RAMOS DesconVentMecanica CHGUV130307 (1)

SARTDSARTD-- CHGUV CHGUV -- SesiSesin de Formacin de Formacin Continuadan ContinuadaValencia 13 de MarzoValencia 13 de Marzo 20072007

DESCONEXIDESCONEXIN N VENTILACION MECVENTILACION MECNICANICA

Dr. Fernando Ramos Dr. Fernando Ramos SERVICIO ANESTESIA REANIMACION SERVICIO ANESTESIA REANIMACION

HOSPITAL UNIVERSITARIO LA FEHOSPITAL UNIVERSITARIO LA FE


DESCONEXIDESCONEXINN V. MECV. MECNICANICA

InterrupciInterrupcin total y definitiva v . mecn total y definitiva v . mecnica nica seguida de R. espontseguida de R. espontnea .nea .xito: 48 horas de R. espontxito: 48 horas de R. espontnea.nea.Retirada difRetirada difcil/prolongada: Cierta actividad de cil/prolongada: Cierta actividad de r. espontr. espontnea, pero no autonomnea, pero no autonoma respiratoria.a respiratoria.



El destete es necesario en el 20El destete es necesario en el 20--30% de pacientes en v. mec30% de pacientes en v. mecnicanica El destete ocupa el 40% del tiempo de v. mecEl destete ocupa el 40% del tiempo de v. mecnica. En EPOC nica. En EPOC

llega al 60%.llega al 60%. Destete difDestete difcil en 6% pacientes en v.m.cil en 6% pacientes en v.m. Fallos del destete en 1Fallos del destete en 1--5% paciente en 5% paciente en v.mv.m.. Destete mDestete ms frecuente en EPOCs frecuente en EPOC Pacientes postquirPacientes postquirrgicos:rgicos:

tiempo v.m. < 72 horas Desconexitiempo v.m. < 72 horas Desconexin fn fcil, rcil, rpidapida < 7 d< 7 das as progresiva (destete), exitosaprogresiva (destete), exitosa > 7 d> 7 das as dificultosadificultosa



Criterios para iniciar la desconexiCriterios para iniciar la desconexin:n:-- No intentar la desconexiNo intentar la desconexin mientras no se solucione o n mientras no se solucione o mejore la causa de la Insuf. respiratoria.mejore la causa de la Insuf. respiratoria.-- Utilizar tUtilizar tcnicas de desconexicnicas de desconexinn

Normas generales:Normas generales:-- PosiciPosicin optiman optima-- ComunicaciComunicacinn-- Paciente conscientePaciente consciente-- TT < 38< 38 C, HB 8C, HB 8--10 gr/l , FC < 110 pm.10 gr/l , FC < 110 pm.-- No sedaciNo sedacin profundan profunda-- HemodinHemodinmica establemica estable-- No isquemia miocNo isquemia miocrdicardica



Efectos del fallo de la desconexiEfectos del fallo de la desconexin:n:-- ModificaciModificacin del patrn del patrn ventilatorio n ventilatorio (respiraci(respiracin rn rpida superficial)pida superficial)

-- Incremento del esfuerzo ventilatorio:Incremento del esfuerzo ventilatorio:resistencia resistencia complianciacomplianciaAutoPEEPAutoPEEP

-- DepresiDepresin hemodinn hemodinmica:mica:postcarga en VD y VIpostcarga en VD y VIRVP y RVSRVP y RVSD OD O22, Sv O, Sv O22, Pa O, Pa O22



ndices predictivos :ndices predictivos :a) I. de capacidad oxigenacia) I. de capacidad oxigenacinn

PaoPao22> 60 mmHg a FiO> 60 mmHg a FiO22


DESCONEXIDESCONEXINN V. MECV. MECNICANICA ndices predictivosndices predictivos

b) I. de capacidad ventilatoriab) I. de capacidad ventilatoriaF. respiratoria< 35 rpmF. respiratoria< 35 rpmP. inspirat. mP. inspirat. mxima < xima < --30 cmH30 cmH22OOVol. Tidal 10Vol. Tidal 10--15 ml/kgr15 ml/kgrVent. Minuto 2 veces el V.M.Compliancia 60Compliancia 60--100 ml/cm100 ml/cmNo No movimmovim paradparadjico abdomen/cajajico abdomen/cajaAlternancia contribu. Abdomen/cajaAlternancia contribu. Abdomen/cajaFrecuencia/Vt < 105Frecuencia/Vt < 105Trabajo inspir. < 0,14 kgrm/lTrabajo inspir. < 0,14 kgrm/lPresiPresin oclusin oclusin 0,1 < 4,2 cmHn 0,1 < 4,2 cmH22OOPRUEBA DE RESPIRACIPRUEBA DE RESPIRACIN ESPONTN ESPONTNEA CON ONEA CON O22 EN TEN T


DESCONEXIDESCONEXINN V. MECV. MECNICANICA ndices integradosndices integrados

-- ndice CROPndice CROPCROP = CROP = {(C. din{(C. dinm. x P.max.m. x P.max. x Paox Pao22/PAO/PAO22))}/}/FrecFrec..

