Rapid Sequence Intubation Medication Therapies. A review · 2014-04-12 · Resumen Elaborado Por:...

Resumen Elaborado Por: J. Kramer Q. TUM-A

Rapid Sequence Intubation Medication Therapies. A review...(Terapias farmacológicas en la Secuencia de Intubación Rápida -SIR-)

Mason, M., Weant, K., Baker, S. Rapid Sequence Intubation Medication Therapies. Advanced Emergency Nursing Journal. 2013 Vol 35, No. 1, pp. 16-25

sábado, 12 de abril de 14

Objetivo del artículo

✤ Familiarizar a los proveedores en los prefiles farmacológicos y efectos adversos de los sedantes y agentes bloqueadores neuromusculares (ABNM), ambos medicamentos usados de forma alternativa en la instalación de una vía aérea de urgencia, ante la carencia reciente de fármacos.


Introducción

✤ El manejo de la vía aérea (VA) es una de los roles primarios del personal de emergencias.

✤ Una de las técnicas es la colocación de un tubo endotraqueal (TE) u otra vía artificial para asistir la ventilación.

✤ Indicaciones:

✤ incapacidad del paciente para mantener la permeabilidad

✤ dificultad respiratoria, trauma, parálisis neuromuscular

✤ sedación indicada por motivos quirúrgicos


✤ La secuencia de intubación rápida (SIR), es un método simplificado de 6 pasos, que asegura que cada paciente reciba una VA permeable de forma rápida, de manera concisa universal y consistente.

✤ La SIR debe reducir el riesgo de vómito y aspiración.

✤ La función de la medicación es proveer sedación adecuada y paráilis.


✤ Las instituciones de salud, recientemente han tenido que lidiar con la carencia de medicamentos, considerando así el uso de fármacos alternativos.

✤ Por ello es importante conocer: dosis, inicio y duración del efecto, y efectos adversos potenciales.


✤ Conocido como “6 Ps” de la intubación endo-traqueal (IET) (Mace, 2008; Reynolds & Heffner, 2005)

Pasos de la SIR


1. PREPARACIÓN

✤ El equipo se prepara para asisitir ante potenciales dificultades.

✤ Reúne el material necesario al lado del paciente.

✤ Se conectan los dispositivos de monitoreo

✤ Accesos intra-vensos (IV)

✤ Verificar los medicamentos solicitados; dosis basado en condiciones del paciente y tenerlos preparados al lado del paciente (el tipo de fármaco y dosis debe ser indicado por el responsable)


2. PREOXIGENACIÓN.

✤ Mascarilla facial no recirculante por 3 a 5 minutos

✤ BVM solo para pacientes que no respiran de forma espointánea. Puede ocasionar insuflación gástrica, vómito y aspiración.


3.PRETRATAMIENTO

4.INDUCCIÓN Y PARÁLISIS

5. INTUBACIÓN✤ Conectar al ventilador✤ Revisar la colocación apropiada - auscultación gástrica y

pulmonar✤ Movimiento torácico✤ Detector de CO2 -colorímetro- o capnografía✤ Rayos X


6. MANEJO POST-INTUBACIÓN

✤ Inflar el globo

✤ Asegurar el tubo - fijarlo

✤ Establecer monitoreo por capnografía

✤ Continuar la terapía analgésica y sedante para asistir la ventilación mecánica.


Rol de los medicamentos en la SIR

✤ Deben basarse en el estado clínico del paciente.

✤ Los medicamentos en la preinducción pueden administrarse para controlar la liberación fisiológica de catecolaminas asociada con la estimulación de la VA por la laringoscopía.

✤ taquicardia por activación de receptores ß

✤ hipertensión por activación de recpetores å - en adultos

✤ bradicardia por estimulación vagal - en pediátricos.


✤ Selección de sedantes y ABNM:

✤ idealmente el efecto debe aparecer en corto tiempo

✤ duración del efecto debiera ser corto para evitar una parálisis prolongada.

✤ Si se utilizan ABNM de larga duración, es importante considerar el manejo postintubación con analgésicos y sedantes.


