RADYOTERAPİDE HEDEF VOLÜM VE DOZ TANIMLANMASI-ICRU...
Transcript of RADYOTERAPİDE HEDEF VOLÜM VE DOZ TANIMLANMASI-ICRU...
RADYOTERAPİDE HEDEF VOLÜM VE DOZ
TANIMLANMASI-ICRU RAPORLARIRAPORLARI
DR. FADİME AKMANDEÜTF RADYASYON ONKOLOJİSİ
Haziran 2011
ICRU:International Commission on Radiation Units and Measurements
• 1973 ICRU 23: Tek yönlü fotonla fantom ışınlaması
• 1976 ICRU 24: Fotonla hasta ışınlamasında doz tanımlamaları
• 1978 ICRU 29: Foton ve elektron doz tanımlamaları
• 1978 ICRU 29: Foton ve elektron ışınlamaları doz tanımlaması
• 1985 ICRU 38: Jinekolojik brakiterapi • 1984 ICRU 35: 1-50 MeV elektron
dozimetrisi• 1987 ICRU 42: Yüksek enerji foton
elektron ışınlamada bilgisayar kullanımı
ICRU: 3BKRT / Eksternal RT raporları• ICRU 50: Prescribing, Recording and Reporting
Photon Beam Therapy 1993• ICRU 62: Prescribing, Recording and Reporting
Photon Beam Therapy (supp) 1999• ICRU 71: Prescribing, Recording and Reporting
Electron Beam Therapy (düzensiz sahalar, tüm Electron Beam Therapy (düzensiz sahalar, tüm cilt ısınlama, IORT..) 2004
• ICRU 78: Prescribing, Recording and Reporting Proton-Beam Therapy 2007
• ICRU 83: Prescribing, Recording and Reporting Photon-Beam Intensity Modulated Radiation Therapy (IMRT) 2010
RADYOTERAPİDE VOLÜMLER1993 ICRU 50• GTV: Gross Tumor
Volume• CTV: Clinical Target
Volume
1999 ICRU 62• IM: Internal
Margin• ITV:Internal
Target VolumVolume• PTV: Planning Target
Volume• TV : Treated Volume• IV : Irradiated Volume• OAR: Organ At Risk
Target Volum• SM:Set-up margin• PRV: Planning organ
at risk volum
2010 ICRU 83• RVR: Remaining volum at risk
Volüm tanımlamaları neden gerekli?
• Tedaviyi tanımlama (prescribing)
• Tedavinin kaydedilmesi (recording)• Tedavinin kaydedilmesi (recording)
• Tedavinin raporlanması (reporting)
ICRU Report No. 50, 1993
Radyoterapide basamaklar:1. Klinik Değerlendirme2. Tedavi Kararı3. Simülasyon, Hedef Volüm
Tesbiti 4. Tedavi Planlama5. Tedavi Planının Seçimi6. Kontrol-simülasyon7. Tedavi Aygıtı Set-up / TEDAVİ
KAYIT
6. Kontrol-simülasyon7. Tedavi Aygıtı Set-up / TEDAVİ8. Tedavide Periyodik
Değerlendirme9. İzlem
Sonuçların değerlendirilmesi
IT!!!
GTV:Görüntülenebilir tümör volümü
-GTV primer tümör (GTV-T)-GTV lenf nodu (GTV-N)-GTV metastatik tümör-GTV metastatik tümör
• Fizik muayene• Görüntüleme yöntemleri
Evreleme Doz Yanıt
ICRU Report No. 50, 1993ICRU Report 83, Journal of the ICRU Vol. 10 No. 1
GTV
• Tümör hücrelerinin en yoğun olduğu bölge
• Tanımlanması en kolay volüm• Ancak her zaman kesin değil• Ancak her zaman kesin değil• Yeni yöntemlere açık ve yönteme göre
değişebilir (BT, MRG, fonksiyonel MRG, PET, diğer sintigrafik yöntemler..)
ICRU Report No. 50, 1993ICRU Report 83, Journal of the ICRU Vol. 10 No. 1
GTV / BT
• Farklı dokuları elektron yoğunluğuna göre ayırır
• Doz hesaplama algoritmalarında kullanılır • Normal doku / tümör kontrast rezolüsyonu
sınırlısınırlı• GTV saptanmasında “inter / intraobserver”
farklılıklara neden olur• Metallik yapılardan (diş dolguları vb)
olumsuz etkilenir
THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE • Vol. 48 • No. 1 (Suppl) • January 2007Gregoire et al.
