RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE … · rapport de certification. sommaire introduction 2 1. les...

CENTRE HOSPITALIER DEVENDOME

98 Rue Poterie Bp 108

41106 Vendome OCTOBRE 2016

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 8

81. DÉCISION DE CERTIFICATION

82. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

83. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

84. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

85. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 9

91. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

92. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 10

11MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

15GESTION DU RISQUE INFECTIEUX

18DROITS DES PATIENTS

21PARCOURS DU PATIENT

25DOSSIER PATIENT

28MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

32PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS

36MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE

HOPITAL DANIEL CHANET (COURT SEJOUR ET SSR) / 410000038 / octobre 2016 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurité dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 HOPITAL DANIEL CHANET (COURT SEJOUR ET SSR) / 410000038 / octobre 2016

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur : • des thématiques communes à tous les établissements de santé ; • des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle a eu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3HOPITAL DANIEL CHANET (COURT SEJOUR ET SSR) / 410000038 / octobre 2016

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible : o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels. o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité : o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnels o Ou, écart indiquant une rupture du système. - Non-conformité majeure : o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucune mesure appropriée de récupération ou d'atténuation o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématique donnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir des colorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes du PDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le cas échéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse. Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à disposition que de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


HOPITAL DANIEL CHANET (COURT SEJOUR ET SSR)

98 rue poterie

41106 Vendome

Adresse

Statut Public

Centre Hospitalier

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 410000095CENTRE HOSPITALIER DE

VENDOME

Hopital daniel chanet98 rue poterie - bp 108

41106 Vendome

Etablissement de santé 410004063CENTRE DE SOINS ANDRE

GIBOTTEAU (COURT SEJOURGERIATRIQUE ET SSR)

Boulevard kennedy41100 Vendome

Etablissement de santé 410003768SERVICES DE PSYCHIATRIEET HOPITAL DE JOUR LES

TOURNESOLS

149 bd roosevelt41100 Vendome

Etablissement de santé 410003628HOPITAL PSYCHIATRIE DE

JOUR LES IRIS21 rue de st denis41100 VENDOME

Etablissement de santé 410000038HOPITAL DANIEL CHANET(COURT SEJOUR ET SSR)

98 rue poterieBp 108

41106 Vendome

Liste des établissements rattachés à cette démarche

Type de prise en charge Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation partielle

MCO Médecine 89 6

Santé mentale Psychiatrie générale 40 20

SSR SSR 80 /

Activités

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région LOIR-ET-CHER / CENTRE


Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

/

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Contrat de relais entre le CHV et la clinique du Saint-CœurUrgences chirurgicales et endoscopiesConvention entre le CHV et la clinique du Saint-CœurSous-traitance de la stérilisationConvention de coopération entre le CHV et le CH de BloisPrélèvements multi-organesConvention de coopération entre le CHV et le CH de BloisCardiologieConvention entre le CHV et la polyclinique de BloisActivité de chimiothérapieConvention entre le CHV et la clinique du Saint-CœurDépôt de sangConvention de coopération entre le CHV et le CHRU ToursConvention entre le CHV et la police nationale de VendômeConvention de prestations avec la SCM Imagerie Saint MartinConvention de coopération entre le CHV et le laboratoire d’analysesmédicales MédibioConvention de coopération entre le CHV et le CH de BloisDossier patient informatiséGroupement de coopération sanitaire achat du CentreGroupement de coopération sanitaire Télésanté CentreConventions entre le CHV et des EHPAD (Selommes, Mondoubleau, SaintAmand Longpré, Savigny sur braye, Morée, la Ville aux Clercs, Droué)Convention de partenariat entre le CHV et les EHPADConvention de partenariat entre le CHV et la ligue contre le cancerConvention constitutive du groupement de coopération sanitaire réseauOncocentre

Regroupement / Fusion Convention avec l’hôpital local de Montoire/Loir

Arrêt et fermeture d'activité

Création d'activités nouvelles oureconversions

30 lits de SSR depuis 01/02/2013


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement avec obligation d'amélioration (C).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

Obligations d'amélioration

Management de la qualité et des risquesGestion du risque infectieuxDossier patientManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient

Recommandation d'amélioration

Parcours du patient

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles ont été visées par l'Agence Régionale de Santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

L'établissement transmettra à la Haute Autorité de santé un compte qualité supplémentaire dans un délai de 6 mois,indiquant les actions correctives conduites sur l'ensemble de ses obligations d'amélioration. Au terme de l'analyse dece compte qualité supplémentaire, la HAS peut décider la certification de l'établissement éventuellement assorties derecommandations d'amélioration ou d'organiser une visite de suivi sur les obligations d'amélioration définies dans lerapport de certification.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

Gestion du risque infectieux

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

Prise en charge des urgences et des soins non programmés

Management de la prise en charge du patient en endoscopie

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 médecine àorientation

cardiologique

insuffisancecardiaque

programmée simple MCOAdulte

2 médecine àorientationgériatrique

altération de l'étatgéneral

urgence simple MCOAdulte

3 SSR gériatrique ALD + pb social mutation interne complexe SSRAdulte

4 SSR à orientationcancérologique

post AVC externe complexe SSRAdulte

5 psychiatrie psychose Urgence suivi ambulatoire Santémentale

Adulte


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

Le projet qualité-gestion des risques est intégré dans le projet d’établissement 2011-2015. Trois axes prioritaires ontété définis pour la période concernée. Le bilan de ce projet a été réalisé afin de concevoir un nouveau projet 2016-2020 actuellement en cours de validation. Cette nouvelle politique est élaborée en prenant notamment en compte lebilan du projet précèdent, l’évolution de la réglementation, de la certification et des évaluations externes du secteurmédico-social. Elle repose sur trois nouveaux axes. Dans le cadre de la préparation à la certification, l'établissementa procédé à une identification des risques sur l'ensemble des thématiques HAS et sur neuf parcours patient.L'évaluation et la hiérarchisation des risques ont été réalisées par les pilotes et les co-pilotes appuyés par desgroupes de travail institutionnels et selon une méthodologie définie. Les principaux risques sont hiérarchisés sur lecompte qualité de l'établissement. Des objectifs d'amélioration et des mesures de traitement des risques sont définiset élaborés en concertation entre le directeur, le président de CME, la direction des soins et de la qualité-gestion desrisques. Une représentante des usagers a été associée. Les objectifs en matière de gestion de crise sont inscrits surle CPOM 2012-2016 de l’établissement. Les deux PAQSS (processus et parcours patient) annuels validés par leCOQUAVIRIS, précisent les responsables et l'échéancier. Cependant, le programme qualité de l’établissement n'estpas complet. En effet, il ne définit pas les indicateurs de suivi des actions, ils n’intègrent pas les éléments issus de laréglementation, l'analyse des événements indésirables, les plaintes et réclamations, les résultats des audits interneset externes.

