tauxmoyen de retour de questionnaire de satisfaction de l'ordre de 38%, avec une moyenne de satisfaction des usagerssupérieure à 90%. La structure dispose d'une politique d'évaluation du système de management de laqualité/gestion des risques définit dans son projet d'orientation 2018-2020 ainsi que dans son manuel qualité etgestion des risques.Les indicateurs du Scope Santé sont affichés au service admission de patients ainsi que dans les services.La Cellule Qualité dispose d'un planning annuel d'évaluations internes communiqué en COPIL.Elles concernent l’ensemble des processus de l’établissement.L'établissement a communiqué aux instances et professionnels le bilan 2017 sur le processus qualité/gestion desrisques. Ce bilan fait état d'une évaluation qualitative et quantitative des actions menées au cours de l'année.L'évaluation de la satisfaction des usagers est notifiée dans le bilan annuel. Périodiquement un panel d'indicateurspertinents est communiqué par le service qualité aux différentes unités de soins. De même des donnéesd'information comparatives avec les autres services sont transmis aux unités permettant d'effectuer unparangonnage, notamment sur la satisfaction des usagers. Le DUERP ainsi que le Plan Blanc sont évaluésannuellement.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Le Compte Qualité a été mis à jour au printemps 2018. Le PAQSS est évalué annuellement en fonction desévaluations menées, des résultats obtenus. Des actions d'amélioration sont mises en oeuvre, suite au réexamendes risques afin de déterminer d'éventuelles mesures complémentaires. Les actions et les évaluations périodiquesmises en oeuvre par l'établissement sont intégrées et articulées avec le PAQSS général de l'établissement. Lacommunication des résultats s'effectue notamment lors des réunions d'équipes périodiques effectuées par lescadres de santé ou les IDEC, mais aussi par voie d'affichage dans les services, dans le journal qualité mensuelinternet et enfin dans la GED.Lors du bilan annuel 2017 de la qualité/gestion des risques diffusé en janvier 2018, est mentionné le programmequalité/gestion des risques 2018. Celui-ci se décline en quatre objectifs prioritaires :- poursuivre le développement des méthodes d'évaluation et d'analyse des risques;- renforcer la gestion des risques;- optimiser la communication auprès des profesionnels;- améliorer la capacité à détecter des situations à risque en mobilisant l'ensemble des acteurs.Il est précisé que le suivi de ce plan d'amélioration est réalisé en COPIL Qualité mais également à travers un bilanprésenté une fois par an à la CME.Le réajustement du programme et de la politique qualité / gestion des risques en fonction des évaluations menées etrésultats obtenus est effectif.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


L'hôpital privé Cognacq-Jay a mis en place une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identificationdes missions, du contexte et d'une analyse des risques infectieux propres à l’établissement et à ses prises encharge.Ainsi, une politique du risque infectieux a été rédigée. Un document daté de juillet 2018 définit l'organisation de lalutte contre les infections nosocomiales au sein de l'hôpital. L'établissement a tenu compte des orientations fixéesdans le cadre du PROPIAS, de l'analyse des risques a priori et de l'analyse des évènements indésirables.Cette stratégie, validée par les instances concernées CME et CLIN, est déclinée dans un programme d’actionsformalisé et priorisé.De fait, la Direction et la CME contribuent, en lien avec la cellule qualité et les instances de pilotage (COPIL Qualitéet COVIRIS), à l’élaboration de la politique qualité et de la sécurité des soins. Elle est consultée et informéenotamment sur la gestion globale et coordonnée des risques : la lutte contre les infections nosocomiales et lamaitrise du risque infectieux en font partie.Une cartographie des risques a été élaborée. Les risques prioritaires ont été définis par une méthode validée etinscrits au compte qualité de l'établissement. Un plan d'action et d'évaluation est associé à la maitrise de cesrisques.


L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus et des pilotes ont été désignés. Chacund'eux a reçu une lettre de mission encadrant les attendus de l'établissement dans le cadre de ce pilotage. Lepilotage de processus est assuré par un médecin, la directrice des soins et une infirmière hygiéniste.Le programme d'action, pour partie issu du compte qualité, est révisé régulièrement. Il est articulé avec le PAQSS.Les rôles et responsabilités des professionnels sont identifiés et formalisés dans des fiches de poste.La cartographie des risques infectieux a été effectuée en associant les professionnels.Un CLIN doté d'un règlement intérieur a été mis en place. Il est assisté d'une équipe opérationnelle d'hygiène(EOH)pour la mise en œuvre opérationnelle. Son organisation est encadrée par un document définissant ses missions etson périmètre d'action.Le renouvellement des membres a été l'occasion d'une redynamisation du processus.Enfin quatorze correspondants sont référents dans les différents services, y compris sur le plateau technique derééducation. Une fiche de mission encadre également leur activité. Bien que non défini dans ce document, un tempsdédié est accordé pour la réalisation de cette activité.Le médecin président du CLIN est référent en infectiologie et en antibiothérapie. L'infirmière hygiéniste, titulaire duDU d'hygiène est assistée d'une seconde infirmière disposant d'un temps dédié à la formation des équipes (7hmensuelles).Le CLIN et l'EOH assurent une veille réglementaire. Un déclarant est désigné pour effectuer le signalement desmaladies à déclaration obligatoire sur le logiciel E-Sign.Le bionettoyage des parties communes est assuré par les ASH placées sous l'autorité d'une gouvernante et de sonadjointe.Le bionettoyage des zones de circulation, des salles de kinésithérapie et de radiologie est concédé à une entrepriseintervenant sur le site.La formation des professionnels, notamment des nouveaux arrivants, est planifiée et suivie. En 2017, l'accent a étéporté sur les précautions standards et complémentaires. Les professionnels assurant l'hygiène des locaux sontformés à leur mission.Une organisation est prévue pour le suivi des personnes victimes d'accidents d'exposition au sang, sur l'HôpitalSaint Joseph.L'hôpital a mis en place un plan de vaccination contre la grippe au bénéfice des professionnels . Il est assortid'actions de communication. La médecine du travail transmet par ailleurs un rapport annuel sur la couverturevaccinale de ces professionnels.Sur le plan matériel, l'établissement dispose des locaux nécessaires à la gestion des déchets et du linge sale oucontaminé. Des dispositifs prévus pour des isolements sont également disponibles. De fait, la majorité deschambres ne comportent qu'un seul lit. La mise en place des mesures d'isolement en est facilitée.L'hôpital privé Cognac-Jay a passé convention avec un autre établissement pour la réalisation de soins enbalnéothérapie. Les conditions d'accès comportant des prescriptions d'hygiène sont formalisées. Le suivi descontrôles bactériologiques du bassin, dont doit se saisir le CLIN, sont transmis à l'établissement.Une organisation pour promouvoir le bon usage des antibiotiques est activée par le médecin président du CLIN. Unesensibilisation de ses confrères est prévue, notamment au cours des CME. Le suivi de la consommation desantibiotiques est réalisé ainsi que le suivi des différents éléments composants les



indicateurs spécifiques. Un bactériologiste d'un établissement hospitalier voisin peut être sollicité à titre de conseil.La gestion documentaire du risque infectieux est organisée. Les procédures sont accessibles par voie électronique.Les AES et les mesures d'isolement sont par exemple gérées dans le cadre de procédures.Un document d'aide à la prescription d'antibiotiques a été crée et mis à disposition des prescripteurs.Le système documentaire permet la consultation de l'ensemble des procédures rédigées et validées parl'établissement dans le cadre de la maitrise du risque infectieux.Toutefois, les procédures et protocoles de bio-nettoyage, d'un service concédé à une société externe, ne sont pascollectivement validées au sein du CLIN. Il s'agit notamment du bionettoyage des espaces de circulation, des solsde l'imagerie et des salles de kinésithérapie. Cette société possède son propre système documentaire. Certainesprocédures non actualisées sont en possession de l'établissement. Elles ne correspondent pas toutes aux pratiquesnouvelles. Il n'existe pas d'élément permettant de montrer une discussion et une validation collective de cesdocuments au sein du CLIN.



