RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES...2019/12/12 · Metz, 1 à Thionville et 1 à Hayange ; il...

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Les observations définitives présentées dans ce rapport ont été arrêtées par la Chambre régionale des comptes Grand Est,

lors de sa séance du 22 mai 2019.

RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES

CENTRE HOSPITALIER REGIONAL DE METZ-THIONVILLE

CHAMBRE RÉGIONALE DES COMPTES GRAND EST


CONTRÔLE DES COMPTES ET DE LA GESTION (à compter de l’exercice 2012)


CHAMBRE REGIONALE DES COMPTES GRAND EST1/88

SOMMAIRE

SYNTHESE .................................................................................................................................. 3

1. LA PROCEDURE ................................................................................................................... 5

2. LA PRESENTATION GENERALE DE L’ETABLISSEMENT ................................................... 5

3. LA GOUVERNANCE DE L’ETABLISSEMENT ....................................................................... 73.1 Le conseil de surveillance .................................................................................................... 73.2 Le directoire ......................................................................................................................... 73.3 Les pôles ............................................................................................................................. 7

4. L’ACTIVITE DE L’ETABLISSEMENT ..................................................................................... 84.1 Le programme capacitaire ................................................................................................... 84.2 L’activité en volume de l’établissement et son évolution. ................................................... 10

5. LE PILOTAGE DE L’ETABLISSEMENT ............................................................................... 115.1 La fonction DIM (département information médicale) ......................................................... 115.2 La conduite de projets et les contrôles internes ................................................................. 12

6. LA FIABILITE DES COMPTES ............................................................................................ 146.1 Le patrimoine de l’établissement : tenue de l’inventaire et amortissements ....................... 146.2 Les reports de charges ...................................................................................................... 156.3 Le rattachement des produits et des charges..................................................................... 166.4 Les provisions .................................................................................................................... 18

7. L’ANALYSE FINANCIERE RETROSPECTIVE (2012-2016) ................................................ 277.1 La section d’exploitation ..................................................................................................... 287.2 La qualité des prévisions des budgets ............................................................................... 287.3 L’évolution des charges et des produits ............................................................................. 297.4 La formation de l’épargne .................................................................................................. 337.5 Les immobilisations............................................................................................................ 367.6 La dette de l’établissement ................................................................................................ 377.7 Les principaux soldes intermédiaires de gestion ................................................................ 417.8 Les CREA (comptes de résultats et d’exploitation analytique) et les tableaux de bord ....... 42

8. LA DELEGATION DE SERVICE PUBLIC POUR L’AMENAGEMENT, L’EXPLOITATION DU STATIONNEMENT DU CHR, SUR LE SITE DE MERCY. .............................................. 43

8.1 Le contrat et ses avenants ................................................................................................. 438.2 Les conséquences des avenants sur la gestion par le délégataire. .................................... 448.3 Le suivi global de la DSP ................................................................................................... 45

9. LE SYSTEME D’INFORMATION ......................................................................................... 469.1 Le rôle de la direction du système d’information au sein du CHR de Metz-Thionville ......... 469.2 Le groupement hospitalier de territoire (GHT) et le système d’information (SI). ................. 46

10. LES PERSONNELS INFIRMIERS A L'HOPITAL ................................................................. 4710.1 La place des personnels infirmiers à l'hôpital ..................................................................... 4710.2 L’exercice du métier d’infirmier .......................................................................................... 54

Observations définitives Centre hospitalier régional de Metz-Thionville


10.3 La formation des personnels infirmiers............................................................................... 62

11. LES CHAMBRES MORTUAIRES ........................................................................................ 6911.1 L’activité des chambres mortuaires .................................................................................... 7011.2 Les relations avec les familles ........................................................................................... 7111.3 Les personnels des chambres mortuaires .......................................................................... 71

RAPPELS DU DROIT ................................................................................................................. 73

RECOMMANDATIONS ............................................................................................................... 73

GLOSSAIRE ............................................................................................................................... 74

ANNEXE 1 : Les suites du précédent rapport d’observations définitives ..................................... 76ANNEXE 2 : Evolution en volume de l’activité du CHR ............................................................... 77ANNEXE 3 : Corrections de haut de bilan ................................................................................... 78ANNEXE 4 : évolution des charges du budget principal par titre ................................................. 80ANNEXE 5 : évolution des produits du budget principal par titre ................................................. 83ANNEXE 6 : Comptes de resultat de la délégation de service public .......................................... 86ANNEXE 7 : Éléments budgétaires IFSI ..................................................................................... 87

CHAMBRE RÉGIONALE DES COMPTES GRAND EST


CONTRÔLE DES COMPTES ET DE LA GESTION (à compter de l’exercice 2012)



SYNTHESE

Disposant d’un budget de fonctionnement de près de 576 M€ en 2016 et employant plus de 5 100 personnes, dont environ 450 médecins, le centre hospitalier régional (CHR) de Metz-Thionville dessert un bassin de population de 600 000 habitants. L’établissement, d’une capacité globale de 2 023 lits et places à la fin de l’année 2017, s’appuie sur une offre de soins complète et dispose d’un plateau technique performant.

Sa patientèle vient à 80 % du département de la Moselle. Son service de chirurgie cardiaque et des maladies cardiovasculaires attire cependant au-delà du département et son service des grands brûlés est une activité de recours reconnue à l’échelon interrégional (région Grand Est et région Bourgogne-Franche-Comté).

Ses activités sont réparties sur plusieurs sites, les deux principaux étant le site de Mercy à Metz et le site de Bel’Air à Thionville. Il a intégré les activités de la maternité de Sainte Croix de Metz en 2009 et celles du site de Hayange en 2012, ces deux structures étant alors nettement déficitaires.

Le CHR était lui-même en déficit sur les exercices 2012 et 2013, et a dû s’inscrire dans un contrat de retour à l’équilibre financier (CREF) et dans un suivi du comité interministériel de performance et de la modernisation de l'offre de soins (COPERMO). Avec des aides financières de l’ARS, il a rétabli son équilibre financier et, depuis 2014, dégage régulièrement un excédent consolidé, supérieur à 6,7 M€ en 2016, ce qui lui a permis de réduire son déficit cumulé, de plus de 65 M€ en 2012 à 29,6 M€ à fin 2016.

Il a réorganisé ses activités cliniques en filières de prise en charge de patients entre ses différents sites en adaptant les capacités d’hospitalisation de ses services. L’établissement, depuis plusieurs années, s’est engagé dans le développement ambulatoire de ses pratiques médicales tant en médecine qu’en chirurgie et a réduit ses capacités d’hospitalisation dans un certain nombre de disciplines.

Il a conduit une importante restructuration de son patrimoine immobilier avec une politique active de cessions qui a rapporté 29 M€ entre 2011 et 2016 et la construction du site actuel de Mercy. Ce nouvel hôpital, très accessible en transports en commun et desservi par des voies routières importantes, a été mis en service en 2012. Il intègre une nouvelle maternité. Les bâtiments neufs et les réorganisations des activités cliniques ont contribué à la croissance régulière de son activité médicale et à la maîtrise des dépenses, permettant le rétablissement de son équilibre financier.

L’établissement s’est engagé dans la construction d’un pôle « Femme, mère, enfant » sur le site de Thionville afin d’améliorer les conditions d’accueil actuelles. L’activité de maternité est importante avec plus de 5 000 naissances pour l’ensemble du CHR.

Siège du groupement hospitalier de territoire « Lorraine Nord », le CHR est en direction commune avec les hôpitaux de Briey et Boulay. Dans ce contexte, il a mutualisé certaines fonctions comme celle du département de l’information médicale, a mis en place de nombreuses coopérations médicales et a engagé une politique commune d’achats, cependant trop récente pour qu’il soit possible d’en tirer des enseignements.

Observations définitives Centre hospitalier régional de Metz-Thionville


Il a également conclu depuis de nombreuses années un partenariat avec l’hôpital militaire de Legouest, des médecins civils et militaires intervenant sur les deux sites.

Le CHR de Metz-Thionville a fait l’objet d’une certification sans réserve de ses comptes depuis 2014.

Ceux-ci comprennent des provisions importantes pour litiges, dont la principale concernait l’assurance maladie pour les patients relevant du régime spécifique de l’Alsace-Moselle. En effet, la mise en œuvre de la tarification à l’activité à compter de 2008 avait entraîné le changement des modalités de facturation et de remboursement par ce régime des prestations fournies, provoquant un litige sur les exercices 2010 à 2016. Ce litige s’est définitivement éteint en 2018.

Un second litige significatif porte sur le non-versement des crédits contractualisés avec l’ARS dans le cadre des contrats de retour à l’équilibre financier 2013-2017 (CREF) et des contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens 2002-2005, 2007-2012 et 2012-2017, pour un montant de provisions constituées de 6,6 M€. A titre indicatif, le montant de ces litiges dépasse le coût programmé de la construction du bâtiment « Femme, mère, enfant » du site de Thionville.

Le CHR a une dette de près de 300 M€, constituée d’une quarantaine de contrats de prêt pour l’essentiel sécurisés. Son portefeuille comporte néanmoins des emprunts obligataires, plus coûteux que les emprunts bancaires classiques.

L’établissement a choisi, sur le site de Mercy, de confier l’aménagement et la gestion du parc de stationnement à un prestataire dans le cadre d’un contrat de délégation de service public (DSP).

Des avenants passés en 2013 et 2014 apparaissent comme très favorables au délégataire, au détriment des usagers. Le CHR doit renforcer ses contrôles sur le délégataire et les comptes d’activité de ce dernier.


1. LA PROCEDURE

Le contrôle des comptes et de la gestion du centre hospitalier régional (CHR) de Metz-Thionville porte sur les exercices 2012 à la période la plus récente. Il intègre une enquête commune à la Cour des comptes et aux chambres régionales des comptes sur le personnel infirmier.

L’entretien préalable, à l’issue de l’instruction, s’est déroulé le 15 mai 2018 avec l’ordonnateur en fonction. Il avait été précédé des entretiens préalables avec les anciens ordonnateurs le 3 mai 2018.

