Radiologia basica

Radiologíabásica

Rad

iolo

gía

básica

Michael Y. M. ChenThomas L. Pope, Jr.David J. Ott

Chen

Pope

Ott

Radiología básica

«Esperamos que este libroayude a los estudiantes

de medicina y a los residentesde especialidades

no radiológicas a comprendermejor las distintas técnicasde imagen disponibles

y cómo seleccionar las másapropiadas para el estudio

de sus pacientes».

—Del prefacio de la primera ediciónen inglés

«Los radiólogos en susprimeros años de formación

encontrarán muchosconocimientos útiles en este

libro. Los autores hanconseguido abarcar el campo

de la radiología básicaen un espacio reducido».

—Revisión de la primera ediciónen inglés en Acta Radiologica

Michael Y. M. Chen, MDTomas L. Pope, Jr., MDDavid J. Ott, MD

¡EL LIBRO DE TEXTO PERFECTO PARA QUIEN BUSQUE MEJORARSU MANEJO DE LAS TÉCNICAS DE IMAGEN!Muy útil para estudiantes de medicina, residentes y clínicosno especialistas en radiología, para ayudarles a mejorarsus conocimientos, habilidades y confianza en el manejode las pruebas de imagen. Ideal también como «recordatorio»para radiólogos.Esta segunda edición totalmente revisada y ampliada deRADIOLOGÍA BÁSICA le instruye en los fundamentosde la elección de pruebas diagnósticas, sus aplicacionese interpretación. En este manual se combina una ordenaciónpor órganos y sistemas con un enfoque orientado a la resoluciónde problemas clínicos; presenta más de 750 imágenes de altacalidad de todas las modalidades del diagnóstico por imagen:desde la radiografía convencional hasta las últimas novedadesen medicina nuclear, ecografía, TC, RM, PET y SPECT. Además,se incluyen preguntas de autoevaluación y presentaciones decasos clínicos que servirán al lector para afinar su habilidaddiagnóstica.

CARACTERÍSTICAS:�Ordenado por órganos y sistemas y orientado a la resoluciónde problemas clínicos, revisa la presentación radiológicade las enfermedades más frecuentes.

�Contiene más de 750 imágenes de alta calidad de muy diversastécnicas de imagen diagnóstica, incluyendo PET y SPECT.

�Se ofrecen consejos para la elección de técnicas diagnósticasy sobre el modo de solicitar adecuadamente los estudiosradiológicos a partir de la presentación clínica, con informaciónrelativa a la preparación de los pacientes (si procede) y a losposibles conflictos entre exploraciones.

�Los ejercicios diagnósticos y los casos presentados ilustranmatices importantes para un diagnóstico preciso.

�Incluye una revisión de la anatomía radiográfica normalde cada sistema orgánico.

�Aporta un resumen, muy conveniente, de las técnicasde imagen actuales y sus principios físicos básicos.

�En cada capítulo se incluye bibliografía recomendada parael lector que desee ampliar conocimientos.

www.mcgraw-hill.es

Radiologíabásica

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http://booksmedicos.org

NOTALa medicina es una ciencia sometida a un cambio constante. A

medida que la investigación y la experiencia clínica amplían

nuestros conocimientos, son necesarios cambios en los trata-

mientos y la farmacoterapia. Los editores de esta obra han con-

trastado sus resultados con fuentes consideradas de confianza,

en un esfuerzo por proporcionar información completa y gene-

ral, de acuerdo con los criterios aceptados en el momento de la

publicación. Sin embargo, debido a la posibilidad de que exis-

tan errores humanos o se produzcan cambios en las ciencias

médicas, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada en la

preparación o la publicación de esta obra garantizan que la in-

formación contenida en la misma sea exacta y completa en to-

dos los aspectos, ni son responsables de los errores u omisiones

ni de los resultados derivados del empleo de dicha información.

Por ello, se recomienda a los lectores que contrasten dicha in-

formación con otras fuentes. Por ejemplo, y en particular, se

aconseja revisar el prospecto informativo que acompaña a cada

medicamento que deseen administrar, para asegurarse de que la

información contenida en este libro es correcta y de que no se

han producido modificaciones en la dosis recomendada o en las

contraindicaciones para la administración. Esta recomendación

resulta de particular importancia en la relación con fármacos

nuevos o de uso poco frecuente. Los lectores también deben

consultar a su propio laboratorio para conocer los valores nor-

males.

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Radiologíabásica

Autores

Michael Y. M. Chen, MDAssociate Professor of RadiologyDepartment of RadiologyWake Forest University School of MedicineWinston-Salem, North Carolina

Thomas L. Pope Jr., MDProfessor of RadiologyDepartment of RadiologyMedical University of South CarolinaCharleston, South Carolina

David J. Ott, MDProfessor of RadiologyDepartment of RadiologyWake Forest University School of MedicineWinston-Salem, North Carolina

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RADIOLOGÍA BÁSICA

No está permitida la reproducción total o parcial de este libro, ni sutratamiento informático, ni la transmisión de ninguna forma o porcualquier medio, ya sea electrónico, mecánico, por fotocopia, porregistro u otros métodos, sin el permiso previo y por escrito de lostitulares del Copyright.

DERECHOS RESERVADOS © 2006 respecto a la primera edición en español,por McGRAW-HILL - INTERAMERICANA DE ESPAÑA, S. A. U.Edificio Valrealtyc/ Basauri, 17 1.a planta28023 Aravaca (Madrid)

ISBN: 84-481-4513-5Depósito legal: M.

Traducido de la primera edición en inglés de la obraBASIC RADIOLOGYde Michael Y. M. Chen et al.

Copyright © 2004 por The McGraw-Hill Companies, Inc.

Preimpresión: MonoComp, S. A. Cartagena, 43. 28028 MadridImpreso en:

Impreso en España - Printed in Spain

Traducción:Dra. Beatriz Cabeza MartínezEspecialista en Radiodiagnóstico

Hospital Clínico Universitario San Carlos.

Madrid

Dr. Ramiro Méndez FernándezEspecialista en Radiodiagnóstico


Madrid

Revisión técnica:Dr. Juan ArrazolaEspecialista en Radiodiagnóstico


Madrid

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A la memoria de mi madre

M.Y.M.C.

A Lou, David y Jason, a mi madre y a la memoria de mi padre

T.L.P., Jr.

A mi familia

D.J.O

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Contenido

Colaboradores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xi

Prólogo a la edición española . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xiii

Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xv

Abreviaturas utilizadas a lo largo del libro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . xvii

PARTE 1 INTRODUCCIÓN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

01. El campo del diagnóstico por imágenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1

Michael Y. M. Chen y Michelle S. Bradbury

02. Bases físicas del diagnóstico por imágenes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Robert L. Dixon

PARTE 2 TORAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

03. Imagen del corazón y los grandes vasos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27

James G. Ravenel y Thomas L. Pope, Jr.

04. Radiología del tórax . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71

Caroline Chiles y Robert H. Choplin

05. Radiología de la mama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131

Rita I. Freimanis

PARTE 3 HUESOS Y ARTICULACIONES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

06 Imagen musculoesquelética . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 161

Tamara Miner Haygood y Sam T. Auringer

07. Imagen de las articulaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 189

Thomas L. Pope, Jr., y Johnny U. V. Monu

PARTE 4 ABDOMEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223

08 Radiografía simple de abdomen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223

Michael Y. M. Chen

09. Radiología del aparato urinario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245

Judson R. Gash & D. Matthew Bowen

10. Tubo digestivo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273

David J. Ott

11. Hígado, vías biliares y páncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 311

Robert E. Bechtold

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x CONTENIDO

PARTE 5 CABEZA Y COLUMNA VERTEBRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351

12. El cerebro y sus cubiertas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 351

Michelle S. Brandbury y Daniel W. Williams III

13. Imagen de la columna vertebral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 393

Lawrence E. Ginsberg

Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 417

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ColaboradoresSam T. Auringer, MDDepartment of Radiology, Forsyth Medical

Center, Winston-Salem, North Carolina

Robert E. Bechtold, MDProfessor, Department of Radiology, Wake

Forest University School of Medicine,

Winston-Salem, North Carolina

D. Matthew Bowen, MDDepartment of Radiology, University

of Tennessee at Knoxville, Knoxville,

Tennessee

Michelle S. Bradbury, MD, PhDFellow, Department of Radiology, Wake Forest

University School of Medicine, Winston-

Salem, North Carolina

Michael Y. M. Chen, MDAssociate Professor of Radiology, Department

of Radiology, Wake Forest University School

of Medicine, Winston-Salem, North Carolina

Caroline Chiles, MDProfessor, Department of Radiology, Wake



Robert H. Choplin, MDProfessor, Department of Radiology, Indiana

University School of Medicine, Indianapolis,

Indiana

Robert L. Dixon, PhDProfessor, Department of Radiology, Wake



Rita I. Freimanis, MDAssociate Professor, Department of Radiology,

Wake Forest University School of Medicine,


Judson R. Gash, MDAssociate Professor, Department of Radiology,

University of Tennessee at Knoxville,

Knoxville, Tennessee

Lawrence E. Ginsberg, MDAssociate Professor, Department of Radiology,

University of Texas, M.D. Anderson Cáncer

Center, Houston, Texas

Támara Miner Haygood, MDDepartment of Radiology, Fayette Memorial

Hospital, La Grange, Texas

Johnny U. V. Monu, MDAssociate Professor, Department of Radiology,

University of Rochester School of Medicine

and Dentistry, Rochester, New York

David J. Ott, MDProfessor of Radiology, Department of

Radiology, Wake Forest University School

of Medicine, Winston-Salem, North

Carolina

Thomas L. Pope, Jr., MDProfessor of Radiology, Department of

Radiology, Medical University of South

Carolina, Charleston, South Carolina

James G. Ravenel, MDAssistant Professor, Department of Radiology,

Medical University of South Carolina,

Charleston, South Carolina

Daniel W. Williams III, MDProfessor, Department of Radiology, Wake



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xiii

Prólogo a la edición española

Cuando los cambios e innovaciones tecnológicas se suceden vertiginosamente, el conocimiento de

las técnicas de diagnóstico por imagen y el uso adecuado de las mismas constituye un componente

fundamental en la formación médica, y su comprensión ayudará al clínico a seleccionar la modalidad

más apropiada a su sospecha diagnóstica.

El principal objetivo de este libro es desarrollar un texto sobre las actuales técnicas de imagen ra-

diológica que pueda servir de guía de referencia a estudiantes de medicina, residentes y médicos no

especialistas en radiodiagnóstico. Ello se consigue de una forma muy original y didáctica, siguiendo

un enfoque basado en los diferentes sistemas orgánicos y eminentemente clínico. Tras los dos prime-

ros capítulos introductorios, se continúa con una serie de capítulos en los que se presenta una descrip-

ción del uso de las diferentes modalidades en el diagnóstico de las enfermedades más comunes de un

determinado órgano o sistema, seguida de una serie de preguntas a propósito de diferentes casos clí-

nicos. Este enfoque se mantiene en todos los capítulos de contenido clínico (3-B).

También me parecen interesantes, por lo actual del debate sobre financiación de nuestro sistema sa-

nitario y las listas de espera diagnósticas, algunas consideraciones que realizan los autores sobre las

indicaciones de las pruebas y el uso adecuado de las diferentes modalidades diagnósticas desde la tri-

ple vertiente de la radioprotección, la rentabilidad o eficacia diagnóstica y los costes de las explora-

ciones.

El primer capítulo describe las diferentes técnicas disponibles actualmente, así como las más no-

vedosas aplicaciones que las nuevas generaciones de equipos de tomografía computarizada y resonan-

cia magnética (RM) han permitido desarrollar. El segundo capítulo ofrece una introducción a las ba-

ses físicas de la radiación y sus efectos biológicos y unas consideraciones técnicas básicas sobre los

ultrasonidos y la RM. Los restantes capítulos tratan sobre un determinado sistema orgánico, inclu-

yendo el sistema cardiovascular, el respiratorio, la mama, el sistema musculoesquelético, el aparato

urinario, el aparato digestivo, el hígado, el sistema biliar y el páncreas, el sistema nervioso central y

la columna.

En cada capítulo se describen brevemente los avances recientes en lo referente al órgano o sistema

de que se trate lugar dentro de cada órgano y después repasa la anatomía normal y las técnicas que se

pueden aplicar para su evaluación, así como su adecuada selección. A continuación, se expone una se-

rie de preguntas acerca de imágenes enfocadas sobre enfermedades o síntomas frecuentes. Para fina-

lizar, se incluye una serie de referencias bibliográficas.

Al final del libro, se ha incluido en la edición española un apéndice con un listado de abreviaturas

que permitirá al lector descifrar el significado de siglas con las que no esté familiarizado.

Me gustaría agradecer a McGraw-Hill/Interamericana el interés que demuestra con la publicación

de este libro en la divulgación del diagnóstico por imagen así como a Cristina Sánchez, sin cuyo em-

peño no hubiera podido llevarse a cabo este proyecto, y a Ramiro Méndez y Beatriz Cabeza por el ex-

celente trabajo realizado.

JUAN ARRAZOLA

Especialista en Radiodiagnóstico

Facultativo especialista de Área

Hospital Clínico San Carlos

Madrid

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Prefacio

Nuestro principal objetivo con este libro fue elaborar un texto conciso de imagen radiológica para

estudiantes de medicina y residentes interesados en la radiología. Después de los dos capítulos intro-

ductorios, se ha seguido un enfoque de órganos y sistemas. En cada capítulo dedicado a un

órgano/sistema, se explican las técnicas de imagen aplicables y su empleo e indicaciones. También se

incluyen ejercicios dirigidos por preguntas y centrados en las enfermedades más frecuentes de cada

órgano o sistema.

En el primer capítulo se describen las diferentes técnicas disponibles de diagnóstico por imagen:

radiografía simple, medicina nuclear, ecografía, tomografía computarizada y resonancia magnética.

En los últimos años, se han desarrollado muchas técnicas nuevas como la angiografía por TC, la co-

lonografía por TC, la angiografía por RM y la colangiopancreatografía por RM, así como nuevas ge-

neraciones de equipos de TC y RM. En el segundo capítulo, se hace una introducción a la física de

las radiaciones y sus efectos biológicos, y a las consideraciones técnicas básicas de la ecografía y la

resonancia magnética. Los capítulos restantes se dedican a cada uno de los diferentes órganos y sis-

temas, que incluyen el corazón, los pulmones, la mama, los huesos y las articulaciones, el abdomen,

el aparato urinario, el tubo digestivo, el hígado y la vía biliar, el páncreas, el cerebro y la columna ver-

tebral con la médula espinal. Para lograr uniformidad, los diferentes capítulos se han estructurado de

manera similar. En primer lugar, en cada capítulo se describen brevemente los últimos avances en

imagen para cada órgano o sistema y, a continuación, se explican las técnicas de imagen que se pue-

den aplicar y se ilustra la anatomía normal. (Las técnicas de imagen que se utilizan de manera habi-

tual en todas las áreas se describen en el primer capítulo con el fin de evitar repeticiones.) Después se

discute la selección de técnicas más apropiadas y se hace hincapié en la secuencia adecuada de explo-

raciones de imagen. La elección se basa en la presentación clínica, la necesidad de preparar al pa-

ciente y los posibles conflictos entre técnicas. La selección final de cada capítulo contiene ejercicios

de imagen con preguntas. Cada ejercicio incluye numerosas imágenes y preguntas específicas centra-

das en enfermedades o síntomas frecuentes. En todos los ejercicios se utiliza una pregunta por caso

y, para mayor claridad, los números del caso y las preguntas son los mismos. Al final de cada capí-

tulo se añade una breve lista de lecturas generales y bibliografía reciente pertinente.

Esperamos que este libro ayude a los estudiantes de medicina y a los residentes no especializados

en radiología a comprender y seleccionar mejor las múltiples técnicas de imagen de que disponen en

la actualidad para estudiar a sus pacientes. También esperamos que, con los ejercicios interactivos que

presentamos, los lectores se familiaricen con las enfermedades más frecuentes que los métodos de

imagen actuales pueden evaluar eficazmente.

Queremos dar las gracias al Dr. Allen D. Elster, Director del Departamento de Ciencias

Radiológicas y Profesor y Jefe del Departamento de Radiología de la Escuela de Medicina de la

Universidad de Wake Forest, y al Dr. C. Douglas Maynard, ahora retirado y que ocupó anteriormente

esos cargos, porque nos han proporcionado el apoyo necesario para completar nuestro esfuerzo. Este

libro tampoco habría sido posible sin el apoyo competente de Martin J. Wonsiewicz, Marc Strauss,

Shelley Reinhardt, y sus asociados en Lange medical Books/McGraw Hill y Jackie Henry de

Techbooks.

xv

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ACS American Cancer SocietyAEM autoexploración mamaria

AP anteroposterior

APD arteria pulmonar derecha

APDD arteria pulmonar descendente derecha

API arteria pulmonar izquierda

ARM angiografía por resonancia magnética

ASD angiografía con sustracción digital

ATC angiografía por tomografía computa-

rizada

BCPA balón de contrapulsación aórtica

CC craneocaudal

CGO colecistografía oral

CIA comunicación interauricular

CIV comunicación interventricular

CPRE colangiopancreatografía retrógrada en-

doscópica

CPRM colangiopancreatografía por resonan-

cia magnética

CR radiología computarizada, del inglés

computed radiologyDCC displasia congénita de la cadera

DPC depósito de pirofosfato cálcico

DTPA

EGF esófago-gastro-duodenal

ECM exploración clínica de la mama

ECR espacio claro retroesternal

EPI imagen eco planar, del inglés echoplanar imaging

ETE ecocardiografía transesofágica18FDG 18F-fluorodesoxiglucosa

FLAIR inversión-recuperación para la atenua-

ción del líquido (del inglés fluid-at-tenuated inversion recovery)

Gd- gadopentetato dimeglumina

GU genitourinario

HIDA ácido hepato-imino-diacético

HNF hiperplasia nodular focal

ICC insuficiencia cardíaca congestiva

IVUS ultrasonografía intravascular

kV kilovoltaje

LCA ligamento cruzado anterior

LCP ligamento cruzado posterior

LES lupus eritematoso sistémico

mA miliamperios

MAV malformación arteriovenosa

NAA N-acetil aspartato

NCRP National Council on Radiation Prote-ction

OML oblicua mediolateral

PA posteroanterior

PAAF punción-aspiración con aguja fina

PET tomografía de emisión de positrones,

(o TEP) o del inglés positron emisión tomo-graphy

PPCR véase RDFF

PVC presión venosa central

R roentgenio

RD radiología digital

RDFF RD con fósforo fotoestimulable, o del

(oPPCR) inglés photostimulable phosphorcomputed radiography

rf radiofrecuencia

RM resonancia magnética

RMf resonancia magnética funcional

RMN resonancia magnética nuclear

SIDA síndrome de inmunodeficiencia adqui-

rida

SNC sistema nervioso central

SPECT tomografía computarizada de emisión

monofotónica, del inglés single pho-ton emission computed tomography

TC tomografía computarizada

TCMD TC multidetector

TEP véase PET

UH unidades Hounsfield

UIV urografía intravenosa

US ultrasonografía

US-3D ultrasonografía tridimensional

VCI vena cava inferior

VCS vena cava superior

VHS virus del herpes simple

VIH virus de la inmunodeficiencia hu-

mana

V/P ventilación/perfusión

Abreviaturas utilizadasa lo largo del libro

xvii

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El hito del descubrimiento de los rayos X lo hizo

casualmente Roentgen en 1895, al observar la

fluorescencia de una pantalla de platinocianuro

de bario producida por una radiación descono-

cida, tras haberla pasado por un tubo de rayos

catódicos cubierto por una caja de cartón negro.

Sustituyendo la pantalla fluorescente por una

placa fotográfica pudo registrar la existencia de

esta radiación. Al colocar un trozo de platino so-

bre la placa y exponerla a la fuente de radiación,

apareció una zona clara en la placa dibujando el

área en la que el platino había absorbido la ra-

diación. Este hallazgo inesperado fue confirma-

do por Roentgen colocando la mano de su mu-

jer sobre una funda que contenía una placa

fotográfica y haciendo una exposición ¡de 15

minutos! Los huesos se veían blancos en la pla-

ca revelada, contrastando con la carne que los

rodea que aparecía más oscura. Poco después,

preparó un corto manuscrito titulado «Sobre una

nueva clase de rayos: Comunicación prelimi-

nar», que presentó a la Sociedad de Física Mé-

dica de Wurzburgo el 28 de diciembre de 1895.

En este documento describió la generación de

estos rayos X y discutió sobre la transparencia

de casi todos los materiales con esta radiación,

asumiendo que estos materiales fuesen del mis-

mo grosor. Sólo la densidad del material deter-

minaría el grado de transparencia. También re-

señó que, además del platinocianuro de bario,

otros materiales como compuestos cálcicos, cris-

tal de uranio, cristal corriente, calcita y sal de

roca eran fluorescentes al ser expuestos a rayos

X. Le pareció una suerte que las placas fotográ-

ficas fuesen sensibles para la detección de rayos

X, ya que así «se puede tener un registro perma-

nente de muchos fenómenos, por lo que se evi-

tan más fácilmente las decepciones».

Desde su descubrimiento el campo de la ra-

diología ha progresado rápidamente, con avan-

ces sucesivos en áreas como la angiografía con

catéter (década de 1950), medicina nuclear (en

los sesenta), ultrasonidos y tomografía compu-

tarizada (TC) (en los setenta), imágenes de reso-

nancia magnética (RM), tomografía de emisión

de positrones (TEP) y radiología intervencionis-

ta (en los ochenta), TC multidetector y técnicas

de RM ultrarrápidas (principios y mediados de

los noventa) e imagen funcional y molecular (fi-

nales de los noventa hasta ahora). La clasifica-

ción de las subespecialidades radiológicas pue-

de basarse en órganos y sistemas, en modalidades

PARTE 1Introducción

El campo del diagnósticopor imágenes 1Michael Y. M. Chen y Michelle S. Bradbury

Radiología convencionalEstudios con contrasteTomografía computarizada

UltrasonografíaResonancia magnéticaMedicina nuclear

1

cap01.qxd 28/12/2005 12:15 PÆgina 1

de imagen o en campos de subespecialidad. Su-

bespecialidades por sistemas orgánicos son neu-

rorradiología, radiología musculoesquelética, de

la mama, torácica, abdominal, gastrointestinal y

genitourinaria. Ultrasonidos, TEP y RM son téc-

nicas o modalidades de imagen. Campos de su-

bespecialización incluyen la radiología pediátri-

ca o de la mujer.

En este capítulo se intenta dar una visión ge-

neral de las distintas modalidades de la radiolo-

gía diagnóstica. La física de la generación de los

rayos X y la generación y formación de las imá-

genes se describen en el Capítulo 2. Los siguien-

tes capítulos están organizados por órganos y

sistemas y luego subdivididos por modalidades

diagnósticas. Una apropiada selección de las ex-

ploraciones diagnósticas es esencial para garan-

tizar la mejor asistencia para el paciente y para

contener el gasto sanitario.

RADIOLOGÍA CONVENCIONAL

La radiología convencional sigue siendo una he-

rramienta anatómica fundamental en la detec-

ción y diagnóstico de enfermedades en el tórax

(Fig. 1-1), abdomen, pelvis, mamas y huesos; y

continúa siendo utilizada en la evaluación ini-

cial del paciente. Otras técnicas como ecogra-

fía, TC y RM también se utilizan para obtener

información diagnóstica adicional y, en algunos

casos, han reemplazado a la radiología conven-

cional en el manejo inicial del paciente.

La radiología computarizada (CR, del inglés

computed radiography) o radiología digital (RD)

ha sustituido recientemente al tradicional con-

junto chasis-película convencional (radiografía-

hojas de refuerzo). El método de radiología di-

gital que más se ha extendido hasta la fecha es

la radiología digital con fósforo fotoestimulable

(RDFF o PPCR en inglés), desarrollado inicial-

mente en 1981. Esta técnica usa una placa de

fósforo fotoestimulable montada dentro de un

chasis para capturar y registrar los rayos X trans-

mitidos, en forma de electrones atrapados. Cuan-

do se hace un barrido de placa expuesta median-

te un haz láser de baja energía, se estimula la

liberación de los electrones y la energía asocia-

da se usa para codificar la imagen digital o en

escala de grises. Las ventajas de esta técnica so-

bre el chasis-película convencional incluyen ma-

yor calidad de imagen, menor dosis de radiación

para el paciente, mayor duración de la placa y

una respuesta lineal del fósforo a la radiación en

un amplio rango de exposición, permitiendo una

mayor libertad para seleccionar la exposición o

dosis. Existen también desventajas como una

2 / CAPÍTULO 1

C

T P

Figura 1-1. Radiografía simple pos-teroanterior del tórax que muestra elllamativo contraste entre el corazón (C)y los pulmones (P). Se identifica un tu-mor en el hilio izquierdo.

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menor resolución espacial debido a una disper-

sión óptica en la placa de imagen durante la lec-

tura o barrido. Para intentar eliminar estas pér-

didas de señal se han desarrollado nuevas

tecnologías, con materiales como el selenio

amorfo, un fotoconductor que convierte direc-

tamente los rayos X en cargas eléctricas.

En la fluoroscopia se utiliza un haz continuo

de rayos X para evaluar procesos dinámicos como

la peristalsis intestinal o la excursión diafragmá-

tica, y también se utiliza con frecuencia para pro-

cedimientos angiográficos o intervencionistas,

como la colocación de sondas de alimentación o

catéteres de drenaje. Sigue siendo una modali-

dad utilizada con frecuencia en la evaluación del

tubo digestivo superior e inferior (como en el

enema de bario), las articulaciones y la médula

espinal en la mielografía tras punción lumbar.

Recientemente se han introducido sistemas de-

tectores digitales directos, como los CCD (char-ged coupled devices, detectores fotónicos matri-

ciales) que empiezan a sustituir a muchos de los

componentes de los equipos fluoroscópicos.

En la tomografía convencional se obtiene

una imagen en la que el plano elegido de la ana-

tomía se mantiene enfocado, mientras que las

estructuras situadas delante y detrás de este pla-

no aparecen intencionadamente borrosas. Para

conseguir esto, el tubo de rayos X y la película

se desplazan simultáneamente en sentidos opues-

tos durante la exposición de la imagen tomográ-

fica, cubriendo un arco de 8 a 40 grados. Cuan-

to mayor sea este arco, más fino es el grosor del

corte obtenido. En los estudios renales (nefro-

tomografías) se usan habitualmente 20 grados.

Además de movimientos lineales simples, los

tubos de rayos X pueden realizar movimientos

más complejos, que pueden aumentar la borro-

sidad de los tejidos situados fuera de plano y por

tanto mejorar la calidad de imagen del corte to-

mográfico. Aunque la TC ha reemplazado a mu-

chos estudios tomográficos convencionales,

especialmente en el tórax y sistema musculo-

esquelético, se sigue utilizando para las tomo-

grafías renales.

Las radiografías para la mamografía con

película y hojas de refuerzo deben tener una ex-

celente resolución, contraste y densidad para la

detección óptima de lesiones mamarias, espe-

cialmente carcinomas en estadio inicial. Un equi-

po de mamografía lleva un tubo de rayos X es-

pecial y un sistema de compresión de la mama.

Se utilizan bajos kilovoltajes para mejorar la re-

solución de contraste. Habitualmente se obtie-

nen dos proyecciones de cada mama: craneo-

caudal (CC) y oblicua mediolateral (OML);

ambas con compresión, que permite reducir la

exposición a la radiación y mejora la calidad de

la imagen. Las imágenes magnificadas se utili-

zan típicamente para caracterizar mejor las mi-

crocalcificaciones, mientras que las mamogra-

fías con compresión localizada son útiles para

separar las estructuras de partes blandas super-

puestas y, por tanto, facilitar la detección de le-

siones. La ultrasonografía (US) y, más recien-

temente, la RM se utilizan como modalidades

complementarias para la caracterización de le-

siones. Con frecuencia se hacen intervenciones

guiadas por la imagen mamográfica, como la lo-

calización preoperatoria de microcalcificacio-

nes mediante agujas o arpones o la biopsia es-

tereotáxica con aguja gruesa de las mismas.

También se hacen procedimientos guiados con

US (biopsias con aguja fina o gruesa). Los equi-

pos de mamografía digital se han introducido

recientemente en la práctica clínica.

Estudios con contraste

El escaso contraste natural entre estructuras ad-

yacentes de densidad radiológica similar obliga

a la utilización de medios de contraste. Los me-

dios de contraste se utilizan habitualmente para

la evaluación del tubo digestivo, las vías urina-

rias y el sistema vascular. Aplicaciones menos

frecuentes son los estudios del árbol biliar por

sospecha de carcinoma u obstrucción, del con-

ducto raquídeo, de las articulaciones por rotu-

ras de ligamentos o cartílagos, de trayectos fis-

tulosos que se originan en abscesos y de la

cavidad endometrial y las trompas de Falopio

(histerosalpingografía) para valorar anomalías

uterinas y permeabilidad tubárica, respectiva-

mente. También se suele utilizar una pequeña

cantidad de contraste para guiar procedimientos

intervencionistas como la colocación de catéte-

res o sondas percutáneas (nefrostomía, gastros-

tomía, drenaje biliar...).

EL CAMPO DEL DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES / 3

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En los estudios del tubo digestivo se suelen

utilizar suspensiones de bario, compuestos de

alta densidad mezclados con agua. La elevada

densidad radiológica que se consigue con estos

agentes suele ser ideal para el tránsito esófago-

gastro-duodenal (EGD) estándar y para la ex-

ploración del intestino delgado y del colon. Se

pueden hacer técnicas de contraste sencillo o de

doble contraste; tanto en el EGD tras ingestión

oral de una suspensión de bario como en el ene-

ma de bario, administrado vía rectal (Fig. 1-2).

En los estudios de contraste sencillo sólo se uti-

liza una suspensión de bario, mientras que para

el doble contraste se emplea bario junto con aire

para delinear irregularidades mucosas y lesio-

nes localizadas en la superficie. El aire puede

introducirse directamente insuflándolo por un

tubo rectal durante el estudio de enema barita-

do, o puede generarse intencionadamente me-

diante la ingestión de un agente efervescente al

hacer un estudio EGD de doble contraste. Los

estudios del intestino delgado pueden realizar-

se de varias maneras. Puede administrarse oral-

mente una suspensión de bario y seguirla en su

avance opacificando el intestino delgado (acce-

so oral). Una segunda vía, llamada enteroclisis,

requiere la colocación de un catéter en el yeyu-

no proximal antes de la administración del ba-

rio. La enteroclisis se prefiere cuando se quie-

ren ver pequeñas lesiones focales del intestino

delgado o determinar la causa de una obstruc-

ción de éste. El intestino delgado puede también

valorarse retrógradamente, ya sea debido a re-

flujo de contraste durante un enema con bario,

o bien por administración directa del contraste

por una ileostomía.

Los contrastes yodados son hidrosolubles y

pueden clasificarse de varias formas, a saber, se-

gún el fármaco sea iónico/no iónico, monóme-

ro/dímero o hiperosmolar/hiposmolar en la so-

lución. En primer lugar, los contrastes pueden

ser iónicos o no iónicos. Un compuesto iónico

se disocia en aniones y cationes al disolverse en

el agua, mientras que los no iónicos no lo ha-

cen. El número de átomos de yodo por mililitro

de solución condiciona el grado de atenuación

de los rayos X. Los contrastes de alta y baja os-

molaridad se diferencian tanto en el número de

átomos de yodo en cada molécula como en el

número de partículas osmóticamente activas que

se generan en la solución. Los compuestos no

iónicos se desarrollaron para disminuir la osmo-

laridad, manteniendo unas características de con-

traste óptimas. Basándose en la clasificación pre-

via, los agentes de contraste yodados pueden

dividirse en subcategorías; iónicos hiperosmo-

lares (diatrizoato y sus derivados), iónicos de

baja osmolaridad (ioxaglato de meglumina), mo-

nómeros no iónicos (iohexol, iopamidol, iover-

sol, iopramida) y dímeros no iónicos (iodixa-

nol). Los efectos secundarios, aunque son

infrecuentes, abarcan un espectro que va desde

reacciones leves (rubor, taquicardia, sabor me-

tálico en la lengua) a potencialmente mortales

(hipotensión, broncospasmo grave, parada car-

díaca). En la actualidad se recomienda el uso de

los agentes de baja osmolaridad, debido a que

tienen una significativamente menor incidencia

de reacciones adversas. Sin embargo, como es-

tos fármacos son considerablemente más caros

4 / CAPÍTULO 1

Figura 1-2. Proyección oblicua posterior izquierdade un enema opaco de contraste sencillo, en la quese observa una lesión redondeada que representa uncarcinoma de ciego (flechas). Incidentalmente se iden-tifican prótesis bilaterales de cadera.

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que los agentes de alta osmolaridad, se han es-

tablecido criterios para su uso en pacientes se-

leccionados, como en aquellos que han tenido

alguna reacción previa al medio de contraste.

Los contrastes hidrosolubles se usan en ex-

ploraciones radiológicas del tubo digestivo si se

sospecha perforación, antes de intervenciones

quirúrgicas, para confirmar la posición de un ca-

téter percutáneo o si existe contraindicación para

las suspensiones de bario. Si estos agentes se sa-

len fuera del tubo digestivo, pueden ser absor-

bidos por el peritoneo, lo que no ocurre con las

suspensiones de bario. Algunos contrastes hipe-

rosmolares en el tubo digestivo atraen líquido

hacia la luz intestinal, favoreciendo un estado

hipovolémico. La probabilidad de inducir estos

efectos se reduce al utilizar agentes de menor

osmolaridad. Como en los estudios de TC los

contrastes orales hidrosolubles se utilizan dilui-

dos, el riesgo de hipovolemia es muy bajo.

En la urografía intravenosa (UIV), el estu-

dio con contraste radiográfico de la vía urinaria

más común, se puede utilizar un agente iónico

o no iónico. Tras la inyección del medio de con-

traste en una vena periférica se obtienen placas

secuenciales de los riñones cuando éstos van

concentrando el contraste (fase nefrográfica, nor-

malmente 1 a 3 minutos después de inyección)

y también durante la excreción del contraste en

el sistema colector renal y uréteres (fase pielo-

gráfica, habitualmente 3 a 10 minutos) (Fig. 1-3).

Se suelen obtener imágenes tomográficas antes

de la inyección del contraste para localizar qué

imágenes van a mostrar de forma óptima los ri-

ñones enteros. Las indicaciones primarias de

este estudio son la hematuria, litiasis de las vías

urinarias, obstrucción ureteral y evaluación de

algunas anomalías congénitas. La TC helicoidal

sin contraste está desplazando rápidamente a la

UIV para el estudio de pacientes con litiasis y

obstrucción ureteral. Sin embargo, la UIV sigue

siendo el procedimiento de elección ante la sos-

pecha de neoplasias uroteliales, como el carci-

noma de células transicionales, ya que en ella

se detectan con mayor sensibilidad irregularida-

des sutiles de la mucosa. Además pueden hacer-

se estudios retrógrados del sistema colector re-

nal (pielografía retrógrada), uréter (ureterografía

retrógrada) y vejiga (cistografía) mediante el re-

lleno directo de la vejiga urinaria con contraste

hidrosoluble. Estos estudios se hacen habitual-

mente para evaluar un reflujo vesicoureteral, cál-

culos o tumores. La uretrografía retrógrada di-

námica permite una evaluación de la uretra al

distenderla mediante la infusión de un contras-

te hidrosoluble. Este estudio se suele hacer por

sospecha de una estenosis o lesión uretral.

La histerosalpingografía es un método ra-

diográfico para evaluar la cavidad endometrial

y las trompas de Falopio tras la inyección direc-

ta a través del conducto cervical de un contras-

te hidrosoluble (en algunos centros prefieren

agentes de contraste liposolubles). Este proce-

dimiento forma parte del estudio de mujeres con

infertilidad primaria o secundaria. Además tie-

ne otras aplicaciones como el diagnóstico de sos-

pecha de anomalías uterinas, comprobación de

la permeabilidad tubárica y su morfología tras

cirugía reconstructiva de las trompas o determi-

nación de la localización de un leiomioma ute-

rino en la cavidad endometrial. Se suelen tomar


Figura 1-3. Radiografía anteroposterior (AP) de unaurografía intravenosa, tomada a los 10 minutos, en unpaciente con un cálculo en el uréter proximal izquierdo(flecha) y dilatación asociada del sistema colector iz-quierdo.El sistema colector derecho es normal y se iden-tifican el uréter derecho (puntas de flecha) y la vejiga.

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dos radiografías localizadas de útero y trompas,

tanto antes como después del vertido del con-

traste a la cavidad peritoneal. En los últimos años

se ha incorporado la recanalización transcervi-

cal de una trompa de Falopio obstruida, con el

objeto de mejorar la fertilidad.

La angiografía, el estudio del sistema vas-

cular, se realiza mediante la inyección intraar-

terial (o intravenosa, para estudios venosos) de

un medio de contraste hidrosoluble a través

de un catéter percutáneo colocado bajo control

fluoroscópico. Ya sea con un sistema de regis-

tro digital o convencional, se pueden caracteri-

zar lesiones vasculares o parenquimatosas. Se

pueden realizar procedimientos vasculares es-

pecíficos como arteriografía periférica, corona-

riografía, aortografía torácica o abdominal, ar-

teriografía pulmonar, angiografía cerebral y

venografía central o cavografía superior o infe-

rior. Las aplicaciones más habituales son las en-

fermedades vasculares (aterosclerosis, aneuris-

ma, vasculitis), lesiones vasculares traumáticas,

mapas vasculares prequirúrgicos (trasplante de

órganos) o previos a procedimientos terapéuti-

cos (colocación de endoprótesis), caracteriza-

ción de la vascularización tumoral previa a pro-

cedimientos endovasculares (embolización) y

evaluación de émbolos pulmonares.

La aortografía torácica se suele hacer ante

sospecha de lesión traumática (Fig. 1-4), disec-

ción, aneurisma, vasculitis, enfermedad trom-

boembólica, tumores, malformaciones arterio-

venosas (MAV) o síndromes de compresión. Este

procedimiento compite actualmente con la an-

giografía por TC o por RM, que han remplaza-

do a los estudios angiográficos convencionales

en varias circunstancias, como en la sospecha

de disección vascular tras traumatismo cerrado.

En la coronariografía se identifican áreas de es-

tenosis o de oclusión en las arterias coronarias,

así como vasos aberrantes. En pacientes con sos-

pecha de embolia pulmonar, se puede hacer una

arteriografía pulmonar cateterizando la vena fe-

moral. Este procedimiento se suele hacer cuan-

6 / CAPÍTULO 1

Figura 1-4. En este aortograma seidentifica una transección del arco aór-tico (flecha) en el istmo aórtico, exten-diéndose unos 4 cm hacia abajo.

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do los resultados de una gammagrafía de venti-

lación-perfusión (V/Q) o una angiografía pul-

monar por TC son equívocos, cuando la gam-

magrafía V/Q es de baja sospecha pero la

probabilidad clínica sigue siendo elevada, o

cuando por la situación clínica del paciente, se

considera poco práctico realizar dichos estudios.

La cavografía inferior se realiza como mapa ve-

noso, previamente a la colocación de un filtro y

también puede usarse para la evaluación de en-

fermedades de la vena cava como oclusión, obs-

trucción o compresión extrínseca secundaria a

fibrosis o adenopatías retroperitoneales.

Otros estudios con contraste que se realizan

con menor frecuencia son la mielografia para eva-

luación de una compresión de la médula espinal;

fistulografía para la detección de trayectos epite-

lizados originados por un proceso inflamatorio,

infeccioso o neoplásico; sialografía para la valo-

ración de una obstrucción ductal o de un tumor

que afecte a una glándula salivar; galactografía

para la detección de masas en los conductos ma-

marios mayores y colangiografía para la detec-

ción de masas o estenosis de los conductos bilia-

res. En la linfangiografía, un procedimiento que

se hace en contadas ocasiones, se inyecta un con-

traste hidrosoluble en el sistema linfático, permi-

tiendo evaluar los ganglios y vasos linfáticos ante

la sospecha de un tumor maligno.

Tomografía computarizada

La tomografía computarizada, una técnica tomo-

gráfica axial, proporciona imágenes perpendicu-

lares al eje longitudinal del cuerpo (Fig. 1-5). En

múltiples generaciones de equipos de TC se uti-

lizaba un sistema de haz en abanico y un solo

corte. En este sistema los fotones de rayos X se

coliman inicialmente en un fino haz en forma

de abanico que es atenuado por la región del

cuerpo del paciente que se está examinando. El

perfil de atenuación de este haz en abanico se

registra por una única fila de detectores (array:

conjunto), formada por unos 1000 elementos de-

tectores. Estos valores de atenuación, que refle-

jan la densidad y el número atómico de los di-

ferentes tejidos, se expresan normalmente en

forma de coeficientes de atenuación relativos, o

unidades Hounsfield (UH). Por definición la ate-

nuación del agua es 0 UH y la del aire –1000

UH. Generalmente, los tejidos blandos oscilan

entre 10 y 50 UH. La grasa tiene una atenuación

negativa, mientras que el hueso alcanza al me-

nos 1000 UH. La resolución de contraste de las

estructuras vasculares, órganos o neoplasias hi-

pervasculares puede realzarse tras la infusión in-

travenosa de un medio de contraste hidrosolu-

ble. El tipo y cantidad del agente de contraste,

la tasa de inyección y el tiempo de retraso has-


Figura 1-5. Imagen de TC concontraste del abdomen superior enla que se muestran dos áreas de bajaatenuación (M) confirmadas comometástasis hepáticas múltiples de untumor del estroma gastrointestinal.

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ta la adquisición de las imágenes van a variar

según la indicación del estudio. Además, para

mejorar la visualización del intestino, puede ad-

ministrarse un medio de contraste oral, ya sea

yodado hidrosoluble o una suspensión de bario.

Pueden producirse artefactos debido a movi-

mientos del paciente o por cuerpos extraños de

alta densidad, como grapas quirúrgicas.

Los escáneres convencionales de TC opera-

ban en un modo de «paso y disparo», definido

por las fases de adquisición de datos de la ima-

gen y posicionamiento del paciente. En la fase

de adquisición de datos el paciente permanece

estacionario mientras que el tubo de rayos X rota

alrededor del paciente. Se adquiere un conjun-

to completo de proyecciones en la localización

de corte prescrita, antes de la fase de posiciona-

miento del paciente. En esta fase la camilla se

mueve, desplazando al paciente hasta la locali-

zación del siguiente corte prescrito, y así suce-

sivamente.

El primer escáner de TC helicoidal (o espi-

ral) se incorporó al uso clínico al inicio de la

década de los noventa. La TC helicoidal se ca-

racteriza por un desplazamiento continuo del

paciente mientras que simultáneamente una ro-

tación continua del tubo de rayos X adquiere

datos volumétricos. Estas adquisiciones diná-

micas suelen hacerse durante una apnea (respi-

ración suspendida) de unos 20 a 30 segundos.

Los equipos de TC espiral actuales suelen tener

una sola fila de detectores que adquiere datos de

un grosor de tejido determinado por la colima-

ción del haz de rayos X (1 a 10 mm). Cuanto

más fina sea la colimación mayor será la reso-

lución espacial. Las ventajas de la tecnología

helicoidal de TC incluyen la reducción del tiem-

po de exploración, mayor velocidad en el estu-

dio del volumen de interés y mayor consisten-

cia en la detección de pequeñas lesiones que

pueden cambiar de posición en los estudios con-

vencionales sin respiración suspendida. Además,

la mayor velocidad de estudio permite emplear

menor cantidad de medio de contraste para con-

seguir similar opacificación de los vasos.

La evolución de los equipos de TC multide-

tector (TCMD) es el resultado de la combina-

ción del barrido helicoidal con la adquisición si-

multánea de varios cortes. En este sistema de

TC se emplean conjuntos de múltiples filas de

detectores, en lugar de la única hilera de detec-

tores utilizada en los equipos helicoidales mo-

nocorte. Los modelos más actuales pueden ad-

quirir 16 (y pronto 32) canales de datos

helicoidales simultáneamente. Para una deter-

minada longitud de cobertura anatómica la

TCMD puede reducir el tiempo de exploración,

o bien obtener cortes más finos, o las dos cosas.

El uso de cortes más finos (1-2 mm), junto con

algoritmos de reconstrucción de alta resolución,

proporciona imágenes de mayor resolución es-

pacial (TC de alta resolución), una técnica que

se usa habitualmente par la evaluación de enfer-

medades pulmonares intersticiales difusas o para

la detección de nódulos pulmonares. La TCMD

ofrece la ventaja adicional de disminuir el volu-

men de contraste, menos artefactos por movi-

mientos respiratorios y cardíacos y más y me-

jores posibilidades de reconstrucción multiplano.

Además estos progresos han tenido un impor-

tante impacto en el desarrollo de la angiografía

por TC.

ANGIOGRAFÍA POR TC

Los estudios de angiografía por TC se hacen

combinando una adquisición volumétrica de alta

resolución mediante TC helicoidal con una ad-

ministración intravenosa en bolo de un contras-

te yodado. Con un escáner de TCMD las imá-

genes se adquieren en una única pausa de apnea,

asegurando que los datos se registran durante el

período de máxima opacificación vascular. Esto

ha permitido obtener imágenes de calidad de

toda una región vascular, minimizando los arte-

factos por movimientos y aumentando la reso-

lución espacial longitudinal, con una potencial

disminución de la dosis de contraste. El tiempo

entre el inicio de la inyección del contraste y el

comienzo de la adquisición de imágenes puede

ajustarse en función del problema clínico, per-

mitiendo la adquisición de imágenes en las fa-

ses arterial, venosa y/o de equilibrio. Con esta

técnica se obtiene un exquisito detalle anatómi-

co tanto de las estructuras intraluminales como

extraluminales, incluyendo la detección de cal-

cificaciones de la íntima y de trombosis mural.

La angiografía por TC se ha convertido en una

8 / CAPÍTULO 1

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herramienta muy útil para la evaluación de las

arterias abdominales e ilíacas y de sus ramas, la

aorta torácica, las arterias pulmonares y la cir-

culación carotídea intracraneal y extracraneal.

