MAKALAH

RADIOLOGI PADA UROLTIHIASIS

Disusun oleh:

Pratistha Satyanegara (1102012211)

Pembimbing:

dr. H. Usep Saeful AA, Sp.Rad

Kepaniteraan Klinik Bagian Radiologi

Rumah Sakit Umum dr. Slamet Garut

Fakultas Kedokteran Universitas YARSI

Februari 2017

Kata Pengantar

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Segala puji bagi Allah SWT yang senantiasa memberikan kekuatan dan kemampuan

kepada penyusun sehingga penyusunan Makalah yang berjudul “PEMERIKSAAN

RADIOLOGI PADA UROLITHIASIS” ini dapat diselesaikan.

Referat ini disusun untuk memenuhi sebagian syarat dalam mengikuti dan

menyelesaikan kepaniteraan klinik SMF Radiologi di RSU Dr.Slamet Garut. Dalam

kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada :

1. dr. H. Usep Saeful AA Sp.Rad selaku dokter pembimbing.

2. Para Pegawai di Bagian Radiologi RSUD Dr.Slamet Garut.

3. Teman-teman sejawat dokter muda di lingkungan RSUD Dr.Slamet Garut.

Segala daya upaya telah di optimalkan untuk menghasilkan makalah yang baik dan

bermanfaat, dan terbatas sepenuhnya pada kemampuan dan wawasan berpikir penulis. Pada

akhirnya penulis menyadari bahwa tulisan ini masih jauh dari sempurna, untuk itu penulis

mengharapkan saran dan kritik dari para pembaca agar dapat menghasilkan tulisan yang lebih

baik di kemudian hari.

Akhir kata penulis mengharapkan makalah ini dapat memberikan manfaat bagi

pembaca, khususnya bagi para dokter muda yang memerlukan panduan dalam menjalani

aplikasi ilmu.

Wassalamu’alaikum Wr. Wb.

Garut, Februari 2017

Penulis

BAB I

PENDAHULUAN

Penyakit batu saluran kemih sudah dikenal sejak zaman Babilonia dan zaman Mesir

kuno. Sebagai salah satu buktinya adalah ditemukan batu pada kandung kemih seorang

mumi. Penyakit ini dapat menyerang seluruh penduduk yang ada di dunia tidak terkecuali di

Indonesia. Angka kejadian penyakit ini tidak sama di berbagai belahan bumi. Di negara –

negara maju lebih banyak dijumpai penyakit batu saluran kemih bagian atas sedangkan di

negara berkembang lebih banyak pasien dengan batu buli – buli. Hal ini dikaitkan dengan

dengan adanya pengaruh status gizi dan aktivitas psaien sehari – hari (Purnomo, 2011).

Di Amerika Serikat 5 – 10% penduduknya menderita penyakit ini sedangkan seluruh

dunia rata – rata terdapat 1 – 12% penduduk yang menderita batu saluran kemih. Di

Indonesia, penyakit batu ginjal merupakan masalah yang cukup bermakan prevalensi

penyakit batu diperkirakan sebesar 13% pada laki – laki dewasa dan 7% pada perempuan

dewasa. Empat dari lima pasien adalah laki – laki, sedangkan usia puncak adalah dekade tiga

sampai keempat. Pada penelitian di RS dr. Kariadi jumlah penderita urolithiasis naik 32.8%

(2003) menjadi 39.1% (2005) di banding seluruh kasus urologi dan sebagian besar batu

berada di saluran kemih bagian atas (batu ginjal dan ureter) (Purnomo, 2011).

Gambaran radiologis pada urolithiasis bermacam – macam. Pemeriksaan radiologis

yang diperlukan adalah foto polos abdomen, pielografi intravena, USG sampai dengan

menggunakan CT – Scan. Untuk membantuk ahli urologi kadangkala menggunakan

pielografi retrograd. Hal ini dilakukan apabila pada pemeriksaan sebelumnya posisi batu

masih mergaukan. Jenis – jenis batu yang ditemukan dalam traktus urinarius umumnya

adalah kalsium oksalat, fosfat, tripel fosfat, asam urat, sistin, disertai papilla yang mengapur

(Budjang, 2013).