Le rapport d’observations provisoires (ROP) a été adressé à Madame la directrice générale du centre hospitalier régional de Metz-Thionville, le 21 décembre 2018. Des parties du rapport ont été adressées le même jour aux anciens ordonnateurs et des extraits aux tiers mis en cause.

L’ordonnateur en fonction a répondu le 21 février 2019, de même que certains tiers intéressés dans le délai qui leur été imparti.

La société délégataire de service public pour la gestion du parc de stationnement de l’hôpital a été reçue à sa demande en audition le 2 avril 2019.

La chambre régionale des comptes Grand Est, dans sa séance du 22 mai 2019, a arrêté les observations définitives.

2. LA PRESENTATION GENERALE DE L’ETABLISSEMENT

Le centre hospitalier régional (CHR) de Metz-Thionville comprend sept sites1 : 5 à Metz, 1 à Thionville et 1 à Hayange ; il dessert un bassin de population de 600 000 habitants.

Les deux sites principaux sont le nouvel hôpital de Mercy, ouvert à l’automne 2012, et l’hôpital Bel’Air de Thionville. Le compte financier du CHR se compose d’un budget principal et de cinq budgets annexes (établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes - EHPAD, unité de soins de longues durées - USLD, écoles de formation du personnel infirmier et aide-soignant, dotation non affectée - DNA et centre d'action médico-sociale précoce).

Au 31 décembre 20172, l’établissement, en incluant le partenariat avec l’hôpital d’instruction des armées Legouest, comprend 2 033 lits, places, et lits d’hospitalisation à domicile. Il dispose d’une offre de soins complète. L’établissement a une activité importante et comptabilise pour les sites de Mercy et Bel’Air en 2016 : 127 000 passages aux urgences, 459 000 consultations externes, 5 444 naissances, 168 000 entrées en MCO (médecine, chirurgie, obstétrique). L’établissement a une bonne activité ambulatoire : le taux de chirurgie ambulatoire actualisé pour l’année 2017 est de 50,6 %3.

L’établissement est, par ailleurs, engagé dans la recherche clinique et perçoit des crédits MERRI4 (mission d’enseignement de recherche de référence et d’innovation) qui relèvent des crédits MIGAC (missions d’intérêt général et à l’aide à la contractualisation).

1 Pour Metz : hôpital de Mercy, hôpital Femme Mère Enfant, hôpital Félix Maréchal, EHPAD le Parc, EHPAD Saint-Jean et pour Thionville, l’hôpital Bel’Air. 2 Source : CHR de Metz-Thionville. 3 Source : PMSI 2017. 4 Les MIGAC sont des recettes des établissements de santé versées par l’Assurance maladie, finançant des missions d’intérêt général qui ne sont pas couvertes par la tarification à l’activité. Les MERRI sont un sous-ensemble des MIGAC finançant les missions universitaires (formation et recherche), ainsi que l’accès à l’innovation thérapeutique et des activités de référence (greffes, maladies rares, etc.).


Fin 20165, l’effectif global de l’établissement s’élevait, pour les personnels non médicaux à 4 733,43 ETPRM (effectif temps plein rémunéré moyen) et pour le personnel médical (hors internes et étudiants) à 448,21 ETPRM.

Plus de 80 % des patients hospitalisés au CHR sont domiciliés en Moselle et 14,4 % proviennent des autres départements de la région Grand Est.

Entre 2013 et 2017, sur sa zone d’attractivité6, la part de marché de l’établissement en médecine est stable. En revanche, en chirurgie, hospitalisation complète, la part de marché est en augmentation passant de 31 % à 34,7 %. En médecine comme en chirurgie (hospitalisation complète) les principaux concurrents de l’hôpital sont la clinique Claude Bernard et l’hôpital Robert Schuman de Metz, ainsi que le centre hospitalier universitaire (CHU) de Nancy.

En chirurgie ambulatoire, la part de marché croît jusqu’en 2016 (passant de 24,2 % à 26,5 %) puis se stabilise en 2017. Les principaux concurrents de l’hôpital sont trois cliniques (Claude Bernard à Metz, Notre Dame et Ambroise Paré à Thionville).

La part de marché de l’obstétrique qui est de 74,9 % en 2015, diminue en 2016 et 2017 pour s’établir à 73,7 %. Cette baisse profite à la clinique Claude Bernard et au CHU de Nancy7.

Tableau 1 : Evolution des parts de marché globale en %

2013 2014 2015 2016 2017

Médecine sur la zone d'attractivité 42,0 41,5 42,6 41,9 42,1

Médecine sur la région8 5,2 5,3 5,5 5,5 5,5

Chirurgie (HC) sur la zone d'attractivité 31,0 32,6 33,2 34,3 34,7

Chirurgie (HC) sur la région 4,3 4,6 4,8 4,8 5,0

Obstétrique sur la zone d'attractivité 72,2 73,1 74,9 74,0 73,7

Obstétrique sur la région 9,4 9,8 10,1 9,9 9,9

Chirurgie ambulatoire sur la zone d'attractivité 24,2 25,0 26,3 26,5 26,5

Chirurgie ambulatoire sur la région 3,6 3,7 4,0 4,0 4,0

Hospitalisation en cancérologie sur la zone d'attractivité (hors séances)

32,7 32,5 33,0 33,0 33,3

Hospitalisation en cancérologie sur la région (hors séances)

4,9 5,2 5,2 5,2 5,3

Séances de chimiothérapie sur la zone d'attractivité 30,9 30,1 30,6 34 36,5 Source : Hospidiag

Si le site de Mercy dispose depuis 2013 d’un pôle « Femme, mère, enfant », le principal projet immobilier en cours consiste en la création d’un pôle identique sur le site de Thionville, dont l’ouverture est prévue à l’automne 2020 et dont le coût d’objectifs est d’un peu plus de 40 M€.

L’établissement a intégré les activités et les personnels de l’ancienne maternité de Sainte Croix en 2009 et le site d’Hayange en 2012.

5 Source : bilan social 2016. 6 La zone d'attractivité d'un établissement est le territoire dans lequel l'établissement réalise les taux d'hospitalisation (Nb séjours médicaux/ Nb habitants) les plus élevés. Sont retenues dans la zone d'attractivité, les localités dont le cumul des séjours représente 80% de l'activité de l'établissement. 7 Source HospiDiag. HospiDiag est un outil d'aide à la décision, porté par l’Agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP), permettant de mesurer la performance d'un établissement de santé qui pratique de la médecine, de la chirurgie ou de l'obstétrique, en comparaison avec d'autres établissements de santé. 8 Périmètre de l’ancienne région Lorraine.


Le CHR de Metz-Thionville est le siège du groupement hospitalier de territoire (GHT) Lorraine Nord qui intègre, outre le CHR, 5 autres établissements.

L’hôpital d’instruction des armées (HIA) Legouest de Metz est membre associé au GHT. En mars 2017, la signature d’une convention de partenariat entre le CHR de Metz-Thionville et le service de santé des armées a permis la constitution d’un ensemble hospitalier civil et militaire (EHCM) dans le cadre du modèle « SSA 2020 » du service de santé des armées et de la nouvelle loi n° 2016-41 du 26 janvier 2016 dite « loi de modernisation de notre système de santé ». Cet accord renforce les coopérations déjà existantes entre les deux établissements.

3. LA GOUVERNANCE DE L’ETABLISSEMENT

3.1 Le conseil de surveillance

Le conseil de surveillance se réunit au moins quatre fois par an, conformément à la règlementation9. Les questions relevant de ses compétences sont traitées et les délibérations sont prises à ces occasions. Il est informé de tous les sujets stratégiques du CHR, notamment la constitution du groupement hospitalier de territoire, et il délibère chaque année sur l’affectation des résultats.

3.2 Le directoire

La composition du directoire est conforme à l’article L. 6143-7-5 du code de la santé publique.

Il se réunit très régulièrement et joue son rôle d’instance de concertation sur les questions financières et stratégiques du CHR de Metz-Thionville.

3.3 Les pôles

Conformément aux termes de l’article L. 6146-1 du code de la santé publique, il revient au directeur de définir l’organisation de l’établissement, après avis du président de la commission médicale d'établissement (CME). Cette organisation doit être mise en place sous forme de « pôles d’activité » cliniques ou médico-techniques et être conforme au projet médical de l’établissement. Le directeur nomme les chefs de pôle, sur proposition du président de la CME pour les pôles d'activité clinique ou médico-technique.

Le CHR de Metz-Thionville est organisé en seize pôles médico-techniques et cliniques10 . La direction envisage d’en revoir le périmètre lors de l’élaboration du nouveau projet médical.

Les pôles sont multi sites et regroupés par disciplines médicales avec des chefs de pôle issus soit du site de Mercy, soit du site de Bel’Air.

9 Article R. 6143-11 du code de la santé publique : « Le conseil de surveillance se réunit au moins quatre fois par an sauf si son règlement intérieur prévoit un nombre supérieur ». 10 Pôle 1 – Femme-mère- Enfant (et pôle 15 jusqu'en 2013), Pôle 2 - Appareil Locomoteur, Traumatologie, Pôle 3 -Tête-Cou, Chirurgie Plastique, Pôle 4 - Médico-Chirurgical, Appareil Digestif, Hépatologie, Pathologie Néphro-Urologique, Endocrinologie et Chirurgie Thoracique et Endocrinienne, Pôle 5 - Anesthésie Réanimation, Pôle 6 - Cancérologie Hématologie Pneumologie, Pôle 7 - Urgences, Médecine Polyvalente, Justice et Précarité, Pôle 8 - Maladies Cardio-Vasculaires, Neurologiques et Dermatologiques, Pôle 9 - Gérontologie Gériatrie, Pôle 10 - Santé Mentale, Pôle 11 Pharmacie, Pôle 12, Pôle laboratoire, Pôle 13 Imagerie, Pôle 14 Prestataire, Pôle 16 - Pôle Territorial Lorrain de Chirurgie Cardiaque, Vasculaire et de Transplantation, Pôle 17 - Pôle Territorial des Brûlés.