-- ndicendice DesconexiDesconexinnndicendice desconexidesconexin = IPT x (VE40 / V.espontn = IPT x (VE40 / V.espontnea)nea)Eficacia de los Eficacia de los ndices:ndices:Aceptable: Fr/Vt, Compliancia, P01/MIP, Fr, CROPAceptable: Fr/Vt, Compliancia, P01/MIP, Fr, CROPBajo poder en Bajo poder en tiempostiempos vm > 8 dvm > 8 das y as y ancianosancianos



Prueba de respiraciPrueba de respiracin espont. con On espont. con O22 TTMMtodo todo til para valorar desconexitil para valorar desconexinnDepende de objetividad exploradorDepende de objetividad exploradorValoraciValoracin cln clnica (Fallo de bomba muscular nica (Fallo de bomba muscular respiratoria)respiratoria)

Signos de intolerancia:Signos de intolerancia:Fr >35 rpm, SaOFr >35 rpm, SaO2220%, TA>180180 10 mmHg> 10 mmHgSignos de fallo bomba muscular respiratoria Signos de fallo bomba muscular respiratoria

Tolerancia a la prueba > 30Tolerancia a la prueba > 30--120120 DesconexiDesconexin n



Efectos de la v. mecEfectos de la v. mecnica en el diafragmanica en el diafragmaLa inactividad en el mLa inactividad en el msculo esquelsculo esqueltico provoca atrofiatico provoca atrofiaLa VMC provoca inactividad del diafragma y atrofiaLa VMC provoca inactividad del diafragma y atrofiaLa EMG muestra de la actividad del diafragmaLa EMG muestra de la actividad del diafragmaen pacientes con dificultades de desteteen pacientes con dificultades de desteteLa asociaciLa asociacin de v. mecn de v. mecnica, relajantes y/o corticoides provoca nica, relajantes y/o corticoides provoca miopatmiopataa

TT V. MecV. Mecnica < 72 horas No atrofia muscularnica < 72 horas No atrofia muscular > 72 horas Posible atrofia muscular> 72 horas Posible atrofia muscular

TTcnicas de desconexicnicas de desconexinn



AnAnlisis y optimizacilisis y optimizacin del circuito respiratorion del circuito respiratorio99 Tubo endotraquealTubo endotraqueal

Gradiente de presiGradiente de presin= k x L x Flujo gas/3,14 x rn= k x L x Flujo gas/3,14 x r44Resist. espiratoria > Resist. InspiratoriaResist. espiratoria > Resist. Inspiratoria

99 Sistemas de demanda (vSistemas de demanda (vlvulas de demanda)lvulas de demanda)Asincronismos. Trabajo respiratorio impuestoAsincronismos. Trabajo respiratorio impuesto

99 HumidificaciHumidificacinnHumidificadores supeficie, narices artif., h. burbujeoHumidificadores supeficie, narices artif., h. burbujeo

99 VVlvula espiratorialvula espiratoriaMMnima resistencia en nuevos respiradoresnima resistencia en nuevos respiradores

99 Flujo inspiratorioFlujo inspiratorioAsincronismosAsincronismos


DESCONEXIDESCONEXINN V. MECV. MECNICANICATTCNICAS DE DESCONEXICNICAS DE DESCONEXINN

Prueba de respir. espontPrueba de respir. espontnea con Onea con O22 en Ten TEn tiempos de v. mecEn tiempos de v. mecnica < 72 horasnica < 72 horasSi el paciente tolera 30Si el paciente tolera 30--120120 DesconexiDesconexinn

Prueba de respir. espontPrueba de respir. espontnea con Onea con O22 en T/24 hen T/24 hSi falla la prueba anteriorSi falla la prueba anteriorResto del tiempo en VCM.ASISTIDAResto del tiempo en VCM.ASISTIDANinguna ventaja en repetir la prueba varias Ninguna ventaja en repetir la prueba varias veces/dveces/daa



Periodos intermt. y progresivos de r.e. O2 en TSe inicia r.espont 5-10/VCMASISTIDASi tolerancia T r. espont: 15,30,60 y 120Periodos de r. espont 3-8 da

t de la duracin de periodos r. espont. 2 veces daPeriodos de conexin respirador 1 hora mnimoDescanso nocturno en respirador de 8 horasTolerancia de r. espont > 2horas Desconexin


