Rafel ruiz salmer+¦n abordaje multidiscipliar a la enfermedad vascular. casa del corazon.sept 2015
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Abordaje Multidiscipliar a la Enfermedad Vascular
Rafael J Ruiz-SalmerónServicio Endovascular
Hospital Virgen Macarena. Sevilla
Casa del CorazónSociedad Española de CardiologíaMadrid, 17 Septiembre 2015
ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR¿A qué nos referimos?. Dilema sobre el Modelo
Diag
nóst
ico-Im
agen
EnfermedadVascular
Clín
ico R
efer
idor
EnfermedadVascular
Clínico Referidor
Diagnóstico
Servicio Endovascular
Misión
Aplicación de las técnicas endovasculares
diagnósticas y terapéuticas para laresolución de un amplio espectro de
patología, realizadas en un único entorno organizativo,
y vocación ambulatoria
Visión
Enfoque integral de las EnfermedadesCardiovasculares como entidad
patológica sistémica y afectación multiorgánica
SERVICIO ENDOVASCULAR¿Es un escenario adecuado para el Abordaje Multidisciplinar?
ACTIVIDAD 2014 Global Cardiología Vascular Neurovasc
Nº total procedimientos 4857 3326 1385 146
Nº diagnósticos 3356 2354 908 94
Nº intervenciones 1495 972
(50 Estruct)
471
(49 emb)
52
ABORDAJE MULTIDISCIPLINARMi Visión en el Servicio Endovascular
Problema de SaludNo Resuelto
Especialista Clínico
EnfermedadVascular
Multidisciplinar
Desarrollo EstratégicoCartera Servicios
COMPROMISO
Establece un programa sistemático
Apoyo al seguimiento clínico tras intervención
Audita los resultados: Comunicación y Mejora Continua
COMPROMISO
Entrenamiento y Capacitación.
Accesibilidad
Disciplina en el programa: cesión de control en indicaciones
34% es la Tasa de MortalidadEnfermedades Cardiovasculares
en España (año 2002)
PREVENCION DEL ICTUS ISQUÉMICO - Revascularización Troncos Supraaórticos(Arterias Carótida Interna y Vertebral)
- Cierre Percutáneo de Orejuela Izquierda
TRATAMIENTO DE LA ENF VASCULAR PERIFERICA- Abordaje del Claudicante
- Tratamiento de la Isquemia Crítica de la Pierna(Abordaje Infrapoplíteo).
- Tratamiento de la Isquemia Aguda Grave de la Pierna
EMBOLIZACION- Tratamiento del Mioma Uterino
- Embolización Hipertrofia Benigna de Próstata
- Embolización del sangrante
ABORDAJE MULTIDISCIPLINARProgramas de Atención Vascular
Pacientes con Síndrome Coronario Agudo según la presencia de Enf Vasc Periférica
Coexistencia Enf Coronaria y Periférica
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The TASC Steering Committee et al. J Endovasc Ther 2015
Cambio de Paradigma“Endovascular First”
Entorno EndovascularCompartiendo Técnica y Dispositivos
ABORDAJE DE LA ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICAABORDAJE DE LA ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA¿Por qué debe ser una Línea Estratégica del Servicio ¿Por qué debe ser una Línea Estratégica del Servicio
Endovascular?Endovascular?
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ABORDAJE DE LA ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICAABORDAJE DE LA ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA¿Por qué debe ser una Línea Estratégica del Servicio ¿Por qué debe ser una Línea Estratégica del Servicio
Endovascular?Endovascular?
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICAENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICAPrograma Multidisciplinar: CompromisoPrograma Multidisciplinar: Compromiso
Antonio de la Cuesta. Cirujano General. Director de la Unidad de Isquemia Crítica de la PiernaHospital San Lázaro. Sevilla.
Accesos para Intervencionismo Vascular Periférico
Acceso FemoralRetrogrado Contralateral
Acceso FemoralAnterógrado
Acceso Miembro SuperiorRadial-Braquial-Axilar
Acceso Trans-PedalPedia-Tibial Posterior
Disposición del Paciente y Operadores en la Sala
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICAENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICABases de la IntervenciónBases de la Intervención
Modelo AngiosomaAlexandrescu. J Endovasc Ther 2008
A. 1-2-3 Tibial Posterior4. Tibial Anterior5. Peronea
B. 1 Tibial Anterior 2-3-4 Tibial Posterior5-6 Perona
OBJETIVO:
Qué región de perfusión, que dependede una determinada arteria, debe tratarse.