3.3.1 Les contrats de pôle

L’article R. 6146-8 du code de la santé publique indique que « le contrat de pôle définit les objectifs, notamment en matière de politique et de qualité des soins, assignés au pôle, ainsi que les moyens qui lui sont attribués. Il fixe les indicateurs permettant d’évaluer la réalisation de ces objectifs ».

Les contrats de pôle ont été mis en œuvre en 2010 mais n’ont pas été réactualisés depuis, alors que l’établissement a connu des évolutions et le déménagement de ses services sur un nouveau site. Ces contrats de pôle devront être revus sur la base du nouveau projet médical.

Le centre hospitalier s’est engagé, suite au contrôle de la chambre régionale des comptes, à procéder à l’actualisation de ses contrats de pôle.

Recommandation n° 1 : Actualiser les contrats de pôle pour tenir compte des restructurations des services médicaux et du nouveau projet médical de l’établissement.

3.3.2 L’intéressement des pôles

Une note interne à l’intention de la directrice générale a été rédigée en novembre 2015 et explicite les modalités de l’intéressement des pôles.

Cette politique d’intéressement a été mise en œuvre et ne peut pas permettre aux pôles de disposer de crédits dits « pérennes ». L’intéressement concerne des travaux dans le service, des achats, l’amélioration des conditions de travail.

Il n’existe pas de délégation de gestion de la directrice générale vers les chefs de pôle.

4. L’ACTIVITE DE L’ETABLISSEMENT

4.1 Le programme capacitaire

Les capacités d’hospitalisation et les places disponibles du CHR de Metz-Thionville, sont les suivantes :

Tableau 2 : Capacité d’hospitalisation du CHR de Metz-Thionville

Situation au 31/12/2017

Site Lits Places HAD

Mercy 665 115 0

Bel’Air 567 90 0

Hayange 124 8 32

Félix-Maréchal 228 14 0

Le Parc 100 0 0

Saint Jean 80 0 0

Total 1 764 227 32

Total CHR 2 023 Source : CHR Metz-Thionville

Dans le cadre du partenariat mis en œuvre avec l’hôpital d’instruction des armées (HIA) Legouest de Metz, 10 lits sont de plus exploités par le CHR sur ce site.

L’établissement a cherché à optimiser sur la période la gestion de son offre de soins sur l’ensemble des sites relevant de sa responsabilité en garantissant la cohérence des prises


en charge des patients et la mise en place de filières de soins. Cette réflexion globale, ainsi que l’évolution d’activité constatée dans certains domaines, ont entraîné des restructurations, fusion d’unités fonctionnelles ainsi que des transferts d’activités entre les différents sites.

Par ailleurs, suite aux déficits constatés, l’établissement a dû s’inscrire dans un contrat de retour à l’équilibre financier (CREF) suivi par le COPERMO (COmité interministériel de PERformance et de la MOdernisation de l'offre de soins). Ces engagements ont, également, entraîné des choix capacitaires ainsi que des restructurations.

Selon l’établissement, les modifications du programme capacitaire ont été les suivantes :

Tableau 3 : Evolution des lits et places du CHR Metz-Thionville

2012 2013 2014 2015 2016 2017 Evolution

2012-2017 en %

Pôle 1 - Femme Enfant (et pôle 15 jusqu'en 2013)

232 224 228 225 227 227 - 2,2

Pôle 2 - Appareil Locomoteur, Traumatologie

115 123 125 116 116 116 0,9

Pôle 3 - Tête-Cou, Chirurgie Plastique et Séquelles Brûlés

52 48 37 37 35 35 - 32,7

Pôle 4 - Médico-Chirurgical, Appareil Digestif, Hépatologie, Pathologie Néphro-Urologique, Endocrinologie et Chirurgie Thoracique et Endocrinienne

239 225 236 207 217 211 - 11,7

Pôle 5 - Anesthésie Réanimation 105 103 103 107 115 115 9,5

Pôle 6 - Cancérologie Hématologie Pneumologie

176 121 192 192 173 173 - 1,7

Pôle 7 - Urgences, Médecine Polyvalente, Justice et Précarité

159 102 81 81 81 81 - 49,1

Pôle 8 - Maladies Cardio-Vasculaires, Neurologiques et Dermatologiques

235 248 337 296 308 308 31,1

Pôle 9 - Gérontologie Gériatrie 575 561 604 527 547 584 1,6

Pôle 10 - Santé Mentale 61 60 61 61 61 61 0,0

Pôle 16 - Pôle Territorial Lorrain de Chirurgie Cardiaque, Vasculaire et de Transplantation

35 35 35 35 35 35 0,0

Pôle 17 - Pôle Territorial des Brûlés 11 11 11 11 0,0

Site Hayange 123

Total 1 984 1 973 2 050 1 895 1 926 1 957 - 1,4Source : CHR Données annuelles d'activité

Certains pôles cliniques (3 et 4) ont connu de nettes réductions du nombre de lits d’hospitalisation résultant en partie de changements de périmètre. Ainsi, au 1er janvier 2013, l’endocrinologie est passée du pôle 8 au pôle 4 et la neurologie du pôle 7 au pôle 8. De même, la baisse de 11 lits de la capacité du pôle 3 au 1er janvier 2014 s’explique par le transfert de la réanimation et les soins aux grands brûlés au pôle 17 nouvellement créé.

Cependant, la chambre relève des écarts dans la capacité d’hospitalisation affichés dans les principaux documents annuels de synthèse (rapports financiers et données annuelles d’activités).

La réorganisation des services cliniques de l’établissement est appelée à se poursuivre, dans le cadre notamment de la mise en place du groupement hospitalier territorial (GHT) et son projet médical mais aussi de la réécriture du projet médical du CHR.

Recommandation n° 2 : Consolider les données capacitaires de l’établissement afin de


garantir la cohérence des différents documents annuels de synthèse produits.

4.2 L’activité en volume de l’établissement et son évolution.

Le niveau d’activité est élevé et en forte croissance aussi bien en hospitalisation complète qu’en ambulatoire ou en consultations externes (cf. annexe 2).

4.2.1 L’hospitalisation complète et l’activité ambulatoire

Pratiquement tous les pôles cliniques connaissent un développement soutenu de l’activité. Toutes disciplines confondues, le nombre d’entrées progresse sur toute la période de près de 23 % et le nombre de journées d’hospitalisation de près de 10 %.

L’indice de performance de la durée moyenne de séjour (IP-DMS) permet de comparer la durée moyenne de séjour (DMS) de l’établissement à celle standardisée de son case mix11, auquel sont appliquées les DMS de référence de chaque groupe homogène de malades (GHM). L’IP-DMS doit être le plus proche possible de 1 ou en deçà de 1.

Si l’IP-DMS en médecine est resté stable sur la période 2013-2016, l’IP-DMS de chirurgie s’est amélioré et se situe en 2017 à un niveau proche de 1. L’IP-DMS en obstétrique demeure à peu près stable à un niveau légèrement inférieur à inférieur à 1.

Tableau 4 : Evolution de l'indice de performance de la durée moyenne de séjour MCO

2013 2014 2015 2016 2017

IP-DMS Médecine (hors ambulatoire) 1,045 1,038 1,010 1,039 1,032

IP-DMS Chirurgie (hors ambulatoire) 1,080 1,042 1,033 1,033 1,002

IP-DMS Obstétrique (hors ambulatoire) 0,958 0,961 0,958 0,956 0,928Source : Hospidiag

4.2.2 L’évolution des consultations externes

Le volume des consultations externes, toutes disciplines médicales confondues, progresse de plus de 21 % sur la période sous revue.

11 Anglicisme désignant l’éventail des cas traités, décrit par le classement en groupes homogènes de malades (GHM) des séjours réalisés dans les unités de soins de courte durée. Plus le degré de gravité des cas est élevé, plus l’indice de case mix est élevé.


Tableau 5 : Evolution des consultations externes par pôle clinique

2012 2013 2014 2015 2016 2017

Provisoire

Evolution 2012-2017 en %

Pôle 1 - Femme Mère Enfant (existence de 2 pôles jusqu’en 2013, pôle 1 et pôle15 )

78 860 75 144 81 499 85 576 87 787 92 848 17,7

Pôle 2 - Appareil Locomoteur, Traumatologie

59 208 28 754 29 771 30 315 30 123 31 877 - 46,2

Pôle 3 - Tête-Cou, Chirurgie Plastique et Séquelles Brûlés

28 234 59 591 62 392 65 983 69 458 72 059 155,2

Pôle 4 - Médico-Chirurgical, Appareil Digestif, Hépatologie, Pathologie Néphro-Urologique, Endocrinologie et Chirurgie Thoracique et Endocrinienne

34 783 38 319 40 204 42 487 46 072 49 371 41,9

Pôle 5 - Anesthésie Réanimation 18 538 20 839 21 626 21 672 22 015 22 655 22,2

Pôle 6 - Cancérologie Hématologie Pneumologie

23 025 25 077 26 792 28 484 30 446 32 072 39,3

Pôle 7 - Urgences, Médecine Polyvalente, Justice et Précarité

11 680 12 344 13 426 13 802 13 911 14 190 21,5

Pôle 8 - Maladies Cardio-Vasculaires, Neurologiques et Dermatologiques 38 890 40 688 40 206 43 719 45 605 48 716 25,3

Pôle 9 - Gérontologie Gériatrie 746 816 985 1 210 985 1 010 35,4

Pôle 13 Imagerie 95 983 103 391 109 981 96 564 104 676 106 718 11,2

Pôle 14 Prestataire 5 073 4 348 4 237 4 740 4 813 5 181 2,1Pôle 16 - Pôle Territorial Lorrain de Chirurgie Cardiaque, Vasculaire et de Transplantation

2 796 2 403 2 315 2 733 2 775 3 634 30,0

Pôle 17 - Pôle Territorial des Brûlés 0 0 801 951 950 1 383 72,7 (*)

Total 397 816 411 714 434 235 438 236 459 616 481 714 21,1Source : CHR Données annuelles d'activité

* : % d’évolution par rapport à 2014.