GTV/ MRG
• Farklı sekanslara sahip (T1/T2-ağırlıklı, kontrastlı T1, yağ baskılı/baskısız)
• BT’yi tamamlayıcı veya yerini alabilir• BT’yi tamamlayıcı veya yerini alabilir• Yumuşak doku / kemik uzanımlarının
saptanması• BT’ye göre daha düşük “inter /
intraobserver” farklılıkları
THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE • Vol. 48 • No. 1 (Suppl) • January 2007Gregoire et al.
GTV / PET• Özellikle 18F-FDG kullanımı onkolojide hızla
artıyor• PET ile tümörlerin moleküler yayılımları;
metabolik, oksijen tüketimi, reseptor veya gen ekspresyonu yöntemleri ile saptanabilir
• Klinikte evreleme, radyoterapi volümü• Klinikte evreleme, radyoterapi volümüsaptamada, yanıt değerlendirmede kullanılabilir
• RT volüm saptanmasında özel parametrelere gereksinim vardır, gelişmeye açık
THE JOURNAL OF NUCLEAR MEDICINE • Vol. 48 • No. 1 (Suppl) • January 2007Gregoire et al.
CTV: Klinik hedef volüm
• GTV+ subklinik hastalık
-GTV etrafı mikroskopik uzanımları-Tümöre özgü olası perivasküler, -Tümöre özgü olası perivasküler, perinöral, lenfatik yayılımları içermeli
• Tümör tipi ve yerleşime bağlı değişir• Klinik deneyimler önemli
ICRU Report No. 50, 1993
ICRU Report 83, Journal of the ICRU Vol. 10 No. 1
CTV: Klinik hedef volüm
• Küratif amaçlı tedavilerde mutlak tedavi edilmeli
• Birden fazla CTV olabilir • CTV sınırları görüntüleme tekniğine göre
de değişebilir (BT / MRG / PET)de değişebilir (BT / MRG / PET)• Patolojik özellikler hakkındaki birikim-
deneyim önemli• Bazı planlamalarda göz ardı edilebilir
ICRU Report No. 50, 1993
PTV: Planlanan hedef volüm
Geometrik kavram,• CTV’ye tanımlanan dozu verebilmek için
gerekli geometrik belirsizlikleri öngörebilmeli
-Hasta pozisyonu (tedavi/tedaviler arası)-Hasta pozisyonu (tedavi/tedaviler arası),-İmmobilizasyon yöntemi PTV saptamada önemli
• Üç boyutlu olarak tasarlanmalı-planlanmalı
ICRU Report No. 50, 1993Supplement to ICRU Report 50), ICRU Report 62, 1999
PTV: Planlanan hedef volüm
• Bazen hasta konturu dışına taşabilir
• CTV içindeki anatomik yapıların fizyolojik nedenlerle oluşan şekil, boyut ve pozisyon değişikliklerini boyut ve pozisyon değişikliklerini içermeli (IM)
• Hasta ve ışın pozisyonuna bağlı günlük değişiklikleri göz önüne almalı (SM)
Supplement to ICRU Report 50), ICRU Report 62, 1999
ICRU Report No. 50, 1993
IM: (Internal margin)
Fizyolojik hareketler-Solunum-Yutkunma-Mesane-rektum doluluğu-Mesane-rektum doluluğu-Kalp atımı-Bağırsak hareketleri.....