Y NO, qué arteria es mas adecuada a tratar
ENDPOINT ISQUEMIA CRITICA
-Conseguir al menos un Flujo Pulsátil
-Curar la Ulcera
-Mitigar o Desaparecer Dolor en Reposo
-Evitar o Reducir la Amputación
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICAENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICAGuías , Modelos, Objetivos del TratamientoGuías , Modelos, Objetivos del Tratamiento
Paciente CLI, conÚlcera no curadaen parte anteriorde la pierna. Estado PRE
Resultado POST
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Guías 0,014” y 0,018”Dedicadas para BTK
Balón con DrogaLesión Poplítea
Balones Coaxiales0,014” y 0,018”
Dedicados para BTK
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA: BTKENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA: BTKProcedimiento . Materiales DedicadosProcedimiento . Materiales Dedicados
ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA:ENFERMEDAD VASCULAR PERIFERICA:Isquemia Severa Grave de Miembro InferiorIsquemia Severa Grave de Miembro Inferior
Paciente 53 añosBy-Pass AxiloFemoral,Permeable hacia AFCDerecha en 2013.
Isquemia Aguda Grave MI derecho: dolor y déficitmotor. Trombosis Bypass.Oclusión Iliaca Externa
Acceso radial izquierdo.Introductor 6F/110cm Recanalización Guía 0,018”Dilatación Balón 5/120mm,Abriendo iliaca externa y FC.Gran cantidad de tromboque ocluye femoral superficial.Trombolisis 300mil + 100mil/hdurante 12h. 1mil U Hep/hora
Control 12h.Stents 7-8mmIliaca ext y comunArt Femoral superficialrecanalizada sin trombo
34% es la Tasa de MortalidadEnfermedades Cardiovasculares
en España (año 2002)
PREVENCION DEL ICTUS ISQUÉMICO - Revascularización Troncos Supraaórticos(Arterias Carótida Interna y Vertebral)
- Cierre Percutáneo de Orejuela Izquierda
TRATAMIENTO DE LA ENF VASCULAR PERIFERICA- Abordaje del Claudicante
- Tratamiento de la Isquemia Crítica de la Pierna(Abordaje Infrapoplíteo).
- Tratamiento de la Isquemia Aguda Grave de la Pierna
EMBOLIZACION- Tratamiento del Mioma Uterino
- Embolización Hipertrofia Benigna de Próstata
- Embolización del sangrante
ABORDAJE MULTIDISCIPLINARProgramas de Atención Vascular
GRUPO MULTIDISCIPLINAR NEUROVASCULARColaboración Endovascular - Neurología para Stent Carotideo
30%TromboembolicoAterotrombosis
Carótida18000 casos/año
25% Cardioembólico15000 casos/año
20%
Criptogénico12000 casos/año
15%Lacunares9000 casos/año
Causas Raras6000 casos/año
60.000 Ictus Isquémicos/año
España
Reyes de TorreNeuróloga. ResidenteHospital Virgen Macarena. Sevilla.
El 55% de los Ictus Isquémicos tienen profilaxis endovascular:Stent Carotideo para el Ictus Aterotrombótico,
y Cierre de Orejuela para el IctusCardioembólico
GRUPO MULTIDISCIPLINAR NEUROVASCULARColaboración Endovascular - Neurología para Stent Carotideo
EXPERIENCIA HOSPITAL VIRGEN MACARENA (2008-2014)
Global (300 pts) Primeros 100 pts Restantes 200 pts
Éxito Clínico 285 (95,3%) 97 (97%) 189 (95,0%)
Éxito de Procedimiento 279 (93,0%) 94 (94%) 187 (93,0%)
RMN (realizadas 207/ 300)
Sin lesiones 134 (64,7%) 42 (61,8%) 92 (66,2%)
Con lesiones 73 (35,3%) 26 (38,2%) 47 (33,8%)
Ictus
Global 9 (3,0%) 3 (3%) 6 (3%)
Menor 6 (66,7%) 3 (100%) 3 (50%)
Mayor 3 (33,3%) 0 3 (50%)
Exitus 8 (2,7%) 6 (6%) 2 (1%)
Combinado Ictus/muerte 17 (5,7%) 9 (9%) 8 (4%)
GRUPO MULTIDISCIPLINAR NEUROVASCULARColaboración Endovascular - Neurología para Stent Carotideo
GRUPO MULTIDISCIPLINAR NEUROVASCULARColaboración Endovascular - Neurología para Stent Carotideo
Mujer de 46 a. Ictus del Despertar .Hemiplegia Izquierda y Disartria.Oclusión en T de ACI Derecha.