COLONOGRAFÍA POR TC

La colonografía por TC (colonoscopia virtual),

iniciada en 1994, es un método relativamente

nuevo de imagen no invasora del colon en el que

se emplean datos de TC helicoidal con cortes fi-

nos para generar imágenes del colon en dos o

tres dimensiones. Esta técnica se ha utilizado

primariamente para la detección y caracteriza-

ción de pólipos colónicos, compitiendo con la

colonoscopia tradicional y con las exploracio-

nes con enema de bario. Estas imágenes mues-

tran la superficie mucosa del colon y la densi-

dad interna de las lesiones detectadas. También

se ve de forma directa la pared intestinal, así

como las estructuras extracolónicas abdomina-

les y pélvicas.

ULTRASONOGRAFÍA

La ultrasonografía diagnóstica o ecografía es

una técnica de imagen no invasora que usa on-

das sonoras de alta frecuencia, superior a 20 ki-

lohercios (kHz). Se utiliza un instrumento lla-

mado transductor para emitir y recibir ondas

sonoras de los distintos tejidos del cuerpo. El

transductor se coloca sobre la piel del paciente

con una fina capa de gel de contacto. Este gel

desplaza el aire que, en caso contrario, refleja-

ría prácticamente todo el haz de ultrasonidos in-

cidente. Cuando el sonido viaja a través del pa-

ciente, los frentes de onda se difunden,

disminuyendo la intensidad general del haz. La

atenuación del haz también se produce debido

a absorción parcial en los tejidos, convirtiéndo-

se en calor. En las interfases entre tejidos el haz

en parte se refleja y en parte se transmite. Las

ondas sonoras reflejadas o ecos viajan de vuel-

ta hacia el transductor, se convierten en señales

eléctricas y después se amplifican. La amplitud

de la onda reflejada depende en parte del grado

de absorción del haz. Después se asigna un tono

de gris a cada amplitud, normalmente cercano

al blanco para los ecos más fuertes mientras que

los ecos más débiles tienen un tono próximo al

negro del espectro. Además se calcula la pro-

fundidad a la que se encuentra cada tejido, en

función de la medición del tiempo total de trán-

sito y conociendo la velocidad media del soni-

do en los tejidos humanos (1540 metros/segun-

do). Las limitaciones de esta modalidad de

imagen se deben a que es dependiente del ope-

rador, a la sensibilidad del equipo al flujo len-

to, a la variable visualización de los órganos ab-

dominales de la línea media (páncreas) o de los

vasos, ocultos a veces por superposición de gas

intestinal, y a la incapacidad de las ondas sono-

ras para penetrar a través del gas o del hueso.

Hay muchas aplicaciones habituales de la

ecografía en áreas como el abdomen (hígado,

vesícula [Fig. 1-6], páncreas, riñones), pelvis

(aparato genital femenino), feto (reconocimien-

to rutinario del feto para la detección de anoma-

lías), sistema vascular (aneurismas, fístulas ar-

teriovenosas, trombosis venosa profunda),

testículos (tumor, torsión, infección), cerebro

pediátrico (hemorragia, malformaciones congé-

nitas), mama y tórax (localización y medición

de colecciones líquidas pleurales). Además se

utiliza la ultrasonografía para guiar intervencio-

nes como biopsia de lesiones, drenaje de absce-

sos y ablación por radiofrecuencia.

El ultrasonido Doppler se usa fundamental-

mente para evaluar el flujo vascular mediante la

detección de cambios en la frecuencia del haz

reflejado; basándose en el llamado efecto Dop-

pler. Este efecto se produce cuando el emisor o

reflector del sonido se desplaza respecto al re-

ceptor del mismo. Los objetos que se mueven

hacia el detector aparentan tener una mayor fre-

cuencia y longitud de onda más corta; mientras

que los objetos que se alejan del detector apa-

rentan tener una menor frecuencia y una mayor

longitud de onda. Si el haz de ultrasonidos cho-

ca contra un reflector (pared vascular, corazón)

que se mueva hacia él, el sonido reflejado va a

tener una frecuencia mayor que la del haz ori-

ginal. El sonido reflejado va a ser de menor fre-

cuencia que el haz original si el reflector se está

alejando cuando el haz lo alcanza. El «cambio

Doppler» es la diferencia entre la frecuencia del

haz original y la del reflejado. Esta diferencia

en las frecuencias se usa para calcular las velo-


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cidades del flujo, a partir de las cuales se puede

generar un trazado o curva de flujo por Doppler.

En este trazado se muestra la relación entre la

velocidad y el tiempo y es característico en fun-

ción del patrón de flujo dentro del vaso. El Dop-

pler-color asigna colores (azules y rojos) a las

estructuras de acuerdo con su movimiento acer-

cándose o alejándose del transductor. Esta in-

formación puede superponerse a la imagen en

escala de grises.

En la ecografía endoluminal se utiliza un

transductor de alta frecuencia (9-20 MHz) mon-

tado sobre un catéter, para tomar imágenes de

estructuras próximas a la luz de una víscera hue-

ca. Es una técnica precisa para la estadificación

local de tumores malignos y para detectar pe-

queñas lesiones que pueden no visualizarse con

otras técnicas de imagen. Puede tener limitacio-

nes para una evaluación óptima debido a la in-

capacidad para colocar el transductor de forma

precisa en el área de interés, que puede restrin-

gir la ventana.

La ecografía endoluminal se aplica en mu-

chos campos. Las aplicaciones gastrointestina-

les incluyen la cuantificación del tamaño y gro-

sor mural del carcinoma de esófago o de varices.

La ecografía transrrectal se utiliza para la eva-

luación de la próstata. Las aplicaciones genitou-

rinarias (GU) incluyen la guía para las inyeccio-

nes de colágeno, estudio de la gravedad y longitud

de las estenosis uretrales, diagnóstico de neopla-

sias de las vías urinarias superiores y de divertí-

culos uretrales, identificación de cálculos sub-

mucosos y visualización de cruces vasculares

antes de endopielotomía. Con una sonda trans-

vaginal y con la vejiga vacía se pueden hacer es-

tudios del útero, anejos y del feto. La sonohiste-

rografía es un procedimiento realizado con

control ecográfico que requiere la instilación de

suero salino estéril en la cavidad uterina median-

te canulación y que sirve para la evaluación de

masas endometriales u otras anomalías. La eco-

cardiografía transesofágica se utiliza para eva-

luar anomalías cardiovasculares tras la coloca-

ción de una sonda en el esófago. Más

recientemente, las aplicaciones intravasculares

de la sonografía son prometedoras para la cuan-

tificación del grado de estenosis arteriales y para

10 / CAPÍTULO 1

Figura 1-6. Imagen de ultrasonidos de la vesícula en un plano transversal en la que se identifica un cálculo biliar(flecha) con la típica sombra acústica posterior (S) debida a que las ondas sonoras no pueden atravesar el cálculo.

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monitorizar los efectos terapéuticos de la angio-

plastia en arterias periféricas y coronarias. La ul-

trasonografía intravascular (IVUS) se ha aplica-

do para analizar la morfología de la placa, el flujo

sanguíneo y la geometría de la luz vascular.

En la última década se ha desarrollado la ul-

trasonografía tridimensional (US-3D) al mejo-

rar la potencia de procesado de los ordenadores

y rápidamente alcanzó un uso extenso con nu-

merosas aplicaciones clínicas que incluyen diag-

nóstico por imagen obstétrico y vascular. La US-

3D se utiliza para cuantificar el volumen de los

órganos y de las lesiones. Se ha utilizado sobre

todo en obstetricia pare el estudio del desarro-

llo normal de embriones o fetos; así como para

detectar anomalías congénitas específicas en fe-

tos con un mayor riesgo, debido a sus antece-

dentes familiares.

RESONANCIA MAGNÉTICA

En 1952, Felix Bloch y Edward Purcell fueron

galardonados con el Premio Nobel de Física por

haber descubierto, de forma independiente, el

fenómeno de la resonancia magnética en 1946.

Entre 1950 y 1970 la resonancia magnética nu-

clear (RMN) se fue desarrollando y se utilizaba

para análisis molecular físico-químico. En 1971,

Raymond Damadian demostró que la RMN po-

día tener utilidad para el diagnóstico del cáncer,

basándose en la observación de tiempos de re-

lajación prolongados en tejidos patológicos. La

primera imagen bidimensional de una muestra

de agua mediante RMN del hidrógeno fue ob-

tenida por Paul Lauterbur en 1972, utilizando

una técnica de retroproyección, similar a las que

se empleaban para la TC. En 1975, Richard Ernst

empleó una codificación de fase y de frecuen-

cia, así como una transformada de Fourier, que

constituyen la base para la obtención de imáge-

nes de RM en la actualidad. En todos estos ex-

perimentos se emplearon campos magnéticos no

uniformes o variaciones lineales del campo mag-

nético a lo largo de los tres ejes de coordenadas.

La aplicación de dichos campos no uniformes

(gradientes de campo magnético) permitió dis-

criminar las señales procedentes de diferentes

localizaciones espaciales. En la RM se utiliza

un haz pulsado de radiofrecuencia (rf) en pre-

sencia de un intenso campo magnético, para ge-

nerar imágenes de alta calidad del cuerpo hu-

mano. Estas imágenes pueden adquirirse en cual-

quier plano, aunque los planos ortogonales

sagital, coronal y axial son los más habituales.

Los núcleos de hidrógeno son los elegidos

para la imagen por RM. Cuando el paciente se

coloca en el equipo de RM los átomos de hidró-

geno, previamente orientados al azar, se alinean

con el campo magnético estático. Para detectar

la señal se aplica transitoriamente un pulso de

rf, que produce una modificación neta en la ali-

neación de dichos núcleos atómicos. Cuando

cesa el pulso de rf, los espines vuelven a su es-

tado de equilibrio, disipando energía a las mo-

léculas que los rodean. La tasa de cesión de ener-

gía viene determinada por las propiedades

intrínsecas de relajación de cada tejido, carac-

terizadas por los tiempos de relajación longitu-

dinal (T1) y transversal (T2). El T1 representa

la recuperación de la magnetización longitudi-

nal, en la dirección del campo magnético prin-

cipal; el T2 representa la pérdida de la magne-

tización en el plano transversal, perpendicular

al eje del campo. Aunque una explicación deta-

llada está fuera del alcance de este capítulo, las

sustancias que tienen un T1 largo (como, por

ejemplo, los líquidos) aparecerán oscuras en las

imágenes potenciadas en T1, mientras que aqué-

llas con un T1 corto (grasa) mostrarán alta in-

tensidad de señal. En las imágenes potenciadas

en T2, una sustancia con un T2 largo (líquido)

aparecerá brillante. Las principales ventajas de

la RM son su magnífica resolución de contras-

te, elevada resolución espacial y ausencia de ra-

diaciones ionizantes.

El contraste más utilizado, dentro de los apro-

bados para uso clínico en RM, es un fármaco

que acorta el T1, llamado gadopentetato dime-

glumina (o Gd-DTPA), debido a que contiene

gadolinio, un agente paramagnético (átomos con

electrones no apareados en sus capas externas).

La relajación tisular se modifica debido a la inter-

acción entre el electrón no apareado del gadoli-

nio y los protones del hidrógeno tisular, lo que

acorta significativamente el T1 de la sangre en

relación con los tejidos que la rodean. Las reac-

ciones adversas con este contraste son mucho

menos frecuentes que las que aparecen con los


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contrastes yodados; en los que son frecuentes

reacciones como náuseas, vómitos, cefaleas, pa-

restesias o mareos.

La RM está contraindicada en pacientes con

implantes metálicos o cuerpos extraños como clips

por tratamiento de aneurismas intracraneales, cuer-

pos metálicos intraorbitarios, marcapasos cardía-

cos y algunos tipos concretos de válvulas car-

díacas. Estos objetos pueden ser desplazados o

dañados por el campo magnético. La RM puede

estar contraindicada en pacientes claustrofóbicos

o no colaboradores, que pueden no responder a

protocolos de sedación consciente.

Avances técnicos en la fabricación de los gra-

dientes, que producen unas variaciones del cam-

po magnético más rápidas e intensas, han permi-

tido adquirir imágenes en menos de un segundo.

Se han desarrollado nuevas secuencias de pulsos,

además de las clásicas eco de espín (spin echo) y

eco de gradiente, mejorando la sensibilidad de

los estudios clínicos para la detección de enfer-

medades. Estas técnicas de imagen rápidas tie-

nen grandes ventajas sobre la imagen por RM

convencional, como son disminuir el tiempo de

adquisición de las imágenes, minimizar la inco-

modidad del paciente y mejorar la capacidad para

mostrar procesos fisiológicos del cuerpo.

Eco de espín rápido (fast spin echo), eco de

gradiente rápido, imagen de difusión, imagen

de perfusión e imagen eco planar son ejemplos de

técnicas rápidas que pueden hacerse en equipos

clínicos. Las imágenes ponderadas en difusión son

tremendamente sensibles al movimiento molecu-

lar microscópico del agua, demostrando áreas de

difusión intracelular limitada (o restringida) tras

un episodio isquémico agudo. Esta secuencia se

utiliza rutinariamente en los protocolos clínicos

de neuroimagen, pero no es específica de una en-

fermedad; cambios en la difusión similares a los

que se ven en la isquemia aguda pueden observar-

se en la infección o en algunos tumores. Junto con

los resultados de las imágenes potenciadas en di-

fusión, pueden identificarse áreas del cerebro en

riesgo por isquemia. Las imágenes de RM poten-

ciadas en la perfusión, una técnica menos utiliza-

da que la difusión, dan información sobre el apor-

te sanguíneo en cada región concreta del cerebro

tras la inyección rápida de un bolo de Gd-DTPA.

La imagen eco planar (EPI, del inglés echo pla-

nar imaging), desarrollada por Mansfield y Pykett

en 1978, permite la adquisición de todos los da-

tos necesarios para reconstruir una imagen en una

fracción de segundo, tras un único pulso de rf. Esta

tecnología ha dado lugar a avances científicos y

clínicos significativos, como en la evaluación ra-

diológica del ictus o en la imagen funcional cere-

bral. Los estudios de RM funcional del cerebro

humano utilizando técnicas EPI han permitido la

investigación fisiológica de la organización fun-

cional del cerebro.

La angiografía por resonancia magnética tri-

dimensional con contraste (angiografía por RM

o angio-RM) se emplea para la evaluación no

invasora de múltiples lesiones vasculares como

aneurismas, disección, anomalías vasculares y

coartación. Esta técnica se ha desarrollado con

el uso de técnicas de imagen rápidas en equipos

de gradientes potentes, combinado con el Gd-

DTPA. Con esta técnica se pueden hacer adqui-

siciones volumétricas en una apnea del pacien-

te. En muchos casos, la angio-RM con gadolinio

ha complementado a la angio-RM tradicional

sin contraste (realce por flujo de entrada [time-of-flight] o por contraste de fase). Las técnicas

de angiografía por RM sin contraste están en

parte limitadas por los tiempos de adquisición

más largos y los artefactos por movimientos. La

angio-RM con contraste en una apnea del pa-

ciente evita muchos de estos problemas. Tam-

bién mejora la resolución de contraste, indepen-

dientemente del plano de adquisición. Esto

permite reducir el número de cortes necesarios

para cubrir un territorio vascular amplio, dismi-

nuyendo el tiempo de imagen total. Es frecuen-

te hacer estudios multifásicos dinámicos tras la

inyección intravenosa de gadolinio, viéndose

mejor las arterias en fases precoces y las venas

en las tardías.

Las indicaciones tradicionales de la RM se

centraban en el sistema nervioso, como los tu-

mores cerebrales (Fig. 1-7), isquemia aguda, in-

fección y anomalías congénitas. Más reciente-

mente la RM se ha extendido a muchas

indicaciones no neurológicas en la columna ver-

tebral, musculoesqueléticas, cardíacas, hepáti-

cas, biliares, pancreáticas, supradrenales, rena-

les, de la mama y la pelvis femenina. Los

estudios de RM en la columna son útiles para

12 / CAPÍTULO 1

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evaluar cambios degenerativos, hernias disca-

les, infección, metástasis y malformaciones con-

génitas. Las aplicaciones musculoesqueléticas

más frecuentes son en la rodilla, hombro y ca-

dera. La primera indicación para una RM de la

rodilla es la evaluación de los meniscos y liga-

mentos ante la sospecha de una lesión interna.

La rotura del manguito de los rotadores es la in-

dicación más típica en el hombro. Los estudios

de RM cardíacos suelen practicarse para iden-

tificar anomalías congénitas y malformaciones

complejas (malposición de los grandes vasos y/o

de las cámaras cardíacas). En el abdomen, los

estudios de RM hepáticos se usan con frecuen-

cia para diagnosticar presentaciones atípicas de

lesiones hepáticas, enfermedad metastática o

carcinoma hepatocelular. Los estudios adrena-

les se hacen normalmente para diferenciar ade-

nomas suprarrenales de metástasis en dichas

glándulas. Masas renales atípicas que se encuen-

tran incidentalmente en ecografía o TC, suelen

poder caracterizarse mejor en las imágenes de

RM. Además, la RM renal se utiliza para detec-

tar la presencia y extensión de trombo tumoral

en casos de carcinoma de células renales, con

intención de estadificación tumoral. La RM de

la mama se utiliza predominantemente para la

detección y evaluación de prótesis mamarias ro-

tas y son prometedores los trabajos sobre la uti-

lidad de la RM para detectar y caracterizar cán-

ceres en la mama. Finalmente, las aplicaciones

oncológicas en la pelvis femenina han incluido

el diagnóstico y la caracterización de carcino-

mas cervicales y endometriales, así como de le-

siones anexiales.

La colangiopancreatografía por RM (CPRM)

se utiliza para evaluar coledocolitiasis, cálculos

biliares retenidos, neoplasias pancreatobiliares,

estenosis, colangitis esclerosante primaria y pan-

creatitis crónica. Esta técnica, que no necesita

contraste, se basa en el comportamiento relati-

vamente estático de la bilis (comparado con la

sangre) para delinear los conductos pancreáti-

cos y el árbol biliar por su contenido líquido. Se

emplean secuencias rápidas muy potenciadas en

T2 adquiridas durante una apnea del paciente,

que producen una señal muy alta en los conduc-

tos biliopancreáticos. En los pacientes en los que

ha fallado la colangiopancreatografía retrógra-

da endoscópica (CPRE) o en aquellos que no to-

leran este procedimiento, la CPRM es una alter-

nativa adecuada. La CPRM es particularmente

útil en pacientes operados, en aquéllos con mal-

formaciones del sistema biliar y como técnica de

cribado en pacientes con baja probabilidad

de tener patología biliar. La CPRE se suele re-

servar para procedimientos terapéuticos como

la colocación de endoprótesis, extracción de cál-

culos o dilatación de estenosis.

La imagen molecular por RM es una estra-

tegia de imagen funcional que investiga proce-

sos biológicos a un nivel celular o molecular

utilizando medios de contraste de RM especí-

ficamente dirigidos a ellos. Entre sus aplicacio-

nes están las imágenes de expresión genética y

la visualización de receptores de superficie.

MEDICINA NUCLEAR

Los estudios de medicina nuclear se realizan ad-

ministrando un radiofármaco al paciente y pos-

teriormente registrando su distribución en el

cuerpo a lo largo de un determinado período de

tiempo. En general, estos estudios son muy sen-

sibles, aunque relativamente inespecíficos, para


Figura 1-7. Imagen de RM sagital en el plano me-dio, potenciada en T1, con contraste en la que se veun gran tumor (T) en la región de la glándula pineal.(Cortesía de Daniel W. Williams III, M.D.; de Winston-Salem, Carolina del Norte.)

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la detección de patologías. Por tanto, la corre-

lación con la historia clínica pertinente, explo-

ración física, datos de laboratorio y otras técni-

cas de imagen es esencial para conseguir una

interpretación precisa y para maximizar los be-

neficios clínicos para el paciente y para el clíni-

co peticionario.

Los radiofármacos son compuestos radiac-

tivos que típicamente no desencadenan una res-

puesta fisiológica cuando se administran con in-

tención diagnóstica o terapéutica. La captación

selectiva de estos compuestos por distintos ór-

ganos constituye la base de la imagen nuclear.

Además normalmente el radiofármaco debe es-

tar implicado en el metabolismo fisiológico del

órgano para obtener una imagen satisfactoria.

Estos radiofármacos típicamente tienen dos com-

ponentes: (1) el componente principal, que es el

compuesto que se distribuye en determinados

órganos debido a distintos mecanismos fisioló-

gicos, y (2) el radionúclido pegado a dicho com-

puesto, que emite rayos gamma, permitiendo la

detección del mismo en el cuerpo. Los mecanis-

mos por los que estos radiofármacos se locali-

zan en órganos o sistemas incluyen el transpor-

te activo, fagocitosis, bloqueo capilar, secuestro

celular, localización compartimental, intercam-

bio por difusión, adsorción química, reacciones

antígeno-anticuerpo, unión a receptores y atra-

pamiento metabólico. Pueden proporcionar in-

formación fisiológica, pero la resolución espa-

cial es relativamente pobre.

La mayor parte de los estudios de medicina

nuclear se realizan con gammacámaras que dan

imágenes planas (bidimensionales). Una gam-

macámara convierte los fotones emitidos por el

radionúclido ingerido o inyectado en un pulso lu-

minoso. Este pulso luego se convierte en una se-

ñal eléctrica que se utiliza para producir una ima-

gen de la distribución del radionúclido. Las

gammacámaras pueden ser analógicas o digita-

les. Una señal analógica, la empleada en las cá-

maras analógicas, es inherentemente ruidosa y

puede abarcar un rango continuo con un núme-

ro infinito de valores. Una señal digital tiene un

número de valores discreto. La tomografía por

emisión de un fotón único (llamada en medici-

na nuclear SPECT, iniciales en inglés de singlephoton emission computed tomography) es una

técnica tomográfica en la que se utiliza un sis-

tema con una gammacámara rotatoria. Una ven-

taja sobre las imágenes de proyección bidimen-

sional es el mayor contraste que se obtiene al

focalizarse en un fino corte de tejido, eliminan-

do la confusión con la actividad de tejidos su-

pra o subyacentes, que pueden oscurecer lesio-

nes en el área de interés.

La tomografía de emisión de positrones (TEP

o PET en terminología de medicina nuclear, ini-

ciales en inglés de positron emission tomography)

es una modalidad de imagen en la que se em-

plea un emisor de positrones, la 18F-fluorodeso-

xiglucosa (18F-FDG) para crear imágenes tomo-

gráficas mediante la detección de rayos gamma.

Los rayos gamma se producen cuando los posi-

trones emitidos interaccionan con electrones.

Esta técnica permite detectar alteraciones meta-

bólicas en las células tumorales y se utiliza para

el diagnóstico y estadificación. Son ventajas de

la SPECT y de la PET la capacidad de localizar la

distribución de un radiofármaco en tres dimen-

siones con la posibilidad añadida de cuantificar

la captación y con la capacidad de generar imá-

genes dinámicas de la captación del radiofárma-

co por el órgano.

Los procedimientos más habituales en me-

dicina nuclear son (1) estudios cardíacos para

la evaluación de la perfusión miocárdica y/o de la

función ventricular; (2) estudios esqueléticos

para la detección precoz de metástasis óseas (Fig.

1-8), lesiones óseas traumáticas, osteomielitis y

tumores óseos primarios; (3) renogramas y gam-

magrafía renal para la valoración de la función

y de defectos morfológicos renales (como, por

ejemplo, en la pielonefritis); (4) estudios de ven-

tilación-perfusión pulmonar ante la sospecha de

embolismo pulmonar, y (5) estudios con PET

para el diagnóstico y estadificación tumoral

(como en tumores de pulmón, colorrectales, ma-

marios, linfoma y melanoma), así como para la

evaluación de trastornos neurodegenerativos (de-

mencia), recidiva de tumores cerebrales y via-

bilidad miocárdica. Algunos estudios de medi-

cina nuclear que se practican con menor

frecuencia son (1) estudios diagnósticos tiroi-

deos para la evaluación de nódulos y tras tera-

pia con yodo-131 del hipertiroidismo o del cán-

cer de tiroides; (2) estudios hepatobiliares para

14 / CAPÍTULO 1

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el diagnóstico de la colecistitis aguda o de la per-

meabilidad de los conductos biliares; (3) imá-

genes cerebrales para el diagnóstico de muerte

cerebral y de demencias; (4) estudios con leu-

cocitos para la detección de procesos inflama-

torios; (5) estudios de hemorragia gastrointesti-

nal para la detección y localización de pequeños

sangrados; (6) linfogammagrafía para identifi-

car ganglios centinela para la cirugía, y (7) ras-

treos paratiroideos para identificar adenomas e

hiperplasia.

Avances bastante recientes en la tecnología

de la PET incluyen el uso de equipos combina-

dos de imagen por PET/TC; síntesis de nuevos

trazadores dirigidos a determinadas propiedades

biológicas de las células cancerígenas, imagen

in vivo de procesos celulares y equipos de PET

de alta resolución (microPET). Algunas de las

ventajas de utilizar una combinación de imagen

anatómica y molecular (equipos PET/TC) son

(1) el mayor rendimiento al conseguir la infor-

mación anatómica y fisiológica en una sola ex-

ploración; (2) menor movimiento del paciente,

por lo que la fusión de las imágenes anatómicas

y biológicas es más precisa; (3) mayor capaci-

dad para asignar las alteraciones fisiológicas a

estructuras anatómicas, y (4) mayor precisión

diagnóstica en la evaluación de zonas del cuer-

po difíciles (como, por ejemplo, cabeza y cue-

llo), dada la mayor precisión en la asignación

de las alteraciones metabólicas a referencias ana-

tómicas. Nuevas sondas de imagen molecular

pueden dirigirse y caracterizar las propiedades

genéticas y metabólicas de las células tumora-

les in vivo, permitiendo la monitorización de la

respuesta al tratamiento, dando información pro-

nóstica. La tecnología microPET permite obte-

ner imágenes de la expresión de los genes y eva-

luar procesos celulares, como el metabolismo.

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Figura 1-8. Proyecciones anterior y posterior de unagammagrafía ósea con 99mTc-MDP en la que se de-tectan múltiples focos de aumento de depósito del ra-diofármaco (columna, costillas, pelvis y clavícula iz-quierda) con el aspecto típico de las metástasis óseas.(Cortesía de Robert J. Cowan, M.D.; de Winston-Sa-lem, Carolina del Norte.)

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IMÁGENES POR RAYOS X¿Qué son los rayos X?

Un rayo X es un paquete discreto de energía elec-

tromagnética llamada fotón. Desde este punto de

vista, es similar a otras formas de energía elec-

tromagnética como la luz visible, infrarrojos, ul-

travioleta, ondas de radio o rayos gamma. La

energía electromagnética asociada puede descri-

birse como un campo magnético y un campo

eléctrico oscilantes que se propagan por el espa-

cio a la «velocidad de la luz». Las distintas for-

mas de energía electromagnética se diferencian

únicamente por su frecuencia (o longitud de

onda). Sin embargo, debido a que la energía que

transporta cada fotón es directamente proporcio-

nal a su frecuencia (la constante de proporciona-

lidad se conoce como constante de Planck), los

fotones de alta frecuencia de los rayos X o gam-

ma tienen mucha mayor energía que, por ejem-

plo, los de la luz visible y pueden fácilmente io-

nizar átomos en los materiales con los que

interaccionan. La energía de un fotón de luz está

en el rango de 1 electronvoltio (eV), mientras

que la energía media de un fotón de un haz de

rayos X de radiodiagnóstico es de unos 30 kilo-

electronvoltios (keV) y su longitud de onda es

menor que el diámetro de un átomo (10–8 cm).

En resumen, un haz de rayos X puede ima-

ginarse como un pulular de fotones viajando a

la velocidad de la luz, y cada fotón representa

un paquete de energía electromagnética.

Producción de los rayos X

La radiación electromagnética puede producir-

se de distintas formas. Un método utiliza la ace-

leración y deceleración de electrones. Por ejem-

plo, una emisora de radio es simplemente una

fuente de corriente alterna de alta frecuencia que

hace que los electrones del cable de la antena al

que está conectada oscilen (aceleren y decele-

ren), por lo que producen ondas de radio (foto-

nes) a la frecuencia de oscilación. En un tubo de

rayos X, los electrones que se desprenden de un

filamento incandescente (Fig. 2-1) son acelera-

dos hacia un ánodo de tungsteno por medio de

una gran diferencia de potencial eléctrico, del

orden de 100 kilovoltios (kV). Justo antes de im-

pactar contra el ánodo, los electrones tendrán

una energía cinética (medida en kiloelectronvol-

tios) igual en magnitud a dicha diferencia de po-

tencial (por ejemplo, si el voltaje en el tubo de

rayos X es de 100 kV, la energía del electrón

será de 100 keV). Cuando los electrones chocan

con el ánodo de tungsteno, la mayor parte gol-

16

Bases físicas del diagnósticopor imágenes 2Robert L. Dixon

Imágenes por rayos X¿Qué son los rayos X?Producción de los rayos XInteracción de los rayos X con la materiaLa imagen radiográficaFluoroscopiaGrabación de imágenes fluoroscópicasSistemas de seriación de placasTomografía computarizada (TC)

Imágenes por resonancia magnética (RM)Ecografía o ultrasonografíaEfectos biológicos de los rayos X

Efectos en el pacienteLa paciente embarazada

cap02.qxd 28/12/2005 12:18 PÆgina 16


pea contra otros electrones y su energía se disi-

pa en forma de calor. De hecho, el ánodo pue-

de llegar a ponerse incandescente durante la pro-

ducción de los rayos X, lo que es un motivo para

fabricarlo con un material que tenga un punto

de fusión muy elevado, como el tungsteno. Los

electrones penetran en el ánodo menos de 0.1 mm

en profundidad. Una pequeña fracción de los

electrones puede llegar a encontrarse con el nú-

cleo de los átomos de tungsteno que, debido a

su gran carga positiva, ejerce una gran fuerza de

atracción sobre el electrón, dándole un «tirón»

(aceleración) de suficiente magnitud como para

producir un fotón de rayos X. La energía del fo-

tón de rayos X, que proviene de la energía del

electrón incidente, depende de la magnitud de

la aceleración negativa impartida al electrón. La

magnitud de esta aceleración, por su parte, de-

pende de lo cerca del núcleo que pase el elec-

trón. Si nos imaginamos una diana formada por

una serie de círculos concéntricos, como en un

juego de dardos, y el blanco corresponde al nú-

cleo atómico; claramente habrá más electrones

impactando algo alejados que en el propio blan-

co. Por tanto, a un determinado kilovoltaje (kV)

del tubo se producirán fotones de rayos X de di-

ferentes energías hasta un máximo igual al vol-

taje del tubo (un disparo en el blanco), corres-

pondiente al electrón que cede toda su energía

al fotón de rayos X. Aumentar el voltaje del tubo

va a desplazar el espectro de fotones de rayos X

hacia mayores energías y los fotones de mayor

energía son más penetrantes. La radiación pro-

ducida de esta forma se llama Bremsstrahlung(radiación de frenado) y representa sólo un 1%

de la energía que deposita en el ánodo el haz de

electrones, el 99% restante se transforma en ca-

lor. Otra razón para emplear tungsteno para el

ánodo es que se trata de un elemento muy pesa-

do, con una gran carga positiva en el núcleo, que

puede dar una aceleración suficiente al electrón

para producir un fotón de rayos X.

La corriente de electrones desde el filamen-

to al ánodo en el tubo de rayos X se conoce

como miliamperaje, ya que se mide en miliam-

perios (mA). El mA es simplemente una medi-

da del número de electrones que cada segundo

hacen el viaje desde el filamento hasta el áno-

do en el tubo de rayos X. La tasa de producción

de rayos X (número de rayos X producidos por

segundo) es proporcional al producto del mi-

liamperaje y el kilovoltaje al cuadrado. La can-

tidad de rayos X producidos en una exposición

de duración s (en segundos) es proporcional al

producto de los mA y el tiempo. Esta cantidad

se conoce como mA·s o mAs. La cantidad de ra-

yos X en un punto determinado generalmente

se suele medir en términos de la cantidad de io-

nización por centímetro cúbico de aire produ-

cida en dicho punto por los rayos X y se mide

en roentgenios (R) o en culombios por kilogra-

mo de aire. Esta cantidad se denomina exposi-ción y un roentgenio de exposición (1 R) equi-

vale a 2 × 109 ionizaciones por centímetro

cúbico de aire.

El haz de electrones está diseñado para im-

pactar en una pequeña área del ánodo (del orden

de 1 mm de diámetro), intentando que la fuen-

te de rayos X sea puntiforme. Como la radiografía

es un dibujo por sombras, cuanto menor sea la

mancha focal, más nítida será la imagen. Por ana-

logía, una sombra chinesca en una pared (como

un conejito hecho con la sombra de una mano)

estará mucho mejor definida si se utiliza una fuen-

te puntiforme de luz, como una vela; en lugar de

una fuente de luz más amplia, como podría ser

un tubo fluorescente. La penumbra (o falta de

nitidez) de la sombra va a depender no sólo del

tamaño de la fuente luminosa, sino también de

la magnificación, como puede comprobarse vien-

do la sombra de la propia mano sobre una hoja

de papel utilizando una fuente de luz pequeña,

como una bombilla. Cuanto más acerquemos la

mano al papel (menor magnificación) más níti-

dos estarán los bordes de la sombra. De modo

BASES FÍSICAS DEL DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES / 17

Fotones de rayos X

Fuenteeléctricade altovoltaje

Tubo de vacío de vidrio

Filamento

Haz deelectrones

Diana detungsteno Barra de cobre

Figura 2-1. Esquema de un tubo de rayos X.

cap02.qxd 28/12/2005 12:18 PÆgina 17


similar, la magnificación de una imagen de ra-

yos X obtenida con una fuente puntiforme es me-

nor cuanto más cerca esté el paciente de la pelí-

cula y cuanto más alejada esté la fuente de rayos

X de la película. El factor de magnificación (M)se define como la relación entre el tamaño de la

imagen y el tamaño del objeto y es igual a la re-

lación entre la distancia del foco a la película di-

vidida por la distancia del foco al objeto (M ≥ 1

y M = 1 significa la ausencia de magnificación;

lo que implicaría que el objeto está en contacto

con la película, o bien el foco de radiación está

infinitamente alejado). La penumbra, borrosidad

o falta de nitidez (∆x) producida por un borde de

un objeto perfectamente definido y debida al ta-

maño focal de la fuente de rayos X con una di-

mensión finita a se expresa por la ecuación

∆x = a(M – 1)

Desgraciadamente, cuanto menor sea el punto o

mancha focal, más fácil es que el ánodo se fun-

da. La potencia (energía por segundo) que absor-

be el ánodo es igual al producto del kilovoltaje y

miliamperaje, es decir a 100 kV y a 500 mA, se

depositan 50 000 watios (W) de energía térmica

en un área del orden de unos milímetros cuadra-

dos (imagínese una bombilla de luz de 50 000 W,

para hacerse una idea del calor generado).

Interacción de los rayos Xcon la materia

Los rayos X interaccionan con la materia pri-

mariamente mediante la interacción de su cam-

po eléctrico oscilante con los electrones del ma-

terial. Al no tener carga eléctrica, los rayos X

son más penetrantes que otros tipos de radiacio-

nes ionizantes (como las partículas alfa o beta),

por lo que son útiles para obtener imágenes del

cuerpo humano. Los rayos X pueden ser absor-

bidos o dispersados por los electrones de los áto-

mos. En el proceso de absorción (efecto fotoe-

léctrico o absorción fotoeléctrica) el fotón de

rayos X es absorbido por completo, cediendo

toda su energía a un electrón de las capas inter-

nas del átomo, que es expulsado del átomo y va

a ionizar a otros átomos en la vecindad inme-

diata de la interacción inicial. En el proceso de

dispersión (efecto Compton o dispersión comp-

ton) el fotón de rayos X rebota contra un elec-

trón atómico, perdiendo parte de su energía y

cambiando su dirección. El electrón desplaza-

do también va a ionizar a centenares de átomos

en la zona. Los electrones en ambos procesos

van a ionizar a muchos otros átomos y son res-

ponsables del daño biológico producido por la

radiación X.

La atenuación de la intensidad de los rayos

X en el espesor del material sigue una ley expo-

nencial debido a la naturaleza aleatoria de la inter-

acción. El proceso sería similar a disparar una

ráfaga de balas con un rifle hacia un bosque. Las

balas pueden clavarse en un árbol (absorción) o

rebotar en un árbol (dispersión). Cuanto más nos

adentremos en el bosque menos balas encontra-

remos, pero existe la posibilidad de que una bala

atraviese el bosque sin tocar un árbol. Del mis-

mo modo, un fotón de rayos X puede hacer todo

el recorrido a través del cuerpo del paciente sin

tocar nada y permanecer sin cambios, como si

hubiese viajado por el vacío. Éstos son los lla-

mados rayos X primarios. Aproximadamente

sólo un 1% de los rayos X incidentes atraviesan

al paciente y de éstos, sólo alrededor de un ter-

cio son rayos X primarios, el resto son radiacióndispersa, que no contribuye a la imagen anató-

mica. Una imagen de rayos X es una sombra o

imagen de proyección, en la que se supone que

los rayos X que alcanzan la película han viajado

en línea recta desde la fuente, lo que sólo es cier-

to para los rayos X primarios. Como se muestra

en la Figura 2-2A, la densidad de la película (en-

negrecimiento) en el punto P se relaciona con la

anatomía a lo largo de la línea FP. El fotón dis-

perso alcanza la película siguiendo el camino

FDP y está dando información sobre la anato-

mía del punto aleatorio D en el punto P de la pe-

lícula. La radiación dispersa simplemente pro-

duce un fondo gris uniforme, no contribuye a la

imagen. Como la radiación dispersa reduce el

contraste de la imagen, es deseable eliminarla.

Esto se hace mediante una rejilla o parrilla anti-

radiación dispersa (Fig. 2-2B). Esta rejilla está

formada por una serie de finas láminas de plo-

mo con un material radiolucente (de baja atenua-

ción) entre ellas, para eliminar en parte la radia-

ción dispersa. Con la parrilla, el fotón disperso

18 / CAPÍTULO 2

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mostrado en la figura ya no puede alcanzar la pe-

lícula; mientras que los rayos X primarios sí pue-

den. La rejilla elimina más radiación dispersa

que rayos X primarios, por lo que aumenta el

contraste de la imagen; aunque al coste de incre-

mentar la dosis al paciente en un factor de 2 ó 3.

Ese incremento ocurre debido a que la radiación

dispersa, que previamente oscurecía la película,

ha sido reducida y por tanto es necesaria una ma-

yor exposición a la entrada del paciente, para que

el número suficiente de rayos X para oscurecer

adecuadamente la película pase a través de la re-

jilla. La rejilla generalmente se mueve, oscilan-

do unos cuantos espacios durante la exposición,

para que no sean visibles en la imagen las lí-

neas de la parrilla.

El proceso de absorción de los fotones de ra-

yos X es más prevalente a menor kilovoltaje y

en materiales con números atómicos más eleva-

dos. Los huesos aparecen blancos en una pelí-

cula de rayos X porque la absorción fotoeléctri-

ca de los rayos X es mayor en el hueso que en

los tejidos blandos, debido al mayor número ató-

mico de los elementos del hueso. El plomo es

un material útil como blindaje para los rayos X

debido a su elevado número atómico. La proba-

bilidad del proceso de absorción decrece rápi-

damente al aumentar la energía del fotón (en ra-

zón de 1/E3) y el proceso de dispersión decrece

más lentamente (a razón de 1/E); por lo que el

haz de rayos X tiene mayor penetración al ir in-

crementando el kilovoltaje. El proceso de dis-

persión es casi independiente del número ató-

mico del material (todos los electrones son si-

milares para el fotón en el proceso de disper-

sión), mientras que el proceso de absorción es

más probable con electrones fuertemente uni-

dos como ocurre con los electrones internos de

los elementos más pesados.

Aumentar el kilovoltaje es, por tanto, bene-

ficioso para el paciente ya que reduce la dosis

de radiación; es decir, hace falta menos rayos X

a la entrada del paciente para conseguir a la sa-

lida el número de rayos necesario para oscure-

cer la película. Sin embargo, un aumento del ki-

lovoltaje va a reducir el contraste de la imagen,

ya que el proceso de absorción, que es sensible

al número atómico, va a disminuir y el proceso

de dispersión es independiente del número ató-

mico de los materiales. Incluso con materiales

de igual número atómico, el contraste aumenta

al disminuir el kilovoltaje debido a la mayor ate-

nuación del haz, lo que resulta en una mayor di-

ferencia de atenuación entre distintos espesores

del mismo material. Por tanto, existe un balan-

ce entre la calidad de imagen (contraste) y la do-

sis al paciente que debe ser ponderado en la se-

lección del kilovoltaje.

La imagen radiográfica

Para la obtención de radiografías convenciona-

les la película radiográfica se mete dentro de un

chasis, colocada a modo de «sandwich» entre

dos hojas o pantallas fluorescentes. Éstas brillan

cuando reciben rayos X; y es fundamentalmen-

te la luz proveniente de dichas pantallas la que

impresiona la película. Aunque la película ra-

diográfica, que es bastante parecida a la pelícu-

la fotográfica, puede impresionarse directamen-

te por la exposición a los rayos X; la película no

absorbe de manera muy eficiente los rayos X,

ya que está formada por cristales de haluro de

plata sobre una base de gelatina de bajo núme-

ro atómico. Las pantallas fluorescentes, llama-

das pantallas intensificadoras u hojas de refuer-zo, están compuestas por materiales de elevado

número atómico, por lo que absorben los rayos

X muy eficientemente y además emiten cientos

de fotones de luz por cada rayo X absorbido.

Esos fotones de luz, por su parte, son absorbi-

dos eficientemente por la película radiográfica.


Ánodo

Mancha focal

Paciente

Dispersa

Pri

mari

a

Tirasde plomode la parrillaantidifusora

D D

P P PelículaPelícula

A B

F F

Figura 2-2. A. Rayos X primarios y dispersados lle-gan al mismo punto P de la película. B. El fotón de ra-diación dispersa es eliminado por la rejilla antidifuso-ra, mientras que el fotón primario la atraviesa.

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Como resultado, se reduce la exposición a los

rayos X del paciente por un factor del orden de

100, comparado con una exposición directa

de la película a los rayos X. Las pantallas produ-

cen una pérdida de nitidez en la imagen debido

a la dispersión de la luz, desde el punto de ab-

sorción de los rayos X hasta que la luz alcanza

la película. Este efecto puede reducirse hacien-

do pantallas más finas, pero éstas van a absor-

ber una menor fracción de los rayos X inciden-

tes y por tanto resulta en un sistema más «lento»

(que necesita una mayor exposición del pacien-

te). En los últimos años se han introducido re-

ceptores de imagen digitales. Un tipo, conoci-

do como radiología digital o computarizada,

utiliza un chasis que contiene una hoja de un

material de fósforo fotoestimulable que alma-

cena la imagen de rayos X en forma de electro-

nes atrapados, que luego se leen por un escáner

con un haz láser que libera los electrones de sus

trampas. Al liberarse, estos electrones hacen que

el fósforo emita luz, con una longitud de onda

menor que la del haz láser. Esta señal luminosa

se lee y se digitaliza, formando los datos de la

imagen digital. Otro tipo se conoce como radio-grafía digital directa y consiste en un conjunto

o matriz digital de detectores de radiación (flat-panel) montado de forma fija en el equipo de ra-

yos X. En este caso la imagen digital se trans-

forma directamente en una señal eléctrica por

una fina matriz de elementos transistores de pe-

queño grosor; que crea una imagen digital con

un tamaño del píxel de 0.2 mm o menor. Estas

imágenes digitales son un conjunto de filas y co-

lumnas de números formando una matriz; pue-

den ser procesadas para mejorar la calidad de la

imagen, mostrarse y manipularse en un monitor

y luego grabarlas en película utilizando una im-

presora láser de películas. La ventaja de estos

sistemas digitales es que la imagen puede pro-

cesarse para mejorar el contraste o para realzar

los bordes y además la película puede grabarse

con el brillo adecuado, independientemente de

la exposición radiográfica.

Recuerde que la cantidad de rayos X produ-

cidos durante una exposición radiográfica es pro-

porcional a

mAs · kV2

Sin embargo, dado que el haz es más penetran-

te a altos kilovoltajes, la exposición de rayos X

que llega a la película tras atravesar al paciente

es aproximadamente proporcional a

mAs · kV4

Es decir, es muy dependiente del kilovoltaje. El

tiempo de exposición necesario para un adecua-

do ennegrecimiento de la película es pues pro-

porcional a

s ≈ 1/mA · kV4

El calor depositado en el ánodo es proporcional

al producto de los kilovoltios y los mAs.

Para elegir una técnica radiográfica se suele

comenzar por seleccionar el kilovoltaje. A menor

kilovoltaje aumenta el contraste de la imagen

pero también la radiación al paciente y se re-

quiere un tiempo de exposición más largo para el

mismo miliamperaje, ya que el haz de rayos X es

menos penetrante y la producción de rayos X

es menor con menores kilovoltajes. Por tanto,

para partes de cuerpo grandes, debe tenerse la

precaución de no elegir kilovoltajes demasiado

bajos.

Normalmente los tubos de rayos tienen dos

tamaños de la mancha focal, correspondientes a

dos filamentos de diferente tamaño (selecciona-

bles). Esto es, tienen un foco grueso y un foco

fino (por ejemplo, tamaños focales de 1.25 y de

0.6 mm). Con el foco fino, sin embargo, la ener-

gía de los electrones se deposita en un área más

pequeña, por lo que se produce un mayor calen-

tamiento del ánodo. Por tanto, a un determina-

do kilovoltaje, el máximo miliamperaje que se

puede utilizar sin fundir el ánodo está limitado

a una cifra más baja, condicionando tiempos de

exposición más largos. La mancha focal más pe-

queña va a dar imágenes más nítidas, pero, si el

mayor tiempo de exposición requerido no «con-

gela» el movimiento del paciente, el movimien-

to durante la exposición puede emborronar toda

la mejora de nitidez que se busca con el foco

fino. En cualquier caso, el foco fino es útil sólo

cuando se buscan detalles finos, como en el de-

talle óseo y, por ejemplo, su uso no mejora sig-

nificativamente una radiografía abdominal en la

20 / CAPÍTULO 2

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que buscamos contraste entre tejidos blandos.