BAB II

PEMERIKSAAN RADIOLOGI PADA UROLITHIASIS

Anatomi Saluran Kemih

Ginjal terletak pada ruang retroperitoneum. Ginjal kanan terletak lebih inferior

dibandingkan dengan ginjal kiri karena pada kuadran kanan atas terdapat hepar sehingga

ginjal terdorong ke bawah. Ginjal kanan terletak dibawah vertebra thorakal ke 11 dan ginjal

kiri terletak sejajar dengan vertebra thorakal ke 11. Ginjal berbentuk kacang dengan berat 150

gram. Ginjal dilapisi oleh jaringan ikat fibrosa yang menempel pada korteks ginjal. Lebih ke

dalam terdapat medula ginjal. Medula ginjal mempunyai struktur yaitu piramida ginjal,

kolumna renalis. Darah akan disaring dari arteri renalis ke dalam korteks ginjal menuju ke

medulla, ke calix mayor dan calix minor lalu menuju ke pelvis dan akhirnya menuju ke ureter

(Sobotta, 2010).

Gambar 1. Anatomi Ginjal (Sobotta, 2010)

Ureter terbagi atas tiga bagian, yaitu uretra pars abdominalis, pars uretra, dan pars

intramuralis. Ureter juga akan menyempit di tiga tempat yaitu pada saat keluar dari pelvis

renalis, saat menyilang dengan A. Illiaca Communis atau A. Illiaca externa, dan saat

menembus dinding dari Vesica Urinaria. Vesica Urinaria terdiri atas apex, fundus inferior,

dan corpus. Mampu menampung sekitar 1000 – 1500 ml, namun manusia mulai merasakan

keingininan untuk buang air kecil mulai pada volume 250 – 500ml (Sobotta, 2010).

Gambar 2. Vesica Urinaria

Selanjutnya vesica urinaria akan menuju ke urethra. Urethra mempunyai empat

bagian, yaitu pars intramuralis (1 cm) yang berdekatan dengan dinding vesica urinaria, lalu

pars prostatica (3.5 cm) yang melewati kelenjar prostat, setelah itu pars membranosa (1-2 cm)

yang melewati dinding pelvis, dan yang terakir adalah pars spongiosa yang menuju ostiurm

uretra eksterna (Sobotta, 2010).

Urolithiasis

Urolithiasis adalah penyakit batu pada saluran kemih. Etiologi dari batu saluran kemih

diduga adanya hubungan dengan gangguan aliran urine, gangguan metabolik, infeksi saluran

kemih, dehidrasi, dan keadaan – keadaan lain yang masih belum diketahui

penyebabnya/idiopatik (Purnomo, 2011). Secara teoritis, batu dapat terbentuk pada semua

daerah di ginjal yaitu sistem kalises ginjal atau buli – buli. Batu terdiri atas kristal – kristal

yang tersusun oleh bahan organik ataupun bahan organik. Kristal – kristal tersebut tetap

berada dalam keadaan metastable (tetap terlarut dalam urine) apabila tidak ada kondisi –

kondisi yang menyebabkan terjadinya presipitasi kristal. Kristal – kristal yang yang saling

mengadakan presipitasi membentuk inti nukleus. Inti nukleus kemuadia melakuka agregasi

dan menarik bahan – bahan lain sehinggan menjadi kristal yang lebih besar tetapi kristal yang

besar ini belum cukup mampu untuk melakukan obstruksi pada saluran kemih. Oleh karena

itu, kristal yang besar ini menempel pada epitel saluran kemih dan dilakukan pengendapan

sehingga terbentuk batu yang cukup besar untuk melakukan obstruksi pada saluran kemih

(Purnomo, 2011).

Jenis – jenis batu pada saluran kemih

Lebih dari 80% batu saluran kemih merupakan batu kalsium, baik nanti akan

berikatan dengan batu oksalat maupun fosfat menjadi batu kalsium oksalat maupun batu

kalsium fosfat. Selain itu, terdapat batu struvit yang merupakan batu yang terjadi akibat

infeksi oleh bakteri pemecah urea sehingga urine menjadi basa. Hal ini mengakibatkan garam

– garam seperti magnesium, ammonium, fosfat, dan karbonat membentuk batu Magnesium

Amonium Fosfat (MAP) dan Karbonat Apatit. Terdapat juga batu asam urat yang terjadi

karena asam urat bebas yang tidak berikatan dengan natrium sehingga tidak dapat keluar

melalui urin karena asam urat tidak larut air. Batu asam urat merupakan batu yang memberi

gambaran radio lusen dalam foto polos abdomen. Selain itu terdapat batu jenis lain yaitu batu

sistin, xanthin, triamteren, dan batu silikat (Purnomo, 2011).