Trombectomía Mecánica con Solitaire™ 4*20.Recanalización inicial con abundante trombo intraluminal
Resultado final. Recanalización completa de arteria cerebral media derecha.Optima evolución clínica con resolución total a 30d
TROMBECTOMÍA EN EL ICTUS ISQUÉMICO AGUDO¿Qué podríamos aportar desde la Cardiología Intervencionista?
MR CLEANHolanda. 502 pts
Resultados 90d mRankin sc (0-2)
Trombolisis rtpa 19,1%
Trombectomía 32,6%
SWIFT PRIME (*)EEUU. 196 pts
Resultados 90d mRankin sc (0-2)
Trombolisis rtpa 35%
Trombectomía 60%
ESCAPE (*) (**)Canada. 316 pts
Resultados 90d mRankin sc (0-2)
Trombolisis rtpa 29,3%
Trombectomía 53%
EXTEND-IA (*)Australia. 70 pts
Resultados 90d mRankin sc (0-2)
Trombolisis rtpa 40%
Trombectomía 71%
REVASCAT (*)Cataluña (España). 206 pts
Resultados 90d mRankin sc (0-2)
Trombolisis rtpa 28,2%
Trombectomía 43,7%
(*) Estudios Detenidos Precozmente por Eficacia
(**) Diferencias en Mortalidad
TROMBECTOMÍA EN EL ICTUS ISQUÉMICO AGUDOLa Evidencia Clínica Desborda el Paradigma de su Tratamiento
34% es la Tasa de MortalidadEnfermedades Cardiovasculares
en España (año 2002)
PREVENCION DEL ICTUS ISQUÉMICO - Revascularización Troncos Supraaórticos(Arterias Carótida Interna y Vertebral)
- Cierre Percutáneo de Orejuela Izquierda
TRATAMIENTO DE LA ENF VASCULAR PERIFERICA- Abordaje del Claudicante
- Tratamiento de la Isquemia Crítica de la Pierna(Abordaje Infrapoplíteo).
- Tratamiento de la Isquemia Aguda Grave de la Pierna
EMBOLIZACION- Tratamiento del Mioma Uterino
- Embolización Hipertrofia Benigna de Próstata
- Embolización del sangrante
ABORDAJE MULTIDISCIPLINARProgramas de Atención Vascular
EMBOLIZACIONUn Procedimiento …. Diversa Patología
Oncología(Hepatocarcinoma, Metástasis Colo-Rectal)
Leiomioma Uterino
Hipertrofia Benigna de Próstata
Sangrante Visceral
Epistaxis
Fístulas, Pseudoaneurismas
Antonio Jiménez CaraballoGinecólogo. Jefe de SecciónHospital Virgen Macarena. Sevilla.
Mioma Uterino: 1 de cada 3 mujeres mayores de 35 años (40% pueden ser sintomáticos)Embolización Mioma versus Cirugía (Histerectomía o Miomectomía)
Protocolo Hospital Virgen Macarena:
- Consulta específica para Embolización de Mioma: Basal, 2 y 6 meses- Técnica de Imagen (RMN): Basal y 6 meses - Procedimiento y 1 día de estancia en Hospitalización Ginecología
GRUPO MULTIDISCIPLINAR LEIOMIOMA UTERINOColaboración Endovascular y Ginecología para Embolización
Polyvinyl Alcohol microspheres (PVA) 700-900 µm
Evolución del volumen uterino
Previo 6 mesesVolumen 189 111
0204060
80100120
140160
180200
ml
P<0,05
Evolución de la calidad de vida
Previa 6 mesesCalidad de vida 86 27
0102030405060708090
100
Cuestionario Uterine Fibroid Symptom and Quality of Life
P<0,05
GRUPO MULTIDISCIPLINAR LEIOMIOMA UTERINOColaboración Endovascular y Ginecología para Embolización
GRUPO MULTIDISCIPLINAR HIPERTROFIA PROSTATICAColaboración Endovascular y Urología para Embolización HBP
José Antonio MontañoUrólogo. FacultativoHospital Virgen Macarena. Sevilla.
Hipertrofia Benigna Próstata: 12% de la población masculina española (30% en mayores 70 años). RTUP es el tratamiento de referencia, aunque por volumen puede necesitarse Adenectomía Abierta. La embolización es un modalidad de tratamiento emergente, competitiva con otra amplia gama de tratamientos (laser).