• ITV= CTV+IM
Supplement to ICRU Report 50), ICRU Report 62, 1999ICRU Report No. 50, 1993
SM: Set-up margin
• Hasta pozisyon değişikliği• Aygıtların mekanik farklılığı (gantry, kolimator,
masa)• Dozimetrik belirsizlikler (ışın girişkenliği)• Set-up hataları (BT simülatör/tedavi aygıtı-
koordinat aktarım problemleri)koordinat aktarım problemleri)• İnsan faktörü
• Her departman, her aygıt, her immobilizasyon yöntemine göre ayrı ölçülmeli ve hesaplanmalı
Supplement to ICRU Report 50), ICRU Report 62, 1999
ICRU Report No. 50, 1993
Geometrik belirsizlikler
• Donanım ve protokol hataları
• BT’de setup• BT’de organ hareketi• Hedef volum tesbiti
Hasta grupları
SistematikTedavi planlama
• Tedavi aygıtında setup• Tedavi aygıtında organ
hareketi• Hasta fizyolojik
hareketleri
Tedavi uygulamada (fraksiyonlar arası) Random
Fraksiyon sırasında
ICRU Report No. 50, 1993
TV (Tedavi volümü):
• Tanımlanan tedavi dozunu alan volüm(Referans izodoz +%7 /- %5)
D 98% -ICRU 83
IV (Işınlanan Volüm):
Normal doku toleransına göre anlamlı doz alan volüm (V20-V30…)
ICRU Report No. 50, 1993ICRU Report 83, Journal of the ICRU Vol. 10 No. 1
OAR: (Organ at risk)
Riskli organlar:• Planlanan tedavi alanı içinde kalacak,
radyasyon duyarlılığı nedeniyle tedavi planı, doz değişikliğine neden olacak yapılar
• Medulla spinalis, beyin sapı, optik sinir, • Medulla spinalis, beyin sapı, optik sinir, akciğer, böbrek vb
• Class I-III arası oluşacak morbidite düzeyine göre tanımlanmış, Class I organlar plan değişikliğinde önemli
ICRU Report No. 50, 1993
ICRU Report 83, Journal of the ICRU Vol. 10 No. 1
PRV= Planning organ at Risk Volume
• Hasta hareketiyle riskli organlar da hareket eder
• OAR’de beklenmedik yüksek dozları önlemek için PTV içindeki volümünü belirlemek gerekir
• Seri organ ve yapılarda OAR’a sınır eklenmeli, paralel yapılarda mutlak önerilmiyor
• PTV / PRV ilişkisine göre doz düzenlemesi gerekir
Supplement to ICRU Report 50), ICRU Report 62, 1999ICRU Report 83, Journal of the ICRU Vol. 10 No. 1
Sonuç: Departmanda baş-boyun kanserlerinde IMRT planlamaları için PTV sınırı 5 mm, PRV sınırı 3 mm olarak uyarlanmıştır
RVR= Remaining volume at Risk (ICRU 83)
• Beklenmedik yüksek doz bölgelerini önlemek için tanımlanmış (ör: ense..)
• Özellikle karsinogenez gibi geç yan etkilerin öngörülebilmesi için önemli (genç hastalar!)
ICRU Report 83, Journal of the ICRU Vol. 10 No. 1
PTV/PRV ilişkisine göre PTV alt völümü tanımlama
Etmoid sinusTm
ICRU Report 83, Journal of the ICRU Vol. 10 No. 1
ALANLAR• Hedef volümler, riskli organları ve
öngörülen dozları ayrıntılı gözden geçirerek alanları oluşturmak gerek
• PTV’ye penumbra ve kullanılan tekniğin • PTV’ye penumbra ve kullanılan tekniğin özelliklerine göre sınırlar eklemek gerekir
• Geleneksel alanlar öngörülenden daha küçük PTV’lere neden olabilir.
ICRU Report No. 50, 1993
Conformity Index (CI)
• CI = TV/PTV
• TV PTV’yi içermeli• TV PTV’yi içermeli
• CI optimizasyonu PTV’deki doz homojenitesi için geçerli
ICRU Report No. 50, 1993
Doz tanımlamaları (1)
Doz tanımlamaları üç düzeyde yapılır:• Düzey I (Level I): Temel teknik, referans
nokta dozu tanımlanır (ICRU 29, 50, 62, 71), • PTV içindeki minimum ve maksimum doz
noktaları standard izodoz eğrileri ve derin doz tablolarından yararlanılarak tahmin noktaları standard izodoz eğrileri ve derin doz tablolarından yararlanılarak tahmin edilebilir.
• Her merkezin en az tanımlaması gereken düzeydir, ancak gelişen teknolojilerle sadece palyatif tedavilerde referans nokta tanımları önerilmelidir.
ICRU Report No. 50, 1993
ICRU Report 83, Journal of the ICRU Vol. 10 No. 1
Doz tanımlamaları (2)
Düzey II (Level II): İleri teknikte BT ve MR görüntülerinden yararlanılarak GTV; CTV, PTV, OAR ve PRV tanımlanır.