Pemeriksaan Radiologi pada Urolithiasis

1. Foto Polos Abdomen

Pembuatan foto polos abdomen bertujuan untuk melihat kemungkinan adanya batu

radioopak di saluran kemih. Batu – batu berjenis kalsium oksalat atau kalsium fosfat

bersifat radioopak dan paling sering dijumpai diantara batu jenis lain, sedangkan batu

asam urat bersifat non opak / radiolusen (Purnomo, 2011).

JENIS BATU RADIO - OPASITAS

KALSIUM OPAK

MAP SEMI OPAK

URAT/SISTIN NON OPAK

Tabel 1. radio – opasitas jenis batu saluran kemih (Purnomo, 2011)

Pada foto polos abdomen pasien harus melepas bajunya dan tidak menggunakan

alat – alat yang berbahan logam. Selain itu, pasien harus buang air kecil terlebih

dahulu. Pada saat difoto harus terlihat diafragma dan ramus inferior os pubis.

(Boer, 2013) (Iljas, 2013) (Hircsh, Palavecino, & Leon, 2011)

Gambar 3. Foto polos abdomen normal

Pada pasien penderita batu ginjal yang dilakukan pemeriksaan foto polos abdomen

dapat terlihat bentuk dari pelvis renalis yang melebar dengan gambaran radioopak.

Gambar 4. Terlihat gambaran radioopak membentuk pelvis renalis yang membesar. Menandakan batu pada kalix minor dan kalix mayor. Pada gambaran

radiologis disebut dengan Batu Staghorn

Batu ureter dapat terjadi akibat komplikasi dari ESWL (Extrashockwave

Litotripsy) karena batu dapat turun ke ureter dan tidak bisa keluar.

Gambar 5. Terlihat gambaran radioopak setinggi vertebra lumbal 4 menandakan adanya Straintrasse (Stone Street) yaitu batu di ureter

Gambar 6. Terlihat radio – opak di daerah vesica urinaria menandakan adanya batu di vesica urinaria

2. BNO – IVP

BNO – IVP adalah pemeriksaan radiografi pada sistem urinaria (ginjal, ureter,

dan kandung kemih) dengan menyuntikkan zat kontras melalui pembuluh darah

vena. Pada saat media kontras di injeksikan melalui pembuluh darah vena pada

tangan pasien, media kontras akan mengikuti peredaran darah dan dikumpulkan

dalam ginjal dan saluran kemih sehingga tractus urinarius berwarna putih. Indikasi

dari BNO – IVP yaitu nefrolithiasis, nefritis adanya keganasa, kista dll.

Kontraindikasi dari penggunaan BNO – IVP adalah ureum yang meningkat,

adanya riwayat hipertensi, diabetes mellitus dll. Sebelumnya pasien harus

dilakukan skin test terlebih dahulu untuk mengetahui apakah ada alergi pada

bahan kontras. Terdapat beberapa fase pada BNO – IVP:

a. Fase Ekskresi (3 – 5 Menit)

Melihat apakah ginjal mampu mengekskresikan kontras yang dimasukkan.

b. Fase Nefrogram (5 -15 Menit)

Fase dimana kontras menunjukkan nefron ginjal, pelvis renalis, ureter

proximal.

Gambar 7. Fase Nefrogram normal

Gambar 8. Fase nefrogram tetapi ureter sebelah kanan tidak terisi menandakan adanya obstruksi

c. Fase Uretrogram (30 Menit)

Fase dimana kontras media memperlihatkan nefron, Pelvis renalis dan

ureter proksimal terisi maksimal dan ureter distal mulai mengisi kandung

kemih.