Protocolo Hospital Virgen Macarena:
- Consulta Urólogo específica tratamiento próstata: basal, 3 semanas y 3 meses
- Procedimiento Ambulatorio.
GRUPO MULTIDISCIPLINAR HIPERTROFIA PROSTATICAColaboración Endovascular - Urología para Embolización HBP
35 procedimientos en 34 pacientes con HBP (Junio 2013 a Abril 2015)
10 primeros casos transfemoral.24 casos segunda mitad realizados transradial (1 caso switch a transfemoral, 4%)
Éxito del Procedimiento: 85% (embolización de ambas arterias prostáticas)- Fracaso Parcial: 12% (embolización de una arteria prostática)- Fracaso Total: 3%.
Complicaciones periprocedimiento: 2 casos de úlcera de glande (6%)
Mejoría Sintomática
GRUPO MULTIDISCIPLINAR EPISTAXISColaboración Endovascular - ORL para Embolización Epístaxis
EMBOLIZACION EPISTAXIS POSTERIOR
-Prevalencia del 1,5% de la población general(10% del conjunto de epistaxis)
-Se relacionan con sangrado de la arteria esfenopalatina
-A diferencia de las epistaxis anteriores, suceden en laedad adulta, son de intensidad moderada a severa, yson difíciles de tratar. Se asocian a la anticoagulacióncrónica.
-La embolización es una alternativa que debe ofrecersea los pacientes con epistaxis posterior.
En EEUU se ha reportado un cambio de paradigma en eltratamiento de la epistaxis desde 2003 a 2010.
2,8%
10,7%
Brinjikii W. J Vasc Interv Radiol 2013
Ana Sánchez-Prieto FernándezORL. ResidenteHospital Virgen Macarena. Sevilla.
Tratamiento Clásico: Taponamiento Sonda Foley
Epístaxis PosteriorProtocolo Hospital Virgen Macarena
- ORL atiende al paciente en Urgencias , identifica la fosanasal sangrante y practica taponamiento posterior. Se comunica al servicio Endovascular la presencia del caso.
-En < 24h, el paciente acude al servicio Endovascular.Tras posicionarnos con catéter en inicio de la arteria maxilarinterna del lado correspondiente, se avanza microcatéter hacia la arteria EsfenoPalatina, embolizándose con micropartículas de 500-700 micras.
-En sala Endovascular, el ORL realiza la retirada del taponamiento, comprobando la hemostasia nasal.
- Alta en 24h.
GRUPO MULTIDISCIPLINAR EPISTAXISColaboración Endovascular - ORL para Embolización Epístaxis
Arteria Esfenopalatina
Tratamiento Embolizante: Canulación de ArteriaMaxilar distal, hasta la proximidad de la
Arteria Esfenopalatina
Experiencia Endovascular en 2015:
6 epistaxis posteriores embolizadas.
Tasa de éxito de procedimiento y clínico: 100%
EMBOLIZACION EN SANGRANTE URGENTE
Mujer, anticoagulada crónica oral pero conswitch a heparina bajo peso. Hematoma vainade rectos tras punción . Compromiso hemodinámico
Acceso radial 5F. Multipurpose de 125 cm hasta arteriailiaca externa. Arteria epigástrica inferior (*) origina unarama que muestra pseudoaneurima.
Microcatéter Renegade 150cm sonda selectivamente la arteria epigástrica inferior y confirma la rotura arterial
Embolización arteria epigástrica inferior con micropartículas de 700 micras, y complemento con dos coils de 3-2mm.
Control del sangrado, con buen evoluciónde la paciente.
*
*
ABORDAJE MULTIDISCIPLINAR A ENFERMEDAD VASCULARConclusiones
El mayor riesgo del trabajo aislado deun intervencionista endovascular es convertirse en algo parecido a unhombre orquesta.
Únicamente dentro de un grupomultidisciplinar, con acuerdos y compromisos de programa asistencial,podemos pensar en construir un portfoliode servicio serio.
GRUPO MULTIDISCIPLINAR FISTULAS HEMODIALISISColaboración Endovascular - Nefrología para Abordaje Fístulas AV
Jose Ramón MolaNefrólogo. Jefe de Sección DiálisisHospital Virgen Macarena. Sevilla.
Fístula Braquio-Axilar por prótesis PTFE
Flujo hacia arteria(oclusión venosa)
Flujo hacia vena(compresión arterial)
ATP DEB 7mm/80mm
Fístulas Intervenidas Endovascular:- Año 2014: 62 procedimientos- Año 2015 (Enero-Julio): 40 procedimientos