RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER THEOPHILE …

CENTRE HOSPITALIERTHEOPHILE ROUSSEL

1 rue philippe mithouard Bp 71

78363 Montesson

AVRIL 2016

RAPPORT DE CERTIFICATION

SOMMAIRE

INTRODUCTION 2

21. LES OBJECTIFS DE LA CERTIFICATION

22. LA CERTIFICATION V2014

33. LES NIVEAUX DE CERTIFICATION

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT 4

41. LEXIQUE DES TERMES UTILISÉS

52. LES FICHES PAR THÉMATIQUE

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT 6

DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE 11

111. DÉCISION DE CERTIFICATION

112. AVIS PRONONCÉS SUR LES THÉMATIQUES

113. BILAN DES CONTRÔLES DE SÉCURITÉ SANITAIRE

114. PARTICIPATION AU RECUEIL DES INDICATEURS GÉNÉRALISÉS PAR LA HAUTE AUTORITÉDE SANTÉ

115. SUIVI DE LA DÉCISION

PROGRAMME DE VISITE 12

121. LISTE DES THÉMATIQUES INVESTIGUÉES

122. LISTE DES ÉVALUATIONS RÉALISÉES PAR LA MÉTHODE DU PATIENT-TRACEUR

PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE 13

14MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES

18DROITS DES PATIENTS

22PARCOURS DU PATIENT

27DOSSIER PATIENT

31MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT

CENTRE HOSPITALIER THEOPHILE ROUSSEL / 780000410 / avril 2016 1

INTRODUCTION

1. Les objectifs de la certification

La certification mise en œuvre par la Haute Autorité de santé a pour objet d'évaluer la qualité et la sécurité des soinsdispensés et l'ensemble des prestations délivrées par les établissements de santé. Elle tient compte notamment deleur organisation interne et de la satisfaction des patients.

Il s'agit d'une procédure obligatoire qui intervient périodiquement tous les 4 ans.

La certification consiste en une appréciation globale et indépendante de l'établissement afin de favoriserl'amélioration continue des conditions de prise en charge des patients. Elle s'attache plus particulièrement à évaluerl'existence et la maturité de projets relatifs à la qualité et à la sécurité et en conséquence, la capacité del'établissement à identifier et maîtriser ses risques et à mettre en œuvre les bonnes pratiques.

Pour conduire son évaluation, la Haute Autorité de santé se réfère à un référentiel qu'elle a élaboré : le Manuel decertification publié sur son site internet. La version du Manuel de certification applicable est celle en vigueur à ladate de la visite.

Si elle ne se substitue pas aux inspections et contrôles de sécurité sanitaire diligentés par les autorités de tutelle, lacertification fournit aux ARS une évaluation externe qualifiée sur le niveau de maturité des différentes composantesde la qualité et de la sécurité des soins des établissements de santé.

Elle est une certification globale et non une certification de toutes les activités de l'établissement. En effet, ledispositif mis en place (référentiel général, visite non exhaustive, experts-visiteurs généralistes) porte sur lefonctionnement global de l'établissement et n'a pas vocation à analyser spécifiquement le fonctionnement dechaque secteur d'activité.

2. La certification V2014

Le développement d'une démarche d'amélioration de la qualité et de la sécurtié dans les établissements de santénécessite une étape première de développement d'une culture partagée et d'une maîtrise des processustransversaux clés pour la qualité et la sécurité des soins.

Avec la V2014, la certification évalue : - l'existence d'un système de pilotage de l'établissement pour tout ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises en charge dans chacun des secteurs d'activité ; - les résultats obtenus mesurés par l'atteinte d'un niveau de qualité et de sécurité sur des critères jugés essentiels à savoir les « pratiques exigibles prioritaires » (PEP).

Ce double regard permet à la certification de s'adapter aux diverses situations des établissements et offre à cesderniers un diagnostic régulier favorisant l'actualisation des plans d'actions d'amélioration, tant sur les apectsmanagériaux que sur les aspects opérationnels.

Pour la V2014, la HAS a choisi une approche par thématique. Une liste de thématiques a été établie qui fait lacorrespondance avec les critères du Manuel de certification.

2 CENTRE HOSPITALIER THEOPHILE ROUSSEL / 780000410 / avril 2016

Pour chaque établissement, la Haute Autorité de santé établit un programme de visite comprenant :

1. Des audits sur :• des thématiques communes à tous les établissements de santé ;• des thématiques spécifiques à l'établissement définies par la HAS après analyse du compte qualité de

l'établissement, du document d'interface HAS-établissement-Tutelles et de toute autre information dont elle aeu connaissance.

• et, par exception, sur des thématiques supplémentaires ajoutées en visite dans le cas où undysfonctionnement est observé sur une thématique non inscrite au programme initial de visite.

2. Des investigations selon la méthode du patient-traceur : cette dernière permet d'évaluer la prise en compte descritères de la certification dans le registre de la prise en charge réelle d'un patient.

Le présent rapport rend compte de l'évaluation réalisée par les experts-visiteurs sur l'existence d'un système depilotage de l'établissement pour ce qui a trait à l'amélioration de la qualité et de la sécurité des soins et des prises encharge dans chacun des secteurs d'activité (avec une obligation de résultat sur des critères jugés prioritaires - lesPEP) ainsi que sur la maturité des démarches qualité risques, en particulier leur déploiement au plus près deséquipes et de la prise en charge des patients.

Etabli après une phase contradictoire avec l'établissement, le rapport de certification est transmis à l'autorité detutelle. Il est rendu public.

3. Les niveaux de certification

Sur chaque thématique investiguée en visite, la Haute Autorité de santé peut prononcer : - des recommandations d'amélioration, - des obligations d'amélioration, - des réserves.

Les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réserves traduisent le niveau de maturitéde chaque thématique évaluée c'est-à-dire la capacité de l'établissement à maitriser les risques identifiés, àatteindre les objectifs de la thématique et à fonctionner selon un dispositif d'amélioration continue. La maturité dechaque thématique est fondée sur les conformités et écarts identifiés au cours de la visite de certification, pourchaque sous-étape du « PDCA » ; l'ensemble répondant à la définition d'un niveau de maturité objectivé dans unegrille de maturité établie par la HAS.

Dans certaines situations, les recommandations d'amélioration, les obligations d'amélioration et les réservespeuvent traduire l'existence d'une situation à risque pour les personnes non maitrisée par l'établissement.

Au final, la HAS décide, les niveaux de certification suivants :

- une décision de certification (A),

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs recommandations d'amélioration (B) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de certification assortie d'une ou plusieurs obligations d'amélioration (C) (et d'éventuelles recommandations d'amélioration) sur les thématiques investiguées en visite,

- une décision de non-certification (E).

La HAS peut également décider de surseoir à statuer pour la certification (D) en raison de réserves sur lesthématiques investiguées en visite, ou d'un avis défavorable à l'exploitation des locaux rendu par la commission quien est chargée dans chaque département.

3CENTRE HOSPITALIER THEOPHILE ROUSSEL / 780000410 / avril 2016

LEXIQUE ET FORMAT DU RAPPORT

1. Lexique des termes utilisés

Audit de processus :Sigle AP

Méthode qui consiste à évaluer le management, l'organisation et la mise en œuvre effectived'un processus (une des thématiques V2014) afin de mesurer sa conformité aux exigences etsa capacité à atteindre les objectifs.Mené selon la logique du « PDCA », l'audit de processus analyse les contributionsrespectives des responsables du processus et des acteurs de terrain, la manière dont lemanagement mobilise les équipes opérationnelles, mais également la capacité des équipesopérationnelles à rétroagir sur les pilotes du processus.

Conformité Satisfaction à une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.

EcartNon satisfaction d'une exigence portée par la thématique et référencée au manuel.Chaque écart est étayé d'une preuve et de sa source.

Elémentd'investigationobligatoire

Elément-clé d'une thématique nécessitant une investigation obligatoire par l'expert-visiteur etune mention systématique dans le rapport qu'il s'agisse d'une conformité ou d'un écart.

Maturité

Traduction, pour chacune des sous-étapes du PDCA des thématiques investiguées, duniveau atteint par l'établissement dans la maîtrise de la définition et de la structuration de sonorganisation, de la mise en œuvre opérationnelle et de la conduite des actions d'évaluation etd'amélioration. On distingue 5 niveaux de maturité : fonctionnement non défini, de base,défini, maîtrisé, optimisé.

Méthode PDCASigle P / D / C / A

Sigle représentant la Roue de Deming ou le cycle d'amélioration continue de la qualité : - P = Plan : prévoir - D = Do : réaliser - C = Check : évaluer - A = Act : agir ou réagir

Objectifs etprogramme de visite

Les objectifs de visite, établis en amont de la visite par la HAS, consistent à contextualiser lesaudits sur des thématiques communes à tous les établissements, motiver le choix des auditssur des thématiques spécifiques à l'établissement (1 à 3 audits) et définir les investigationsselon la méthode du patient-traceur.Cela se traduit, pour chaque établissement, par l'élaboration d'un programme de visite.