La mancha focal pequeña puede utilizarse en ra-

diografías del cráneo o de las extremidades. El

tiempo de exposición seleccionado debe ser su-

ficientemente corto para detener el movimiento

de la parte anatómica que se está radiografian-

do. Un tiempo de exposición muy corto es ne-

cesario para el corazón y algo mayor para el ab-

domen o el tórax. El tiempo de exposición no es

tan crítico en la cabeza o extremidades, que en

la mayor parte de los casos no están sometidas

a movimientos.

Tras elegir el kilovoltaje y el tiempo de ex-

posición, debe seleccionarse el miliamperaje de

modo que los miliamperios por segundos (el pro-

ducto del miliamperaje por el tiempo) sean su-

ficientes para ennegrecer la película de forma

adecuada. Si el miliamperaje necesario está por

encima de 200 a 300 mA, normalmente no se

puede usar el foco fino, ya que con éste no va a

ser posible un miliamperaje tan elevado sin ries-

go de fusión del ánodo.

En muchos equipos de rayos X se utiliza un

sensor (control automático de exposición) o pho-totimer para cortar automáticamente los rayos

X cuando se ha acumulado una determinada ex-

posición a nivel del chasis. Así, la película se

expone adecuadamente independientemente del

tamaño del paciente o de la elección de kilovol-

taje. Cuando se utiliza esta opción, sin embar-

go, el operador pierde el control del tiempo de

exposición y, seleccionando el mayor miliam-

peraje que permita el tubo, va a asegurar el me-

nor tiempo de exposición.

Fluoroscopia

Si en lugar de utilizar la luz que emite una pan-

talla fluorescente para impresionar la película,

mirásemos directamente a la pantalla, estaríamos

haciendo fluoroscopia, tal y como se hacía en los

primeros años de uso clínico de los rayos X. Des-

graciadamente, la imagen obtenida de esta ma-

nera era muy tenue, incluso con una tasa de ex-

posición muy elevada para el paciente, por lo que

en la fluoroscopia moderna se usa un intensifi-

cador de imágenes, que amplifica la luz de una

pantalla fluorescente. En la Figura 2-3 se mues-

tra un equipo típico de imagen por fluoroscopia.

El tubo de intensificación de imágenes es un tubo

de vacío de cristal o metal con una pantalla fluo-

rescente (fósforo de entrada) que brilla, dando

una imagen producida por el patrón de rayos X

que sale del paciente. La luz de la pantalla de en-

trada produce la eyección de electrones desde un

material fotoeléctrico adyacente al fósforo de en-

trada. Estos electrones se aceleran mediante una

elevada diferencia de potencial (30 kV) y ade-

más son enfocados, para conservar la informa-

ción de la imagen, hacia una pequeña pantalla

(de 1 pulgada de diámetro) llamada fósforo de

salida, que brilla formando la imagen debido a

la energía depositada por el impacto de los elec-

trones acelerados. El fósforo de salida brilla mu-

cho más que el de entrada (es aproximadamen-

te 3000 veces más brillante) debido a la ganancia

de energía proporcionada por la aceleración de

los electrones y también debido a la disminución

de tamaño de la imagen en el fósforo de salida.

La imagen de la pantalla de salida puede verse a

simple vista, normalmente con una serie de len-

tes y espejos, pero habitualmente se enfoca con

una cámara de vídeo dirigida al fósforo de sali-

da, y se ve la imagen en un monitor de TV a tra-

vés de un circuito cerrado de TV. La imagen fluo-

roscópica suele tener menos contraste y menor

resolución de detalle fino que la imagen radio-

gráfica. Sin embargo, es claramente adecuada

para ver imágenes en tiempo real; especialmen-

te cuando se observa el flujo de medios de con-

traste radiopacos ingeridos o inyectados en el


Cámara de vídeo

Fósforo de salidaElectrones aceleradosy enfocados

Tubo intensificadorde imágenes

Fotocátodofósforo de entrada

Colimadores

Tubo de rayos X

Figura 2-3. Sistema de imagen por fluoroscopia.

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cuerpo. (Estos medios de contaste, como los com-

puestos con yodo o bario, tienen un número ató-

mico mayor que el de los tejidos blandos, por lo

que absorben más rayos X.) Durante los estudios

fluoroscópicos, el tubo habitualmente trabaja a

menos de 100 kV y con una corriente menor de

3 mA. Incluso así, la tasa de exposición a la en-

trada del paciente (en el punto donde el haz de

rayos X penetra en el paciente) alcanzan 2 a 5

R/min, dependiendo del tamaño del paciente. Por

tanto, en los estudios fluoroscópicos habitual-

mente se imparten dosis más elevadas al pacien-

te que en los estudios radiográficos.

Los equipos de fluoroscopia suelen tener un

control automático del brillo en el que el brillo

del fósforo de salida se mide con un detector de

luz. El brillo de la señal de salida se compara

con un nivel de referencia y la diferencia de se-

ñal se utiliza para ordenar al generador de rayos

X que modifique el kilovoltaje, el miliampera-

je, o ambos, para mantener un brillo constante

en la pantalla de salida. Por ejemplo, tras la in-

gestión de un trago de bario en un estudio del

tubo digestivo, el bario absorbe significativa-

mente más rayos X y la imagen tendería a os-

curecerse, si no hubiese este sistema. Cuando

el brillo cae por debajo del nivel de referencia, el

sistema de control automático de brillo hace que

el generador de rayos X aumente el miliampe-

raje o el kilovoltaje para mantener un brillo cons-

tante en el monitor.

Grabación de imágenesfluoroscópicas

Las imágenes de fluoroscopia pueden ser alma-

cenadas para verlas más tarde por distintos mé-

todos. La imagen de TV puede grabarse utili-

zando un grabador de cintas o discos de vídeo;

estos últimos tienen la ventaja de permitir ver

fotograma a fotograma, así como un acceso di-

recto a las imágenes en lugar de la visualización

secuencial que implica la cinta de vídeo.

Además de esto, algunos sistemas tienen la

capacidad de digitalizar la señal eléctrica de un

fotograma de TV y grabarlo en un chip (circui-

to integrado) de memoria del ordenador. Estos

sistemas suelen tener una «memoria de la últi-

ma imagen», que mantiene la última imagen de

TV en el monitor. Este método también se uti-

liza en la angiografía con sustracción digital

(ASD); es decir, la señal analógica de la cáma-

ra de televisión se digitaliza y se almacena fo-

tograma a fotograma en una memoria digital con

una matriz de 512 × 512 ó 1024 × 1024 píxeles.

Normalmente se emplea un corto pulso de ra-

yos X para obtener cada imagen. Las imágenes

adquiridas justo antes y tras la inyección del me-

dio de contraste se restan digitalmente, de modo

que en la imagen con sustracción sólo aparece

el sistema vascular.

Sistemas de seriación de placas

El sistema de grabación de imágenes descrito

en el párrafo anterior simplemente almacena la

imagen grabada por la cámara de TV, que es de

peor calidad que una imagen radiográfica e in-

cluso tiene menor resolución que la imagen del

fósforo de salida del tubo intensificador de imá-

genes debido a las limitaciones inherentes a la

adquisición de imágenes de TV. Para grabar imá-

genes de mayor calidad en una exploración fluo-

roscópica, se suelen utilizar sistemas de seria-

ción de placas. El sistema más habitual transporta

un chasis radiográfico convencional, colocán-

dolo sobre el intensificador de imágenes al pul-

sar un botón en el equipo de fluoroscopia. En-

tonces el tubo de rayos X cambia a modo

radiográfico (es decir, el miliamperaje aumenta

desde unos cuantos miliamperios hasta 200 a

400 mA, para acortar el tiempo de exposición)

y se obtiene una imagen radiográfica conven-

cional en la película radiográfica. También se

pueden obtener imágenes seriadas digitales por

medio de la digitalización de un fotograma de

TV del intensificador de imágenes adquirido con

un corto disparo de rayos X con un valor de ex-

posición mayor que el de cada fotograma de la

fluoroscopia continua. Esto hace que la imagen

tenga mayor calidad (menos ruido) que las ob-

tenidas directamente de la exploración fluoros-

cópica.

Tomografía computarizada (TC)

En la radiografía o fluoroscopia se crea una ima-

gen por la sombra o proyección sobre un plano

22 / CAPÍTULO 2

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de las propiedades de atenuación del cuerpo hu-

mano. Por tanto, cada rayo en su camino desde

la fuente de radiación hasta un determinado pun-

to de la película, como el rayo FP de la figura

2-2, transmite información acerca de la suma de

las atenuaciones a través de un trayecto lineal

en el cuerpo. Es decir, las estructuras anatómi-

cas están amontonadas y aplastadas (superpues-

tas) en la imagen radiográfica. En un intento de

conseguir una perspectiva diferente se pueden

obtener proyecciones desde dos direcciones dis-

tintas (p. ej., una radiografía lateral y una ante-

roposterior) de forma que las estructuras que se

superpongan sean diferentes en cada una de las

proyecciones. A finales de los años sesenta, un

ingeniero británico, Goeffry Hounsfield, llegó a

la conclusión de que si se obtienen datos de pro-

yecciones desde un número suficiente de ángu-

los diferentes, se pueden reconstruir las propie-

dades de atenuación de cada elemento del

volumen del cuerpo y mostrarlos como una ima-

gen tomográfica, en cortes o secciones. Para lle-

varlo a la práctica era necesario un ordenador

que aportase suficiente potencia de cálculo y la

idea básica se ilustra en la Figura 2-4. Los ra-

yos X provenientes de un tubo son captados por

una serie de elementos detectores de radiación

(que sustituyen a la película) tras haber atrave-

sado el cuerpo, y cada detector define un rayo

desde el foco de radiación a través del cuerpo,

creando por tanto una proyección. El grosor del

haz de rayos X en el eje perpendicular a la pá-

gina es de sólo unos 10 mm, por lo que se ob-

tiene la imagen de sólo una sección o corte del

cuerpo (en dirección craneocaudal) cada vez.

El tubo de rayos X y el conjunto de detec-

tores rotan 360 grados alrededor del paciente

obteniendo, a modo de ejemplo, 720 proyeccio-

nes a intervalos de 0.5 grados. El ordenador pue-

de entonces reconstruir una imagen seccional

del corte del cuerpo, dividiendo el corte en una

matriz imaginaria. Si para una parte del cuerpo

de 25 cm de diámetro se emplea una matriz de

512 × 512 píxeles, cada píxel representará un

área de unos 0.5 × 0.5 mm en el plano transver-

sal. El ordenador asigna un valor numérico a

cada píxel, que representa el grado de atenua-

ción del haz de rayos X que se ha producido en

el volumen del cuerpo representado por dicho

píxel. Estos números se visualizan como una

imagen en escala de grises. En una serie de imá-

genes axiales, cuando se termina un corte, el

paciente se desplaza 10 mm mediante el movi-

miento de la camilla para adquirir los datos del

siguiente corte. Por tanto, se necesita obtener

30 cortes (o imágenes) para reconstruir la ana-

tomía de una región del paciente de 30 cm de

longitud.

Los equipos de TC más modernos, llamados

escáneres helicoidales (o espirales) emplean un

avance continuo del paciente durante el giro con-

tinuo del haz de rayos X, en lugar del movimien-

to de la camilla en pasos que se emplea en la ad-

quisición axial. Los cortes axiales se reconstruyen

por interpolación de los datos obtenidos duran-

te una rotación completa. Ahora se han desarro-

llado equipos de TC helicoidal multicorte (o mul-

tidetector) con tiempos de rotación inferiores a

un segundo, que adquieren datos suficientes para

reconstruir varios cortes en cada rotación; así

pueden obtenerse imágenes de una región ana-

tómica del paciente de 30 cm de longitud en me-

nos de 15 segundos.

IMÁGENES POR RESONANCIAMAGNÉTICA (RM)

La técnica llamada resonancia magnéticanuclear fue desarrollada por los físicos en los


Tubo derayos X

Conjunto de detectores


0° 180°

Figura 2-4. Geometría del barrido de la tomografíacomputarizada (TC). Se muestra un corte único de lacabeza.

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años cuarenta y se empleó por primera vez para

obtener imágenes del cuerpo humano al final de

los setenta. Los núcleos de algunos átomos (fun-

damentalmente los núcleos de hidrógeno del

cuerpo) tienen un momento angular llamado es-

pín (spin), que hace que se comporten como pe-

queños imanes rotatorios (como peonzas). Cuan-

do se someten a un campo magnético externo

uniforme y se excitan por medio de un pulso

de ondas de radio, sintonizadas a la frecuencia de

resonancia, que es proporcional a la intensidad

del campo magnético externo aplicado (frecuen-

cia de Larmor), el eje de rotación de los nú-

cleos va a precesar alrededor de la dirección del

campo magnético de una forma similar a la pre-

cesión de un giroscopio o peonza alrededor del

campo gravitatorio (Fig. 2-5). Esta precesión

puede detectarse debido a que el conjunto de

imanes precesantes (protones del cuerpo) indu-

ce una corriente alterna en una antena de recep-

ción. Esta oscilación a la frecuencia de Larmor

puede detectarse conectando la antena de recep-

ción a un receptor de radio. En efecto, en la an-

tena se puede escuchar a los protones «cantan-

do» al unísono a la frecuencia de Larmor. Esto

no da información para obtener una imagen; sin

embargo, si el campo magnético externo varía

en el espacio de forma conocida (es decir, si se

utiliza un gradiente de campo magnético), en-

tonces los protones de localizaciones diferentes

van a precesar a distintas frecuencias, por lo que

se crea una relación entre la localización en el

cuerpo y la frecuencia de precesión. Al aplicar

dichos gradientes, los protones ya no cantan al

unísono, sino a diferentes frecuencias depen-

diendo de su localización, como ocurriría en un

coro, en el que las sopranos están localizadas

donde el campo magnético sea más intenso y los

barítonos donde el campo magnético es menor.

Escuchando las diferentes frecuencias; a partir

de la intensidad de señal a una determinada fre-

cuencia se puede deducir cuántos protones es-

tán presentes en la localización correspondien-

te a dicha frecuencia. Este método de imagen

permite hacer un mapa de la densidad de pro-

tones en el cuerpo en tres dimensiones. Sin em-

bargo, la mayor parte de las imágenes se ad-

quieren y muestran como planos de corte o

secciones, similares a las de la TC y tienen tí-

picamente un grosor de corte de 10 mm y una

matriz de 128 × 256. Para tener mayor contras-

te, las densidades de protones pueden ponderar-

se también por los tiempos de relajación (T1,

T2) que miden los tiempos de realineamiento de

los protones con respecto a la dirección del cam-

po magnético. Esta ponderación normalmente

se consigue variando la duración de los pulsos

de radiofrecuencia y los espacios entre ellos, en

las distintas secuencias de pulsos; siendo la se-

cuencia eco de espín (spin-echo) la más usada.

24 / CAPÍTULO 2

A

B

B0

k

Figura 2-5. A. Precesión de un giroscopio alrede-dor del eje gravitatorio terrestre. B. Precesión del ejede espín de un protón con momento magnético µ, al-rededor de un campo magnético aplicado B0.

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Los componentes de un equipo de resonan-

cia magnética (nuclear) son (Fig. 2-6): una bo-

bina superconductora cilíndrica que rodea al pa-

ciente para generar un gran campo magnético

estático; bobinas auxiliares para crear los gra-

dientes de campo magnético; bobinas emisoras

y receptoras de radiofrecuencia, más próximas

al paciente; equipos electrónicos para transmi-

tir y recibir radiofrecuencia y un ordenador para

orquestar los eventos y reconstruir la imagen a

partir de los espectros de frecuencias.

ECOGRAFÍA O ULTRASONOGRAFÍA

Las ondas de sonido (o de presión) en un rango

de frecuencias de 3 a 10 MHz se utilizan para

obtener imágenes del cuerpo humano mediante

la detección de las ondas reflejadas por distin-

tos órganos y mostrando la intensidad del soni-

do reflejado mediante una imagen en escala de

grises (o en color). Las ondas sonoras se gene-

ran aplicando un pulso eléctrico a un cristal pie-

zoeléctrico. Este cristal también sirve de recep-

tor de las ondas reflejadas cuando finaliza la

emisión del pulso. Un transductor de ultrasoni-

dos típico contiene una fila de cristales piezoe-

léctricos, que pueden dispararse secuencialmen-

te u operar como un sistema en fase (phasedarray), para hacer que el haz de ultrasonidos

realice un rápido barrido de un área de 5 a 10 cm

de ancho para conseguir una imagen en tiem-

po real. La profundidad de imagen útil está de-

terminada por la frecuencia; cuanto mayor sea

la frecuencia (menor longitud de onda) menor

será la penetración del sonido. Por ejemplo, a

10 MHz la profundidad de imagen no sobrepa-

sa unos cuantos centímetros. Desgraciadamen-

te, cuanto menor sea la frecuencia, peor será la

resolución axial, ya que no es posible separar

objetos (ecos) que estén a una distancia menor

que una longitud de onda. Por tanto, existe un

balance entre la resolución axial y la profundi-

dad de penetración del sonido. Como la radia-

ción ultrasónica no es ionizante, no se han ob-

servado efectos biológicos adversos con las

potencias de sonido utilizadas para diagnóstico.

EFECTOS BIOLÓGICOSDE LOS RAYOS X

Los efectos biológicos de los rayos X se deben

a los electrones despedidos que se producen en

la absorción o dispersión de los rayos X inci-

dentes. Estos electrones tienen una energía ci-

nética suficiente para ionizar centenares de áto-

mos a lo largo de su trayectoria. Estos electrones

pueden dañar directamente las moléculas del

ADN o producir radicales libres que pueden da-

ñar químicamente el material genético; de am-

bas formas se puede producir muerte celular o

mutaciones. La resonancia magnética y la eco-

grafía no emplean radiaciones ionizantes y no

hay evidencia clara de ningún daño biológico

derivado de la energía empleada por estas téc-

nicas de imagen.

Efectos en el paciente

El principal riesgo para los pacientes sometidos

a exploraciones médicas con rayos X es el cán-

cer radioinducido, fundamentalmente leucemia

y cánceres del tiroides, de la mama, del pulmón y

gastrointestinales. El riesgo relativo se conside-

ra relacionado con la dosis de radiación y con

la dosis efectiva, que es esencialmente la expo-

sición de distintos órganos críticos multiplica-

da por un factor de ponderación de cada órga-

no. (Las unidades de dosis de radiación o de

exposición —rem, rad y roentgenio— son equi-

valentes para la irradiación por rayos X y por

rayos gamma.) En la Tabla 2-1 hay un listado de

dosis efectivas típicas en milirem para varias ex-


Bobinadel campomagnético

principal

Bobinas del gradiente en el eje Z

Bobinas degradientes

Bobina de radiofrecuencia

Etapas depotencia

Equipo de controly monitor de imagen

Sistema de adquisicióny procesado de datos

Imán

Figura 2-6. Instrumentación de un equipo de reso-nancia magnética.

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ploraciones y el correspondiente incremento en

el riesgo relativo de cáncer por millón de perso-

nas. Por ejemplo, si se hace un estudio radiográ-

fico de la columna lumbar a un millón de per-

sonas aparecerían en estas personas a lo largo

de su vida 51 casos adicionales de cáncer (ade-

más de los tumores que ocurrieran de forma na-

tural).

La paciente embarazada

El feto está formado por células que se dividen

rápidamente por lo que es más sensible a la ra-

diación, particularmente en el primer trimestre

del embarazo. Los principales riesgos para el

feto de la radiación in utero son la inducción de

cáncer, las malformaciones (como la microce-

falia) y el retraso mental.

Debe preguntarse a todas las pacientes en

edad fértil sobre la posibilidad de un embarazo;

en cuyo caso, debe ponderarse antes de realizar

el estudio el riesgo relativo del procedimiento

diagnóstico con rayos X frente al beneficio es-

perado del mismo; o bien deben considerarse téc-

nicas de imagen alternativas como pueden ser la

RM o los ultrasonidos. Destacar, sin embargo,

que el riesgo relativo añadido por los rayos X

suele ser insignificante, ya que la dosis fetal sue-

le ser inferior a 5 rad en estos procedimientos.

El Consejo estadounidense de protección ra-

diológica (National Council on Radiation Pro-tection, NCRP) en su informe n.º 54 afirma:

«El riesgo (para el feto) se considera insig-

nificante a 5 rad o menos, cuando se compara

con otros riesgos del embarazo, y el riesgo de

malformaciones está significativamente aumen-

tado por encima de los niveles de control sólo

con dosis por encima de 15 rad. Por tanto, la ex-

posición del feto a radiación por causa de pro-

cedimientos diagnósticos raramente va a ser, por

sí misma, una causa para interrumpir un emba-

razo.»

Si la exploración de rayos X afecta al ab-

domen de forma que el feto recibe el haz de ra-

yos X de forma directa, las dosis fetales están

entonces típicamente en el rango de 1 a 4 rad

(1 rad = 1 cGy) según el número de placas y el

tiempo de fluoroscopia (si se utiliza). Si la ex-

ploración no incluye el abdomen y el feto re-

cibe sólo radiación dispersa, la dosis fetal es

normalmente pequeña (normalmente, muy in-

ferior a 1 rad).

BIBLIOGRAFÍANational Council on Radiation Protection and Measure-

ments. Medical Radiation Exposure of Pregnant and Po-tentially Pregnant Women. NCRP Report No. 54. Bethes-

da, Md: National Council on Radiation Protection and

Measurement; 1989.

26 / CAPÍTULO 2

Tabla 2-1. Dosis efectivas típicas y suscorrespondientes incrementos en el riesgode cáncer letal para distintas exploracionescon rayos X

Exploraciónradiográfica

Dosis efectivatípica (mrem)

(1 mrem =0.01 mSv)

Riesgo decáncer mortala lo largo de lavida por millón

de personasColumna lumbar

Esófago gastro-

duodenal

Abdomen (simple)

Pelvis

Tórax

127

244

56

44

8

51

98

22

18

3

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INTRODUCCIÓN

El corazón y los grandes vasos son estructuras

complejas con una importancia crítica en la fi-

siología humana. Actúan como la «bomba» y

las «tuberías» principales que distribuyen la san-

gre y los nutrientes al cuerpo. En este capítulo

se describe el aspecto radiológico normal del co-

razón, el pericardio y los grandes vasos (aorta y

vasos pulmonares) y se señalan más brevemen-

te algunas de las patologías más frecuentes de

estos órganos. No es posible hacer una evalua-

ción crítica de los hallazgos de esta región ana-

tómica en los métodos de imagen sin prestar aten-

ción a los pulmones, porque las alteraciones en

uno de los sistemas se reflejan en el otro. Las

anomalías más frecuentes del sistema cardiovas-

cular son la hipertensión, la hipertensión arterial

pulmonar (normalmente secundaria a enferme-

dad pulmonar crónica), la insuficiencia cardíaca

congestiva, la arteriosclerosis y las valvulopa-

tías. Otras enfermedades menos frecuentes del

corazón y los grandes vasos como las cardiopa-

tías congénitas, las neoplasias y las enfermeda-

des del pericardio se describen con menos deta-

lle. Los estudiantes deberían familiarizarse con

el último apartado sobre los dispositivos de mo-

nitorización y los cambios posquirúrgicos.

Damos por supuesto que los estudiantes com-

prenden la anatomía básica normal del sistema

cardiovascular por sus conocimientos de ciencias

básicas y sus años de clínica. Al acabar este ca-

pítulo deberían conocer el amplio abanico de mo-

dalidades de imagen empleadas y su rendimien-

to potencial, tener un conocimiento básico de la

anatomía normal en la radiografía simple y estar

familiarizados con los cambios posquirúrgicos

más frecuentes y con los distintos dispositivos de

monitorización que pueden emplearse en las uni-

dades de cuidados intensivos.

PARTE 2Tórax

Imagen del corazóny los grandes vasos 3James G. Ravenel y Thomas L. Pope, Jr.

Introducción Técnicas y anatomía normal

Radiografía simple Ecocardiografía Estudios isotópicos (medicina nuclear) Tomografía computarizada Resonancia magnética Arteriografía

Selección de técnicas Dispositivos de monitorización

Ejercicios 3-1. Cardiomegalia3-2. Alteraciones del contorno cardíaco 3-3. Vascularización pulmonar 3-4. Anomalías vasculares 3-5. Calcificaciones del corazón

y los grandes vasos 3-6. Dispositivos de monitorización

27

cap03.qxd 28/12/2005 12:20 PÆgina 27


TÉCNICAS Y ANATOMÍA NORMAL

Se han desarrollado diferentes técnicas para eva-

luar el corazón y los grandes vasos (Tabla 3-1).

En esta sección describimos brevemente las prin-

cipales pruebas de imagen para estudiar este sis-

tema.

Radiografía simple

El método de imagen más frecuente para estudiar

el corazón y los grandes vasos es la radiografía

de tórax, con proyecciones posteroanterior (PA)

y lateral izquierda (LAT) en bipedestación. Los

términos PA y lateral izquierda se refieren a la

dirección en que el haz de rayos X atraviesa el

cuerpo antes de alcanzar la placa radiográfica.

Normalmente las radiografías de tórax se obtie-

nen con kilovoltaje y miliamperaje altos para mi-

nimizar el tiempo de exposición y los movimien-

tos cardíacos. Cuando sea posible, la distancia

entre el tubo de rayos X y la placa debe ser como

mínimo de 30 cm para reducir todo lo posible la

magnificación y la distorsión.

Lo ideal es realizar las radiografías en ins-

piración máxima. Una regla sencilla para ver si

la inspiración ha sido adecuada es ser capaz de

contar nueve a diez arcos costales posteriores o

cinco a seis arcos costales anteriores desde los

vértices pulmonares hasta los hemidiafragmas

(Fig. 3-1). Cuando la radiografía de tórax se ob-

tiene durante la espiración, puede parecer que

el paciente tiene cardiomegalia, congestión vas-

cular o incluso edema de pulmón. Sin embargo,

este aspecto es artefactual y se debe a la escasa

inspiración (Fig. 3-2).

En los pacientes muy enfermos, debilitados

o que no pueden ser trasladados al departamen-

to de radiología, se pueden obtener la radiogra-

fías de tórax con equipos portátiles de rayos X.

En los pacientes en unidades de cuidados inten-

sivos (UCI) portadores de catéteres intravascu-

lares o sometidos a ventilación mecánica es fre-

cuente la realización de radiografías de tórax

para detectar complicaciones que no se mani-

fiestan en la exploración física o en los análisis

de laboratorio. Estos estudios se realizan con el

paciente en supino y, por tanto, son proyeccio-

nes anteroposteriores (AP). Los factores técni-

cos, controlados por el técnico en radiodiagnós-

tico, varían según la corpulencia del paciente y

la distancia entre la placa y el tubo de rayos X.

Se debe intentar obtener la radiografía en el mo-

mento de máxima inspiración, lo que puede re-

sultar difícil en algunos pacientes, sobre todo en

aquéllos con disnea.

Cuando el paciente está en decúbito supino,

es normal que haya una redistribución del flujo

sanguíneo a las venas pulmonares de los lóbu-

los superiores (centralización), y el corazón apa-

rece más grande que en las radiografías PA en

bipedestación, debido al aumento (Fig. 3-3). Al-

gunos pacientes pueden sentarse o semiincor-

porarse para la exploración. Lo ideal es que el

técnico señale la posición exacta del paciente en

la que se obtiene la radiografía y siempre debe

registrar la fecha y la hora de la misma. Los cam-

bios en la posición del paciente y en el estado

de ventilación pulmonar pueden influir mucho

en el aspecto radiológico y hay que tenerlos

siempre en cuenta cuando se interprete cualquier

cambio en las radiografías con respecto a estu-

dios previos.

La radiografía de tórax, ya sea en bipedes-

tación, sedestación, semisedestación o en supi-

no, debería ser siempre el método de imagen de

cribado inicial cuando se valora el sistema car-

diovascular. Como es esencialmente un estudio

de cribado, la radiografía de tórax debe correla-

cionarse con los síntomas clínicos y con la ex-

ploración física para establecer el significado de

28 / CAPÍTULO 3

Tabla 3-1. Métodos de imagen para estudiarel corazón, los grandes vasos y el pericardio

Radiografía simple

Posteroanterior y lateral

Oblicua

AP portátil

Ecocardiografía

Transtorácica

Transesofágica

Estudios isotópicos

Tomografía por emisión de positrones


Resonancia magnética

Arteriografía

Coronariografía

Aortografía

Arteriografía pulmonar

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los hallazgos radiológicos. Esta información

también debe emplearse para decidir si están in-

dicadas otras pruebas de imagen y cuáles de és-

tas arrojarían potencialmente un mayor rendi-

miento diagnóstico. Las decisiones respecto a

la realización de otras pruebas de imagen tam-

bién dependen del impacto que tengan en el ma-

nejo clínico del paciente, de la posibilidad de

tratar cualquier anomalía que pueda descubrir-

se, del coste y de la disponibilidad de la técni-

ca y de la experiencia de los radiólogos que la

interpreten.

La radiografía simple es un método de cri-

bado excelente en los pacientes en los que se

sospecha patología del corazón y los grandes va-

sos porque muestra bien la anatomía de estas

áreas. Siempre que sea posible deben comparar-

se las radiografías con todos los estudios de ima-

gen previos. Incluso cuando no se disponga de

radiografías de tórax previas, puede obtenerse

información adicional revisando otros estudios

de imagen anteriores, como radiografías de la

columna dorsal o de parrilla costal. También

puede recurrirse a otros estudios de imagen más

complejos como la tomografía computarizada

(TC) y la resonancia magnética (RM) para ayu-

dar a aclarar hallazgos complejos en las radio-

grafías simples.

El tamaño normal de la silueta cardíaca pue-

de determinarse por el índice cardiotorácico (ín-

dice CT), que se mide en la proyección PA. Este

índice se calcula dividiendo el diámetro cardía-

co transversal (medido de lado a lado) por el diá-

metro más ancho de la caja torácica (medido

desde la parte más interna de los campos pul-

monares derecho e izquierdo cerca de los hemi-

IMAGEN DEL CORAZÓN Y LOS GRANDES VASOS / 29

Figura 3-1. A. Proyección PA de una radiografía de tórax normal. AD = aurícula derecha, APDD = arteria pulmo-nar descendente derecha, APD = arteria pulmonar principal derecha, VCS = vena cava superior, CA = cayado aór-tico, ATD = parte proximal de la aorta torácica descendente, API = arteria pulmonar principal izquierda, VD = ven-trículo derecho. B. Proyección lateral de una radiografía de tórax normal. VD = ventrículo derecho, ECR = espacioclaro retroesternal, AA = aorta ascendente, API = arteria pulmonar principal izquierda, APD = arteria pulmonar prin-cipal derecha vista de frente, VCI = vena cava inferior, AI = aurícula izquierda y VI = ventrículo izquierdo.

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diafragmas). El valor medio normal de este índi-

ce en adultos es de 0.5, aunque puede ser normal

hasta un 60% (Fig. 3-4). Cualquier medida ma-

yor del 50% suele considerarse anormal en una

radiografía PA en bipedestación y en inspiración.

Este índice CT no puede emplearse con fiabili-

dad en las proyecciones AP de tórax porque en

ellas el corazón está magnificado (Fig. 3-3). Tam-

bién hay que tener en cuenta la corpulencia del

paciente y el grado de expansión pulmonar. Por

ejemplo, en una persona baja, con una caja torá-

cica pequeña, el tamaño cardíaco puede ser nor-

mal pero el índice cardiotorácico puede ser ma-

yor de 50%. Igualmente, si el paciente tiene una

enfermedad pulmonar, como el enfisema, el co-

razón puede estar agrandado, pero debido a la hi-

perinsuflación de los pulmones, el índice cardio-

torácico puede ser normal. En la práctica, la

mayoría de los radiólogos no miden este índice

y se basan en su experiencia y en su impresión

para valorar el tamaño cardíaco.

En toda radiografía de tórax en proyección

PA hay que valorar los contornos del corazón, del

mediastino y de los grandes vasos (Fig. 3-1A).

Un método adecuado es comenzar por el borde

superior derecho del mediastino justo lateral a la

columna vertebral y por debajo de la clavícula

derecha. La densidad curva de partes blandas co-

rresponde al borde derecho de la vena cava supe-

rior (VCS). Por debajo de la VCS está el borde

cardíaco derecho formado por la aurícula dere-

cha. La parte inferior del borde cardíaco, o base

cardíaca, es la zona situada justo por encima del

diafragma y está formada principalmente por el

30 / CAPÍTULO 3

Figura 3-2. Radiografía de tórax obtenida en espi-ración. Se observa disminución del volumen de am-bos pulmones, apelotonamiento de la trama bronco-vascular y aparente cardiomegalia. Si no se tiene encuenta el grado de inspiración, se puede interpretarincorrectamente la radiografía como patológica. (Cor-tesía de Robert H. Choplin, M.D., Indianápolis, IN.)

Figura 3-3. Radiografía de tórax AP en supino enla que se ve una aparente cardiomegalia con tramabroncovascular prominente (flechas).

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Figura 3-4. En la radiografía de tórax PA en bipe-destación se muestra un índice cardio(C)-torácico(T)normal y cómo medirlo. Además se identifica la pun-ta de un catéter yugular interno de triple luz en la venacava superior (flecha).

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ventrículo derecho, aunque contribuye algo el

ventrículo izquierdo. El ventrículo izquierdo for-

ma la mayor parte del vértice cardíaco, que apun-

ta hacia la izquierda de la columna vertebral.

Habitualmente se delimita bien el origen de las

arterias pulmonares derecha e izquierda a su sa-

lida del mediastino en la radiografía PA. El com-

ponente más evidente y reconocible de la arte-

ria pulmonar derecha, la arteria pulmonar

descendente derecha (APDD), se ve justo a la

derecha del borde cardíaco superior y se dirige

caudalmente. Suele ser fácil seguirla hasta que

se ramifica. La arteria pulmonar principal iz-

quierda se define peor, pero se suele ver su ori-

gen por encima y por fuera de la orejuela iz-

quierda justo antes de que se ramifique. La aorta

sale por detrás y a la derecha de la arteria pul-

monar principal y el borde de la porción ascen-

dente de la aorta suele verse superpuesto a la

porción inferior de la VCS. El cayado aórtico no

suele estar rodeado de aire y, por tanto, no se ve

cuando atraviesa el mediastino. Sin embargo, la

aorta descendente se ve a la izquierda del me-

diastino. Se debe seguir el borde izquierdo de la

aorta torácica descendente hasta el hiato aórti-

co. Cualquier desaparición de este borde o ano-

malías en su contorno pueden indicar patología

y deben ser investigados. Como parte del pro-

ceso de envejecimiento normal pueden verse en

la aorta dilataciones o ectasias, abombamientos

localizados y calcificaciones, pero hay que con-

siderarlas sospechosas en individuos más jóve-

nes. Por supuesto, hay que estudiar también la

columna vertebral, las costillas, las partes blan-

das y el contenido del abdomen superior. La au-

rícula izquierda está justo por debajo de la cari-

na traqueal, pero no suele delimitarse en la

proyección PA normal. Más adelante se descri-

ben los signos de crecimiento auricular izquier-

do que pueden verse en la proyección PA.

La proyección lateral de tórax también ofre-

ce información importante acerca del contorno

cardíaco (Fig. 3-1B). Justo por detrás del ester-

nón hay normalmente un área radiotransparen-

te llamada espacio claro retroesternal (ECR).

Esta región corresponde al pulmón interpuesto

entre la pared torácica y el borde anterior de la

aorta ascendente. Cualquier densidad visible en

este ECR puede deberse a una masa mediastí-

nica anterior o a cambios posquirúrgicos. El bor-

de anterior de la silueta cardíaca está formado

fundamentalmente por la pared anterior del ven-

trículo derecho. Un crecimiento ventricular de-

recho también puede ocupar el ECR. El borde

posterior de la silueta cardíaca corresponde a la

aurícula y el ventrículo izquierdo. Justo por de-

trás y por debajo del ventrículo izquierdo hay

una densidad lineal de partes blandas que entra

en el corazón, formada por la vena cava inferior

(VCI). El borde ventricular izquierdo no debe-

ría sobrepasar más de 2 cm por detrás del bor-

de posterior de la VCI. En la radiografía de tó-

rax lateral se suele ver el cayado aórtico como

una densidad curva que se origina anterior-

mente, atraviesa el mediastino en forma de se-

miluna y luego desciende por detrás como una

densidad lineal superpuesta a los cuerpos ver-

tebrales. La arteria pulmonar izquierda (API)

da lugar a una densidad curvilínea similar justo

por debajo del cayado aórtico antes de ramifi-

carse. Inmediatamente por debajo de la API se

puede ver de frente el bronquio principal izquier-

do o el bronquio del lóbulo superior izquierdo

(proyectado transversalmente) como una zona

radiotransparente redondeada. La arteria pulmo-

nar derecha (APD) se ve de frente como una es-

tructura ovalada por delante de bronquio inter-

mediario y por debajo y delante de la arteria

pulmonar izquierda.

Ecocardiografía

La ecocardiografía emplea ultrasonidos de alta

frecuencia para evaluar el corazón y los grandes

vasos. Las principales indicaciones de esta téc-

nica se recogen en la Tabla 3-2. Esta explora-

ción proporciona una valoración dinámica de la

anatomía cardíaca y de los grandes vasos y, cuan-

do se combina con la técnica Doppler, ofrece

además información referente al flujo sanguí-

neo cardíaco y de los grandes vasos (hemodiná-

mica). Debido a las altas frecuencias de rastreo

inherentes a los ultrasonidos, la ecocardiografía

puede ofrecer imágenes dinámicas del corazón

en tiempo real, por lo que se puede evaluar con

fiabilidad el movimiento de las estructuras car-

díacas. La ecocardiografía es útil para valorar la

función ventricular, la patología valvular, las


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miocardiopatías, la patología pericárdica, las

masas cardíacas y las alteraciones de la aorta

(Figs. 3-5 y 3-6). Con el Doppler es posible va-

lorar la función de las cámaras cardíacas, la fun-

ción valvular y los cortocircuitos intracardíacos

frecuentes en las cardiopatías congénitas. La

ecocardiografía combinada con Doppler se lle-

va a cabo de forma habitual porque es relativa-

mente poco costosa, está ampliamente disponi-

ble, proporciona mucha información, no es

invasora, no conlleva el riesgo de radiaciones

ionizantes y puede realizarse a la cabecera de

pacientes críticos. Además, los resultados están

disponibles de manera inmediata porque no se

requiere ningún procesado posterior de las imá-

genes. Sin embargo, es una técnica difícil de rea-

lizar y exige gran experiencia por parte del eco-

grafista. Además, un pequeño porcentaje de

pacientes tiene mala ventana acústica, lo que

puede afectar muy negativamente a la calidad

de las imágenes. Esta desventaja se puede ob-

32 / CAPÍTULO 3

Tabla 3-2. Principales indicaciones de laecocardiografía

Función ventricular

Cardiopatías congénitas

Valvulopatías

Miocardiopatías

Derrame pericárdico

Sospecha de masas cardíacas

Patología aórtica (proximal)

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Figura 3-5. A. Ecocardiografíatranstorácica normal de un individuosano. Imágenes obtenidas por abor-daje paraesternal izquierdo a travésde un espacio intercostal. La estruc-tura más próxima a la pantalla es lapared torácica. En esta imagen ensístole precoz se identifica la válvu-la mitral semiabierta separando laaurícula izquierda del ventrículo iz-quierdo. A = aorta, AI = aurícula iz-quierda; VI = ventrículo izquierdo,VD = ventrículo derecho. B. Ecocar-diografía transtorácica, abordaje pa-raesternal izquierdo, en un pacien-te con un derrame pericárdico (DP)posterior moderado, que se ve comoun espacio anecogénico entre el epi-cardio y el pericardio.

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viar colocando la sonda ecográfica en el esófa-

go, procedimiento llamado ecocardiografía trans-esofágica (ETE). La ETE ofrece imágenes ex-

celentes del corazón y los grandes vasos, pero

implica una pequeña molestia y riesgo para el

paciente. Más recientemente, se ha combinado

la ecocardiografía con pruebas de esfuerzo para

valorar la isquemia miocárdica inducible me-

diante el análisis de la función del ventrículo iz-

quierdo por la movilidad de su pared.

Estudios isotópicos(medicina nuclear)

Los estudios isotópicos cardíacos, utilizados fun-

damentalmente en pacientes con sospecha de is-

quemia o infarto de miocardio, requieren la in-

yección intravenosa de sustancias con afinidad

por el miocardio marcadas radiactivamente. Es-

tas sustancias se localizan en el miocardio en las

zonas lesionadas y con un detector de radiacti-

vidad, como la gammacámara, puede obtenerse

una imagen de su distribución. Estas pruebas se

utilizan sobre todo para estudiar pacientes con

angina y dolor torácico atípico (Fig. 3-7). La to-

mografía por emisión de positrones (PET) es

una herramienta en investigación que ha mos-

trado ser prometedora para valorar la viabilidad

miocárdica en pacientes con coronariopatía co-

nocida y que tras ser estudiados con otras téc-

nicas de imagen constituyen un problema tera-

péutico (Fig. 3-8). Esta técnica tiene un enorme

potencial clínico y probablemente constituirá

una herramienta valiosa en el futuro.


Los equipos actuales de TC helicoidal y multi-

corte ofrecen imágenes axiales estáticas del co-

razón y los grandes vasos (Fig. 3-9) que pueden

reconstruirse en planos coronales, sagitales y

oblicuos. El movimiento cardíaco se puede re-

ducir mucho utilizando la sincronización con el

ECG. Las principales indicaciones de la TC son

la caracterización o confirmación de una masa

mediastínica o pulmonar sospechada en las ra-

diografías de tórax PA y lateral, el estudio de pa-

cientes en los que se sospecha patología aórtica

o para valorar una posible embolia pulmonar. Es

de esperar que, cuando sea posible la rotación

más rápida del tubo de TC, se haga realidad la

adquisición de imágenes de las arterias corona-

rias de forma no invasora. En la actualidad, al-

gunos médicos utilizan la medición del calcio de

las arterias coronarias detectado en la TC para

estratificar el riesgo de eventos cardiovasculares

futuros (Fig. 3-10). Es obligado administrar con-

traste cuando se quiere valorar la anatomía car-

díaca, alteraciones de la aorta torácica como la

disección o las arterias pulmonares para descar-

tar una embolia pulmonar. Para muchas de estas

indicaciones se necesita una administración de


Figura 3-6. Trazado del espectroDoppler transtorácico obtenido des-de un espacio intercostal sobre elápex cardíaco. El cursor del Dopplerse ha alineado con el flujo de salidadel ventrículo izquierdo y la aorta(mostrado en la imagen reducida delecocardiograma arriba y a la dere-cha). A la izquierda del trazado seve la velocidad del flujo en centíme-tros por segundo. La curva del Dop-pler muestra una velocidad máximaen la aorta normal (140 cm/s) (a).Con esta técnica se puede valorarde manera fiable la presencia deuna estenosis aórtica grave y cuan-tificarla.

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contraste rápida (de hasta 4-5 cc/s) y para ase-

gurarse de que el estudio sea de buena calidad

debe utilizarse un catéter intravenoso permeable

de suficiente calibre (al menos de 18-20 G).


La RM ha ganado rápidamente aceptación para

la valoración cardíaca porque no utiliza radia-

ciones ionizantes, ofrece datos morfológicos y

fisiológicos y permite obtener imágenes en

modo cine. Utilizando imanes con alta intensi-

dad de campo para generar imágenes por la ma-

nipulación de los átomos de hidrógeno con pul-

sos de radiofrecuencia, la RM ofrece una

excelente diferenciación de los tejidos blandos,

no es invasora y habitualmente no requiere la

administración de contraste (Fig. 3-11). Des-

graciadamente, el tiempo y el esfuerzo que se

requieren para llevar a cabo esta exploración

hacen que la RM sea sobre todo una herramien-

ta para resolver problemas, más que un estudio

de cribado. Las principales indicaciones de la

RM son las cardiopatías congénitas y la sospe-

cha de masas cardíacas, la disfunción valvular

y la patología aórtica (especialmente la disec-

ción aórtica). La RM es también prometedora

en el diagnóstico de la embolia pulmonar, en la

medición del grado de lesión por la ateroscle-

rosis coronaria y en la valoración de la compo-

sición de la placa de ateroma.

Arteriografía

La arteriografía coronaria es una de las pruebas

de imagen más empleadas para estudiar el co-

razón y los grandes vasos. Tras la introducción

de un catéter en un vaso periférico (normalmen-

te la vena o arteria femoral o axilar), el especia-

lista lleva el catéter a la región de interés con

34 / CAPÍTULO 3

Figura 3-7. Imágenes de perfusión miocárdica con talio. Se comparan las obtenidas con el paciente some-tido a estrés máximo (fila superior) con las obtenidas en reposo (fila inferior). Las iniciales de los segmentosde la pared aparecen marcadas en las imágenes en reposo (fila inferior). En las imágenes de eje corto (a la iz-quierda) son la pared anterior (A), lateral (L), inferior (I) y el septo (S). En las imágenes siguiendo el eje largovertical (en el centro) se pueden ver la pared anterior, la inferior y el ápex (X). En las imágenes según el ejelargo horizontal se ven la pared posterolateral (P), el septo y el ápex. En personas sanas la perfusión es ho-mogénea en todos los segmentos y las imágenes de estrés y reposo son similares. En pacientes con patolo-gía coronaria obstructiva, durante el estrés se ve un defecto de perfusión relativo en los segmentos de la pa-red irrigados por las arterias obstruidas. Las imágenes de perfusión en reposo en este paciente son normales.Sin embargo, las imágenes adquiridas durante el estrés muestran una disminución de la perfusión de la pareden los segmentos inferior, lateral y posterolateral, comparada con los segmentos normales. A este paciente sele realizó después una coronariografía, que mostró una obstrucción de alto grado en la arteria coronaria cir-cunfleja izquierda. (Cortesía de Robert J. Cowan, M.D., Winston-Salem, NC.)