Gambar 9. Terlihat gambaran klingkin yang menandakan adanya batu pada ureter kanan bagian proximal.

d. Fase Vesica Urinaria Full Blast (45 Menit)

Fase dimana kontras media  memperlihatkan nefron, pelvis renalis, ureter

hingga kandung kemih.

Gambar 10. Kontras tidak memenuhi vesica urinaria menandakan kemungkin batu pada vesica urniaria.

3. Ultrasonography (USG)

Ultrasonography adalah salah satu imaging diagnostic (pencitraan diagnostik)

untuk pemeriksaan alat – alat tubuh, dimana kita dapat melihat bentuk tubuh,

ukuran anatomis, gerakan, serta hubungan dengan jaringan sekitarnya.

Pemeriksaan ini bersifat non invasif, tidak menimbulka rasa sakit, dapat dilakukan

dengan cepat, aman, dan data yang diperoleh mempunyai nilai diagnostik yang

tinggi. Prinsip penggunaan USG adalah gelombang suara yang dihasilkan leh

transduser akan dipantulkan oleh jaringan yang ada didalam tubuh kita. Frekuensi

gelombang suara dihasilkan oleh kristal – kristal yang ada di dalam transduser

mencapai 1 -10 MHz (1-10 Juta Hz) sehingga manusia tidak dapat mendengarnya.

Gelombang suara yang diterima oleh jaringan di tubuh tersebut akan dipantulkan

kembali ke dalam transduser dan diubah menjadi energi listrik oleh suatu efek

bernama piezo – electric. Energi listrik tersebut akan diperlihatkan kedalam

bentuk cahaya pada layar osiloskop. Masing – masing jaringan tubuh mempunyai

impendance acustic tertentu. Jaringan yang heterogen akan ditimbulkan

bermacam – macam eko disebut echogenic. Sedangkan, jaringan yang homogeny

hanya sedikit sekali atau sama sekali tidak ada eko, disebut dengan anechoic atau

echofree (Boer, 2013).

Pada USG ginjal, sonic window yang digunakan adalah otot perut belakang

dan posterolateral dan celah iga. Pada ginjal kanan, hepar juga bisa digunakan

sonic window sedangkan pada ginjal kiri, lambung yang berisi air bisa digunakan

sebagai sonic window.

Pada pemeriksaan USG ginjal, batu ginjal tampak sebagai suatu opasitas

dengan reflektif yang tinggi di daerah sinus renalis, yang disertai dengan acoustic

shadow di distalnya (Iljas, 2013)

Gambar 11. Tampak hdironefrosis dengan ureter yang terdesak akibat adanya batu di ureter terminal dengan adanya acoustic shadow

Acoustic shadow adalah bayangan dibelakang massa yang free echoic akibat

tertutup oleh suatu massa yang mempunyai densitas yang tinggi (Iljas, 2013).

Gambaran USG pada gambar 8. Menunjukan pelvis yang membesar karena

hambatan aliran urin akibat adanya nefrolithiasis sehingga terjadi hidronefrosis.

Pada batu ureter dapat ditemukan adanya hidroureter akibat adanya sumbatan

pada ureter. Dapat juga ditemukan acoustic shadow dan adanya twinkling artefact.

Gambar 12. Tampak hiperechoic pada batu di ureter dengan adanya acoustic shadow dan adanya twingkling artefacts (Mos et al, 2010)

Twninkling artefact atau color comet tail artefact adalah gambaran pada USG

Doppler akibat adanya gambaran pergerakan yang palsu, biasanya karena

gambaran di USG Doppler dengan opasitas yang tinggi, biasanya disebabkan oleh

batu (Hircs et al, 2011).

Gambar 13. Hidroureter dengan penebalan dinding akibat inflamasi pada ureter proksimal

Pada gambar 10 terdapat pembesaran dari ureter. Pembesaran ini disebabkan

oleh stasis urin yang bisa menyebabkan hidroureter. Apabila kondisi ini terus

berlanjut maka dapat menyebabkan gagal ginjal.

Pasien dengan batu di vesicolithiasis akan menunjukkan hasil dengan opasitas

tinggi dengan acoustic shadow dan penebalan dinding dari vesica urinaria akibat

dari inflamasi.