Patient traceur :Sigle PT

Méthode d'évaluation rétrospective qui consiste, à partir d'un séjour d'un patient hospitalisé, àévaluer les processus de soins, les organisations et les systèmes qui concourent à sa priseen charge.

PreuveJustification de l'écart, c'est-à-dire ce qui a été observé ou entendu au travers des différentsentretiens, visites terrain ou patient traceur.

Qualification desécarts

Niveau de criticité de l'écart identifié et conformité en synthèse collective. Il existe en 3niveaux de qualification : - Point sensible :

o Ecart qui n'entraîne pas de risque direct pour le patient ou les professionnels.o Ou, écart qui n'entraîne pas de risque de rupture de système (par exemple, par

manque d'antériorité, de structuration et/ou d'appropriation). - Non-conformité :

o Ecart entraînant un risque direct pour le patient ou les professionnelso Ou, écart indiquant une rupture du système.

- Non-conformité majeure :o Ecart indiquant des faits ou manquements mettant en jeu la sécurité des patients ou

des professionnels de manière grave et immédiate et pour lequel il n'existe aucunemesure appropriée de récupération ou d'atténuation

o Ou, absence ou défaillance totale du management d'une activité sur une thématiquedonnée.

Référentiel applicable Exigences du manuel de certification, incluant la réglementation et les éléments issus duprocessus décisionnel de la HAS.


2. Les fiches par thématique

Chaque fiche est constituée de deux parties :

2.1 La caractérisation générale qui précise la problématique de la thématique. Cette partie, élaborée par la HAS, est identique pour tous les établissements de santé.

2.2 Les résultats de l'établissement :

a. Une représentation graphique permet à l'établissement de visualiser son niveau de maturité à partir descolorations obtenues et d'évaluer sa marge de progrès.

b. Une synthèse générale sur le niveau de maîtrise de la thématique. Rédigée selon les étapes duPDCA, elle présente les conformités et les écarts observés lors de l'audit processus et intègre le caséchéant, les constats des évaluations par patient-traceur.

c. Un tableau des écarts qui recense l’ensemble des écarts relevés, tels qu'énoncés dans la synthèse.Chaque écart y est qualifié et rattaché au référentiel applicable. Non publié, ce tableau n'est à dispositionque de l'établissement qui peut ainsi savoir précisément, ce qui doit être amélioré.


CENTRE HOSPITALIER THEOPHILE ROUSSEL

1 rue philippe mithouard

78363 Montesson

Adresse

Statut Centre Hospitalier

Etablissement de santé

Type de structure FINESS Nom de l'établissement Adresse

Entité juridique 780140059CENTRE HOSPITALIERTHEOPHILE ROUSSEL

1 rue philippe mithouard78360 Montesson

Etablissement de santé 780017901CH THEOPHILE ROUSSEL-CMP/CATTP- ST GERMAIN

SECTEUR 78I03

9-11 rue amargis78100 Saint Germain En Laye

Etablissement de santé 920680188CH THEOPHILE ROUSSEL-

CMP DE COLOMBES -YOURIGAGARINE - SECTEUR 92I02

95 rue youri gagarine92700 Colombes


FOYER POST CURE DEHOUILLES

60 boulevard emile zola78800 Houilles

Etablissement de santé 920027737CENTRE THEOPHILEROUSSEL-HDJ ADO

SECTEUR 92I04

3/5 rue tahere92210 ST CLOUD

Etablissement de santé 920029162CATTP LE PARC SECTEUR

92I0341 rue volant

92000 NANTERRE

Etablissement de santé 920010949CH THEOPHILE ROUSSEL-HDJ ADO- SECTEUR 92I03

5 boulevard du sud est92000 Nanterre


CMP W.GRANOFF- SECTEUR92I03

78 rue henri barbusse92000 Nanterre

Liste des établissements rattachés à cette démarche

PRÉSENTATION DE L'ÉTABLISSEMENT

Type d'établissement

Département / région YVELINES / ILE DE FRANCE


Etablissement de santé 920812344

CH THEOPHILE ROUSSEL-HOPITAL DE JOUR

COURBEVOIE - SECTEUR92I02

41 rue kilford92400 Courbevoie

Etablissement de santé 780809315CH THEOPHILE

ROUSSEL/CMP MAISONLAFFITTE SECTEUR 78G07

34 rue jean mermoz78600 Maisons-Laffitte


CMP SARTROUVILLESECTEUR 78-G-8

6 rue de stalingrad78500 Sartrouville

Etablissement de santé 780000410CENTRE HOSPITALIERTHEOPHILE ROUSSEL

1 rue philippe mithouardBp 71

78363 Montesson


CATTP ARLEQUIN SECTEUR92I03

119 avenue pablo picasso92000 Nanterre

Etablissement de santé 780011748CH THEOPHILE ROUSSEL-HDJ H.MATISSE- SECTEUR

78G09

10 avenue jean jaures78360 Montesson

Etablissement de santé 780823266CH THEOPHILE ROUSSEL-CMP ENFANTS MAISONSLAFFITTE SECTEUR 78I03

25 rue du mesnil78600 Maisons-Laffitte


HDJ LE PETIT HANS-SECTEUR 92I04

24 boulevard de la paix92500 Rueil Malmaison

Etablissement de santé 920028388CMPP JANINE SIMON

SECTEUR 92I0215 avenue augustine

92250 LA GARENNE COLOMBES


ROUSSEL/CMP MARLY LEROI SECTEUR 78-G-07

15 avenue auguste renoir78160 Marly-Le-Roi

Etablissement de santé 920014578CH THEOPHILE ROUSSEL -

CMP J.WIER- SECTEUR 92I0310 villa des marronniers

92000 Nanterre


HDJ SARTROUVILLESECTEUR 78G08

4 avenue jean jaures78500 Sartrouville



CMP JANINE SIMON15 avenue augustine

92250 LA GARENNE COLOMBES

Etablissement de santé 920014768CH THEOPHILE ROUSSEL-CMP ENFANTS- SECTEUR

92I04

34 avenue albert 1er92500 Rueil Malmaison

Etablissement de santé 920718277CH THEOPHILE ROUSSEL-HDJ SURESNES SECTEUR

92I03

3 bis rue de chevreul92150 SURESNES


HDJ MARLY LE ROI SECTEUR78G07

14 rue de montval78160 Marly-Le-Roi

Etablissement de santé 920811635

CH THEOPHILE ROUSSEL-CENTRE D'ACCUEIL ET DE

SOINS POUR ADOLESCENTS(CAS) - SECTEUR 92I03

47 avenue jean jaures92150 Suresnes


ROUSSELCMP-CATTP PETITEENFANCE LA COURSIVE DES

LOUPIOTS

144 rue salvador allende92100 Nanterre


CMP ENFANTSSARTROUVILLE SECTEUR

78I03

27 rue lamartine78500 Sartrouville


ROUSSEL/CMP ENFANTHOUILLES /SECTEUR 78I03

9 bis rue charles de gaulle78800 Houilles


CMP ANNEXE-SARTROUVILLE SECTEUR

78I03

100 rue bourquelot78500 Sartrouville

Etablissement de santé 920014818CH THEOPHILE ROUSSEL-CMP ENFANTS- SECTEUR

92I04

3/5 rue tahere92210 Saint Cloud


CMP DE COLOMBES ENFANTJ. PREVERT - SECTEUR 92I02

2 passage jacques prevert92700 Colombes

Etablissement de santé 780809406CH THEOPHILE ROUSSEL-CMP/CATTP LE VESINET

SECTEUR 78I03

15 rue henri dunant78110 Le Vesinet


Etablissement de santé 920808920CH THEOPHILE ROUSSEL-HDJ LE PARC NANTERRE -

SECTEUR 92I03

39 rue volant92000 Nanterre

Type de prise en charge Activités Nombre de litsd'hospitalisation

Nombre de placesd'hospitalisation partielle

Santé mentale Psychiatrie générale 72 43

Santé mentale Psychiatrie infanto-juvénile 74 123

Activités

Secteur fa isan t l ' ob je t d 'unereconnaissance externe de la qualité

0

Réorganisation de l'offre de soins

Coopération avec d'autresétablissements

Convention du 1er septembre 2005 avec le Conseil général des Hauts-de-Seine : action à la parentalité dans le domaine de la pédo-psychiatrie (Pôle92I03- 92I04-92I02)Convention définissant les conditions d’intervention des bénévoles del’Association UNAFAM (Union Nationale des Amis et Familles de MaladesPsychiques) au sein de l’établissement.Convention de coopération avec le Centre Hospitalier de Neuilly-Courbevoie pour la prise en charge des enfants et des adolescents dans leservice de pédiatrieConvention de partenariat pour l’accueil d’urgence et les soins intensifsdes adolescents et jeunes adultes de NanterreConvention de coopération entre l’association « pour un réseau de santémentale Nord Yvelines », l’AGEHVS, l’APAJH Yvelines et l’UNAFAM desYvelinesConvention Inter Etablissement d’emprunt de médicaments entre le CentreHospitalier d’Argenteuil et le CHTR. Cette convention définit les modalitésd’emprunt de médicaments, urgents et/ou non disponibles au CentreHospitalier d’Argenteuil hors des périodes d’ouverture de la pharmacie duCHTR.Convention définissant les conditions d’intervention d’un pédopsychiatre auquartier des mineurs de la maison d’arrêt des Hauts-de-SeineConvention de coopération psychiatrie Infanto-Juvénile et médico-socialentre les présidents des Associations AGEHVS, APAJH Yvelines etUNAFAM 78et le Réseau de Santé Mentale Yvelines Nord et lesresponsables des secteurs de psychiatrie Infanto-Juvénile (Docteur RIST,Docteur MORALES, Docteur MORELLINI et Docteur SALARDConvention de partenariat relative à la gestion et au fonctionnement del’HDJ Intersectoriel de Saint-CloudConvention «programme de réussite éducative » entre le CHTR et leCentre Communal d’Action Sociale – Ville de Nanterre

Regroupement / Fusion 0

Arrêt et fermeture d'activité 0


Création d'activités nouvelles oureconversions

Hôpital de Jour de Saint-Cloud


DECISION DE LA HAUTE AUTORITE DE SANTE

1. Décision de certification

- la certification de l'établissement avec recommandation d'amélioration (B).