ORGANISATION INTERNE

Le pilotage du programme de la qualité et gestion des risques est assuré par le chef d’établissement, le directeurqualité/coordonnateur général des soins et le président de la CME. Le COQUAVIRIS, crée en juin 2014 estl’instance de pilotage de la démarche. La commission EPP/DPC et le CREX institutionnel récemment mis en placeparticipent au déploiement de la politique qualité-gestion des risques. D’autres instances spécialisées : CLIN, CSTH,CLUD, CLAN, COMEDIM… sont associées. L'équipe qualité composée d'une responsable qualité et d'ungestionnaire des risques, apporte son soutien méthodologique aux professionnels. Les pilotes, les co-pilotes, lesvigilants, les cadres et chefs de service, les correspondants sont les relais auprès des équipes. Les rôles et lesresponsabilités des professionnels intervenant dans la démarche qualité-gestion des risques de l'établissement sontdécrites dans des fiches de missions et les règlements intérieurs des différentes commissions. Un réseau decorrespondants et de référents existe sur l’établissement : hygiène, escarres... Des formations et dessensibilisations sont organisées sur le risque transfusionnel, le dépôt de sang, la sécurité incendie. En 2014, unlogiciel de déclaration d'évènements indésirables (EI) et de gestion documentaire a été déployé, il intègre lesprocédures définies et formalisées. Une charte de non punition relative à la déclaration des EI existe sur le centrehospitalier. La gestion de crise est formalisée dans la procédure Plan blanc et son annexe NRBC, révisée en 2015.Les procédures de gestion de crise ont donné lieu à des exercices en 2014 et 2016.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

Les priorités relatives à la qualité ne sont pas déclinées en objectifs et plans d'actions opérationnels a l’échelle despôles. Des objectifs opérationnels propres aux secteurs sont établis en déclinaison de la démarche institutionnelle.La déclinaison opérationnelle des priorités relatives à la qualité est structurée depuis 2016.Lors de la séance du 25/01/2016, le COQUAVIRIS a validé le principe de fixer des objectifs institutionnels et desobjectifs opérationnels par pôle pour 2016 à partir d’un tableau de bord par pôle des indicateurs 2015. Lors de laséance du 29/02/2016, le COQUAVIRIS a validé les objectifs institutionnels 2016 et les propositions des objectifs2016 par pôle. Les objectifs par pôle ont été validés par les cadres supérieurs de santé et les chefs de pôle.Les contrats de pôles et de services n’intègrent pas les priorités d'actions institutionnelles relatives a la qualité et àla gestion des risques.

Au niveau des secteurs d'activité, l'encadrement s'assure du respect et de la conformité des pratiques et informe leséquipes du niveau des indicateurs concernant son service. Toutefois, les professionnels se sont peu acculturés à ladémarche qualité. En effet, la démarche qualité est peu portée par l'ensemble des professionnels. Les personnelsdes secteurs rencontrés ne participent pas à des EPP, n'exploitent pas les résultats des indicateurs comme un levierd'amélioration : douleur, médicament, identitovigilance... Le suivi des actions d'amélioration n'est pas réalisé dansles secteurs d'activité.

b. Synthèse générale


DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les pilotes et co-pilotes des thématiques ont été formés à l'approche processus et à la méthode du patient traceuret quelques professionnels ont suivis une formation en 2015 sur la mise en place des CREX. En 2014, près de 400professionnels ont été formés à l'utilisation des logiciels de signalement d'EI et de gestion documentaire. Desprofessionnels ont suivi une formation NRBC. Un logiciel de gestion documentaire permet la mise à disposition del'ensemble de la documentation et un envoi de mails au personnel d'encadrement concerné permet l'information surcette mise en ligne. Cependant, le dispositif de gestion documentaire n'est pas opérationnel. En effet, la diffusionauprès des professionnels n'est pas acquise, certains personnels rencontrés par les experts visiteurs neconnaissent pas les nouvelles procédures mises en ligne et peinent à accéder aux documents informatisés. A titred'exemple, les correspondants rencontrés n'ont pas su retrouver la procédure AES ou de prise en charge d'unpatient porteur de BMR. Il persiste également des classeurs papier et des documents copiés sur les disques durs etdans le dossier Partage Public. Par ailleurs, des versions antérieures sont retrouvées dans les classeurs et sur lespanneaux d'affichage. Enfin, le dispositif d'actualisation des documents n'est pas opérationnel. des documents deplus de 4 ans ne sont pas réévalués contrairement au règles communes des équipes d'hygiène.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Le service qualité-gestion des risques assure le recueil de la satisfaction des usagers et celui des indicateursnationaux de qualité et sécurité des soins (IQSS). L'exploitation des plaintes et réclamations implique lesprofessionnels et la représentante des usagers. Elle contribue à l'amélioration de la qualité de la prise en charge.Les résultats des enquêtes de satisfaction sont présentés annuellement à la CRUQPC. Le dispositif d'identificationdes risques a posteriori n'est pas opérationnel. En effet, le circuit de traitement et d'analyse des fiches desévénements indésirables est certes fonctionnel mais l'implication des professionnels reste partielle en matière designalement, ce qui limite le déploiement des analyses de causes. De plus, l'interface entre les plaintes etréclamations ne sont et EI n'est pas assurée. Onze évaluations des pratiques professionnelles sont réparties surl'ensemble des secteurs cliniques. Toutefois, l'établissement n'assure pas le suivi de toutes les démarches EPP. Eneffet, plusieurs démarches, débutées en 2010, sont encore en étape 3 et n'ont pas abouties à la mise en placed'indicateurs internes à l'établissement.

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

Des indicateurs qualité et gestion des risques sont définis et évalués. Des tableaux de bord reprenant desindicateurs sont diffusés périodiquement à l'encadrement et présentés en instances et commissions. Ils sont affichésdans les services. Des évaluations des risques sur les thématiques V2014, un audit sur la gestion documentaire,des patients traceur et l'évaluation annuelle du PAQSS ont été réalisés récemment.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les actions d’amélioration mises en œuvre ne sont pas toutes intégrées et articulées avec le programme d'actionsinstitutionnel. En effet, certaines actions sont menées sans être remontées au niveau institutionnel et intégrées dansle PAQSS. Le programme est présenté annuellement devant les instances. Des actions de communication sontmises en œuvre pour sensibiliser les professionnels : tableau de bord des indicateurs par pôle et service, lors desjournées des nouveaux arrivants, la lettre Inf'hôp, la semaine nationale sécurité des patients.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Gestion du risque infectieux » vise à évaluer que l'établissement a établi etmis en œuvre un programme de maîtrise du risque infectieux adapté à son activité et en cohérence avec lesobjectifs nationaux. Ainsi, les activités à haut risque infectieux, telles que la réanimation, la néonatalogie, et lesactivités des secteurs interventionnels exigent un haut niveau de prévention et de surveillance.Le bon usage des antibiotiques doit permettre d'apporter le meilleur traitement possible au patient et de limiterl'émergence de bactéries résistantes.Il repose sur un effort collectif de l'ensemble des professionnels de santé. En outre, l'hygiène des locaux est undes maillons de la chaîne de prévention des infections nosocomiales.



GESTION DU RISQUE INFECTIEUX


P / PRÉVOIR


La stratégie de gestion du risque infectieux, élaborée sur la base d'une identification des besoins et d'une évaluationdes risques, est définie dans les orientations stratégiques de l'établissement. Un axe sur l'amélioration de la luttecontre les infections nosocomiales est décliné dans le projet d'établissement 2011-2015 ainsi que dans le contratpluriannuel d'objectifs et de moyens 2012-2016. Des objectifs d'amélioration et des mesures de traitement desrisques sont définis en fonction des orientations nationales, de la réglementation et des résultats des évaluationsinternes. Ces objectifs sont élaborés en concertation avec le directeur, le président de CME et l'équipeopérationnelle d'hygiène.Ils sont déclinés dans le programme d'actions annuel validé par le CLIN et la COMEDIM, précisant lesresponsables, l'échéancier et les indicateurs. L'évaluation et la hiérarchisation des risques a été réalisé par leprésident du CLIN / Responsable de la PUI, le médecin hygiéniste et le gestionnaire de risques selon uneméthodologie définie. Les principaux risques sont présentés sur le compte qualité de l'établissement. La politique etles programmes d'actions sont présentés aux instances de l'établissement.


