Radioterapia ad intensitRadioterapia ad intensitààdi dose modulata :di dose modulata :trattamento delle trattamento delle

neoplasie del neoplasie del pancreaspancreas

procedure di esecuzioneprocedure di esecuzione

Relatore: Relatore: Moretti NadiaMoretti NadiaDaolio Cinzia

Radioterapia ad intensitRadioterapia ad intensitàà di dose di dose modulata :modulata :

trattamento delle neoplasie deltrattamento delle neoplasie delpancreaspancreas

procedure di esecuzioneprocedure di esecuzioneMoretti NadiaMoretti Nadia, Daolio Cinzia, Daolio Cinzia

CTSRM Saccani RobertaCTSRM Saccani Roberta

Significativi i rapporti con la vena splenica, la C duodenale, il coledoco, l’ ilo della milza, la retrocavità degli epiploon, l’arteria e vena mesenterica superiore.

stadiazionestadiazione: Sistema AJCC TNM: Sistema AJCC TNM

N- Linfonodi regionaliM-Metastasi a distanza

Stadio 0: Stadio IA: Stadio IB: Stadio IIA:Stadio IIB:Stadio III:Stadio IV:

T- Tumore primitivo

Neoadiuvante: casi inizialmente inoperabili Neoadiuvante: casi inizialmente inoperabili che si vogliono portare ai limiti di che si vogliono portare ai limiti di operabilitoperabilitàà ( di solito associato alla ( di solito associato alla chemio)chemio)RtRt adiuvante, post operatoria , cadiuvante, post operatoria , c’è’èinvasione di vasi e tessuti molli oppure invasione di vasi e tessuti molli oppure residuo microscopico di tumoreresiduo microscopico di tumore

Ruolo RadioterapiaRuolo Radioterapia

Radioterapia radicale ESCLUSIVA non Radioterapia radicale ESCLUSIVA non operabili ( per estensione, per condizioni operabili ( per estensione, per condizioni cliniche cliniche pzpz, rifiuto), rifiuto)

RT palliativa ad intento RT palliativa ad intento citoriduttivocitoriduttivo e/o e/o antalgicoantalgico

DEFINIZIONE TARGET E ORGANI CRITICI

La precisa delineazione dei La precisa delineazione dei volumi divolumi diinteresseinteresse di ogni singolo paziente di ogni singolo paziente èè uno uno degli degli aspetti piaspetti piùù criticicritici nella preparazione di nella preparazione di un piano di trattamento RT.un piano di trattamento RT.

ICRU 62

GTV = Gross Tumor Volume: volumetumorale macroscopicamente evidente.CTV = Clinical Target Volume: volumeintorno al GTV in cui può esserci malattia subclinica o il volume delle stazionilinfonodali N0 che si considera comunque necessario irradiare. È un puro concetto clinico- anatomicoITV= Internal Tumor Volume: margine da aggiungere al CTV per compensare i movimenti fisiologici.PTV = Planning Target Volume: volumeaggiuntivo al CTV che tiene conto delle incertezze di set-up tale da assicurare che tutto il CTV riceva la dose necessaria.OAR = Organs at Risk e cioè quegli organi che si trovano nell’area del volume irradiato.

PTV : loggia pancreatica(neoplasia testa del pancreas)

Neoplasia corpo del pancreas: GTV, PTV

PTV

Neoplasia corpo pancreas : GTV, PTV

Il processo radioterapicoIl processo radioterapicoPosizionamento e immobilizzazionePosizionamento e immobilizzazioneSimulazione virtualeSimulazione virtualeDelineazione del target e dei tessuti saniDelineazione del target e dei tessuti saniPianificazione del trattamento Pianificazione del trattamento ( valutazione del piano)( valutazione del piano)TrattamentoTrattamento

Posizionamento pazientePosizionamento paziente

Sistema dSistema d’’immobilizzazioneimmobilizzazione

--WingWing Board o Cuscino Board o Cuscino vacuumvacuum ( paziente ( paziente poco collaborante)poco collaborante)

