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FORMULARIO DE REGISTRO AMBIENTAL INDUSTRIAL

No. 00000000

INFORMACION QUE DEBE SER COMPLETADA POR LA INSTANCIA AMBIENTAL DEL GOBIERNO MUNICI`PAL

Cdigo del registro Fec! de registro"

Registro #$e%o Modi&ic!ci# Re#o%!ci#

M!rc!r co# $#! ' e# los c(rc$los ) e# los otros es*!cios *!r! descri+ir l! i#&or,!ci# solicit!d!

1. DATOS GENERALES

-.- No,+re de l! U#id!d I#d$stri!l

-.-.- Pro)ecto -.-./ E# O*er!ci# -.-.0 A,*li!ci# -.-.1 Di%ersi&ic!ci#

-./ R!2# Soci!l

-./.- Do,icilio leg!l

-././ Tel3&o#o4F!5

-./.0 E6,!il

-.0 Re*rese#t!#te Leg!l

NOMBRE: Documento Identidad:

-.1 Acti%id!des des!rroll!d!s"

Fabricacin de muebe! " #ar$e! de muebe!% #rinci#amen$e demadera 36103

-.7 Direcci# de l! U#id!d I#d$stri!l

-.8 M$#ici*io -.9 De*!rt!,e#to

Fbrica de Muebles de Bamb

Bolivia Bamb

Avenida Villazn Km. 6 . !arre"era !oc#abamba $ %an"a !ruz s&n

%acaba !oc#abamba

'r. (os) *uis +e ue %o"o

Avenida Villazn s&n

bolbambu en"elne".bo

1$/$/106/

2

1

Seccin A

Seccin INI&IAL

2

0 0 0 /

//6 !bba

INFORMA&I'N (UE DEBE SER )RO)OR&IONADA )OR EL RE)RESENTANTELEGAL

Rubro! de ac$i*idad &di+o &AEB

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,. INFORMA&I'N T-&NI&A DE LA UNIDAD INDUSTRIAL

,.1 MATERIAS )RIMAS% INSUMOS MATERIALES /Lenar e Aneo de a )+ina 23

,., &ONSUMO DE AGUA% ENERG4A EL-&TRI&A% &OMBUSTIBLES LUBRI&ANTES

A) AGUA *i"rosB: ENERG;A EL

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,.2.5 De!car+a! de e ANE?OS

Se incu"en o! !i+uien$e! documen$o!Fotoco*i! de doc$,e#to de ide#tid!d de l! *erso#! #!t$r!l o del re*rese#t!#te leg!l.Fotoco*i! leg!li2!d! del Poder del Re*rese#t!#te Leg!l e# el c!so de socied!des:.Cro$is de $+ic!ci# de l! U#id!d I#d$stri!l.

,.@ DE&LARA&I'N URADA

El s$scrito".................................................... co,o Re*rese#t!#te Leg!l de l! U#id!d I#d$stri!l $e seregistr! do) &e de l! %er!cid!d de l! i#&or,!ci# det!ll!d! e# el *rese#te doc$,e#to ) !s$,o l!res*o#s!+ilid!d so+re l! ,is,!.

No,+re" ..................................................................................................................................................

N C3d$l! de Ide#tid!d" ...................................................

L$g!r ) &ec!"........................................................................ Fir,!" ......................................................

SI NOO

$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$$

SINOO

SI NOO

*adrilleras

7

7X

7

8.$

00

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Sello de l! i#st!#ci! Fir,! ) !cl!r!ci# de &ir,!

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ANE?O SOBRE INFORMA&I'N T-&NI&A DE LA UNIDAD INDUSTRIAL

,.1 MATERIAS )RIMAS% INSUMOS MATERIALES

57105 Bamb Pieza,6,@0 Pegante cola blanca PVAC Litros,>@@@ Clavos Kgs.,>@@@ Pernos 3/8 Pieza,>@@@ Pernos parafino Pieza,6,,0 Plastificante Litros1=,,0 Tela etros1=11, !ilos "e cost#ra Pieza57106 $spon%a etros,611, &ci"o B'rico Litros,611, B'ra( Litros

,611, )icromato "e *o"io Litros

,.6 )RODU&TOS SUB )RODU&TOS OBTENIDOS

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De!cri#cin &an$idad AnuaRubro Unidad

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36103 Muebles 5ieza

De!cri#cin UnidadRubro &a#acidad In!$aada/Unidade!d:a3

)orcen$aeU$iiado /3