5. LE PILOTAGE DE L’ETABLISSEMENT

5.1 La fonction DIM (département information médicale)

En plus de sa fonction au sein du centre hospitalier, le département d’information médicale exerce la fonction de DIM de territoire pour le compte de tous les établissements composant le GHT Lorraine Nord.

L’établissement facture en temps réel et au fil de l’eau les séjours des patients à l’assurance maladie. La qualité des informations concernant les patients et la tenue des délais de suivi des séjours des patients sont donc déterminants pour éviter tout retard dans le processus de facturation.

En raison de la taille de l’établissement et du volume d’opérations, le service de la facturation est séparé de celui des admissions des patients.

Les contrôles exercés par les caisses d’assurance maladie sur la qualité du codage aboutissent à des redressements très modérés. L’établissement a amélioré ses délais d’émission des factures et les taux de rejet ont diminué en quelques années de manière significative, passant de 10 à 5 %.

Le CHR de Metz-Thionville est impliqué depuis de nombreuses années dans le projet FIDES (facturation individuelle des établissements de santé).


5.2 La conduite de projets et les contrôles internes

5.2.1 La création d’un comité de pilotage projets

L’établissement ne dispose pas d’une cellule performance dédiée mais a mis en place un comité de pilotage projets, animé et coordonné par le directeur général adjoint. Participent à ce comité la direction des finances, la direction des soins et le contrôle de gestion12. Le médecin DIM et les directions fonctionnelles fournissent à ce comité les données nécessaires à ses travaux.

Les travaux du comité de pilotage projets font l’objet de relevés de décisions susceptibles d’aboutir à une présentation au directoire avant décision de la direction générale. Les projets validés peuvent le cas échéant donner lieu à la rédaction d’avenants aux contrats de pôle.

5.2.2 Le contrôle interne

Suite à la certification des comptes de l’établissement en 2014, le CHR a chargé un agent de la mise en œuvre et du suivi du contrôle interne, et particulièrement de l’accompagnement des travaux préparatoires à la certification annuelle des comptes et du contrôle interne en matière de flux comptables.

Il n’est pas chargé du contrôle des régies.

5.2.2.1 Le contrôle des régies

L’établissement dispose de 15 régies actives dont 4 d’avances, 10 de recettes et une régie mixte. Ces régies sont réparties sur les différents sites de l’établissement à Ars-Laquenexy, Hayange, Metz, Thionville et Yutz.

Les régies de recettes permettent d’encaisser les produits hospitaliers et consultations externes ou les dépôts des malades. Les régies d’avances sont prévues pour l’avance de frais liés aux sorties pédagogiques des malades en pédopsychiatrie ou en psychiatrie adulte sur le secteur de Thionville.

L’établissement aurait été victime d’un détournement de fonds en 2015, aboutissant à une plainte auprès du Procureur de la République déposée le 20 mai 2016.

Cette démarche n’a pas été accompagnée d’une procédure disciplinaire, dont la mise en œuvre est pourtant indépendante de la procédure pénale. L’agent concerné aurait ainsi pu faire l’objet d’une suspension avec maintien à 50 % de sa rémunération, jusqu’au prononcé d’une éventuelle sanction pénale.

Si des procédures internes en matière de régie existent (procédure d’enregistrement et de conservation des dépôts des malades, ou de paiement des actes sur devis), l’établissement n’a pas mis en place un contrôle interne empêchant un agent de s’auto-corriger sans validation préalable.

Rappel du droit n° 1 : Réaliser un contrôle périodique des régies tel que prescrit à l’ordonnateur par l’instruction codificatrice n° 06-031-A-B-M du 21 avril 2006.

Recommandation n° 3 : Mettre en place des procédures permettant de séparer les tâches de saisie des données et de rectification des données comptables des régies, afin de sécuriser leur tenue.

12 La direction des affaires juridiques, de la qualité et de la gestion des risques participe à ce comité depuis fin 2018.


5.2.2.2 Le contrôle interne de la gestion des personnels

Le contrôle du temps de travail des médecins

La commission de l’organisation de la permanence des soins (COPS), en charge de l’organisation médicale, se réunit régulièrement. Les règles d’organisation et de rémunération de la permanence des soins sont définies et présentées en commission médicale d’établissement (CME), conformément aux recommandations du précèdent contrôle de 2013 (cf. annexe 1).

La gestion du temps de travail des médecins est informatisée. Les tableaux mensuels de service et les états quadrimestres sont concordants et permettent le versement d’indemnités de temps de travail additionnel. Des processus de validation existent à chaque étape de saisie des informations depuis le praticien hospitalier jusqu’à la direction des affaires médicales même si formellement aucun document n’est signé.

La tenue des dossiers des agents

L’examen de 19 dossiers papier d’agents de l’établissement, celui-ci ne disposant pas de dossier formalisé complet sous forme numérique, a permis de relever dans 12 dossiers :

- l’absence de décision individuelle de primes, telle que la prime spéciale de début de carrières des infirmiers en soins généraux et spécialisés (ISGS) 1er grade au 1er et 2ème échelon ;

- des décisions incohérentes concernant une ISGS de 1er grade ;

- un document classé dans un dossier d’agent par confusion des patronymes ;

- ou encore des forfaits de 17,59 heures d’IHTS13 versées mensuellement à un agent contractuel, alors que celui-ci devrait bénéficier d’IFTS14 sur une décision du chef d’établissement, son indice brut de rémunération étant supérieur au seuil règlementaire.

Le contrôle de l’attribution de la nouvelle bonification indiciaire

Au cours du contrôle du dossier papier d’agents, l’absence de décision individuelle attribuant la NBI (nouvelle bonification indiciaire) a été relevée et confirmée par le comptable de l’établissement. Le centre hospitalier a pris acte de cette situation et s’est engagé à y remédier.

Parmi les anomalies décelées après analyse de la paie de l’exercice 2015, il a été constaté que deux agents perçoivent une NBI de 2 ou 3 points alors qu’aucun texte ne le prévoit, et que des agents affectés à des services accueillant du public ont bénéficié en fin d’année de sommes forfaitaires de l’ordre de 2 000 €, correspondant à des paiements rétroactifs sans décision permettant de vérifier d’une part la juste attribution et d’autre part l’exact calcul.

Certains agents du corps des aides-soignants des unités de soins longue durée ont bénéficié d’une NBI de 7 points alors que d’autres ont bénéficié d’une NBI de 10 points, tel que prescrit par la règlementation15.

13 Indemnités horaires pour travaux supplémentaires. 14 Indemnités forfaitaires pour travaux supplémentaires. 15 Décret n°93-92 du 19 janvier 1993 relatif à la nouvelle bonification indiciaire attachée à des emplois occupés par certains personnels de la fonction publique hospitalière.


Rappel du droit n° 2 : Prendre des décisions individuelles d’attribution des NBI (nouvelles bonifications indiciaires) conformément aux termes du décret n° 2016-33 du 20 janvier 2016 fixant la liste des pièces justificatives des dépenses des collectivités territoriales, des établissements publics locaux et des établissements publics de santé (chapitre 22, point 22022).

Recommandation n° 4 : Mettre à jour progressivement les dossiers papier des agents et sécuriser la bonne tenue de ces dossiers dans le temps.

6. LA FIABILITE DES COMPTES

Le centre hospitalier régional de Metz-Thionville dispose d’un compte principal et de cinq comptes annexes : la dotation non affectée (DNA), l’unité de soins longue durée localisée sur le Centre Félix Maréchal (USLD), l’école de formation paramédicale, les établissements d’hébergement des personnes dépendantes ou EHPAD (les maisons de retraite Saint-Jean et Le Parc, le centre Félix Maréchal) et le centre d’action médico-sociale précoce de Thionville.

En application des dispositions de l’article L. 6145-16 du code de la santé publique (CSP) et du décret n° 2013-1239 du 23 décembre 2013 définissant les établissements publics de santé soumis à la certification des comptes, le CHR de Metz est soumis à la certification des comptes à compter de l’exercice 2014.

Les comptes du CHR de Metz-Thionville ont été certifiés sans réserve à partir des comptes de l’exercice 2014.

6.1 Le patrimoine de l’établissement : tenue de l’inventaire et amortissements

6.1.1 Inventaire et état de l’actif

L’inventaire des biens de l’établissement et l’état de l’actif du comptable sont concordants à l’euro près, suite aux travaux de certification engagés et de correction des opérations de haut de bilan.

La valeur brute comptable des biens de l’établissement au 31 décembre 2016 s’élève à 637 002 655 € et sa valeur nette comptable, déduction faite des amortissements déjà réalisés et des opérations de sorties de biens liés à la mise à jour de l’inventaire à l’occasion de la certification comptable, à 405 578 038 €.

Pour inscrire un bien dans ses immobilisations, le CHR retient la prépondérance du critère de la nature du bien, de l’accroissement de l’actif et du potentiel de services attendus et / ou avantages économiques futurs.

Ainsi, un bien d’une valeur supérieure ou égale à 800 € est comptabilisé en investissement si sa durée de vie excède un an, s’il se compose d’un ensemble d’éléments, s’il constitue un lot ou s’il s’agit d’un équipement initial ou d’un renouvellement complet. Les coûts des constructions et des travaux sont enregistrés selon le principe de la comptabilisation par composants.

Les fiches inventaires sont saisies par le service de suivi de l’investissement, lequel vérifie également l’exact classement du bien dans les catégories de biens amortissables telles que définies par l’établissement.

L’intégration des études et travaux aux comptes définitifs d’imputation est faite régulièrement et n’appelle pas d’observation.


Tableau 6 : Montant des études et travaux en cours au bilan

Actif en € 2012 2013 2014 2015 2016

Frais d'études, de recherche et de développement (1)

5 330 716 5 150 771 5 611 444 5 476 805 1 421 968

Immobilisations en cours (2)

226 342 469 5 975 162 2 749 424 722 132 4 239 538

Actif immobilisé 440 813 832 449 478 670 432 729 998 415 581 754 405 734 435

Proportion (1)+(2) sur actif immobilisé en %

52,6 2,5 1,9 1,5 1,4

Source : comptes financiers

La chambre constate que, si les opérations de sortie d’actif des biens cédés sont bien réalisées, les opérations de régularisation des cautionnements liés à ces biens ou les opérations de sortie des aménagements accessoires à ces biens ne sont pas toutes passées.