L'établissement a mis en place une organisation pour piloter le processus. Le plan d'actions est piloté par l'équipeopérationnelle d'hygiène, composée d'un pharmacien, d'un praticien hygiéniste et d'un infirmier hygiéniste. Descorrespondants hygiène de chaque service sont réunis 4 fois par an. Les rôles et les responsabilités sont définis etformalisés dans des fiches de missions pour le pilote, le co-pilote, l'EOH et les correspondants hygiène. Toutefois, ledispositif de pilotage n'a pas été associé à la construction de la démarche. En effet, la hiérarchisation des risquesn'a pas associé l'ensemble des professionnels concernés. En effet, les six correspondants hygiène récemmentdésignés n'ont pas connaissance de la réalisation de l'évaluation des risques (IDE et AS de l'USC, Préparatrice enpharmacie, AS en Médecine, IDE aux urgences et UHTCD et la manipulatrice en radiologie). Par ailleurs, lescorrespondants hygiène rencontrés ne connaissent pas leur missions. L'établissement prévoit des formations sur lerisque infectieux et l'hygiène des mains auprès des professionnels en activité ainsi que pour les nouveaux arrivants.Cependant, il n'existe pas de formation périodique des professionnels médicaux sur le bon usage des antibiotiques.En effet, l'établissement n'a pas réalisé de formation sur le bon usage des antibiotiques en 2014, ni en 2015. esoutils d'aide pour les professionnels comme le livret "recommandations sur le traitement anti-infectieux" précisent lesstratégies de prise en charge des infections. Le suivi des consommations des antibiotiques est communiqué enréunion de cadres et dans le bulletin de la COMEDIM. Une organisation est en place entre le laboratoire d'analysemédicale, la pharmacie, l'EOH et le médecin du service concerné afin de détecter d'éventuelles situationsépidémiques. Cependant l'établissement ne peut pas détecter précocement un patient porteur de BMR. Il n'existepas de dispositif permettant de faire le lien entre les admissions dans l'établissement et la liste des patients connusporteurs de BMR.



Le programme d'actions est mis en œuvre par l'EOH, le service des travaux, la PUI. Les responsables sensibilisentles professionnels. Les bulletins de la COMEDIM et la revue interne Inf'hop complète la sensibilisation desprofessionnels sur la thématique de gestion du risque infectieux. Des actions correctives sont conduites en cas debesoin, suite aux démarches d'évaluation des pratiques professionnelles ou aux indicateurs nationaux. Les résultatsdes évaluations sont communiqués aux professionnels, comme par exemple la consommation des solutionshydroalcooliques par le biais des cadres.


L’équipe opérationnelle d'hygiène est adaptée aux capacités de l'établissement. Les correspondants en hygiène ontbénéficié d'une formation.Les équipements pour l'isolement, le bionettoyage et l'hygiène des mains sont disponibles dans les secteursd'activité visités. Les procédures sont disponibles dans le logiciel de gestion documentaire et dans des classeurs.Des fiches techniques et un tableau des correspondants en hygiène sont affichées dans les services.Cependant, les locaux ne permettent pas toujours d'assurer la maîtrise du risque infectieux. Certains locaux àDASRI ne sont pas sécurisés dans les secteurs d'activité ainsi que le local de déchets terminal.




Les professionnels mettent en œuvre les procédures d'hygiène et la traçabilité est assurée. Des documentsd'enregistrements sont complétés dans les secteurs visités. Les résultats des indicateurs ICSHA sont égalementdéclinés par service. Pour tout antibiotique prescrit, la pharmacie alerte les prescripteurs sur la nécessité deréévaluer l'antibiothérapie entre la 24ème et la 72ème heure dans le dossier patient. L'antibiothérapie est réévaluée.Pour l'unité de reconstitution des cytostatiques, les prélèvements d'air et de surface dans ce secteur sont réaliséspar la pharmacie qui gère également la réception des résultats et l’éventuelle mise en place de mesures correctives.

C / EVALUER


Des évaluations périodiques du système de maîtrise du risque infectieux et du bon usage des antibiotiques sontassurés régulièrement par l'EOH, sur la base d'outils identifiés : tableau de bord des infections nosocomiales, EPP"Soins sur chambre à cathéter implantable". Des prélèvements d'air, d'eau et de surface sont réalisés régulièrementpar l'infirmier hygiéniste ou le pharmacien dans l'URC. Des audits internes sont régulièrement menés.L'établissement participe au recueil des indicateurs nationaux.

A / AGIR


Les actions d’amélioration ne sont pas articulées avec le programme d'actions institutionnel. Il existe de nombreusesactions identifiées., cependant elles se retrouvent sur plusieurs supports et partiellement intégrées dans le bilan et leprogramme d'actions du CLIN. La communication des résultats est réalisée en interne lors des réunions CLIN,correspondants hygiène, des instances et en réunions de cadres. Les indicateurs nationaux sont communiqués auxprofessionnels, affichés dans les services et publiés dans le livret d'accueil et sur le site internet de l'hôpital. L'EOHet les correspondants participent aux journées nationales de sensibilisation sur la sécurité des soins auprès desprofessionnels et des usagers. Des indicateurs nationaux sont affichés conformément à la réglementation quitémoignent de la bonne maîtrise du processus.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Le Centre Hospitalier de Vendôme a formalisé et structuré sa stratégie de promotion des droits et de bientraitancedes patients. Il a identifié ses besoins et analysé ses risques en impliquant la CRUQPC et les représentants desusagers. Les différentes sources de données à sa disposition ont été utilisées. Les risques sont hiérarchisés etconduisent à la définition de priorités d’action pour améliorer la prise en charge du patient. L’établissement définitdes objectifs d’amélioration précis et mesurables cohérent avec l'évaluation des risques. Des modalités de suivi sontdéfinies pour chaque action d'amélioration de ce programme. La stratégie « bientraitance et promotion des droitsdes patients » est définie à partir de cette analyse de risques. Elle est validée par les instances, réviséepériodiquement et fixe des objectifs d’amélioration précis et mesurables par secteur d’activité.


Une organisation pour piloter et mettre en œuvre la stratégie « bientraitance et promotion des droits des patients »est définie dans l’établissement. Le pilotage de cette stratégie et du suivi du programme d’action est assuré par lepilote qui veille également à la communication des résultats. Les besoins en effectifs et en compétences sontidentifiés, ils répondent aux besoins exprimés dans ce domaine dans les orientations stratégiques del’établissement. Le rôle et les responsabilités des professionnels concernés sont définis dans des fiches de missionset/ou de poste. Les ressources documentaires nécessaires à la mise en œuvre de la stratégie de promotion desdroits et de la bientraitance des patients sont définies et formalisées par exemple les procédures suivantes :- protocole "la bientraitance à l'hôpital Daniel CHANET"- procédure "sortie d'un patient à l'insu de l'établissement (fugue)"- la charte "bientraitance " pôle de psychiatrie"- protocole "prise en charge d'un patient en chambre d'isolement thérapeutique "- modalités de recueil du consentement éclairé ou du refus de soins- procédure" annonce au patient en cas de dommage lié aux soins"- procédure sortie d'un patient contre l’avis médical.- accès des usagers au dossier patientUn logiciel de documentation (GED) intègre les éléments relatifs la promotion des droits et de la bientraitance despatients. La bientraitance et les droits des patients sont intégrés dans les circuits et les interfaces. La gestion desinterfaces et des circuits est organisée formellement pour faciliter la concertation entre professionnels et entresecteurs d'activité. La représentation des usagers au sein de l’établissement est organisée.



