Pentru notificarea accidentelor și incidentelor grave de aviație civilă: Telefon: +40 751 192088 (24/7) E-mail: notificari@aias.gov.ro

Piața Walter Mărăcineanu nr. 1-3, Etaj 6, Sector 1, București – cod poștal 010155, România

Telefon: +40 21 2220535, Fax: +40 378 107106 E-mail: info@aias.gov.ro

Website: www.aias.gov.ro

RAPORT FINAL

de investigație privind siguranța aviației civile

CLASIFICARE ACCIDENT

Proprietar Privat

Operator Privat

Constructor CESSNA AIRCRAFT COMPANY

Aeronava CESSNA 172S

Țara de înregistrare SUEDIA

Înmatriculare: SE-MGD

Locație: Aerodrom Dezmir, Com. Apahida,Județul Cluj

Data și ora: 12.06.2013 / 19:05 LT (16:05 UTC)

Nr. : A 19 - 15 Data: 11.12.2019

Accident –Cessna 172 S – SE-MGD – Dezmir – jud. Cluj – 12.06.2013 - AIAS

Page 2 of 18

AVERTISMENT

Acest RAPORT prezintă date, analize, concluzii şi recomandări ale Comisiei

de Investigaţie privind siguranţa aviaţiei civile numită de Directorul General al AIAS.

Investigaţia privind siguranţa aviației civile a fost efectuată în conformitate

cu prevederile Regulamentului (UE) nr. 996/2010 al Parlamentului European

şi al Consiliului din 20 octombrie 2010 privind investigarea şi prevenirea accidentelor

şi incidentelor survenite în aviaţia civilă şi de abrogare a Directivei

nr. 94/56/CE, ale prevederilor Anexei 13 la Convenţia privind Aviaţia Civilă

Internaţională, semnată la Chicago la 7 decembrie 1944, precum și cu Ordonanța

Guvernului nr. 26/2009, aprobată și completată prin Legea 55/2010, modificată

și completată prin OG 17/2018.

Obiectivul investigaţiei privind siguranţa aviaţiei civile este prevenirea producerii

accidentelor şi incidentelor, prin determinarea faptelor, cauzelor și împrejurărilor care

au dus la producerea evenimentelor de aviație civilă și emiterea de recomandări

pentru siguranța aviației civile.

Investigația privind siguranța aviației civile nu stabilește vinovății,

responsabilități sau răspunderi juridice.

În consecinţă, utilizarea acestui RAPORT în alte scopuri decât cele cu privire

la prevenirea producerii accidentelor şi incidentelor aeronautice poate conduce

la interpretări eronate.

Accident –Cessna 172 S – SE-MGD – Dezmir – jud. Cluj – 12.06.2013 - AIAS

Page 3 of 18

RAPORT FINAL

ACCIDENT LA ATERIZARE

Aeronava / înmatriculare Cessna 172S / SE-MGD

Data și ora 12.06.2013, 16.05 UTC, (19.05 LT)

Operator privat

Tipul zborului privat

Persoane la bord 1 pilot, 2 pasageri

Victime Nu au fost victime

Licența pilotului: RO/FCL/PPL, în termen de valabilitate

Avarii produse Avarii substanțiale la aeronavă

Locul evenimentului Aerodrom Dezmir, Comuna Apahida, Jud. Cluj

Punct de referință: Lat.46º46’45’’N, Long. 23º42’43’’E

1. ISTORICUL EVENIMENTULUI

În ziua de 12.06.2013 pilotul aeronavei SE-MGD a executat un zbor privat

pe ruta aerodrom Dezmir – Aeroportul Internațional Satu Mare (cod ICAO: LRSM) –

aerodrom Bistrița (N 47⁰ 09’ 06”, E 24⁰ 32’ 59”), urmând a reveni la Dezmir în cursul

aceleiași zile. Aterizarea la Bistrița avut loc la ora 11.01 UTC (14.01 LT).

Înainte de a decola spre Dezmir, pilotul a consultat informarea meteorologică

METAR pentru aeroportul Cluj (LRCL) și, întrucât amânase parcurgerea ultimului

tronson ca urmare a producerii unor fenomene orajoase la punctul de destinaţie,

a luat legătura și cu un alt pilot aflat la Dezmir, care i-a confirmat încetarea acestor

fenomene.