L’inventaire de l’établissement retrace également l’existence de 171 créances au compte 275 « dépôts et cautionnements versés » correspondant à des dépôts de garantie du CHR pour des bouteilles d’oxygène liquide, d’acétylène ou de gaz ou d’électricité mandatées entre 1950 et 1989 pour un montant total de 98 650,58 € sur 175 065,87 €, qui, pour la plupart, n’ont plus lieu d’être.

L’établissement s’est engagé à mettre à jour ces dépôts de garantie afin de fiabiliser son inventaire en matière d’immobilisations financières.

6.1.2 Les corrections d’écritures comptables de haut de bilan en lien avec la certification des comptes

Au cours de l’année 2016, l’établissement, en lien avec le comptable et le commissaire aux comptes, a conduit de nombreuses opérations de correction de haut de bilan, liées aux travaux de fiabilisation des comptes dans le cadre de la certification des comptes.

L’établissement a ainsi procédé à des écritures comptables de régularisation à hauteur de 51 M€ (cf. annexe 3).

6.1.3 Plan d’amortissement et amortissements

L’ordonnateur a retenu un principe d’amortissement des immobilisations par composant et a mis en place une fiche définissant les « règles et méthodes comptables relatives aux immobilisations ».

Le plan d’amortissement, adopté par l’ordonnateur, est défini en durées comprises entre 2 ans (logiciels) et 40 ans (gros œuvre, dévoiement de réseaux, terrassement voies et réseaux divers, aménagements extérieurs…).

Les amortissements sont linéaires et calculés au prorata temporis à compter de la mise en service ou de la date d’acquisition du bien à partir du 1er du mois suivant la mise en service ou l’acquisition de l’équipement.

6.2 Les reports de charges

Les charges reportées par l’établissement sur le budget principal H d’un exercice sur l’autre sont stables et d’un faible montant. Elles représentaient 0,5 % des charges courantes en 2012 et atteignent 0,7 % en 2016, soit une évolution moyenne sur la période de 17,4 %.


Tableau 7 : Les charges reportées

En € 2012 2013 2014 2015 2016 Evolution moyenne

Charges de personnel c/6721

1 283 613 1 380 415 874 224 1 239 524 1 876 440 16,0 %

Charges à caractère médical c/6722

190 108 84 139 199 825 439 349 279 665 41,3 %

Charges à caractère hôtelier et général c/6723

288 082 904 487 1 374 058 1 298 721 926 848 57,9 %

Autres charges c/6728

923 136 576 670 374 13 203 120 955 3 951,2 %

Total des charges reportées c/672

1 762 726 2 505 617 3 118 481 2 990 797 3 203 908 17,4 %

Charges courantes (titres 1 à 3)

381 404 600 410 306 682 425 015 206 428 259 878 441 216 164 16 %

% par rapport aux charges courantes

0,5 % 0,6 % 0,7 % 0,7 % 0,7 % 0,7 %


6.3 Le rattachement des produits et des charges

Le respect des principes d’indépendance des exercices budgétaires implique de rattacher les charges et les produits à l’exercice auquel ils se rapportent.

6.3.1 Le rattachement des produits

Les produits de l’assurance maladie de décembre et la comptabilisation des séjours « à cheval sur deux exercices » (séjour commencé une année et achevé l’année suivante) non encore facturés doivent être estimés et rattachés à l’exercice auxquels ils se rapportent.

A la date de clôture des comptes, le logiciel e-PMSI ne permet pas une valorisation exhaustive des séjours « à cheval » et des Molécules Onéreuses et des Dispositifs Médicaux Implantés (MO/DMI) qui y sont rattachés. Une estimation des séjours non valorisés et des MO/DMI est donc réalisée sur la base des séjours dits ouverts au prorata du réel observé en N-1. La méthode est détaillée dans les annexes financières.

Elle consiste, en premier lieu, en l’identification des séjours « à cheval sur deux exercices » par les médecins DIM (logiciel Web100T) puis en second lieu à les valoriser par application de la T2A (tarification à l’activité) à 100 %.

Si le séjour est clos au moment de l’arrêt des comptes, les produits attendus sont valorisés au prorata du nombre de jours par exercice. Si le séjour n’est pas terminé, la part à rattacher est estimée en multipliant le coût moyen de la journée par unité fonctionnelle par le nombre de journées du séjour par unité fonctionnelle pour l’année considérée. Le montant estimatif à 100 % T2A est corrigé par application du coefficient de prise en charge de l’assurance maladie (AM).

Constatant des estimations supérieures aux montants réellement versés par l’assurance maladie au titre des exercices 2014 et 2015, l’établissement a appliqué pour


l’exercice 2016 un coefficient d’ajustement égal à l’écart moyen pondéré des deux derniers exercices soit - 10,86 % (- 12,1 % en 2015 et - 10,9 % en 2014).

Parmi les produits rattachés à l’exercice 2016 figurent des crédits attendus de l’État au titre des carences ambulancières au profit du SDIS (Service Départemental d’Incendie et de Secours) en 2016 (1 M€), au titre de la médecine légale (53 401 €), des avoirs sur factures (61 423 €), et le reversement du forfait annuel greffe (32 318 €).

Enfin, le rattachement des intérêts courus non échus est bien réalisé par l’établissement aux comptes 66112 et 2768.

Tableau 8 : Rattachement des produits à l’exercice

En € 2012 2013 2014 2015 2016

Produits à recevoir caisse pivot c/4182

448 207 - 32 756 835 32 955 320 32 464 388

Produits à recevoir redevables autres c/4188

11 000 14 841 569 5 729 232 15 629 232 8 910 370

Produits à recevoir état c/4487

- 2 266 567 2 468 985 2 340 408 1 095 662

Produits à recevoir autres c/4687

612 732 26 741 072 1 365 883 167 053 93 742

Intérêts courus c/2768

- - - 162 845 156 396

Total 1 071 939 43 849 208 42 320 935 51 254 858 42 720 558


6.3.2 Le rattachement des charges

La procédure de rattachement des charges consiste à intégrer dans le résultat annuel toutes les charges correspondant à des services faits au cours de l’exercice considéré qui n’ont pu être comptabilisés en raison de la non réception par l’ordonnateur de la pièce justificative de la dépense.

Le taux de rattachement des charges pratiqué par l’établissement est inférieur à 5 %, celui-ci utilisant la journée complémentaire et ne commençant à mandater sur l’exercice courant qu’à compter du mois de février.

La prime de service liée à la manière de servir et au taux de présence des agents titulaires et stagiaires de l’établissement est versée en une fois en janvier N+1, et ne fait donc pas l’objet d’un rattachement.


Tableau 9 : Rattachement des charges à l’exercice

En € 2012 2013 2014 2015 2016

Fournisseurs factures non parvenues c/ 408

3 857 456 3 395 830 4 459 566 2 686 589 3 863 005

Comptes de charges et d'exploitation

135 176 991 145 532 636 165 614 402 167 411 725 177 579 346

Taux de rattachement des charges d'exploitation

2,8 % 2,3 % 2,7 % 1,6 % 2,2 %

Prime de service à payer c/ 4281

0 0 0 90 000 81 645

Personnel autres charges à payer c/4286

472 014 6 774 109 6 407 457 1 017 165 834 545

Organismes sociaux autres charges à payer c/ 4386

449 345 334 371 412 915 286 045 411 315

Etat autres charges à payer c/ 4486

403 437 75 960 192 591 1 010 208 2 244 504

Comptes de rémunération du personnel et de charges consolidés

267 859 512 288 707 428 284 959 590 286 798 020 290 471 274

Taux de rattachement sur charges de personnel

0,5 % 2,5 % 2,5 % 0,8 % 1,2 %


6.4 Les provisions

En application du principe de prudence, les établissements publics de santé doivent constituer des provisions réglementées comptabilisées en application d’une obligation législative ou réglementaire, qui peuvent, par dérogation au plan comptable général, avoir le caractère de réserve et des provisions pour risques et charges.

Une provision pour risques et charges doit être constatée s’il existe à la clôture de l’exercice une obligation légale, réglementaire ou conventionnelle ou reconnue par l’établissement envers un tiers, s’il est probable ou certain à la date d’établissement des comptes qu’elle provoquera une sortie de ressources au bénéfice de tiers sans contrepartie équivalente et si cette sortie de ressources peut être estimée de manière fiable.

Fin 2016, le montant total des provisions constituées par l’établissement est de 147 M€.


Tableau 10 : Provisions constituées par le CHR

Comptes 142 et 15 en €

2012 2013 2014 2015 2016

Solde des comptes au 31/12

87 031 046 97 865 260 130 454 052 136 117 305 147 049 717

Dotations de l'année 87 128 728 17 976 251 39 316 646 15 377 233 22 341 343

Reprises sur provisions de l’année

89 704 268 7 142 036 6 727 854 9 713 981 11 408 930


6.4.1 Les provisions réglementées

Les provisions règlementées sont comptabilisées en application de dispositions législatives ou réglementaires. Elles peuvent, par dérogation aux règles du plan comptable général, avoir le caractère de « réserves ». Elles sont de deux ordres : pour propre assureur et pour renouvellement des immobilisations.

Le CHR Metz-Thionville ne provisionne pas les risques pour propre assureur, n’ayant pas été dispensé par le ministre chargé de la santé de souscrire une assurance responsabilité civile ou administrative.

Selon l’instruction budgétaire et comptable M2116, une provision réglementée pour renouvellement des immobilisations « est fondée sur le principe d’une allocation anticipée d’aides destinées à la couverture des surcoûts d’exploitation générés par les nouveaux investissements, sous forme de dotations budgétaires supplémentaires versées par l’assurance maladie ». Les surcoûts auxquels le mécanisme doit s’appliquer sont les surcoûts d'amortissements résultant des investissements nouveaux et des frais financiers induits par les opérations d'investissement.