Le management des secteurs d’activité s’est saisi des enjeux liés à la bientraitance et au respect des droits despatients. Les projets de prise en charge prennent en compte les risques liés au non-respect des droits des patients.Un dispositif en faveur de la bientraitance des patients a été mis en place selon les modalité suivantes : uneconférence "refus de la maltraitance et promotion de la bientraitance"ouverte à l'ensemble des personnels del'établissement a eu lieu en février 2016 et a été suivie d'un séminaire de formation ouvert à la direction, auxpraticiens hospitaliers et à l'encadrement. A l'issue de ces modalités, les protocoles ont été réactualisés. Desmodalités spécifiques d’information sont mises en œuvre en cas de diagnostic grave ou d’aggravation de l’état desanté en tenant compte des facultés de compréhension et de discernement du patient.


Des actions d’information et de formation ont été réalisées. Les professionnels de santé bénéficient de dispositifsleur permettant de développer leurs compétences dans le domaine des droits des patients. Ils sont sensibilisés aurespect de la confidentialité des informations relatives au patient. Des procédures sont mises à la disposition despatients et l’accès à ces ressources est facilité. Les patients sont informés de leurs droits et des missions de laCRUQPC. Les ressources documentaires nécessaires à la mise en œuvre de la stratégie de promotion des droitset de la bientraitance des patients sont disponibles. L’établissement adapte ses locaux, ses équipements et sasignalétique pour répondre aux besoins des populations accueillies. Un dispositif est en place afin d’accueillir aumieux les proches du patient.


La prise en compte des questions relatives à la bientraitance au respect des droits des patients est



effective. La réflexion bénéfice-risque relative aux droits des patients fait l’objet d’une concertation au sein del’équipe soignante. Les restrictions de liberté font l’objet d’une prescription médicale écrite et réévaluée à périodicitédéfinie. Des modalités spécifiques d’information sont mises en œuvre en cas de diagnostic grave ou d’aggravationde l’état de santé en tenant compte des facultés de compréhension et de discernement. Les ressourcesdocumentaires nécessaires à la mise en œuvre de la stratégie de promotion des droits et de la bientraitance despatients sont connues. La représentation des usagers au sein de l’établissement est effective. Cependant, lerespect de la confidentialité n'est pas toujours assuré. Lors de la visite du secteur fermé, il a été constaté sur lespiluliers de médicaments, la présence de l'étiquette d'identification et la photo d'identité du patient, sans traçabilitéd'autorisation du patient dans son dossier. L'établissement a présenté le jour suivant aux experts visiteurs undocument pour le recueil du consentement du patient dans le cadre du droit à l'image. Par ailleurs, il a été constatél'absence de confidentialité dans le box attente patients couchés.

C / EVALUER


La structure de pilotage assure le suivi de la qualité et de l’efficacité du processus. Des modalités d’évaluationrégulière sont définies. L’établissement mesure l’efficacité des actions mises en œuvre. Un bilan est réalisé àminima une fois par an au sein des différentes instances: CRUQPC, CME, CSIRMT, Conseil de surveillance.

A / AGIR


La stratégie de l’établissement est réajustée en fonction des résultats des évaluations. Des actions d’améliorationsont réalisées et/ou prévues. Le Centre hospitalier communique sur les résultats obtenus, il diffuse l’information parle biais de différents supports : Internet, Intranet, le journal local «info'hop» et lors des réunions d'information et àl'espace de réflexion éthique.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Le centre Hospitalier de Vendôme est un établissement de proximité de 627 lits et places dont 235 en secteursanitaire, comprenant des activités de médecine d'urgence, de médecine à orientation cardio et pneumologique,SSR à orientation cancérologique, d'une filière gérontologique complète et une filière santé mentale. Son bassin devie couvre 75000 habitants, principalement en milieu rural. La stratégie de l'établissement est déclinée dans sonprojet d'établissement. Elle résulte de l'analyse des besoins de la population, du PRS, du contrat local de santé etdu bilan du précédent projet d'établissement 2011-2015. Le projet d'établissement 2016-2020 est en coursd'élaboration. L'établissement a identifié ses risques et ses besoins avec les professionnels, les représentants deson environnement : population et ses élus, acteurs de soins locaux et régionaux. L'ES a contracté de nombreusesconventions avec des acteurs de soins régionaux : Clinique Saint Cœur à Vendôme, CH de Blois, CHU Tours, CHde Montoire, EHPAD de son territoire de santé. Il existe une politique d'amélioration du "parcours du patient",décliné dans le PE 2011-2015 et 2016-2020, cohérente avec les orientations stratégiques de l'ES. Elle fixe desobjectifs d'amélioration précis déclinés par secteur d'activité comme le pôle médecine, le pôle gériatrie ou le pôlesanté mentale. Elle définit les orientations en matière d'organisation des principaux parcours, de consolidation desactivités. La mise en œuvre de la politique "parcours patient" est déclinée dans 14 fiches actions en cohérence avecles axes stratégiques de l'ES. Chaque fiche comprend des pilotes, un calendrier et des indicateurs de suivi.


Il existe une organisation interne définie pour mettre en œuvre et piloter la politique du parcours patient: le directoireà l'échelle de l'ES et l'encadrement médico-soignant du pôle pour les parcours de chaque pôle. Les rôles etresponsabilités des professionnels concernés sont définis par des lettres de missions. Les ressources nécessairesen terme d'effectif et de compétence sont identifiées. Le plan de formation continue est réalisé annuellement enfonction des besoins, et géré à l'échelle de l'ES. Les besoins en ressources documentaires sont connus, formalisés,validés et adaptés à la taille de l'ES. La Commission de la permanence des soins (COPS) organise la continuité dela prise en charge des patients, matérialisés par des tableaux de garde affichés dans les postes de soins infirmiers.Les besoins en matériel biomédical, informatique et autres solutions technologiques sont identifiés. Le transportsanitaire est organisé y compris la nuit et les fins de semaines. Les analyses médicales sont confiées à unlaboratoire privé certifié COFRAC, installé dans les murs de l'ES et lié à lui par une convention qui décrit lesinterfaces entre la biologie médicale et les services cliniques. L'ES dispose de l'autorisation de dépôt de sang.Toutefois, l'établissement n'a pas organisé le suivi somatique des patients pris en charge en psychiatrie. En effet, iln'existe pas d'organisation prévoyant le suivi somatique des patients admis en psychiatrie. En conséquence, le suivisomatique des patients hospitalisés n'a pas été retrouvé dans les dossiers de patients de psychiatrie. Par ailleurs,l'établissement n'a pas organisé l'identification du risque suicidaire. En effet, il n'a pas été trouvé de protocole dedépistage a priori du risque suicidaire. En conséquence, il n'existe pas de trace de telle identification dans lesdossiers de patients consultés, notamment dans le cadre des patients traceurs. Il existe une organisation validée etopérationnelle de permanence et de continuité des soins 24h/24 7j/7. Il existe une organisation et déploiement d'unprojet labellisé d'éducation thérapeutique en diabétologie. Il existe une articulation avec le SSR, en particulier par lelogiciel "Trajectoire", par l'analyse des documents de liaison sociaux et paramédicaux lors des investigations sur leterrai et l'audit patients traceur. L'établissement dispose d'une filière gériatrique complète (court séjour, soins desuite, consultation mémoire labellisé, EHPAD dont une unité Alzheimer, et héberge des locaux de la MAIA). Unprojet de prise en soin des personnes victimes d'addiction, sur les versants somatiques et psychologiques est encours. L'ES a une équipe mobile intrahospitalière de soins palliatifs composée d'un médecin, de 2 IDE, de temps depsychologue et de cadre de soins. Dans l'établissement, 3 autres médecins et 3 autres IDE ont des formationsdouleurs ou soins palliatifs. L'établissement participe aux travaux du réseau régional de soins palliatifs. Uneorganisation permet d'optimiser la prise en soins de personnes en fin de vie.