Gambar 14. Gambaran hiperechoic dengan acoustic shadow pada vesica urinaria menggambarkan batu pada vesica urinaria.

4. CT – Scan

CT – Scan merupakan alat diagnostik dengan teknik radiografi yang

menghasilkan gambar potongan tubuh secara melintang berdasarkan penyerapan

sinar – X pada irisan tubuh yang ditampilkan pada layar monitor hitam putih.

Prinsip penggunaan CT – Scan mirip dengan radiologi konvensional,

perbedaannya adalah gambaran yang dihasilkan oleh CT – Scan tidak tumpang

tindih berbeda dengan radiologi konvensional (Dyer et al, 2004).

CT – Scan pada bidang urology sudah lama dilakukan dan dapat dilakukan

pada pasien dengan urolithiasis dengan sensitivitas mencapai 95% – 100%. Selain

itu penggunaan CT – Scan ini sangat cepat dan akurat karena spesifitas mencapai

94% - 96%. Selain mendiagnosis batu pada saluran kemih dapat juga ditemukan

kelainan lain pembesaran ginjal (Portis et al, 2001).

Gambar 15. Potongan gambar CT – Scan menunjukkan gambar Bear’s Paw menggambarkan batu pada ginjal

Gambar 16. Gambaran Perirenal Cobwebs

Perirenal cobweb adalah salah satu tanda adanya batu pada ginjal. Pada pasien

dengan batu ginjal yang kronis akan terjadi pembentuk septa – septa dan terjadi

hidronefrosis sehingga akan memberikan gambaran seperti jarring laba – laba

(Dyer et al, 2004).

Gambar 17. Gambaran Soft Tissue Rim Sign

Soft tissue rim sign menunjukkan bahwa terdapat edema pada ureter akibat

inflamasi yang mengelilingi batu karena memberikan gambaran radio – opak

(Dyer et al, 2004).

5. CT – Urography

Pada dasarnya CT – Urography merupakan CT – Scan yang menggunakan

kontras yang digunakan untuk melihat ginjal, ureter, dan vesica urinaria secara

optimal. Terdapat tiga fase pada CT – Urography, yaitu (O’Connor, 2010):

1. Fase Unenhanced

2. Fase Nephrographic

Fase ini membutuhkan 90 – 100 detik setelah penyuntikan kontras non ionic

(100 -150 ml). Fase ini melihat apakah ada massa pada ginjal.

3. Fase Pyelography

Lima sampai lima belas menit setelah penyuntikan kontras. Fase ini untuk

melihat apakah kontras teralirkan dari ginjal menuju vesica urinaria.

Gambar 18. Tampak kontras sudah memasuki vesica urinaria (O’Connor,

2010).

Gambar 19. Terlihat massa yang diduga sebagai batu ginjal yang menyebabkan desakan pada ureter sehingga terjadi hidroureter dan

hidronefrosis pada ginjal kiri (O’Connor, 2010)

DAFTAR PUSTAKA

Boer, A. (2013). Radiologi Diagnostik. Jakarta: Badan Penerbit FKUI.

Budjang, N. (2013). Radiologi Diagnostik. Jakarta: Badan Penerbit FKUI.

Dyer, R. B., Chen, M. Y., & Zagoria, R. J. (2004). Classic Signs In Uroradiology. RG, S247-s275.

Hircsh, M., Palavecino, T., & Leon, B. (2011). Color Doppler twinkling artifact: A misunderstood and useful sign . Revista Chilena de Radiologia , 82-84.

Iljas, M. (2013). Radiologi Diagnostik. Jakarta: Badan Penerbit FKUI.

Mos, C., Holt, G., & Iuhasz, S. (2010). The sensitivity of transabdominal ultrasound in the diagnosis of ureterolithiasis. Medical Ultrasonography, 188-197.

O'Connor, O. J., & Maher, M. M. (2009). CT Urography. Resident inRadiology, W320-W324.

Portis, A. J., & Sundaram, C. P. (2001). Diagnosis and Initial Management of Kidney Stones. American Family Physcian, 1329-1338.

Purnomo, B. (2011). Dasar - dasar Urologi. Jakarta: Sagung Seto.

Sobotta. (2011). Atlas of Anatomy 15th Edition. Munich: Elsevier.