--Combi Combi fixfix

Durante lDurante l’’indagine TC vengono posizionati indagine TC vengono posizionati reperireperi di superficie radiopachidi superficie radiopachi(servono per (servono per match con PET)match con PET)

Protocollo di centraturaProtocollo di centraturaTC TC precontrastograficaprecontrastografica ( per calcolo di ( per calcolo di dose)dose)TC con TC con MdCMdC (per identificare T ed N )(per identificare T ed N )TC/PET per piTC/PET per piùù accurata definizione del accurata definizione del volume tumoralevolume tumorale

TC TC precontrastograficaprecontrastografica

Volume da sopra Volume da sopra emidiaframmiemidiaframmi a creste a creste iliacheiliacheFoVFoV ((fieldfield of of viewview) ) aperto 50 cm e lettino aperto 50 cm e lettino compatibili con compatibili con calcolo di calcolo di pianificazione tomopianificazione tomo

TC TC MdCMdC

Stesse condizioni Stesse condizioni Volume ridotto per Volume ridotto per studio di dettagliostudio di dettaglioFovFov ridotto ridotto 3cc/sec3cc/sec

TC TC MdCMdC : procedure operative: procedure operativeIniezione di 100Iniezione di 100--120 cc di 120 cc di mdcmdc iodato iodato Accesso venoso periferico, raccordato con Accesso venoso periferico, raccordato con sistema di iniezionesistema di iniezioneScansioni da 120Scansioni da 120--150 KV 250 150 KV 250 mAmA con con intervallo di 3mm, intervallo di 3mm, thicknessthickness 3mm3mmFOVFOVMatrice di acquisizione dati 512 x512Matrice di acquisizione dati 512 x512

TC TC MdCMdC

Esami Esami ematochimiciematochimiciConsenso informato per Consenso informato per iniezione iniezione MdCMdCAnamnesi medico di baseAnamnesi medico di baseAnamnesi di allergiaAnamnesi di allergia

Digiuno da almeno 4 oreDigiuno da almeno 4 oreBuone condizioni di Buone condizioni di idratazione ( si consiglia idratazione ( si consiglia assunzione di almeno 1 assunzione di almeno 1 litro di acqua nelle 3litro di acqua nelle 3--4 ore 4 ore precedentiprecedentiIdratazione post esame Idratazione post esame Se ritenuto opportuno, Se ritenuto opportuno, per mantenere pervia la per mantenere pervia la vena e avere buona vena e avere buona idratazione idratazione somministrare soluzione somministrare soluzione fisiologica( 250 fisiologica( 250 ––500 500 cccc))

BlendTC mdc : GTV

Tc precontrastografica: PTV

TC MdC : PTV

Il Il blendblend permette di permette di sovrapporre e sovrapporre e confrontare immagine confrontare immagine funzionale PET con funzionale PET con morfologica TC /morfologica TC /MdCMdC

TC SIMULATORE

Dotato di sistema di 4 centratori laser mobili sistema lapper effettuare simulazioni virtuali

TcTc precontrastograficaprecontrastograficaTcTc//MdCMdCSimulazione virtuale con individuazione Simulazione virtuale con individuazione delldell’’isocentroisocentro

Studio PET nelle centrature RTStudio PET nelle centrature RT

Identifica parte attiva del tumoreIdentifica parte attiva del tumorePermette piPermette piùù accurata accurata stadiazionestadiazionePermette una piPermette una piùù precisa definizione del precisa definizione del targettargetFornisce informazioni sulle caratteristiche Fornisce informazioni sulle caratteristiche biologiche delle lesioni in funzione del tracciante usato (BTV ))Riduce variabilitRiduce variabilitàà interinter--operatore nel operatore nel disegnare targetdisegnare target

TC/PET in giornatanelle stesse condizioni di centratura per evitare disagi logistici al paziente

in collaborazione interdisciplinare( posizionamento eseguito da un TSRM operante in RT)