Au vu des éléments mentionnés dans le présent rapport, issus de la visite sur site, la Haute Autorité de santé décide :

Recommandations d'amélioration

Parcours du patientManagement de la prise en charge médicamenteuse du patient

2. Avis prononcés sur les thématiques

3. Bilan des contrôles de sécurité sanitaire

Les données relatives aux contrôles et inspections réalisés au sein de l'établissement ont été transmises parl'établissement et sont publiées au sein du présent rapport. Elles n'ont pas été visées par l'Agence Régionale deSanté. L'ARS n'a en effet pas retourné la fiche interface ES/HAS/ARS à la Haute Autorité de santé.

4. Participation au recueil des indicateurs généralisés par la Haute Autorité de santé

La participation de l'établissement au recueil des indicateurs de la Haute Autorité de santé est effective.

5. Suivi de la décision

La Haute Autorité de santé appréciera au travers de la transmission du prochain compte qualité la démarche demanagement de la qualité et des risques de l'établissement.Le prochain compte qualité sera transmis à la Haute Autorité de santé 24 mois après le précédent compte qualité.


PROGRAMME DE VISITE

La Haute Autorité de santé a défini des objectifs de visite, établis sous forme d'une liste de thématiques àauditer et de patients-traceur à réaliser.

Seuls les audits de processus inscrits dans les objectifs de visite font l'objet du présent rapport.

Dans le cas où un dysfonctionnement est observé en cours de visite sur une thématique non inscrite auprogramme de visite, les experts-visiteurs peuvent conduire des investigations supplémentaires et ajoutercette thématique au programme.

1. Liste des thématiques investiguées

MANAGEMENTManagement de la qualité et des risques

PRISE EN CHARGEDroits des patients

Parcours du patient

Dossier patient

Management de la prise en charge médicamenteuse du patient

FONCTIONS SUPPORTS

2. Liste des évaluations réalisées par la méthode du patient-traceur

PT PopulationSecteurs

d'activité /services

Pathologie Mode d'entrée Type deparcours PEC

1 Unité Renoir(Montesson)

SECTEUR 78-G-09

/ programmé /H ou FMaladie

chronique sipossible

2 Unité de jour HDJ(Sartrouville)

SECTEUR 78-G-089

/ programmé /H ou FPatient démuni si

possible

3 Unité d’Accueil etd’Hospitalisation

pour Enfants

/ programmé /Enfant (G ou F)3 à 11 ans

4 Secteur 92-I-04Hôpital de jourAdolescents

/ programmé /Enfant (G ou F)3 à 11 ans


PRÉSENTATION DES RÉSULTATS PAR THÉMATIQUE


P

Prévoir

Définition de la stratégie

Organisation interne

D

Mettre en oeuvre

Mobilisation des équipes pour la mise en œuvre opérationnelle

Disponibilité des ressources

Description de la mise en œuvre effective

C

Evaluer

Evaluation du fonctionnement du processus

A

Agir

Mise en place des actions d'amélioration et communication sur lesrésultats

Non défini

Fonctionnement de base

Défini

Maitrisé

Optimisé

1. Caractérisation générale

L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globale,collective, organisée et suivie de gestion de la qualité et des risques. L'établissement doit montrer que sadémarche n'est pas liée uniquement à des actions immédiates et correctives liées à des événementsindésirables, une situation de crise ou à l'actualité, mais fondée sur une approche systémique de la qualité etdes risques et intégrée au projet managérial. De plus, cette démarche globale doit intégrer la préparation auxsituations sanitaires exceptionnelles dans le cadre du plan blanc.

2. Résultats de l'établissement

a. Représentation graphique

MANAGEMENT DE LA QUALITÉ ET DES RISQUES


P / PRÉVOIR

DÉFINITION DE LA STRATÉGIE

La politique d'amélioration de la qualité/gestion des risques et de la sécurité des soins, pilotée par le management(direction générale, CME, direction qualité /gestion des risques) est inscrite dans les orientations stratégiques del'établissement. Le projet qualité, gestion des risques est défini dans le projet d'établissement 2012-2016. Il s'appuiesur le projet médical et le projet de soins fondés sur la volonté de délivrer des soins de qualité et de s'inscrire dansune démarche d’amélioration continue de la qualité et la sécurité des soins". Cette politique, intègre la stratégieEPP, les obligations légales et réglementaires ainsi que la gestion de crise (plan blanc...). Elle est validée par lesinstances concernées (conseil de surveillance, CME, CSIRMT,CTE), et déclinée dans un programme d’actionsformalisé et priorisé. Ses objectifs sont définis à partir d'une analyse des risques:"Développer la démarched’amélioration continue de la qualité, Développer la qualité de l’écoute patient, de son information et de la gestiondes plaintes dans les priorités institutionnelles, Favoriser une politique de gestion des risques globalisée etcoordonnée, Définir les axes prioritaires de la gestion des risques associés aux soins" . Un plan d'actions 2012/2017est formalisé et hiérarchisé, complété par les fiches actions du projet de soins ( Développer les EPP, Formaliser ladémarche d’éducation thérapeutique (ETP), Promouvoir l’action du CLAN, Promouvoir l’action du CLUD, Contribuerà la gestion des risques liés aux soins, Favoriser l’analyse des incidents ou accidents graves liés aux soins etparticiper aux retours d’expérience, Développer les audits du circuit du médicament en lien avec le COMEDIMS).Les représentants des usagers , membres de la CRU ont participé à l'élaboration de cette politique notamment enétant présents à de nombreuses autres instances et groupes de travail (CLIN, CLAN, CLUD, COVIRIS, sous-commissions de la CME dont la sous-commission N°1, en charge de la qualité et de la sécurité de la prise encharge; Leur participation se situe au niveau de l'analyse des résultats et en terme de propositions d'actionsd'amélioration. Les objectifs du projet qualité et gestion des risques sont repris dans le PAQSS et le compte qualité.

ORGANISATION INTERNE

L'établissement a mis en place un "Comité de pilotage qualité et gestion des risques" et organisé 3 sous-commissions, issues de la CME : la sous-commission N° 1 a en charge la qualité et la sécurité des soins, lacoordination des vigilances, la gestion des risques et des événements indésirables liés aux soins, la lutte contre lesinfections nosocomiales, le COMEDIMS et le CLUD, la sous-commission N°2 en charge des EPP et du DPC estprésidé par un médecin désigné par la CME , la sous-commission N° 3 est chargée de l'information médicale. Lepilotage stratégique est assuré par le directeur de la qualité-gestion des risques et le président de la CME. Lecoordonnateur général des activités de soins est également directeur de la qualité , de la gestion des risques etcoordonnateur de la gestion des risques associés aux soins. Cependant, ces rôles et responsabilités ne sont pasidentifiés et formalisés dans les fiches de poste des professionnels. Il existe des fiches de poste génériques auxdifférents métiers. En ce qui concerne les missions élargies liées au management qualité gestion des risques, cesmissions sont tracées dans des fiches de poste qui ne sont pas nominatives, ne sont pas remises aux salariés et nefigurent pas dans le dossier des agents concernés. Par exemple il a été présenté aux experts-visiteurs un documentintitulé "Missions du correspondant Local de Matériovigilance" avec en filigrane la mention "document de travail". Ilen est de même d'un autre document (Type: FTE-DRH-001405 date 04/03/2014) intitulé "Profil de poste cadre deproximité UASI (78103)"; ce document est filigrané "appel à candidature". Un organigramme fonctionnel "gestiondes risques" a été formalisé. Des référents ou correspondants locaux des vigilances, des instances et des groupesde travail assurent la diffusion de la dynamique au sein des différentes équipes. Un ingénieur qualité-gestion desrisques et préventeur est responsable de la démarche qualité et gestion des risques dans l'établissement depuis2012 et joue un rôle essentiel dans la coordination des différentes composantes du système qualité et gestion desrisques.

