Radiologiske metoder ved lever, galle og pancreas sykdom

6. semester6. semester

Prof. Per Kristian HolOUS

Lever galle pancreas

Disposisjon

Fokale leverlesjonerBenigne• Cyster• Hemangiom• Fokal nodulær hyperplasi (FNH)• Fokal nodulær hyperplasi (FNH)• Adenom

Maligne• Metastaser• Hepatocellulært carcinom (HCC)

Disposisjon

Galleveier

• Cholecystolitiasis (steiner i galleblæren)• Cholecystitt (galleblærebetennelse)• Cholecystitt (galleblærebetennelse)• Choledocholithiasis (stein i gallegangene)• Cholangitt (betennelse i gallegangene)

• Cholangiocarcinom

Disposisjon

Pancreas

• Akutt pancreatitt• Akutt pancreatitt• Kronisk pancreatitt

• Pancreascancer

Bildediagnostiske modaliteter lever-galle -pancreas

• Ultralyd• CT• MR• MR• MRCP• ERCP• PTC

Ultralyd (US)Non-invasivtRelativt billig

Mobilt

Refleksjon av lydbølger

Doppler: påviser hastighet og retning av blodstrøm

Kontrastforsterket ultralydCEUS – contrast-enhanced ultrasound

Ultralyd lever

Diagnostisere simple cyster

Cyste

Solide lesjonerdynamisk undersøkelser

CT, MR(CEUS)

Hemangiom

Metastaser

Galleblærekonkrement

Galleblære

Ultralyd galleveier

Cholecystitt

Ductus choledochusvanskelig å se distale del

UltralydUklare symtomer abdomen

(ofte første undersøkelse)

Stener i galleblæreCholecystittGallestaseGallestase

Tumor abdominale organer/leverUrinveier

Væske/blødning/lacerasjonerFAST – focused abdominal sonography for trauma

Computer Tomografi (CT)

Multidetektor spiral CT (roterende rtg-rør og detek torer)- Ofte med intravenøs jod-holdig kontrast

CT abdomen

• Aksiale snitt• Spiral – 3D fremstilling• Intravenøs kontrast– god femstilling av organer

CT abdomen

CT abdomen

Lever

Høyre + venstre leverlapp / 8 segmenter

Blodforsyning: 80% vena porta, 20% arteria hepatica

Tegning av Steinar Aasen 1996

Dynamiske bilder lever

Etter i.v. injeksjon av kontrastmiddel-bolusbilder i tre faser:

1. Arteriell fase (25 sec)1. Arteriell fase (25 sec)

2. Portovenøs fase (70 sec) 80% av blodtilførsel via portvene → maks. kontrastoppladning

3. Equilibrium fase (flere min. etter injeksjon)Redistribusjon til ekstracellulære rom

Lever

Hypovaskulære lesjonerFleste leversvulster

→ Lavattenuerende lesjoner i portovenøs-fase

Hypervaskulære lesjonerSmå hepatocellulær cancerFocal nodulær hyperplasiHypervaskulære metastaser

→ Best synlig i arteriell fase

Dynamisk CT lever

Trefase: arteriell - portovenøs - equilibrium

Hypovaskulær lesjon – sannsynlig metastase

CT – karakterisering av leverlesjoner

Hemangiom

Hepatocellulært carcinom

Levermetastaser

CT abdomen• Galleblærekonkrementer• Fortykket galleblærevegg• Utvidet gallegang

CT pancreas

Cystisk pancreastumor

Tumor corpus pancreaticus

CT

Levermetastaser

PancreatitterAkutt pancreatitt

- Akutt ødematøs- Akutt hemorrhagisk

necrotiserendeDiagnostisere komplikasjoner

- Pseudocyster- Pseudocyster- Abscesser- Væskeansamlinger

Kronisk pancreatitt (forkalkninger)

CT abdomen

• Tumores i lever, galleveier og pancreasMange sentra: foretrukket modalitet for lesjoner i lever

• Metastaser• Metastaser• Cholecystitt og forløp• Pancreatitt og forløp

• Traumer• Akutt abdomen (inklusiv tilstander i galleveiene og pancreas)

Magnetisk Resonance (MR)

• Magnetfelt og radiobølger• Ingen ioniserende stråling• God fremstilling bløtdeler

MR lever - tumorutredning

• Mange puls-sekvenser (T1, T2, diffusjon, T2*…)