Aeronava a decolat spre Dezmir, aproximativ la ora 15.40 UTC (18.40 LT)

având la bord pilotul și doi pasageri.

Din declarația pilotului reiese că, la momentul aterizării pe terenul de zbor de la

Dezmir, acesta a considerat că vântul este din direcția aproximativă 330° cu circa

4 – 6 kts. Prin urmare a luat decizia de a ateriza pe cap magnetic de 90⁰, fiind

considerată practicabilă doar ultima parte a pistei, restul pistei fiind acoperită de apă,

pe suprafețe întinse. Viteza indicată de apropiere a fost normală (60 kt), pilotul

a continuat apropierea cu filare lungă în efect de sol. După contactul cu solul pilotul

a constatat că aeronava continuă să „derapeze”, fără reducerea sigură a vitezei,

ceea ce l-a determinat să inițieze procedura de ratare.

După inițierea procedurii de ratare aeronava a lovit cu trenul de aterizare

rambleul de pământ aflat, după pragul pistei 27.

Ca urmare a impactului cu rambleul, sistemul de prindere al jambei de bot

s-a rupt, aceasta desprinzându-se complet de aeronavă.

Accident –Cessna 172 S – SE-MGD – Dezmir – jud. Cluj – 12.06.2013 - AIAS

Page 4 of 18

Fig. 1. Punctele de impact ale trenului de aterizare

pe rambleul de la marginea aerodromului de la Dezmir

După desprindere, pilotul a contactat Aeroportul Internațional „Avram Iancu” din

Cluj-Napoca, aflat în imediata vecinătate a terenului de zbor Dezmir, solicitând

turnului de control aprobarea pentru trecerea la joasă înălțime în vederea inspecției

vizuale a integrității trenului de aterizare. Pilotul a efectuat trei treceri. Cluj TWR

a confirmat lipsa jambei de bot, iar pilotul a decis aterizarea la Dezmir.

Având în vedere starea aeronavei, conform declarației pilotului, acesta a decis

aterizarea pe R08 pe partea alunecoasă din prima jumătate a pistei.

Înainte de contactul cu solul pilotul a oprit motorul și a deblocat deschiderea

ușilor. Aeronava a luat contact cu solul pe trenul principal, după care a continuat

să alunece pe capota inferioară a motorului, oprindu-se în aproximativ 100 m.

Persoanele aflate la bord au părăsit aeronava în siguranță.

Accident –Cessna 172 S – SE-MGD – Dezmir – jud. Cluj – 12.06.2013 - AIAS

Page 5 of 18

Fig. 2. Jamba de bot ruptă de pe structura aeronavei, așa cum a fost găsită la Dezmir.

Fig. 3. Detaliu al jambei și roții de bot

Accident –Cessna 172 S – SE-MGD – Dezmir – jud. Cluj – 12.06.2013 - AIAS

Page 6 of 18

Fig. 4. Aeronava pe terenul de zbor, în poziția în care

s-a oprit, după aterizarea fără jamba de bot.

2. INFORMAȚII SUPLIMENTARE

2.1 Date despre pilot

Conform documentelor puse la dispoziție în timpul investigației la fața locului:

Pilot Bărbat, 37 de ani

Licenţa RO/PPL/…./A, în termen de valabilitate

Calificări SEP(land), NFQ

Certificat medical Clasa 2, în termen de valabilitate

Experienţă de zbor 806 h 35 min

2.2 Date despre aeronavă

Conform documentelor puse la dispoziție în timpul investigației la fața locului:

Fabricantul şi tipul aeronavei Cessna Aircraft Company,

Cessna 172S

Număr de serie şi anul fabricaţiei 172S8679

Statul şi marca de înmatriculare Suedia, SE-MGD

Proprietar privat, cetățean român

Certificat de inspecție a aeronavigabilității 020/2012, valabil până la 07.08.2013

Accident –Cessna 172 S – SE-MGD – Dezmir – jud. Cluj – 12.06.2013 - AIAS

Page 7 of 18

Cessna 172 S este o aeronavă destinată zborurilor de aviație generală.