Il existe un PAQSS du processus décliné par secteur, des actions en cours avec des échéances et un référent pourchaque action. Chaque secteur dispose d'un tableau de bord comprenant les indicateurs IPAQSS, les EPP dusecteur, FEI et le résultat des Quick audit. Les cadres supérieurs et le chef de pôle sont les pilotes au sein de leursecteur. Les objectifs annuels du pôle sont fixés. L'encadrement de proximité communique avec les équipes deterrain.




L'organisation interne permet l'adéquation des ressources humaines en nombre et en compétence avec les besoinsde prise en charge. Les documents d'information pour les patients sont disponibles. Un matériel d'urgence vitaleopérationnel est disponible dans les secteurs d'activité. Un annuaire interne mis à jour est disponible sur intranet,comprenant les coordonnées des spécialistes médicaux intra hospitaliers et correspondants extra hospitaliers.


La prise en soin du patient se fait en fonction d'une évaluation initiale et continue de son état de santé, dans lesdélais compatibles avec les exigences de la PEC. Il existe un projet personnalisé de soin, établi par le médecin enconcertation avec une équipe pluridisciplinaire, et réévalué à périodicité définie et adaptée selon le secteur d'activité.L'adhésion du patient est recherché. L'information au patient et à sa famille est tracée. Le dépistage des troublesnutritionnels est effectif. Les demandes d'examens complémentaires sont argumentés, identifiées, datées etsignées. L'organisation de la sortie des patients est anticipée, au besoin avec l'intervention de l'assistante sociale.Un dossier de sortie, en particulier avec une ordonnance médicale et une fiche de liaison paramédicale contenantles éléments permettant la continuité des soins est remis au patient le jour de sa sortie. Toutefois, le dispositifd'éducation thérapeutique n'est pas toujours opérationnel. En effet, la proposition d'ETP envers des patients quipourraient en bénéficier n'est pas systématiquement effectif, ce que confirme l'audit patient traceur.

C / EVALUER


Il existe un dispositif d'évaluation du processus parcours patient, basé sur un tableau de bord comprenant lesindicateurs IPAQSS, les FEI, les résultats des questionnaires de sortie et des quick audit. Le programme d'ETPlabellisé sur le diabète évalue annuellement son activité avec des indicateurs de suivi, conformément à la demandede l'ARS

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats et actions est réalisée, eninterne comme en externe, notamment, auprès des professionnels et des usagers.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


Il existe une politique écrite du dossier patient, couvrant la gestion du dossier patient et l'accès du patient à sondossier. La politique pose 4 axes d'amélioration, notamment le déploiement du dossier patient informatisé, communau CHT auquel appartient le CH de Vendôme, tenant compte les besoins et les risques. Les risques liés à lamultiplicité des supports d'information patient sont identifiés.


La commission de gestion du dossier patient assure la gouvernance du processus. Les rôles et responsabilités desprofessionnels sont définis par des lettres de mission. Les habilitations des professionnels autorisant l'accès auxdifférentes applications contenant les informations des patients sont définies en fonction de leur profil. L'accès dupatient à son dossier est organisé. Le dossier patient est organisé par 2 volets. Les ressources humaines sontprévues pour le dossier informatisé et sa maintenance et pour le dossier papier. Il existe un plan de formation etd'accompagnement du personnel à l'utilisation du logiciel de dossier patient informatisé. Les ressourcesdocumentaires existent sur les règles de tenue et d'accès au dossier patient, elle sont validées et disponibles surintranet. Un fonctionnement en mode dégradé est prévu en cas de panne informatique. Les personnels disposent deressources matérielles informatiques ou papier dans les services leur permettant de tracer leurs interventions. Ilexiste 2 solutions de dossier patient informatisé déployés : l'un aux urgences et l'autre dans les autres services. Uneautre application (serveur CRH) permet la consultation en ligne des CRH des différents service de l'ES. Une autreapplication (serveur CRH) permet la consultation en ligne des CRH des différents service de l'établissement.Toutefois, l'organisation prévue par l'établissement ne permet pas un accès rapide aux informations nécessaires à laprise en charge. En effet, le logiciel utilisé dans les services et celui utilisé aux urgences ne sont pas interfaçablesce qui rend complexe la transmission des informations et ne permet pas toujours d'accéder, en temps utiles, auxinformations nécessaires à la continuité de la prise en charge. Par ailleurs, le dossier papier du patient n'est pasunique. Chaque service dispose de son propre dossier, archivé pour les plus récent au secrétariat du service,pendant des délais variables puis dans deux sites d'archivage à plus long termes : un archivage "central" au centrede gérontologie et un autre en psychiatrie. L'archivage centralisé ne rassemble pas les dossiers du même patient,mais l'archive selon le service où il a été hospitalisé. Un patient peut donc avoir plusieurs dossiers archivés dansdifférents endroits des archives centralisées si il a eu des séjours dans différents services. Le système d'archivagerend difficile l'accès à l'ensemble des informations de tous les dossiers du patient. La multiplicité potentielle desdossiers patient rend complexe l'exhaustivité de la recherche des éléments médicaux concernant un patient .



L'encadrement de chaque secteur a identifié son plan d'action et dispose d'un tableau de bord comprenant lesindicateurs IQSS, les FEI, les EPP, et les quick audits réalisés dans leur secteur.


Les ressources sont en adéquation avec les besoins définis selon la politique arrêtée par l'établissement. Lesprofessionnels en poste sont formés et accompagnés, en particulier pour l'utilisation des moyens informatiques. Unaccompagnement spécifique est prévu pour les nouveaux arrivants. Les procédures sont disponibles et utilisé par lepersonnel. Des documents d'information sont mis à disposition des patients. Les outils papier et informatique,permettent de créer et tracer les éléments constitutifs de la prise en charge du patient. Des locaux d'archivageexistent à deux endroits dans l'établissement. Ils sont sécurisés.


Les éléments constitutifs de la prise en charge ne sont pas toujours retrouvés dans les dossiers. En effet,l'identification du patient n'est pas toujours présente sur les pièces du dossier. Lors de l'audit de processus, surl'observation médicale de plusieurs dossiers, aussi bien en médecine qu'en gériatrie, seule la première page estidentifiée. Par ailleurs, le suivi somatique, l'évaluation du risque suicidaire, et l'évaluation de la douleur ne sont pastoujours tracés. Le dossier patient ne contient pas la traçabilité du consentement du patient pour une transfusion.Les informations nécessaires à la continuité de la prise en charge sont transmises aux professionnels d'aval dansles règles de la confidentialité. L'accès du patient à son dossier est assuré dans les délais définis par laréglementation.



C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés. LeCH Vendôme évalue la gestion du dossier patient, avec un tableau de bord intégrant des indicateurs nationaux, lerecueil des FEI, les résultats des audits ciblés.