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control de escopia e inyecta contraste para con-

firmar su localización, tras lo cual inyecta una

cantidad mayor de medio de contraste con fines

diagnósticos. Esta inyección de contraste pue-

de grabarse en vídeo, en radiografías conven-

cionales o digitales o almacenarse digitalmente

para revisarla más tarde. Los cuatro tipos prin-

cipales de angiografía son la angiocardiografía(corazón), la coronariografía (arterias corona-

rias), la aortografía (aorta) y la arteriografíapulmonar (arterias pulmonares y pulmones). La

angiocardiografía y la coronariografía fueron

desarrolladas por los radiólogos pero hoy en día

las realizan casi exclusivamente los cardiólogos.

La angiocardiografía se utiliza fundamental-

mente para estudiar la contractilidad ventricular

y la motilidad de la pared cardíaca y el gasto car-

díaco en pacientes con sospecha de disfunción

miocárdica. También se puede utilizar para valo-

rar la función de las válvulas cardíacas en pacien-

tes con soplos detectados en la exploración físi-

ca. El objetivo de la coronariografía es definir el

grado de obstrucción de las arterias coronarias,

normalmente debido a aterosclerosis. En este pro-

cedimiento se coloca un catéter generalmente en

el orificio de origen de cada arteria coronaria y

se inyecta contraste en las arterias, grabando las

imágenes en vídeo o en radiografías, como se des-

cribió anteriormente (Fig. 3-12). También se pue-

de realizar coronariografía cuando se sospecha

una oclusión coronaria aguda y se puede colocar

un catéter con balón o inyectar un agente trom-

bolítico a través del catéter para intentar resolver

la obstrucción de la arteria coronaria.

La aortografía se utiliza fundamentalmente

cuando se sospecha patología aórtica (Fig. 3-13A),


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Figura 3-8. Estudio de viabilidad miocárdica con PET utilizando 18-fluoro-desoxiglucosa (18FDG-PET). Se veuna perfusión normal en todo el ventrículo izquierdo, lo que indica que el tejido es metabólicamente activo, es de-cir, que no hay infarto de miocardio. (Cortesía de Leonie Gordon, M.D., Charleston, SC.)

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aunque sigue siendo la técnica de referencia en

las lesiones traumáticas (Fig. 3-13B), la TC la ha

sustituido en gran medida. También ha disminui-

do el interés por la arteriografía pulmonar y se

lleva a cabo menos por las mejoras en la TC he-

licoidal. En la actualidad uno de los usos más fre-

cuentes de la arteriografía pulmonar es el trata-

miento de la embolia pulmonar masiva con trom-

bolíticos y el tratamiento de las malformaciones

arteriovenosas. La cateterización de las arterias

pulmonares también se emplea para medir las pre-

siones arteriales pulmonares en los pacientes en

los que se sospecha hipertensión arterial pul-

monar.

SELECCIÓN DE TÉCNICAS

Para evaluar el sistema cardiovascular se puede

emplear un amplio abanico de técnicas de ima-

gen (Tabla 3-1). Después de una historia clínica

y una exploración física exhaustivas, el estudio

de cribado inicial debería ser siempre la radio-

grafía de tórax. Lo ideal es obtener proyecciones

PA y lateral en inspiración máxima. Este estudio

proporciona información importante acerca del

contorno cardíaco y del estado de los pulmones

y es una exploración buena para descartar pato-

logías que requerirían un tratamiento inmediato,

como el neumotórax. Además, la radiografía de

36 / CAPÍTULO 3

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Figura 3-9. Cortes axiales de TC. A, B y C son imá-genes sucesivas en sentido craneocaudal. Se ven lavena cava superior (s), la aorta ascendente (a), la aor-ta descendente (d), el ventrículo derecho (VD), la au-rícula derecha (AD), la aurícula izquierda (AI) y el ven-trículo izquierdo (VI).

Figura 3-10. Imagen axial de TC en la que se ob-serva calcio en las arterias descendente anterior iz-quierda y circunfleja izquierda (puntas de flecha), loque indica aterosclerosis.

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tórax a menudo permite establecer un diagnósti-

co y tratamiento específicos y ayuda a determi-

nar la necesidad de otros estudios de imagen.

En función de la historia clínica y de los ha-

llazgos de la exploración física, la ecocardiogra-

fía y la angiografía cardíaca probablemente sean

las pruebas de imagen que con más frecuencia

se llevan a cabo en segundo lugar. La ecocardio-

grafía es un buen método de cribado para estu-

diar el movimiento y anomalías estructurales de

las válvulas cardíacas y los grandes vasos, la

morfología de las cámaras cardíacas y el flujo.

La arteriografía establece el estado estructural

de las arterias coronarias y puede dar informa-

ción del flujo sanguíneo en las cámaras cardía-

cas, válvulas y parte proximal de los grandes va-

sos, sobre todo en pacientes en los que se

sospecha aterosclerosis. También se emplea para

guiar intervenciones como la colocación de pró-

tesis en las arterias coronarias. Debido a sus ries-


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Figura 3-11. A. Imagen normal de RM en el planocoronal, en la que se ven la aurícula derecha (AD), laaorta ascendente (AA), la arteria pulmonar (AP) y elventrículo izquierdo (VI). La RM muestra con gran cla-ridad el grosor del miocardio (flechas). B. Imagen nor-mal de RM en el plano axial, en la que se identificanel ventrículo derecho (VD), el ventrículo izquierdo (VI)y la aorta descendente (a). La RM es un método ex-celente para ver el corazón y los grandes vasos de for-ma no invasora.

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Figura 3-12. A. Coronariografía. Imágenes obteni-das en proyección lateral izquierda con inyección delcontraste en la arteria coronaria izquierda principal.Se visualizan la arteria descendente anterior izquier-da (L), la circunfleja izquierda (CX) y la primera arte-ria obtusa marginal (O). Este paciente con una angi-na de pecho inestable tiene una estenosis grave(flecha) en la parte media de la arteria descendenteanterior izquierda. (Cortesía de Gregory Braden, M.D.,Winston-Salem, NC.) B. Misma proyección de la co-ronariografía del paciente de la Figura A, obtenida undía después. La estenosis de la arteria descendenteanterior izquierda (flecha) ha disminuido tras una an-gioplastia percutánea con balón. (Cortesía de GregoryBraden, M.D., Winston-Salem, NC.)

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gos intrínsecos, se suele reservar la coronario-

grafía para pacientes con signos y síntomas de

isquemia o infarto miocardio, ya sea por la his-

toria clínica o por los resultados del electrocar-

diograma, la ecocardiografía o los estudios iso-

tópicos miocárdicos.

En pacientes en los que sospecha una embo-

lia pulmonar, la TC helicoidal es la prueba más

apropiada cuando la radiografía de tórax es anor-

mal (Fig. 3-14). Si la radiografía de tórax es nor-

mal, puede realizarse una gammagrafía de ven-

tilación-perfusión (V/P). También es el estudio

de elección en mujeres jóvenes por la dosis de

radiación de las mamas en la TC. Estas dos ex-

ploraciones pueden confirmar la sospecha clí-

nica de embolia pulmonar y si se necesita una

arteriografía para hacer el diagnóstico definiti-

vo, a menudo puede ofrecer un «mapa» de las

regiones del pulmón más sospechosas. La TC

también puede detectar diagnósticos alternati-

vos importantes que no se ven en la gammagra-

fía de V/P ni en la arteriografía pulmonar.

En pacientes con sospecha de cardiopatías con-

génitas puede realizarse ecocardiografía, RM o an-

giografía cardíaca. Las ventajas de la RM en estos

pacientes es que no es invasora, no suele necesitar

administración de contraste y no emplea radiacio-

nes ionizantes, lo que es importante en pacientes

pediátricos. Por esta razón la RM es el método de

imagen de elección en la población pediátrica.

La sospecha de disección aórtica (ya sea de

origen aterosclerótico o traumático) puede eva-

luarse con TC helicoidal, ETE, aortografía o

RM. La TC helicoidal es el método de imagen

de elección en la disección aguda por su exac-

titud y disponibilidad (Fig. 3-15). Con los equi-

pos multicorte, la angio-TC puede ofrecer imá-

genes multiplanares que muestran la relación de

la disección con las principales ramas aórticas.

La ETE tiene la ventaja de ser rápida y no inva-

sora y puede llevarse a cabo a la cabecera del

enfermo. La RM no es invasora, no emplea ra-

diaciones ionizantes, es menos dependiente del

explorador y ofrece imágenes de múltiples pla-

nos. Está limitada por la disponibilidad, por el

tiempo empleado en la adquisición de las imá-

genes y porque no puede utilizarse en pacientes

con determinados implantes, especialmente mar-

capasos. La angiografía ha quedado en gran par-

te relegada a tratamientos mínimamente invaso-

res como la colocación de endoprótesis. Como

las tasas de supervivencia con frecuencia depen-

den de una intervención quirúrgica precoz, la

disponibilidad y el realizar con prontitud las ex-

ploraciones son factores importantes.

38 / CAPÍTULO 3

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Figura 3-13. A. Aortograma normal de un pacientecon sospecha de lesión traumática de la aorta. Se ob-serva el origen normal en el cayado aórtico de la arte-ria braquiocefálica derecha (a), la arteria carótida co-mún izquierda (b) y la arteria subclavia izquierda (c).(Cortesía de William D. Routh, M.D., Jackson, MS.) B.Aortograma de un paciente con una lesión traumáticaaguda de la aorta.La lesión se localiza en la saculaciónfocal en la inserción del conducto arterioso (flecha).

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En los pacientes en los que las radiografías

de tórax sugieren patología intrínseca pulmonar

o mediastínica, la TC torácica es actualmente el

método de elección. El empleo de contraste de-

pende de la indicación, de las preferencias del

radiólogo y de cualquier posible contraindica-

ción para la administración de contraste intra-

venoso. En estos pacientes la RM puede llegar

a ser más importante si disminuye su coste y, en

la actualidad, la PET desempeña un papel críti-

co en la estadificación de pacientes con cáncer

de pulmón y linfoma.

Por último, sea cual sea la situación, es ra-

zonable que el clínico y el radiólogo decidan

conjuntamente los métodos de imagen más apro-

piados. En muchos casos la elección del siguien-

te estudio de imagen más eficaz y menos costo-

so no resulta siempre evidente. De hecho, en

algunos casos, no es necesario llevar a cabo otra


Figura 3-14. Imágenes de TC en el plano axial (A)y coronal (B) en las que se aprecia un defecto de re-pleción (puntas de flecha) en la arteria lobar superiorderecha debido a una embolia pulmonar.

Figura 3-15. Imágenes de TC en el plano axial (A)y coronal (B) en las que se ve un colgajo intimal deuna disección tipo A (flechas).

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exploración por su limitado rendimiento o por-

que no hay un tratamiento adecuado para la pa-

tología que se sospecha. Es de esperar que las

recomendaciones futuras para la selección de

pruebas estén determinadas por estudios pros-

pectivos bien diseñados y sin sesgo que compa-

ren todas estas modalidades en los diferentes es-

cenarios clínicos. Mientras tanto, el enfoque de

sentido común más apropiado es tener en cuen-

ta la historia y los hallazgos de la exploración

física, la información obtenida en las radiogra-

fías convencionales y el rendimiento potencial

del abanico de otros métodos de imagen dispo-

nibles. En todos los casos es crucial la comuni-

cación entre el clínico y el radiólogo para la me-

jor atención del paciente.

Dispositivos de monitorización

En la práctica hospitalaria, sobre todo en la UCI,

se emplean diversos catéteres y sondas para mo-

nitorizar distintos parámetros (Fig. 3-16). El es-

tudiante debe familiarizarse con el trayecto y

con la localización normal de estos dispositivos,

así como con las colocaciones incorrectas y las

complicaciones. En la Tabla 3-3 se recogen los

dispositivos de monitorización más frecuentes.

Hay que revisar y tener en mente la anato-

mía venosa básica del mediastino superior cuan-

do se evalúa la colocación de los catéteres. Las

vías más frecuentes de colocación de catéteres

en el tórax son las venas yugulares interna y sub-

clavia. En las radiografías obtenidas después de

la colocación del catéter se ve su trayecto en la

vena yugular interna o subclavia y su paso por

la vena braquiocefálica. Luego se curva suave-

mente hacia abajo para acabar en la vena cava

superior por encima de la aurícula derecha (Fig.

3-17). Una variante normal de la anatomía ve-

nosa es la persistencia de una vena cava supe-

rior izquierda. En este caso el catéter desciende

por la parte izquierda del mediastino y acaba en

la VCS izquierda (Fig. 3-18). La VCS izquier-

da drena en el seno coronario, que desemboca

en la aurícula derecha.

Las vías venosas centrales intratorácicas se

emplean sobre todo para monitorizar la presión

venosa central (PVC), para nutrición, para ad-

ministrar medicación y en la hemodiálisis. Una

práctica habitual es solicitar una radiografía de

tórax después de colocar un catéter para verifi-

car su localización y descartar posibles compli-

caciones, como un neumotórax (Fig. 3-19) o he-

motórax. La medición de la PVC es correcta

cuando el extremo del catéter es proximal a la

aurícula derecha y distal a las válvulas más pro-

ximales de las grandes venas. Cuando la punta

del catéter es proximal a las venas se obtiene

una lectura incorrecta de la PVC y cuando está

demasiado cerca de la aurícula derecha puede

provocar arritmias por irritación del miocardio

de la aurícula derecha. Es muy importante que

el radiólogo sepa el motivo por el que se ha co-

locado el catéter para que establezca si su po-

sición es correcta. Por ejemplo, si se ha colo-

cado sólo para administrar líquidos y/o

medicamentos, es suficiente con que acabe en

40 / CAPÍTULO 3

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Figura 3-16. Radiografía anteroposterior realizadainmediatamente después de una cirugía de bypasscoronario. Se ven catéteres y cables típicos de las ra-diografías en la UCI: tubo endotraqueal (TET), sondanasogástrica (SNG), catéter de Swan-Ganz (SG), dre-naje mediastínico (M) y drenaje pleural izquierdo (P).

Tabla 3-3. Dispositivos habitualesde monitorización

Catéteres venosos centrales

Catéteres arteriales dirigidos por el flujo (Swan-

Ganz)

Balón de contrapulsación intraaórtico

Marcapasos cardíacos

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la vena braquiocefálica. Por el contrario, un ca-

téter de plasmaféresis nunca debe quedar loca-

lizado en la aurícula derecha por el riesgo de

complicaciones. Con más frecuencia los caté-

teres venosos centrales se insertan por una vena

periférica. Estos catéteres tienen un riesgo mí-

nimo, pueden permanecer largos períodos de

tiempo sin cambiarlos y se utilizan fundamen-

talmente para administrar líquidos o antibióti-

cos a largo plazo.

Las principales complicaciones de la coloca-

ción de catéteres se recogen en la Tabla 3-4. Un


Figura 3-17. Proyecciones PA (A) y lateral (B) deun paciente con un catéter de subclavia correctamen-te colocado, con su extremo en la vena cava superiorpor encima de la aurícula derecha (flechas).

Figura 3-19. Radiografía AP de tórax en supino ob-tenida tras colocar un catéter en la subclavia izquier-da. Hay un importante neumotórax izquierdo (puntasde flecha).

Figura 3-18. Radiografía de tórax PA en bipedes-tación de un paciente con leucemia y dos catéteresvenosos centrales. El de la vena subclavia derechaacaba en la vena cava superior (flecha). El de la sub-clavia izquierda pasa al mediastino a través de unavena cava superior izquierda persistente.

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catéter venoso central incorrectamente colocado

puede conducir a una medición incorrecta de la

PVC, trombosis, formación de nudos en el caté-

ter y paso de las sustancias al mediastino o la

pleura. Cuando la punta del catéter se sitúa con-

tra la pared de la VCS puede atravesarla y pasar

al mediastino o llegar retrógradamente a venas

tributarias, sobre todo la ácigos (Fig. 3-20).

Los catéteres arteriales dirigidos por el flu-

jo se utilizan de forma regular en los pacientes

cardíacos y en la UCI para monitorización del

gasto cardíaco. El más frecuente es el de Swan-

Ganz (SG) (Fig. 3-16). Se suele insertar por vía

percutánea por la vena subclavia izquierda o de-

recha y pasa por la vena braquiocefálica, la vena

cava superior, la aurícula derecha, la válvula tri-

cúspide, el ventrículo derecho y la válvula pul-

monar, y luego llega a la arteria pulmonar prin-

cipal. La punta del catéter de SG suele acabar

en las arterias pulmonares derecha o izquierda

y debe ser distal a la válvula pulmonar y proxi-

mal a los vasos arteriales pulmonares más pe-

queños para que no provoque obstrucción y, po-

tencialmente, trombosis. Una regla simple para

recordar es que el catéter no debe sobrepasar los

bordes del mediastino. De manera intermitente

puede «enclavarse» en una rama arterial pulmo-

nar distal para medir presiones capilares pulmo-

nares en cuña.

Las complicaciones de la colocación de un

catéter de SG son similares a las de otros caté-

teres venosos centrales. Su extremo puede estar

colocado en diferentes vasos o localizaciones

incorrectas y hay que realizar una radiografía de

tórax tras la inserción del catéter para confirmar

su posición (Fig. 3-21). La introducción de cual-

quier catéter en la vena subclavia, debido a su

42 / CAPÍTULO 3

Tabla 3-4. Complicaciones potencialesde los catéteres

Posición incorrecta

Catéter enrollado/fragmentado

Neumotórax

Lesión vascular

Trombosis (venosa)

Infarto (arterial)

Infección/émbolos sépticos/endocarditis

Embolia gaseosa

Arritmias cardíacas

Lesión nerviosa

Plexo braquial

Frénico

Laríngeo recurrente

Fístulas

Arteriovenosa

Venobronquial

Arteriobronquial

Figura 3-20. Proyecciones PA (A) y lateral (B) enlas que se ve el extremo de un catéter venoso centralen la vena ácigos (flechas).

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proximidad al vértice pulmonar, puede provo-

car un neumotórax (Fig. 3-19). Si el extremo del

catéter está en el ventrículo derecho puede cau-

sar arritmias ventriculares, y si es demasiado

distal puede causar un pseudoaneurisma arterial

pulmonar o un infarto pulmonar.

En pacientes con shock cardiogénico se uti-

liza en ocasiones un balón de contrapulsación

aórtica (BCPA). Este catéter mide aproximada-

mente 26 cm de largo y está rodeado por un ba-

lón, que se infla con helio o con dióxido de car-

bono durante la diástole y se desinfla en la

sístole. Al desinflarse, disminuye la poscarga

sistólica con lo que se reduce el trabajo del ven-

trículo izquierdo y sus necesidades de oxígeno,

mientras que al inflarse durante la diástole au-

menta la presión cardíaca, lo que ayuda a la per-

fusión adecuada de las arterias coronarias. El

catéter se introduce percutáneamente en la aor-

ta torácica a través de la arteria femoral común

o se coloca durante la cirugía en la aorta ascen-

dente. Debe estar situado de manera que su ex-

tremo sea inmediatamente distal al origen de la

arteria subclavia izquierda. La punta del catéter

tiene una pequeña marca radioopaca para poder

valorar su posición en la radiografía de tórax

(Fig. 3-22). Las principales complicaciones de

los BCPA se deben a la colocación de su punta

proximal a la arteria subclavia izquierda, lo que

puede obstruir el orificio de este vaso, a embo-

lias arteriales cerebrales o a desgarros aórticos.

Si se coloca demasiado bajo, el balón puede

ocluir las arterias del tronco celiaco, mesentéri-

ca o renales.

Los tres tipos principales de marcapasos car-

díacos son el epicárdico, subxifoideo y trans-venoso. En su empleo en la práctica clínica ac-

tual hay una amplia variación. Los más

frecuentes son los marcapasos unipolares o bi-

polares, habitualmente implantados en la pared

torácica con cables introducidos por la vena sub-

clavia. El extremo de un marcapasos unipolar

suele situarse en el vértice del ventrículo dere-

cho. El marcapasos bipolar tiene un cable pro-

ximal que acaba en la aurícula derecha y un ca-

ble distal que termina en el ventrículo izquierdo

(en la misma posición que un marcapasos uni-

polar). En ocasiones hay un tercer cable en el

seno coronario por encima del cable ventricu-

lar derecho (Fig. 3-23). Su situación posterior

puede confirmarse en una proyección lateral.

La colocación transvenosa de los marcapasos

cardíacos implica las mismas complicaciones

potenciales que la colocación de cualquier otro

catéter. La finalidad de la radiografía de tórax

después de la colocación de un marcapasos es

documentar la correcta colocación de los ca-

bles, descartar complicaciones y tener una ex-

ploración de base para comparar con futuras ra-

diografías de tórax.


Figura 3-21. Radiografía de tórax AP en supino deun paciente en la UCI con insuficiencia cardíaca con-gestiva. El extremo del catéter de Swan-Ganz está si-tuado demasiado distalmente, dentro de la arteria pul-monar lobar inferior izquierda (flecha). El catéter estáenrollado en la aurícula derecha (puntas de flecha).

Figura 3-22. Radiografía AP en supino de un pa-ciente 6 horas después de una cirugía de bypass co-ronario. Se ve un BCPA en posición normal distal alorigen de la arteria subclavia izquierda (flecha).

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EJERCICIOS

EJERCICIO 3-1: CARDIOMEGALIA

Historias clínicas:

Caso 3-1. Varón de 20 años no colaborador

con dolor torácico mínimo (Fig.

3- 24).

Caso 3-2. Varón de 70 años con uremia (Fig.

3-25).

Caso 3-3. Varón alcohólico de 60 años con

disnea (Fig. 3-26).

Caso 3-4. Mujer de 28 años con un soplo

sistólico intenso sin cianosis (Fig.

3-27).

Caso 3-5. Mujer de 55 años con disnea de

instauración aguda (Fig. 3-28A); la

Figura 3-28B se obtuvo un mes an-

tes.

Preguntas:

3-1. El diagnóstico más probable en el Caso

3-1 (Fig. 3-24) es:

A. Insuficiencia cardíaca congestiva.

B. Derrame pericárdico.

C. Cortocircuito cardíaco.

44 / CAPÍTULO 3

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Figura 3-23. Proyecciones PA (A) y lateral (B) enlas que se ven las localizaciones más frecuentes delos cables de marcapasos: aurícula derecha (AD), ven-trículo derecho (VD) y seno coronario (SC).

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Figura 3-24.

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D. Fase espiratoria de la respiración.

E. Estenosis pulmonar.


3-2 (Fig. 3-25) es:

A. Masa mediastínica.

B. Cortocircuitos cardíacos (CIA y

CIV).

C. Derrame pericárdico o miocardiopa-

tía.

D. Patología combinada de la aorta y de

las arterias pulmonares.

E. Problemas técnicos.


3-3 (Fig. 3-26) es:

A. Masas mediastínica.

B. Cortocircuitos cardíacos (CIA y

CIV).

C. Derrame pericárdico o miocardiopa-

tía.

D. Patología combinada de la aorta y

las arterias pulmonares.

E. Problemas técnicos.


Figura 3-25.

Figura 3-26.

Figura 3-27.

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3-4 (Fig. 3-27) es:

A. Anomalía de Ebstein.

B. Masa mediastínica.

C. Cortocircuito cardíaco.

D. Derrame pericárdico.

E. Estenosis mitral y aórtica.


3-5 (Figs. 3-28A y 3-28B) es:

A. Miocardiopatía.

B. Edema pulmonar e insuficiencia car-

díaca congestiva.

C. Derrame pericárdico.

D. Neumonía aguda.

E. Disección aórtica.

Hallazgos radiológicos:

3-1. Este caso (Fig. 3-24) representa una

aparente cardiomegalia que se explica por la fase

espiratoria de la respiración en un paciente no

colaborador. (La respuesta correcta a la Pregun-

ta 3-1 es la D.) Se observa disminución del vo-

lumen de ambos pulmones y elevación de los

hemidiafragmas. El apelotonamiento vascular

borra gran parte del borde cardíaco. Es preferi-

ble obtener las radiografías PA en inspiración

para evitar diagnosticar enfermedades que el pa-

ciente no tiene.

3-2. Este caso (Fig. 3-25) es un ejemplo de

derrame pericárdico. (La respuesta correcta a la

Pregunta 3-2 es la C.) El hallazgo en la proyec-

ción posteroanterior es la llamada configuración

cardíaca «globular» o «en botella».

3-3. Los hallazgos radiográficos en este caso

(Fig. 3-26) son similares a los del Caso 3-2. Se

trata de una miocardiopatía. (La respuesta correc-

ta a la Pregunta 3-3 es la C.)3-4. En este paciente (Fig. 3-27) se obser-

va cardiomegalia, aumento de la vascularización

pulmonar y arterias pulmonares prominentes, ha-

llazgos sugerentes de un cortocircuito intracar-

díaco, que en este caso consistía en una comu-

nicación interauricular. (La C es la respuesta

correcta a la Pregunta 3-4.) La radiografía late-

ral (Fig. 3-29) muestra las arterias pulmonares

centrales aumentadas de calibre y un ventrículo

derecho prominente por el aumento de flujo.

3-5. Este caso (Fig. 3-28A) ilustra una car-

diomegalia con aumento de la vascularización

pulmonar, redistribución del flujo sanguíneo a

los lóbulos superiores y líneas B de Kerley típi-

cas del edema pulmonar. (La respuesta correc-

ta a la Pregunta 3-5 es la B.) Un mes antes la ra-

diografía era normal (Fig. 3-28B).

Discusión:

El derrame pericárdico y las miocardiopatías tie-

nen un aspecto similar en las radiografías de tó-

rax (Casos 3-2 y 3-3). Se suele describir este as-

pecto como una morfología globular o un

corazón con forma de botella. Cuando se obser-

ve esta morfología, la mejor prueba de imagen

que se puede hacer a continuación para distin-

46 / CAPÍTULO 3

Figura 3-28.

cap03.qxd 28/12/2005 12:22 PÆgina 46


guir las dos entidades es un ecocardiograma. Sin

embargo, este diagnóstico puede sospecharse en

la radiografía lateral cuando se vea una separa-

ción entre la grasa pericárdica y la epicárdica

debida al derrame pericárdico, como muestra la

Figura 3-25B (puntas de flecha). Las masas me-

diastínicas pueden tener una localización o dis-

tribución que simule una cardiomegalia en la ra-

diografía de tórax. La TC es la mejor prueba

para confirmar una sospecha clínica de masa

mediastínica y para valorar adenopatías medias-

tínicas.

La anomalía de Ebstein, mencionada en la

Pregunta 3-4, es una cardiopatía congénita in-

frecuente que también puede producir un cora-

zón de aspecto globular en la radiografía de tó-

rax (Fig. 3-30). En estos pacientes la válvula

tricúspide está desplazada hacia abajo, lo que

provoca insuficiencia tricúspide. Suele haber una

comunicación interauricular asociada. La insu-

ficiencia tricúspide conduce a un crecimiento

muy importante de la aurícula derecha, y la vas-

cularización pulmonar puede estar disminuida

por la disminución del flujo a través de las arte-

rias pulmonares. Con frecuencia estos pacien-

tes se presentan con insuficiencia cardíaca de

forma temprana, y el diagnóstico se puede ha-

cer con ecocardiografía, RM o angiografía car-

díaca.

La cardiomegalia es un problema clínico fre-

cuente que puede deberse a una gran variedad

de anomalías. Se puede hacer el diagnóstico de

cardiomegalia cuando el índice cardiotorácico

es mayor del 60%. A menudo la proyección la-

teral es útil para confirmar el crecimiento de la

aurícula y del ventrículo izquierdo. La causa más

frecuente de cardiomegalia es la enfermedad ate-

rosclerótica, pero otras muchas entidades pue-

den provocarla. En la insuficiencia cardíaca con-

gestiva (ICC) las fuerzas hidrostáticas conducen

al acúmulo de líquido en los septos interlobuli-

llares, que son las bandas de tejido conectivo,

venas y linfáticos que rodean a los lobulillos pul-

monares secundarios (Fig. 3-31, flechas). Al au-

mentar la presión hidrostática, el líquido puede

acumularse en los alveolos, lo que se manifiesta

por un patrón alveolar. Los cortocircuitos intra-

cardíacos, sobre todo la comunicación interven-

tricular, también pueden provocar cardiomegalia


Figura 3-29. Proyección lateral de la paciente delCaso 3-4. Se ve una ocupación del espacio claro re-troesternal por el crecimiento del ventrículo derecho(flecha) y la dilatación de las arterias pulmonares de-recha e izquierda debida a la hipertensión arterial pul-monar (flechas abiertas).

Figura 3-30. Proyección PA en bipedestación de unniño con anomalía de Ebstein. Corazón de morfologíaglobular característico de esta enfermedad. (Cortesíade Thomas E. Sumner, M.D., Winston-Salem, NC.)

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debido al aumento de flujo por el cortocircuito.

La comunicación interventricular (CIV) es la car-

diopatía congénita más frecuente y para que se

traduzca en alteraciones en la radiografía debe

ser de al menos 2:1.

EJERCICIO 3-2: ALTERACIONESDEL CONTORNO CARDÍACO


Caso 3-6. Varón de 65 años con historia anti-

gua de una anomalía vista en el

electrocardiograma (Fig. 3-32).

Caso 3-7. Mujer de 30 años con soplos sistó-

lico y diastólico y fiebre reumática

en la infancia (Fig. 3-33). (Corte-sía de Caroline Chiles, M.D., Wins-ton-Salem, NC.)

Caso 3-8. Varón de 75 años con antecedentes

de infarto de miocardio 10 años an-

tes, al que se realiza este estudio

como prueba de cribado (Fig. 3-34).

Caso 3-9. Varón de 24 años con infecciones

pulmonares de repetición (Fig. 3-35).

Caso 3-10. Niño de 3 años con historia de com-

plicaciones cardíacas desde el na-

cimiento (Fig. 3-36).

48 / CAPÍTULO 3

Figura 3-31. Imagen localizada del seno costofré-nico derecho. Se ven unas líneas delgadas radiopa-cas que llegan hasta la superficie pleural. Son líneasB de Kerley (septos interlobulillares engrosados) (fle-chas).

Figura 3-32.

cap03.qxd 28/12/2005 12:22 PÆgina 48


Preguntas:

3-6. En el Caso 3-6 (Fig. 3-32), la causa más

probable de la anomalía radiográfica es:

A. Tetralogía de Fallot.

B. Simulación.

C. Hipertensión de larga evolución.

D. Cardiopatía congénita.

E. Abuso de fármacos.

3-7. En el Caso 3-7 (Fig. 3-33), la alteración

del contorno es:

A. Crecimiento de la aurícula izquierda.

B. Hipertrofia ventricular izquierda.

C. Estenosis pulmonar.


Figura 3-33.

Figura 3-34.

B

cap03.qxd 28/12/2005 12:22 PÆgina 49


D. Crecimiento auricular derecho.

E. Hipertrofia ventricular derecha.

3-8. En el Caso 3-8 (Fig. 3-34), la anomalía

del contorno cardíaco es:

A. Crecimiento auricular izquierdo.

B. Crecimiento ventricular izquierdo.

C. Crecimiento auricular derecho.

D. Aneurisma ventricular izquierdo.

E. Aneurisma ventricular derecho.

3-9. El diagnóstico del Caso 3-9 (Fig. 3-35) es:

A. Situs inversus.B. Dextrocardía.

C. Error técnico.

D. Tetralogía de Fallot.

E. Atresia pulmonar.

3-10. La configuración cardíaca en el Caso

3-10 (Fig. 3-36) se ha denominado:

A. Corazón en bota.

B. Tercer mogul cardíaco.

C. Aspecto en muñeco de nieve.

D. Signo del doble contorno.

E. Corazón en botella.


3-6. En este caso (Fig. 3-32), se identifican

tanto en la radiografía PA como en la lateral los

hallazgos clásicos del crecimiento ventricular iz-

quierdo, característicos de la hipertrofia del ven-

trículo izquierdo. También se ve una extensa cal-

cificación y elongación de la aorta. La causa más

frecuente de la hipertrofia ventricular izquierda

es la hipertensión de larga evolución. (La res-

puesta correcta a la Pregunta 3-6 es la C.)3-7. En este caso (Fig. 3-33) se ve en la ra-

diografía PA un doble contorno en el lado dere-

cho del corazón (flecha negra). También hay un

crecimiento de la orejuela auricular izquierda

(flecha blanca). En la radiografía lateral se ve

crecimiento de la aurícula izquierda, de la re-

gión superior y posterior del contorno cardíaco

(flechas) y un desplazamiento hacia detrás del

bronquio principal izquierdo. (La respuesta co-

rrecta a la Pregunta 3-7 es la A.) El conjunto de

los hallazgos, junto con el aumento de la vascu-

larización pulmonar, es característico de un cre-

cimiento de la aurícula izquierda secundario a

una insuficiencia de la válvula mitral.

3-8. En este caso las radiografías PA y la-

teral (Fig. 3-34) muestran un crecimiento del

ventrículo izquierdo con un abombamiento lo-

calizado que contiene calcificaciones en su pa-

red (flechas). La radiografía lateral confirma la

calcificación (flechas curvas). Dados los ante-

cedentes de infarto de miocardio 10 años antes,

el diagnóstico más probable es el de aneurisma

del ventrículo izquierdo. (La respuesta correcta

a la Pregunta 3-8 es la D.)3-9. En este caso (Fig. 3-35) el ápex car-

díaco de este paciente está en el lado derecho

del tórax y la aorta descendente en su posición

correcta a la izquierda. Estos hallazgos son diag-

nósticos de dextrocardía, que en este caso es se-

cundaria a un síndrome de Kartagener. (La res-

puesta correcta a la Pregunta 3-9 es la B.)

50 / CAPÍTULO 3

Figura 3-35.

Figura 3-36.

cap03.qxd 28/12/2005 12:22 PÆgina 50


3-10. En este caso (Fig. 3-36), una tetra-

logía de Fallot, el ápex del ventrículo izquierdo

está levantado debido a la hipertrofia ventricu-

lar derecha. A estos hallazgos se les denomina

en ocasiones corazón con forma de bota. (La res-

puesta correcta a la Pregunta 3-10 es la A.)

Discusión:

Las alteraciones del contorno cardíaco son fre-

cuentes en la clínica. Probablemente la más co-

mún es el crecimiento del ventrículo izquierdo por

hipertensión de larga evolución, como la que se

ve en el varón de 65 años del Caso 3-6 (Fig. 3-32).

La cardiomegalia es sugerida inicialmente en la

proyección PA por un aumento del índice CT ma-

yor del 50%. Se sospecha un crecimiento ventri-

cular izquierdo por la prominencia del ápex car-

díaco. En la proyección lateral el ventrículo

izquierdo no debe proyectarse más de 2 cm por

detrás de la VCI medida 2 cm por encima del dia-

fragma. Si el ventrículo izquierdo sobrepasa más

de 2 cm por detrás de esta referencia, hay que sos-

pechar un crecimiento ventricular izquierdo.

El crecimiento de la aurícula izquierda, como

el mostrado en el Caso 3-7 (Fig. 3-33), ocurre

sobre todo en lesiones obstructivas del lado iz-

quierdo, como la estenosis o la insuficiencia mi-

tral, debidas a cardiopatía reumática. El princi-

pal signo de crecimiento auricular izquierdo en

la proyección PA es el doble contorno causado

por la aurícula izquierda dilatada que se extien-

de a la derecha de la columna proyectándose por

detrás de la aurícula derecha (Fig. 3-33A, flechanegra). Otro signo de crecimiento de la aurícu-

la izquierda es el aumento de tamaño de la ore-

juela izquierda. Ésta se sitúa inmediatamente ad-

yacente e inferior al bronquio principal izquierdo.

Cuando crece, hay una convexidad añadida en el

borde cardíaco izquierdo, llamada tercer mogul

(Fig. 3-33A, flecha blanca). El crecimiento de la

aurícula izquierda también provoca una apertu-

ra del ángulo carinal que se puede ver en la ra-

diografía PA de tórax, aunque se trata de un sig-

no de aparición tardía. El ángulo de la carina

mide normalmente entre 60º y 120°. Su aumen-

to se debe en ocasiones a adenopatías subcarina-

les y, por tanto, debe correlacionarse con otros

signos de crecimiento auricular izquierdo.

La aurícula izquierda forma el borde car-

díaco posterior justo por encima del ventrículo

izquierdo (AI en la Fig. 3-1). En la radiografía


Figura 3-37. Proyecciones PA (A) y lateral (B) de un paciente con estenosis mitral de larga evolución, en lasque se ve el doble contorno en la radiografía PA (flecha) y la ocupación del espacio retroesternal en la lateral (fle-cha). La hipertrofia del ventrículo derecho se ve como una densidad de partes blandas en el espacio retroester-nal en la proyección lateral.

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lateral el crecimiento de la aurícula izquierda se

reconoce por un crecimiento y desplazamiento

posterior de la silueta de la aurícula izquierda

(Fig. 3-33B, flechas). Si sigue creciendo, la au-

rícula izquierda desplaza el bronquio principal

izquierdo y el bronquio del lóbulo inferior iz-

quierdo posteriormente.

El crecimiento del ventrículo derecho o la

hipertrofia ventricular derecha se ven, sobre todo,

en la insuficiencia cardíaca derecha secundaria

a diversas causas, en la enfermedad mitral de

larga evolución o en la estenosis pulmonar. En

esta alteración del contorno cardíaco hay un au-

mento de la densidad de partes blandas en el es-

pacio claro retroesternal que se aprecia mejor

en la radiografía lateral (Fig. 3-37). En la radio-

grafía PA, también se puede ver una elevación

del ápex cardíaco. Las masas mediastínicas an-

teriores también pueden causar una ocupación

retroesternal y hay que incluirlas en el diagnós-

tico diferencial (Fig. 3-38). Cuando la causa no

queda clara en las radiografías simples, la TC es

el mejor método para distinguir entre estas dos

posibilidades.

Los aneurismas cardíacos como el del pa-

ciente del Caso 3-8 (Fig. 3-34), casi siempre son

secuelas de infartos de miocardio. Hay dos ti-

pos de aneurismas cardíacos: verdaderos y fal-

sos. Los aneurismas verdaderos suelen locali-

zarse en el ápex cardíaco y contienen las tres

capas de la pared cardíaca. Los aneurismas fal-

sos o pseudoaneurismas aparecen al interrum-

52 / CAPÍTULO 3

Figura 3-38. Proyecciones PA (A) y lateral (B) deun paciente con sudoración nocturna en las que se veuna masa mediastínica anterior que ocupa el espacioretroesternal en la proyección lateral (puntas de fle-cha). Una TC del mismo paciente (C) muestra la loca-lización de la masa adyacente al cayado aórtico (A).S = vena cava superior. El resultado de la biopsia dela masa fue de neoplasia de células germinales.

�

�

cap03.qxd 28/12/2005 12:22 PÆgina 52


pirse el endocardio, con disección de la sangre

hacia la pared cardíaca. Por tanto, los pseudoa-

neurismas no están revestidos por las tres capas

de la pared cardíaca. Los pseudoaneurismas sue-

len localizarse en las paredes libres del corazón

(inferior y lateral). Los aneurismas suelen diag-

nosticarse en la radiografías PA de tórax, en las

que se ve un abombamiento localizado de par-

tes blandas o irregularidades en los segmentos

apical o anterolateral del contorno del ventrícu-

lo izquierdo. Después de un infarto, en el mio-

cardio no viable puede desarrollarse una calci-

ficación lineal distrófica. En la ecocardiografía,

los aneurismas muestran un movimiento para-

dójico durante la sístole. Debido a la estasis de

la sangre dentro del aneurisma, pueden formar-

se coágulos sanguíneos que son una fuente po-

tencial de émbolos distales. La ecocardiografía,

la TC y la RM pueden emplearse para diagnos-

ticar los aneurismas cardíacos y distinguir los

falsos de los verdaderos. Esta distinción es im-

portante porque los aneurismas falsos tienen un

mayor riesgo de ruptura y requieren reparación

quirúrgica.

La dextrocardía, como la mostrada en el Caso

3-9 (Fig. 3-35), suele identificarse fácilmente en

la radiografía PA de tórax Sin embargo, este

diagnóstico puede pasar desapercibido si se ro-

tulan incorrectamente el lado derecho y el iz-

quierdo en las radiografías o se interpretan mal.

En la mayoría de los casos de dextrocardía, la

aorta desciende en el lado izquierdo y el pacien-

te está asintomático. Si la aorta baja por el lado

derecho, hay que plantearse otras alteraciones

(Tabla 3-5). En la bibliografía del final del ca-

pítulo se ofrece una discusión de este tema con

más detalle.


Tabla 3-5. Lesiones cardíacas congénitasasociadas a arco aórtico derecho

IncidenciaLesión aproximada (%)

Transposición corregida

de los grandes vasos 50

Síndrome de asplenia 30-40

Tronco arterioso 35

Tetralogía de Fallot

Con atresia pulmonar 50

Clásica 25

Transposición completa

de los grandes vasos 5-10

Atresia de la válvula tricúspide 5

CIV amplia 2

Figura 3-39. Radiografía de tórax anteroposterior (A) y arteriografía (B) de un paciente con retorno venoso pul-monar anómalo total. La parte izquierda de la cabeza del muñeco de nieve está formada por la vena cardinal an-terior izquierda (vena vertical), que drena todas las venas pulmonares hacia la vena braquiocefálica izquierda (fle-cha abierta). (Cortesía de Laurence B. Leinbach, M.D., Winston-Salem, NC.)

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Un corazón con forma de bota como el del

Caso 3-10 (Fig. 3-36) es secundario a una tetra-

logía de Fallot. Los cuatro componentes de esta

anomalía cardíaca congénita son la dextroposi-

ción de la aorta con comunicación interventricu-

lar, la estenosis pulmonar y la hipertrofia ventri-

cular derecha. Hay un crecimiento de las

cavidades derechas cardíacas que conduce a una

elevación del ápex cardíaco. El grado de corto-

circuito y estenosis pulmonar determina la pre-

sentación clínica. En los casos de estenosis gra-

ve, los lactantes tienen cianosis y se ve una

disminución generalizada de la vascularización

pulmonar. Si la estenosis pulmonar y el grado de

cortocircuito izquierda-derecha son leves, la ano-

malía puede no manifestarse hasta la infancia.

En el retorno pulmonar venoso anómalo to-

tal se ha descrito una morfología en muñeco de

nieve. El lado derecho de la cabeza de este mu-

ñeco de nieve está formado por la VCS dilata-

da, mientras que el lado izquierdo de la cabeza

está formado por la vena cardinal anterior iz-

quierda (vena vertical), que drena todas las ve-

nas pulmonares hasta la vena braquiocéfalica iz-

quierda. El cuerpo del muñeco de nieve

corresponde a la aurícula y el ventrículo dere-

chos dilatados, la aurícula sobresale hacia la de-

recha y el ventrículo hacia la izquierda, lo que

da lugar a un borde cardíaco convexo que com-

prende la aurícula y el ventrículo izquierdos des-

plazados (Fig. 3-39).

EJERCICIO 3-3:VASCULARIZACIÓNPULMONAR


Caso 3-11. Varón de 28 años estudiado en ur-

gencias por dolor torácico y dis-

nea (Fig. 3-40).

Caso 3-12. Mujer de 65 años con historia de

fumadora de 100 paquetes al año

(Fig. 3-41).

Caso 3-13. Varón de 22 años sin cianosis con un

soplo sistólico (Fig. 3-42).

Caso 3-14. Varón de 36 años con asma (Fig.

3-43).

Caso 3-15. Mujer de 50 años con disnea agu-

da (Fig. 3-44).

54 / CAPÍTULO 3

Figura 3-40.

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Figura 3-41.

Figura 3-42.

cap03.qxd 28/12/2005 12:23 PÆgina 55


Preguntas:

3-11. La causa más frecuente de los síntomas del

paciente en el Caso 3-11 (Fig. 3-40) es:

A. Neumonía.

B. Edema pulmonar.

C. Enfermedad pulmonar intersticial.

D. Ansiedad.

E. Neumotórax.

3-12. La fecha curva en el Caso 3-12 (Fig. 3-

41A) señala:

A. Aurícula derecha.

B. Aorta ascendente.

C. Arteria pulmonar descendente de-

recha.

D. Arteria pulmonar principal.

E. Neumonía.


3-13 (Fig. 3-42) es:

A. Estenosis aórtica.

B. Estenosis pulmonar.

C. Comunicación interventricular.

D. Edema pulmonar.

E. Radiografía de tórax normal.

56 / CAPÍTULO 3

Figura 3-43.

Figura 3-44.

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3-14. El aspecto de la vascularización pulmo-

nar indica en el Caso 3-14 (Fig. 3-43):

A. Crecimiento de la orejuela.

B. Retorno venoso pulmonar anóma-

lo parcial.

C. Hipertrofia ventricular derecha.

D. Crecimiento de la aurícula izquier-

da.

E. Malformación arteriovenosa pul-

monar.

3-15. La etiología más probable de los hallaz-

gos radiográficos en el Caso 3-15 (Fig.

3-44) es:

A. Insuficiencia cardíaca con edema

pulmonar.

B. Estenosis pulmonar con neumonía.

C. Embolia pulmonar.

D. Neumomediastino.

E. Neumotórax.


3-11. En este caso (Fig. 3-40), la radiogra-

fía de tórax de este varón de 28 años visto en el

departamento de urgencias por dolor torácico

era normal. El electrocardiograma también era

normal y no había una causa aparente del dolor

del paciente. Éste acababa de suspender la me-

dicación por una patología psiquiátrica y esta-

ba histérico. (La respuesta correcta a la Pregun-

ta 3-11 es la D.) Se observan los vasos

pulmonares bien definidos en la región perihi-

liar y la ramificación normal de dichos vasos en

los pulmones. Hay un gradiente de los vasos

pulmonares desde las bases hasta los vértices pul-

monares en la radiografía en bipedestación de-

bido a la mayor perfusión de los lóbulos infe-

riores.

3-12. Este caso (Fig. 3-41) es un ejemplo

de enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

Las arterias pulmonares centrales aumentadas

de tamaño indican hipertensión arterial pulmo-

nar. La fecha curva de la Figura 3-41A señala la

arteria pulmonar derecha descendente dilatada.