L'établissement , reconnu ODPC développe des actions de formation au titre du DPC. Des actions de formation ontété réalisées en 2014 et des formations en lien avec la thématique "Management de la qualité et des risques" sontprévues pour les professionnels. Sur le plan matériel des dispositions sont prévues. Un programme demaintenance des bâtiments est élaboré. Les équipements sont prévus en fonction de l'activité de l’établissement. Lamaintenance préventive et curative de ceux-ci est programmée soit en régie soit par des prestataires externes. Lesdocuments utiles sont identifiés et formalisés en fonction des besoins et des risques spécifiques. Des documentsqualité (procédures, protocoles, modes opératoires...) constituent le système documentaire. Celui-ci est en partieinformatisé. Les professionnel y ont accès par l'intranet de l'établissement ("Ithéo"). La gestion des interfaces estorganisée. Le système de gestion des plaintes et des réclamations est en place. Un dispositif de signalement desévénements indésirables est prévu. La sous-commission N°1 de la CME est aussi en charge des vigilances .Différentes réunions sont programmées: référents, correspondants, vigilants, COPIL... Ce qui permet la concertationentre professionnels et entre secteurs d'activité.

b. Synthèse générale


L'établissement a mis en place une organisation spécifique et opérationnelle permettant le déploiement desdémarches EPP. En effet, une sous-commission (N°2) de la CME constitue la cellule opérationnelle EPP. Cettesous-commission présidée par le président de la CME assisté d'un praticien hospitalier se réunit 2 fois par an. Desréférents médicaux EPP sont désignés par pôle. Au niveau paramédical, ce sont les cadres des unités qui exercentles fonctions de référents. Des auditeurs internes complètent cette équipe. Des groupes de travail ont en charge leprogramme EPP ainsi que le suivi des indicateurs.

D / METTRE EN OEUVRE

MOBILISATION DES ÉQUIPES POUR LA MISE EN ŒUVRE OPÉRATIONNELLE

La déclinaison de la démarche institutionnelle est assurée par les cadres supérieurs et cadres de santé. Le "pland'actions qualité 2012-2017" est organisé en 13 thématiques et un critère (développement durable). L'ensemble deséquipes a été mobilisé dans l'élaboration du compte-qualité. Les responsables du secteur d’activité sensibilisent lesprofessionnels sur les risques identifiés ou sur le processus (actions de communication, informations régulières). Laconcertation au niveau institutionnel est organisée (réunions du CODIR et réunions de cadres supérieurs, réunionsde cadre de santé). L'établissement favorise l'implication des équipes, notamment par des informations régulières etdiverses manifestations (par exemple la journée qualité). Le cadre de proximité s'assure de la conformité despratiques par rapport aux dispositions prévues procédures, protocoles, consignes, etc.). Des actions correctives sontmises en place en cas de besoin. Elles sont identifiées par le responsable avec la participation des professionnels.Les résultats sont communiqués aux équipes.

DISPONIBILITÉ DES RESSOURCES

Les ressources en compétences sont disponibles. Le personnel nécessaire à la réalisation de la prise en chargeest en place. La formation tient une grande place dans l'établissement. Le plan annuel de formation est élaboré àpartir des souhaits des salariés, des besoins de l'établissement en fonction de ses obligations légales etrèglementaires. Au niveau du plan de formation continue et de la formation interne on peut citer par exempleplusieurs formations/informations ayant trait au management de la qualité gestion des risques ont été menées: lesrisques psychosociaux, les troubles musculo-squelettiques, le dossier patient informatisé interopérable, lesévénements indésirables, la gestion des risques a priori, a posteriori, la maîtrise du risque infectieux enétablissement psychiatrique ...

Les documents utiles pour réaliser les missions sont disponibles. Parmi eux ont peut citer: les fiches d'évènementsindésirables, le tableau de bord des EPP, le tableau de bord des indicateurs, les questionnaires de satisfaction, lesquestionnaires de sortie... La documentation est accessible et actualisée dans les unités. Cette gestion est en partieinformatisée. Il en est de même pour la déclaration des événements indésirables. Des classeurs de couleursdifférentes pour la documentation papier complètent le dispositif.

Le matériel est disponible dans les secteurs d’activité pour la réalisation des différents processus: prise en chargemédicale, prise en charge paramédicale et processus logistique. L'établissement dispose d'un SPA, d'une aire dejeux équipée pour les patients hospitalisés en secteur infanto-juvénile. Les unités sont équipées en matérielinformatique, en logiciels bureautiques, en intranet.

DESCRIPTION DE LA MISE EN ŒUVRE EFFECTIVE

Chaque secteur d'activité connaît et met en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et lemanagement internes. Chaque secteur d'activité a décliné la démarche institutionnelle en fonction de sesspécificités: hospitalisation complète, hôpital de jour, CMP...L'ingénieur qualité assure l'accompagnement des équipes pour une harmonisation de la démarche.

Chacun des projets respecte les spécificités du secteur d'activité tant au niveau des besoins que des risques (parexemple: horaires des visites aménagés dans l'unité d'accueil et de soins parents/bébés). Les acteurs sont associés(équipes, instances, usagers, patients) aux projets. Dans chaque instance ou groupe de travail un représentant desusagers participe aux côtés des professionnels.La déclinaison du programme de la qualité et de la sécurité des soins est opérationnelle. La communication avec leséquipes de terrain est effective au moment des différentes réunions institutionnelles, staffs, réunions de service,réunions thématiques... Le "plan d'actions qualité 2012-2017"est mis en œuvre. Le dispositif de gestion desévènements indésirables, les dispositifs de vigilances, de veille sanitaire sont effectifs.

Les instances et comités sont opérationnels. La CRUQPC assure ses missions dans le domaine de la qualité et desrisques: plaintes et réclamations, délais d'accès du patient à son dossier, satisfactions des usagers, évènementsindésirables... Les représentants des usagers organisent des réunions, colloques, dîners-débats...ouverts au plusgrand nombre: professionnels, familles, patients. Différents sujets sont abordés: les soins sans consentements, laprotection juridique des majeurs...


Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. L'intervention des associations dans les secteurs d'activité estfacilitée. Les principaux documents de traçabilité qui attestent du bon fonctionnement du management de la qualitéet des risques sont: les fiches d'évènements indésirables, le tableau de bord des EPP, le tableau de bord desindicateurs, les questionnaires de satisfactions des patients...

C / EVALUER

EVALUATION DU FONCTIONNEMENT DU PROCESSUS

L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre du programme d'amélioration de laqualité et gestion des risques. Le "Plan d'Actions Qualité 2012-2017" regroupe les actions d'amélioration en 13thématiques et un critère (engagement dans le développement durable). Chaque secteur a analysé ses risques etses besoins, élaboré ses plans d’amélioration spécifiques avec suivi d'indicateurs nationaux (IPAQSS). En ce quiconcerne les évaluations internes, des indicateurs locaux permettent d'assurer un suivi: par exemple le nombre deFEI, le nombre de FEI par domaine de risque, le taux de réalisation de REX suite à un événement indésirable grave,le taux de satisfaction des questionnaires de sortie...). Les instances et groupes de travail réalisent un bilan annuelde leurs activités. La satisfaction des usagers est évaluée à l'occasion du bilan annuel de la CRUQPC. Dans chacundes services, des démarches d'EPP sont en place et de nouvelles sont programmées pour 2015.

A / AGIR

MISE EN PLACE DES ACTIONS D'AMÉLIORATION ET COMMUNICATION SUR LES RÉSULTATS

Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Par ailleurs, des actions d'amélioration sont mises en œuvre en tenant compte des spécificités des unités : ensecteur infanto-juvénil, en psychiatrie adultes, dans les CMP... Des supports de communication sont établis. Cettecommunication se fait par le biais de différents médias: l'intranet "iThéo", le journal interne "Le Théophilien", lapublication ciblée qualité "QualiThéo", l'affichage institutionnel, lors des réunions d'encadrement (réunions de cadressupérieurs, réunions de cadres), le site internet de l'établissement... La communication des résultats en interne et enexterne est réalisée, auprès des professionnels et des usagers. En interne, la communication à destination desusagers se fait principalement par voie d'affichage, lors des réunions soignants-soignés. Les résultats sontprésentés aux différentes instances notamment la CRUQPC. En direction des professionnels la communicationpasse par les différents groupes de travail, cellules et autres comités. Les supports "papier" (publications internes) etinformatiques (intranet "iThéo" participent largement à cette communication. Le grand public a accès aux donnéesde l'établissement en matière qualité gestion des risques. L'onglet "présentation de l'établissement" du site internetde l’établissement contient un chapitre consacré à la "démarche qualité". Au bas de cette page un lien renvoie surles résultats de l’établissement dans Scope Santé.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer que l'établissement a mis en place une démarche globalevisant à garantir le respect des droits des patients, dimension essentielle de la qualité. La certification constitueainsi l'un des leviers de la mise en œuvre de la loi n°2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades età la qualité du système de santé qui réaffirme un certain nombre de droits fondamentaux de la personnemalade, notamment des droits relatifs au respect de l'intégrité et de la dignité de la personne et de laconfidentialité des informations la concernant. Elle souligne l'obligation de respect des libertés individuelles.