Le cadre et l'infirmière coordinatrice de chaque secteur organisent la mise en œuvre des actions de prévention durisque infectieux.Ils s'assurent de la conformité des pratiques en lien avec les différentes procédures. L'infirmière hygiéniste renforcece dispositif, notamment au travers des actions d'évaluation (audits).Des actions correctives sont mises en place chaque fois que nécessaire.


L'équipe opérationnelle d'hygiène soutenue par l'action du CLIN est disponible auprès des professionnels pourassurer des missions de conseils, suivi et formations.Les correspondants d'hygiène (référents) sont disponibles. Leur formation à l'audit est prévue.Le médecin référent en antibiothérapie et en risque infectieux est accessible pour toute action de conseil dans sadiscipline auprès des équipes médicales et soignantes. Le partage de son temps de travail sur 2 établissementsfavorise l'analyse les continuités de suivi des patients exposés ou porteur de risque infectieux.Les procédures de gestion du risque infectieux sont rédigées, validées et accessibles par voie électronique. Lesaides à la prescription antibiotique sont disponibles.Le matériel d'isolement des malades est disponible. Des documents permettent de sensibiliser les patients et lesvisiteurs sur les précautions à prendre le cas échéant.


Le CLIN, l'EOH et l'ensemble des services mettent en œuvre l’organisation et les actions liées à la maîtrise durisque infectieux. Le fonctionnement interface avec l'ensemble des acteurs hospitaliers internes et externes estopérationnel.Le dépistage et le suivi des BMR et BHRe est organisé.La traçabilité des actions et activités est assurée. Les informations liées à une maladie infectieuse et aux infectionsnosocomiales sont tracées dans le dossier du patient.Un professionnel participe chaque année aux journées nationales d'infectiologie.L'EOH associée à l'encadrement, met en œuvre l’organisation prévue concernant les actions de surveillance et deprévention du risque infectieux préconisée.Les déclarations d'évènements indésirables sont encouragées. L'organisation mise en place, permet au déclarantd'être informé des suites de sa déclaration. Il est associé à la recherche et à l'analyse des causes, si besoin.Les accidents avec exposition au sang (AES) sont encadrés par une procédure et les étapes décrites. Un documentde synthèse rappelle la conduite à tenir en cas d'AES. Il est affiché dans tous les postes de soins et connue desprofessionnels rencontrés.Un kit d'urgence spécifique est disponible en infectiologie. Les professionnels nécessitant un traitement sont dirigéssur l'hôpital Saint Joseph à Paris.Bien qu'exceptionnels les AES font l'objet d'une analyse des causes.L'établissement s'est doté par ailleurs, du matériel sécurisé pour la réalisation des soins à risque. L'EOH participechaque année à la semaine de sécurité des patients.Les procédures visant à prémunir le patient des contaminations nosocomiales, lors des soins, sont connues desprofessionnels, plus particulièrement, les précautions standards et complémentaires. Les procédures liées auxsoins, validées et actualisées sont accessibles par voie électronique.La maîtrise du risque infectieux est assurée en kinésithérapie.La réévaluation de l'antibiothérapie entre la 24 et 72e heure n'est pas toujours tracée. Une évaluation réalisée pourl'année 2017 montre un taux de conformité à 29%. Des actions d'amélioration et la sensibilisation effectuée auprèsdes médecins par le CLIN ont permis une progression du taux de réévaluation tracé à 46% sur l'année 2018. Ceniveau reste en deçà des attendus. Dans le cadre des amélioration demandées, tous les médecins ont été amenésà signer une charte d'engagement au respect


de réévaluation de l'antibiothérapie dans les délais attendus. Le DPI dispose par ailleurs d'alertes et de motivationsprérédigées de décisions, prises après réévaluation (menu déroulant).

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l’évaluation et le suivi de la mise en œuvre de la maîtrise du risque infectieux.Les indicateurs nationaux sont suivis.Un audit sur l'antibiothérapie a été réalisé en 2017. Un audit sur la prévention du risque infectieux est retrouvé.Un rapport sur les consommations d'antibiotiques est rédigé. Plus globalement, le dispositif de maîtrise du risqueinfectieux et du bon usage des antibiotiques est mesuré, notamment à l’aide des indicateurs nationaux.On retrouve un bilan annuel du processus de gestion du risque infectieux pour l'année 2017.Des audits contradictoires sont réalisés sur les activités de bio nettoyage concédées.L'EOH participe à la semaine de sécurité des patients. Une chambre des erreurs a été mise en place. On note desaudits relatifs aux précautions standards et complémentaires, le port de bijoux, le lavage des mains.L'établissement a bénéficié par ailleurs d'une inspection diligentée par l'ARS en lien avec le bilan LIN. Le calendrierdes actions correctives demandées prévoit la formalisation de la liste des antibiotiques ciblés de l'établissement. Cedernier a fixé la finalisation de ce recensement pour le mois de janvier 2019. Le renseignement de l'ongletrésistance bactérienne de l'enquête CONSORES débutera au 1e janvier 2019. L'effectivité de ces mises en œuvre àvenir reste à évaluer.

A / AGIR


Les actions d'amélioration conduites sont intégrées et articulées avec le programme d’actions institutionnel.Des supports et modalités de diffusion sont établis. L'information transite par les cadres, les correspondants etl'EOH.A titre d'exemple, le document de référence pour la prescription des antibiotiques a été crée et diffusé au sein de lacommunauté médicale. Le constat d'un déficit de formation sur les précautions standards et complémentaires aconduit a un effort soutenu de formation sur cette thématique.Les correspondants d'hygiène ont été associés à la rédaction des procédures, notamment sur le sondage urinaire.La communication des résultats relatifs aux actions réalisées est effectuée en interne comme en externe,notamment auprès des professionnels et des usagers en fonction des thématiques.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Le respect des droits des patients est inscrit dans le programme d'orientations stratégiques de l'Hôpital Cognacq-Jay en lien avec la CDU. La politique des droits des patients est formalisée dans la dernière version d'août 2018 etvalidée par la CME et la CDU. L'établissement a effectué au début d'année 2018, une cartographie des risques apriori concernant les droits et informations du patient en associant la CDU ainsi que les professionnels del'établissement. De même, l'établissement a utilisé les évènements indésirables, mais aussi les doléances, lesretours des questionnaires de satisfaction, afin de compléter la cartographie des risques a postériori. La politiquedes droits des patients a été validée en CDU et en CME. Le processus droits des patients, ainsi que sa carted'identité sont formalisés dans la version de février 2018.La prévention de la maltraitance et la promotion de la bientraitance sont des axes continus de travail et de réflexionde l'établissement. Le projet personnalisé de soins, base du projet thérapeutique, s'inscrit dans le respect de ladignité des patients. L'établissement impulse dans sa politique des droits des patients le respect de la confidentialitédes informations relatives au patient, mais aussi l'accueil et l'accompagnement de l'entourage, le respect deslibertés individuelles, la gestion des mesures de restriction de liberté, l'information, le consentement et laparticipation du patient sur son état de santé et les soins proposés, l'information du patient en cas de dommage liéaux soins et enfin l'organisation du recueil des directives anticipées de la part de patients. La gestion des droits despatients est articulé avec le Compte Qualité de l'établissement.