A / AGIR


L'établissement a identifié et apporté une action correctrice pour améliorer la tenue du dossier au regard desrésultats de l'indicateur IPAQSS "délai d'envoi du copte-rendu" en MCO en baisse en 2014. Toutefois, il n'existe pasde dispositif structuré d'amélioration. En effet, les éléments significatifs du tableau de bord ne font pas toujoursl'objet d'un plan d'amélioration et de réévaluation. Les actions d’amélioration mises en œuvre ne sont pas toutesintégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


La stratégie du Centre hospitalier de Vendôme en matière de management de la prise en charge médicamenteuseest présentée dans le projet d’Établissement. Le bilan du projet 2011-2015 a été réalisé et de nouvelles prioritéssont en cours de définition dans un projet 2016-2020. Ces priorités sont en cohérence avec le contrat de bon usagedu médicament (CBU) établi avec l'ARS pour la période 2014-2018. Une première analyse de risques réalisée en2015 met en évidence 5 risques prioritaires. Par ailleurs, le Compte Qualité de l’établissement met en évidence 28risques hiérarchisés et regroupés en 6 familles. Le programme d'amélioration de la qualité propre au circuit dumédicament planifie plus de 50 actions d'évaluation, d’amélioration ou de communication. Deux de ces actionsconcernent spécifiquement la prise en charge médicamenteuse du sujet âgé. Les priorités sont présentées etvalidées par les instances de l'établissement notamment le COMEDIM et la CME. Par ailleurs, une modélisation duprocessus "management de la prise en charge médicamenteuse" a été réalisée.


L'établissement a défini les responsabilités en matière d'organisation interne de la pharmacie (PUI), de pilotage duCOMEDIM et de responsabilité du système de management de la sécurité du médicament. Les fiches de missionssont formalisées, un organigramme de la PUI est établi, les fiches de postes des professionnels sont disponibles.Les préparateurs en pharmacie hospitalière (PPH) sont les référents des différents services cliniques. Un dispositifd'astreinte pharmaceutique permet d'assurer la continuité de fonctionnement et de répondre aux besoinsthérapeutiques urgents. Les formations internes à la PUI sont planifiées dans le plan de formation de l’établissementcomme par exemple pour la reconstitution des cytostatiques. Les formations destinées aux équipes cliniques sontplanifiées et organisées en interne.La gestion documentaire est maitrisée et repose sur l'usage d'un logiciel de gestion des documents(GED). Lesrègles de prescription et d'administration sont formalisées et à la disposition des professionnels. L'informatisation ducircuit du médicament couvre la majeure partie de l’établissement à l'exception notable du secteur des urgences(SAU et UHCD), ce dispositif permet l'expression des avis pharmaceutiques. La gestion des armoires à pharmaciedans la plupart des services est assumée par les professionnels de la PUI sur la base d'une rotation des armoiresentre la PUI et les salles de soins. Les interfaces entre PUI et secteurs d'activités cliniques sont organisés, les lienssont également établis avec le laboratoire d'analyse médicale notamment pour les problématiques relevant del’infectiologie. Les approvisionnements en médicaments et en dispositifs médicaux stériles sont organisés etpermettent la continuité du fonctionnement. Les médicaments à risques (never events) ont été identifiés, lesprofessionnels sont sensibilisés à leur bon usage.



Des objectifs et plans d'action opérationnels propres aux secteurs ne sont pas établis en déclinaison de la démarcheinstitutionnelle. En effet, le plan d’amélioration de la prise en charge médicamenteuse n'est pas décliné en pland'action par secteur d'activités cliniques. Les contrats de pole ne fixe pas de priorités en matière de sécurisation dela prise en charge médicamenteuse. L'encadrement des unités de soins et les professionnels médicaux rencontréspar les experts visiteurs sont sensibilisés sur les priorités de l'établissement en matière de sécurité de la prise encharge médicamenteuse notamment en matière d'usage des médicaments à risques ou d'information du patient. Ledispositif de déclaration des événements indésirables est connu et utilisé pour les dysfonctionnements liés à la priseen charge médicamenteuse. Le cas échéant, des analyses des causes profondes sont réalisées, les professionnelsy sont associés. Des audits annuels dit « visites de service » sont réalisés annuellement par la PUI afin de s'assurerde la bonne tenue des stocks de médicament.


Les compétences des professionnels dans le domaine du médicament sont évaluées et ajustées notamment dans ledomaine des thérapeutiques cytostatiques pour les préparateurs en pharmacie hospitalière et pour les IDE enhôpital de jour. La documentation relative au médicament est accessible sur la GED et connue des professionnels.Les armoires à pharmacie sont organisées sous une forme normalisée. Les modalités de reconstitution desmédicaments anti-cancéreux ne sont pas conformes aux bonnes pratiques de pharmacie hospitalière. L'isolateurutilisé afin de reconstituer les cytostatiques est installé dans un local (URC) ne répondant pas aux exigences d'unezone à atmosphère contrôlée (ZAC) : absence de surpression, absence de sas d'entrée, murs et plafond nonlessivables.




Les règles de prescription et d'administration du traitement médicamenteux du patient sont mises en œuvre dans lerespect des bonnes pratiques, elles permettent la continuité du traitement. Les observations des experts visiteursdans ce domaine confirment les résultats des indicateurs de qualité et de sécurité des soins. Les pratiquesspécifiques pour l'administration des médicaments des personnes âgées sont mises en œuvre notammentl’écrasement de certains médicaments. Le développement de l'analyse pharmaceutique est engagée. Toutefois,l'analyse pharmaceutique reste partielle. En effet, le secteur des urgences fonctionne notamment avec un dossierinformatisé spécifique ne permettant la vision d’un pharmacien sur les thérapeutiques prescrites. Par ailleurs, lesinformations cliniques actualisées ne sont pas accessible pour le pharmacien à partir du logiciel de prescription cequi limite la portée de l'analyse pharmaceutique. Enfin, la démarche de conciliation médicamenteuse n'est pasinitiée. Les modalités de transports et de stockage des médicaments sont adaptées. Toutefois, le rangement desarmoires à pharmacie n'est pas conforme aux bonnes pratiques. En effet, les modalités de rangement n'utilisent pasla dénomination commune internationale (DCI). les armoires sont rangées par nom de spécialités ce qui n'est pasconforme a l’arrêté du 6 avril 2011 relatif à la sécurité de la prise en charge médicamenteuse. La gestion dutraitement personnel du patient est effective notamment dans les secteurs ambulatoires. Des actions sont conduitesafin d’améliorer l'information du patient sur son traitement. Le COMEDIM est actif, il se réunie au moins 3 fois par anet produit un bulletin d'information à destination des professionnels.

C / EVALUER


Un dispositif complet d’évaluation est en place depuis plusieurs années, il repose sur des suivis réguliersd’indicateurs et sur des audits régulièrement réalisés notamment sur la prescription médicamenteuse du sujet âgéou sur le traitement du cancer. La mise en œuvre du contrat de bon usage du médicament est suivie annuellementsur la base d'un tableau de bord permettant la comparaison de l’établissement avec une base de donnéesrégionale. Le bilan du COMEDIM est présenté chaque année devant la CME.

A / AGIR


Des actions d’amélioration sont conduites en relation avec les audits réalisés. On peut citer pour les plus récentes,la mise en place d’écraseur à médicaments ou la réalisation d'une "chambre des erreurs" dans le cadre de lasemaine de sécurité des patients. La communication est organisée avec pour cibles les instances et lesprofessionnels. Le bulletin du COMEDIM, le journal interne et des affiches sont les vecteurs principaux de cettecommunication. Toutefois, l'établissement ne conduit pas d'action d'amélioration sur les risques prioritaires. En effet,la non-conformité de l'URC a été mise en évidence dans un rapport de la DRASS dès 2006. L'ARS a rappelé cetteobligation à l'établissement en 2010 pour une mise en conformité sous 1 an sans que la mise aux normes n'ait étéréalisée. De plus, les prélèvements réalisés en dehors de l'isolateur mettent en évidence des situations ponctuellesde colonisations bactériennes et fongiques supérieures aux valeurs attendues. Le projet du pôle pharmacie pour lapériode 2016-2020 prévoit dans sa fiche action n°1 la mise aux normes de l’URC dans le cadre d’une relocalisationcomplète de la pharmacie cependant ce projet n’est pas conforté à ce jour.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que le service des urgences, partie prenante des réseauxd'urgences du territoire de santé, a défini une organisation qui grarantit une réponse réactive et adaptée auxbesoins de soins immédiats susceptibles d'engager le pronostic vital et/ou fonctionnel. L'organisation doitintégrer la mise en place de filières adaptées à certaines pathologies ou populations et intégrer la formalisationde la contribution des différents services concernés à la prise en charge des urgences et à l'accueil des patientsdans le cadre d'une hospitalisation.