Aeronava este prevăzută cu aripă dreaptă, instalată parasol, ampenaj vertical

cu deriva în săgeată și direcția montată cu balamalele/șarnierele în bordul de atac

al direcției, ampenajul orizontal montat jos. Roțile sunt carenate.

Modelul 172S, Skyhawk SP, reprezintă o versiune „special performance”

a avionului Cessna 172, primul zbor al prototipului având loc la 12.06.1955.

Producția a continuat timp de 30 de ani, perioadă în care au fost fabricate 41.000

de exemplare, din toate variantele acestuia.

Viteză max. admisă 163 kt

Viteză maximă de croazieră 129 kt

Viteză de apropiere cu flaps complet bracat

60 – 70 kt

Viteză de apropiere pentru teren scurt, cu flaps complet bracat

61 kt

Motor Lycoming IO-360-L2A

Elice McCauley 1A170E/JHA7660

Masa maximă de decolare (MTOW) 2550 lbs

Fig. 5 Un avion Cessna 172S, similar celui implicat în accident

Accident –Cessna 172 S – SE-MGD – Dezmir – jud. Cluj – 12.06.2013 - AIAS

Page 8 of 18

2.3 Date despre terenul de zbor

Accidentul s-a produs pe aerodromul Dezmir, com. Apahida, Jud. Cluj. Datele

despre acest aerodrom sunt prezentate în figurile 6, 7 și 8.

Fig. 6 Aerodromul Dezmir (imagine Google Maps)

Fig. 7. Zona terenului de zbor Dezmir, cu Aeroportul Internațional

„Avram Iancu” Cluj Napoca (LRCL)

Accident –Cessna 172 S – SE-MGD – Dezmir – jud. Cluj – 12.06.2013 - AIAS

Page 9 of 18

Fig.8. O hartă a terenului de zbor Dezmir

Accident –Cessna 172 S – SE-MGD – Dezmir – jud. Cluj – 12.06.2013 - AIAS

Page 10 of 18

2.4. Avarii ale aeronavei

La prima încercare de aterizare, după lovirea rambleului aflat după pragul pistei 27, jamba de bot s-a rupt și s-a desprins complet de pe structura aeronavei.

La aterizarea fără jamba de bot, aeronava a luat contactul cu solul, inițial pe trenul principal, iar după scăderea vitezei a luat contactul cu capota inferioară a motorului, oprindu-se după circa 100 m de rulaj, producându-se avarii minore la trenul principal și capota inferioară a motorului (v. fig. 9).

Fig. 9. Aeronava, așa cum s-a oprit pe capotele inferioare/carenajul

motorului și trenul de aterizare principal, care s-a deteriorat

2.5. Date meteorologice

Formularul „Air Safety Report”, întocmit de pilot prin care s-a notificat evenimentul cuprinde mențiunea că acesta s-a produs în condiții de zbor VMC, iar vântul avea o viteză de 4 - 6 kt din direcția 330°.

Conform mesajului METAR emis de stația meteorologică LRCL la ora 16.00 UTC (19.00 LT) condițiile meteorologice erau:

- Direcția vântului 250°, - Viteza vântului 10 kt, - Vizibilitate 10 km sau mai mare, - Fenomen meteorologic: ploaie slabă, - Nori semnificativi: 1/8 – 2/8 cumulonimbus la 4000 ft AGL, - Acoperire 8/8 la 5200 ft AGL,

Accident –Cessna 172 S – SE-MGD – Dezmir – jud. Cluj – 12.06.2013 - AIAS

Page 11 of 18

- Temperatura exterioară 15°/temperatura punctului de rouă 15°, - Presiunea atmosferică QNH 1014 mb, - Starea pistei: RWY 08: - 2 – udă și bălți de apă

- 9 – contaminare între 51% - 100% din suprafața pistei - // grosimea depunerii (apei) nesemnificativ d.p.d.v. operațional - 95 – acțiune de frânare bună

Fig. 10 Rapoarte METAR și TAF pentru Aeroportul Internațional Cluj – Napoca

(LRCL) pentru intervalul producerii accidentului

Accident –Cessna 172 S – SE-MGD – Dezmir – jud. Cluj – 12.06.2013 - AIAS

Page 12 of 18

3. ANALIZA

Conform declarației pilotului rezultă că aeronava nu a putut fi frânată eficient

după contactul cu solul, la prima încercare de aterizare, deoarece aceasta

„a derapat”.