✤ ATROPINA

✤ Puede usarse en niños con bradicardia asociada a estimulación vagal o

✤ bradicardia inducida por succinilcolina

✤ Reduce secreciones bucales.

✤ AHA recomienda su uso en:

✤ niños

Medicamentos p/ Pre-inducción


ATROPINA

✤ AHA recomienda su uso en:

✤ niños < 1 año

✤ pacientes de 1 a 5 años que reciben succinilcolina

✤ > de 5 años que reciben dosis contínuas de succinilcolina


ATROPINA

✤ Dosis:

✤ 0.02 mg/kg (dosis mínima de 0.1 mg, dosis máxima de 0.5 mg)

✤ Efectos adversos:

✤ boca seca

✤ taquicardia

✤ hipertensión

✤ dilatación pupilar


✤ Disminuye la respuesta de catecolaminas asociada a la estimulación alfa.

✤ La estimulación alfa produce hipertensión lo cual puede afectar a cardiópatas.

✤ Actúa como coadyuvante en disminuir la hipertensión secundaria a la SIR y tiene efectos menores en la frecuencia cardíaca o taquicardia.

FENTANIL


FENTANIL

✤ Indicación:

✤ sospecha de hipertensión intracraneal.

✤ emergencia hipertensiva

✤ isquemia miocárdica.

✤ Dosis:

✤ 2-3 mcg/kg (dosis máxima = 100 mcg) inicialmente

✤ puede repetirse hasta alcanzar el efecto deseado.


LIDOCAÍNA

✤ Útil en pacientes con lesión traumática cerebral (LTC) o en pacientes con enfermedad reactiva de VA.

✤ La elevación de la presión intracraneal (PIC) es una preocupación en presencia de LTC, la cual se puede exacerbar por la liberación de catecolaminas.

✤ Previene la elevación de la PIC durante la SIR, reduce la reactividad de la VA y suprime el reflejo de tos.

✤ No existe evidencia que fundamente su papel en mejorar la recuperación neurológica.


✤ Dosis:

✤ 1.5 mg/kg (dosis máxima= 100 mg)

✤ se administra 3 minutas antes de la SIR para obtener un efecto completo

✤ Efecto secundario:

✤ arritmias cardíacas.

LIDOCAÍNA


ABNM

✤ Succinilcolina despolarizante comunmente usado como paralizante, puede causar fasciculaciones y se ha sugerido incrementan la PIC en algunos pacientes. Esto es de particular interés en pacientes con LTC.

✤ Dada la falta de estudios en poblaciones con LTC, no se recomienda el uso rutinario de dosis desfasciculante de un ABNM no despolarizante.


ABNM

✤ Si se incluyera como parte del procedimiento de SIR un ABNM nodespolarizante como el Rocuromio o Vecuromio, se administrará 1/10 parte de la dosis de intubación 1 a 2 minutos antes de la SIR


Fármacos Sedantes


ETOMIDATO

✤ Sedante hipnótico de corta duración con efectos parecidos al ácido gama-aminobutírico (GABA).

✤ Se utiliza en el 70% a 80% de las SIR

✤ Latencia de 5 a 15 segundos

✤ Duración del efecto de 5 a 15 minutos


ETOMIDATO

✤ Perfil neutral para efectos hemodinámicos.

✤ Carece de efectos adversos cardíacos y respiratorios comparándolo con agentes similares.

✤ Efectos neuroprotectores en pacientes con trauma, que resultan en un decremento del metabolismo cerebral y disminuye la PIC.

✤ Riesgo de supresión adrenal en ciertos pacientes (p.e. sepsis), ya que bloquea la enzima responsable de la producción de esteroides -disminuyendo los niveles de cortisol - afectando la capacidad de respuesta en el paciente séptico ante los cambios hemodinámicos y la infección.


ETOMIDATO

✤ Dado que los estudios no ofrecen una conclusión, el clínico debe ser juicioso en su administración en pacientes sépticos y otros pacientes en riesgo de sufrir los efectos adversos de una supresión adrenal inducida.