L'établissement a défini une organisation afin de piloter le processus. Le directeur, président de la CDU, est le piloteinstitutionnel du processus, accompagné de la Chargée de Programme Qualité. Une fiche de mission formalise lesmissions du pilotage opérationnel du pilote et copilote, en charge du développement interne sur les droits despatients. L'établissement organise la réponse à ses besoins en ressources humaines et documentaires en matièredes droits des patients. La CDU se réunit à fréquence respectant les textes règlementaires. L'établissement élaboreun plan de formation pluri annuel du personnel. L'établissement développe des formations/sensibilisations avec lespersonnes ressources internes, sur la bientraitance, la prise en charge des patients en soins palliatifs, sur laconfidentialité. Le plan de formation annuel fait état de formations sur les prises en charge de patients, notammenten cancérologie, soins palliatifs.L'établissement a formalisé la démarche structurée d’information en cas de dommage lié aux soins. Le corpsmédical est formé à la démarche. La gestion documentaire est organisée de manière informatisée, avec la mise àdisposition des professionnels de procédures, protocoles, conduites à tenir, etc..., mis à jour périodiquement.L'organisation permettant le recueil du consentement éclairé du patient et, le cas échéant, du refus de soin eststructurée. Les patients sont informés de leurs droits et les missions de la CDU au moyen du livret d'accueil de lapersonne hospitalisée récemment mis à jour et remis au patient lors de son admission dans le service dédié, par laCadre de Santé ou l'IDEC en charge de l'admission. De même l'information est transmise également, au moyen dela diffusion d'information sur les droits du patients sur la chaine TV dédiée (TV gratuite pour les patients).L'existence de la commission des usagers, précisant son rôle et missions, est portée à la connaissance despatients, via le livret d'accueil de la personne hospitalisée. L'organisation de la remise à l'admission du patient, dulivret d'accueil de la personne hospitalisée est structurée.Dans le livret d'accueil de la personne hospitalisée, sont intégrés, le contrat d'engagement de la douleur, lesmodalités concernant la personne de confiance, la personne à prévenir ainsi que les directives anticipées. Lescoordonnées-mails de la CDU sont mentionnées dans le livret d'accueil. Les actions visant la prévention de lamaltraitance et la promotion de la bientraitance sont menées par l'établissement. Les modalités de signalement descas de maltraitance sont définies.L’établissement a engagé un plan de formations plus enrichi depuis 2018 par la mise en place de formationssupplémentaires notamment relatives aux droits des patients.Une formation « prévenir et lutter ensemble contre la maltraitance, construire une culture partagée de bien-traitance» a été dispensée en juillet 2018 par une représentante de la FEHAP à 11 professionnels de l’hôpital sur unejournée, deux autres sessions concernant la formation bientraitance seront réalisées en décembre 2018 pour 15personnes.De plus, une formation annonce d’un dommage associé aux soins dispensée le 02/10/2018 à 13 personnes duservice SSR oncologie a été réalisée par la responsable qualité gestion des risques et le référent médical de lacoordination de la gestion des risques associés aux soins. Cette formation a permis de sensibiliser lesprofessionnels à la thématique de l’information du patient. Cette formation est également planifiée jusqu’à fin 2018pour les autres services afin de sensibiliser le maximum de professionnels de l’établissement.29 personnes ont participé à la présentation et à la sensibilisation sur les directives anticipées début



octobre 2018.D’autres formations autour des droits du patient sur les années à venir sont planifiées en 2019-2020.



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux services de soins sont fixés en concordance avec leprogramme d'orientations stratégiques 2018-2020. La direction, les membres de la CDU, l'encadrement de proximités'assurent de la conformité des pratiques pour l'ensemble des services de prise en charge des patients. Lesprofessionnels sont informés des actions à mettre en œuvre par l'encadrement de proximité sur le respect des droitsdes patients. Les professionnels sont sensibilisés, lors des réunions d'équipe, mais aussi lors des staffspluridisciplinaires, sur le respect des droits des patients. Les résultats des questionnaires de satisfaction despatients sont périodiquement communiqués avec explications aux équipes par les cadres de santé et affichés dansles services. Des plans d'actions correctifs sont menés le cas échéant, en fonction des résultats.


Les ressources en compétences (effectifs, formation), matériel (dont locaux et équipements) et documentation(accessible et actualisée) sont disponibles dans l'ensemble des services. La charte de la personne hospitalisée estaffichée dans les services, ainsi que dans chaque chambre.L'établissement dispose de plus de 90 % de chambres particulières. L'ensemble des chambres doubles dispose demuret de séparation permettant de respecter l'intimité, la dignité des patients ainsi que la confidentialité desinformations. Le plateau technique, au moyen de paravents dans les salles communes, mais aussi par la présencede box individuels, permet d'assurer le respect de la dignité et de l’intimité des patients et le respect de laconfidentialité des informations relatives au patient. L'accueil personnalisé et soutien de l’entourage des patientsdans les situations qui le nécessitent, notamment dans les unités de soins palliatifs sont effectifs (salon des familles,horaires d'accueil aménagés aux besoins du patient et des familles).Les projets personnalisés de soins, l'organisation et les pratiques permettent le respect des libertés individuelles. Laréflexion sur la contention de patient fait l'objet d'une étude approfondie médicale. Celle-ci n'est prescrite que sinécessaire, et réévaluée à périodicité définie. Elle reste très sporadique sur l'ensemble des unités.Le dispositif d’information du patient sur son état de santé et les soins proposés incluant la démarche structuréed’information en cas de dommage lié aux soins est en place. Le dispositif a été utilisé au cours du premier semestre2018, sur un évènement indésirable grave et a été évalué opérationnel par l'établissement.


Les différents secteurs d'activité connaissent l'organisation définie et mettent en œuvre les procédures et protocolesvalidées. L'articulation entre le service des admissions, le service de soins, et le plateau technique est efficiente.L'établissement dispose d'une organisation d'admission de patients structurée sur l'ensemble des unités, en fonctionde leur activité. Lors de l'admission, il est remis au patient, par l'IDEC ou la Cadre de Santé, le livret d'accueil de lapersonne hospitalisée. Les informations sur le déroulement du séjour, le planning d'activité, selon les unités, lui sontcommuniquées au fur et à mesure de sa prise en charge. Le recueil de la personne de confiance et de la personneà prévenir est enregistré par les soignants. Le document mentionnant la personne de confiance et son accord, maisaussi le recueil des directives anticipées sont ensuite insérés dans le dossier médical du patient.Les projets personnalisés de soins permettent d'inclure les informations proposées au patient sur son état de santé.Le projet thérapeutique, projet personnalisé de soins, inscrit le recueil du consentement éclairé du patient et le caséchéant le refus de soins. Ce dernier est notifié systématiquement dans le dossier médical informatisé. Dans tousles secteurs d'activité, le possible refus de soins est évalué pour plan d'action et de suivi. Le projet personnalisé desoins est réévalué lors des réunions pluridisciplinaires périodiques. Le patient et s'il y a lieu, son entourage estassocié dans sa construction et sa mise en œuvre. Ceci a été confirmé lors des entretiens des patients-traceurs.Le projet thérapeutique/projets personnalisés de soins définit une organisation et un développement des pratiquespermettant le respect des libertés individuelles.L'organisation et les pratiques permettant le respect de la confidentialité des informations relatives au patient sontassurées. Des sensibilisations régulières sont effectuées auprès des professionnels par l'encadrement.Les médecins, comme les professionnels de soins et du plateau technique, reçoivent les patients en colloquesingulier.L'établissement structure l'information du patient sur son état de santé et les soins proposés. L'accueil personnaliséet le soutien de l’entourage des patients sont assurés dans les situations qui le nécessitent.