• i.v. kontrast (Gd), Trefase kontrastoppladning

• Spesifikt hepatobiliært kontrastmiddeltas opp av funksjonelle hepatocytterutskilles via galle

MR – karakterisering av leverlesjoner

Hemangiom

Levermetastase(hypervaskulær)

T2 W T1 W Gd- arteriell Gd -venøs

MRCPMagnetic resonance cholangiopancreatography

Non-invasivtIngen i.v. kontrastT2-vekting → væskeT2-vekting → væske

Koronalt snitt- Galleblære- Galleganger- Pancreasgang

MR

God detektering og karakterisering av svulsterMange sentra: erstattet CT som foretrukket modalite t for lesjoner i lever

MRCP:Non-invasiv god fremstilling av galle- og pancreasganger

ERCPEndoskopisk retrograd cholangiopancreatografi

Kombinert endoskopisk og radiologisk undersøkelse

• Endoscopi• Endoscopi• Kanylering av papillen• Kontrastinjeksjon i galle og pancreasgang

Terapi: papillotomiballonger, stenter

Diagnostikk og behandling av obstruksjoner i galleveier og pancreasgang

Galleveier:• Stener galleblære og gallegang• Cholecystitt

ERCP

• Cholecystitt• Cholangiocarcinom

Pancreas:• Tumores• Pancreatitter

PTCPercutaneous transhepatic cholangiography

• Perkutan fin-nålspunksjon av perifer gallegang(Ultralyd, gjennomlysning)

• Kontrastinjeksjon for fremstilling av galleganger• Erstatte fin -nål med wire• Erstatte fin -nål med wire• Over wire innsetting av stent eller ekstern drenasj e

Indikasjoner:- Høy biliær obstruksjon- ERCP ikke mulig

CASUS 1

Kvinne, 33 årMagesmerter øvre høyre kvadrantForhøyede verdier for ALAT og γ-GTForhøyede verdier for ALAT og γ-GT

Bildediagnostikk ?

Normal galleblære

Ingen utvidelse av

Ultralyd

Ingen utvidelse av galleganger

d=8 mm

Ingen konkrementer

Ductus choldochus er vid

MRCP

choldochus er vid

Ductus pancreaticus er normal

Bildemessig ingen konkrementer

Ballonguttrekk: små konkrementer

ERCP

konkrementer kommer ut i duodenum

Terapi: papillotomi

Diagnose: gallestein

Casus 2

Kvinne, 55 årMagesmerter noen ukerMørk urin, lys avføring, ikterus og forhøyet biliru bin

Bildediagnostikk ?

Galleblære med konkrementer

Ultralyd

Smerter ved trykk mot gallebæren

Konkrementer i galleblæren og gallegangene

Utvidede galleganger ned til

MRCP

galleganger ned til papilla Vateri

Lett utvidet ductus pancreaticus

Konkrementer i galleblæren

MR

Fortykket galleblærevegg

Ductus choledochus er 18 mm

Oppsvulmet papilla Vateri

Terapi:

ERCP

Terapi:Fisking med ballongPapillotomi

Diagnose:Gallestein, cholecystitt

Casus 3

Mann, 77 årVekttap og ikterus

Bildediagnostikk ?

CT

Stor gallebære uten konkrementer

Vide galleganger

CT

Vide galleganger

Tumor ved hilus

Normal pancreas

Stor galleblære uten konkrementer

Vide galleganger

MRCP

Vide galleganger

Normal pancreasgang

Vide galleganger

Strikturer i hilus og øvre ductus choledochus

Terapi:

ERCP

Terapi:Innleggelse av plaststenterBørstecytologi

Diagnose:Malign svultser i gallegangene - cholangiocarcinom

Casus 4

Kvinne, 62 år3 uker med diare og magesmerterBilirubin forhøyet (56), hudkløeBilirubin forhøyet (56), hudkløeIngen palpasjonssmerter i abdomen

Bildediagnostikk ?

Stor galleblære uten konkrementer

Utvidede galleganger

Ultralyd

Utvidede galleganger intrahepatisk

Vid ductus choledochus

Stor gallebære uten konkrementer

MRCP

Vide galleganger

Vid pancreasgang

CT

CT

Stor gallebære uten konkrementer

Vide galleganger

Vid pancreasgang

CT

Vid pancreasgang

Diagnose: Pancreastumor