✤ Dosis:

✤ 0.3 mg/kg


Midazolam

✤ Benzodiazepina con efectos como el GABA para sedación sin provocar supresión adrenal.

✤ Propiedades amnésicas y anticonvulsivas.

✤ Puede optar por la vía I.M.


Midazolam


✤ Hipotensión

✤ Depresión respiratoria cuando se combina con otros medicamentos depresores del SNC.

✤ Puede no ser de elección en pacientes con tolerancia por uso crónico de benzodiazepinas

✤ De utilidad en aquellos con convulsiones por supresión alcohólica o de benzodiazepinas, pudiendo requerir dosis mayores.


Midazolam

✤ Dosis:

✤ Rango de 0.1 a 0.2 mg/kg

✤ En la práctica, usualmente no se excede de 10 mg


Ketamina

✤ Anestésico general que bloquea los receptores que desencadenan respuestas excitatorias del SNC.

✤ Efecto en 30 a 60 seg.

✤ Puede ser administrado I.V. e I.M.


Ketamina


✤ Menos favorable como agente sedante comparado con etomidato y midazolam en la SIR

✤ Hipotensión y arritmias

✤ Precaución en LTC por su potencial para incrementar la PIC.

✤ Nistagmus

✤ Alucinaciones visuales.


Ketamina

✤ Dosis:

✤ 1 - 2 mg/kg I.V., ó

✤ 4 - 10 mg/kg I.M.

✤ Para contrarrestar las alucinaciones se pueden usar pequeñas dosis de benzodiazepinas (p.e. midazolam 2 mg)


Propofol

✤ Hipnótico de corta acción.

✤ Estimula los receptores GABA para producir sedación

✤ Bloquea los canales de Na

✤ Efecto muy reducido por lo que requiere dosis repetidas.

✤ Incidencia alta de hipotensión asociada a administración repetida.

✤ Estos dos últimos puntos hacen que no se use de manera rutinaria


Propofol

✤ Sin embargo, puede ser benéfico en pacientes con LTC por su capacidad para disminuir la PIC.

✤ También puede ser perjudicial por su habilidad para favorecer la hipotensión disminuyendo la presión arterial media hasta un 10 % en pacientes hemodinámicamente inestables


Propofol

✤ Dosis:

✤ Rango de 1 a 2 mg/kg


AGENTES BLOQUEADORES NEUROMUSCULARES (ABNM)


SUCCINILCOLINA

✤ ABNM desplarizante que actúa a nivel de los receptores de acetilcolina dando como resultado parálisis del músculo esquelético.

✤ Algunos clínicos la prefieren sobre los ABNM no-despolarizantes dado su rápido inicio del efecto (30 a 60 seg) y su corto efecto (5 a 20 min, dependiendo de su vía de administración)


SUCCINILCOLINA


✤ Incremento de la PIC

✤ Hiperkalemia

✤ Rabdomiolisis

✤ Hipertermia maligna


SUCCINILCOLINA

✤ ABNM de elección en pacientes con convulsiones dado su corto efecto de acción.

✤ No recomendada en etapa final de enfermedad renal ya que puede incrementar la concentración de potasio tanto como 0.5 mEq/L dando como consecuencia arritmias y paro cardíaco.

✤ No recomendado en quemaduras después de 24 horas debido al riesgo de desarrollar hiperkalemia.

✤ Cuidado en trauma dada su capacidad de incrementar la PIC.


SUCCINILCOLINA

✤ Dosis:

✤ 1.5 mg/kg I.V. , ó

✤ 3 - 4 mg/kg I.M.


ABNM no-despolarizantes

ROCURONIO Y VECURONIO



✤ Inducen parálisis compitiendo con la acetilcolina para fijarse a las terminaciones motoras.

✤ Menores efectos adverosos comparado con la succinilcolina, pero mayor duración del efecto (40 a 75 min), siendo una parálisis prolongada para un procedimiento rápido.




✤ Potencialmente, cambios hemodinámicos (hiper/hipotenión, taquicardia)

✤ Dosis:

✤ Rocuronio: 0.6 a 1.2 mg/kg

✤ Vecuronio: 0.1 a 0.2 mg/kg


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