C / EVALUER


L'Hôpital Cognacq-Jay évalue périodiquement le respect des droits des patients et de la satisfaction du patient et deson entourage au moyen notamment des questionnaires de satisfaction. L'établissement dispose de tableaux debords et indicateurs communiqués aux professionnels périodiquement, au moyen de la lettre mensuelled'information, remise dans les services, mais aussi individuellement aux professionnels par mail, par le ServiceQualité.De même, ces tableaux de bord sont communiqués lors des réunions périodiques de la CDU, aux représentants desusagers. L'établissement dispose d'un taux de retour des questionnaires de satisfaction de l'ordre de 38 %. Lasatisfaction globale des patients sur l'année 2017 est supérieure à 90 %. Le bilan d'activité de la CDU est réaliséannuellement. Ce bilan est transmis règlementairement et annuellement à l'ARS IDF. Le PAQSS concernant lesdroits des patients est évalué périodiquement et mis à jour par le service qualité.

A / AGIR


Au travers des résultats des questionnaires de satisfaction communiqués en CDU et aux professionnels, des plansd'actions d'amélioration sont mis en œuvre. Les plans d'actions issus des FEI (informatisées) alimentent les actionsd'amélioration sur les droits de patients dans le PAQSS général de l'institution. Le bilan annuel 2017 sur les droitsdes patients a été transmis en CME et en CDU en janvier 2018. Le programme 2018 définissant des objectifs précis,des axes prioritaires ainsi que des échéances, a été transmis aux instances susnommées. Ce programme sedécline en objectifs prioritaires :- Améliorer l'information délivrée au patient- Optimiser le respect de la confidentialité des informations relatives au patient- Prévenir la maltraitance et promouvoir la bientraitance- Améliorer la prise en compte de l'entourage- Renforcer les connaissance et l'implication de l'ensemble des acteurs de soins dans l'annonce d'un dommage.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


L'Hôpital privé Cognacq-Jay (ESPIC) dispose d'une autorisation de 154 lits. 130 lits d'hospitalisation complète sontactuellement ouverts. 24 lits d'hôpital de jour sont en cours de déploiement dans les domaines des affections dusystème digestif et de la prise en charge de la personne âgée polypathologique.La structure spécialisée en fonctionnement dispose de 5 unités de SSR : Lymphologie, Nutrition, Infectiologie,Oncologie, et d'une unité de Soins Palliatifs en secteur de médecine.La politique de l'établissement est définie à partir des CPOM initial et complémentaire. Elle répond aux besoins de lapopulation du territoire de santé. Elle est déclinée dans une note d'orientation stratégique rédigée parl'établissement. Cette note couvre la période 2018-2020. Le projet médical est constitué de projets synthétiquesrédigés pour chacune des spécialités.Une cartographie des risques a été réalisée sur la thématique parcours patient. Le compte qualité recense lesrisques priorisés selon une méthode reconnue.L'établissement les a inscrits dans le cadre de son PAQSS et les risques prioritaires sont portés au compte qualité.Ces derniers sont issus notamment, des audits de pratique et des risques à priori en lien avec les pathologiestraitées.Cette stratégie, validée par les instances concernées, est déclinée dans un programme d’actions formalisé etpriorisé.


L'établissement a mis en place un pilotage du processus. Cette organisation procède d'une politique élaborée par ladirection, la présidence de la CME et la responsable qualité.Les pilotes, présidente de la CME, directrice des soins et une directrice adjointe voient leur action encadrée par unelettre de mission. Une carte d'identité de processus est retrouvée.Au regard de ses missions et des risques, l'établissement a prévu les ressources humaines, matérielles etdocumentaires nécessaires aux prises en charges.Les rôles et responsabilités des professionnels sont identifiés et formalisés dans les fiches de poste.Une organisation interne assure l’adéquation des ressources humaines et matérielles en lien avec les soins requispar les patients relevant des spécialités qui lui ont été confiées.Il existe une commission d'admission en cancérologie et nutrition. Elle a pour vocation une analyse du processus.L'acceptation des demandes d'hospitalisation patients procède, elle, d'un consensus médical et d'encadrement basésur la capacité des services à répondre à la problématique du patient.En service de soins palliatifs, un dossier spécialisé CORPALIF permet notamment, une prise en charge intégrantl'entourage proche du patient.Il existe des fonctions supports en kinésithérapie et imagerie. En imagerie, des examens radiologiques etéchographiques peuvent être pratiqués. Les examens de biologie sont réalisés en externe par le laboratoire dugroupe hospitalier Paris Saint Joseph.La prise en charge est complétée par des consultations et soins externes pour le traitement des lymphœdèmes.L'organisation en place définit les règles de présence et un système d'astreintes permettant d'assurer lapermanence des soins 24h/24. Ce dispositif est renforcé par la création d'une liste nominative par spécialitépermettant d'obtenir les informations médicales complémentaires utiles auprès des médecins hospitaliers desétablissements proches.L'organisation de l'établissement permet la prise en charge des personnes handicapées, enfants, personnes âgéeset personnes démunies.Elle permet aussi le dépistage du risque suicidaire par les professionnels médicaux et non médicaux. Cetteorganisation intègre une grille d'analyse spécialisée.Des conventions sont signées avec des partenaires spécialisés. Par exemple, dans le domaine de l'obésité avecdes centres intégrés de l'obésité regroupant de nombreux établissements hospitaliers de la région parisienne. Onnote également une participation au COREVIH Sud et Est das le domaine de l'infectiologie. On retrouve descollaborations externes sur les autres spécialités, oncologie et soins palliatifs notamment.Le déploiement de l'éducation thérapeutique est structuré. L'établissement a formé les responsables et intervenants.Les besoins ont été identifiés et la coordination avec les professionnels extra-hospitaliers prise en compte.Les moyens humains médicaux et para médicaux sont disponibles. Leur action est renforcée par l'intervention deprofessionnels contractuels sur des fonctions supports.Le plan de formation est conçu en lien avec les besoins des patients et les projets institutionnels. La CME estconsultée sur le contenu de ce plan.La gestion documentaire prend en compte le parcours patient. Ce parcours fait l'objet d'un descriptif détaillé dansdes documents dédiés par spécialité: parcours patient en lymphologie, nutrition,



infectiologie, soins palliatifs, oncologie. Les procédures nécessaires aux professionnels sont rédigées et lessupports de diffusion organisés.La douleur est prise en charge. Un CLUD est en place. Le CLAN est également constitué pour le suivi de lasurveillance nutritionnelle des patients.Les équipes bénéficient dans les services nécessitant un soutien psychologique particulier, de groupes de paroles etde groupes bi-mensuels d'analyse de pratiques et de mises en situation.Il existe un dispositif de prise en charge de l'urgence vitale pour les patients hospitalisés. Les services disposent dechariots d'urgence dont le contenu est vérifié d'une manière hebdomadaire. 4 défibrillateurs semi-automatiques sontdisponibles dans l'établissement.Les équipes médicales et para médicales ont été formées à la prise en charge de l'urgence vitale par le CESU 78.Certaines équipes (dont un médecin et une IDE) ont parfait leur formation en externe dans les locaux du CESU,précédemment cité.Le dispositif d'accueil permettant d'assurer la prise en charge ou l'orientation des personnes se présentant pour uneurgence n'est cependant pas totalement opérationnel. Lors de la visite, seul un numéro de téléphone dédié,permettant de joindre un médecin pendant ses heures de présence est disponible et connu des professionnels. Endehors des heures de présence de ce médecin, et en attendant l'intervention des secours extérieurs (centre 15)aucune organisation n'était définie. Ce problème a été évoqué lors du bilan journalier. L'établissement, en cours devisite, a mis en place une organisation et une procédure assurant l'intervention d'un professionnel de soin pourrépondre à l'urgence immédiate d'un patient externe. Ce dispositif reste à porter à la connaissance de l'ensembledes professionnels soignants et non soignants de l'établissement. Cette nouvelle organisation reste également àévaluer.