DESCONEXIDESCONEXINN V. MECV. MECNICA NICA TTCNICAS DE DESCONEXICNICAS DE DESCONEXINN

Periodos intermt. y progresivos de r.espont. con O2 en TVentajas:Ventajas:Alternancia de periodos esfuerzo/descansoAlternancia de periodos esfuerzo/descansoNo limitaciNo limitacin al flujo inspirat./espiratn al flujo inspirat./espiratDetecta rapidamente al paciente desconectableDetecta rapidamente al paciente desconectable

Inconvenientes:Inconvenientes:Menor monitorizaciMenor monitorizacinnMayor de dedicaciMayor de dedicacin del personaln del personalCambio brusco en el trabajo respiratorioCambio brusco en el trabajo respiratorioResistencia del TETResistencia del TETPerdida de PEEP fisiolPerdida de PEEP fisiolgica CPAPgica CPAP



VentilaciVentilacin mandatoria intermitente sincronizadan mandatoria intermitente sincronizada



S-IMVSeguimiento de la desconexin:

- Mantener la Pa CO2 en los valores habituales del paciente

- EPOC y trat con diurticos aumenta la PaCO2- Valorar el pH.

PaCO2 y pH : Frecuencia de S-IMV

PaO2 : PEEP/CPAP S-IMV



SS--IMV + SP IMV + SP



SS--IMVIMVActualmente se utiliza menos para el desteteActualmente se utiliza menos para el desteteExiste la evidencia hoy dExiste la evidencia hoy da de que la respuesta del sensor de la a de que la respuesta del sensor de la respiracirespiracin no se adapta de respiracin no se adapta de respiracin en respiracin en respiracin a los n a los cambios en la carga de la meccambios en la carga de la mecnica respiratoria, es difnica respiratoria, es difcil de creer cil de creer que los mque los msculos respiratorios trabajen al msculos respiratorios trabajen al mximo en los ciclos ximo en los ciclos espontespontneos y descansen en los ciclos mandatorios.neos y descansen en los ciclos mandatorios.Se impone un patrSe impone un patrn n respirrespir. en funci. en funcin del esfuerzo durante los n del esfuerzo durante los ciclos espontciclos espontneosneos

La utilizaciLa utilizacin del SP mitigarn del SP mitigara algo este defectoa algo este defectoVCM SIMV+SP SP VCM SIMV+SP SP



Soporte de PresiSoporte de Presin n Mantenimiento de una presin prefijada y constante durante la fase de inspiracin espontnea."Controlador de presin", trigger por paciente, inspiracin limitada por presin, ciclado por flujo.Vt, Ti, Te, y Flujo dependen del paciente y presinprefijada.La presin prefijada se inicia con el comienzo de la inspiracin del paciente.La presin prefijada cesa cuando el flujo insp.es < % determinado del flujo inicial (25%).



Soporte de PresiSoporte de Presin n



Soporte de PresiSoporte de PresinnVentajas:Ventajas:-- Mejor sincronizaciMejor sincronizacin : Sedacin : Sedacinn-- Menor depresiMenor depresin hemodinn hemodinmicamica-- Reentrenamiento de m. respiratoriosReentrenamiento de m. respiratorios-- La asistencia se establece en todos los ciclosLa asistencia se establece en todos los ciclosde r. espontde r. espontnea Snea S--IMV IMV



Soporte de Presin: Destete.Programacin:

- Nivel de presin similar a presin pico previa. - Vt 8-12 ml/Kgr- Establecimiento de patrn respiratorio estable.- Frecuencia respir. 20-25 rpm -No utilizacin de musc. accesorios (esternocleidomastoideo)



Am. J. Respir. Crit. Care Med., Vol 150, No. 4, Oct 1994, 896Am. J. Respir. Crit. Care Med., Vol 150, No. 4, Oct 1994, 896--903. 903. Comparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatoComparison of three methods of gradual withdrawal from ventilatory ry

support during weaning from mechanical support during weaning from mechanical ventilationventilationL Brochard, A Rauss, S Benito, G Conti, J Mancebo, N Rekik, A L Brochard, A Rauss, S Benito, G Conti, J Mancebo, N Rekik, A

Gasparetto and F Lemaire Gasparetto and F Lemaire Medical Intensive Care Unit, Hopital Henri Mondor, Creteil, FranMedical Intensive Care Unit, Hopital Henri Mondor, Creteil, Francece..