DROITS DES PATIENTS


P / PRÉVOIR


Le respect des droits des patients est inscrit dans les orientations stratégiques et les projets de l’établissement. Lapolitique "droits des patients" tient compte des spécificités de l’établissement. Elle est intégrée au "Projet qualité,gestion des risques", promeut la bientraitance et repose sur une identification des risques. La première source dedonnées est issue du bilan du projet de soins 2005-2009, qui met en évidence la non satisfaction aux résultatsattendus sur certains items de la prise en charge en lien avec les droits des patients comme par exemple "le patientreçoit un accueil avec une information claire sur les conditions de sa prise en charge", ou "identifier la personne deconfiance désignée par le malade". La deuxième source de données provient des travaux de "l'Espace Éthique". Parailleurs, la révision du Règlement Intérieur de l'établissement a donné lieu à la mise à jour du document (juillet 2014)qui comporte un sous-chapitre sur "la promotion de la bientraitance institutionnelle et un chapitre sur les dispositionsrelatives aux malades et à leur entourage, dont les droits".Cette politique décline plusieurs objectifs :

•développer la qualité de l’écoute patient, de son information et de la gestion des plaintes dans les prioritésinstitutionnelles :• Évaluer la satisfaction des patients• Évaluer la satisfaction des correspondants externes et des partenaires• Évaluer et consolider l’efficacité du circuit de gestion des réclamations et des plaintes• S’assurer de la Qualité de l’information médicale et institutionnelle délivrée au patient et du caractère éclairé deson consentement• Poursuivre la démarche de réflexion éthique au sein de l’établissement.

Cette politique, validée par la CME, est déclinée dans un programme d’actions formalisé et priorisé. Le pland'actions qualité 2012-2017 comporte trois actions d'amélioration pour l'année 2015: former/informer le personnelsur les règles de confidentialité et sur les droits des patients (calendrier de fin: juin 2015), rédiger la procédure"annonce d'un dommage lié aux soins" (calendrier de fin: mai 2015), formation à l'attention des professionnels sur larèglementation et les obligations au niveau du DPA (calendrier de fin: décembre 2015).


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Le pilotage stratégique de cette thématique estassuré par le directeur des relations avec les usagers. Deux personnes ont été missionnées en raison de leurexpertise: la chargée des relations avec les usagers et un psychiatre président de " l'Espace Éthique", groupe detravail en charge de cette thématique. Cependant, bien qu'identifiés, les rôles et responsabilités ne sont pasformalisés dans les fiches de poste nominatives des personnels missionnés en raison de leur expertise.

Au regard de ses missions et des risques identifiés, l'établissement organise la réponse à ses besoins enressources humaines, matérielles et documentaires nécessaires à l’atteinte des objectifs qu’il s’est fixés. Il existe undispositif d'information du patient sur son état de santé, les soins proposés. Des formations concernant les droitsdes usagers sont prévues au plan de formation: hospitalisation sans consentement, gestion de la violence et del'agressivité, droits des patients en psychiatrie, démarche éthique... Le système documentaire est constitué dedifférents supports. Par exemple, il existe une procédure concernant l' "Annonce d'un dommage lié aux soins", uneprocédure "Atteinte à l'intégrité de la personne" qui précise les modalités de signalement des cas de maltraitance,une procédure "Organisation de l'isolement au cours de soins intensifs.

La liberté de circulation des patients n'est pas complètement garantie dans l'établissement. Dans deux unitésd'hospitalisation adulte dont les locaux sont fermés à clé et accueillant à la fois des patients en soins libres et despatients en soins sans consentement, les patients en soins libres ne peuvent pas circuler sans l'intermédiaire d'unagent pour lui ouvrir la porte. Cette décision est directement lié aux contraintes architecturales et l'établissement aidentifié le risque.

Le livret d'accueil des patients comporte un chapitre sur les droits des patients qui précise différents aspects: accèsdu patient à son dossier, directives anticipées, dons d'organes, informations médicales, informatique et libertés,majeurs protégés/service gestion des biens, personne de confiance, réclamations et voies de recours, règlementintérieur, respect de la confidentialité et du secret professionnel, soignant traducteur. Par ailleurs, ce livret d'accueilprésente la CRUQPEC dont les missions sont précisées et les coordonnées des représentants des usagers sontcommuniquées. Un plan de l’établissement est annexé au livret d'accueil des patients pour faciliter leur orientation.



De même, le règlement intérieur (adopté par le Conseil de Surveillance du 01/07/2013) aborde différents points enlien avec les droits des patients: dignité, intimité, promotion de la bientraitance institutionnelle, confidentialité, accèsaux données médicales, soins sans consentement. La gestion des interfaces est organisée formellement pourfaciliter la concertation entre professionnels et entre secteurs d'activité. La concertation peut se faire aux niveauxdes différentes réunions institutionnelles: médicales, de pôles, d'unités, plénières, staffs...



Le pilotage opérationnel est assuré par les cadres de santé. Les professionnels de terrain sont très impliqués dansle respect des droits des patients. Cette culture d'établissement repose sur l'encadrement de proximité et les staffsréguliers. Il existe un plan d'actions propre aux différents secteurs d'activité : CMP, Hôpital de jour, Hospitalisationcomplète, infanto/juvénile... Par exemple dans l'unité Parents/Enfants, la liberté de circulation est graduelle. Lesmères ne peuvent sortir de l'unité la première semaine d'hospitalisation, puis elles sont accompagnées avant decirculer librement dans le parc. Par ailleurs l’implication des professionnels est favorisée par "l'Espace Ethique" del'établissement. La prise en charge des enfants/adolescents pouvant associer les études et les soins, favorise lerespect des valeurs éthiques. Chez les adultes, une approche par thème est privilégiée: [par exemple un travail aété réalisé sur "la bientraitance en institution approche par l'autonomie du patient (unité Renoir)].

Les cadres des services s'assurent de la conformité des pratiques par rapport aux dispositions prévues quant aurespect des droits et à l'information du patient tout au long de sa prise en charge. Des évaluations sont réalisées(analyse des évènements indésirables, audits dossiers patients sur différents critères: traçabilité de la prise encharge de la douleur, information du patient sur ses droits, sur l'organisation du séjour et des modalités de suivi...)Des actions correctives sont identifiées avec la participation des professionnels le cas échéant. Une journéeconcernant les droits des patients est organisée au sein de l'établissement.


Au niveau des ressources humaines les effectifs sont en nombre suffisant. La formation des professionnels auxdroits des patients est réalisée sur différents thèmes: hospitalisation sans consentement, gestion de la violence etde l'agressivité, droits des patients en psychiatrie, démarche éthique... Le système documentaire comprend leséléments en lien avec les droits des patients. Ces documents sont disponibles dans les secteurs d'activité. On peutciter par exemple un document sur la "Prescription initiale et suivi de Mise en Chambre d'Isolement" ou un autredocument "Consignes médicales chambre de soins intensifs". La formation des professionnels aux droits despatients est réalisée sur différents thèmes: hospitalisation sans consentement, gestion de la violence et del'agressivité, droits des patients en psychiatrie, démarche éthique sont mises en oeuvre. Sur le plan matériel, leslocaux sont conformes et adaptés (chambres d'isolement adaptées notamment).


Les secteurs d'activité mettent en œuvre les organisations prévues pour le fonctionnement et le managementinternes. L'information des patients sur leurs droits notamment dans le cadre des soins sans consentement estassurée et tracée. Le dispositif d'information du patient sur son état de santé, les soins dispensés, son informationen cas de dommage lié aux soins, est opérationnel. Un document de type procédure (PCD-GTT-OPC N°9) a étéélaboré en mai 2015. Il a pour objet de décrire le dispositif d'annonce au patient et/ou à son entourage d'undommage associé aux soins. Il est applicable aux personnels médicaux et paramédicaux de l'ensemble des unitésde soins de l'établissement. Un logigramme schématise les différentes étapes allant de la survenue du dommage àl'apport d'un soutien au(x) professionnel(s). L'information des patients sur les missions de la CRU s'effectue par lebiais du livret d'accueil.

Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. L'espace éthique joue un rôle déterminant au niveau del'effectivité du respect des droits des patients. Les patients sont informés de la possibilité de désigner une personnede confiance. Les modalités de signalement des cas de maltraitance définies et diffusées. Un document intitulé"atteinte à l'intégrité de la personne" définit les modalités de signalement. Ce document est applicable à l'ensembledes unités de l'hôpital.

L'accueil des patients est personnalisé. Le recueil du consentement éclairé ou d'un refus de soins éventuel sontrecherchés. La participation du patient et/ou de son entourage est sollicitée au niveau de son projet personnalisé deprise en charge. Les soins, y compris les soins d'hygiène, sont réalisés dans le respect de la dignité et de l'intimitédes patients. L'organisation et les pratiques de l'établissement permettent le respect de la confidentialité desinformations relatives au parient. L'entourage du patient bénéficie d'un accompagnement en cas de besoin. Il existeune organisation permettant le recueil du consentement


éclairé du patient et, le cas échéant, du refus de soin. Le consentement ou le refus de soins est tracé dans ledossier du patient

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base d'outils identifiés(indicateurs, tableaux de bord, bilan d’activité, etc.). Les réclamations des patients sont recueillies. Lesquestionnaires de sortie sont évalués et soumis à la CRUQPC. Les patients disposent d'une "boîte à idées" pourcollecter les demandes et formuler des réclamations et recueillir les propositions des patients.L'établissement a mis en œuvre des indicateurs locaux (par exemple le taux de satisfaction du questionnaire desortie).