Comisia a analizat părțile relevante ale:

- „Pilotʹs Operating Handbook and FAA Approved Airplane Flight Manual”

(manualul de zbor, fig. 11, 13, 14) (POH);

- „Cessna 172 Training Manual” (fig. 12);

- Studiul National Aerospace Laboratory NLR-TP-2001-242 referitor

la determinarea vitezei de acvaplanare a unei aeronave (fig. 15),

pentru a putea documenta, din punct de vedere științific, elementele constitutive ale

producerii accidentului.

Accident –Cessna 172 S – SE-MGD – Dezmir – jud. Cluj – 12.06.2013 - AIAS

Page 13 of 18

Fig. 11. Extras din „Pilotʹs Operating Handbook and FAA Approved Airplane Flight Manual”

- distanța de aterizare pentru o greutate de 2550 pounds

Pentru a determina distanța minimă de rulaj la sol necesară pentru oprirea

completă a aeronavei în cazul aterizării pe o pistă cu suprafață betonată / asfaltată

și uscată și viteza vântului 000 kt, pentru cota aerodromului de 1025 ft și temperatura

exterioară 15°C se interpolează valorile: 585 ft pentru temperatura de 10°C și 605 ft

pentru temperatura de 20°C, obținându-se astfel valoarea medie de 595 ft / 181 m

(Fig. 11).

Accident –Cessna 172 S – SE-MGD – Dezmir – jud. Cluj – 12.06.2013 - AIAS

Page 14 of 18

De asemenea, pentru componenta de vânt de spate de 9 kt, se aplică

un coeficient de corecție de 50%, rezultând o distanță de rulare după aterizare până

la oprirea completă a aeronavei, de 892,5 ft / 272 m.

Fig. 12 Extras din „Cessna 172 Training Manual” Coeficienți de modificare a distanței de rulare după aterizare până la oprirea completă a aeronavei funcție natura și contaminarea pistei.

Accident –Cessna 172 S – SE-MGD – Dezmir – jud. Cluj – 12.06.2013 - AIAS

Page 15 of 18

Fig. 13 Extras din „Pilotʹs Operating Handbook and FAA Approved Airplane Flight Manual” – presiunea în pneurile trenului de aterizare, viteze pentru utilizare normal

Conform „Cessna 172 Training Manual” (Fig. 12) se aplică o corecție de 60%

în mod particular pentru suprafețe tari, acoperite cu iarbă scurtă udă, rezultând

o distanță minimă necesară de 1428 ft, adică 435 m, reprezentând distanța minimă

de rulaj la sol pentru oprirea completă a aeronavei.

Luând în considerare și faptul că pista aerodromului Dezmir nu este prevăzută

cu sistem de drenare a apei pluviale, apa staționează pe suprafața de mișcare,

probabilitatea apariției fenomenului de acvaplanare după contactul cu solul fiind

foarte mare.

Conform Studiului NLR-TP-2001-242 viteza la care apare fenomenul

de acvaplanare este:

Vp = 9 p1/2 ,

unde p reprezintă presiunea în pneuri exprimată în psi.

Conform POH (fig.13) presiunea în pneurile trenului principal este de 38 psi

și 45 psi în pneul jambei de bot. Deci:

Vp = 55,5 kt pentru pneurile trenului principal de aterizare

Vp = 60,3 kt pentru pneul roții de bot

Accident –Cessna 172 S – SE-MGD – Dezmir – jud. Cluj – 12.06.2013 - AIAS

Page 16 of 18

Fig. 14 Studiul National Aerospace Laboratory NLR-TP-2001-242 referitor la determinarea vitezei

de acvaplanare a unei aeronave

Accident –Cessna 172 S – SE-MGD – Dezmir – jud. Cluj – 12.06.2013 - AIAS

Page 17 of 18

Conform celor declarate de pilot distanța maximă disponibilă pentru rulaj

la sol după aterizare era de maxim 300m.