N Engl J Med 1995; 332:345N Engl J Med 1995; 332:345--5050A Comparison of Four Methods of Weaning Patients from MechanicalA Comparison of Four Methods of Weaning Patients from Mechanical

Ventilation.Ventilation.Esteban Andres; Frutos Fernando; Esteban Andres; Frutos Fernando; TobinTobin Martin J.; Martin J.; AliaAlia Inmaculada; Inmaculada; SolsonaSolsona

Jose F.; Jose F.; ValverduValverdu Inmaculada; Inmaculada; FernandezFernandez Rafael; de la Cal Miguel A.; Rafael; de la Cal Miguel A.; Benito Salvador; Tomas Roser; Benito Salvador; Tomas Roser; CarriedoCarriedo Demetrio; Macias Santiago; Demetrio; Macias Santiago; Blanco Jesus; the Spanish Lung Failure Collaborative GroupBlanco Jesus; the Spanish Lung Failure Collaborative Group



ConclusiConclusin ln lgica:gica:CombinaciCombinacin de pruebas diarias de R. espontn de pruebas diarias de R. espontnea nea con Ocon O22 en T y ventilacien T y ventilacin con Soporte de n con Soporte de PresiPresin.n.


DESCONEXIDESCONEXINN V. MECV. MECNICANICATTCNICAS DE DESCONEXICNICAS DE DESCONEXINNMMV

-Intento de superacin de la S-IMV, prevenir hipoventilacin.

-Garantiza un Vm. prefijado en el caso de que la ventilacin minuto espontnea del paciente , descienda por debajo de un umbral establecido.

- Permite soporte ventilatorio total, parcial o nulo.


DESCONEXIDESCONEXINN V. MECV. MECNICANICATTCNICAS DE DESCONEXICNICAS DE DESCONEXINNMMVNo valora eficacia del Vt espontneo del pacienteValora Vm. (Vt x Fr.)

Insuf. Respiratoria: Vm con Vt FrEjemplo: MMV con Vm umbral= 8 l (Vt500cc, Fr.16c/m)

Paciente Vt 250 cc y Fr 40 cVm 10l > 8 l

No ciclos automticosAplicacin del SP: Vt espontneo



MonitorizaciMonitorizacin de Vt y Fr. Alarmasn de Vt y Fr. Alarmas

Ciclado mCiclado mquina por presiquina por presinn

Sistemas servocontrolados:Sistemas servocontrolados:

-- MRV : Soporte de presiMRV : Soporte de presin Frecuencia objetivon Frecuencia objetivo

-- VA : Soporte de presiVA : Soporte de presin Vt y Vm objetivosn Vt y Vm objetivos

-- ASV, PEAASV, PEA



MMVMMV Poco utilizadaPoco utilizada

Mejores resultados si se aMejores resultados si se aade Soporte de presiade Soporte de presinn

Empleada en desconexiones que se presuponen rEmpleada en desconexiones que se presuponen rpidas, como el pidas, como el postoperatorio inmediato.postoperatorio inmediato.

Utilizadas actualmente: Sistemas servocontroladosUtilizadas actualmente: Sistemas servocontrolados-- MRVMRV-- VA (Soporte de volumen)VA (Soporte de volumen)-- ASV, PEAASV, PEA-- SmartSmart CareCare



VMNI:VMNI:-- Futuro prometedorFuturo prometedor-- Aplicada en fracasos de desconexiAplicada en fracasos de desconexin conn con

extubaciextubacinn-- Buenos resultados en EPOCBuenos resultados en EPOC-- Deseable: Acelerar la desconexiDeseable: Acelerar la desconexin en n en inmunodeprimidos y trasplantados inmunodeprimidos y trasplantados



SelecciSeleccin pacientes n pacientes VMNI VMNI Respirador Respirador

FormaciFormacin mn mdicos/enfermerasdicos/enfermeras



Protocolos de desconexiProtocolos de desconexinn

Protocolos de sedaciProtocolos de sedacinn

Unidades de desconexiUnidades de desconexinn

GuGuas basadas en la evidencia as basadas en la evidencia



Dificultades de la desconexiDificultades de la desconexin. Causas:n. Causas: Aumento de necesidades Aumento de necesidades ventilatoriasventilatorias

(fiebre, sepsis, agitaci(fiebre, sepsis, agitacin, n, dolordolor.).) Aumento del trabajo respiratorioAumento del trabajo respiratorio

-- DisminuciDisminucin de n de complianciacompliancia toracopulmonartoracopulmonar(edema, infecciones, atelect(edema, infecciones, atelectsias, derrames, sias, derrames, autoPEEPautoPEEP ))-- Aumento de resistencia vAumento de resistencia va aa arearea( ( broncoespasmobroncoespasmo, edema, obstrucci, edema, obstruccin n TETTET.).)

ReducciReduccin capacidad bomba muscular respiratorian capacidad bomba muscular respiratoria( Atrofia ( Atrofia muscmusc, , miopatiasmiopatias, , frenicofrenico, malnutrici, malnutricin, n, CaCa, Mg, P, K, , Mg, P, K, sedacisedacin, hipoxemia, IVI, n, hipoxemia, IVI, ))

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