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre sont intégrées et articulées avec le programme d'actions institutionnel.Des actions visant la prévention de la maltraitance et la prévention de la bientraitance sont réalisées. Il est prévu depérenniser la journée sur les droits des patients au sein de l'établissement chaque année. Des supports et modalitésde diffusion sont établis. La communication des résultats est réalisée, en interne comme en externe, notamment,auprès des professionnels et des usagers par le biais des publications internes:le Théophilien, QualiThéo, l'intranet"iThéo".


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir



L'évaluation de cette thématique vise à promouvoir et organiser les parcours du patient en établissement desanté en ce qu'ils contribuent à améliorer la qualité de la prise en charge des patients et à améliorer l'efficiencedes soins. Le parcours de soins concerne le management de l'établissement et des secteurs d'activités qui, enétroite collaboration : - organise et prend en compte les besoins de la population aux différentes étapes (accueil, prise en charge diagnostique et thérapeutique, sortie ou transfert) de la prise en charge des maladies aiguës, des maladies chroniques, des populations spécifiques ; - structure et formalise les liens avec les acteurs extérieurs à l'établissement en développant les interfaces avec les professionnels de ville, les autres établissements de santé et les établissements médico-sociaux ; - évalue ces prises en charge.Les professionnels des secteurs d'activités grâce à un travail en équipe pluri professionnel et interdisciplinairemettent en place une démarche d'amélioration continue des prises en charge centrée sur le patient et sonentourage.



PARCOURS DU PATIENT


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


P / PRÉVOIR


Les orientations stratégiques du CHTR sont en cohérence avec les objectifs du PRS IDF et son volet SROSpsychiatrie et avec le projet d’établissement 2012-2017. Quatre filières de soins sont identifiées correspondant auxdifférentes tranches d'âge de la population: périnatalité et petite enfance (0-5ans), enfance (6-12 ans), adolescence(13-18 ans) et adultes (plus de 18 ans). Pour la filière adulte les 6 axes de projets sont repérés: prise en charge despersonnes âgées souffrant d'une pathologie psychiatrique, prise en charge des personnes souffrant d'unedépression et des suicidant, prise en charge des personnes en soins sans consentement et des détenus,soins/études, prise en charge des soins somatiques, organisation de la permanence des soins. Pour chaque filièreun constat, les enjeux, le projet du dispositif d'offre de soins et les projets thématiques transversales sont abordés.Pour chaque parcours de soins sont précisés, l'accès aux soins, les structures de prise en charge, les orientationsde la sortie, les interfaces, les besoins.

Les risques relatifs au parcours patient sont inscrits au PAQSS, les objectifs, actions, responsables et calendriersprévisionnels sont définis. Certains de ces risques sont inscrits au Compte qualité. Les données IPAQSS, issuesdes inspections sont prises en compte pour l'élaboration du CQ qui est validé par les instances.


Des modalités d’accueil du patient dans les services de pédopsychiatrie et de l'adolescent sont définies etnotamment les modalités de remise du livret d’accueil et/ou des plaquettes des unités aux enfants ou/et à la famille.Les modalités d'accueil dans les services adultes sont également définies. A défaut de lits disponibles sur le CHTR,le patient est orienté vers un autre établissement avec un engagement de reprise.

Un tableau de disponibilité des lits dans les services de psychiatrie adulte des Yvelines est à disposition del’établissement pour le weekend. Le système de gardes et astreintes afin d’assurer la permanence des soins 24h/24en pédopsychiatrie et service adultes est organisé. Le tableau des gardes et astreintes médicales soignantes,administratives et techniques est à disposition des professionnels. Tous les vendredis matin une réunion depréparation de la garde du weekend est organisée, elle regroupe les différents professionnels concernés et abordedifférents points d'organisation et de sécurisation: lits vacants, personnel, occupation des chambres d'isolement,rappel des problématiques en cours, la sécurité des personnes, la pharmacie, les admissions en attente etl’événementiel. Le projet d'établissement comporte un plan de communication interne et externe. Un poste deresponsable de communication a été créé et sa fiche de poste élaborée.

La documentation papier est à disposition des professionnels, elle a été réactualisée. Le projet d’informatisation dela gestion documentaire et de la gestion des risques est en cours d’élaboration. La communication interne s'appuiesur le journal interne "le théophilien" qui parait 3 fois par an et le site internet. Des actions ponctuelles d'informationsont faites en fonction des événements. L'accueil et l'information des nouveaux professionnels sont organisés, unejournée de présentation de l'établissement est réalisée 2 fois par an. La stratégie de formation est formalisée. Unplan de formation annuel et de développement professionnel continu est formalisé, précisant les actionsinstitutionnelles et les demandes des services. Le dispositif de tutorat des étudiants infirmiers est organisé. Lesgroupes de travail du projet d’établissement sont définis, les animateurs et les ressources méthodologiques sontidentifiés.



La mobilisation des équipes s'appuient sur l'encadrement qui favorisent la formation des personnels. Les réunionsde synthèse favorisent la mobilisation des équipes. Les plans d’actions sont définis en fonction des différentesinstances (CLIN, CLUD, COMEDIMS …). Les cadres de santé et les chefs de services des secteurs sensibilisent lesprofessionnels sur les risques identifiés dans leur secteur ou sur le processus ainsi que sur leurs résultats. Les axesd’amélioration du PAQSS sont classés en fonction des processus, la diffusion est faite par l’intermédiaire du journalinterne et des réunions d’encadrement et du COPIL.


Les ressources en compétences (effectifs, formation) sont disponibles dans les secteurs d'activité :



L'accueil et l'information des nouveaux professionnels sont organisés, une journée de présentation del'établissement est réalisée 2 fois par an . La stratégie de formation est formalisée. Elle s'appuie sur uneorganisation de tutorat. Tous les ans une formation est organisée pour maintenir un nombre suffisant de tuteurs.Des professionnels conduisent des analyses réflexives de pratiques avec les étudiants. Une formation de 6 jours(1jour par mois) "approfondissement des connaissances en psychopathologie du bébé à l'adulte" est en cours definalisation pour 2015.Des actions ponctuelles d'éducation à la santé sont organisées. Des actions de formation àl'ETP (2 DU et une formation interne de 9 jours) sont organisées pour les professionnels des services adultes etpédopsychiatrie et de différentes catégories socio-professionnelles. Les ressources en matériel (dont locaux etéquipements) ne permettent pas pour la majorité de bâtiments de soins et pour les bâtiments administratifsl'accessibilité aux personnes à mobilité réduite. Le diagnostic immobilier réalisé dans le cadre de l'élaboration d'unschéma directeur hospitalier pour les établissements public de santé franciliens établit la liste des bâtiments nonaccessibles aux handicapés ainsi que la non accessibilité des chambres situées aux étages. La documentationpapier est accessible et actualisée. Les plaquettes structures précisant l'offre de soins, les procédures d’admissionet les démarches administratives sont à disposition des patients, des familles et des partenaires.


La prise en charge du patient est établie en fonction d’une évaluation initiale de son état de santé et de l’ensemblede ses besoins, réalisée dans un délai compatible avec les exigences de la prise en charge. Le projet de soinspersonnalisé est tracé dans les dossiers. Un volet somatique est intégré dans le projet de prise en charge en santémentale. Cependant, l’évaluation initiale somatique du patient n'est pas toujours réalisée dans un délai adapté à sonétat de santé et à son mode d'hospitalisation pour les patients des services adultes.La présence limitée d'un médecin généraliste (0.20 ETP et 0.6 ETP de pédiatrie )sur le site ne permet pas de voirtous les entrants. L'appel au médecin généraliste n'est pas systématique pour toutes les unités d'hospitalisationenfant ou adolescent en intramuros. Le repérage du risque suicidaire est inscrit dans les pratiques des équipes. Desconsignes médicales sont posées dès la suspicion d'un risque. L'unité Victor Hugo accueille prioritairement lespersonnes souffrant de dépression ou troubles anxieux.Mais le dispositif d’évaluation et de prise en charge durisque suicidaire n'est pas évalué. Le plan qualité n’intègre pas de démarche d'évaluation de ce dispositif.

Le recueil de l'IMC à l'admission est tracé dans le dossier. La pesée des nourrissons est effectuée toutes les 2semaines et tous les mois pour les enfants et adolescents. Le recours à des conseils diététiques n'est pas organisé.L’établissement ne dispose pas de diététicienne, ni de partenariat avec d’autres structures.

La prise en charge mère/bébé est organisée. Les différentes étapes de la prise en charge de l'enfant garantissent lasécurité et l’hygiène par un marquage personnalisé par exemple des jeux, biberons,tapis de sol, espace bain. Lanursery, espace ou l'enfant est seul, dispose à son entrée d'un tableau corrélant le lit à l'enfant. Chaque berceauest identifié du prénom de l'enfant. Un bracelet identifie chaque enfant.