Compte tenu des risques définis et des besoins liés aux prises en charges médicales et soignantes, l'encadrementde chaque secteur organise la déclinaison de la politique institutionnelle dans le cadre de la mise en œuvre desprojets médicaux de spécialité.Cet encadrement sensibilise les professionnels sur les risques identifiés au sein du processus parcours patient ainsique sur les résultats (Indicateurs et audits notamment).Il s'assure de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues dans le cadre du projet de service etdans l'application des procédures.Les équipes pluri-professionnelles sont mobilisées autour du patient et participent avec lui à la construction desprojets personnalisés de soins.


Les ressources humaines permettent, par leur diversité, une prise en charge globale du patient sur le plan médical,réadaptatif, psychologique et soignant. Ainsi, l'établissement dispose de 30 médecins, 113 IDE et AS, 11kinésithérapeutes, 1 APA, 3 psychologues et 3 assistantes sociales.Par ailleurs, la coordination est assurée sur chacun des secteurs par un cadre de santé et une IDE de parcours desoins.Des compétences complémentaires sont apportées: musicothérapie, stylisme médical en lymphologie, soinsd'esthétique, notamment. Un contrat est passé avec un centre de formation de pédicures-podologues et la présencede stagiaires encadrés par leur formateur permet aux patients de bénéficier des soins de ces spécialités.Une offre culturelle ouverte aux professionnels et aux soignants est organisée autours d'ateliers photo, peinture,chorale, conférence et massages.Les locaux bénéficient de vastes espaces facilitant la gestion du handicap. On retrouve en service de soins palliatifset en oncologie, des salons équipés destinés aux familles.L'établissement dispose de salles de kinésithérapie et d'un service d'imagerie médicale permettant les examenscourants.L'hôpital dispose également d'un dépôt mortuaire de 12 places. Une salle d'attente aménagée permet l'accueil desproches et des salons permettent la présentation des corps. Les représentants des cultes sont identifiés et peuventintervenir à la demande des familles.Le plan de formation permet de répondre aux prises en charge des patients. On retrouve notamment des actions deformation à l'urgence, des formations destinées aux animateurs d'atelier pour les actions d'éducation thérapeutique.Des formations internes ont été organisées. A titre d'exemple on peut citer l'angoisse en fin de vie, les signescliniques de mort cérébrale, les formations en hygiène.Les équipes bénéficient des procédures nécessaires aux prises en charges spécialisées. Ces procédures sontaccessibles par voie électronique.Les chariots d'urgence vitale scellés contiennent les produits selon une liste préétablie en concertation avec lesmédecins. Tel que le prévoit la procédure, leur contenu est contrôlé chaque semaine. En revanche, tous les chariotsd'urgence sont stockés dans les couloirs de circulation ouverts aux patients et aux visiteurs. Ces chariots sontéquipés de matériel et de médicaments dont l'accès n'est de ce fait pas totalement sécurisé. Les scellés attestent del'intégrité du contenu des chariots. Certains services hébergent des patients porteurs d'addiction ou de troubles de lapersonnalité ou de pathologie traitées


en soins palliatifs. Des actes de malveillance éventuels doivent être pris en compte en tant que risques potentiels.L'établissement n'avait pas fait une analyse des risques quant au positionnement du chariot d'urgences dans lecouloir. L'établissement a engagé une réflexion bénéfice/risque sur cette pratique durant la visite. Le positionnementdans les couloirs de circulation avait été choisi pour une facilité d'accès en cas d'urgence. Il ferait suite à uneformation et une proposition qui émanerait du CESU. La salle de soin, autre lieu de stockage possible, est située àproximité des lieux de stockage actuels. Le temps d'accès à ces locaux n'a cependant pas été évalué dans le choixinitial de l'emplacement retenu. En visite, les chariots ont été tourné de manière à positionner les tiroirs face au mur.De plus, aucun événement indésirable n'a été déclaré sur ce sujet.


Les différents secteurs d’activité fonctionnent en interface avec les différents partenaires externes et internes et cesinterfaces entre secteurs sont opérationnelles.La prise en charge du patient est établie en fonction d’une évaluation initiale de son état de santé et de l’ensemblede ses besoins. Elle est réalisée dans un délai compatible avec les exigences de cette prise en charge. La précocitéde la réflexion et de l'organisation de la sortie permet d’assurer la continuité et la sécurité des soins au delà duséjour. La traçabilité des actions et activités est assurée. Le parcours patient de chaque discipline fait l'objet d'unedescription détaillée dans un document qui recense les différentes étapes de prise en charge.Certains médecins ont des activités partagées sur des établissements adresseurs ce qui facilite la continuité desprises en charge. Pour exemple, un médecin chef de service de nutrition participe aux staffs d'un établissementd'amont concernant les patients qui seront dirigés sur l'hôpital Cognacq-Jay.Le service de soins de suite en oncologie accueille les patients atteints de cancer en inter cure de chimiothérapie ouen suite de chirurgie. Les patients adressés par des établissements partenaires sont suivis en collaboration avecces établissements adresseurs. La continuité des traitements est donc assurée, de même que la réévaluation desprojets médicaux.Le service de nutrition obésité a pour objectif de modifier les habitudes alimentaires des patients et la prévention descomplications de l'obésité. Le suivi de la chirurgie bariatrique est également assuré. De nombreux ateliers collectifset des consultations individuelles sont réalisées (diététicienne, psychologue, éducateur sportif, kinésithérapeute,infirmier, aide-soignant).Le service de lymphologie accueille des patients atteints de lymphœdèmes secondaires ou primaires. Le serviceadmet des patients de toute la France et est référencé comme centre de Référence des maladies vasculaires rarespour les lymphoedèmes primaires. Les professionnels formés réalisent notamment les bandages spécialisés.Le service d'infectiologie reçoit les patients porteurs d'infections chroniques ou en lien avec leur pathologieinfectieuse chronique (patients porteurs de VIH, notamment). La prise en charge médicale est renforcée par unedémarche rééducative,nutritionnelle sociale et psychologique. De fait, certains patients ont des antécédents deconduites addictives à prendre en compte dans l'organisation des soins.Enfin, le service de soins palliatifs privilégie le soulagement de la douleur et l'accompagnement psychologique despatients et de leurs proches. Des interventions de musicothérapeutes, art-thérapeutes, de socio-esthéticienne sontproposés en compléments des soins médicaux traditionnels.Un projet de soins personnalisé, concerté, intégrant la réflexion bénéfice-risque, réévalué, tracé est mis en placeavec le concours effectif du patient et le cas échéant avec son entourage. L'accord du patient est ainsi recherché ettracé.L'articulation des activités de soins de suite et de réadaptation sont organisées avec cohérence dans le projet deprise en charge.Des réunions pluriprofessionnelles permettent la construction du projet de soins mais également sa réévaluation.Des réunions hebdomadaires sont organisées pour ajuster les projets de soins.Le dépistage et le suivi des troubles nutritionnels sont tracés dans le dossier du patient. Le poids, taille et IMC sontretrouvés dans les dossiers consultés. Les examens complémentaires (dosage de l'albumine) sont réalisés le caséchéant. La diététicienne intervient auprès des patients nécessitant un suivi spécialisé. Le lien entre dénutrition etétat cutané est établi. Les patients font l'objet d'une évaluation par l'échelle de Braden dès leur admission.L'éducation thérapeutique est organisée dans le cadre de 3 autorisations : lymphologie, infectiologie et nutrition. Denombreux ateliers sont proposés après la réalisation du diagnostic éducatif. Les actions entreprises auprès despatients sont évaluées pour mesurer l'atteinte des objectifs. En infectiologie, une infirmière dédiée est affectée surun temps défini sur cette activité.Les demandes d'examens biologiques et radiologiques sont argumentés et comportent les renseignements cliniquesattendus.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l’évaluation et le suivi de la prise en charge des patients et des actionsafférentes à ces prises en charges. Ainsi l'établissement répond aux relevés d'indicateurs