(La respuesta correcta a la Pregunta 3-12 es la

C.) La dilatación proximal generalizada de las

arterias pulmonares se confirma en la radiogra-

fía lateral al ver la arteria pulmonar izquierda

aumentada de tamaño (Fig. 3-41B, flechas). Se

puede apreciar la atenuación de los vasos en la

periferia de los pulmones. Este conjunto de ha-

llazgos es típico del enfisema. Además hay gran-

des bullas que explican la ausencia de vasos pul-

monares y la hiperclaridad de los pulmones.

3-13. Este caso (Fig. 3-42) ilustra un au-

mento de la vascularización pulmonar en un va-

rón de 22 años con una comunicación interven-

tricular (CIV). (La respuesta correcta a la

Pregunta 3-13 es la C.) Se observa un aumento

de tamaño de las arterias pulmonares centrales,

aumento de las opacidades lineales que se irra-

dian desde ellas hacia los pulmones y una dis-

tribución relativamente uniforme de los vasos

pulmonares. En sujetos con cortocircuitos intra-

cardíacos de larga evolución e hipertensión pul-

monar, la resistencia arterial pulmonar puede su-

perar a las presiones sistémicas, lo que conduce

a la situación de Eisenmenger, que es la inver-

sión del cortocircuito cardíaco de izquierda-de-

recha a derecha-izquierda. En estos sujetos, las

arterias pulmonares centrales son muy grandes

pero las arterias pulmonares periféricas están

muy atenuadas.

3-14. Este caso (Fig. 3-43) muestra el as-

pecto característico del síndrome venolobar (de

la cimitarra). (La respuesta correcta a la Pregun-

ta 3-14 es la B.) Este síndrome es el resultado

de un retorno venoso pulmonar anómalo parcial.


de una hipertensión de larga evolución en una

paciente con disnea y edema pulmonar por in-

suficiencia cardíaca congestiva. (La respuesta

correcta a la Pregunta 3-15 es la A.) Hay cardio-

megalia, opacidades reticulares perihiliares mal

definidas y redistribución del flujo sanguíneo a

los campos pulmonares superiores. La causa del

edema pulmonar en esta mujer era un infarto de

miocardio.

Discusión:

Las arterias pulmonares principales son gran-

des, las arterias lobares algo menores y las su-

cesivas ramificaciones progresivamente más pe-

queñas. En la radiografía de tórax este patrón se

manifiesta por densidades u opacidades linea-

les mucho más prominentes en la parte central

del tórax, que se van haciendo gradualmente me-


cap03.qxd 28/12/2005 12:23 PÆgina 57


nos marcadas hacia la periferia de los pulmo-

nes, como en el ejemplo normal del Caso 3-11.

La arteria pulmonar descendente derecha

(APDD) es una referencia importante en la ra-

diografías de tórax PA (véase la Fig. 3-1). En

una radiografía de tórax normal el borde lateral

de la APDD suele estar bien definido y la arte-

ria suele medir menos de 15 mm de diámetro

mayor.

La dilatación de este vaso puede deberse

a diferentes anomalías (Tabla 3-6). La enfer-

medad pulmonar obstructiva crónica, con hi-

pertensión pulmonar secundaria, es la causa

más frecuente de hipertensión arterial pulmo-

nar y se muestra en la paciente del Caso 3-12

(Fig. 3-41).

Los cortocircuitos intracardíacos que con-

ducen a un aumento del flujo arterial pulmonar

también pueden causar dilatación del sistema

vascular pulmonar. Las lesiones más frecuentes

que provocan un aumento de la vascularización

sin cianosis son la comunicación interauricular

(CIA), la comunicación interventricular (CIV)

y el conducto arterioso persistente. El Caso 3-13

(Fig. 3-42) es un ejemplo de DTV con aumen-

to de la vascularización. Las principales lesio-

nes cardíacas con cianosis y aumento de la vas-

cularización pulmonar son la transposición de

los grandes vasos, el tronco arterioso y el retor-

no venoso pulmonar anómalo total. En los tex-

tos de referencia recogidos en la bibliografía del

final del capítulo se tratan de forma detallada

estas entidades.

Otra causa frecuente de dilatación de las

arterias pulmonares es la patología mitral (ya

sea estenosis o insuficiencia). En este caso, el

aumento de la presión en la aurícula izquier-

da se transmite a las venas pulmonares. Con

el tiempo se elevan las presiones capilares pul-

monares en cuña y en ocasiones las presiones

en el lado derecho del corazón, de una mane-

ra similar a lo que ocurre en el cor pulmona-re por insuficiencia cardíaca izquierda (véase

el Caso 3-7).

El síndrome venolobar es una forma de re-

torno venoso pulmonar anómalo parcial. Se ob-

serva una vena pulmonar inferior derecha que

desciende con una morfología curvilínea y dre-

na en la vena cava inferior (Figs. 3-43 y 3-45).

La hipoplasia del pulmón derecho hace que el

hemitórax derecho sea pequeño y que el cora-

zón y el mediastino estén desplazados hacia la

derecha. Puede haber otras anomalías congéni-

tas asociadas.

El edema pulmonar, como el mostrado en

el Caso 3-15 (Fig. 3-44), independientemente

de su causa, es otro proceso que provoca un

aumento de la vascularización pulmonar en la

radiografía de tórax (se discute con más deta-

lle en el siguiente capítulo). La borrosidad pe-

rihiliar, debida al edema intersticial, puede

obliterar los bordes de los vasos pulmonares.

Otros hallazgos asociados son la redistribu-

ción del flujo sanguíneo a los vértices pulmo-

nares, las líneas B de Kerley y los derrames

pleurales (Fig. 3-31).

58 / CAPÍTULO 3

Tabla 3-6. Causas de hipertensiónpulmonar arterial

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Lesiones obstructivas de las cavidades izquierdas

Estenosis mitral

Cortocircuitos intracardíacos

Embolias pulmonares de repetición

Vasculitis

Hipertensión pulmonar primaria (idiopática)

��

Figura 3-45. Imagen de TC axial con contraste enla que se ve una vena pulmonar derecha anómala quedesciende (*) y entra (flecha) en la vena cava inferior.AZ = vena ácigos.

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EJERCICIO 3-4: ANOMALÍASVASCULARES


Caso 3-16. Varón de 67 años con una historia

larga de hipertensión (Fig. 3-46).

Caso 3-17. Varón de 25 años con opresión to-

rácica (Fig. 3-47).

Caso 3-18. Varón de 76 años con dolor torá-

cico retroesternal (Fig. 3-48).

Caso 3-19. Varón de 22 años con asimetría de

los pulsos entre piernas y brazos

(Fig. 3-49).

Caso 3-20. Varón de 38 años con un soplo sis-

tólico (Fig. 3-50). (Cortesía deLaurence B. Leinbach, M.D.,Winston-Salem, NC.)

Preguntas:

3-16. En el Caso 3-16 (Fig. 3-46) el contorno

anormal del borde cardíaco derecho se

debe a:

A. Quiste pericárdico.

B. Adenopatía.

C. Estenosis aórtica.

D. Aneurisma de la arteria pulmonar.

E. Vena ácigos.

3-17. La anomalía indicada por las fechas en

el Caso 3-17 (Fig. 3-47) es:

A. Bocio retroesternal.

B. Aneurisma de la arteria innominada.

C. Cáncer de pulmón.

D. Arco aórtico derecho.

E. Adenopatía mediastínica.

3-18. Entre las causas de los hallazgos en la

radiografía de tórax del Caso 3-18 (Fig.

3-48) pueden incluirse todas las siguien-

tes excepto:

A. Aneurisma de la aorta ascendente.


Figura 3-46.

Figura 3-47.

Figura 3-48.

cap03.qxd 28/12/2005 12:23 PÆgina 59


B. Masa mediastínica anterior.

C. Masa pleural.

D. Cáncer de pulmón.

E. Sarcoma de Ewing de la costilla.

3-19. La flecha del Caso 3-19 (Fig. 3-49) in-

dica:

A. Ectasia aórtica.

B. Estenosis aórtica.

C. Dilatación de la arteria pulmonar.

D. Adenopatía.

E. Cambios embólicos.

3-20. La anomalía señalada por la flecha en el

Caso 3-20 (Fig. 3-50) es más probable-

mente:

A. Dilatación de la arteria pulmonar

principal.

B. Aorta torácica descendente.

C. Conducto arterioso.

D. Vena pulmonar.

E. Vena cava superior izquierda.


3-16. En este caso (Fig. 3-46) se ve una ec-

tasia aórtica (flecha) en un paciente con cirugía

de derivación de arterias coronarias y una his-

toria de hipertensión de larga evolución y este-

nosis aórtica. (La respuesta correcta a la Pregun-

ta 3-16 es la C.)3-17. Ejemplo de arco aórtico derecho en

un individuo asintomático (Fig. 3-47). (La res-

puesta correcta a la Pregunta 3-17 es la D.)3-18. Este caso (Fig. 3-48) es una radio-

grafía del paciente del Caso 3-16 (Fig. 3-46),

obtenida 9 años más tarde, y muestra una masa

en la región de la aorta ascendente. La imagen

de TC (Fig. 3-51) confirmó un gran aneurisma

de la aorta ascendente. (La respuesta correcta a

la Pregunta 3-18 es la E.)3-19. En este caso (Fig. 3-49) se ven mues-

cas costales (puntas de flecha) y una estenosis

localizada en la porción proximal de la aorta des-

cendente (flecha). (La respuesta correcta a la

Pregunta 3-19 es la B.) Estos hallazgos son diag-

nósticos de una coartación aórtica.


de una dilatación de la arteria pulmonar princi-

pal (flecha) en un paciente con estenosis pulmo-

nar. (La respuesta correcta la Pregunta 3-20 es

la A.)

Discusión:

Es frecuente encontrar anomalías de los gran-

des vasos en la radiografía de tórax. El cayado

aórtico se identifica fácilmente. En la proyec-

ción PA, la aorta se origina en el medio del tó-

rax y luego se arquea cranealmente y algo ha-

cia la izquierda (de ahí el término de cayado

aórtico), a continuación se incurva, atraviesa el

60 / CAPÍTULO 3

Figura 3-49.

Figura 3-50.

cap03.qxd 28/12/2005 12:23 PÆgina 60


mediastino formando un ángulo agudo y conti-

núa como aorta torácica descendente (véase la

Fig. 3-1). La configuración de la aorta cambia

a lo largo de la vida. En personas jóvenes, el ca-

yado aórtico es pequeño y de bordes lisos y el

segmento torácico descendente es muy recto. En

individuos ancianos con aterosclerosis o este-

nosis aórtica, como en el Caso 3-16 (Fig. 3-46),

la aorta ascendente se hace más prominente a lo

largo del borde cardíaco derecho y puede tener

un contorno ondulado en su porción torácica

descendente.

Otras anomalías del cayado aórtico son in-

frecuentes. Las anomalías congénitas de la aor-

ta incluyen el arco aórtico izquierdo con rami-

ficación aberrante, el arco aórtico derecho y el

arco aórtico doble. De estas alteraciones la más

prominente es el arco aórtico derecho, que ocu-

rre en uno de cada 2500 individuos. Puede diag-

nosticarse en la radiografía simple al observar

una indentación y una ligera desviación de la

pared derecha de la tráquea y un desplazamien-

to de la VCS, como en el Caso 3-17 (Fig. 3-47,

flechas). En muchos individuos, el arco derecho

se descubre de forma casual y en estos casos

suele asociarse a una arteria subclavia izquier-

da aberrante (Fig. 3-52). Un esofagograma ba-

ritado puede demostrar un efecto de masa sobre

el esófago debido a la subclavia aberrante y a la

aorta cuando atraviesa el tórax de derecha a iz-

quierda. Cuando se asocian anomalías congéni-

tas (tetralogía de Fallot, tronco arterioso, etc.),

el patrón de ramificación de los grandes vasos

es una imagen especular de la que se ve en el

arco aórtico izquierdo normal.

Los aneurisma aórticos, como el del Caso

3-18 (Fig. 3-48), están causados sobre todo por

aterosclerosis. Otras causas son los traumatis-

mos, infecciones y las enfermedades del tejido

conectivo, como los síndromes de Marfan y Eh-

ler-Danlos. Los aneurismas pueden tener mor-

fología sacular o fusiforme y entre los síntomas

se incluyen dolor torácico, ronquera por com-

presión del nervio laríngeo recurrente, atelecta-

sias postobstructivas por compresión bronquial

y disfagia secundaria a compresión esofágica.


�

Figura 3-51. En la imagen de TCaxial con contraste se ve un grananeurisma de aorta (flechas) en laparte proximal ascendente del caya-do aórtico (a).

�

Figura 3-52. En el corte axial de TC se ve una ar-teria subclavia izquierda aberrante que pasa por de-trás del esófago (e).

cap03.qxd 28/12/2005 12:23 PÆgina 61


Sin embargo, lo más frecuente es que los aneu-

rismas sean un hallazgo casual en un estudio de

imagen realizado por otros motivos. Los aneuris-

mas de la aorta ascendente o del segmento aórti-

co trasversal se ven como una dilatación focal de

la aorta, normalmente con calcificaciones curvi-

líneas en su pared. Los aneurismas saculares de

la aorta descendente pueden confundirse con ma-

sas pulmonares, mediastínicas o pleurales, sobre

todo si no contienen calcificaciones lineales. En

estos casos, como se ha señalado previamente, la

TC es el siguiente método de imagen de elección

a realizar (Fig. 3-51). La ausencia de destrucción

costal en el Caso 3-18 va en contra de que se tra-

te de un sarcoma de la pared torácica.

Un tipo especial de aneurisma es la disec-

ción aórtica, que suele estar causada por ateros-

clerosis con necrosis de la capa medial. En esta

patología la sangre diseca la pared aórtica pa-

sando a través de un desgarro de la íntima. Este

proceso puede iniciarse en cualquier punto de

la aorta torácica, pero la localización exacta es

muy importante porque tiene implicaciones te-

rapéuticas. La clasificación más simple de las

disecciones de aorta se hace por el sistema de

Stanford. Según éste se dividen las disecciones

en tipo A, cuando afectan a la aorta ascenden-

te, y tipo B, cuando su inicio es distal a la sub-

clavia izquierda. Si las disecciones tipo A son

sintomáticas se consideran urgencias quirúrgi-

cas, mientras que las disecciones tipo B sinto-

máticas a menudo se pueden manejar con tra-

tamiento médico. En un contexto agudo, es

mejor realizar el diagnóstico con TC porque

puede definir rápidamente toda la extensión de

la disección, así como su relación con otros

grandes vasos (Fig. 3-15). Con la ecocardiogra-

fía también puede detectarse rápidamente la di-

sección pero ofrece menos detalle anatómico.

La resonancia magnética no se emplea en el

contexto agudo debido a cuestiones de tiempo

y disponibilidad. Prácticamente el papel de la

arteriografía como método diagnóstico de la di-

sección ha desaparecido; sin embargo, los tra-

tamientos intravasculares como la colocación

de prótesis y la fenestración del colgajo de la

disección pueden realizarse en muchos casos,

incluyendo los pacientes que por sus circuns-

tancias médicas son inoperables.

La anomalía en el Caso 3-19 (Fig. 3-49) es

una coartación aórtica. Esta anomalía congéni-

ta consiste en una obstrucción parcial o comple-

ta de la aorta en la unión entre el cayado aórti-

co y la aorta descendente cerca del ligamento

arterioso (la conexión en la vida intrauterina en-

tre la aorta y las arterias pulmonares). Cerca de

la mitad de estos individuos también tiene una

válvula aórtica bicúspide. La obstrucción al flu-

jo debida a la coartación conduce a una presión

arterial elevada en las extremidades superiores

y disminuida en las extremidades inferiores.

También puede auscultarse un soplo sistólico de

eyección. Como la obstrucción aórtica es par-

cial, el flujo colateral a través de las arterias in-

tercostales explica que se vean muescas costa-

les (Fig. 3-53).

62 / CAPÍTULO 3

Figura 3-53. Aortografía del paciente del Caso 3-19en la que se ve la estenosis característica de la aortadescendente (flecha curva) y las venas intercostalesdilatadas (puntas de flecha).

cap03.qxd 28/12/2005 12:23 PÆgina 62


EJERCICIO 3-5: CALCIFICACIONESDEL CORAZÓN Y LOS GRANDESVASOS


Caso 3-21. Mujer de 75 años a la que un es-

tudiante de medicina en su primer

día de rotación clínica ausculta

«muchos soplos» (Fig. 3-54).

Caso 3-22. Varón de 70 años que refiere al es-

tudiante de medicina haber estado

muy enfermo de joven aunque

desconoce el diagnóstico que se le

hizo entonces (Fig. 3-55).

Caso 3-23. Varón de 65 años con hipertensión

de larga evolución que fue hospi-

talizado 6 años antes por una en-

fermedad aguda; radiografía de tó-

rax lateral (Fig. 3-56).

Caso 3-24. Varón de 66 años con diabetes de

larga evolución; radiografía de tó-

rax lateral (Fig. 3-57).

Caso 3-25. Mujer con disnea y tolerancia al

ejercicio disminuida; radiografías

de tórax PA y lateral (Fig. 3-58).

Preguntas:

3-21. En el Caso 3-21 (Fig. 3-54B) la flecha

recta señala:

A. Válvula mitral.

B. Válvula tricúspide.

C. Válvula aórtica.

D. Émbolo pulmonar.

E. Calcificación pericárdica.

3-22. En el Caso 3-22 (Fig. 3-55B) las flechas

señalan:

A. Calcificación de la arteria pulmonar.

B. Derrame pericárdico.

C. Calcificación pericárdica.

D. Aneurisma de la aorta ascendente.

E. Aneurisma de la aorta torácica des-

cendente.

3-23. ¿En qué estructura cardíaca están las cal-

cificaciones que señalan las flechas de

la radiografía lateral de tórax en el Caso

3-23 (Fig. 3-56)?:

A. Pericardio.

B. Válvula mitral.

C. Válvula aórtica.

D. Válvula tricúspide.

E. Ventrículo izquierdo.

3-24. ¿En qué estructura cardíaca están las cal-

cificaciones señaladas por las flechas

curvas en el Caso 3-24 (Fig. 3-57)?:


Figura 3-54.

cap03.qxd 04/01/2006 17:58 PÆgina 63


A. Válvula aórtica.

B. Válvula mitral.

C. Pericardio.

D. Arteria coronaria.

E. Aneurisma de aorta.

3-25. En el Caso 3-25 (Fig. 3-58) las flechas

y las puntas de flecha señalan:

A. Masa mediastínica calcificada.

B. Mixoma calcificado de la aurícula

izquierda.

C. Calcificación de un émbolo pul-

monar.

D. Calcificación de la válvula aórtica.

E. Calcificación de la válvula mitral.

64 / CAPÍTULO 3

Figura 3-55.

Figura 3-56.

Figura 3-57.

cap03.qxd 28/12/2005 12:24 PÆgina 64



3-21. En las radiografías PA y lateral de

tórax (Fig. 3-54) se ven calcificaciones lineales

irregulares en dos áreas, que se aprecian mejor

en la proyección lateral. En la parte anterior, las

calcificaciones curvilíneas señaladas por la fle-

cha recta se localizan en la válvula aórtica. (La

respuesta correcta a la Pregunta 3-21 es la C.)Por detrás, la fecha curva señala una calcifica-

ción en el anillo de la válvula mitral. Esta mu-

jer tuvo en su juventud una fiebre reumática y


Figura 3-58.

cap03.qxd 28/12/2005 12:24 PÆgina 65


las calcificaciones de la válvula aórtica y del ani-

llo mitral se deben a esta enfermedad.

3-22. Este caso (Fig. 3-55) muestra calci-

ficaciones pericárdicas en un varón que tuvo de

niño una pericarditis viral. (La respuesta correc-

ta a la Pregunta 3-22 es la C.) La calcificación

se ve mucho mejor en la proyección lateral.

3-23. En este caso la radiografía lateral de

tórax (Fig. 3-56) muestra una calcificación li-

neal superpuesta al ventrículo izquierdo. Esta

calcificación se localiza en un aneurisma del

ventrículo izquierdo que se desarrolló en este

varón después de un infarto de miocardio ocu-

rrido 6 años antes. (La respuesta correcta a la

Pregunta 3-23 es la E.)

3-24. En la radiografía lateral de tórax (Fig.

3-57) se ven calcificaciones lineales en raíl si-

guiendo el trayecto de las arterias coronarias.

Estas calcificaciones se deben a aterosclerosis

coronaria en un paciente con diabetes de larga

evolución. (La respuesta correcta a la Pregunta

3-24 es la D.)3-25. En este caso (Fig. 3-58) se ve un área

densamente calcificada superpuesta a la aurícula

izquierda, tanto en la proyección PA (puntas deflecha) como lateral (flechas curvas). Estas calci-

ficaciones están en un mixoma de la aurícula iz-

quierda que causaba los síntomas de la paciente de

disnea y disminución de la tolerancia al ejercicio.

(La respuesta correcta a la Pregunta 3-25 es la B.)

Discusión:

Las calcificaciones, presentes en casi cualquier

área del sistema cardiovascular, pueden ser de

origen metástasico o distrófico. Las calcifica-

ciones metastásicas suelen deberse al depósito

de calcio en las partes blandas por hipercalce-

mia de cualquier causa. Las calcificaciones dis-

tróficas de partes blandas son la respuesta a una

lesión o degeneración tisular y no tienen causa

metabólica. Pueden verse prácticamente en cual-

quier componente de partes blandas del sistema

cardiovascular. Nos vamos a centrar en las cal-

cificaciones que se pueden identificar en la ra-

diografía simple, aunque la TC es una prueba

más sensible para detectar el calcio. La cuanti-

ficación del calcio se ha convertido en un méto-

do extendido para valorar el grado de ateroscle-

rosis de las arterias coronarias, pero aporta fun-

damentalmente una estratificación del riesgo más

que una información de la localización específi-

ca de las estenosis. Todavía hay que demostrar

la utilidad de dicha técnica comparada con otros

factores de riesgo tradicionales. La localización

más frecuente de las calcificaciones vistas en la

radiografía convencional de tórax es la aorta, ha-

bitualmente en pacientes ancianos con ateroscle-

rosis o diabetes de larga evolución. En estos ca-

sos la calcificación es lineal y se localiza en la

pared aórtica (Fig. 3-32). Estas calcificaciones

también pueden verse en aneurismas (Fig. 3-34).

La válvula aórtica y el anillo de la válvula

mitral son las dos regiones cardíacas en las que

con más frecuencia se ven calcificaciones dis-

tróficas, normalmente secundarias a estenosis o

a insuficiencia de larga evolución por fiebre reu-

mática. Las válvulas bicúspides también pueden

presentar este tipo de calcificación. La radiogra-

fía lateral es mejor para decidir qué válvula está

calcificada. En la Figura 3-59, una línea oblicua

dibujada desde el hilio (H) en dirección caudal

hasta el ángulo cardiofrénico anterior (N) pasa-

rá por detrás de las calcificaciones aórticas (A).

Las calcificaciones situadas por detrás de esta

línea suelen estar en el anillo mitral (M).

66 / CAPÍTULO 3

�

�

�

�

Figura 3-59. Proyección lateral de un paciente conrecambio valvular mitral (M) y aórtico (A). La líneaH-N conecta la carina con el ángulo cardiofrénico an-terior. Las válvulas aórticas suelen estar por encimade la línea y las mitrales por debajo.

cap03.qxd 28/12/2005 12:24 PÆgina 66


Las calcificaciones pericárdicas como las del

Caso 3-22 (Fig. 3-55) se ven en aproximada-

mente un 50% de los pacientes con pericarditis

constrictiva. Tienen un aspecto curvilíneo carac-

terístico que dibuja la localización del pericar-

dio y son más frecuentes a lo largo del borde

cardíaco derecho (Fig. 3-55).

Las calcificaciones miocárdicas, como las

de los aneurismas del ventrículo izquierdo, se

describieron en el ejercicio referido a las altera-

ciones del contorno cardíaco, y tienen un aspec-

to algo diferente en el Caso 3-23 (Fig. 3-56). Las

calcificaciones finas, focales y lineales super-

puestas al ventrículo izquierdo deben ser consi-

deradas como aneurismas, y para confirmar este

diagnóstico son útiles la ecocardiografía, la TC

y la RM.

Las calcificaciones de la pared de las arterias

coronarias, como las mostradas en el Caso 3-24

(Fig. 3-57), se ven en las radiografías simples

como depósitos lineales delgados calcificados

que siguen el trayecto de las arterias coronarias.

Cuando se descubren en radiografías simples,

son un indicador tardío de aterosclerosis, y es-

tos pacientes tienen una elevada incidencia de

patología coronaria arterial obstructiva.

El Caso 3-25 (Fig. 3-58) es un ejemplo de

una neoplasia cardíaca primaria infrecuente que

puede calcificarse y ser detectada inicialmente

en una radiografía simple. El tumor cardíaco que

se calcifica con más frecuencia es el mixoma de

la aurícula izquierda, y las calcificaciones apa-

recen en cerca del 10% de estas lesiones (Fig.

3-58). En raras ocasiones, las metástasis mio-

cárdicas (como las de osteosarcoma) u otros tu-

mores cardíacos primarios pueden calcificarse.

Por último, neoplasias mediastínicas primarias

como los teratomas muy ocasionalmente mues-

tran calcificaciones. En estos pacientes se pre-

fiere la TC para hacer el diagnóstico.

EJERCICIO 3-6: DISPOSITIVOSDE MONITORIZACIÓN


Caso 3-26. Radiografía de tórax portátil en su-

pino obtenida tras la colocación

de un catéter de SG (Fig. 3-60).

Caso 3-27. Radiografía de tórax en supino ob-

tenida después de una colocación

dificultosa de un catéter de presión

venosa central (PVC) (Fig. 3-61).

(Cortesía de Robert H. Choplin,M.D., Indianápolis, IN.)

Caso 3-28. Radiografía rutinaria de tórax en

supino obtenida en la UCI tras la

colocación de varios catéteres y

sondas (Fig. 3-62).

Caso 3-29. Radiografía de tórax obtenida des-

pués de colocar un marcapasos

(Fig. 3-63).


Figura 3-60.

Figura 3-61.

cap03.qxd 28/12/2005 12:24 PÆgina 67


Caso 3-30. Radiografía de tórax obtenida tras

colocar un catéter venoso central

(Fig. 3-64); antecedentes de cirugía

previa por cardiopatía congénita.

Preguntas:

3-26. En el Caso 3-26 (Fig. 3-60) la compli-

cación de la colocación del catéter de

Swan-Ganz es:

A. Mala colocación de la punta del ca-

téter.

B. Neumotórax.

C. Perforación.

D. Catéter enrollado.

E. Trombosis del catéter.

3-27. La complicación de la colocación del

catéter de PVC en el Caso 3-27 (Fig. 3-

61) es:

A. Mala colocación de la punta del ca-

téter.

B. Neumotórax.

C. Perforación.

D. Catéter enrollado.

E. Trombosis del catéter.

3-28. En el Caso 3-28 (Fig. 3-62) el catéter

mal colocado es un(a):

A. Tubo de traqueostomía.

B. Balón de pulsación intraaórtico.

C. Catéter de Swan-Ganz.

D. Sonda nasogástrica.

E. Ninguno de los anteriores.

3-29. Entre las posibles complicaciones del

marcapasos del Caso 3-29 (Fig. 3-63,

punta de flecha) están todas las siguien-

tes excepto:

A. Derrame pleural.

B. Neumotórax.

C. Derrame pericárdico.

D. Infarto pulmonar.

E. Mal funcionamiento del marcapa-

sos.

3-30. En el Caso 3-30 (Fig. 3-64, flecha) el

catéter está en:

68 / CAPÍTULO 3

Figura 3-62.

Figura 3-63.

Figura 3-64.

cap03.qxd 28/12/2005 12:24 PÆgina 68


A. Vena ácigos.

B. Vena cava superior.

C. Aurícula derecha.

D. Aorta ascendente.

E. Arteria pulmonar derecha.


3-26. En este caso (Fig. 3-60) la radiogra-

fía de tórax portátil en supino obtenida después

de colocar un catéter de SG muestra que está

enroscado en el ventrículo derecho antes de ter-

minar en la porción proximal de la arteria pul-

monar principal. (La respuesta correcta a la Pre-

gunta 3-26 es la D.) Este enrollamiento del

catéter en el ventrículo derecho puede provocar

trombosis o arritmia y es necesario recolocar el

catéter.

3-27. La radiografía de tórax en supino

(Fig. 3-61) muestra un neumotórax después

de una colocación dificultosa de un catéter

de PVC. (La respuesta correcta a la Pregun-

ta 3-27 es la B.) El neumotórax es una de las

posibles complicaciones de la cateterización

de la vena subclavia porque el vértice pul-

monar está a unos 5 mm por debajo de dicha

vena.

3-28. En este caso (Fig. 3-62), la radio-

grafía de tórax muestra una sonda nasogástri-

ca que se mete por el bronquio principal dere-

cho hasta el pulmón derecho (Fig. 3-62, flecha).


D.)3-29. En este caso la punta del cable del

marcapasos ventricular derecho sobrepasa por

fuera el borde esperado del miocardio (Fig. 3-63).

Esta colocación puede hacer que el marcapa-

sos funcione mal o que provoque derrame pleu-

ral y/o pericárdico. Como los cables se intro-

ducen por la vena subclavia, el neumotórax

también es una posible complicación. (La res-

puesta correcta a la Pregunta 3-29 es la D.) Una

TC confirmó la perforación por el cable del

marcapasos (Fig. 3-65).

3-30. En este caso (Fig. 3-64) el paciente

tuvo en la infancia un síndrome del corazón iz-

quierdo hipoplásico. Para corregir esta anoma-

lía, fue sometido a múltiples intervenciones qui-

rúrgicas con el fin de redirigir la sangre en un

ventrículo funcional único. Como parte de este

procedimiento, se anastomosó directamente la

vena cava superior a la arteria pulmonar dere-

cha (intervención de Glenn). (La respuesta co-

rrecta a la Pregunta 3-30 es la E.) La vena cava

inferior también se extendió hasta la arteria pul-

monar derecha a través de la aurícula derecha

(intervención de Fontan) para completar el flu-

jo de la sangre desoxigenada que retorna hacia

los pulmones. La sangre vuelve desde los pul-

mones hasta la aurícula izquierda y finalmente

hasta el ventrículo dominante derecho a través

de la comunicación interauricular y/o interven-

tricular.

Discusión:

Como se ha mencionado en el apartado de dis-

positivos de monitorización de este capítulo,

pueden introducirse diferentes catéteres en el

corazón y los grandes vasos para monitorizar

distintos parámetros hemodinámicos, sobre

todo, en la UCI. En la Tabla 3-3 se recogen los

dispositivos de monitorización más frecuentes,

y en la Tabla 3-4 las complicaciones más habi-

tuales tras su colocación. Es importante seguir

de forma individual el trayecto de cada catéter.

Por ejemplo, la sonda nasogástrica podría ha-


�

Figura 3-65. En el corte axial de TC se ve la puntadel cable de marcapasos ventricular derecho por fue-ra del miocardio (flecha). Hay un gran derrame pleu-ral derecho (D).

cap03.qxd 28/12/2005 12:24 PÆgina 69


ber sido confundida inicialmente con un cable

del ECG. Si se hubiera introducido líquido el

resultado habría sido desastroso. En este caso,

la consecuencia de su colocación fue un neu-

motórax.

Hemos repasado la colocación normal de los

catéteres y alguna de las complicaciones. El es-

tudiante debería familiarizarse con este aspecto

de las radiografías en la UCI y la bibliografía

citada al final del capítulo le permitirá profun-

dizar en este aprendizaje.

BIBLIOGRAFÍA

Chen JT, ed. Essentials of Cardiac Imaging. Philadelphia:

Lippincott-Raven; 1997.

Elliott LP, ed. Cardiac Imaging in Infants, Children, andAdults. Philadelphia: Lippincott; 1991.

Higgins CB. Essentials of Cardiac Radiology and Imaging.

Philadelphia: Lippincott; 1992.

Manning WJ, Pennell DJ, eds. Cardiovascular MagneticResonance. Philadelphia: Churchill-Livingstone; 2002.

Miller SW. Cardiac Radiology: The Requisites. St. Louis:

Mosby; 1996.

Remy-Jardin J, ed. CT Angiography of the Chest. Philadel-

phia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.

70 / CAPÍTULO 3

cap03.qxd 28/12/2005 12:24 PÆgina 70


INTRODUCCIÓN

La radiografía de tórax es la prueba radiográfi-

ca más realizada en Estados Unidos. Casi siem-

pre debería ser el primer estudio radiológico so-

licitado para evaluar enfermedades del tórax. El

contraste natural que ofrecen los pulmones ai-

reados constituye una auténtica ventana que per-

mite estudiar enfermedades del corazón, los pul-

mones, la pleura, el árbol traqueobronquial, el

esófago, los ganglios linfáticos torácicos, el es-

queleto torácico, la pared del tórax y el abdo-

men superior. La radiografía de tórax permite

detectar la enfermedad, ya sea aguda o crónica,

y monitorizar la respuesta al tratamiento. En el

caso de muchas enfermedades (neumonía e in-

suficiencia cardíaca congestiva) se puede esta-

blecer el diagnóstico y seguir la enfermedad has-

ta su resolución sin necesidad de otros estudios

de imagen. La radiografía de tórax tiene limita-

ciones y algunas enfermedades pueden no estar

lo suficientemente avanzadas como para ser de-

tectadas o no conducen a anomalías percepti-

bles. Se necesitan otros métodos de imagen para

complementar la radiografía de tórax conven-

cional. Entre estos métodos están la tomografía

computarizada (TC), la resonancia magnética

(RM), la ecografía y los estudios isotópicos. En

este capítulo se explican estas técnicas, sus apli-

caciones clínicas y se incluyen algunos casos de

estudio.

TÉCNICAS

Radiografía convencional

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX POSTEROANTERIOR

Y LATERAL

El estudio convencional más elemental del tó-

rax consta de radiografía posteroanterior y late-

ral adquiridas con equipos radiográficos espe-

cialmente diseñados para estos estudios. Los

rayos X atraviesan al paciente y llegan a un re-

ceptor desde el que se graba la imagen. Lo más

habitual es que el receptor sea una pantalla in-

tensificadora y una película radiográfica, pero

también se emplean otros tipos diferentes de re-

ceptores radiográficos digitales. Dos de ellos

son la radiografía digital y los intensificadores

71

Radiología del tórax 4Caroline Chiles y Robert H. Choplin

IntroducciónTécnicas

Radiografía convencionalTomografía computarizadaEcografíaResonancia magnéticaMedicina nuclear

Selección de técnicasEjercicios

4-1. El hemitórax opaco4-2. Atelectasia lobar4-3. Enfermedades del espacio aéreo4-4. Infiltrados pulmonares difusos4-5. Enfermedades de la vía aérea

4-6. Nódulo pulmonar solitario4-7. Neoplasia de pulmón4-8. Nódulos pulmonares múltiples4-9. Lesiones cavitadas4-10. Enfermedades profesionales4-11. Masas y compartimentos me-

diastínicos4-12. Patología pleural4-13. Derrame pleural4-14. Enfermedad vascular pulmonar

Glosario de términos en radiologíatorácica

cap04.qxd 28/12/2005 12:25 PÆgina 71


de imagen de campo de visión amplio. Las imá-

genes digitales pueden imprimirse en una placa

con impresoras láser o visualizarse en los mo-

nitores. Las dos proyecciones de la radiografía

de tórax son perpendiculares entre sí y se ad-

quieren en inspiración máxima. La primera pro-

yección se obtiene con el paciente frente al cha-

sis y la fuente del haz de rayos X por detrás de

él. Como el haz de rayos X viaja en una direc-

ción posteroanterior, esa proyección se llama ra-

diografía de tórax posteroanterior (PA). La otra

proyección se obtiene girando al paciente 90°,

y apoyando su lado izquierdo contra el chasis

con los brazos levantados por encima de la ca-

beza. El haz de rayos X atraviesa al paciente de

derecha a izquierda y esta proyección se deno-

mina lateral izquierda. Los detalles anatómicos

que se identifican en la radiografía simple de tó-

rax se muestran en las Figuras 4-1 y 4-2.

OTRAS PROYECCIONES RADIOGRÁFICAS

En algunas situaciones clínicas, los pacientes no

son capaces de permanecer de pie ni sentados

para obtener radiografías convencionales PA y

lateral, y las radiografías deben adquirirse con

el paciente en decúbito supino y el haz de rayos

X atravesándole de delante a atrás. Estas radio-

grafías se denominan anteroposteriores (AP).

Pueden obtenerse en el departamento de rayos

X pero a menudo son estudios portátiles adqui-

ridos a la cabecera del enfermo.

Las radiografías también pueden obtenerse

con el paciente en decúbito lateral y el haz de

rayos X lo atraviesa en dirección PA o AP a lo

largo de un plano horizontal. Estas radiografías

se denominan radiografías en decúbito lateral.Para una radiografía en decúbito lateral izquier-

do el paciente apoya sobre la mesa el lado iz-

72 / CAPÍTULO 4

cl

ca

a

ap

e

t

ai

g

bscof

cm

btd

Figura 4-1. Anatomía radiográfica normal. Radiografía posteroanterior de tórax. [Abreviaturas para las Figs.4-1 y 4-2: a = aorta, acigoesofágico, ae = ángulo esplénico del colon, ai = aurícula izquierda, ap = arteria pulmo-nar principal, apd = arteria pulmonar derecha, api = arteria pulmonar izquierda, apil = arteria pulmonar (interlobar)descendente, b = bazo, bi = bronquio intermediario, blsd = bronquio del lóbulo superior derecho, blsi = bronquiodel lóbulo superior izquierdo, btd = banda paratraqueal derecha; ca = carina, cl = clavícula, CM = cisura mayor,cm = cisura menor, d = diafragma, e = escápula, g = burbuja aérea gástrica, H = hígado; lua = línea de unión an-terior, lup = línea de unión posterior, m = manubrio, rae = receso, scaf = seno cardiofrénico ,scof = seno costofré-nico, t = tráquea, v = cuerpo vertebral, vap = ventana aortopulmonar, vci = vena cava inferior, vcs = vena cava su-perior, vd = ventrículo derecho, vi = ventrículo izquierdo.]

lup

vaplua

apil

rae a

scaf

Hae

d

vi

cap04.qxd 28/12/2005 12:25 PÆgina 72


quierdo, y para un decúbito lateral derecho el

lado derecho.

RADIOGRAFÍA DE TÓRAX PORTÁTIL

Si por su situación clínica el paciente no puede

ser trasladado al departamento de radiología, la

radiografía de tórax puede adquirirse a la cabece-

ra del enfermo y casi siempre son radiografías AP.

La radiografía portátil AP no ofrece tanta infor-

mación como las radiografías de tórax PA y late-

ral por diferentes motivos. Como se trata de una

única proyección, las lesiones no se localizan tan

fácilmente y con tanta exactitud a lo largo del eje

AP del tórax. Estos pacientes suelen estar bastan-

te enfermos y no se pueden colocar tan bien como

los pacientes que llegan al departamento de rayos.

A menudo no pueden cooperar manteniendo una

inspiración máxima. Además los generadores por-

tátiles de rayos X no suelen ser tan potentes como

los fijos y por ello se requieren tiempos de expo-

sición más prolongados para lograr una exposi-

ción suficiente de la placa. Por ello, la calidad de

la radiografía de tórax portátil suele ser inferior a

la de las radiografías PA y lateral, debido tanto al

movimiento respiratorio como cardíaco. Se utili-

zan parrillas de rayos X para reducir la radiación

dispersa y mejorar la calidad de la imagen. Estas

parrillas se emplean en la mayoría de las radio-

grafías convencionales realizadas en los departa-

mentos de radiología cuando se utilizan equipos

fijos. Habitualmente no se utilizan en las radio-

grafías portátiles y el resultado es una proporción

mayor de rayos X dispersos que degradan la ima-

gen. Paradójicamente, la radiografía portátil pue-

de ser más cara que una radiografía convencional

PA y lateral, debido al trabajo extra y a los costes

del equipo que se utiliza para obtener la radiogra-

fía a la cabecera del enfermo.


La tomografía computarizada se explica con de-

talle en el Capítulo 1. Para las exploraciones to-

RADIOLOGÍA DEL TÓRAX / 73

scaf

vci

v

vd

apd

mt

ae

api

blsd

vi

blsd

Figura 4-2. Anatomía radiográfica normal. Radiografía de tórax lateral. (Véanse abreviaturas de Fig. 4-1.)

vcs

bi

cm

CM

cap04.qxd 28/12/2005 12:25 PÆgina 73


rácicas con TC, se utiliza con frecuencia con-

traste intravenoso para opacificar las arterias y

las venas del mediastino y los hilios y facilitar

el reconocimiento de masas anormales y adeno-

patías. Los detalles anatómicos del tórax que

se identifican fácilmente en las imágenes de TC se

muestran en las Figuras 4-3 y 4-4.

Ecografía

La ecografía se explica con detalle en el Capí-

tulo 1. La ecografía torácica se suele realizar

para valorar colecciones líquidas pleurales. Pue-

de emplearse para guiar toracocentesis, sobre

todo cuando las colecciones líquidas son peque-

ñas o loculadas.


En el Capítulo 1 se describen los principios de

las aplicaciones de la RM. En las Figuras 4-5 y

4-6 se muestran los detalles anatómicos toráci-

cos que se reconocen fácilmente en las imáge-

nes de RM.

74 / CAPÍTULO 4

caz

D I

Figura 4-3. Anatomía normal en la TC. Cortes axiales contiguos del tórax, de 1 cm de espesor, con ventanade pulmón. [Abreviaturas de las Figuras 4-3 y 4-4: a = aorta, aa = aorta ascendente, abd = arteria braquiocefáli-ca derecha, ad = aorta descendente, ai = aurícula izquierda, apd = arteria pulmonar descendente (o interlobar),apdcha = arteria pulmonar derecha, api = arteria pulmonar izquierda, arch = cayado aórtico, asd = arteria subcla-via derecha, asi = arteria subclavia izquierda, aud = aurícula derecha, bb = bronquios segmentarios basales delos lóbulos inferiores, bi = bronquio intermediario, blsd = bronquio del lóbulo superior derecho, c = costilla, ca =carina, caz = cisura de la ácigos (variante normal), cc = arteria carótida común, cci = arteria carótida común iz-quierda, cl = clavícula, CM = cisura mayor, e = esófago, esc = escápula, est = esternón, H = hígado, h = húmero,Li = segmento lingular del lóbulo superior izquierdo, LID = lóbulo inferior derecho, LII = lóbulo inferior izquierdo,lmd = bronquio del lóbulo medio derecho, LMD = lóbulo medio derecho, LSD = lóbulo superior derecho, lsi = bron-quio del lóbulo superior izquierdo, LSI = lóbulo superior izquierdo, m = manubrio, mi = arteria y vena mamaria in-terna, siv = septo interventricular, ss = bronquio del segmento superior del lóbulo inferior, t = tráquea, ti = tiroidestsvd = tracto de salida del ventrículo derecho, v = cuerpo vertebral, vaz = vena ácigos, vbd = vena braquiocefáli-ca derecha, vbi = vena braquiocefálica izquierda, vci = vena cava inferior, vcs = vena cava superior, vd = ventrí-culo derecho, vhaz = vena hemiácigos, vi = ventrículo izquierdo, vpi = vena pulmonar inferior, vsd = vena subcla-via derecha, yid = vena yugular interna derecha, yii = vena yugular interna izquierda.]

LSD LSIt

D I

CM

ca

I

blsdI

cap04.qxd 28/12/2005 12:25 PÆgina 74


Medicina nuclear

Entre las técnicas de medicina nuclear que se

emplean para valorar enfermedades del tórax

están la gammagrafía de ventilación-perfusión

(V/P), la gammagrafía con leucocitos marca-

dos con galio-67 o indio-111 para detectar áreas

de inflamación, y la gammagrafía con radiofár-

macos dirigidos a los tumores para la estadifi-

cación tumoral. La gammagrafía de V/P cons-

tituye a menudo el estudio de imagen de

elección en pacientes con sospecha de trom-

boembolia pulmonar. Es una técnica no inva-

sora y si los resultados son negativos, menos

del 10% de los pacientes tienen tromboembo-

lia pulmonar. El estudio de ventilación se sue-

le realizar haciendo que el paciente inhale de

10 a 30 mCi de xenon-133 mientras que se ob-

tienen las imágenes con una gammacámara (Fig.

4-7A). Las imágenes son adquiridas en varias

fases. Las imágenes wash-in se adquieren en

dos períodos consecutivos de 120 segundos,


bilsie

ID

Figura 4-3. Cont.

ss

D I

D I

lmd

CM CM

bb

LMD

Li

LID LIID I

cap04.qxd 28/12/2005 12:25 PÆgina 75


luego se adquiere la imagen de equilibrio y por

último las imágenes wash-out en períodos de

30 a 60 segundos en proyecciones posterior y

posteriores oblicuas izquierda y derecha. Esta

parte del estudio dura unos 15 minutos. Las imá-

genes de perfusión se obtienen inyectando por

vía intravenosa de 2 a 4 mCi de macroagrega-

dos de albúmina marcados con tecnecio 99 que

contienen de 200 000 a 700 000 partículas. El

tamaño de las partículas varía de 10 a 100 µm,

y llegan a las arteriolas capilares y a los capi-

lares, reflejando con exactitud el flujo sanguí-

76 / CAPÍTULO 4

D I

ti

cl h

yid yii

D I

D I

CC

asd

vsd

cl

esc

abdasi

cci

D I

vbdvbi

D I

te

D I

m

v

rs

D I D I

ad

aavcs

Figura 4-4. Anatomía normal en la TC. Cortes axiales del tórax, contiguos, de 1 cm de espesor, con ventanade mediastino. (Ver las abreviaturas de la Fig. 4-3.)

cap04.qxd 28/12/2005 12:25 PÆgina 76



arc

h

D I

api

D I

D I

vaz

apdcha

a

aapil

D I

apd

D I

ai vpi

D I

D

au

d

tsvda

ai

I

mi

e

D I

Figura 4-4. Cont.

cap04.qxd 28/12/2005 12:25 PÆgina 77


neo pulmonar (Fig. 4-7B). La gammacámara

está ajustada para obtener proyecciones ante-

rior, posterior, las dos oblicuas posteriores y las

dos oblicuas anteriores con 750 000 contajes

por imagen. El estudio de perfusión dura unos

30 minutos.