Le dispositif de prise en charge des urgences vitales est organisé. Le matériel est à disposition des professionnels,il est régulièrement contrôlé. Des actions de formation AGFSU et de recyclage sont intégrées annuellement auxplans de formation. Les conduites à tenir en cas d'urgence vitale sont à disposition des professionnels.

L'ensemble des services de soins organise régulièrement des réunions de synthèses ou staffs. La présence despartenaires est plus régulière pour les services de pédopsychiatrie. Pour les situations de prises en chargecomplexes des réunions de concertation pour les services adultes et des commissions interpartenarialesd'harmonisation pour la pédopsychiatrie sont organisées avec les partenaires. Trois conventions de partenariatsavec des maisons de retraite sont formalisées. Mais la prise en charge des personnes âgées ne fait pas l'objet d'unedémarche spécifique formalisée. L’établissement n'a pas de convention ni d'inscription dans le cadre d'un réseau deprise en charge des personnes âgées.

Le dispositif d’éducation thérapeutique n'est pas opérationnel et les actions d'éducations à la santé ne sont pasformalisées. Les pilotes du projet d'ETP recensent actuellement les actions pouvant entrer dans le cadre d’actionsd'ETP pour la formalisation du projet.

L'organisation de la sortie des enfants et adolescents se prépare en concertation avec les partenaires qui assurentle relai de la prise en charge. Pour accompagner la sortie, des prises en charge partagées peuvent être organisées.La synthèse des prises en charge est transmise aux partenaires. La sortie des patients adultes est organisée. LeCRH des patients adultes n'est cependant pas transmis dans les délais réglementaires. Le logiciel DPI, installédepuis peu permet de synthétiser le CRH, mais cette capacité n'est pas intégrée dans les pratiques. L'indicateurqualité et sécurité des soins 2013 sur le courrier de fin d'hospitalisation montre un faible taux de conformité.


C / EVALUER


L'établissement pour préparer la visite de certification V2014 a réalisé 11 patients traceurs. Les actionsd'amélioration qui en découlent sont intégrées au plan qualité. L’établissement n'a cependant pas réaliséd’évaluation structurée du parcours patient, en dehors des IQSS, s'appuyant sur des indicateurs. Le compte qualitén’intègre pas d'évaluation du parcours patient à l'exception des patients traceurs initiés pour préparer la visite decertification. Le dispositif d'évaluation n'est pas formalisée.

A / AGIR


Les actions d'amélioration issues des patients traceurs sont intégrées au plan d'action qualité qui est à dispositiondes professionnels dans l'intranet IThéo. Les actions d'amélioration liées à l’implantation du logiciel dossier patientet circuit du médicament sont en cours ou réalisées.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'investigation de la thématique « Dossier patient » vise à évaluer que l'établissement a défini une organisationqui garantit que le dossier, outil central de partage des informations, assure la coordination des soins. Comptetenu de la multiplicité des intervenants autour du dossier du patient et de la complexité qui en résulte, uneidentification des risques inhérents à son utilisation doit contribuer à lui assurer sa fonction d’élément clé de laqualité et de la sécurité des soins dans le cadre de prises en charge pluri professionnelles et pluridisciplinaires.Ces approches se doivent d'intégrer l'accessibilité du patient à son dossier en référence à la réglementation envigueur.



DOSSIER PATIENT


P / PRÉVOIR


Il existe une stratégie et des objectifs, élaborés sur la base d'une identification des besoins, du contexte et d'uneanalyse des risques propres à l’établissement. La stratégie du dossier patient est abordée dans le chapitre 2 duprojet d'établissement 2012-2016 traitant du projet qualité, gestion des risques. Les objectifs sont définis auchapitre "Management Qualité du dossier patient". Cette stratégie , validée par les instances concernées, estdéclinée dans un programme d’actions formalisé et priorisé. Un des objectifs majeur pour les années à venir estl'informatisation du dossier patient. L'établissement a reporté dans le compte qualité deux risques: la non uniformitéde dossier entre les différents secteurs et la non informatisation du dossier patient. L'action d'amélioration retenueest "le déploiement du dossier informatisé en plusieurs phases".


L'établissement a établi une organisation pour piloter le processus. Un comité de pilotage dossier patient a été initiéen juin 2013. Un groupe projet dossier patient a été installé en décembre 2013. Les principales missions de cegroupe ont consisté à "rédiger le cahier des charges et suivre l'appel d'offre". Le pilotage du processus dossier dupatient est défini et comprend différents niveaux: un chef de projet (la directrice adjointe en charge des systèmesd’information), et le médecin DIM assurant le pilotage opérationnel. Des instances et comités sont impliqués auniveau de l'organisation: cellule identitovigilance, commission des soins, commission EPP/DPC, COPIL systèmed'information, CME, COMEDIMS, et CRUQPC. Les rôles et responsabilités sont identifiés et formalisés. Lesmissions ont été définies par note d'information à l'attention de l'ensemble de la communauté hospitalière.Cependant, bien qu'identifiés, les rôles et responsabilités ne sont pas formalisés dans les fiches de postenominatives des personnels missionnés en raison de leur expertise.Au regard des besoins et risques identifiés, l'établissement prévoit les ressources humaines (effectif, formation,etc.), En lien avec le médecin DIM, le TIM, le cadre de santé référent du dossier patient accompagne nonseulement ses collègues cadres supérieurs de santé et cadres de santé, mais l'ensemble des utilisateurs, pour ledéploiement du logiciel dossier patient. Le médecin DIM et le cadre référent complètent la formation du personnel.Sur le plan matériel, des postes informatiques sont prévus pour tous les secteurs d'activité. La maintenance (logicielet matériel) est prévue par le biais de contrat passé avec le prestataire. Celui-ci a prévu une "hotline" accessible parl'ensemble des utilisateurs. Un système documentaire est prévu. Il est composé de divers documents ( charte,guide d'utilisation, procédures, protocoles...) . L'archivage des dossiers des patients n'est pas centralisé et fait l’objetd'une informatisation encore en cours. Les dossier postérieurs à 2000 sont stockés dans les locaux d'archives. Enl'absence de l'archiviste, les cadres de santé ont accès aux locaux des archives par un moyen d'accès sécurisé(carte magnétique). Cette disposition permet une accessibilité aux dossiers postérieurs à 2000, dans les meilleursdélais. Pour tous les dossiers antérieurs à l'année 2000, l'archivage se fait au niveau des unités pour les structuresexternes (CMP, foyer de post-cure, hôpital de jour...). Pour les unités internes, les dossiers sont provisoirementarchivés au niveau des secrétariats des différents secteurs en attendant leur migration progressive dans les locauxprévus pour les archives "mortes". A défaut de centralisation des archives, cette organisation "provisoire" permetd'accéder aux dossiers des patients en cas de besoin.



La mobilisation des équipes se fait au plus près de celles-ci. En effet, c'est le cadre de santé de chaque unité quiorganise la déclinaison de la démarche institutionnelle, en objectifs et plans d'actions opérationnels. Les cadres desanté sensibilisent les professionnels sur les risques identifiés ou sur le processus (actions de communication,informations régulières). La sensibilisation des équipes se fait par des échanges réguliers notamment lors desréunions de service, des transmissions... Le cadre de l'unité s'assure de la conformité des pratiques par rapport auxdispositions prévues. La hotline interne est assurée essentiellement par l’équipe du DIM et le service informatiqueDes actions correctives sont identifiées par le comité de suivi Cariatides et la sous-commission n°3 en charge del’information médicale en cas de besoin puis déployées à l’ensemble des unités et utilisateurs.


Les ressources en compétences sont disponibles. Les utilisateurs ont été formés par le prestataire informatique.Cette formation s'est déroulée pour différents groupes en parallèle en fonction des catégories: groupe desformateurs internes, des médecins, des cadres, des soignants, des rééducateurs,



des assistants de service social... Les nouveaux arrivants quant à eux sont formés parle médecin DIM et le cadre desanté référent dossier patient. Au plan matériel, l'établissement dispose de deux serveurs hébergés sur le site del'hôpital. Le déploiement du matériel (postes informatiques) est dans sa phase d'achèvement. La documentation estaccessible et actualisée. Les documents papier ou électroniques sont disponibles aux utilisateurs. Dans leur versioninformatisée, les documents sont disponible sur l'intranet de l'établissement: "iThéo". Cependant l'archivage dudossier n'est pas sécurisé. Les deux locaux de l'archivage dit "centralisé" ne sont pas équipés de dispositif desécurité incendie (détecteurs de fumée). De fait en cas de sinistre, il y a un risque au niveau de la sécurité physiquedes données des patients (perte de données).


La mise en place du dossier patient est effective. Elle a été déclinée par secteurs d'activité (hospitalisation complète,hôpital de jour, CMP...). Le déploiement du dossier patient informatisé est effectif au niveau de toutes les unités del'établissement. Les interfaces entre secteurs sont opérationnelles. Le médecin DIM, le Technicien de l'InformationMédicale (TIM), le cadre de santé référent, les secrétaires médicales constituent les principales interfaces de lathématique dossier patient. La traçabilité est assurée. Les informations sont tracées en temps utile dans le dossierdu patient. Elles concernent les éléments recueillis en consultations externes dispensées dans l'établissement (parexemple comme à l'hôpital de jour MISES A au cours de l'entretien préalable à la prise en charge entre la famille etle psychiatre). Cette traçabilité concerne aussi les éléments constitutifs de toutes les étapes de la prise en charge.