Conform POH, fig. 13, viteza de apropiere Vapp = 61 kt, ceea ce conduce

și la o probabilitate foarte mare de apariție a fenomenului de acvaplanare, deci

o reducere semnificativă a coeficientului de frânare.

În urma acestei analize rezultă că, având în vedere direcţia vântului și starea

pistei, aeronava avea nevoie de 435 m pentru a ateriza în siguranţă, dar cu condiţia

să nu apară fenomenul de acvaplanare pe timpul frânării.

Analizând din punct de vedere operaţional, în opinia comisiei, pilotul ar fi avut

la dispoziţie mai multe opţiuni care în final ar fi condus la prevenirea producerii

accidentului. Astfel, la pregătirea zborului, înainte de decolarea de la Bistriţa pilotul,

care avea informaţii despre producerea acelor fenomene orajoase la aerodromul

de destinaţie, ar fi trebuit să consulte manualul de zbor şi să calculeze ce lungime

de pistă este necesară pentru aterizare pentru ambele direcţii ale pistei.

De asemenea, pe timpul zborului către Cluj, acesta avea posibilitatea să consulte

serviciul ATIS asigurat de Aeroportul Internațional „Avram Iancu” din Cluj-Napoca,

informaţie care ar fi permis pilotului să stabilească din timp care este direcţia optimă

de aterizare în funcţie de direcţia vântului.

În opinia comisiei, dacă pilotul ar fi coroborat informaţiile furnizate de serviciul

ATIS cu lungimea de pistă calculată înainte de decolare, ar fi realizat că, în cazul

în care pista va fi contaminată, aterizarea pe terenul de zbor de la Dezmir

nu va fi făcută în siguranță și că soluția corectă ar fi fost aterizarea pe Aeroportul

Internațional „Avram Iancu”.

În ultimă instanţă, având în vedere declaraţia pilotului, care a confirmat faptul

că la apropierea de Dezmir a observat că mai mult din jumătatea pistei era

contaminată, în opinia comisiei, pilotul ar fi putut să efectueze o trecere la joasă

înălţime, la verticala pistei, pentru a verifica starea şi lungimea porţiunii de pistă

necontaminată, dar şi direcţia optimă pentru aterizare în funcţie de direcţia vântului,

fiind posibil să ajungă la aceeaşi concluzie ca și comisia de investigaţie, respectiv

că soluţia optimă o reprezenta aterizarea pe Aeroportul Internațional „Avram Iancu”.

4. CONCLUZII

4.1 Constatări

1. Pilotul deținea licență tip FCL în termen de valabilitate.

2. Aeronava deținea un Certificat de Evaluare a Navigabilității în termen

de valabilitate.

3. Suprafața aerodromului era parțial acoperită cu apă ca urmare a fenomenelor

orajoase produse anterior.

4. Pilotul nu a evaluat corect condițiile de vânt și stare a pistei pe care a decis

să aterizeze.

Accident –Cessna 172 S – SE-MGD – Dezmir – jud. Cluj – 12.06.2013 - AIAS

Page 18 of 18

5. La prima aterizare, contactul cu solul s-a produs într-o zonă care nu asigura

spațiul necesar rulajului aeronavei pentru oprire completă în siguranță.

6. Pilotul a gestionat corect situația specială intervenită după pierderea jambei

de bot.

4.2 Cauza producerii accidentului

Decizia eronată de a ateriza pe un teren a cărui stare a suprafeței și lungime

disponibilă nu asigurau efectuarea unei aterizări în siguranță.

4.3 Recomandări de siguranță

Pentru această investigație comisia de investigație nu emite nici o recomandare

privind siguranța aviației.

Observaţie: Documentele şi obiectele de analiză folosite pentru intocmirea Raportului

de investigaţie privind siguranţa zborului sunt confidenţiale şi sunt arhivate la Autoritatea

de Investigaţie şi Analiză pentru Aviaţia Civilă, conform prevederilor legale.

Coperta MGDRF SE-MGD