nationaux IPAQSS et hôpital numérique et en diffuse les résultats.Un bilan annuel du processus patient est rédigé et retrouvé pour l'année 2017.6 patients traceurs ont été réalisés au sein de l'établissement au cours de l'année 2018.Les FEI sont exploitées en lien avec les professionnels et des actions correctives mises en place.Le service de lymphologie bénéficie du renouvellement de la labellisation ARS comme Centre de référence deMaladies vasculaires rares (09/05/2017).L'établissement a mis en œuvre des EPP sur plusieurs thématiques : amélioration de la prise en charge desurgences vitales, évaluation de l'état nutritionnel des patients, prévention des escarres.

A / AGIR


Les actions mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d’actions institutionnel, régulièrementactualisé.Ces actions procèdent des améliorations issues de l'exploitation des FEI, de la mise en œuvre des plans d'actionarrêtés dans le cadre des EPP, notamment.Enfin, la maîtrise des risques issus du plan d'action du compte qualité est en cours.Pour exemple, on note un accroissement marqué des formations à la prise en charge des urgences vitales à la suitedu relevé d'indicateurs initialement très en deçà des attendus (41% des professionnels formés.) Les médecins ontété formés par le CSU 78 ainsi que les professionnels de terrain. Un livret comportant des fiches réflexes en fonctionde la cause de l'urgence a été élaboré et mis à la disposition des professionnels.De nombreuses procédures ont été réévaluées et réactualisées en 2017 et 2018.Les actions sont portées à la connaissance des professionnels, notamment au cours des réunions de service et parla lettre qualité. Les usagers sont informés de certaines actions d'amélioration, notamment par le biais de la CDU.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


L'Hopital Cognacq Jay a développé une stratégie de gestion du dossier patient et défini des objectifs d"améliorationélaborés sur la base d'une identification des besoins, du contexte et d'une analyse des risques propres àl'établissement "Politique Dossier Patient 2018-2020". Le dossier patient est totalement informatisé à l'exception dequelques documents papiers progressivement intégrés dans le DPI (fiche Trajectoire, autorisation de sortietemporaire, compte rendu de l'hospitalisation précédente, documents provenant de l'établissement adresseur).L'analyse des risques est basée sur le bilan de la dernière certification, la réglementation, le recueil des événementsindésirables. Les audits et évaluations, les résultats des indicateurs, le suivi des plaintes et réclamations, lesdemandes de dossier, les questionnaires de satisfaction. L'analyse a permis d'établir une cartographie des risques apriori et a postériori. Cette stratégie comprend deux axes: le contenu du dossier avec l'exhaustivité des donnéespartagées et le processus d'archivage et d'accessibilité du dossier patient. Elle est validée par les instancesconcernées (CME,CDU,DIM) et déclinée dans un programme d'action formalisé et priorisé. Les risques et actionsprioritaires sont inscrits dans le compte qualité. Le programme d'actions est articulé au PAQSS de l'établissement.


L’hôpital Cognacq-Jay a établi une organisation pour piloter le processus dossier patient. Les pilotes sont lemédecin DIM et la responsable pilotage et transformation. Leur rôles et responsabilités sont identifiés et formalisésdans les fiches de mission. Les habilitations des professionnels quant à l'accès du dossier patient sont définies enfonction de leur profil.Au regard des besoins et risques identifiés, l'Hôpital Cognacq-Jay prévoit les ressources humaines, matérielles etdocumentaires nécessaires. Les professionnels sont formés à la gestion du dossier patient informatisé. L'accès audossier informatisé est nominatif et sécurisé par un mot de passe individuel.Des professionnels référents de l'outil informatique sont déployés dans les unités de soins. Les règles et procéduresde gestion du dossier patient sont accessibles par les professionnels dans la base de donnée informatique (GED):"Guide de tenue du dossier patient".En cas de panne informatique, un fonctionnement en mode dégradé est prévu avec un Plan de Reprise d'Activité.La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entresecteurs d'activité (DIM, CODIM Comité des Données Individuelles et Médicales, Secrétariat). Les examens delaboratoire sont intégrés directement dans le dossier patient par flux direct (interface HPRIM). Les résultats desexamens d'imagerie réalisés in situ sont stockés dans le dossier papier, l'établissement ne disposant pas de PACS(Picture Archiving Communication System).L'information des patients concernant leurs droits d'accès à leur dossier est délivrée dans le livret d'accueil et lacharte de la personne hospitalisée remis à l'admission. L'accès du patient à son dossier est organisé conformémentà la réglementation.L'établissement dispose d'un local d'archivage pour les dossiers papiers récents. Les dossiers plus anciens sontconfiés à une société d'archivage externalisée. Les données informatiques sont stockées dans des serveurs dédiéssous la responsabilité du directeur des services d'information assisté d'un technicien informatique.



Compte tenu de ses risques et besoins, le management de chaque secteur d'activité (Présidente de CME, Cadresde santé, Directeur) organise la déclinaison de la stratégie institutionnelle, en objectifs et plans d'actionsopérationnels. Les responsables des secteurs d'activité impulsent une démarche d'amélioration de la qualité en lienavec les orientations de l'établissement et s'assurent de la conformité des pratiques aux dispositions prévues (tenuedu dossier patient, accès du patient à son dossier) et mettent en place des actions correctives en cas d'écart. Leséquipes sont impliquées dans la démarche qualité. Elles connaissent les objectifs, participent à l'élaboration desprotocoles, à la gestion des événements indésirables, aux évaluations avec la cellule qualité et ont connaissancedes résultats des indicateurs et des évaluations (Journal interne "Mag Qualité" mensuel) .


Les ressources en compétences, matériel et documentation sont disponibles dans les secteurs d'activité.Les compétences des professionnels sont maintenues par des formations à la gestion du dossier patientinformatisé. Les nouveaux arrivants sont formés par les référents dans les unités de soins.



Les procédures et autres documents utiles sont disponibles, facilement accessibles 24/24 et à jour dans la base dedonnée informatisée (GED).L'outil informatique (accessoirement papier) permet de créer, tracer, archiver et accéder en temps réel aux élémentsconstitutifs des étapes de la prise en charge.Les locaux d'archivage permettent d'assurer la conservation, l'accessibilité 24/24, l'intégrité et la préservation de laconfidentialité des informations. Ils sont conformes aux normes de sécurité permettant le stockage des dossierspapiers (porte coupe feu, extincteurs, camera de surveillance, badge d'accès électronique).Toutefois, la communication du dossier entre l'ensemble des professionnels impliqués dans la prise en charge dupatient n'est pas totalement assurée. L'accès au local de stockage des archives (dossier papier) est sécurisé maisl'établissement ne dispose pas d'un registre de retrait et retour des dossiers, constaté lors de la visite de terrain. Lerisque est la non disponibilité d'un dossier et l'impossibilité de le localiser pouvant compromettre la continuité de laprise en charge du patient concerné. L’établissement a pointé un risque dans le compte qualité concernantl'accessibilité du dossier.En cours de visite l'établissement a aussitôt créé et présenté un registre "Registre des mouvements du dossierpatient", informé les professionnels et actualisé la procédure "Gestion du dossier patient". Il manque cependant aumoment de la visite, l'appropriation du dispositif par les professionnels concernés ainsi que son évaluation.