BTV : c’è captazione

BTV , PTV

BTV, CTV , PTV

BTV, GTV, PTV

BTV: informazione funzionale,

GTV: informazione morfologica

Valore aggiunto della PET

frazionamentofrazionamento

RT neoadiuvante 1.8RT neoadiuvante 1.8--2 2 GyGy fino a 45fino a 45--50.4 50.4 GyGyRT adiuvante 1.8RT adiuvante 1.8--2 2 GyGy fino a 45fino a 45-- 50.4 50.4 GyGyRT radicaleRT radicale 3 3 GyGy x 15 o 18 x 15 o 18 frfr 4545--54 54 GyGyRT palliativa 5 RT palliativa 5 GyGy x 5 x 5 frfr

Gli organi a rischio ( es. duodeno ed anse intestinali) Gli organi a rischio ( es. duodeno ed anse intestinali) possono limitare la dose totalepossono limitare la dose totale

IMRT Intensity Modulated

RadioTherapyForma evoluta di radioterapia conformazionale che permette di permette di modulare modulare ll’’intensitintensitàà delle radiazioni incidentidelle radiazioni incidenti

IMRTIMRT

produce distribuzioni di dose altamente produce distribuzioni di dose altamente conformate a volumi di forma complessa conformate a volumi di forma complessa e fortemente e fortemente gradientategradientate alla loro periferiaalla loro periferiaMigliore copertura del tumoreMigliore copertura del tumore( aumento controllo locale)( aumento controllo locale)Migliore risparmio dei tessuti sani( riduce Migliore risparmio dei tessuti sani( riduce tossicittossicitàà e permette di aumentare la dose)e permette di aumentare la dose)

IMRT

TossicitTossicitàà (qualit(qualitàà della vita)della vita)

PossibilitPossibilitàà di aumentare la dose di aumentare la dose Controllo del tumore)Controllo del tumore)

Tecnica di trattamento : IMRTTecnica di trattamento : IMRT

Somministrare simultaneamente dosi Somministrare simultaneamente dosi diverse a target multipli (SIBdiverse a target multipli (SIB--SimultaneousSimultaneous integratedintegrated boostboost))

Somministrare dosi disomogenee a parti Somministrare dosi disomogenee a parti diverse del tumore (dose diverse del tumore (dose paintingpainting))identificate mediante le informazioni date identificate mediante le informazioni date dalle immagini funzionali PETdalle immagini funzionali PET

Problematiche

incertezza nella definizione del target incertezza nella definizione del target incertezza di riposizionamento incertezza di riposizionamento mobilitmobilitàà dd’’organoorgano

Possono compromettere l’efficacia di un trattamento ad alta precisione

IGRTIGRTradioterapia guidata dalle

immaginiUso dellUso dell’’imagingimaging per migliorare la per migliorare la definizione del target e la conoscenza definizione del target e la conoscenza delle caratteristiche biologiche del tumoredelle caratteristiche biologiche del tumoreUso dellUso dell’’imagingimaging, specialmente con un , specialmente con un approccio in room per correggere errori di approccio in room per correggere errori di posizionamento o dovuti al target posizionamento o dovuti al target motionmotion

IGRTIGRT--IMRTIMRTTomotherapyTomotherapy HiArtHiArt

Unità di terapia con combinazione tra uno scanner CT elicoidale ed un acceleratore lineare convenzionale.La sorgente di radiazione, costituita da un acceleratore lineare con un’energia nominale di 6 MV e posta su un gantry circolare simile ad uno scanner CT, ruota in sincronia con il continuo movimento longitudinale del lettino creando così una traiettoria elicoidale.

IGRT: rivoluzione tecnologica

Controllo quotidiano da parte del medicoControllo quotidiano da parte del medicomediante registrazione TC pianificazione mediante registrazione TC pianificazione MVCT MVCT

su tutto il PTVsu tutto il PTV

1 Registrazione automatica1 Registrazione automatica

2 Correzione manuale2 Correzione manuale

In caso di correzione non soddisfacente In caso di correzione non soddisfacente (ripetizione procedura)(ripetizione procedura)

CounturingCounturing tomotomo

Piano tomoPiano tomo

Correzione online del setCorrezione online del set--upup