Afin que les dotations budgétaires destinées à la compensation de ces surcoûts ne soient pas utilisées à d’autres fins, l’instruction M21 précise que leur mise en provisions doit faire l’objet d’un suivi particulier : « L’établissement doit reprendre de sa propre initiative les provisions dès que les biens financés ont été mis en service et que la comptabilisation des charges d’amortissement et/ou financières débute. La reprise de la provision au compte de résultat a pour effet de neutraliser le montant des dotations aux amortissements et/ou des charges financières liées aux biens financés au niveau des résultats de l’exercice. La reprise s’opère selon les modalités définies par l’ARS ou à défaut, par l’établissement. Elle doit être achevée à la fin de la durée d’utilisation du bien ».

Tableau 11 : Provisions pour renouvellement des immobilisations

Compte 142 en € 2012 2013 2014 2015 2016

Dotation de l'année 72 434 119 8 698 475 0 778 746 956 502

Reprise sur provision de l’année

4 650 434 2 460 987 1 573 000 1 525 334 400 282

Solde du compte au 31/12

67 783 685 74 021 173 72 448 173 71 701 585 72 257 805


16 tome 1 de l’instruction budgétaire et comptable M21


La dotation importante de l’exercice 2012 correspond à une écriture comptable non budgétaire liée à un changement de méthode de comptabilisation des provisions (transfert du compte 158 au compte 142)17.

Le CHR a décidé de ne pas effectuer de reprise de provision au cours de l’exercice 2014 en raison des différés d’amortissements des emprunts et des produits des cessions de patrimoine compensant les surcoûts des immobilisations mises en service (le montant constaté en reprise pour 1 573 000 € correspondant à une écriture de régularisation de haut de bilan pour 1,5 M€ et 73 000 € de reprise pour une opération sur un EHPAD). La chambre souligne que cette pratique n’est pas conforme à l’instruction budgétaire et comptable M21, la provision devant être reprise au fur et à mesure des surcoûts (les différés d’amortissement des emprunts n’ont pas d’incidence dans la couverture des surcoûts puisque les frais financiers restent dus). Elle doit être utilisée conformément à son objet, la pratique de l’hôpital aboutissant à constituer des réserves sur provisions non justifiées.

A la fin de l’exercice 2016, les provisions constituées concernent :

- le projet de Mercy (construction du nouvel hôpital et de l’hôpital Femme Mère Enfant) pour 65 286 371 € ;

- le plan directeur de Thionville (y compris la construction du pôle Femme Mère Enfant) pour 5 472 286 € ;

- le projet psychiatrie de Hayange pour 928 708 € ; - le projet relatif à l’EHPAD du Centre Félix Maréchal pour 193 077 € et à l’USLD de ce

même centre pour 63 000 € ; - et l’intégration de la provision pour gros renouvellement constitué par l’établissement

de d’Hayange pour 314 363 €.

6.4.2 Les provisions pour risques et charges

6.4.2.1 Les provisions pour risques (compte 151)

Les provisions pour litiges

L’établissement a constitué des provisions pour litiges (compte 1511) sur toute la période sous revue et les a reprises au fur et à mesure de l’extinction des contentieux concernés.

Tableau 12 : Provisions pour litiges

En € 2012 2013 2014 2015 2016

Dotation aux provisions pour litiges de l'année

2 183 665 7 342 500 1 491 176 143 800 178 100

Reprise sur provisions pour litiges

0 1 350 841 0 7 858 500 768 100

Solde des provisions pour litiges au 31/12

2 183 665 8 175 324 9 666 500 1 951 800 1 361 800


Une provision de 7,1 M€ a été constituée en 2013 puis reprise en 2015 à hauteur de 6,9 M€ après épuisement du litige avec la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) concernant la réémission de titres de 2008 à 2011 et les modalités de remboursement par l’assurance maladie des titres émis sur une période ancienne.

17 Désormais les dotations versées par l’Assurance maladie, lorsqu’elles correspondent à une allocation anticipée d’aides destinées à la couverture des surcoûts d’exploitation générés par les nouveaux investissements, doivent être comptabilisés en au compte 142 et non pas au compte 158 comme le pratiquait le CHR.


Une nouvelle provision a été constituée au compte 491 « Dépréciation des comptes de redevables » (cf. infra), la CPAM refusant d’honorer les factures réémises par l’établissement concernant les ressortissants étrangers, pour cause de déchéance opposée par les caisses de leurs pays d’origine.

Les autres provisions pour risques

L’établissement a également constitué des provisions pour risques au compte 1518 d’un montant total de 59,2 M€ à la fin de l’exercice 2016. Ces provisions concernent à titre principal un contentieux lié au régime local, des changements de méthode en matière fiscale et le risque d’indus suite au contrôle de la sécurité sociale sur le codage des séjours facturés à l’assurance maladie.

Tableau 13 : Provisions pour risques

En € 2012 2013 2014 2015 2016

Dotation aux provisions pour risques de l'année

250 000 40 362 36 250 000 6 950 000 19 263 499

Reprise sur provisions pour risques

4 874 368 163 000 40 362 0 3 260 000

Solde des provisions pour risques au 31/12

163 000 40 362 36 250 000 43 200 000 59 203 499

Source :comptes financiers

6.4.2.1.2.1 Le contentieux lié au régime local Alsace-Moselle

Le régime local est un régime complémentaire qui assure à ses bénéficiaires un complément aux prestations maladie versées par le régime général des salariés.

Lors du passage à la tarification à l’activité en 2008, le ticket modérateur des assurés du régime local était calculé sur le groupe homogène de séjour (GHS) alors que, pour les autres régimes, il était fondé sur le tarif journalier de prestation (TJP), plus favorable.

De ce fait, la valorisation des séjours des assurés locaux était inférieure à celle des assurés du régime général. L’établissement a facturé cet écart à la caisse primaire d’assurance maladie de Moselle (CPAM 57).

Les titres antérieurs à 2015 d’un montant total de 33 783 003,04 € ont été provisionnés en 2014. L’établissement a continué à émettre des titres sur l’exercice 2015 et à passer une provision du même montant (6 940 401,94 €) ainsi que sur le premier semestre 2016 (3 646 718,26 €). L’écart de facturation est ainsi provisionné pour un montant total de 44 397 000 € pour la période 2010-2016.

A compter du 1er juillet 2016, la CPAM 57 a validé le remboursement de l’établissement pour la part du régime complémentaire des usagers relevant du régime local, sur la base du tarif journalier de prestation.

Le contentieux étant éteint suite à la signature d’un protocole conventionnel en 2018 avec la CPAM Alsace-Moselle, les provisions associées sont désormais sans objet et doivent être reprises.

6.4.2.1.2.2 Les provisions pour risque fiscal

L’établissement a également constitué à partir de 2016 une provision pour risque fiscal en lien avec les travaux de fiabilisation engagés et devant aboutir à un changement de méthode de déductibilité pour 2014 (passage de la grande clef à la méthode d’affectation des charges) et la possibilité d’une déduction complémentaire de 1,5 M€ provisionnée.

Une provision de 6 089 256 € est de plus constituée pour la régularisation de taxe sur la valeur ajoutée (TVA) sur la livraison de bien à soi-même en raison du changement de


méthode de déductibilité dans le cadre des constructions du nouvel hôpital et de l’Hôpital Femme Mère Enfant de Mercy.

6.4.2.1.2.3 Les provisions pour non versement des aides contractualisées dans le CREF ou le CPOM

L’établissement a constitué des provisions d’un montant de 6 606 153 € pour non versement des aides contractualisées dans les contrats de retour à l’équilibre financier (CREF) 2013-2017, les contrats pluriannuels d’objectifs et de moyens (CPOM) 2002-2005, 2007-2012 et 2012-2017 intégrant le volet Hôpital 2007.

Ces recettes devaient couvrir une partie des charges du titre 4 (charges financières et amortissements) liées aux opérations de construction de l’Hôpital de Mercy, le plan directeur de Thionville et l’Hôpital Femme Mère Enfant pendant une durée définie au contrat.

Les crédits prévus n’ont été que partiellement versés par l’agence régionale d’hospitalisation (ARH), puis l’agence régionale de santé (ARS). L’ARS a redéfini et validé les financements par un avenant n° 10 portant CREF intégré au CPOM 2012-2017. Le montant des crédits attendus s’élève à 8 910 370 €.

L’établissement n’a émis les titres qu’en 2016 pour des engagements nés sur les exercices antérieurs, la certification ayant conduit à constater un défaut de suivi de ses créances par l’établissement, qui, chaque année, aurait dû émettre les titres à l’encontre de l’agence régionale de santé.

Selon l’instruction budgétaire et comptable M21, « une provision pour risques et charges est un passif dont l’échéance ou le montant n’est pas fixé de manière précise. Un passif est un élément du patrimoine ayant une valeur économique négative pour l’établissement, c’est-à-dire une obligation à l’égard d’un tiers dont il est probable ou certain qu’elle provoquera une sortie de ressources au bénéfice de ce tiers, sans contrepartie au moins équivalente attendue de celui-ci ».

Dans le cas présent, l'établissement provisionne un produit qu'il n'a pas reçu ce qui ne correspond pas à cette définition.

En réponse à l’observation de la chambre, le centre hospitalier indique envisager de procéder à une régularisation par le biais de la constitution d’une provision pour dépréciation de créances en lieu et place de l’actuelle provision pour risques et charges.

Les aides contractualisées de l’ARS sur la période 2002-2017 ne peuvent cependant être assimilées à des créances classiques, d’autant que le constat de retard de versement par l’hôpital s’est avéré tardif. Dès lors, même si le caractère compromis de leur recouvrement est certain, la constatation d’une dépréciation de créances sur ces aides n’apparaît pas strictement conforme aux dispositions de l’instruction budgétaire et comptable M21.