Otras gammagrafías con radionúclidos se

emplean cuando se sospecha patología pulmo-

nar, incluyendo las gammagrafías con citrato

de galio-67 en las que el galio se acumula en

los leucocitos y en algunos tumores. Después

de la inyección intravenosa de 5 mCi de citra-

to de galio-67, se obtienen las imágenes a las

24 y a las 72 horas, dejando tiempo para que se

limpien la imagen de fondo de la sangre y la ac-

tividad del colon. El incremento patológico de

actividad en los pulmones puede ser focal o di-

fuso y corresponde a actividad de la enferme-

dad en el caso de patologías inflamatorias como

la sarcoidosis, la neumonitis por radiación y la

fibrosis pulmonar idiopática, así como en las

neumonías y los abscesos pulmonares. La acti-

vidad del galio en el pulmón puede informarse

mediante el índice de galio, que es el producto

de una intensidad de 0 a 4 (4 = área de mayor

actividad, normalmente el hígado) multiplica-

da por el porcentaje del pulmón total que repre-

senta el área afectada. El índice máximo de ga-

lio es de 400 (intensidad de 4 × afectación del

100%). El galio tiene afinidad por algunos tu-

mores, incluyendo el linfoma, y puede em-

plearse para detectar tumores ocultos tanto en

el momento de su presentación como durante

las recidivas.

Otro método que puede emplearse para de-

tectar focos ocultos de infección son los leuco-

citos marcados con indio-111. Se centrifuga el

suero de una muestra de sangre de 80 mL para

obtener los glóbulos blancos. A la suspensión de

glóbulos blancos se le añaden de 1 a 2 mCi de in-

dio-111. Estos glóbulos blancos marcados se in-

yectan en una vena periférica y se realiza la gam-

78 / CAPÍTULO 4

a

est

vci

vd

siv

vi

Figura 4-4. Cont.

vaz

vhaz

H

cap04.qxd 28/12/2005 12:26 PÆgina 78



a ap

aud vi

abda

aud

ai

ap

asivcs

apdchaapi

t ca

a

H

a

g

h

b

vci

Figura 4-5. Anatomía normal en la RM de tórax. Imágenes coronales eco de espín. [Abreviaturas de las Figs.4-5 y 4-6: a = aorta, aa = aorta ascendente, abd = arteria braquicefálica derecha, acd = arteria coronaria derecha,ad = aorta descendente, ai = aurícula izquierda, ap = arteria pulmonar, apd = arteria pulmonar descendente (o in-terlobar), apdcha = arteria pulmonar derecha, api = arteria pulmonar izquierda, arch = cayado aórtico, asi = arte-ria subclavia izquierda, aud = aurícula derecha, az = vena ácigos, b = bazo, bi = bronquio intermediario, ca = ca-rina, cci = ateria carótida común izquierda, e = esófago, est = esternón, g = fundus gástrico, H = hígado, h =húmero, m = manubrio, mi = arteria y vena mamaria interna, pc = pericardio, r = riñón, siv = septo interventricu-lar, t = tráquea, tsvd = tracto de salida del ventrículo derecho, v = cuerpo vertebral, vci = vena cava inferior, vcs =vena cava superior, vd = ventrículo derecho, vi = ventrículo izquierdo, vpi = vena pulmonar inferior, vps = venapulmonar superior.]

cap04.qxd 28/12/2005 12:26 PÆgina 79


magrafía a las 24 a 48 horas tras la inyección. La

actividad se acumula en los sitios de infección y

esta prueba se podría emplear para distinguir en-

tre neumonía o absceso pulmonar y patologías

pulmonares no infecciosas. En la práctica se uti-

liza poco en la patología pulmonar porque la TC

casi siempre localiza las alteraciones con preci-

sión y la broncoscopia es muy eficaz para diag-

nosticar las anomalías pulmonares.

La tomografía también está disponible en

los estudios con radionúclidos en otras dos téc-

nicas. La tomografía computarizada por emi-

sión de fotón simple (SPECT) utiliza emisores

de fotones (99Tc, 111In, 123I). La principal venta-

ja del SPECT es su capacidad para mostrar la

anatomía en tres dimensiones. Puede emplear-

se para mejorar la resolución espacial de los es-

tudios isotópicos, incluyendo las gammagra-

fías de perfusión y las gammagrafías con

glóbulos blancos marcados como galio o indio-

111. La tomografía por emisión de positrones

80 / CAPÍTULO 4

az

ad

v

r

Figura 4-5. Cont.

abde

cci

asi

m

t

a

vcs

arch

ca

Figura 4-6. Anatomía normal en RM de tórax. Imágenes axiales eco de espín. (Véase la Fig. 4-5 para las abre-viaturas.)

cap04.qxd 28/12/2005 12:26 PÆgina 80



est

api vcs ap

dch

a

bi

vpi

tsvd aa

apdad

vps

au

d

ai

a

acd

mi

Figura 4-6. Cont.

cap04.qxd 28/12/2005 12:26 PÆgina 81


82 / CAPÍTULO 4

(PET) se parece a los equipos de TC y emplea

emisores de positrones (flúor-18, carbono-11).

En la actualidad el emisor de positrones más

empleado es la 18F-fluorodesoxiglucosa (FDG)

que se emplea como trazador metabólico. La

tasa metabólica elevada puede emplearse para

distinguir neoplasias e inflamaciones del tejido

normal. Aunque la PET ofrece imágenes tomo-

gráficas, su resolución espacial (0.7-1.0 cm) es

algo inferior a la de la TC.


La lista de enfermedades y situaciones clínicas

en las que puede estar indicada una radiografía

de tórax es tan larga que no puede ser exhausti-

va con todas las indicaciones. Sin embargo,

como regla general, deben obtenerse siempre ra-

diografías convencionales en pacientes con sín-

tomas que sugieran patología cardíaca, pulmo-

nar, mediastínica o de la pared torácica. Ade-

más, las radiografías de tórax están indicadas en

pacientes con enfermedades sistémicas que tie-

nen una probabilidad alta de afectar secundaria-

mente a dichas estructuras. Ejemplos de las pri-

meras son la neumonía y la insuficiencia cardíaca

congestiva, y de las últimas las neoplasias pri-

marias extratorácicas y las enfermedades del te-

jido conectivo.

En pacientes muy enfermos, la radiografía

de tórax portátil es una herramienta insustitui-

ble para monitorizar el estado cardiopulmonar.

Estas radiografías también se utilizan para com-

probar la colocación de dispositivos de soporte

vital como los catéteres venosos centrales, la

sonda nasogástrica y los tubos endotraqueales.

La fluoroscopia ofrece imágenes del tórax en

tiempo real. Se puede emplear para estudiar el

pc

aud

vaz

e

vi

vd

H

vci

siv

a

Figura 4-6. Cont.

cap04.qxd 28/12/2005 12:26 PÆgina 82


movimiento del diafragma en pacientes en los

que se sospecha parálisis diafragmática. Un he-

midiafragma paralizado tiene un movimiento pe-

rezoso cuando el paciente respira, y cuando coge

aire deprisa, se mueve paradójicamente hacia

arriba mientras que el diafragma normal descien-

de. La fluoroscopia y las radiografías localiza-

das con ayuda de la fluoroscopia también son

útiles para identificar calcificaciones en nódulos

pulmonares, las arterias coronarias o en las vál-

vulas cardíacas. El control de escopia se utiliza

habitualmente para la biopsia transtorácica per-

cutánea con aguja de las masas pulmonares.

Como las tres dimensiones del tórax se plas-

man en la radiografía de tórax bidimensional, la

superposición de las estructuras del tórax pue-

de provocar sombras confusas. La TC ofrece

imágenes sin esta superposición, por lo que se

utiliza a menudo para aclarar imágenes confu-

sas identificadas en las radiografías convencio-

nales (Tabla 4-1). También se realiza TC para

detectar enfermedades ocultas por su pequeño

tamaño o su localización. Como su rango de dis-

criminación de densidades es más amplio, la TC

puede demostrar anomalías mediastínicas y de

la pared torácica antes de que sean detectables

con la radiografía de tórax convencional. Las al-

teraciones de los hilios se pueden identificar en

las imágenes de TC gracias al menor solapa-

miento de las complejas estructuras hiliares. La


Wash-in

Wash-out

Eq

OAD ANT OAI LI

LD OPD POST OPI

Figura 4-7. A. Gammagrafía deventilación realizada en proyecciónposterior, que muestra un lavadonormal del xenon-133 sin retencióndel gas en ninguna región en lasimágenes de lavado. Eq = equilibrio.B. Gammagrafía de perfusión nor-mal realizada en ocho proyecciones,con la misma cantidad de radionú-clido en todos los segmentos pulmo-nares. OAD = oblicua anterior dere-cha, ANT = anterior, OAI = oblicuaanterior izquierda, LI = lateral izquier-da, LD = lateral derecha, OPD = obli-cua posterior derecha, POST = pos-terior y OPI = oblicua posteriorizquierda.

cap04.qxd 28/12/2005 12:26 PÆgina 83


TC de tórax se solicita de forma rutinaria en los

pacientes oncológicos, tanto para valorar la ex-

tensión de la enfermedad en el momento de su

presentación como para monitorizar la respues-

ta al tratamiento o la progresión de la enferme-

dad. La TC es útil para estudiar el parénquima

pulmonar, porque los cortes finos (de 1 a 2 mm

de grosor) muestran un gran detalle anatómico.

La TC con cortes finos (o TC de alta resolución,

TCAR) puede permitir la detección de una en-

fermedad parenquimatosa pulmonar oculta y

puede ser útil para seguir la evolución de enfer-

medades pulmonares conocidas. Como puede

administrarse contraste intravenoso, es posible

estudiar las estructuras vasculares y es una téc-

nica útil en pacientes con disección aórtica, aneu-

risma de aorta y obstrucción de la vena cava su-

perior. El coste de una TC es aproximadamente

10 a 20 veces superior que el de una radiogra-

fía posteroanterior y lateral de tórax, por lo que

la TC no es práctica para monitorizar la evolu-

ción de las enfermedades en la práctica diaria.

La ecografía es útil para estudiar las partes

blandas de la pared torácica, el corazón y el pe-

ricardio, así como colecciones líquidas pleura-

les. Los derrames pleurales grandes y móviles

se suelen aspirar sin control ecográfico, porque

lo normal es que se acumulen en las zonas de-

clive del tórax. Por otro lado, las colecciones

pleurales líquidas loculadas pueden ser difíciles

de aspirar sin control, y para facilitar el acceso,

el punto de entrada más adecuado puede mar-

carse con control ecográfico. También se em-

plea la ecografía para guiar la biopsia de lesio-

nes pulmonares periféricas.

La RM de tórax se suele utilizar para la

patología cardiovascular, pero también hay

indicaciones en patología mediastínica y del

parénquima pulmonar (Tabla 4-2). La RM es

útil cuando se sospecha que un carcinoma

broncogénico invade estructuras vasculares,

como las cámaras cardíacas, las arterias y ve-

nas pulmonares y la vena cava superior. En

un paciente con sospecha de un tumor de Pan-

coast (del surco superior), se prefiere la RM

a la TC por la posibilidad de obtener imáge-

nes en los planos coronal y sagital. El vérti-

ce pulmonar puede ser difícil de evaluar sólo

con las imágenes axiales por efectos de volu-

men parcial.

Las enfermedades y situaciones en las que

son útiles los estudios de medicina nuclear es-

tán determinadas sobre todo por el trazado ra-

diactivo, y se han explicado en el apartado de

técnicas (Tabla 4-3).

84 / CAPÍTULO 4

Tabla 4-2. Indicaciones de la RM de tórax

Evaluación de masas mediastínicas

Sospecha de tumor de Pancoast (del surco superior)

Síndrome de la vena cava superior

Estadificación del cáncer de pulmón, cuando la TC

sugiere invasión del corazón, los grandes vasos, la

pared torácica o el diafragma

Sospecha de disección de aorta

Evaluación del mediastino y los hilios en pacientes

con alergia a los contrastes yodados

Cardiopatías congénitas o adquiridas

Tabla 4-3. Indicaciones de los estudiosde imagen de medicina nuclear en el tórax

Sospecha de embolia de pulmón (gammagrafía V/P)

Estadificación de enfermedades inflamatorias (p. ej.,

sarcoidosis) (estudio con galio)

Detección de recidiva de linfoma (estudio con galio)

Detección de infección (estudio con leucocitos mar-

cados con indio-111)

Distinción entre nódulos pulmonares benignos y ma-

lignos (PET)

Detección de recidiva o metástasis tumorales (PET)

Tabla 4-1. Indicaciones de la TC de tórax

Aclaración de hallazgos anormales en la radiografía

de tórax

Estadificación del cáncer de pulmón y de esófago

Detección de metástasis de neoplasias malignas ex-

tratorácicas

Evaluación del nódulo pulmonar solitario

Sospecha de masa mediastínica o hiliar

Sospecha de embolia pulmonar

Evaluación de la enfermedad pulmonar obstructiva

crónica (TC de alta resolución)

Sospecha de tumor o empiema pleural

Determinación de la causa de hemoptisis (p. ej., bron-

quiectasias)

Aspiración percutánea guiada por TC de masas pul-

monares y mediastínicas

Drenaje pleural con control de TC

cap04.qxd 28/12/2005 12:26 PÆgina 84


EJERCICIOS

EJERCICIO 4-1: EL HEMITÓRAXOPACO

Historias clínicas:Caso 4-1. Varón de 40 años con fiebre y dis-

nea (Fig. 4-8).

Caso 4-2. Varón de 62 años con disnea que

ha empeorado en los 2 últimos días

(Fig. 4-9).

Preguntas:


4-1 es:

A. Derrame pleural masivo.

B. Atelectasia completa del pulmón iz-

quierdo.

C. Neumotórax derecho.

D. Aplasia del pulmón izquierdo.

E. Hematoma mediastínico.


4-2 es:

A. Derrame pleural izquierdo.

B. Colapso del pulmón izquierdo.

C. Neumotórax derecho.

D. Colapso del pulmón derecho.

E. Hematoma mediastínico.

Hallazgos radiológicos:4-1. En este caso la radiografía de tórax

(Fig. 4-8) muestra un hemitórax izquierdo opa-

co. Hay signos de efecto de masa que sugieren

una lesión ocupante de espacio en el hemitórax

izquierdo. El mediastino está desplazado hacia

el hemitórax contralateral, como se aprecia por

la desviación de la tráquea y del borde cardíaco

derecho hacia la derecha. Si se hubiera coloca-

do una sonda nasogástrica, podría inferirse el

desplazamiento esofágico por la desviación de

dicha sonda. Las lesiones ocupantes de espacio

también causan un desplazamiento caudal del

hemidiafragma. Aunque el diafragma en sí no

es visible, cuando el proceso se localiza en el

lado izquierdo, puede deducirse el descenso del

diafragma por el desplazamiento hacia abajo de

la burbuja de aire gástrica. El efecto de masa

también puede aumentar la separación entre las

costillas. En este paciente, la lesión ocupante de

espacio era un gran derrame pleural izquierdo

debido a un empiema tuberculoso. La TC de tó-

rax de este paciente (Fig. 4-10) muestra un im-

portante derrame pleural y colapso completo del

pulmón izquierdo adyacente contra la parte me-

dial del hemitórax izquierdo. (La respuesta co-

rrecta a la Pregunta 4-1 es la A.)

4-2. En este caso la radiografía de tórax

(Fig. 4-9) muestra una hemitórax izquierdo opa-


Figura 4-9.

Figura 4-8.

cap04.qxd 04/01/2006 17:59 PÆgina 85


co. A diferencia del paciente de la Figura 4-8,

en este caso hay signos de pérdida de volumen

del hemitórax izquierdo. El mediastino está des-

plazado hacia el hemitórax ipsilateral, como se

aprecia por la desviación de la tráquea y del bor-

de cardíaco derecho hacia el hemitórax izquier-

do. Si hubiera más aire dentro del estómago, ca-

bría esperar que estuviera más alto de lo normal

en el cuadrante superior izquierdo, por la eleva-

ción del hemidiafragma izquierdo. Las imáge-

nes de la TC de tórax con ventana mediastínica

(Fig. 4-11A) muestran la desviación del medias-

tino hacia la izquierda y la consolidación com-

pleta del pulmón izquierdo (flechas). Hay un pe-

queño derrame pleural izquierdo (puntas deflecha). La TC con ventana de pulmón (Fig. 4-

11B) muestra el pulmón derecho aireado. En este

paciente el colapso del pulmón izquierdo se debe

a un carcinoma broncogénico en el bronquio

principal izquierdo. Este caso ilustra los signos

de la pérdida de volumen, en contraposición al

efecto de masa. (La respuesta correcta a la Pre-

gunta 4-2 es la B.)

Discusión:

En este ejercicio se repasan los principales sig-

nos que permiten distinguir un efecto de ma-

sa de una pérdida de volumen. El efecto de masa

provocado por un tumor o por un derrame pleu-

ral grande expande el hemitórax y desplaza la

tráquea, el mediastino y el diafragma alejándo-

los de la masa. Puede haber un aumento sutil de

la distancia entre las costillas. Por otro lado, la

pérdida de volumen disminuye el tamaño del

hemitórax, y la tráquea, el mediastino y el dia-

fragma se desplazan hacia el hemitórax afecta-

do. La distancia entre las costillas en el lado pa-

tológico estará levemente disminuida. En las dos

radiografías de tórax (Figs. 4-8 y 4-9) el pulmón

izquierdo está colapsado. En la Figura 4-8, la

opacificación del hemitórax izquierdo es el re-

sultado de un derrame pleural izquierdo masi-

vo y el pulmón izquierdo está colapsado como

resultado tanto de la compresión por el líquido

presente en espacio pleural izquierdo como de

la pérdida de la presión pleural negativa que

mantiene el pulmón yuxtapuesto a la pared to-

rácica. En la Figura 4-9, el colapso se debe a la

obstrucción del bronquio principal izquierdo,

que provoca la atelectasia (falta de aire) del pul-

món izquierdo.

EJERCICIO 4-2: ATELECTASIALOBAR


Caso 4-3. Mujer de 61 años con disnea (Fig.

4-12A,B).

Caso 4-4. Mujer de 45 años con tos crónica

(Fig. 4-13A,B).

86 / CAPÍTULO 4

líquido

pleural

pulm

ón

Figura 4-10. Corte axial de TC delmismo paciente de la Figura 4-8, enel que se ve ocupación del espaciopleural izquierdo por líquido, concompresión del pulmón izquierdo ydesplazamiento del contenido me-diastínico hacia el hemitórax dere-cho. El líquido pleural en este casocorresponde a un empiema tubercu-loso.

cap04.qxd 28/12/2005 12:26 PÆgina 86


Caso 4-5. Varón de 62 años con tos produc-

tiva y esputos manchados de san-

gre (Fig. 4-14A,B).

Caso 4-6. Mujer de 49 años con tos (Fig. 4-

15A,B).

Preguntas:

4-3. En la Figura 4-12A,B el borde inferior

de la densidad que se ve en la parte su-

perior del hemitórax derecho se debe

a:

A. La cisura mayor en un colapso del

LSD sin masa hiliar.

B. La cisura menor en un colapso del

LSD con una masa hiliar.

C. La cisura menor en un colapso del

LSD sin masa hiliar.

D. La cisura mayor en un colapso del

LSD con masa hiliar.

4-4. En la Figura 4-13A,B todas las afirmacio-

nes siguientes son ciertas con respecto al

colapso del lóbulo medio derecho excep-

to:

A. Hay una densidad triangular superpues-

ta al corazón en la radiografía lateral.

B. El borde cardíaco derecho está bo-

rrado.


Figura 4-11. A. Corte axial de TCdel mismo paciente de la Figura 4-9.Se aprecia desplazamiento del me-diastino hacia la izquierda, conden-sación de todo el pulmón (flechas) yun pequeño derrame pleural izquier-do que rodea al pulmón (puntas deflecha). B. Con la ventana de pulmónse ve hiperinsuflación del pulmón de-recho compensadora de la atelecta-sia del pulmón izquierdo. Hay un tuboendotorácico derecho (flecha).

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88 / CAPÍTULO 4

Figura 4-13.

Figura 4-12.

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C. La cisura menor está desplazada ha-

cia abajo.

D. El borde cardíaco derecho está des-

plazado a la izquierda.

4-5. En la Figura 4-14A,B los signos de ate-

lectasia del lóbulo inferior izquierdo

incluyen todos los siguientes excepto:

A. Borramiento de la pared lateral de la

aorta torácica descendente.

B. Descenso del hilio izquierdo.

C. Borramiento de la parte posterior del

hemidiafragma izquierdo en la pro-

yección lateral.

D. Densidad triangular en la región re-

trocardíaca izquierda en la proyec-

ción frontal.

E. Desplazamiento de la cisura mayor

hacia la pared torácica anterior en la

proyección lateral.

4-6. En la Figura 4-15A,B los signos de la ate-

lectasia del lóbulo superior izquierdo in-

cluyen todos los siguientes salvo:

A. Semiluna aérea rodeando al cayado

aórtico, debida a la hiperinsuflación

del segmento superior de lóbulo in-

ferior izquierdo.

B. Desplazamiento anterior de la cisu-

ra mayor izquierda en la proyección

lateral.

C. Borramiento del borde cardíaco iz-

quierdo.

D. Desviación de la tráquea hacia la iz-

quierda.

E. Descenso del hilio izquierdo.


4-3. En la Figura 4-12 hay un aumento de

densidad con un borde inferior nítido en la par-

te superior del pulmón derecho. Los signos de

pérdida de volumen son el discreto desplaza-

miento de la tráquea hacia el hemitórax dere-

cho, la posición del borde cardíaco derecho que

queda más a la derecha de lo normal respecto a

la columna dorsal, y la discreta elevación del

hemidiafragma derecho, que normalmente es de


Figura 4-14.

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1 cm a 1.5 cm más alto que el izquierdo. Los va-

sos pulmonares del hilio derecho están borrados

por la densidad de la parte superior derecha del

tórax. La morfología del borde inferior de dicha

opacidad es la de una S invertida. El signo de la

S de Golden describe el aspecto de la cisura me-

nor en el colapso del lóbulo superior derecho se-

cundario a un carcinoma broncogénico. En este

caso, las adenopatías del hilio derecho han pro-

vocado la compresión extrínseca del bronquio

del lóbulo superior derecho con el consiguien-

te colapso de dicho lóbulo. La masa hiliar dere-

cha ancla la parte interna de la cisura menor a

su posición normal mediotorácica, mientras que

la parte lateral de dicha cisura se mueve libre-

mente y se desplaza hacia arriba. En los pacien-

tes con una cisura menor incompleta, la circu-

lación colateral de aire a través de los poros de

Kohn y los canales de Lambert puede permitir

que el lóbulo se mantenga aireado a pesar de una

obstrucción completa de su bronquio. En la Fi-

gura 4-12A, la hiperinsuflación del segmento su-

perior del lóbulo inferior derecho provoca una

zona radiolucente ovalada en la parte interna del

lóbulo superior derecho colapsado. En la radio-

grafía lateral se ve una densidad con forma de

V en el vértice pulmonar. Superpuesta a la zona

suprahiliar hay una densidad con forma de masa

que corresponde a una combinación del tumor

y de la atelectasia pulmonar. (La respuesta co-

rrecta la Pregunta 4-3 es la B.) En los pacientes

con una atelectasia del lóbulo superior derecho

sin masa en el hilio, la cisura puede rotar man-

teniendo una línea más recta y no se observa la

S invertida. La cisura mayor está orientada en

el plano coronal y normalmente no se ve en la

radiografía de tórax frontal. Por tanto, no pue-

de ser responsable de la densidad que se ve en

la radiografía de tórax frontal, haya o no masa

hiliar.

4-4. En la Figura 4-13A,B el borde car-

díaco derecho está borrado por una densidad ad-

yacente en la radiografía PA. El corazón está en

el centro del tórax aproximadamente en su po-

sición normal. El borde cardíaco derecho no está

desplazado a la izquierda. En la radiografía la-

teral se ve una densidad triangular estrecha su-

perpuesta al corazón. El vértice del triángulo

apunta hacia el hilio y su base se sitúa contra la

pared torácica anterior. Es una atelectasia del

lóbulo medio derecho. El hemidiafragma dere-

cho está discretamente elevado pero no hay otros

signos de pérdida de volumen. Las atelectasias

del lóbulo medio derecho pueden tener una re-

percusión mínima en el volumen global del he-

mitórax derecho porque es el lóbulo pulmonar

90 / CAPÍTULO 4

Figura 4-15.

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más pequeño, y los lóbulos superior e inferior

pueden expandirse para compensar esta pérdi-

da de volumen. Las atelectasias del lóbulo me-

dio derecho, a diferencia de otras atelectasias

lobares, se deben con frecuencia a causas benig-

nas y resultan de la compresión extrínseca por

adenopatías que rodean por completo al bron-

quio. Estas adenopatías suelen deberse a enfer-

medades granulomatosas de naturaleza infec-

ciosa o no infecciosa. (La respuesta correcta a

la Pregunta 4-4 es la D.)

4-5. Cuando hay una atelectasia del lóbu-

lo inferior izquierdo, el resultado es una densi-

dad triangular, que puede ser muy sutil, por de-

trás del corazón. Sin embargo, los signos

secundarios de pérdida de volumen, nos deben

hacer estudiar atentamente la radiografía para

ver la atelectasia. Estos signos incluyen el des-

plazamiento de la tráquea y del corazón hacia la

izquierda (ahora el borde cardíaco derecho que-

da superpuesto a la columna dorsal), el descen-

so del hilio izquierdo y la elevación del hemi-

diafragma izquierdo. En la radiografía lateral se

ve todo el hemidiafragma derecho. Sin embar-

go el izquierdo está borrado posteriormente por-

que el lóbulo inferior izquierdo colapsado hace

signo de la silueta con él. Como está anclado

medialmente por el ligamento pulmonar infe-

rior, el lóbulo inferior izquierdo se colapsa ha-

cia atrás y hacia dentro (Fig. 4-16). La cisura

mayor está desplazada posteriormente, y rota

hacia una orientación más sagital en lugar de

la coronal normal. Todas las afirmaciones de la

Pregunta 4-5 son correctas salvo el desplaza-

miento de la cisura mayor hacia la pared toráci-

ca anterior en la proyección lateral. (La respues-

ta correcta a la Pregunta 4-5 es la E.) Se puede

apreciar la hiperinsuflación pulmonar de este

paciente, debida a un enfisema centrolobulillar.

Se trata de un paciente con una historia larga de

fumador, en el que un carcinoma epidermoide

en el bronquio del lóbulo inferior izquierdo era

el responsable de la atelectasia de dicho lóbulo.

4-6. El principal signo de pérdida de vo-

lumen en la Figura 4-15B es el desplazamiento

anterior de la cisura mayor izquierda en la ra-

diografía lateral. El lóbulo superior izquierdo

colapsado está opacificado como resultado tan-

to de la falta de aire como de la neumonitis obs-

tructiva. Cuando hay poca neumonitis obstruc-

tiva en el lóbulo obstruido, el lóbulo superior

izquierdo puede colapsarse por completo por de-

trás de la pared torácica anterior, por lo que se

ve únicamente una banda estrecha densa por de-

trás del esternón. En este caso, hay que sospe-

char el diagnóstico por los signos secundarios

de pérdida de volumen. Se puede apreciar el des-

plazamiento de la tráquea a la izquierda y la dis-

creta elevación del hemidiafragma izquierdo. El

lóbulo inferior izquierdo está hiperinsuflado.

El segmento superior hiperinsuflado del lóbulo

inferior izquierdo produce una semiluna aérea


Figura 4-16. Corte axial del pa-ciente de la Figura 4-14 que mues-tra una masa triangular en la parteposteromedial del hemitórax izquier-do, que corresponde al lóbulo infe-rior izquierdo colapsado. Las áreasramificadas de menor atenuacióndentro de la masa corresponden aimpactación mucosa dentro de losbronquios obstruidos. El corazónestá desplazado hacia el hemitóraxizquierdo.

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que rodea el botón aórtico en la radiografía PA.

Además en esta radiografía PA se ve una línea

delgada en el vértice del hemidiafragma izquier-

do, llamada pico yuxtafrénico, que cuando está

presente obliga a descartar una atelectasia del

lóbulo superior. El hilio puede estar desplazado

hacia delante en la atelectasia del lóbulo supe-

rior izquierdo pero nunca lo hace caudalmente.

Por ello la respuesta E es falsa. (La respuesta

correcta la Pregunta 4-6 es la E.) Como el bron-

quio de la língula nace del bronquio del lóbulo

superior izquierdo, el segmento lingular del ló-

bulo superior izquierdo también está colapsado

en este paciente. La língula es adyacente al bor-

de cardíaco izquierdo por lo que en casos de ate-

lectasia del lóbulo superior izquierdo dicho bor-

de está borrado.

Discusión:

El término atelectasia hace referencia a la pér-

dida de volumen o de aireación del pulmón. El

término colapso se suele emplear para describir

una atelectasia completa de todo un lóbulo o de

todo el pulmón. Las atelectasias pueden ser el

resultado de diversos procesos fisiopatológicos.

En un adulto con una atelectasia lobar siempre

hay que descartar la obstrucción del bronquio

por un carcinoma broncogénico. El tumor pue-

de estar dentro del bronquio (endobronquial),

como ocurre con los carcinomas epidermoides

y con los indiferenciados de células pequeñas.

El tumor también puede estar por fuera del bron-

quio y las adenopatías pueden causar una com-

presión extrínseca del mismo. En un niño, la

causa más probable de la obstrucción de un bron-

quio es la aspiración de un cuerpo extraño. La

obstrucción completa de un bronquio lobar no

siempre provoca un colapso lobar porque en el

pulmón hay vías de ventilación colateral. Los

poros de Kohn y los canales de Lambert permi-

ten la circulación colateral de aire entre zonas

adyacentes del pulmón, pero no atraviesan las

superficies pleurales. La pleura visceral que re-

viste el pulmón se continúa por las cisuras in-

terlobares (cisura menor, cisura mayor) que se-

paran los lóbulos pulmonares. Estas cisuras no

son siempre completas y pueden no atravesar

todo el pulmón. En una obstrucción del bron-

quio del lóbulo superior derecho, por ejemplo,

el lóbulo superior derecho puede permanecer

parcialmente aireado por el paso colateral de aire

desde el lóbulo medio derecho, rodeando una

cisura menor incompleta. La obstrucción de ra-

mas más pequeñas de la vía aérea puede ser el

resultado de tapones de moco, frecuentes en pa-

cientes intubados y en los que tienen patología

crónica de la pequeña vía áerea.

La atelectasia pasiva es el resultado de una

lesión ocupante de espacio en la cavidad pleu-

ral. Se denomina también atelectasia por rela-jación, porque el pulmón ya no está sometido a

la presión pleural negativa que normalmente le

mantiene contra la pared torácica. Cualquier pro-

ceso pleural ocupante de espacio, incluyendo un

neumotórax grande (aire en el espacio pleural),

un derrame pleural, un hemotórax (sangre en el

espacio pleural) o un tumor pleural, puede cau-

sar la atelectasia del pulmón contiguo. El térmi-

no que se emplea para describir las atelectasias

causadas por un proceso ocupante de espacio

dentro del mismo pulmón es el de atelectasiacompresiva. La atelectasia cicatricial describe

la pérdida de volumen secundaria a una cicatriz

pulmonar. Se habla de atelectasia adhesiva cuan-

do hay una pérdida del surfactante pulmonar que

mantiene la tensión superficial responsable de

que los alvéolos estén abiertos. Las atelectasiasadhesivas ocurren cuando hay una embolia pul-

monar y en el síndrome de distrés respiratorio

del recién nacido. Las atelectasias de pequeñas

áreas de pulmón se suelen denominar atelecta-sias subsegmentarias y pueden identificarse

como bandas lineales, con frecuencia en las ba-

ses pulmonares.

Hay que recordar la posición normal de los

hemidiafragmas, la tráquea, el mediastino y

los hilios para poder apreciar el desplazamien-

to de dichas estructuras. En la mayoría de los

pacientes el hilio izquierdo es discretamente más

alto que el derecho, porque la densidad del hi-

lio izquierdo se debe fundamentalmente a la ar-

teria pulmonar izquierda que forma un arco por

encima del bronquio principal izquierdo. El he-

midiafragma derecho suele estar de 1 cm a 1.5

cm más alto que el izquierdo. La tráquea debe

estar en la línea media y las apófisis espinosas

de las vértebras dorsales superiores deben que-

92 / CAPÍTULO 4

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dar superpuestas en el centro de la columna aé-

rea traqueal. El borde cardíaco derecho suele

quedar justo a la derecha de la columna dorsal.

Los signos sutiles de pérdida de volumen se apre-

cian más fácilmente comparando la radiografía

del paciente con otras previas.

EJERCICIO 4-3: ENFERMEDADESDEL ESPACIO AÉREO


Caso 4-7. Varón de 32 años con fiebre, tos y

hemoptisis (Fig. 4-17A,B).

Caso 4-8. Varón de 57 años con fiebre y tos

productiva con expectoración pu-

rulenta (Fig. 4-18A,B).

Preguntas:

4-7. ¿Cuál de las siguientes respuestas no es

una descripción adecuada de la opacidad

en el lóbulo superior izquierdo en la Fi-

gura 4-17A,B?:

A. Distribución lobar.

B. Bordes mal definidos.

C. Patrón reticular.

D. Broncograma aéreo.

E. Enfermedad del espacio aéreo.

4-8. En el caso de la Figura 4-18, ¿cuál de las

siguientes respuestas explica mejor la opa-

cidad del hemitórax izquierdo?:

A. Atelectasia del lóbulo superior iz-

quierdo por obstrucción bronquial.

B. Condensación en la língula.

C. Empiema loculado en la cisura ma-

yor.

D. Carcinoma del lóbulo superior iz-

quierdo.


Estos dos pacientes tienen una opacidad en el

lóbulo superior izquierdo.

4-7. En este caso (Fig. 4-17) la densidad

está en la parte superior del pulmón y borra el

borde del cayado aórtico. Desciende hasta el hi-

lio pero no borra el borde cardíaco izquierdo.

(La respuesta correcta a la Pregunta 4-7 es la C;

véase la discusión.)

4-8. En este caso (Fig. 4-18) la opacidad

es más baja y borra el borde lateral del corazón.

En la proyección lateral de los dos pacientes, el

borde posterior está nítidamente delimitado por


Figura 4-17.

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la cisura mayor, lo que indica la naturaleza lo-

bar del proceso. En ambos casos se ven estruc-

turas radiolucentes que se ramifican en el seno

de las opacidades. (La respuesta correcta a la

Pregunta 4-8 es la B; véase la discusión.)

Discusión:

El paciente de la Figura 4-17 tiene una tubercu-

losis primaria (Mycobacterium tuberculosis),

que se manifiesta como una neumonía en los

segmentos anterior y apicoposterior del lóbulo

superior izquierdo. El paciente de la Figura 4-

18 tiene una neumonía neumocócica (Strepto-coccus pneumoniae) en los segmentos superior

e inferior de la língula. La opacidad que se ve

en las dos radiografías corresponde a un infil-

trado alveolar. Los alvéolos, que en condicio-

nes normales están ocupados por aire, están lle-

nos de exudado. Estos alvéolos ocupados por

líquido rodean a los bronquios, por lo que éstos,

llenos de aire, se ven como estructuras radiolu-

centes que se ramifican en el seno del infiltra-

do más radioopaco (Fig. 4-19). El infiltrado al-

veolar puede tener distribución lobar, multilo-

bar o difusa. Inicialmente el proceso puede co-

menzar por nódulos múltiples mal definidos que

rápidamente confluyen. Estos nódulos corres-

ponden a los acini llenos de líquido. Tienen un

diámetro de 6 mm a 10 mm y siempre presen-

tan unos bordes mal definidos. Los márgenes de

estas densidades confluentes son difíciles de de-

limitar. Aunque puede asociarse pérdida de vo-

lumen porque se pierde surfactante dentro de los

alvéolos, los signos de pérdida de volumen sue-

len ser sutiles y no justifican la densidad que se

ve en el pulmón. Una vez que se ha identifica-

do un infiltrado alveolar, hay que intentar deter-

minar su causa. Los infiltrados que aparecen

bruscamente o que cambian en horas o días, se

deben a hemorragia, contusión pulmonar, neu-

monía o edema pulmonar (sangre, pus o agua).

La historia clínica del paciente, la exploración

física y los datos de laboratorio ayudan a esta-

blecer el diagnóstico más probable. En los pa-

cientes en los que se sospecha un proceso infec-

94 / CAPÍTULO 4

Figura 4-18.

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cioso, el agente causal no suele identificarse

inicialmente y al paciente se le administran an-

tibióticos. Si no responden a este tratamiento

inicial, hay que intentar identificar el microor-

ganismo.

En estos dos pacientes con fiebre y tos pro-

ductiva, el diagnóstico de neumonía es proba-

ble. Por otra parte, en un paciente con fracturas

costales o esternales por un traumatismo toráci-

co cerrado, es más probable una contusión pul-

monar. El edema pulmonar, que puede deberse

a enfermedades cardiogénicas o no cardiogéni-

cas, se explica más adelante en este capítulo.

Un patrón reticular es aquel que tiene opa-

cidades lineales, con líneas que varían de muy

delgadas a otras de varios milímetros de grosor.

Estas densidades están orientadas en múltiples

direcciones y parecen solaparse, creando un as-

pecto similar a una red. Ese patrón no está pre-

sente en estos dos casos.

EJERCICIO 4-4: INFILTRADOSPULMONARES DIFUSOS

Historia clínica:

Caso 4-9. Varón de 69 años con disnea pro-

gresiva, ortopnea y edema en los

pies, con historia de hipertensión

(Fig. 4-20).

Pregunta:

4-9. ¿Cuál de las siguientes respuestas descri-

be mejor la radiografía de tórax de la Fi-

gura 4-20?:

A. Corazón de tamaño normal, edema

pulmonar alveolar.

B. Cardiomegalia, edema intersticial y

pequeño derrame pleural bilateral.

C. Enfermedad intersticial unilateral.

D. Cardiomegalia, oligohemia en el pul-

món derecho.


4-9. En la radiografía de tórax frontal (Fig.

4-20) se ve una leve cardiomegalia y borrosidad

vascular, sobre todo en las bases pulmonares. Ad-

yacentes a ambos senos costofrénicos se ven lí-

neas septales interlobulillares (puntas de flecha).

Discusión:

Hay dos grandes grupos de edema pulmonar:

cardiogénico y no cardiogénico. El edema car-

diogénico se produce por la elevación de la pre-


Figura 4-20.

Figura 4-19. Visión cercana del lóbulo superior iz-quierdo del paciente de la Figura 4-17. Se ve un infiltra-do radioopaco mal definido. En su interior hay estructu-ras ramificadas radiolucentes que corresponden a losbronquios llenos de aire (broncograma aéreo) (flechas).

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sión capilar pulmonar, y suele deberse a hiper-

tensión venosa pulmonar. El edema no cardio-

génico es secundario a diversos trastornos que

producen un aumento de la permeabilidad ca-

pilar pulmonar. En ambos tipos de edema hay

un paso neto de líquido desde la microvascula-

rización hacia el intersticio pulmonar y los al-

véolos. La causa más frecuente de edema pul-

monar es la insuficiencia ventricular izquierda,

que puede deberse a patología aterosclerótica

de las arterias coronarias, valvulopatías mitral

y aórtica, miocarditis o miocardiopatía. El ede-

ma cardiogénico va precedido de hipertensión

venosa pulmonar, que se asocia a redistribución

del flujo sanguíneo pulmonar desde las zonas

declive de los pulmones a las no declive. En el

paciente en bipedestación, los signos radiográ-

ficos de esta redistribución son el aumento del

tamaño de los vasos en la parte superior de los

pulmones y una disminución del calibre de los

vasos en las bases pulmonares. En las radiogra-

fías suele ser difícil distinguir las arterias de las

venas pulmonares, pero esta distinción no es

importante cuando se trata de determinar la re-

distribución del flujo y se miden múltiples va-

sos a la misma distancia del hilio o de la pared

torácica.

Vistas de frente, las estructuras broncoarte-

riales pueden aparecer como círculos adyacen-

tes del mismo diámetro, con la arteria radioopa-

ca y el bronquio radiolucente. Las arterias

pulmonares y los bronquios se localizan juntos

en el mismo espacio intersticial y al ramificar-

se siguen adyacentes unas a otros. Las venas pul-

monares llevan la sangre de vuelta al corazón

en un espacio intersticial separado y tienen un

patrón de ramificación algo diferente. Al aumen-

tar la presión venosa pulmonar, el líquido se ex-

travasa desde los capilares pulmonares al inters-

ticio adyacente. Este edema pulmonar intersticial

puede identificarse porque aparecen manguitos

peribronquiales, borrosidad de los bordes peri-

vasculares y perihiliares, y engrosamiento de los

tabiques interlobulillares y de las cisuras inter-

lobares. Si la presión capilar pulmonar sigue au-

mentando, el líquido pasa a los alvéolos y pro-

duce unos infiltrados alveolares simétricos, con

una distribución de predominio perihiliar (cen-

tral) y basal. El edema cardiogénico es mayor

en las zonas declive de los pulmones. En decú-

bito supino, las zonas declive son los segmen-

tos posteriores de los lóbulos superiores y los seg-

mentos superior y posterior de los lóbulos

inferiores. El patrón central del edema pulmo-

nar se ha denominado edema «en alas de mari-

posa». Si sigue empeorando el edema pulmo-

nar, los linfáticos pulmonares pleurales drenan

líquido de los pulmones y aparecen derrames

pleurales. En la insuficiencia cardíaca conges-

tiva, los derrames pleurales suelen ser pequeños

o moderados y es típico que haya más líquido

en el espacio pleural derecho que en el izquier-

do. Es muy improbable que un derrame pleural

aislado izquierdo se deba a insuficiencia cardí-

aca congestiva. En el edema cardiogénico hay

cardiomegalia. El índice cardiotorácico es útil

para determinar si hay cardiomegalia. Se mide

el diámetro transverso del corazón por el diá-

metro transverso del tórax a la misma altura. Si

este índice cardiotorácico es mayor de 0.5, a me-

nudo hay cardiomegalia (pero no siempre). Si

es posible, hay que emplear tanto las proyeccio-

nes PA como lateral para determinar el volumen

cardíaco. Puede ser más fácil determinar si hay

cardiomegalia comparando con radiografías pre-

vias. Para comparar, es necesario que el grado

de inspiración y la colocación del paciente sean

similares (AP frente a PA, decúbito supino fren-

te a bipedestación).

El edema no cardiogénico, o edema por fuga

capilar, puede deberse a diferentes causas, que

incluyen el síndrome de distrés respiratorio del

adulto, embolia grasa, embolia de líquido am-

niótico, sobredosis de drogas, ahogamiento y

obstrucción aguda de la vía aérea. No está cla-

ra la causa del edema pulmonar en los pacientes

con lesiones o tumores intracraneales (edema

pulmonar neurógeno). Tampoco se comprende

por completo la etiología del edema pulmonar

a grandes alturas. El hallazgo radiográfico fre-

cuente del edema no cardiogénico son los infil-

trados alveolares simétricos, difusos y de as-

pecto parcheado y distribución más periférica.

El tamaño cardíaco suele ser normal, lo típico

es que no haya derrames pleurales ni líneas sep-

tales.

La insuficiencia renal y la sobrecarga de vo-

lumen pueden provocar edema pulmonar, que

96 / CAPÍTULO 4

cap04.qxd 28/12/2005 12:27 PÆgina 96


puede ser crónico. Si el edema es pequeño o mo-

derado, los pacientes están bastante bien com-

pensados y son capaces de desempeñar muchas

actividades de la vida diaria.

EJERCICIO 4-5: ENFERMEDADESDE LA VÍA AÉREA

Historia clínica:

Caso 4-10. Varón de 22 años con tos crónica

y producción abundante de moco

desde la infancia (Fig. 4-21A,B).

Pregunta:

4-10. Todas las siguientes afirmaciones acer-

ca de la radiografía de tórax son ciertas

excepto:

A. Aumento de volumen pulmonar.

B. Engrosamiento de las estructuras

broncovasculares.

C. Aumento de tamaño de los hilios.

D. Adenopatías paratraqueales derechas.

E. Imágenes en raíl de tren.


4-10. En este caso, el hallazgo radiográfi-

co más evidente en la Figura 4-21A es el engro-

samiento grosero de las estructuras broncovas-

culares que irradian desde los hilios. Se

identifican las paredes bronquiales engrosadas

como imágenes en raíl de tren en el lóbulo in-

ferior izquierdo por detrás del corazón y en el

lado derecho justo medial y caudal a la arteria

pulmonar interlobar. Estas líneas en raíl de tren

hacen referencia al aspecto casi paralelo de las

paredes de los bronquios orientados longitudi-

nalmente. Un estudio atento de la radiografía

muestra que están presentes de forma difusa en

ambos pulmones y localizadas cerca de los hi-

lios. Las paredes bronquiales también se pro-

yectan como densidades anulares próximas a los

hilios. (Hay una que se proyecta en el centro de

la arteria pulmonar interlobar izquierda.) Estas

estructuras corresponden a las paredes engrosa-

das de bronquios dilatados (bronquiectasias).

Los hilios también están aumentados de tama-

ño como resultado de una combinación de ade-

nopatías hiliares y una hipertensión pulmonar


Figura 4-21.

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arterial leve. El volumen pulmonar está muy au-

mentado. Los diafragmas están más aplanados

de lo normal, sobre todo en la radiografía late-

ral. El espacio claro anterior (área retroesternal)

es más grande y más radiotransparente de lo nor-

mal. La banda paratraqueal derecha, por otra

parte, es normal, y no hay evidencia de adeno-

patías paratraqueales derechas. (La respuesta co-

rrecta a la Pregunta 4-10 es la D.)