L'informatisation du dossier patient et sa mise en réseau facilite la communication du dossier à tous lesprofessionnels des unités internes et des unités externes en temps réel, notamment en ce qui concerne lafiliarisation des parcours patients. Cependant, le classement du dossier papier du patient n'est pas effectif, car lesdispositions prévues dans le "Guide d'Utilisation du Dossier Patient" (dossier papier), révisé le 07/10/2013 ne sontpas respectées par les utilisateurs. De ce fait, la communication du dossier entre l'ensemble des professionnelsimpliqués dans la prise en charge et avec les correspondants externes n'est pas assurée en temps utile.

C / EVALUER


L’établissement assure régulièrement l'évaluation et le suivi de la mise en œuvre sur la base de différents outils:indicateurs, tableaux de bord, etc.). L'établissement participe au recueil des indicateurs nationaux (IQSS)concernant le dossier patient. Par ailleurs, l'établissement procède à l'évaluation des dossiers patients (audits) et adéfini des indicateurs locaux: suivi du nombre de demandes d'accès du patient à son dossier, délais de réponse,etc... Ces indicateurs qui sont aussi en lien avec les droits des patients font l'objet d'un examen en CRUQPC et desmesures d'amélioration éventuelles sont alors proposées par la CRUQPC.

A / AGIR


Les actions d’amélioration mises en œuvre. Elles sont intégrées au plan d'actions qualité 2012-2017. Quatreactions concernent la thématique dossier du patient. Trois actions sont réalisées, la quatrième concernant ledéploiement de dossier informatisé est en cours achèvement. Des supports et modalités de diffusion sont établis.Les supports sont au format papier et/ou numérique. On peut citer par exemple l'intranet "iThéo", les différentespublications internes notamment "QualIThéo", le "Théophilien" qui existent en format papier et en format numérique.La communication des résultats est réalisée, en interne comme en externe, auprès des professionnels et desusagers. Les résultats sont publiés dans les différents médias de l'établissement à l'intention du personnel. Pourl’externe, à partir du site internet de l'établissement, un lien permet la connexion directe à la page Scope Santé del'établissement. Par ailleurs , à l'usage des patients et usagers, l'affichage institutionnel complète cette information.


P

Prévoir



D

Mettre en oeuvre




C

Evaluer


A

Agir


Non défini


Défini

Maitrisé

Optimisé


L'évaluation de cette thématique vise à s'assurer de la mise en place et du suivi par l'établissement d'unepolitique / programme d'amélioration de la sécurtié et de la qualité de la prise en charge médicamenteuse visantla lutte contre la iatrogénie médicamenteuse, la pertinence et la continuité des traitements médicamenteux, parune approche concertée et pluridisciplinaire.



MANAGEMENT DE LA PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE DU PATIENT


P / PRÉVOIR


La politique qualité de la prise en charge médicamenteuse est formalisée dans les axes prioritaires de la gestion desrisques associés aux soins du projet d'établissement 2012/2016. Elle comprend 6 objectifs de réduction de risques.Elle inclut un projet de cartographie des risques sur le circuit du médicament et de développement du signalementdes évènements indésirables. Cette politique a été validée par la CME. Elle est déclinée dans un programmed’action formalisé et priorisé et reprise dans le compte qualité. Les dispositions spécifiques aux personnes âgéessont incluses dans les livrets formalisés à destination des professionnels et au niveau du logiciel de prescription.Une cartographie des risques a été réalisée avec l'aide de l'assureur de l'établissement en 2012 et une inspectionde la pharmacie a donné lieu à un rapport finalisé en 2013 . Une identification des besoins et une analyse derisques ont été identifiés et des objectifs d'amélioration définis.


La direction et la CME ont mis en place une organisation du processus de la prise en charge du médicament autourde l'ingénieur coordonnateur des risques associés aux soins, de la pharmacienne et d'un pédopsychiatre. Les rôlessont identifiés et formalisés dans un document précisant les rôles des 3 professionnels. L'établissement a défini sesbesoins matériels et humains à la PUI notamment après l'inspection de la pharmacie: augmentation du temps de lapharmacienne actuellement à temps plein et recrutement d'une troisième préparatrice en septembre.L'informatisation de l'ensemble du circuit du médicament est réalisée depuis janvier 2015. Dans les unités unclasseur pharmacie regroupant les procédures, disponibles également sur l'intranet de l'établissement est àdisposition des équipes. Un livret thérapeutique à destination des infirmiers est formalisé, actualisé et évaluéannuellement. La gestion des interfaces est organisée formellement pour faciliter la concertation entreprofessionnels et entre secteurs d'activité .Des référents pharmacie sont désignés dans toutes les unités, leur actionest coordonnée avec réunions régulières tracées par une cadre supérieure



La pharmacienne, la pédopsychiatre participant au management de la qualité de la prise en chargemédicamenteuse, l'encadrement, les référents médicaments, les préparateurs favorisent l'implication des équipes; leclasseur "pharmacie " est actualisé par le réfèrent de l'unité qui informe ses collègues. L'accès aux fichesd'évènements indésirables est connu. Le management ou le responsable s'assure de la conformité des pratiquespar rapport aux dispositions prévues par la mise en place d'autocontrôle et de contrôles inopinés sur l'adéquation destocks des unités. Des actions correctives sont identifiées en cas de besoin. Des actions de sensibilisation auxerreurs médicamenteuses ont été organisées toutefois le recueil et l'analyse des erreurs médicamenteuses ne sontpas appropriés par les professionnels concernés. Il a été constaté une acculturation non encore effective dusignalement de l'erreur médicamenteuse. Les CREX sur des erreurs médicamenteuse ont été réalisées en 2012et 2 en 2014.


Les ressources en compétences (effectifs, formation) à la PUI sont disponibles. La pharmacienne exerce à tempsplein et son remplacement est organisé. Les effectifs en préparateur ont été renforcés. L'organigramme et les fichesde poste sont définis. La documentation est accessible dans les secteurs d'activité. Des outils d’aide à laprescription et à l'administration des médicaments sont à la disposition des utilisateurs, notamment un livret àdestination des équipes infirmières, délivrant des informations adaptées sur les médicaments, les formes,l'information du patient, les situations spécifiques. Des actions de sensibilisation aux erreurs médicamenteuses ontété organisées. Cependant, les locaux de la pharmacie ne sont pas complètement adaptés à son activité. La PUI nedispose pas de banque d'accueil pour les professionnels n'y travaillant pas. Le mobilier, tables et étagères sontanciens et ne permettent pas de garantir une hygiène rigoureuse du stockage des médicaments. De plus, lesressources documentaires a disposition des professionnels ne sont pas toutes actualisées. Les procédures ducircuit du médicament ne sont pas actualisés depuis l'informatisation en janvier 2015.


Les secteurs d'activité mettent en œuvre les organisations prévues permettant la mise en place des actionsd'amélioration issues de la recommandation sur le médicament en V2010. Les règles et supports de prescriptionsont informatisés. La continuité du traitement médicamenteux de l'admission à la sortie est organisée. L'analysepharmaceutique est réalisée avec échanges construits avec les prescripteurs. Les



règles de gestion y compris le traitement personnel, de rangement, transport , stockage sont définies et lesmédicaments à risque identifiés. La dispensation est nominative. L'administration du médicaments est organisée,dans des conditions de respect de la confidentialité permettant d'assurer l'information des patients sur le bon usagedu médicament . Elle est favorisée par la mise à disposition d'un livret d'information sur les psychotropes à l'usagedes infirmiers. La traçabilité de l'administration est effectuée en temps réel.La permanence pharmaceutique est organisée . Les remplacements du pharmacien sont organisés. Une dotationpour besoins urgents est définie dans les unités . Un approvisionnement en urgence peut être réalisé auprès del'hôpital général voisin ou à l'officine de proximité. Seul le pharmacien et les préparateurs ont accès aux locaux de laPUI.

C / EVALUER


L’établissement a réalisé une cartographie des risques médicamenteux en 2012. Il assure l'évaluation et le suivi dela mise en œuvre sur la base d'outils identifiés (IQSS, analyse des événements indésirables, tableaux de bordd'indicateurs quantitatifs de la PUI, bilan d’activité annuel, contrôles, enquête satisfaction,des contrôles inopinésdes armoires à pharmacie sont réalisés. ).

A / AGIR


Les actions d’amélioration sont intégrées et articulées avec le programme d'actions 2012/2017 et permettent derépondre aux risques identifiés en fonction de leur criticité. Un échéancier de début et fin est établi avec l 'étatd'avancée annuel. Des supports et modalités de diffusion sont opérationnels : ithéo, journées de la qualité.


RAPPORT DE CERTIFICATION CENTRE HOSPITALIER THEOPHILE …

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