PRISE EN CHARGE DES URGENCES ET DES SOINS NON PROGRAMMÉS


P / PRÉVOIR


Le service des urgences et des soins non programmés dispose d'une autorisation d'activité pour la prise en chargedes patients accueillis dans la structure des urgences (SU), pour la prise en charge de patients par le servicemobile d'urgence et de réanimation (SMUR) qui fonctionne en continu et d'une unité d’hébergement de courte durée(UHCD). Une unité de soins continus est associée au service des urgences. Le SU est intégré au réseau desurgences de la région Centre Val de Loire. La stratégie de maitrise des risques est réalisée et est définie dans undocument interne intitulé "PAQSS, patient traceur". L'identification des besoins a été réalisée à partir de l'analysedes événements indésirables (EI) et d'une cartographie des risques. La hiérarchisation des risques a mis enévidence les priorités, déclinées dans un programme d'action présenté en visite. Le programme en lien avec lecontexte du SU, comporte un échéancier, l'identification des responsables et des objectifs sur l'adaptation desorganisations.


Le pilotage de la démarche qualité gestion des risques est réalisé conjointement par le médecin responsable, lescadres de santé du SU et de l'UHCD. Les responsables sont membres et participent pour certains au réseau desurgences de la région Centre-Val de Loire. Le SU accueille des patients vulnérables, porteurs de handicaps, demaladies chroniques, des patients âgés, des patients démunis, des enfants et des adolescents. Le SU a défini lecircuit des admissions en fonction du degré d'urgence et de la typologie des patients. Il a mis en place une filièrecourte dite de consultation, une filière longue pour les hospitalisations. Une unité d’hébergement de courte durée estadossée au secteur du SU (UHCD) pour réguler en partie, le flux de patients. L’organisation comporte un accueiladapté des patients dits debout et couchés. Des mesures organisent la confidentialité de l’accueil des patientsarrivant en ambulance ou par les pompiers. Le circuit de déchoquage est différentié. Bien que les locaux nepermettent pas un accueil différencié, des actions adaptées sont prévues pour l'accueil des enfants. La configurationdes locaux du SU et des circuits prend en compte les recommandations des sociétés savantes, la réglementation etles besoins spécifiques. Les responsables médicaux du SU ont défini des filières spécifiques de prises en chargeavec les partenaires internes et externes et organisé le recours aux avis spécialisés. Une filière est en place avec leCHRU de Tours. Une convention de transfert dans le service de réanimation du CH de Blois de patients du CHV aété signée en 2007. Une convention existe également pour la prise en charge des urgences traumatiques. Lapermanence des soins est organisée sur les différentes filières d'admission notamment pour la SMUR. L'UHCD estséniorisée 24h sur 24. Les soignants sont polyvalents entre la filière courte, la filière longue, le déchoquage etl'UHCD. En cas de tension, des recours sont organisés en interne. Le plan de formation du SU comporte desactions sur les priorités comme, les urgences vitales, le consentement et l'information du patient, le droit du patient,améliorer l'accueil dans les services, l'infirmier d'accueil et d'organisation. Des formations d'adaptation à l'emploisont définies pour maintenir le niveau de compétences attendues au poste. La formation des médecins estorganisée. Les modalités d'accueil des nouveaux arrivants comportent également un temps d’adaptation à l'emploi.La gestion documentaire est organisée pour les différents types de prises en charge,aux plans médical, paramédicalet environnemental. Des protocoles relatifs aux filières de soins sont définis avec l’hôpital pivot, le réseau urgenceset les partenaires médicaux internes. Des procédures spécifiques sont également formalisées pour gérer lessituations de crise notamment pour le risque NRBC. Les protocoles de gestion du risque infectieux liés àl'environnement couvrent les risques spécifiques du SU et il existe un programme de surveillance réalisé avec l'EOHqui assure par ailleurs la veille sanitaire. Les équipements biomédicaux sont adaptés à la prise en charge. A côtédes équipements des salles de déchoquage, le SU dispose d'un chariot d'urgences vitales et d'un défibrillateur. Lagestion et la maintenance des DM est organisée entre les personnels du SU et le service biomédical. Le dossierpatient au SU est informatisé. L'établissement utilise un logiciel dédié adapté au fonctionnement interne du SU et del'UHCD. Une organisation définie le transfert des données avec les acteurs d'aval. Une procédure "recensement deslits disponibles" définit les modalités de recueil du nombre de lits de court séjour disponibles.



Les cadres soignants et le responsable médical communiquent avec les équipes sur la politique de prise en chargeau SU et participent à l'appropriation d'une culture qualité gestion des risques. L'encadrement incitent lesprofessionnels à déclarer les EI et participent à leur rédaction avec les équipes pour impulser l'appropriation de laméthode. L'encadrement s'implique dans le contrôle des bonnes pratiques, les cadres de santé réalisent des auditsflash en impliquant les équipes dans le recueil des données. Les



procédures sont rédigées avec la participation des professionnels dont certains sont référents de thématiques etinscrits dans les groupes de travail institutionnel. Le recueil des événements indésirables est effectif. L'analyse estréalisée pour les événements retenus comme prioritaires ; c'est notamment le cas pour les situations d'agressivitéaux Urgences. L'établissement a présenté au cours de la visite un CREX conduit par l'encadrement et réalisé avecles professionnels qui participent par ailleurs à des EPP institutionnelles.


La gestion des compétences au niveau des personnels paramédicaux est adaptée aux besoins des postes detravail. La polyvalence mise en place par l’encadrement permet en partie de répondre aux besoins en cas desituation de tension. Les professionnels ont suivi des formations et notamment à l'accueil et à l'orientation despatients. Les fiches techniques sont diffusées au personnel. Les fiches de poste et fiches de tâches définies dansl'organisation des différents secteurs du pôle sont communiquées aux professionnels. La documentation du SU estdisponible à partir du logiciel institutionnel de gestion documentaire. Les équipements médicaux sont conformes auxorganisations prévues pour respecter les filières d'admissions et permettre la bonne gestion des activités et lasécurité de la prise en charge. L'UHCD est fonctionnelle. Le tableau de présence et d'astreinte des acteurs internesest à disposition du personnel. Le planning du service est disponible et prévoit les affectations par poste de travail.Le logiciel dossier patient aux urgences permet au médecin de rédiger l'ensemble des certificats et desordonnances utiles. Toutefois, les locaux ne permettent pas toujours de respecter la confidentialité. En effet, il a étéconstaté l'absence de confidentialité dans le box attente patients couchés. Par ailleurs, les outils mis à dispositionne permettent pas toujours d'accéder aux informations de la prise en charge en temps utile. En effet, Le logicielutilisé par le service des urgences urgences n'est pas interfacé avec les autres applications utilisées dansl'établissement. Les informations recueillies aux urgences sont éditées en mode dossier papier et suivent le patientdans le service. Par ailleurs, les prescriptions réalisées aux urgences ne peuvent bénéficier d'une analysepharmaceutique, puisque le pharmacien n'accède pas aux prescriptions réalisées aux urgences.