Discusión:

La causa de las bronquiectasias de este pacien-

te es una fibrosis quística. En esta enfermedad

el moco es espeso y los pacientes no tienen un

aclaramiento traqueobronquial normal. Ello pue-

de provocar impactación mucosa y las atelecta-

sias y neumonías son complicaciones frecuen-

tes. También pueden aparecer bronquiectasias

como consecuencia de una neumonía en pacien-

tes sin fibrosis quística. En estos pacientes es

más probable que las bronquiectasias estén lo-

calizadas en un único lóbulo, a menudo los in-

feriores. Las bronquiectasias se dividen en tres

grupos: cilíndricas, fusiformes (o varicosas) y

saculares (o quísticas). Estos tres grupos no sólo

describen el aspecto de los bronquios patológi-

cos, sino que ofrecen una indicación acerca de

su gravedad. Las bronquiectasias cilíndricas,

las más leves, son reversibles y se ven como

bronquios de pared engrosada que no van dis-

minuyendo progresivamente de calibre. Las for-

mas más graves, fusiforme y sacular, son irre-

versibles. Las bronquiectasias fusiformes tienen

un aspecto arrosariado, mientras que las bron-quiectasias saculares acaban en áreas quísticas.

Si las formas graves son localizadas, la resec-

ción quirúrgica puede ser curativa. Si la cirugía

no está indicada, se hace un tratamiento médi-

co con broncodilatadores y, si es necesario, an-

tibióticos.

Antes la broncografía era el método están-

dar para diagnosticar las bronquiectasias (Fig.

4-22A,B). En la actualidad, la TC es el método

de elección para determinar su presencia y ex-

tensión. Tiene la ventaja de que es menos inva-

98 / CAPÍTULO 4

Figura 4-22. Imágenes frontal (A) y lateral (B) de una broncografía, en las que se ven los bronquios del pul-món izquierdo arrosariados y dilatados, en lugar de adelgazarse gradualmente.

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sora y mejor tolerada por el paciente. Si el bron-

quio es perpendicular al plano de corte en la TC,

las bronquiectasias se identifican como densi-

dades anulares adyacentes a un círculo opaco.

El anillo corresponde a la pared bronquial en-

grosada y dilatada. Los círculos opacos repre-

sentan la arteria pulmonar adyacente al bron-

quio dilatado. En las imágenes de este paciente

se ve una combinación de bronquiectasias vari-

cosas y quísticas (Fig. 4-23A,B). Si el bronquio

está en el plano de corte de la TC, las paredes

bronquiales dilatadas se ven como líneas bas-

tante paralelas cerca de un vaso (Fig. 4-23C).

EJERCICIO 4-6: NÓDULO PULMONAR SOLITARIO

Historia clínica:

Caso 4-11. Varón de 53 años programado

para un bypass coronario. Se

muestra una imagen localizada del

lóbulo superior izquierdo en la ra-

diografía de tórax preoperatoria

(Fig. 4-24).

Pregunta:

4-11. Las características que sugieren que un

nódulo es benigno son:

A. Su tamaño no se modifica en 2

años.

B. Tiene calcificaciones centrales.

C. Los valores de atenuación dentro

del nódulo son mayores de 200 uni-

dades Hounsfield (UH).

D. Todas las anteriores.


4-11. La imagen localizada del lóbulo su-

perior izquierdo de la Figura 4-24 muestra un

nódulo de bordes lisos y con una opacidad cen-

tral, que indica un nidus central calcificado.

Discusión:

El carcinoma broncogénico, sobre todo el ade-

nocarcinoma, se manifiesta a menudo como un

nódulo pulmonar solitario en la periferia del pul-


Figura 4-23. A, B. Imágenes axiales de TC con ven-tana de pulmón del paciente de la Figura 4-21. Se venmúltiples bronquios dilatados con paredes gruesas.En las áreas de bronquiectasias quísticas en la fibro-sis quística se ven niveles hidroaéreos (flecha). C. Enlas bases pulmonares los bronquios de pared gruesase ven longitudinalmente (puntas de flecha) porque sedisponen en el plano de la imagen.

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món. Por ello, un nódulo pulmonar solitario de

nueva aparición o de antigüedad indeterminada,

debe considerarse una posible neoplasia maligna.

La causa más frecuente de un nódulo pulmonar

solitario es un granuloma, típicamente resultante

de una infección granulomatosa previa, como la

tuberculosis o la histoplasmosis. A menudo se

pueden identificar como granulomas porque tie-

nen un patrón característico de calcificación.

Para intentar determinar si un nódulo es o no

benigno, las características a considerar son la

edad del paciente, cualquier antecedente de

neoplasia maligna y la tasa de crecimiento del

nódulo, su densidad, forma y características de

los bordes. De todos estos datos, los más impor-

tantes son la velocidad de crecimiento y la den-

sidad. Si un nódulo no ha crecido en un perío-

do de 2 años y tiene calcificación de alguno de

los tipos asociados a causas benignas, casi con

toda seguridad es un nódulo benigno. Debido a

la importancia del tiempo para valorar el creci-

miento, la prueba más importante es comparar

con radiografías antiguas y es la más barata para

establecer si un nódulo es benigno. Un interva-

lo de 2 años corresponde aproximadamente a

cuatro períodos de duplicación de un carcino-

ma pulmonar promedio; por ello, habría que es-

perar un aumento de diámetro correspondiente

a un tercio o la mitad del nódulo. La ausencia

de crecimiento en un intervalo de 2 años indica

que el nódulo tiene un tamaño estable y que por

tanto debe ser benigno. Si en este período de 2

años las radiografías muestran que ha crecido,

hay que asumir que es maligno.

Si el nódulo está calcificado de forma di-

fusa y completa (Fig. 4-25), tiene calcificación

100 / CAPÍTULO 4

Figura 4-24.

Figura 4-25. Corte de TC a la al-tura de las bases pulmonares. Se veun nódulo (flecha) completamentecalcificado. Se aprecia que su den-sidad es igual a la del hueso.

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central (Fig. 4-26), o si tiene un patrón lami-

nado (Fig. 4-27), puede suponerse que el nó-

dulo es benigno. Las calcificaciones pueden no

ser evidentes en la radiografía inicial porque la

técnica empleada habitualmente para la radio-

grafía de tórax oculta las calcificaciones suti-

les. Para demostrar la calcificación puede re-

querirse fluoroscopia o repetir la radiografía

de tórax con una técnica de bajo kilovoltaje

máximo (kVp) que realce el calcio. Si con es-

tos estudios no está claro si el nódulo está cal-

cificado, hay que realizar una TC. Comparan-

do con las radiografías simples, la TC tiene un

rango más amplio de discriminación tisular. La

presencia de calcificación dentro de un nódu-

lo pulmonar puede determinarse evaluando los

valores de atenuación en una región de interés

(ROI) centrada en el nódulo (Fig. 4-28A-C). El

aire del pulmón mide -800 UH, los nódulos no

calcificados entre 30 y 100 UH y los nódulos

calcificados más de 200 UH. Los nódulos con

una calcificación bastante densa se identifican

fácilmente, pero cantidades de calcio más su-

tiles pueden requerir un fantoma especial para

determinarlas. Los nódulos con valores de ate-

nuación entre 0 y 200 UH no son necesaria-

mente malignos pero no tienen suficiente cal-

cificación como para clasificarlos sin lugar a

dudas como benignos.

Si un nódulo no está calcificado o si ha cre-

cido en un intervalo de 2 años, hay que con-

siderarlo como posiblemente maligno y su va-

loración posterior está en función de las

circunstancias clínicas. La mayoría de los pa-


Figura 4-26. Visión cercana del lóbulo inferior de-recho. Se ve un nódulo con densidad de partes blan-das con un nido central de mayor densidad, que estácalcificado (flecha).

Figura 4-27. Corte de TC a la al-tura del cayado aórtico, en el que seve un nódulo pulmonar izquierdo concalcificación laminar y central y den-sidad de partes blandas periférica(flecha).

cap04.qxd 28/12/2005 12:28 PÆgina 101


cientes requerirá una valoración con vistas a

una posible resección quirúrgica y una biop-

sia para determinar la causa.

Los bordes de la lesión, ya sean suaves o es-

piculados, no tienen valor para establecer la be-

nignidad o malignidad potencial de una lesión.

Sólo la calcificación uniforme o central, la au-

sencia de crecimiento en un período de 2 años

o los valores de atenuación en la TC mayores

de 200 UH dentro del nódulo son indicadores

fiables de benignidad obtenidos de forma no in-

vasora. (La respuesta correcta a la Pregunta 4-

11 es la D.)

EJERCICIO 4-7: NEOPLASIADE PULMÓN

Historia clínica:

Caso 4-12. Varón de 64 años con tos y pérdi-

da de peso, con historia de fuma-

dor de 50 cajetillas al año (Fig. 4-

29A,B).

Pregunta:

4-12. La mejor descripción de la radiografía

de tórax de la Figura 4-29A,B es:

A. Masa en el lóbulo superior izquier-

do.

B. Colapso del lóbulo superior iz-

quierdo.

C. Masa mediastínica.

D. Consolidación en el lóbulo supe-

rior izquierdo.

E. Dilatación de la arteria pulmonar

izquierda.


4-12. En este caso, en la radiografía de tó-

rax se ve una densidad redondeada que se pro-

yecta justo lateral y craneal al hilio izquierdo.

Como se ve el borde medial de esta densidad,

puede excluirse una masa mediastínica. La ar-

teria pulmonar izquierda se ve a su través y tie-

ne un tamaño normal. En la proyección lateral

102 / CAPÍTULO 4

Figura 4-28. A. Corte de TC jus-to por encima del cayado aórtico enel que se ve un nódulo (flecha) en ellóbulo superior derecho (flecha) conal menos dos calcificaciones excén-tricas. B. Se ha dibujado una regiónde interés en el nódulo (flecha).

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Figura 4-28. C. Se muestran las unidades Hounsfield en cada píxel del ROI. En la parte central de la lesiónhay valores muy altos, que corresponden a calcificación en dichos píxeles.

Figura 4-29.

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la densidad mantiene la forma redondeada y se

proyecta sobre la parte anterior del tórax. Es más

pequeña que el volumen del lóbulo superior iz-

quierdo y no presenta broncograma aéreo; esto

excluye una condensación pulmonar. El borde

posterior de la densidad no es una línea recta ni

una curva suave, como correspondería a la ci-

sura mayor, y por tanto la respuesta de una ate-

lectasia del lóbulo superior izquierdo es inco-

rrecta. La mejor descripción de los hallazgos

radiográficos es la de una masa en el lóbulo su-

perior izquierdo. (La respuesta correcta a la Pre-

gunta 4-12 es la A.) En un paciente con tos, pér-

dida de peso e historia de tabaquismo, la prime-

ra posibilidad es la de un carcinoma broncogé-

nico. En la TC de este paciente (Fig. 4-30) se ve

una masa en el segmento anterior del lóbulo su-

perior izquierdo, contigua a la parte superior del

hilio izquierdo. La biopsia percutánea de la masa

con control de TC fue positiva para carcinoma

epidermoide.

Discusión:

Cada año se diagnostican en Estados Unidos más

de 150 000 casos nuevos de cáncer de pulmón.

El término de carcinoma broncogénico es más

adecuado, porque la mayoría se originan en el

epitelio de la vía aérea y no en el pulmón en sí.

La detección precoz y la resección quirúrgica

ofrecen al paciente las mejores posibilidades de

curación, por lo que es importante estar familia-

rizados con la variedad de manifestaciones ra-

diográficas del cáncer de pulmón. Hay cuatro

tipos celulares principales que representan casi

el 90% de todos los cánceres de pulmón: carci-

noma epidermoide, adenocarcinoma, carcino-

ma de células grandes y de células pequeñas.

Con vistas al tratamiento, el cáncer de pulmón

se divide en carcinoma de células pequeñas y de

células no pequeñas. Esta distinción es necesa-

ria porque el carcinoma broncogénico de célu-

104 / CAPÍTULO 4

Figura 4-30. Corte de TC del mismo paciente de laFigura 4-29, con ventana de mediastino. Se ve unamasa lobulada (flechas) en el lóbulo superior izquier-do. El hecho de que sea contigua a la arteria pulmo-nar izquierda explica por qué el hilio izquierdo estáalgo borrado en la radiografía de tórax.

Figura 4-31. Nódulos pulmonares difusos corres-pondientes a un carcinoma broncoalveolar.

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las pequeñas casi siempre está diseminado en el

momento del diagnóstico y se trata mejor con

quimioterapia y radioterapia. El carcinoma bron-

cogénico de células no pequeñas, sin embargo,

se trata con resección quirúrgica si el tumor está

confinado a un pulmón y a los ganglios linfáti-

cos regionales. El aspecto radiográfico típico del

carcinoma de células pequeñas es el de una masa

adenopática hiliar, adenopatías mediastínicas o

ambas; el tumor primario a veces se ve como un

nódulo pulmonar.

El carcinoma broncogénico de células no pe-

queñas incluye adenocarcinoma, carcinoma epi-

dermoide y el carcinoma de células grandes. El

adenocarcinoma, el tipo celular más frecuente,

aparece típicamente como un nódulo pulmonar

solitario en la periferia del pulmón. El carcino-

ma broncoalveolar es un subtipo de adenocar-

cinoma que puede presentarse como un infiltra-

do alveolar lobar o como nódulos pulmonares

difusos mal definidos (Fig. 4-31). Es raro que

se manifieste como un nódulo pulmonar solita-

rio. El segundo tipo celular más frecuente, el

carcinoma epidermoide, se asocia al consumo

de cigarrillos y suele manifestarse como un tu-

mor endobronquial que provoca un colapso lo-

bar (Fig. 4-9). El tumor endobronquial se ve en

la broncoscopia y a menudo la citología de es-

puto es diagnóstica en estos tumores. El carci-

noma epidermoide también puede aparecer en

las radiografías como una masa solitaria cavita-

da (Fig. 4-32) o como una masa sin cavitación.

El carcinoma de células grandes es el tipo celu-

lar menos frecuente. Su aspecto es el de una le-

sión grande intrapulmonar.

Cuando se diagnostica un cáncer de pulmón

de células no pequeñas, el paciente es sometido

a una serie de estudios clínicos y radiológicos

de estadificación del tumor. En el sistema TNM


Figura 4-32. Nivel hidroaéreo dentro de una cavi-dad de pared gruesa en el vértice pulmonar derecho.Se trata de un carcinoma epidermoide.

Tabla 4-4. Sistema TNM de estadificación tumoral

T1. Tumor de 3 cm o menor, limitado al pulmón y sin N0 Sin adenopatías M0 Sin metástasis

invasión proximal a un bronquio lobar

T2. Tumor mayor de 3 cm; que invade la pleura visceral N1 Metástasis a ganglios M1 Metástasis

o provoca colapso o consolidación de parte del pulmón; hiliares ipsilaterales a distancia

el tumor debe estar a más de 2 cm de la carina

T3. Tumor que invade la pleura parietal, la pared torácica, N2 Metástasis a ganglios

el diafragma, la pleura mediastínica o el pericardio; mediastínicos ipsilaterales

tumor a menos de 2 cm de la carina; o tumor que o subcarinales

provoca colapso o consolidación del pulmón entero

T4. Tumor de cualquier tamaño con invasión del N3 Metástasis a ganglios

mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, hiliares o mediastínicos

cuerpo vertebral o carina, o que provoca derrame contralaterales, o ganglios

pleural maligno escalenos o supraclaviculares

Tumor Adenopatías Metástasis

cap04.qxd 28/12/2005 12:28 PÆgina 105


(Tabla 4-4), los estadios de la enfermedad son

IA, IB, IIA, IIB, IIIA, IIIB y IV (Tabla 4-5). Los

estadios I, II y IIIA son resecables. Los pacien-

tes con estadios IIIB o IV no son candidatos a

cirugía y se tratan con quimioterapia, radiotera-

pia o ambos. Además de ayudar a establecer qué

tipo de tratamiento debe recibir el paciente, el

estadio del tumor ayuda a establecer el pronós-

tico. Los pacientes con una enfermedad en es-

tadio I tienen una tasa de supervivencia a los 5

años del 60%. En el estadio IV la tasa de super-

vivencia a 5 años es del 10%.

EJERCICIO 4-8: NÓDULOS PULMONARES MÚLTIPLES

Historia clínica:

Caso 4-13. Mujer de 70 años con carcinoma

uterino resecado 3 años antes. Se

muestra la radiografía de tórax del

seguimiento rutinario (Fig. 4-33).

Pregunta:

4-13. La causa más probable de los nódulos

pulmonares del Caso 4-13 es:

A. Metástasis.

B. Neumonía por herpes simple.

C. Histoplasmosis.

D. Granulomatosis de Wegener.

E. Malformaciones arteriovenosas.


4-13. En la radiografía de tórax se ven múl-

tiples nódulos sólidos de bordes lisos en ambos

pulmones. Son nódulos de densidad agua distri-

buidos de forma difusa y con diferentes tamaños.

El corazón es de tamaño y morfología normales.

Discusión:

El patrón radiográfico de nódulos pulmonares

múltiples es frecuente. En estos casos el contex-

106 / CAPÍTULO 4

Tabla 4-5. Clasificación por estadios

Figura 4-33. Figura 4-34. A. Radiografía PA de tórax.

Estadio IA Estadio IB Estadio IIA Estadio IIB Estadio IIIA Estadio IIIB Estadio IV

T1 N0 M0 T2 N0 M0 T1 N1 M0 T2 N1 M0 T1-3 N2 M0 T4, cualquier N M0 Cualquier T N M1

T3 N0 M0 T3 N1 M0 Cualquier T N3 M0

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to clínico influye mucho en el diagnóstico dife-

rencial y siempre hay que tenerlo en cuenta. Sin

embargo, el diagnóstico diferencial puede estre-

charse valorando el tamaño absoluto de los nó-

dulos, la uniformidad de su tamaño, las carac-

terísticas de sus bordes, que estén o no

calcificados y la presencia o ausencia de cavi-

tación. En los adultos las causas más frecuentes

de nódulos múltiples son las metástasis y las in-

fecciones. Las metástasis pueden deberse a car-

cinomas, sarcomas o linfoma. Las metástasis

pulmonares pueden tener cualquier tamaño y

número. A diferencia de los nódulos inflamato-

rios, los nódulos pulmonares metastásicos sue-

len ser de diferentes tamaños. Las metástasis tie-

nen por lo general una densidad de parte blandas

similar a la del músculo o la sangre. Pueden es-

tar calcificadas si el paciente tiene un sarcoma

formador de hueso o cartílago (p. ej., osteosar-

coma). Los nódulos pulmonares calcificados son

más frecuentes en pacientes con infecciones cu-

radas micóticas o por mycobacterias. La distin-

ción suele hacerse por el contexto clínico o re-

visando radiografías más antiguas, pero a veces

se necesita la confirmación histológica para lle-

gar al diagnóstico correcto.

Los nódulos pulmonares múltiples también

pueden deberse a infecciones, sobre todo por hon-

gos o mycobacterias. En Estados Unidos la mico-

sis más frecuente es la histoplasmosis (Fig. 4-34),

aunque hay variaciones regionales. Los nódulos

infecciosos a menudo no están tan bien definidos

como las metástasis. Esto es cierto sobre todo en

el caso de los nódulos acinares. Estos tienen un

diámetro aproximado de 5 a 10 mm y sus bordes

mal definidos o borrosos. Los nódulos acinares

aparecen en pacientes con neumonías virales como

la neumonía por herpes o por varicela.

También pueden verse nódulos pulmonares

múltiples en otras enfermedades, como la gra-

nulomatosis de Wegener y las malformaciones

arteriovenosas. (La respuesta correcta a la Pre-

gunta 4-13 es la A.)

EJERCICIO 4-9: LESIONES CAVITADAS

Historia clínica:

Caso 4-14. Varón de 27 años con historia de

consumo intravenoso de drogas y

un cuadro de 2 semanas de fiebre

y mal estado general (Fig. 4-35A,B).

Pregunta:

4-14. Los hallazgos de la radiografía de tórax

del Caso 4-14 podrían explicarse por las

siguientes respuestas, excepto:

A. Abscesos múltiples por Staphylo-coccus aureus.

B. Neumatoceles por Pneumocystiscarinii.

C. Granulomatosis de Wegener.

D. Cavidades múltiples por Mycobac-terium avium-intracellulare.

E. Metástasis por sarcoma de Kaposi.


4-14. En la imagen localizada de la radio-

grafía de tórax (Fig. 4-35A) y en el corte de TC

(Fig. 4-35B) a la altura del lóbulo superior iz-


Figura 4-34. B. Radiografía lateral de tórax. Se venmúltiples nódulos pequeños, bastante densos, disper-sos en ambos pulmones; estos nódulos calcificados sonla secuela de una histoplasmosis previa. La tuberculo-sis también puede producir granulomas calcificados.

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quierdo se ven múltiples lesiones cavitadas de

pared fina. También se ve un neumotórax izquier-

do. No hay adenopatías mediastínicas ni hilia-

res. El corazón y el esqueleto son normales.

Discusión:

Las lesiones inflamatorias son la causa más fre-

cuente de lesiones pulmonares cavitadas. El nú-

mero de estas lesiones varía de una a múltiples.

Hay muchos organismos infecciosos que pue-

den conducir a cavitación, y la radiografía no es

específica por lo que respecta a la etiología. Hay

un solapamiento considerable en las manifesta-

ciones provocadas por diferentes agentes infec-

ciosos, por lo que sólo el cultivo o el estudio his-

tológico son medios adecuados para establecer

la etiología. Si la lesión es única, la primera con-

sideración es una neumonía cavitada, sobre todo

si el paciente tiene fiebre. Si hay múltiples le-

siones cavitadas, es probable que la infección se

deba a una diseminación hematógena y hay que

buscar su origen. Éste podría ser una endocar-

ditis derecha o una trombosis venosa infectada.

Las neumonías por Staphylococcus aureus son

frecuentes en drogadictos por vía intravenosa y

suelen verse lesiones cavitadas múltiples. Estas

tienen habitualmente paredes delgadas (2-4 mm),

con unos bordes algo mal definidos.

A medida que la epidemia de SIDA ha ido

progresando, se ha visto que los pacientes con

Pneumocystis carinii pueden desarrollar lesiones

cavitadas pulmonares. Estas cavidades pueden

ser reversibles y corresponder a neumatoceles o

pueden deberse a una reacción granulomatosa de

progresión lenta. Las cavidades suelen localizar-

se en los lóbulos superiores y tienen paredes del-

gadas. Puede aparecer un neumotórax si se rom-

pe una lesión cavitada periférica hacia el espacio

pleural a través de la pleura visceral.

También pueden verse lesiones cavitadas en

vasculitis pulmonares, de las cuales el prototi-

po es la granulomatosis de Wegener. Otras le-

siones que pueden cavitarse son las neoplasias,

ya sean primarias pulmonares o secundarias (Fig.

4-36A,B). Este paciente es bastante joven para

tener una neoplasia. Si tuviera SIDA y un sar-

coma de Kaposi, también sería infrecuente que

se cavitara. (La respuesta correcta a la Pregun-

ta 4-22 es la E.)

EJERCICIO 4-10: ENFERMEDADES PROFESIONALES


Caso 4-15. Varón de 64 años, que había tra-

bajado previamente en un astille-

108 / CAPÍTULO 4

Figura 4-35.

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ro, con tos productiva y esputos

hemoptoicos (Fig. 4-37A,B).

Caso 4-16. Varón de 55 años que trabajó de mi-

nero durante 30 años (Fig. 4-38A,B).

Preguntas:

4-15. El diagnóstico más probable en la Figu-

ra 4-37A,B es:

A. Fibrosis masiva progresiva secun-

daria a silicosis.

B. Neumonía en paciente con enferme-

dad pulmonar intersticial crónica.

C. Cáncer de pulmón en paciente con

asbestosis.

D. Atelectasia redonda en paciente con

asbestosis.

E. Beriliosis.


ra 4-38A,B es.

A. Fibrosis masiva progresiva secun-

daria a silicosis.

B. Neumonía en paciente con enfer-

medad pulmonar intersticial cróni-

ca.

C. Cáncer de pulmón en paciente con

asbestosis.

D. Atelectasia redonda en paciente con

asbestosis.

E. Beriliosis.


4-15. Las líneas densas radioopacas adya-

centes al hemidiafragma izquierdo en la radio-

grafía PA y localizadas sobre ambos hemidia-

fragmas en la proyección lateral corresponden

a placas pleurales calcificadas. Se ven mejor en

la radiografía oblicua (Fig. 4-39A) y en la TC

(Fig. 4-39B). Las placas pleurales vistas de fren-

te en la radiografía PA, producen densidades

irregulares en el campo medio del pulmón iz-

quierdo. El aspecto de estas densidades se ha

descrito como una hoja de acebo. En las bases

pulmonares se ve un entramado de líneas finas


Figura 4-36. A. Radiografía de tó-rax posteroanterior. B. TC de tórax.Varón de 60 años con antecedentesde carcinoma epidermoide de farin-ge. En la radiografía de tórax se venmúltiples nódulos pulmonares bila-terales, muchos de ellos cavitados.

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110 / CAPÍTULO 4

Figura 4-37.

Figura 4-38.

cap04.qxd 28/12/2005 12:29 PÆgina 110


superpuestas a las sombras vasculares norma-

les. Estas imágenes reticulares corresponden a

una fibrosis pulmonar intersticial, que casi con

seguridad representa una asbestosis. También

se ve una masa de 3.5 cm en el segmento ante-

rior del lóbulo superior derecho. Se trata de un

carcinoma broncogénico. (La respuesta correc-

ta a la Pregunta 4-15 es la C.) La convexidad

ovalada en la región paratraqueal derecha baja

se debe a metástasis regionales en ganglios pa-

ratraqueales derechos bajos.

4-16. El paciente de la Figura 4-38A,B tiene

múltiples nódulos pulmonares pequeños que en al-

gunas áreas han confluido formando masas pulmo-

nares de mayor tamaño. Los nódulos predominan

en los lóbulos superiores. También hay adenopatí-

as hiliares bilaterales, más evidentes en la radiogra-

fía lateral. Hay una pérdida de volumen de ambos

lóbulos superiores puesta de manifiesto por el des-

plazamiento superior de los hilios. El borde supe-

rior lateral de la opacidad de mayor tamaño es re-

lativamente recto y por fuera hay enfisema. Entre

las enfermedades nodulares con predominio en los

lóbulos superiores están la silicosis, la sarcoidosis

y el granuloma eosinófilo. En este paciente con his-

toria de trabajador en minas de carbón, el diagnós-

tico más probable es el de silicosis o neumoconio-

sis de los mineros del carbón. (La respuesta correcta

a la Pregunta 4-16 es la A.)

Discusión:

Las dos enfermedades pulmonares profesio-

nales más frecuentes en Estados Unidos son la

asbestosis y la silicosis. La aparición de estas


Figura 4-39. A. Radiografía oblicua anterior izquier-da en la que se ven placas pleurales calcificadas su-perpuestas a la parte anterior del pulmón izquierdo(flecha) y a ambos hemidiafragmas. Son típicas pla-cas pleurales calcificadas por exposición al asbesto.

Figura 4-39. B. Corte axial de TC(con ventana de mediastino) en elque se ven las placas pleurales cal-cificadas (flechas) y engrosamientopleural posterior.

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enfermedades es dosis-dependiente y hay un pe-

ríodo de latencia de muchos años entre la expo-

sición y la enfermedad. La enfermedad relacio-

nada con el asbesto ocurre después de la

exposición a partículas de asbesto, que están pre-

sentes en muchos tipos de aislamiento, material

a prueba de incendios, hormigón y cables de fre-

nos. Estos pacientes expuestos al asbesto tienen

mayor riesgo de desarrollar un cáncer de pul-

món. Si además el paciente es fumador, hay un

riesgo aditivo y estos pacientes pueden tener

hasta 100 veces más posibilidades de desarro-

llar un cáncer de pulmón que individuos no fu-

madores sin exposición al asbesto.

El término asbestosis se emplea para refe-

rirse a la fibrosis pulmonar desencadenada por

la presencia del mineral y no se utiliza para de-

signar la afectación pleural. La fibrosis pulmo-

nar se distribuye predominantemente en las ba-

ses pulmonares. Cuando es grave, se detecta en

la radiografía simple de tórax. Si es más sutil,

se necesita la TC para demostrarla (Fig. 4-40).

Cuando está confinado a la pleura, el proceso se

denomina enfermedad pleural relacionada conel asbesto. Hay cinco manifestaciones de esta

afectación pleural: derrame pleural, engrosa-

miento pleural difuso, placas pleurales, atelec-

tasias redondas y mesotelioma maligno. El de-

rrame pleural relacionado con el asbesto apare-

ce entre 7 a 15 años después de la exposición.

Es autolimitado y puede desaparecer sin secue-

las o provocar un engrosamiento pleural difuso.

Las placas pleurales son placas fibrosas que ocu-

rren sobre todo en las superficies pleurales pa-

rietales de la pared torácica baja y en las super-

ficies diafragmáticas. Las placas pleurales

pueden tener un grosor de hasta 8 a 10 mm, pero

no se ven fácilmente de frente. En las radiogra-

fías oblicuas (Fig. 4-39A) se pueden ver placas

que en la radiografía de tórax PA se proyectan

de frente. Las placas suelen aparecer al cabo de

10 o más años después de la exposición. Al ini-

cio de la afectación pleural, las placas no están

calcificadas, pero con el tiempo aumenta la in-

cidencia de calcificación. La TC es el método

más sensible para identificar placas pleurales

(Fig. 4-39B). El engrosamiento pleural difuso

puede ser la secuela cicatricial de un derrame

pleural benigno previo relacionado con el asbes-

to o a veces se debe a placas pleurales que con-

fluyen. La atelectasias redonda es un área de co-

lapso pulmonar que se manifiesta como una

masa adyacente a la pared torácica. La pleura

parietal se adhiere a una zona del pulmón, nor-

malmente en la parte posterior de los lóbulos in-

feriores, y produce gradualmente una incurva-

ción en espiral de dicha zona pulmonar, que

simula un cáncer de pulmón. El aspecto en cola

de cometa de los bronquios y los vasos que se

incurvan dentro de la masa puede sugerir el diag-

nóstico correcto, pero debido al mayor riesgo de

cáncer de pulmón en los sujetos expuestos al as-

besto, hay que controlar estrechamente estas ma-

sas. A menudo se necesita la resección quirúrgi-

ca para distinguir la masa debida a una atelectasia

redonda de un cáncer de pulmón. La fase final

de la enfermedad pleural relacionada con el as-

besto es el mesotelioma maligno. Es un tumor

maligno de la pleura que suele presentarse como

masas pleurales o derrame pleural (Fig. 4-40).

La silicosis es otra fibrosis pulmonar que

ocurre después de una exposición prolongada a

la sílice. Históricamente, se ha desarrollado con

más frecuencia en los mineros del carbón. De-

bido a las mejoras en las normas de ventilación

y a la mayor automatización en la minería del

carbón, hoy en día la silicosis es menos frecuen-

112 / CAPÍTULO 4

Figura 4-40. A. Radiografía posteroanterior de tó-rax de un varón de 56 años con dolor torácico dere-cho, en la que se ve una densidad pleural derecha quese extiende a la cisura menor (flechas). El pacienteestuvo expuesto al asbesto 20 años antes.

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te. Los mineros del carbón tienen mayor inci-

dencia de tuberculosis, pero no se ha descrito un

mayor riesgo de cáncer de pulmón. Por razones

no conocidas, la silicosis predomina en los ló-

bulos superiores. Se manifiesta como nódulos

pulmonares pequeños y cuando la fibrosis pro-

gresa los hilios se retraen cranealmente a lo lar-

go de los años. Los pequeños nódulos granulo-

matosos de la silicosis simple confluyen y

forman grandes conglomerados. Cuando estos

alcanzan un diámetro de 1 cm, se habla de sili-cosis complicada y si aún son más grandes, de

fibrosis masiva progresiva. La enfermedad pre-

coz puede verse sólo en la TC, pero en estadios

posteriores del proceso, los pequeños nódulos y

los conglomerados se ven fácilmente tanto en las

radiografías simples como en la TC (Fig. 4-41A,B). Las adenopatías hiliares y mediastínicas pue-

den tener calcificaciones periféricas denominadas

calcificaciones en cáscara de huevo (Fig. 4-42).

En los trabajadores de las canteras puede parecer

una forma aguda de silicosis por inhalación

de una cantidad masiva de arena. Este tipo de

silicosis se parece radiográficamente al edema

de pulmón. La neumoconiosis de los mineros

del carbón es un proceso similar que se ve por


Figura 4-40. B, C. En los cortesde tórax a la altura de la parte supe-rior y media del tórax se ve pérdidade volumen del hemitórax derecho,con engrosamiento pleural rodean-do el pulmón (flechas), correspon-diente a un mesotelioma maligno.

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la inhalación de carbón relativamente puro. Este

polvo es más inerte que la sílice e induce me-

nos fibrosis. Estos nódulos están peor definidos

en su periferia y hay menos tendencia a la apa-

rición de fibrosis masiva progresiva. Estas dis-

tinciones son más bien artificiales, porque el pol-

vo de las rocas no suele ser muy puro y contiene

una mezcla de sílice, carbón y otros minerales.

EJERCICIO 4-11:COMPARTIMENTOS MASASMEDIASTÍNICOS


Caso 4-17. Radiografía de tórax rutinaria de una

mujer de 37 años (Fig. 4-43A,B).

Caso 4.18. Varón de 55 años con múltiples nó-

dulos subcutáneos (Fig. 4-44A,B).

Caso 4-19. Mujer de 25 años con tos no pro-

ductiva (Fig. 4-45A,B).

Preguntas:

4-17. La radiografía de tórax de la Figura 4-

43 muestra:

A. Una masa mediastínica anterior.

B. Una masa en el mediastino medio.

C. Una masa mediastínica posterior.

D. Una masa mediastínica superior.


44 muestra:



114 / CAPÍTULO 4

Figura 4-41. A, B. Cortes de TC(ventana de pulmón) del mismo pa-ciente del Caso 4-16. Se ven múlti-ples nódulos pequeños en amboslóbulos superiores, así como un con-glomerado fibrótico alargado en ellóbulo superior derecho (flecha). Sonhallazgos típicos de silicosis, o neu-moconiosis de mineros del carbóncon fibrosis masiva progresiva.

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45 muestra:






4-17. En la radiografía PA se ve una masa

esférica de 4 cm en la región subcarinal (Fig. 4-

43A), que en la proyección lateral está super-

puesta a la región hiliar (Fig. 4-43B). En la TC

(Fig. 4-46) se ve que la lesión tiene una atenua-

ción líquida (mayor que la de grasa subcutánea

pero menor que la del músculo). La masa está

en el mediastino medio. (La respuesta correcta

a la Pregunta 4-17 es la B.) En un individuo asin-

tomático el diagnóstico más probable es el de

quiste broncogénico congénito. Estas masas pue-

den crecer lo suficiente como para causar sínto-

mas como disnea o disfagia por compresión de

la tráquea o el esófago. Los quistes broncogé-

nicos también pueden localizarse en el pulmón

y a menudo se resecan quirúrgicamente por la

posibilidad de que se infecten. El diagnóstico

diferencial de una masa en el mediastino medio

incluye linfoma, tumores esofágicos, hernia de

hiato y aneurismas del cayado aórtico.

4-18. En la radiografía PA (Fig. 4-44A) se

ve una masa lobulada a la izquierda de la co-


Figura 4-42. Varón de 49 años que cargaba arenacon pala en una fábrica de cristal, expuesto a sílice.Se ven adenopatías en los hilios y en la ventana aor-topulmonar con calcificaciones en cáscara de huevo(flecha). Hay conglomerados en ambos lóbulos supe-riores compatibles con fibrosis masiva progresiva.

Figura 4-43.

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lumna dorsal baja. Se puede observar que la pa-

red de la aorta torácica descendente permanece

invisible, lo que sugiere que la masa es o ante-

rior o posterior a la aorta, pero que no separa el

pulmón de la pared aórtica. La masa no se ve en

la radiografía lateral. La presencia de contraste

mielográfico residual en el canal espinal apun-

ta a la posible naturaleza neural de estas masas.

En las imágenes axiales de TC de la Figura 4-

47A,B se ve que las masas son bilaterales y de

localización paraespinal. Están en el mediasti-

no posterior. (La respuesta correcta a la Pregun-

ta 4-18 es la C.) La causa más frecuente de ma-

sas mediastínicas posteriores son los tumores

116 / CAPÍTULO 4

Figura 4-44.

Figura 4-45.

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neurogénicos. En ese paciente con múltiples nó-

dulos subcutáneos, lo más probable es que sean

neurofibromas. En el diagnóstico diferencial de

las masas mediastínicas posteriores se incluyen

los abscesos paravertebrales, los aneurismas

de la aorta torácica descendente, las hernias de

Bochdalek y el linfoma.

4-19. En la Figura 4-45 la radiografía de

tórax PA (Figs. 4-45A y 4-48A) muestran una

masa que se proyecta sobre el hilio izquierdo (fle-cha larga, Fig. 4-48A) sin borrar la arteria pul-

monar interlobar (flecha corta, Fig. 4-48A).

Como la masa no borra los bordes del vaso, debe

ser anterior o posterior al hilio. En la proyección

lateral (Fig. 4-48B) el espacio claro anterior es

algo denso y se intuyen los bordes de la ma-

sa (flechas). En la TC (Fig. 4-48C) se ve la masa

rodeada por grasa en el mediastino anterior. (La

respuesta correcta a la Pregunta 4-19 es la A.) Es

una masa quística con un contenido de densidad

bastante baja, que sugiere que tiene algo de gra-

sa. Las paredes de la masa son gruesas e irregu-

lares. No hay otras anomalías. Los hallazgos son

compatibles con un teratoma. El diagnóstico di-

ferencial de las masas mediastínicas anteriores

incluye linfoma, masa tiroidea, timoma y aneu-

risma de la aorta ascendente.

Discusión:

En la práctica se emplean dos métodos para di-

vidir el mediastino con fines radiográficos. Es-

tas divisiones radiográficas son arbitrarias y lo

que pretenden es permitir el diagnóstico dife-

rencial más apropiado de las anomalías que ocu-

rren en dichas localizaciones. Ninguna de las di-

visiones sigue las empleadas por los anatómi-

cos. En el sistema más antiguo, el mediastino se

divide en tres compartimentos. El mediastino

anterior es la parte del mediastino situada por

delante del borde anterior de la tráquea y a lo

largo del borde posterior del pericardio y de la

vena cava inferior. El mediastino posterior se

sitúa por detrás de un plano vertical trazado a lo

largo de una línea 1 cm por detrás del borde an-

terior de la columna vertebral. El mediastino me-

dio es la región comprendida entre esos dos lí-

mites. Este sistema ha quedado superado por un

modelo de cuatro compartimentos, en el que hay

un compartimento mediastínico superior situa-

do por encima de un plano que se extiende des-

de la unión manubrioesternal hasta el borde in-

ferior de la cuarta vértebra dorsal. El mediastino

anterior queda justo por debajo del comparti-

mento superior y por delante de un plano que

pasa por el borde anterior de la columna aérea

traqueal y por el pericardio anterior. Al cambiar

de sistema, el corazón pasa del compartimento

anterior al mediastino medio. El mediastino me-

dio ocupa el área situada desde el pericardio

anterior hasta un plano 1 cm posterior al borde an-

terior de la columna vertebral. La incorporación

del cuarto compartimento tuvo lugar cuando el

desarrollo de la TC hizo más fácil identificar las

estructuras de cada compartimento.

El diagnóstico diferencial de las lesiones de

cada compartimento depende en parte de las es-

tructuras que contienen. En todos ellos hay estruc-


Figura 4-46. Imagen axial de TCdel mismo paciente de la Figura 4-43,en la que se ve una masa redondea-da (flechas) de atenuación líquida ylocalización subcarinal. Es el aspec-to típico de un quiste broncogénico.

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turas vasculares y ganglios linfáticos. Por tanto,

las anomalías de los vasos sanguíneos (aneuris-

mas) y de los ganglios linfáticos (linfoma) deben

ser incluidas en el diagnóstico diferencial de las

enfermedades de todos los compartimentos me-

diastínicos. La masa más frecuente en el medias-

tino superior es el bocio retroesternal, que puede

crecer lo suficiente como para extenderse al me-

diastino anterior o medio (Fig. 4-49A-D).

EJERCICIO 4-12. PATOLOGÍAPLEURAL

Historia clínica:

Caso 4-20. Varón de 21 años, alto, con disnea

de comienzo súbito y dolor torá-

cico pleurítico en el lado derecho

(Fig. 4-50A,B).

Pregunta:


4-20 es:

A. Embolia pulmonar.

B. Hiperinsuflación asociada a asma.

C. Neumotórax.

D. Tórax normal, con un pliegue cu-

táneo superpuesto al hemitórax de-

recho.

E. Atelectasia del lóbulo inferior iz-

quierdo.

118 / CAPÍTULO 4

Figura 4-47. A, B. Cortes axialesde TC del mismo paciente de la Fi-gura 4-44, en el que se ven masasparaespinales bilaterales (flechas).

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Figura 4-48. Radiografías posteroanterior (A) y lateral (B) del mismo paciente de la Figura 4-45. C. Corte deTC justo por debajo del cayado aórtico, en el que se ve una masa en el mediastino anterior izquierdo (flechas).La masa tiene una pared gruesa, nodular, y el material central es relativamente radiolucente. La parte central dela masa es grasa y se trata de un teratoma.

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120 / CAPÍTULO 4

vbi

Ao

Figura 4-49. A. Visión cercana del mediastino de una mujer de 75 años con una masa paratraqueal derechay desplazamiento de la tráquea a la izquierda. También se aprecia cardiomegalia. B. Corte de TC a la altura delos vértices pulmonares y el opérculo torácico, en el que se aprecia la masa paratraqueal derecha (flecha) conatenuación de partes blandas y una calcificación central. También hay una masa de partes blandas adyacente ala pared izquierda de la tráquea con calcificaciones (puntas de flecha). Corresponde a un bocio. C. Corte de TCjusto por encima del cayado aórtico en el que se ve la masa (flecha) que se extiende al mediastino superior jus-to lateral a la tráquea y desplazándola a la izquierda. D. En la imagen de RM se ve la masa (flecha) en el opér-culo torácico, correspondiente a un bocio. La masa desplaza a la aorta (Ao) y a la arteria braquiocefálica haciadetrás y abajo. La vena braquiocefálica izquierda (vbi) también está desplazada caudalmente.

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4-20. En la Figura 4-50A la periferia del

hemitórax derecho es más radiotransparente. Si

se observa de cerca el pulmón derecho (Fig. 4-

50B), se ve una línea delgada blanca (flechas)

paralela a la pared torácica lateral derecha, aun-

que separada de ella. Esta línea delgada corres-

ponde a la pleura visceral. Por dentro de ella

está el pulmón y por fuera el aire en el espacio

pleural. Se puede apreciar la ausencia de vasos

pulmonares laterales a la línea pleural. (La res-

puesta correcta a la Pregunta 4-20 es la C.) En

la Figura 4-50B se observan bullas redondea-

das de pared fina en el vértice del pulmón de-

recho.

Discusión:

El neumotórax es la presencia de aire en el es-

pacio pleural. Debido a su retroceso elástico nor-

mal, el pulmón se colapsa alejándose de la pa-

red torácica. En algunos casos hay un mecanismo

valvular y el aire sigue entrando en el espacio

pleural, con lo que el pulmón se colapsa más y

el mediastino se desplaza alejándose del lado

del neumotórax. En la TC de un paciente con

neumotórax izquierdo (Fig. 4-51) se aprecia cla-

ramente la relación del aire en el espacio pleu-

ral con el pulmón y la pared torácica. El aire se

desplaza a la zona más alta del tórax, que en de-

cúbito supino es la región anterior y en un pa-

ciente en bipedestación es el vértice pulmonar.

La pleura visceral que reviste el pulmón se ve

como una línea delgada blanca tanto en la ra-

diografía de tórax como en la TC. No hay vasos

pulmonares que se extiendan más allá de esta lí-

nea pleural y el aire del espacio pleural es más

radiotransparente que el pulmón adyacente.

Un pliegue cutáneo, sobre todo en decúbito

supino, puede simular fácilmente un neumotó-

rax. Cuando se realizan radiografías de tórax AP

portátiles, el chasis se coloca por detrás de la es-

palda del paciente y los pliegues cutáneos pue-

den quedar presionados entre la espalda y el cha-

sis. En la radiografía se ven como una interfase

o un borde de tejido grueso delimitado por la

mayor radiotransparencia del pulmón superpues-

to. Si usted puede distinguir un borde de una lí-

nea, también puede diferenciar un pliegue cutá-

neo de un neumotórax. La ausencia de marcas

pulmonares por fuera de la línea pleural apoya

el diagnóstico de neumotórax. Como los vasos

se adelgazan al acercarse a la periferia del pul-

món, en la zona más periférica pueden ser de-

masiado pequeños como para verlos.


Figura 4-50.

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Se habla de neumotórax espontáneo cuan-

do ocurre en ausencia de traumatismo (inclu-

yendo barotrauma). El neumotórax espontá-

neo puede ser primario y ocurrir en ausencia

de otras enfermedades pulmonares, o puede

ser secundario a patología pulmonar. En un

alto porcentaje de pacientes con neumotórax

espontáneo primario hay bullas apicales y se

piensa que su ruptura es la causa más frecuen-

te de neumotórax espontáneo. Por razones des-

conocidas, es más frecuente en varones jóve-

nes altos. El neumotórax espontáneo secunda-

rio puede asociarse a cualquier lesión cavitada

que se localice en la periferia del pulmón,

como ocurre en el enfisema, en enfermedades

con bullas y en la fibrosis pulmonar de diver-

sas etiologías.

EJERCICIO 4-13: DERRAMEPLEURAL

Historia clínica:

Caso 4-21. Varón de 45 años con disnea pro-

gresiva y distensión abdominal de

1 semana de evolución (Fig. 4-

52A,B).

Pregunta:

4-21. ¿Cuál de los siguientes signos radiográ-

ficos sugiere la presencia de derrame

pleural?:

A. Densidad con forma de menisco en

el seno costofrénico posterior en la

proyección lateral.

B. Densidad con forma de lente bicon-

vexa proyectada sobre el centro del

tórax en la proyección lateral.