Les éléments constitutifs de la prise en charge du patient sont globalement tracés en temps utile dans le dossier dupatient informatisé, à l'exception de l'évaluation sociale et l'évaluation psychologique qui ne le sont passystématiquement. L'établissement a constaté dans les secteurs de SSR que certains indicateurs IPAQSS (TenueDossier Patient , données 2017) n'étaient pas conformes aux attendus pour l'évaluation sociale et l'évaluationpsychologique.Des actions de sensibilisation ont été menées auprès des professionnels concernés.Un nouvel audit a été réalisé en octobre 2018 ;il montre une progression nette des indicateurs.La vérification des dossiers par le Médecin DIM dans le cadre PMSI s'assure de l'exhaustivité de la traçabilité desinformations dans le dossier patient. Le dysfonctionnement était connu de l'établissement et le risque identifié dansle compte qualité.A l'admission du patient, la secrétaire crée le dossier informatique (volet administratif) en attribuant un n° IPP à toutnouveau patient selon le principe du dossier unique puis l'IDE coordinatrice complète l'élaboration du dossier àl'admission du patient (personne de confiance) et contribue à la gestion de l'agenda du patient durant son séjour. Ledossier est accessible à l'ensemble des professionnels impliqués dans la prise en charge. Les informationsnécessaires à la continuité de la prise en charge sont transmises aux professionnels d'aval (lettre de liaison,ordonnance de sortie, fiche de liaison IDE). L'accès du patient à son dossier est assuré dans les délais définis par laréglementation.

C / EVALUER


L’hôpital Cognacq-Jay assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du processus gestion dudossier patient. L'évaluation globale est réalisée par la cellule qualité, le médecin DIM et les différentsprofessionnels impliqués sur la base des données issues des secteurs d'activité et de l'établissement:-indicateurs IQSS,-indicateur HN,-suivi du nombre de demandes de dossier par les patients,-suivi des délais de transmission des dossiers aux patients,-suivi des délais de transmission des dossiers archivés,-audits sur l'identitovigilance, l'imagerie, les chutes, la satisfaction des professionnels de l'utilisation de l'outilinformatique, la traçabilité de l'évaluation sociale, psychologique et des réunions pluri professionnelles,-EPP sur la prévention des escarres,-patients traceurs.Les résultats inférieurs aux seuils ou aux objectifs fixés sont analysés collectivement et déclenchent des actionsd'amélioration dont l'efficacité et les délais de mise en œuvre sont suivis.

A / AGIR


Les actions d'amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme global qualité et gestiondes risques de l'établissement. Par exemple la sensibilisation des professionnels à la traçabilité


des informations par les différents acteurs de la prise en charge. Des supports et modalités de diffusion sont établis.La communication des résultats est réalisée en interne comme en externe notamment auprès des professionnels etdes usagers (CDU).


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurité et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


L’hôpital Cognacq-Jay a orienté sa stratégie sur la sécurisation du circuit du médicament et la prise en chargemédicamenteuse de la personne âgée en tenant compte de la réglementation. L’établissement a signé le CAQES(Contrat d'Amélioration de la Qualité et de l'Efficience des Soins) avec le volet obligatoire relatif au bon usage desmédicaments, des produits et des prestations.Cette stratégie inscrite dans la "Politique du Médicament et DMS" découle d'une analyse des besoins, lacartographie des risques, l'analyse des résultats des différents audits et évaluations, l'inspection de la Pharmaciepar l'ARS en 2017. Cette analyse a permis la hiérarchisation des risques et fixé des objectifs d'amélioration avec laparticipation des professionnels. 6 risques ont été inscrits dans le compte qualité.


Le pharmacien gérant de la PUI est responsable du Management de la Qualité de la prise en chargemédicamenteuse et pilote le processus avec mise en œuvre et suivi du programme d'actions avec une Cadre desanté (USP). Les pilotes disposent d'une fiche de mission.La liste des médicaments à risque est établie en COMEDIMS ,validée par la CME et actualisée. Le stockage desstupéfiants est sécurisé. L'affiche "Les événements qui ne devraient jamais arriver - Never Events" est apposéedans les postes de soins.La prise en charge médicamenteuse est totalement informatisée. Les médecins prescrivent sur le dossier patientinformatisé. La liste des prescripteurs habilités est déposée à la Pharmacie.La continuité des soins pharmaceutiques est organisée. Deux pharmaciennes à temps partagé assurent lapermanence à la PUI de 9h à 17h en semaine. Elles n'effectuent ni garde ni astreinte. Une dotation pour besoinsurgents est disponible en dehors des heures d'ouverture de la PUI dans une armoire sécurisée dans le poste desoins. Une armoire de recours est également disponible dans un local sécurisé proche de la PUI. L’établissementdispose d'une convention avec la pharmacie de l'hôpital Saint Joseph voisin (antibiotiques). L’hôpital Cognacq-Jay aélaboré des protocoles et procédures nécessaires au déploiement du processus, disponibles sur la basedocumentaire informatique (GED), accessibles aux professionnels. Des outils d'aide à la prescription sontdisponibles pour les professionnels: livret thérapeutique et base Claude Bernard intégrés au logiciel dossier patient,le Dorosz. Des supports d'information des patients sont mis à disposition (livret d'accueil, fiche "Le bon usage desmédicaments", utilisation de la PCA).Les locaux de la PUI sont sécurisés (badge d'accès). Un sas à l'entrée permet le retrait des médicaments sanspénétrer dans la zone de stockage, préparation et le bureau de la pharmacienne. Le coffre à stupéfiants est sécurisédans un local fermant à clé. Aucun personnel n'est autorisé dans la PUI en dehors des pharmaciennes et des deuxpréparateurs en pharmacie. Le circuit du médicament est totalement informatisé de même que le plan de soins.La conciliation des traitements médicamenteux est engagée dans l'unité SSR-oncologie, en cours de déploiementdans les autres unités. Les spécificités relatives aux populations à risque en particulier la personne âgée sont prisesen compte: audit et adaptation du traitement personnel, posologie en fonction de la formule de Cockcroft, adaptationde la voie d'administration, conciliation médicamenteuse ("Prise en charge médicamenteuse du sujet âgé etprévention de la iatrogène"). Il existe un processus d'intégration et de formation des nouveaux arrivants enparticulier sur l'erreur médicamenteuse. Les circuits et les interfaces sont définis en particulier en ce qui concerne lalivraison des médicaments dans les unités de soin, le retour des médicaments périmés, la gestion du traitementpersonnel du patient.En revanche, les règles d'administration des médicaments ne sont pas toutes définies. Lors de la visite de terraindans une unité de soins, l'expert visiteur a constaté, lors de l'administration des médicaments au lit du patient, quel'IDE pouvait être dérangée par le téléphone, par un autre professionnel, par un patient ou un accompagnant, ce quipeut être à l'origine d'erreur médicamenteuse. L'établissement reconnait ce risque et a réagit immédiatement endiffusant un rappel des consignes auprès des professionnels concernés (IDE), en déléguant le téléphone et enapposant sur le chariot de médicaments la mention "Préparation / administration de médicaments en cours,ne pasdéranger". Les professionnels doivent s'approprier le dispositif. L'établissement a programmé une évaluation avecdes objectifs d'amélioration.De plus, la continuité du traitement médicamenteux n'est pas totalement organisée pour les permissions de sortietemporaires. L'autorisation de sortie temporaire est signée par le médecin et les médicaments oraux nécessaires autraitement sont remis au patient. Les professionnels n'ont aucune visibilité sur la prise du traitement pendant lasortie avec risque d'absence de prise du traitement. Il a été proposé de responsabiliser le patient et de lui fairesigner un engagement à la prise du traitement prescrit. L'établissement a réagi immédiatement et a modifié enconséquence le document de sortie mais qui n'a pas été mise en œuvre pendant la visite, ni évalué.





Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs d'activité sont établis en déclinaison de ladémarche institutionnelle. LesLa sensibilisation et la formation des professionnels sur le signalement, l'analyse et la prévention de l'erreurmédicamenteuse est assurée.Les responsables s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues et informent lesprofessionnels de leurs résultats.La déclaration des erreurs médicamenteuses est effectuée par les professionnels (FEI).Des CREX et REMED sont organisés pour l'analyse des causes profondes des erreurs médicamenteuses etl'élaboration d'un plan d'action d'amélioration.


Les effectifs et les compétences des professionnels répondent aux besoins identifiés au niveau de l'établissement.Les procédures issues de document de référence validées sont disponibles et actualisées. Les documents sontaccessibles dans la base documentaire informatisée (GED).Les professionnels ont été formés à l'utilisation des PSE (pousse seringue électronique).Les locaux et ressources en matériel et équipements sont disponibles et conformes à la réglementation.Les médicaments sont stockés dans des armoires sécurisées dans le poste de soins, lui même sécurisé par undigicode.Les stupéfiants sont détenus dans des coffres fermant à clé ( y compris le carnet de relevé nominatif) et font l'objetd'une Procédure "circuit des stupéfiants".La dotation de médicaments pour besoins urgents est stockée dans une armoire sécurisée. Les ampoules dechlorure de potassium comportent une étiquette rouge "médicament à haut risque".Le chariot d'urgence vitale scellé contient les produits selon une liste préétablie en concertation avec les médecins.Les ampoules de chlorure de potassium sont rangées avec les poches de solutés pour rappeler qu'elles doivent êtrediluées. Le contenu du chariot est contrôlé chaque semaine. (Protocole "Gestion du chariot d'urgence").Un réfrigérateur à basse température est disponible pour les médicaments thermosensibles (insuline) à la PUI etdans les unités de soins. Il est doté d'une alarme et un relevé des températures est effectué. Le transport de cesmédicaments se fait dans un sac isotherme.L'établissement stocke et utilise des bouteilles de MEOPA (mélange équimoléculaire d'oxygène et de protoxyded'azote) pour l'analgésie de courte durée sur prescription médicale. L'utilisation est règlementée par une procédurevalidée par le CLUD la CME et la DSI et actualisée. L'utilisation est tracée dans le dossier patient (Règlesd'utilisation du MEOPA, protocole de gestion des fluides médicaux, fiche d'information du patient sur l'utilisation duMEOPA).Toutefois, les modalités assurant la sécurisation des médicaments ne sont pas totalement définies pour le MEOPA.Lors de la visite de terrain dans les unités de soins, l'expert visiteur a constaté que les bouteilles de MEOPA étaientstockées dans le poste de soin en position verticale sur un chariot. Il s'agit d'un local non ventilé ou beaucoup deprofessionnels circulent. Il existe un risque de dommage aux professionnels en cas d'explosion par exemple. Lesrecommandations de l'ANSM ("Lettre aux professionnels de santé" septembre 2016) font état d'un stockage dans unlocal ventilé éloigné des professionnels. L'établissement reconnait ce risque et a libéré un local ventilé isolé etsécurisé (digicode) dans l'unité de médecine soins palliatifs. Les professionnels sont informés, le protocoled'utilisation du MEOPA doit être actualisé par l'établissement à l'issue de la visite de certification, et l'évaluation dudispositif est programmée.


Les règles de prescription sont validées par l'ensemble des prescripteurs. Le support unique de prescription estinformatisé. Il comporte une aide à la prescription. La substitution est possible.L'analyse pharmaceutique et la validation de l'ordonnance sont réalisées pour toute prescription y compris letraitement personnel du patient qui est séquestré à l'entrée. La traçabilité de l'analyse pharmaceutique est réaliséesur le dossier patient informatisé.La délivrance des médicaments est hebdomadaire, individuelle et nominative (DHIN). Des dotations particulièressont organisées pour les besoins urgents, les stupéfiants. Les médicaments en conditionnement non unitaire fontl'objet d'un sur étiquetage.L'acheminement des médicaments de la PUI vers les unités de soins est organisé (containers scellés). La dotationhebdomadaire est préparée dans des casiers avec séparateurs (par DCI) portant l'étiquette du patient. Les pilulierssont préparés chaque jour par l'IDE dans le poste de soins. Les préparations injectables sont étiquetées. Unepancarte est alors placée sur la porte du poste de soins pour signaler de ne pas déranger.L'administration des médicaments est effectuée par l'IDE après vérification de l'identité du patient (bracelet) et del'ordonnance sur le dossier informatisé (ordinateur portable sur le chariot de distribution).


Le chariot de distribution est préparé par l'IDE et contient les piluliers individuels. Le déconditionnement desmédicaments n'est réalisé qu'au moment de l'administration. L'IDE trace l'administration en temps réel sur le supportinformatique ainsi que la non administration qui est précisée par un commentaire. Pour l'antibiothérapie, une alerteinformatique signale la nécessité d'une réévaluation médicale entre la 24e et 72e heure.La continuité du traitement médicamenteux est assurée de l'admission jusqu'à la sortie, permissions et transfertinclus.Le traitement personnel du patient lui est restitué à la sortie (à l'exception des médicaments non prescrits).

C / EVALUER


L'Hopital Cognacq-Jay met en œuvre un dispositif structuré permettant l'évaluation périodique de l'ensemble duprocessus:-chambre des erreurs,-audits (prescriptions chez le sujet âgé, qualité de la détention des médicaments et DMS dans les services de soins,préparation des médicaments injectables, traitement personnel, antibiothérapie 2017, circuit de la prise en chargemédicamenteuse, visite de risques),-indicateurs IQSS (TDP2) HN (D3.1), indicateurs internes: taux d'EI analysés en CREX, taux de personnes forméessur l'erreur médicamenteuse, taux EI PECM/EIAS, taux d'avancement du PAQ PECM, nombre de patientbénéficiant d'une conciliation médicamenteuse),-FEI en particulier concernant l'erreur médicamenteuse,-plaintes des usagers,-auto évaluation annuelle (outil ArchiMed OMEDIT & ANAP interdiag DMS),-EPP: amélioration des médicaments à risque.Le suivi de ces évaluations est tracé dans le tableau de bord du suivi des indicateurs, dans le bilan annuel duCOMEDIMS, le bilan d'activité du Management de la Prise en charge médicamenteuse et gestion des DMS (2017).

A / AGIR


L'établissement met en œuvre un dispositif d'amélioration continue de l'ensemble du processus en lien avec lerésultat des évaluations.Ces actions sont articulées avec le plan d'action institutionnel prenant en compte les avis et la participation desprofessionnels.Les résultats sont régulièrement diffusés auprès des professionnels dans le journal interne "Mag Qualité" distribuépar courriel mensuel, en réunion pluriprofessionnelle, au COMEDIMS et en CME.Les compte rendus des instances sont consultables par les professionnels sur la base de donnée informatique(GED).


RAPPORT DE CERTIFICATION FONDATION COGNACQ-JAY

Documents

Transcript of RAPPORT DE CERTIFICATION FONDATION COGNACQ-JAY