La recherche de lits est effective via des appels dans les services selon une périodicité définie. En cas de tensionune veille est mise en œuvre par l'encadrement, en particulier pour suivre le flux de patient du secteurd’hébergement. En dernier recours le médecin peut déclencher le plan "afflux" et demander l'ouverture de litssupplémentaires après autorisation du Directeur. Le courrier au médecin traitant est réalisé pour chaque sortie duSU et de l'UHCD. Lors de transfert vers les établissements de recours ou d'aval, une photocopie du dossier papierest transmise avec une fiche de liaison sur les soins en cours. La veille sanitaire sur les risques infectieux estopérationnelle. Les conditions d’accueil des patients respectent les modalités prises pour l'orientation en fonction dudegré d'urgence. L'IOA est présente en journée sur les périodes précisées dans le règlement intérieur du service.

C / EVALUER


Les responsables du SU assurent de façon régulière l’évaluation et la mise en œuvre du fonctionnement du servicesur la base d'outils identifiés. L'encadrement dispose de tableaux de bord sur des indicateurs quantitatifs etqualitatifs. Les professionnels réalisent des audits flash sur certaines thématiques comme le dossier de soins,l'identification patient, les médicaments, ce qui permet des comparaisons. Des actions d’amélioration sont mises enœuvre au regard des résultats des évaluations.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Le SU a mis en place, par exemple, des mesures de traitement des risques suite aux actes de violence, identifiédans le Compte-Qualité. Le suivi des actions d'amélioration conduit à réexaminer les risques afin de déterminerd'éventuelles mesures complémentaires.Les actions de communication sont organisées périodiquement par lescadres de santé. Lors des réunions, des informations sont données sur le suivi des actions en cours et sur lesindicateurs. Le tableau des indicateurs d'activité est affiché et commenté périodiquement.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Management de la prise en charge du patient dans les secteurs à risque »vise à évaluer que l'établissement a identifié ses activités à risque afin de développer une démarche demanagement de la qualité et de gestion des risques visant un rapport optimum bénéfice/risque pour le patient :les dispositions organisationnelles et techniques en lien avec la prise en charge du patient sont définies et misesen place, incluant les vérifications à effectuer au sein de l'équipe pluridisciplinaire concernée, lors de laréalisation des actes critiques, conformément à la réglementation et aux référentiels reconnus.La présente procédure de certification concerne cinq activités à risque : la radiothérapie, la médecine nucléaire,l'endoscopie, le secteur de naissance et la radiologie interventionnelle.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE DU PATIENT EN ENDOSCOPIE


P / PRÉVOIR


Le CH de Vendôme réalise principalement des endoscopies bronchiques programmées à visée diagnostique.L’établissement a réalisé un travail visant l'optimisation des circuits et la maitrise des risques en endoscopiebronchique. Ce projet construit en associant les professionnels concernés, l’équipe d’hygiène et les responsablestechniques s'est appuyé sur différents audits internes et sur les résultats de la précédente certification. Il a permis deconcevoir une organisation de la prise en charge permettant de mieux maitriser les risques infectieux inhérents àl'activité et d'améliorer les conditions d'accueil et de confidentialité. L'identification et la hiérarchisation des risquesont été réalisées dans ce cadre : 8 risques prévalents ont été identifiés sur le Compte qualité du CH Vendôme. Ilexiste une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification du contexte, des missions et del’analyse des risques propres à l’établissement. Cette stratégie, validée par les instances concernées, est déclinéedans un programme d’action formalisé et priorisé.


L'établissement a établi une organisation formalisée pour piloter le processus. L'instance en charge du pilotage de laqualité, le COQUAVIRIS, a été associée à la réalisation de ce projet. Un opérateur unique est en charge de cetteactivité réalisée sur un plateau technique où sont également conduites d'autres prises en charge fonctionnellesrespiratoires. Les responsabilités médicales et paramédicales sont définies, des fiches de postes sont élaborées.L’équipe opérationnelle d’hygiène est associée à la gestion des locaux, des équipements et à l’évaluation despratiques professionnelles. Les priorités de formation prennent en compte les besoins spécifiques du secteur et sontcohérentes avec les risques identifiés (traitement des endoscopes et AFGSU), la documentation est organisée,actualisée et disponible sur le logiciel de GED de l'établissement. Les modalités de traitement des endoscopes sontformalisées en lien avec l’équipe opérationnelle d'hygiène. Les locaux sont neufs et adaptés à la réalisation desactivités dans de bonnes conditions de travail et de sécurité pour les patients et les professionnels. La maintenancedes équipements est organisée. Les circuits et les interfaces sont bien identifiés, principalement un circuit externereposant sur les médecins traitants et un circuit interne pour les patients hospitalisés en pneumologie.



L'encadrement et les professionnels paramédicaux et administratifs ont été associés à la conception du nouveauservice et à mise en œuvre de la démarche qualité spécifique au secteur d’endoscopies bronchiques. Lesprofessionnels connaissent les risques principaux et le programme d’amélioration de la qualité. Lesdysfonctionnements font l'objet de déclarations d’événements indésirables. L’évaluation des activités et les contrôlesd’hygiène sont organisés. Les résultats sont portés à la connaissance des professionnels de terrain. Des actionsd'amélioration sont conduites comme, à titre d'exemple, l'actualisation du document d'information du patient oul’intégration de la check-list de sécurité au document de suivi de l'intervention.


Les effectifs permettent la réalisation des activités. Les paramédicaux en charge du traitement des endoscopes ontbénéficié d'une formation qualifiante et leurs pratiques sont suivies par l'équipe opérationnelle d'hygiène. Ladocumentation est actualisée et disponible. La maintenance et le contrôle des endoscopes sont archivés dans les"cahiers de vie des endoscopes". Les conduites à tenir en cas d'urgences vitales sont connues et un chariotd'urgence est entretenu et disponible. L'ergonomie des postes de travail est adaptée tant pour la réalisation desexamens que pour le traitement des endoscopes. Les équipements sont récents et entretenus. Le traitement desendoscopes est réalisé en mode manuel sur une paillasse adaptée comprenant un bac aspiratif, les modalités destockage des endoscopes sont appropriées. Les équipements de protection individuelle des travailleurs sontdisponibles et utilisés.


Les pratiques professionnelles sont conformes aux règles de bonnes pratiques et aux organisations définies. Latraçabilité des actes et du traitement des endoscopes est réalisée et présente dans le dossier du patient. Lesprocédures de traitement des endoscopes sont disponibles, connus et respectés. La check-list de sécurité du patientest utilisée. Le dépistage des ATNC est réalisé, enregistré et archivé sur le plateau technique d’endoscopie.



C / EVALUER


Un dispositif d’évaluation est en place, il permet le suivi régulier de l’état bactériologique des endoscopes. Desévaluations sont également réalisées sur l’hygiène des locaux et sur les pratiques professionnelles. Le dernier auditde pratiques relatif à l'activité d'endoscopie date de mai 2015. Un suivi du volume d'activité est également réalisé.L’évaluation des modalités de réalisation des endoscopies est à l'origine de la restructuration des locaux, del’évolution des pratiques et des modalités de traçabilité. En parallèle, les pratiques professionnelles ont étérepensées et formalisées permettant notamment de sécuriser les risques infectieux et hémorragiques.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Des supports et modalités de diffusion sont établis. La communication des résultats et actions est réalisée, eninterne comme en externe, notamment, auprès des professionnels et des usagers.


RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE … · rapport de certification. sommaire introduction 2 1. les...

Documents

Transcript of RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE … · rapport de certification. sommaire introduction 2 1. les...