• Ayrıca tüm planlarda ve volümlerde geçerli • Ayrıca tüm planlarda ve volümlerde geçerli doz dağılımlarını –DVH- temelli tanımlamadır (ICRU 50, 62, 78, 83)
• Nitelik güvenirliği (QA) programlarının olması ve uygulanması gereklidir.
ICRU Report No. 50, 1993ICRU Report 83, Journal of the ICRU Vol. 10 No. 1
Doz tanımlamaları (3)• Planlanan tedavi volümü içinde doz
dağılımının homojen olması gerekir ve +%7;-%5 izodoz farklılığına izin verilir (ICRU 50, 62).
• Dmax: PTV ve riskli organdaki maksimum • Dmax: PTV ve riskli organdaki maksimum doz noktasıdır, 3 boyutlu (3D) planlamada volümdür ve 15 mm üzerindeki hacimler anlamlıdır ve kaydedilmelidir.
• Dmin: PTV’deki minimum doz noktasıdır, volüm limiti yoktur.
ICRU Report No. 50, 1993
Doz tanımlamaları (4)• Hesaplanan doz noklarının ortalama,
median ve “en sık” dozları olan Daverage, Dmedian, Dmodal bilgisayarlı tedavi sistemleri dışında verilmez.
• Hot spots (sıcak nokta): PTV dışındaki • Hot spots (sıcak nokta): PTV dışındaki yüksek doz alanlarıdır. Yüzde 100 üzerindeki izodozların geçtiği ve 15 mm’den büyük çapta anlamlıdır, özellikle göz, sinir, larenks gibi küçük riskli organlarda dikkat edilmelidir.
ICRU Report No. 50, 1993
Doz tanımlamları Level 2 (ICRU 83)
• Minimum absorbe doz yerine “Near-minimum” absorbe doz: Dnear-min, D98%
• D95% ayrı tanımlanmalı,
• Maksimum absorbe doz yerine “near-maximum” absorbe doz: D2%
• D50% mutlak tanımlanmalı
ICRU Report 83, Journal of the ICRU Vol. 10 No. 1
Doz tanımlamaları (Level I-II)
• ICRU Referans nokta dozu
• PTV’deki maksimum ve minimum dozlar
• Doz-volüm histogram (DVH)
• OAR’deki absorbe doz tanımlanmalı(V20-V30…)
ICRU Report No. 50, 1993
ICRU Report 83, Journal of the ICRU Vol. 10 No. 1
Doz tanımlamaları (Level III)
• Araştırılmakta ve gelişmekte olan teknikleri içerir.
• Kriterleri tam oluşturulmamış • Kriterleri tam oluşturulmamış yöntemler: Tümör kontrol olasılığı (TCP), normal doku komplikasyon olasılığı (NTCP), eşdeğer üniform doz (EUD-ICRU 78)
ICRU Report 83, Journal of the ICRU Vol. 10 No. 1
Doz tanımlamaları (Level III)
Doz homojenitesi ve doz konformitesi
ICRU Report 83, Journal of the ICRU Vol. 10 No. 1
Tüm bu tanımlamalar eşliğinde veri kaydı için:
• GTV:*ICD-O (International Classification of Diseases-Oncologie) WHO-1976a-1990 ve *TNM (UICC 1987-1990) sınıflamasına göre tanımlanır.
• CTV: TNM yeterli değildir, topografik anatomik tanımlar gerekir.• PTV: Geometrik kavramdır, boyutlar tanımlanır.• TV: Absorbe doz (Gy) ve volüm (cm3) cinsinden tanımlanmalıdır.• IV: Alınan izodoz görecelidir, absorbe doz ve volümlerle tanımlanır.• Doz: PTV merkezinde tanımlanır, ayrıca Dmax, Dmin de verilmelidir. • Doz: PTV merkezinde tanımlanır, ayrıca Dmax, Dmin de verilmelidir. • ICRU referans noktası: PTV için tanımlayıcı, tanımı kolay, seçilen
noktada fizik olarak doz tanımlanabilmeli, hızlı doz değişimi olmamalıdır. Bu özelliklere bakıldığında merkezi aks veya yakınında olması uygundur.
• Birden fazla PTV içeren kompleks tedavilerde; her bir PTV’de ayrı tanımlamalar yapılmalıdır (örnek:meme-perilenfatikler) , üst üste sahalarda (boost) toplam doz verilmelidir.
ICRU Report No. 50, 1993
ICRU Report 83, Journal of the ICRU Vol. 10 No. 1