La chambre invite en conséquence l’hôpital à régulariser les écritures comptables de provisionnement par une reprise directe en situation nette, en correction d’erreur comptable.

6.4.2.1.2.4 Les provisions pour indus

Un contrôle de la CPAM sur le codage de ses activités relevant de la T2A de l’année 2008 avait conclu à un montant d’indus de 2,35 M€ ramené à 1,79 M€ après observations de l’établissement.

Aussi, en 2014, considérant que les recettes de l’activité avaient augmenté de 32 % (de 175 M€ en 2008 à 230,6 M€ en 2014), l’établissement a provisionné le montant des indus 2009 après recours gracieux augmenté de 32 % soit 2,4 M€.

Un contrôle de la T2A a été ouvert en juillet 2016 et a porté sur 9 champs d’activité représentant 1 353 séjours pour la période du 1er mars 2015 au 31 décembre 2015.

Dès 2016, l’établissement a repris 1,86 M€ sur la provision pour indus de la caisse primaire d’assurance maladie limitant l’inscription à 540 000 €.


Les conclusions définitives du contrôle notifiées en 2017 identifient un montant d’indus de 293 765,69 € et une sous-facturation évaluée à 145 253,08 € portant le montant du redressement à 148 512,61 €.

6.4.2.2 Les provisions pour charges de personnel liées à la mise en œuvre du compte épargne temps (compte 153)

Les agents appartenant au personnel non médical peuvent opter, pour les jours inscrits sur un compte épargne temps (CET)18 excédant 20 jours, soit pour leur prise en compte au sein d’un régime de retraite additionnelle de la fonction publique (RAFP), soit pour l’indemnisation, soit pour le maintien sur leur CET.

Pour les agents optant pour la monétisation des jours épargnés au-delà de 20 jours les montants forfaitaires bruts par jour sont pour les catégorie A et assimilés de 125 €, pour les catégorie B et assimilés de 80 €, pour les catégorie C et assimilés de 65 €, hors charges.

Le recensement des jours épargnés est effectué sur la base des compteurs individuels des agents par division du nombre d’heures par 7, puis valorisés en application de la réglementation. A cette valorisation s’ajoute un taux de charge de 24 % pour les titulaires et 55 % pour les contractuels.

Le personnel médical peut, pour sa part, choisir soit l’utilisation des jours épargnés après le 31 décembre 2012 sous forme de congés en maintenant sur le CET dans la limite de 20 jours par an avec un plafond global de 300 jours (208 jours à partir de 2016), soit leur indemnisation pour les jours stockés au-delà de 20 jours pour un montant de 300 € brut.

Tableau 14 : Détail des jours de CET provisionnés

2012 2013 2014 2015 2016

Personnel non médical : nombre de jours stockés = (a)

20 080 25 521 21 534 20 979 18 277

dont catégorie A

NR

14 094 11 657 11 444 9 659

dont catégorie B 5 312 4 299 4 208 3 605

dont catégorie C 6 115 5 578 5 327 5 013

Personnel médical : nombre de jours stockés = (b)

21 861 11 750 14 111 14 829 15 321,5

Nombre total de jours stockés = (a) + (b)

41 941 37 271 35 645 35 808 33 598,5

Valorisation financière y compris charges sociales

10 993 311 8 364 927 8 767 431 8 917 898 9 453 538

Source : bilans sociaux 2012 à 2016

Les provisions constituées sont conformes au stock de jours épargnés, suivis très précisément par l’établissement.

18 Décret n° 2002-788 du 3 mai 2002 relatif au compte épargne-temps dans la fonction publique hospitalière, modifié par le décret n° 2012-1366 du 6 décembre 2012.


Tableau 15 : Provisions pour CET

En € 2012 2013 2014 2015 2016

Solde des provisions pour CET au 31/12

11 276 966 11 319 982 8 746 132 8 991 597 9 453 174

Dotation aux provisions pour CET de l'année

2 420 161 1 779 227 38 948 377 194 482 718

Reprise sur provisions pour CET

123 569 1 736 210 2 612 798 131 729 21 140


6.4.2.3 Les provisions pour gros entretien ou grandes révisions (compte 157)

Des provisions pour gros entretien ou grandes révisions (PGE) peuvent être constituées pour couvrir des charges d’exploitation très importantes ayant pour seul objet de vérifier le bon état de fonctionnement des installations et d’y apporter un entretien sans prolonger leur durée de vie au-delà de celle prévue initialement.

Elles doivent être justifiées par un plan pluriannuel d’entretien. Leur montant correspond au montant des travaux identifiés dans ce plan, établi par immeuble ou groupes d’immeubles et par catégorie de travaux. Ce plan est actualisé à chaque clôture d’exercice et le montant des PGE est ajusté en conséquence.

Le montant des PGE doit correspondre aux dépenses de gros entretien des cinq prochaines années au minimum, inscrites au plan. La provision est constituée de manière linéaire, de la date d’acquisition de l’installation (ou du dernier entretien) jusqu’à la date de l’entretien effectif probable.

En 2015, l’établissement a constitué des provisions à hauteur de 5 M€ pour des travaux de désamiantage sur ses bâtiments, dont 4,88 M€ sur le budget principal H et 120 000 € sur le budget E (budget des EHPAD).

Fondés sur les diagnostics techniques amiante et des devis réalisés par la direction des travaux, les provisions ont été passées avant que les travaux ne soient chiffrés. Par la suite, ils ont été évalués à 598 957 € pour le Centre Félix Maréchal, 49 944 € pour l’EHPAD Le Parc, 3 807 656 € pour l’Hôpital Bel’Air et 620 298 € pour l’hôpital de Hayange soit au total 5 076 855 €. Au vu de cette estimation, l’établissement aurait dû provisionner 4,28 M€ pour le budget principal H et 620 000 € pour le budget E (budget des EHPAD).

Les travaux de fiabilisation de ses comptes ont conduit l’établissement, en 2016, à reprendre au compte 157, ces provisions qui n’entraient pas dans le cadre prévu par l’instruction budgétaire et comptable M21, s’agissant de travaux ne pouvant être assimilés à des travaux de gros entretien.

Cependant, l’instruction budgétaire et comptable M21 dispose que les provisions inscrites pour désamiantage des locaux doivent être constituées dès que la pollution a été détectée, puisque cette détection génère une obligation de réparation pour l’établissement. Les provisions doivent être réalisées, pour le meilleur montant correspondant à l’estimation, à la date de clôture de l’exercice, et ce jusqu’à l’extinction de l’obligation.

Ainsi, les travaux de désamiantage, lorsqu'ils sont liés à une acquisition ou la création d’un actif porteur d’avantages économiques futurs (comme le remplacement d’un composant identifié) sont un élément du coût d’entrée de l’actif.

Les autres travaux de désamiantage (dépenses liées à l'obligation de désamiantage, travaux isolés de désamiantage non inclus dans un programme de réhabilitation) sont à comptabiliser en charges. Dans ce cas, une provision au compte 158 « Autres provisions pour charges » doit est constituée.


La nature d’opération globale de réhabilitation des travaux réalisés n’étant pas clairement démontrée par le CHR, l’établissement aurait dû reprendre la provision constituée au compte 157 et en constituer une nouvelle au compte 158.

Tableau 16 : Provisions pour gros entretien

En € 2012 2013 2014 2015 2016

Dotation aux provisions pour gros entretien de l'année

1 189 096 0 0 5 000 000 0

Reprise sur provisions pour gros entretien

1 189 096 0 0 0 5 000 000

Solde des provisions pour gros entretien au 31/12

0 0 0 5 000 000 0


6.4.2.4 Les autres provisions pour charges (compte 158)

L’établissement a également constitué des provisions pour d’autres charges.

Tableau 17 : Autres provisions pour charges

En € 2012 2013 2014 2015 2016

Dotation aux autres provisions pour charges de l'année

8 651 688 115 687 1 536 522 2 127 493 1 460 524

Reprise sur les autres provisions pour charges

78 866 803 1 430 998 2 501 694 198 418 1 959 408

Solde des autres provisions pour charges au 31/12

5 623 730 4 308 419 3 343 247 5 272 323 4 773 439


La reprise importante de l’année 2012 correspond à une écriture comptable non budgétaire liée à un changement de méthode comptable (cf. supra).

Les provisions pour versement de l’ARE

Parmi les provisions constituées sur ce compte sont à relever les provisions pour l’allocation de retour à l’emploi (ARE), conséquences notamment de l’intégration des établissements anciennement privés au CHR.

Après avoir déterminé le nombre d’allocataires, le total des jours à indemniser et le montant de l’allocation journalière, le CHR a constitué une provision de 1 886 100 € en 2015, complété par une dotation de 341 833,69 € en 2016, soit au total 2 227 933,69 € provisionnés.

La méthodologie employée pour constituer cette provision n’appelle pas d’observation.

Les provisions pour les indemnités des anciens agents de l’hôpital Sainte-Croix

L’établissement a également provisionné 2 445 505,32 € au titre des indemnités de fin de carrière des anciens agents de Sainte-Croix. Ce montant correspond :

- d’une part à la rémunération brute et aux charges de 6 mois d’indemnités des 90 agents intégrés dans le personnel de l’établissement suite à l’accord d’entreprise de reprise des agents de Sainte-Croix de 2007 ;


- et d’autre part aux surcoûts générés par la reprise, à compter du 1er août 2012, des 129 agents du site de Hayange, relevant de la Fédération des Établissements Hospitaliers et d’Aide à la Personne du privé non lucratif (FEHAP).

Ce montant est ajusté chaque année au fur et à mesure des départs en retraite, des licenciements et titularisations et des revalorisations salariales soit, en 2016, une reprise de 458 410,35 € et une dotation complémentaire de 17 692,88 €.

Selon l’établissement, ces surcoûts, qui s’élèvent à 9,4 M€ à fin 2017, ne sont pas intégralement pris en charge par l’agence régionale de santé. Début 2018, l’ARS a ainsi notifié, au titre de l’exercice 2017, une compensation de 800 000 € sans engagement pour les éventuels surcoûts non compensés, passés et futurs, l’établissement faisant état d’un surcoût estimé à 1,4 M€ sur cet exercice.

6.4.3 Les provisions pour dépréciation des créances sur les redevables (compte 491) et admissions en non-valeur (compte 654)

L’instruction budgétaire et comptable M21 dispose que les créances dont le recouvrement est compromis doivent donner lieu à constitution d’une provision pour dépréciation. Cette dernière peut être liquidée sur la base d’une méthode statistique qui ne doit toutefois pas conduire à minorer cette dépréciation.

L’établissement a constitué des provisions pour pallier la dépréciation des comptes de redevables très supérieures au montant des créances sur redevables contentieux (compte 416), même en tenant compte de la provision de 6,9 M € dans le cadre du contentieux avec la CPAM.

Tableau 18 : Provisions pour dépréciations des comptes de redevables

En € 2012 2013 2014 2015 2016

Redevables contentieux en fin d'exercice c/ 416

3 289 643 2 715 726 2 515 812 3 056 021 3 867 512

Dotation aux provisions pour dépréciation des comptes de redevables c/ 491

2 684 779 5 761 909 3 195 234 9 451 47419 2 794 002

Solde des provisions pour dépréciation des comptes de redevables (compte 491)

2 684 779 4 589 383 6 412 890 13 712 017 13 126 844


Lorsqu’une provision a été constituée pour la dépréciation du compte de redevables, la reprise vient atténuer la charge résultant de l’admission en non-valeur.

19 En 2015, l’établissement a constitué une provision de 6,9 M€ au titre des dépréciations de créances liés à un contentieux avec la CPAM concernant le rejet de facturations des années 2008 à 2011.


Tableau 19 : Reprises sur provisions pour dépréciations des créances

En € 2012 2013 2014 2015 2016

Pertes sur créances irrécouvrables c/ 654

628 475 1 899 001 1 404 545 2 181 740 2 432 853

Reprise sur provision pour dépréciation des compte de redevables c/491

500 000 2 270 662 1 371 727 2 152 347 2 862 909

Reprises sur dépréciation des actifs circulants c/78174

500 000 2 270 662 1 371 727 2 152 347 2 862 909

Source : comptes financiers corrigés des anomalies liées à retraitement comptable sur c/491 pour 2013 et 2016

Si l’établissement suit avec précision les litiges et risques qui peuvent peser sur son résultat et constitue les provisions requises par l’instruction budgétaire et comptable M21, il provisionne des montants très supérieurs à celui figurant au solde du compte 416 « Redevables contentieux ».

Le CHR précise que les montants provisionnés sont supérieurs sur la période au solde du compte 416 car, d’une part, la trésorerie est susceptible d’imputer des restes à recouvrer sur d’autres comptes (411 « redevables - amiable » et 4672 « débiteurs divers ») et, d’autre part, il provisionne une partie des restes à recouvrer de l’exercice en cours.

Cependant et en l’absence de données précises sur les modalités de définition des montants de ces provisions, la chambre rappelle que les provisions ne sont pas des mises en réserve et doivent être justifiées.

De plus, sur la période de contrôle et après retraitement des 6,9 M€ de contentieux CPAM, le montant annuellement provisionné est largement supérieur au montant des reprises réalisées (sauf en 2016). Le solde au 31 décembre du compte 491 hors contentieux CPAM a augmenté de 2,7 M€ à 6,2 M€, soit + 130 %. En conséquence, les provisions non justifiées devront faire l’objet de reprise en correction d’erreur comptable, directement en situation nette.

7. L’ANALYSE FINANCIERE RETROSPECTIVE (2012-2016)

Le budget consolidé du centre hospitalier régional comprend le budget principal (96,3 % du total des charges en 2016) et cinq budgets annexes :

- les budgets E1 et E2 (2 % du total des charges), regroupés depuis 2015 en un seul budget E1, pour les établissements d’hébergement des personnes âgées dépendantes (EHPAD) Le Parc et Saint-Jean ;

- le budget C0 (0,9 % du total des charges) pour les écoles et instituts de formation en soins infirmiers (IFSI) et pour aide-soignants (IFAS) ;

- le budget B0 (0,6 % du total des charges), pour l’hôpital Félix Maréchal en charge de l’unité de soins de longue durée (USLD) ;

- le budget P1 (0,1 % du total des charges), pour le centre d’action médico-sociale précoce (CAMSP) ;

- le budget A0 (moins de 0,1 % du total des charges), pour la dotation non affectée.

Au regard des modalités différenciées de financement de ces activités et compte tenu du poids marginal des budgets annexes, l’analyse financière porte principalement sur le budget principal.


7.1 La section d’exploitation

En 2012 et 2013, le résultat net consolidé de l’établissement est négatif, à - 2 M€. L’exercice 2014 a marqué une rupture avec une très nette amélioration du résultat à 10 M€, dû à l’exécution du budget principal.

La tendance positive constatée en 2014 s’est maintenue en 2015 et 2016 avec des résultats consolidés positifs de respectivement 5,2 M€ et 6,7 M€. Une balance provisoire des comptes en avril 2017 fait état d’un excédent du budget principal de 5,7 M€, confirmant l’amélioration de l’équilibre financier de l’établissement constaté depuis 2014.

Tableau 20 : Résultats nets par budget depuis 2012 (en €)

Budgets 2012 2013 2014 2015 2016

Budget principal - 3 400 208 - 2 564 441 9 695 441 6 078 515 6 514 203Budgets annexes E1 et E2 (EHPAD) 616 316 430 653 190 703 - 386 604 364 934Budget annexe C0 (IFSI et IFAS) 260 306 - 671 181 514 175 213 - 125 559

Budget USLD B0 131 304 - 94 072 - 100 454 - 202 304 - 50 853

Budget CAMPS P1 - 36 401 25 714 58 974 47 161 1 321

Budget DNA A0 402 0 830 - 467 199 1

Résultat consolidé - 2 428 280 - 2 202 817 10 027 009 5 244 781 6 704 047


L’évolution positive du résultat net sur la période et l’ensemble des opérations non budgétaires engagées sur le compte 119 ont permis d’améliorer de 35,5 M€ le résultat cumulé en le ramenant de - 65,1 M€ en 2012 à - 29,6 M€ en 2016.

Tableau 21 : Résultats cumulés – budget consolidé (en €)

2012 2013 2014 2015 2016

Résultat net de l’exercice - 2 428 280 - 2 202 817 10 027 009 5 244 781 6 704 047

Report à nouveau excédentaire (c/110)

1 252 975 628 992 532 143 544 009 1 258 760

Report à nouveau déficitaire (c/119)

- 63 912 686 - 61 922 644 - 59 286 615 - 49 900 703 - 37 591 977

Résultat cumulé - 65 087 990 - 63 496 468 - 48 727 464 - 44 111 913 - 29 629 170


Tableau 22 : Résultats cumulés – budget principal H (en €)

2012 2013 2014 2015 2016

Résultat net de l’exercice - 3 400 208 - 2 564 441 9 695 441 6 078 515 6 514 203

Report à nouveau excédentaire (c/110)

0 0 0 0 0

Report à nouveau déficitaire (c/119)

− 63 843 619 - 61 853 424 - 59 240 013 - 49 544 572 - 36 600 150

Résultat cumulé − 67 243 827 - 64 417 865 - 49 544 572 - 43 466 057 - 30 085 948


7.2 La qualité des prévisions des budgets

La chambre relève des écarts conséquents sur les titres 2 et 4 par rapport aux prévisions budgétaires initiales. Cependant, l’établissement justifie l’évolution des charges à


caractère médical par la mise en œuvre de nouveaux traitements innovants dont il ne maîtrise pas totalement les coûts initiaux.

La chambre souligne l’importance de l’écart constaté sur le titre 4 : + 198 %, soit une réalisation double de la prévision. Cette situation est anormale s’agissant de charges calculées. Le centre hospitalier souligne cependant que cette évolution est liée en 2016 à des charges exceptionnelles de régularisation fiscale (comptabilisation de la TVA sur livraison à soi-même au titre de la construction du site de Mercy pour un montant global de 54 M€).

Tableau 23 : Budget principal – années 2015 et 2016 (en €)

2015 2016

CRPP initial *

réalisé réalisé /

initial CRPP initial *

réalisé réalisé /

initial

Titre 1Charges de personnel

279 449 100 277 803 427 99,4 % 284 440 900 282 776 542 99,4 %

Titre 2Charges à caractère médical

102 042 400 107 526 709 105,4 % 99 912 600 117 967 506 118,1 %

Titre 3

Charges à caractère hôtelier et général

52 934 700 53 101 538 100,3 % 52 494 000 52 450 823 99,9 %

Titre 4Charges d'amortissement et de provisions

57 684 700 74 576 140 129,3 % 59 328 800 117 290 007 197,7 %

Total des charges 492 110 900 513 007 814 104,2 % 496 176 300 570 484 878 115,0 %

Titre 1Produits versés par l'assurance maladie

354 291 500 367 425 659 103,7 % 363 880 840 371 203 164 102,0 %

Titre 2Autres produits de l'activité hospitalière

75 897 000 77 367 116 101,9 % 77 757 200 75 946 103 97,7 %

Titre 3 Autres produits 61 392 400 74 293 555 121,0 % 59 840 000 129 849 814 217,0 %

Total des produits 491 580 900 519 086 329 105,6 % 501 478 040 576 999 081 115,1 %

Résultat - 530 000 6 078 515 5 301 740 6 514 203* EPRD initial hors décisions modificatives Source : comptes financiers

7.3 L’évolution des charges et des produits

Au cours de la période sous revue, la progression annuelle moyenne des recettes d’exploitation a été supérieure à celle des dépenses. Cette évolution a, en conséquence, amélioré le résultat comptable de l’établissement. Après deux exercices déficitaires, l’établissement hospitalier connaît depuis 2014 un excédent de son budget principal.

L’analyse de l’évolution des charges et d

RAPPORT D’OBSERVATIONS DEFINITIVES...2019/12/12 · Metz, 1 à Thionville et 1 à Hayange ; il...

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