122 / CAPÍTULO 4

Figura 4-51. El corte axial de TC (ventana de pul-món) muestra aire en el espacio pleural izquierdo (ptx).Obsérvese que, estando el paciente en decúbito su-pino, el neumotórax asciende a la parte más elevadadel tórax. Se aprecia la cobertura de pleura visceraldel pulmón izquierdo como una delgada línea blanca.

ptx

pulmón

Figura 4-52. Cont.

Figura 4-52.

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C. Niveles líquidos en un hemitórax

con diferente longitud en la proyec-

ción PA y en la lateral.

D. Aumento de densidad homogénea

en un hemitórax que no borra los

vasos pulmonares.

E. Separación de la burbuja aérea más

de 2 cm con respecto al borde in-

ferior del pulmón.


4-21. En la radiografía de tórax PA (Fig.

4-52A) se ve una densidad en la parte inferior

del hemitórax izquierdo que tiene un borde cón-

cavo curvo hacia arriba y adyacente a la pared

torácica. El volumen global de ambos pulmo-

nes está disminuido. Hay una separación de va-

rios centímetros entre la burbuja gástrica y el

borde inferior del pulmón. En la proyección la-

teral (Fig. 4-52B) la densidad borra el borde car-

díaco posterior y tiene un borde que se incurva

discretamente hacia arriba hasta la pared torá-

cica posterior. Los hallazgos corresponden a un

derrame pleural izquierdo. El paciente tiene una

discreta distensión abdominal que se aprecia

en la proyección lateral. Corresponde a ascitis en

un paciente cirrótico.

Discusión:

La pleura visceral es la envoltura externa del

pulmón y la pleura parietal reviste la cavidad to-

rácica. Normalmente estas superficies son lisas

y están separadas por una cantidad mínima de

líquido pleural. Éste permite que el movimien-

to del pulmón dentro del tórax carezca práctica-

mente de fricción. El espacio pleural, por tanto,

es un espacio potencial que en individuos sanos

no contiene más de 3 a 5 cc de líquido pleural.

El líquido puede acumularse en el espacio pleu-

ral como resultado de procesos que: 1) aumen-

tan la presión capilar pulmonar, 2) alteran los

linfáticos o los vasos torácicos, 3) alteran la per-

meabilidad de los capilares o linfáticos pleura-

les, o 4) afectan a las superficies diafragmáticas

peritoneal y pleural.

El enfoque clínico de los derrames pleura-

les suele hacerse considerando si se desarrollan

por alteraciones de la ecuación de Starling, que

rige el movimiento y el mantenimiento de líqui-

do en los compartimentos corporales, o por una

patología pleural primaria. Entre los procesos

que cursan con alteración de la ecuación de Star-

ling están la insuficiencia cardíaca congestiva,

la hipoproteinemia, la sobrecarga de líquidos, la

insuficiencia hepática y las cirrosis. Estos de-

rrames suelen ser trasudados (líquido claro am-

barino, inodoro y sin elevación de proteínas ni

LDH con respecto a las cifras séricas). Entre los

procesos que alteran la permeabilidad de los ca-

pilares o linfáticos pleurales están las infeccio-

nes, inflamaciones, embolia pulmonar y neo-

plasias. Estos derrames suelen ser exudados

(líquido claro, ambarino, turbio, hemático o ma-

rronáceo; cociente entre proteínas del líquido

pleural y proteínas séricas mayor de 0.5 y co-

ciente entre LDH de líquido pleural y LDH sé-

rica mayor de 0.6). Las adenopatías o las masas

hiliares o mediastínicas pueden obstruir la cir-

culación linfática y causar exudados pleurales.

Entre las alteraciones abdominales que pueden

provocar derrames plurales están la pancreati-

tis, los abscesos subfrénicos, abscesos hepáti-

cos, tumores ováricos, peritonitis y ascitis.

El signo radiográfico más frecuente es el me-

nisco pleural. El volumen de líquido necesario

para producir este menisco pleural en el seno

costofrénico varía de un individuo a otro. Apro-

ximadamente 100 cc de líquido pleural oblite-

ran el seno costofrénico posterior en la proyec-

ción lateral y 200cc obliteran el seno costofrénico

lateral en la proyección PA en un paciente en bi-

pedestación (Fig. 4-53A-C). Una radiografía de

tórax en decúbito lateral, con el paciente apoya-

do sobre el lado que contiene el derrame pleural,

puede demostrar cantidades aún más pequeñas

de derrame pleural libre (Fig. 4-54). Cada milí-

metro de engrosamiento por líquido pleural en

la proyección en decúbito lateral corresponde

aproximadamente a 20 cc de derrame pleural.

Los derrames pleurales grandes se pueden aspi-

rar habitualmente sin otro control que la radio-

grafía de tórax. Los derrames pequeños son más

difíciles de aspirar y si se plantea una toraco-

centesis se puede hacer con control de imagen

con ecografía o TC. Se puede marcar simple-

mente el derrame para que lo aspire el clínico o


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puede aspirarlo el radiólogo. Si en el caso de un

derrame grande se intenta una toracocentesis y

falla, puede estar loculado y suele ser útil el con-

trol con métodos de imagen.

Cuando hay adherencias pleurales, el líqui-

do del espacio pleural se locula (Fig. 4-55A,B)

y puede quedar atrapado en zonas no declive del

tórax. En estos casos el aspecto del derrame pleu-

ral puede cambiar y en lugar de un menisco pue-

de verse un borde convexo que se aleja de la pa-

red torácica. Si el líquido queda atrapado en las

fisuras, tiene la forma de una lente biconvexa.

Cuando se desarrolla una fístula broncopleural,

el paciente tendrá un hidroneumotórax que se

identifica al ver niveles hidroaéreos de diferen-

124 / CAPÍTULO 4

Figura 4-53. La radiografía frontal completa (A) yen detalle (B) del tórax muestra la obliteración de am-bos senos costofrénicos laterales (flechas) causadapor un pequeño derrame pleural bilateral. C. La radio-grafía lateral muestra los senos costofrénicos poste-riores (flecha) igualmente obliterados por líquido enambos espacios pleurales.

Figura 4-54. La radiografía en decúbito lateral iz-quierdo muestra el desplazamiento del borde externodel pulmón izquierdo (flechas) respecto a la pared to-rácica debido a un derrame pleural libre.

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te longitud en la proyección PA y en la lateral.

Si hay cavidades en el pulmón, los niveles líqui-

dos suelen tener la misma longitud en las dos

proyecciones. (Todas las opciones de la Pregun-

ta 4-21 son correctas).

EJERCICIO 4-14: ENFERMEDADVASCULAR PULMONAR

Historia clínica:

Caso 4-22. Mujer de 62 años con empeora-

miento de la disnea y hemoptisis

leve 1 día después de recibir qui-

mioterapia por un cáncer de ova-

rio. Se realizaron radiografías de

tórax PA y lateral (Fig. 4-56A,B)

y TC con contraste intravenoso

(Fig. 4-56C,D)

Pregunta:

4-22. La causa más frecuente de la disnea y

hemoptisis en esta paciente es:


Figura 4-55. A. La radiografía endecúbito supino muestra, a la izquier-da, despegamiento del pulmón res-pecto a las costillas por una opaci-dad homogénea de partes blandasque representa un derrame pleural.Obsérvese que el contorno adyacen-te a la pared torácica inferior es con-vexo, separándose de la pared (pun-tas de flecha). B. La imagen endecúbito lateral derecho del mismopaciente muestra la desaparición dela opacidad homogénea a lo largo dela pared torácica superior, lo que per-mite que el pulmón se expanda has-ta las costillas. La presencia mante-nida del contorno convexo adyacenteal seno costofrénico indica que el lí-quido pleural se encuentra loculadoen esa situación (puntas de flecha).Obsérvese también la separación delpulmón de la pared torácica derechay la existencia de líquido en la cisuramenor derecha (flechas).

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A. Metástasis pulmonares.

B. Derrame pleural maligno.

C. Embolia pulmonar.

D. Émbolos sépticos.

E. Neumonitis por fármacos.


4-22. Las radiografías de tórax muestran

pequeños derrames pleurales bilaterales que cau-

san obliteración de los senos costofrénicos late-

rales en la proyección PA (Fig. 4-56A) y de los

senos costofrénicos posteriores en la proyección

lateral (4-56B). El tamaño de los derrames pleu-

rales no es suficiente para explicar los síntomas

de la paciente. En la TC (Fig. 4-56C) se ven de-

fectos de repleción bilaterales en las arterias pul-

monares (flechas). En la imagen mostrada se ve

trombosis en la arteria pulmonar interlobar (des-

cendente) derecha y en las arterias segmentarias

basales izquierdas. (La respuesta correcta a la

Pregunta 4-22 es la C.) En la ventana de pulmón

(Fig. 4-56D) se ven áreas periféricas de aumen-

to de atenuación (flechas), compatibles con in-

fartos pulmonares.

Discusión:

La tromboembolia pulmonar puede ser secun-

daria a una trombosis venosa profunda, típica-

mente en las venas pélvicas y de los miembros

inferiores. Estos trombos se sueltan (embolizan)

y pasan por la vena cava inferior y las cavida-

des cardíacas derechas quedando atrapados en

las ramas del sistema arterial pulmonar. Como

la embolia pulmonar se produce a menudo sin

infarto pulmonar, la radiografía de tórax habi-

tualmente es normal. Las áreas de pulmón que

no reciben flujo arterial pulmonar están perfun-

didas por vasos colaterales de las arterias bron-

quiales. En la radiografía de tórax pueden ver-

se signos sutiles de pérdida de volumen o un

pequeño derrame pleural. Las densidades pul-

monares se desarrollan porque hay microatelec-

tasias en la zona del pulmón que tiene los ém-

bolos o por hemorragia en el seno de un infarto

126 / CAPÍTULO 4

Figura 4-56.

cap04.qxd 28/12/2005 12:31 PÆgina 126


pulmonar. Los infartos pulmonares pueden apa-

recer si la presión venosa pulmonar es elevada

o si el aporte arterial bronquial a la región es in-

suficiente por algún motivo. El área de infarto

pulmonar con morfología cónica se ha denomi-

nado joroba de Hampton por ser el que prime-

ro la describió. El signo de Westermark consis-

te en una zona radiotransparente provocada por

la disminución de vascularización pulmonar dis-

tal a la embolia. También puede haber dilata-

ción de la arteria pulmonar proximal a un gran

émbolo pulmonar central.

Hay dos métodos de imagen que se utilizan

para valorar pacientes con sospecha de embolia

pulmonar: la gammagrafía de perfusión y la TC

de tórax. La gammagrafía de perfusión puede

ser la exploración más apropiada en pacientes

con radiografía de tórax normal y sin patología

cardíaca o pulmonar preexistente. En un pacien-

te con una radiografía de tórax anormal o pato-


Figura 4-56. (Cont).

cap04.qxd 28/12/2005 12:31 PÆgina 127


logía cardiopulmonar previa, la gammagrafía de

V/P es más probable que se interprete como «in-

determinada» y una TC de tórax es el método

de imagen de elección. La TC de tórax también

tiene la ventaja de demostrar anomalías no sos-

pechadas, como derrame pericárdico, enfisema,

esofagitis o disección de aorta, que pueden ser

responsables del dolor torácico o la disnea del

paciente.

En la TC de tórax los trombos se ven como

defectos de repleción dentro de las arterias pul-

monares llenas de contraste. Suelen tener varios

centímetros de longitud y a menudo se ven aca-

balgados en la bifurcación de una arteria (émbo-

los en silla de montar). En pacientes con una em-

bolia pulmonar aguda los defectos de repleción

se ven en el centro de la luz arterial, aunque tam-

bién pueden ocluirla por completo. En pacientes

con embolia pulmonar crónica, esos defectos de

repleción se localizan más bien en la pared de la

arteria. La calcificación de los trombos también

confirma su naturaleza crónica.

En algunos pacientes el diagnóstico de em-

bolia pulmonar sigue siendo incierto después de

una gammagrafía de V/P o de una TC de tórax.

Estos estudios pueden ser inadecuados por di-

ferentes razones técnicas y clínicas. La TC de

tórax puede ser difícil de interpretar si el pacien-

te no es capaz de permanecer sin respirar mien-

tras dura el estudio. Afortunadamente, los equi-

pos de TC helicoidal pueden obtener imágenes

de todo el tórax en menos de 30 segundos. Sin

embargo, muchos pacientes con disnea intensa

son incapaces de permanecer este tiempo sin res-

pirar. Si la gammagrafía o la TC de tórax no es-

tablecen el diagnóstico, puede realizarse una ar-

teriografía pulmonar para estudiar la circulación

pulmonar arterial.

GLOSARIO DE TÉRMINOSEN RADIOLOGÍA TORÁCICA*

Atelectasia. Insuflación menor de lo normal

de todo el pulmón o de una parte, con la con-

siguiente disminución del volumen. Se em-

plean distintos calificativos para indicar su

extensión y distribución (lineal, subsegmen-

taria, segmentaria, lobar) y su mecanismo

(por reabsorción, relajación, compresión, pa-

siva, cicatricial, adhesiva).

Banda. Opacidad longitudinal de 2 a 5 mm de

grosor.

Banda traqueal derecha. Densidad lineal ver-

tical de 2 a 3 mm de ancho, que se extiende

desde el opérculo torácico hasta el ángulo

traqueobronquial derecho. Corresponde a la

pared derecha de la tráquea y al tejido me-

diastínico contiguo (pleura visceral y parie-

tal del pulmón derecho).

Banda traqueal posterior. Es una densidad

lineal vertical de 2 a 5 mm de ancho que se

extiende desde el opérculo torácico hasta la

bifurcación traqueal, y que se ve en la radio-

grafía lateral. Corresponde a la pared poste-

rior de la tráquea y al tejido mediastínico ad-

yacente (pared esofágica anterior y a menudo

posterior).

Broncograma aéreo. Imágenes radiotranspa-

rentes ramificadas que corresponden a los

bronquios con aire distales al hilio y rodea-

dos por el pulmón sin aire (ya sea por reab-

sorción del aire, sustitución del mismo o am-

bos), hallazgo que suele considerarse como

prueba de la permeabilidad de la vía aérea

más proximal.

Bulla. Área nítidamente delimitada y radiolu-

cente dentro del pulmón con un diámetro de

1 cm o mayor y con una pared de grosor me-

nor de 1 mm.

Bulla pleural (Bleb). Es una imagen radio-

transparente de pared fina dentro de la pleu-

ra visceral o contigua a ella.

Carina. Bifurcación de la tráquea en los bron-

quios principales derecho e izquierdo.

Cavidad. Espacio aéreo intrapulmonar rodea-

do por una pared de grosor mayor de 1 mm

y a menudo de contorno irregular.

Cisura. Pliegue de la pleura visceral que se-

para un lóbulo o parte de un lóbulo de otro.

En la radiografía se ve como una densidad

lineal de grosor igual o inferior a 1 mm. Hay

cisuras menor (horizontal), mayor, acceso-

rias, de la ácigos, anómalas.

128 / CAPÍTULO 4

* Adaptado de «Terms used in Chest Radiology», en

Frase RS, Muller NL, Colman N, Pare PD. Fraser andPare´s diagnosis on diseases of the Chest. 4th ed. Philadepl-

phia: WB. Saunders Co.; 1999:xvii-xxxi.

cap04.qxd 04/01/2006 18:00 PÆgina 128


Complejo primario. Es la combinación de un

foco neumónico debido a una infección pri-

maria (p. ej., tuberculosis o histoplasmosis)

y un granuloma en los ganglios linfáticos de

drenaje hiliares o mediastínicos (sinónimo:

complejo de Ranke. El término foco de Ghondescribe la lesión pulmonar calcificada. El

complejo de Ranke describe la combinación

del foco de Ghon y las adenopatías hiliares

calcificadas).

Espacio aéreo. Parte del parénquima pulmo-

nar que contiene aire, incluye los acini y ex-

cluye el intersticio y las zonas del pulmón

puramente conductivas.

Hilio. Anatómicamente consiste en una zona

deprimida por la que le llegan al órgano los

vasos y los nervios. En la radiografía de tó-

rax el término corresponde a la densidad

compuesta por los bronquios, las arterias pul-

monares, las venas y los ganglios linfáticos,

en la parte media de cada pulmón.

Imágenes en raíl de tren. Son densidades li-

neales paralelas o discretamente convergen-

tes y sugieren la proyección de estructuras

tubulares, generalmente correspondientes a

paredes bronquiales engrosadas.

Interfase (sinónimos: borde). Es el límite en-

tre las sombras de estructuras de diferentes

densidad (p. ej., el pulmón y el corazón).

Intersticio. Entramado continuo de tejido co-

nectivo distribuido por el pulmón y que tie-

ne tres subdivisiones: 1) broncoarterial

(axial), que rodea los ovillos broncoarteria-

les, 2) parenquimatoso (acinar), entre las

membranas basales alveolares y capilares, y

3) pleural, entre la pleura y el parénquima

pulmonar y en continuación con los septos

interlobulillares y el espacio intersticial y ve-

noso.

Línea. Opacidad longitudinal con un grosor no

mayor de 2 mm.

Línea de unión anterior. Es una densidad li-

neal vertical de 1 a 2 mm de anchura, for-

mada por las superficies pleurales derecha e

izquierda en íntimo contacto entre los pul-

mones aireados por delante de los grandes

vasos. Suele tener una orientación oblicua y

se proyecta por encima de la columna aérea

traqueal, por debajo de las clavículas.

Línea de unión posterior. Opacidad lineal

orientada verticalmente de aproximadamen-

te 2 mm de ancho, producida por el contacto

de la pleura derecha e izquierda entre los pul-

mones aireados. Representa el plano de con-

tacto entre los pulmones por detrás de la trá-

quea y el esófago y por delante de la columna

vertebral; puede proyectarse por encima y por

debajo de la muesca supraesternal.

Línea septal (sinónimo: línea de Kerley). Opa-

cidad lineal de 1 a 2 mm de ancho produci-

da por el engrosamiento de los septos inter-

lobulillares, y a menudo debida a edema o

infiltración celular.

Linfadenopatía (sinónimo: adenopatía). Cre-

cimiento o anomalía de ganglios linfáticos.

Lóbulo. Una de las principales divisiones de

los pulmones (normalmente 3 en el derecho,

2 en el izquierdo) envueltos por pleura vis-

ceral, salvo en el hilio. Los lóbulos están se-

parados totalmente o en parte por las cisu-

ras pleurales.

Lucencia (sinónimo: radiolucencia). Densi-

dad del tejido que atenúa el haz de rayos X

menos que el tejido circundante. En una ra-

diografía es el área que parece casi negra, y

suele corresponder a densidad aire o grasa.

Masa. Cualquier lesión pulmonar o pleural con

un diámetro mayor de 3 cm.

Nivel hidroaéreo. Colección de aire y líquido

que, al ser atravesada por un haz de rayos X

horizontal, crea una imagen caracterizada

por una interfase nítida horizontal entre una

densidad aérea por encima y líquida por de-

bajo.

Nódulo. Opacidad pulmonar bien delimitada,

circular, con diámetro de hasta 3 cm.

Opacidad. La densidad del tejido que atenúa

el haz de rayos X, más que el tejido circun-

dante. En la radiografía son áreas más blan-

cas que el tejido que las rodea y se dice que

son más opacas.

Patrón acinar (sinónimos: patrón alveolar,enfermedad del espacio aéreo, condensa-ción). Colección de opacidades pulmonares

aisladas o confluentes, redondeadas o elíp-

ticas, mal definidas, de 4 a 8 mm de diáme-

tro y que en conjunto producen una densi-

dad extensa y heterogénea.


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Patrón en panal. Conjunto de espacios quís-

ticos o imágenes anulares dentro del pulmón

que corresponden a espacios aéreos de 5 a

10 mm de diámetro con paredes de 2 a 3 mm

de grosor, que simulan un panal de colme-

na. Estos hallazgos implican la existencia de

fibrosis intersticial y de enfermedad pulmo-

nar en el estadio final.

Patrón en vidrio deslustrado. Es un patrón

de opacidad pulmonar tenuemente granular

que no borra los vasos pulmonares. El gra-

do de opacidad no es suficiente como para

acompañarse de broncograma aéreo.

Patrón miliar. Colección de densidades pul-

monares muy pequeñas (de 1-2 mm de diá-

metro) habitualmente de tamaño uniforme y

diseminadas.

Patrón nodular. Colección de densidades pe-

queñas (de 2-10 mm de diámetro), inconta-

bles y de distribución difusa.

Patrón reticular. Conjunto de opacidades li-

neales muy numerosas, pequeñas, que pro-

ducen el aspecto de una red.

Patrón reticulonodular. Conjunto de innu-

merables densidades pequeñas nodulares y

lineales que producen el aspecto de una red,

con pequeños nódulos superpuestos.

Receso acigoesofágico. En la radiografía de tó-

rax posteroanterior es una interfase orienta-

da verticalmente entre el aire del lóbulo in-

ferior derecho y el mediastino adyacente, que

contiene la vena ácigos y el esófago. Se pro-

yecta en el centro del corazón y de la colum-

na vertebral en la radiografía posteroanterior.

Signo de la silueta. Es el borramiento de un

borde de partes blandas anatómico por una

estructura anatómica normal o por una pa-

tología, como la ausencia de aire en el pul-

món adyacente o la acumulación de líquido

en el espacio pleural contiguo.

Ventana aortopulmonar. Es una zona relati-

vamente radiolucente que se ve tanto en la

proyección PA como lateral y que está limi-

tada medialmente por el lado izquierdo de la

tráquea, cranealmente por la superficie infe-

rior del cayado aórtico e inferiormente por

la arteria pulmonar izquierda. La superficie

pleural de la ventana aortopulmonar suele

ser cóncava y su convexidad sugiere adeno-

patías.

BIBLIOGRAFÍAArmstrong P. Imaging of Diseases of the Chest. 3rd ed.

London: Mosby; 2000.

Collins J, Stern EJ. Chest Radiology: The Essentials.Philadelphia: Lippincott, Williams & Wilkins; 1999.

Freundlich IM, Bragg DG. A Radiologic Approach to Dis-eases of the Chest. 2nd ed. Baltimore: Williams &

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Groskin SA. Heitzman’s The Lung: Radiologic-PathologicCorrelations. 3rd ed. St. Louis: Mosby; 1993.

McLoud TC. Thoracic Radiology: The Requisites. St

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Reed JC. Chest Radiology: Plain Film Patterns and Differ-ential Diagnoses. 4th ed. St. Louis: Mosby; 1997.

130 / CAPÍTULO 4

cap04.qxd 28/12/2005 12:31 PÆgina 130


El estudio de la mama por métodos de imagen

forma parte de una valoración global de este ór-

gano, que integra la historia de la paciente, los

signos clínicos y los síntomas. La radiografía de

la mama se denomina mamografía. Cuando se

realiza de forma periódica en pacientes asinto-

máticas, se habla de mamografía de cribado.

Cuando se lleva a cabo en pacientes con signos

o síntomas de cáncer de mama, se denomina ma-mografía diagnóstica y suele ser una evaluación

dirigida que combina la mamografía con otras

técnicas descritas en este capítulo. Empleando

este enfoque global, a menudo es posible llegar

a un diagnóstico exacto antes de la cirugía y el

tratamiento puede individualizarse en función

de las necesidades de cada paciente. El objeti-

vo primordial de los estudios de imagen de la

mama es detectar el carcinoma de mama. Un se-

gundo objetivo es estudiar la patología benigna,

como la formación de quistes, las infecciones,

las complicaciones de las prótesis y los trauma-

tismos.

Antes de los años ochenta, cuando los estu-

dios de imagen de la mama estaban mucho me-

nos extendidos, la proporción de intervenciones

quirúrgicas por patologías benignas de la mama

era más elevada y el tratamiento del carcinoma

de mama se iniciaba en fases más avanzadas de

la enfermedad que en la actualidad. Los estu-

dios de imagen de la mama han incrementado

la detección de tumores más pequeños que los

que se encuentran en la exploración clínica de

la mama y han permitido evitar intervenciones

quirúrgicas innecesarias.

Sin embargo, el resultado del diagnóstico y

tratamiento más precoces todavía está por de-

mostrar. La mortalidad por cáncer de mama ha

permanecido bastante estable a lo largo de va-

rias décadas a pesar de la introducción y popu-

larización de la mamografía de cribado. Se si-

gue debatiendo la eficacia del cribado rutinario

de la mama en determinados grupos de edad.

Está casi universalmente aceptado que las mu-

jeres mayores de 50 años se benefician de una

mamografía de cribado periódica. Varios estu-

dios con grandes poblaciones han mostrado un

descenso en la mortalidad de alrededor del 30%

en este grupo. En la actualidad la mayor contro-

versia se refiere al valor de la gammagrafía de

cribado en mujeres menores de 50 años. Como

en este grupo de edad el cáncer de mama tiene

una prevalencia menor, la objeción al cribado es

Radiología de la mama 5Rita I. Freimanis

Técnica y anatomía normalMamografía convencional y

digitalEcografíaResonancia magnéticaGalactografíaAspiración y biopsia con aguja guiadas

por la imagenLocalización de lesiones con aguja

guiadas por la imagenRadiografía de la pieza de biopsia

Selección de técnicasPreparación de la pacienteConflictos con otros procedimientos

EjerciciosPacientes sintomáticas

5-1. Masa palpable5-2. Nodularidad, secreción por el

pezón y dolorLa paciente asintomática

5-3. La primera mamografía5-4. Distorsión de la arquitectura

y densidad asimétrica5.5. La mamografía de control

131

cap05.qxd 28/12/2005 12:32 PÆgina 131


fundamentalmente económica; es decir, el nú-

mero de vidas salvado en relación al dinero gas-

tado debe estar justificado. Otra diferencia es

que es más frecuente que en las mujeres jóve-

nes el parénquima mamario sea denso y nodu-

lar y esto hace que la sensibilidad para detectar

el carcinoma disminuya y que haya más resul-

tados falsos negativos y falsos positivos.

Además de un descenso en la mortalidad, un

segundo beneficio de un diagnóstico más tem-

prano es que las pacientes con carcinoma de

mama tienen más opciones terapéuticas; la ex-

tirpación del tumor asociada a radioterapia es

una alternativa a la mastectomía en pacientes se-

leccionadas.

La mamografía se emplea de manera habi-

tual desde aproximadamente 1980 y en estos

años la ecografía de mama ha sido la técnica

asociada más utilizada. La principal aportación

de la ecografía es su eficacia para distinguir las

lesiones quísticas de las masas sólidas. Por ello,

la ecografía ha ayudado a evitar intervenciones

quirúrgicas innecesarias, dado que los quistes

simples asintomáticos no requieren cirugía. Al-

gunos médicos también emplean la ecografía

asociada a la mamografía para ayudar a carac-

terizar las lesiones sólidas como benignas, in-

determinadas o sospechosas.

La resonancia magnética (RM) de la mama

se puede emplear en pacientes seleccionadas.

La biopsia con aguja guiada por métodos de ima-

gen se ha convertido en un procedimiento de pri-

mera línea para el diagnóstico de lesiones inde-

terminadas de la mama, y la biopsia quirúrgica

se reserva para casos especiales. En algunas cir-

cunstancias especiales con indicaciones especí-

ficas se emplean estudios de medicina nuclear

y estudios con inyección de contraste (galacto-

grafía).

TÉCNICA Y ANATOMÍA NORMAL

Mamografía convencional y digital

La mamografía convencional utiliza rayos X,

película radiográfica y pantallas intensificado-

ras adyacentes a la placa dentro del chasis. La

mamografía digital se obtiene con un sistema si-

milar pero sustituyendo la placa y pantalla in-

tensificadora por un detector digital.

132 / CAPÍTULO 5

Figura 5-1. Colocación de la paciente para las proyecciones craneocaudal (A) y oblicua mediolateral (B) de lamamografía.

cap05.qxd 28/12/2005 12:32 PÆgina 132


La exploración de rutina consta de dos pro-

yecciones de cada mama, la craneocaudal (CC)

y la oblicua mediolateral (OML), con lo que se

realizan en total cuatro placas. La proyección

CC puede considerarse como una imagen «de

arriba abajo» y la OML una visión angulada des-

de cada lado (Figs. 5-1 y 5-2). La paciente se

desnuda de cintura para arriba y se coloca de

pie, inclinándose ligeramente contra el equipo

de mamografía. El técnico levanta la mama y

tira de ella para colocar la mayor cantidad po-

sible de tejido mamario en la superficie del so-

porte de las radiografías. A continuación, se baja

el compresor plano de plástico contra la super-

ficie de la mama comprimiéndola todo lo posi-

ble. Con esta comprensión se logra tanto la in-

movilización durante la exposición como la

dispersión de las densidades del tejido mama-

rio en una superficie mayor, con lo que se logra

una mejor separación visual de las estructuras

en la imagen. En una pequeña proporción de pa-

cientes la compresión es molesta e incluso do-

RADIOLOGÍA DE LA MAMA / 133

Figura 5-2. A. Proyecciones cra-neocaudales bilaterales normales.B. Proyecciones oblicuas mediola-terales normales. Esta paciente tie-ne una cantidad moderada de teji-do fibroglandular residual, con unpatrón mixto de áreas densas y gra-sa en ambas mamas.

cap05.qxd 28/12/2005 12:32 PÆgina 133


lorosa. Sin embargo la mayoría acepta este gra-

do de malestar durante los pocos segundos ne-

cesarios para cada exposición, sobre todo si en-

tienden la necesidad de la compresión y saben

en qué consiste la exploración. La mamografía

ha demostrado ser, comparada con cualquier otra

técnica de imagen de la mama, la de mayor

relación coste-eficacia, manteniendo una re-

solución lo suficientemente elevada como para

demostrar lesiones malignas incipientes. En

su estado actual de desarrollo, la sensibili-

dad de la mamografía oscila entre el 85% y el

95%.

LIMITACIONES

La sensibilidad está limitada por tres factores:

1) la naturaleza del parénquima mamario, 2) la

dificultad para colocar la mama para obtener las

imágenes, y 3) la naturaleza del carcinoma de

mama.

Naturaleza del parénquima mamario.

Cuando el tejido mamario es muy denso puede

ocultar masas presentes en los tejidos vecinos.

Las masas se detectan con más facilidad en ma-

mas grasas.

Colocación. El técnico que realiza la mamo-

grafía debe incluir la mayor cantidad de tejido

mamario posible en cada imagen. El haz de ra-

yos X debe atravesar la mama tangencialmente

hasta el tórax y ninguna otra parte del cuerpo

debe quedar incluida en el campo de visión para

no ocultar partes de la mama. Para ello se re-

quieren tanto una paciente colaboradora como

un técnico bien formado. Si la masa se localiza

en una parte de la mama difícil de incluir en la

imagen, puede no detectarse en la mamografía.

Además, debido a estas consideraciones prácti-

cas, la mamografía de cribado no se realiza en

pacientes muy debilitadas.

Naturaleza del carcinoma de mama. Al-

gunos carcinomas de mama se ven como masas

redondeadas, bien delimitadas, o como calcifi-

caciones muy pequeñas pero brillantes, y se de-

tectan fácilmente. Sin embargo, otros pueden

ser mal definidos e irregulares, y simulan tejido

mamario normal. Incluso muy rara vez, otros

carcinomas de mama no tienen una manifesta-

ción radiológica.

Por estos motivos, hay que recordar que la

mamografía tiene algunas limitaciones para de-

tectar los carcinomas. Nunca se insiste dema-

siado en que cualquier hallazgo sospechoso en

la exploración física de la mama debe ser eva-

luado, incluso si la mamografía no muestra al-

teraciones. En ocasiones, otros métodos de ima-

gen pueden mostrar anomalías, pero si no es el

caso, hay que hacer un seguimiento clínico es-

trecho o una biopsia.

ESTRUCTURAS NORMALES

La mama normal está compuesta principalmen-

te de parénquima (lobulillos y conductos), teji-

do conectivo y grasa. Los lobulillos están dre-

nados por conductos, que se ramifican dentro de

los lóbulos. Hay cerca de 15 a 20 lóbulos en la

mama. Los conductos lobares convergen hacia

el pezón.

Parénquima. Los lobulillos son las unida-

des glandulares y se ven como opacidades de

densidad intermedia, mal delimitadas, irregula-

res. Su tamaño varía de uno a varios milímetros

y las opacidades de mayor tamaño correspon-

den a conglomerados de lobulillos con escasa

grasa interpuesta. Los lóbulos mamarios están

entremezclados y, por tanto, no se distinguen de

forma individualizada. El tejido parenquimato-

so está contenido entre la fascia premamaria y

la retromamaria.

La cantidad y la distribución del tejido glan-

dular son muy variables. Las mujeres jóvenes

tienden a tener más tejido glandular que las de

mayor edad. La atrofia glandular comienza in-

feromedialmente y las densidades glandulares

residuales persisten más tiempo en los cuadran-

tes superoexternos de la mama. Sin embargo,

cualquier patrón puede verse a cualquier edad

adulta (Fig. 5-3).

Además de los elementos glandulares, el pa-

rénquima consta de tejido ductal. En las mamo-

grafías sólo se ven los conductos principales en

la región retroareolar, en forma de estructuras

lineales gruesas de densidad intermedia que con-

vergen hacia el pezón.

Tejido conectivo. Las estructuras trabecu-

lares, que son condensaciones de tejido conec-

tivo, se ven como opacidades lineales delgadas

134 / CAPÍTULO 5

cap05.qxd 28/12/2005 12:32 PÆgina 134


(menores de 1 mm) de densidad media-alta. Los

ligamentos de Cooper son las trabéculas de sos-

tén de la mama que le confieren su forma carac-

terística, y se ven como líneas curvas alrededor

de los lobulillos grasos a lo largo de la interfa-

se piel-parénquima de cada mama (Fig. 5-4).

Grasa. La mama está formada por una gran

cantidad de grasa, que en las mamografías es ra-

diotransparente, o casi negra. Se distribuye en

la capa subcutánea, entre los elementos paren-

quimatosos y en la capa retromamaria por de-

lante del músculo pectoral (Fig. 5-4).

Ganglios linfáticos. Los ganglios linfáticos

se ven en las axilas y en ocasiones dentro de la

propia mama (Fig. 5-4).

Venas. Las venas atraviesan la mama y se

ven como opacidades lineales uniformes con un

diámetro de 1 a 5 mm (Fig. 5-4).

Arterias. Las arterias se ven como densida-

des lineales uniformes, discretamente más del-

gadas, y se ven mejor cuando se calcifican, como

en pacientes con aterosclerosis, diabetes o ne-

fropatía.

Piel. Las líneas de la piel son finas y no se

ven fácilmente sin la ayuda de una luz brillan-

te. Diferentes algoritmos de procesamiento en

la mamografía digital permiten visualizar me-

jor la piel.

MAMOGRAFÍA DE CRIBADO

La mamografía estándar (junto con una anam-

nesis adecuada), constituye la mamografía de

cribado. La indicación de esta exploración es la

búsqueda de un carcinoma oculto en una pacien-

te asintomática. La exploración física llevada a

cabo por el médico de la paciente, conocida

como exploración clínica de la mama (ECM),

y la autoexploración de mama (AEM), son los

otros dos elementos indispensables para un cri-

bado completo de la mama. En la Tabla 5-1 se

recogen las directrices sobre la frecuencia de es-

tas exploraciones.

MAMOGRAFÍA DIAGNÓSTICA

La mamografía diagnóstica comienza con la

mamografía estándar de 2 proyecciones. Des-

pués se pueden añadir otras maniobras apropia-

das en cada caso, en función de la historia clí-

nica, la exploración física y los hallazgos en la

mamografía inicial. Las indicaciones de la ma-

mografía diagnóstica son: 1) masa palpable u

otro síntoma o signo (p. ej., piel de naranja, re-

tracción del pezón o descarga clara o hemática

por el pezón), y 2) anomalía radiográfica en la

mamografía de cribado. Las pacientes con an-


Figura 5-3. Mamografías normales de mamas gra-sas (A) y densas (B). Se observa la importante varia-ción en el patrón del parénquima mamario normal en-tre estas dos pacientes. Un carcinoma pequeño seríamucho más difícil de detectar en la paciente con ma-mas densas que en la que tiene mamas grasas.

cap05.qxd 28/12/2005 12:32 PÆgina 135


tecedentes personales de carcinoma de mama

también pueden incluirse en la categoría diag-

nóstica.

Para evaluar las anomalías con más detalle

pueden realizarse otras proyecciones, imágenes

magnificadas y mamografías con compresión

localizada. Estas técnicas ofrecen un mejor de-

talle y dispersan el tejido mamario superpuesto,

con lo que las lesiones quedan menos ocultas.

Proyecciones en pacientes con prótesis.

Las pacientes con prótesis de mama requieren

proyecciones especializadas para visualizar me-

jor el tejido mamario residual, ya que las pró-

tesis ocultan grandes áreas del parénquima ma-

mario en las mamografías de rutina. Estas pro-

yecciones especiales, de Eklund o de «tracción

hacia atrás», se obtienen desplazando hacia

atrás las prótesis mientras que el tejido mama-

rio es traccionado hacia delante todo lo posi-

ble.

Ecografía

Las indicaciones de la ecografía son: 1) masa

detectada en la mamografía, de naturaleza inde-

terminada; 2) masa palpable que no se ve en la

mamografía; 3) masa palpable en una paciente

de menor edad que la recomendada para la ma-

mografía de rutina, y 4) como guía para el in-

tervencionismo. La ecografía es una técnica muy

fiable para diferenciar las masas quísticas de las

sólidas. Si se cumplen los criterios de quiste sim-

ple, la precisión diagnóstica es superior al 99%.

Aunque algunas características se han descrito

como indicativas de masas sólidas benignas o

malignas, esta distinción es más difícil de hacer

y menos exacta que la determinación de la na-

turaleza quística de la masa.

136 / CAPÍTULO 5

Adenopatía

Vena

Músculo pectoral

Grasa (oscura oradiotransparente)

Tejido fibrosoglandular (blanco

o radioopaco)

Pezón

Ligamento de Cooper

Figura 5-4. A. Proyección oblicua mediolateral de una mama normal. B. Esquema de las estructuras norma-les que se ven en la figura A.

Tabla 5-1. Recomendaciones de la American Can-cer Society para la detección del cáncer de mama enmujeres asintomáticas

20-39 Autoexploración de

las mamas Mensual

Exploración clínica

de las mamas Cada 3 años

40 años y más Autoexploración de

las mamas Mensual

Exploración clínica

de las mamas Anual

Mamografía Anual

Grupo de edad Exploración Frecuencia

cap05.qxd 23/01/2006 17:24 PÆgina 136


Una limitación de la ecografía es que es muy

dependiente del explorador. Además sólo se ob-

tienen en cada momento imágenes de una pe-

queña parte de la mama. Por tanto no es posible

obtener una visión de toda la mama en una sola

imagen y pueden pasar fácilmente desapercibi-

das lesiones.


La piel, las fascias premamaria y retromamaria,

las trabéculas, las paredes de los conductos y va-

sos y las fascias pectorales se ven bien como es-

tructuras lineales. Los lobulillos glandulares y

grasos son ovalados, de tamaño variable e hipo-

ecogénicos con respecto al tejido conectivo cir-

cundante (Fig. 5-5).

Los quistes simples son anecogénicos (sin

ecos) y tienen paredes delgadas y lisas. Por de-

trás de los quistes se ve un aumento de la eco-

genicidad (refuerzo posterior). La mayoría de

las masas sólidas son hipoecogénicas con res-

pecto al tejido mamario circundante.


La resonancia magnética (RM) se emplea para

evaluar la integridad de las prótesis mamarias

cuando las proyecciones específicas de la ma-

mografía (proyecciones de Eklund) son insufi-

cientes.

Otras indicaciones actuales incluyen la es-

tadificación de los tumores de mama, la búsque-

da de un tumor primario en pacientes con ade-

nopatías axilares metastásicas, la evaluación de

la respuesta del tumor a la quimioterapia neo-

adyuvante y la diferenciación entre tejido ma-

mario denso o fibrosis y tumor. Debido a su cos-

te, su limitada disponibilidad y la falta de guías

de interpretación estandarizadas, la RM de mama

todavía no se emplea de forma rutinaria.

La selección de las secuencias de pulso y la

administración de contraste intravenoso depen-

den de las indicaciones.

La paciente se coloca en decúbito prono en

la mesa de exploración con una antena especí-

fica alrededor de la mama. Debe permanecer in-

móvil durante varios minutos en cada secuen-

cia. La exploración dura entre 20 minutos y una

hora. Si se trata de descartar un carcinoma, se

administra contraste intravenoso.


Los tejidos se diferencian por el modo en que

cambian en las diferentes secuencias de pulso.


Costilla en seccióntransversal

Dermis

Ligamentode Cooper

Grasa subcutánea

Tejido fibroglandular

Grasa retromamaria

Músculo pectoral

Pleura

Figura 5-5. A. Ecografía de una mama normal. B. Esquema de las estructuras normales vistas en la imagenecográfica.

cap05.qxd 28/12/2005 12:32 PÆgina 137


Se ven la piel, el pezón y la areola, la grasa ma-

maria, el parénquima y el tejido conectivo, ade-

más de la pared torácica anterior, incluyendo la

musculatura, las costillas y sus porciones carti-

laginosas, y parte de los órganos internos. Las

calcificaciones pequeñas no son visibles y pe-

queños nódulos sólidos pueden no ser detecta-

dos. Los quistes se ven bien. Las prótesis nor-

males se ven como estructuras quísticas de pared

bien definida. Pueden localizarse por detrás del

parénquima mamario o retropectorales, depen-

diendo de la técnica quirúrgica utilizada para co-

locarlas. La señal interna depende del conteni-

do de la prótesis, que puede ser silicona o suero

salino.

Galactografía

La galactografía o ductografía utiliza imágenes

de mamografía tras inyectar contraste en los con-

ductos mamarios. Está indicada ante la existen-

cia de secreción por un único orificio del pezón,

abundante, espontánea y no lechosa. Si estos re-

quisitos no se cumplen, probablemente la galac-

tografía sirva de poco. Su objetivo es localizar

la afectación del sistema ductal. Con frecuencia

no se identifica la causa de la secreción. En oca-

siones se ve una alteración intraluminal, pero

los hallazgos son poco específicos.

La paciente se coloca en decúbito supino

mientras se introduce una aguja roma o un ca-

téter por el conducto que descarga, bajo inspec-

ción visual y con la ayuda de una lupa. Se in-

yecta a mano suavemente una pequeña cantidad

de contraste (normalmente no superior a 1 cc).

Se adquieren varias imágenes mamográficas. El

procedimiento dura unos 30 minutos y normal-

mente no es doloroso.


Inmediatamente por detrás de su apertura en el

pezón, el conducto se dilata formando el seno

galactífero. Al cabo de unos pocos milímetros,

el conducto se estrecha de nuevo y luego se ra-

mifica al entrar en el lobulillo, que contiene las

glándulas drenadas por ese sistema ductal. El

calibre normal del conducto y de sus ramas es

muy variable, pero las paredes de los conductos

normales deben ser lisas sin estrechamientos

abruptos. Cuando se inyecta contraste a presión

elevada, los lobulillos, así como las dilataciones

quísticas de los conductos y los lobulillos, pue-

den opacificarse.

Aspiración y biopsia con agujaguiadas por la imagen

Las indicaciones de la aspiración y biopsia con

aguja de las lesiones mamarias son variadas e

interpretadas de forma distinta por radiólogos y

por los médicos de la paciente. En este aparta-

do se discuten dos tipos.

La primera indicación es la aspiración de le-

siones quísticas para confirmar el diagnóstico,

aliviar el dolor o ambos. En el caso de los quis-

tes no palpables se requiere el control con eco-

grafía o mamografía. Suele ser suficiente una

aguja fina (20-25 G). El líquido del quiste no se

envía de forma rutinaria para estudio citológi-

co, a menos que sea sanguinolento.

La segunda indicación se refiere a las lesio-

nes sólidas. En este caso la biopsia con agujas

se emplea: 1) para confirmar la benignidad de

una lesión de baja sospecha de malignidad en la

mamografía, 2) para confirmar la malignidad de

una lesión altamente sospechosa antes de plani-

ficar el tratamiento quirúrgico, y 3) para evaluar

cualquier lesión relevante en la mamografía

cuando el seguimiento radiológico o la extirpa-

ción quirúrgica son opciones menos deseables.

Para guiar la biopsia con aguja pueden utilizar-

se la mamografía esterotáxica, la ecografía y la

RM. Se elige una u otra modalidad en función

de las características de la lesión, la tecnología

disponible y las preferencias personales del ra-

diólogo. La ecografía y la mamografía son las

que se emplean con más frecuencia.

Las biopsias con aguja gruesa (de 14 u 11

G) han demostrado ser más precisas que la as-

piración con aguja fina (de 20 G o menores) en

el caso de lesiones no palpables, y a menudo se

usan con un sistema de aspiración para obtener

más tejido.

El control mamográfico es más fácil y pre-

ciso con una unidad de esterotaxia. Se pueden

biopsiar lesiones de muy pocos milímetros. Con

las mesas esterotáxicas, la paciente se coloca en

138 / CAPÍTULO 5

cap05.qxd 28/12/2005 12:32 PÆgina 138


decúbito prono y la mama se introduce por una

apertura de la mesa. La aguja es guiada de for-

ma mecánica hasta la localización exacta en la

mama con control computarizado (Fig. 5-6).

Todo el procedimiento dura de 30 minutos a 1

hora.

Localización de lesiones con agujaguiada por la imagen

Cuando se va a extirpar una lesión no palpable

de la mama, se utilizan los métodos de imagen

para guiar la colocación de una aguja, cuyo ex-

tremo atraviese la lesión o quede adyacente a

ella. Puede emplearse tanto control esterotáxi-

co como mamográfico, y la elección depende de

las características de la lesión y las preferencias

personales. Una vez que la aguja está en la po-

sición adecuada, se inserta un arpón a través de

la aguja para que quede anclada en esa posición.

Ello impide su desplazamiento durante los tras-

lados de la paciente y la cirugía. Después de co-

locar la aguja, la paciente pasa al quirófano para

que el cirujano le extirpe la lesión.

Radiografía de la pieza de biopsia

Cuando se ha extirpado una lesión de la mama,

puede obtenerse una radiografía de la pieza qui-

rúrgica para demostrar que la anomalía mamo-

gráfica se ha extirpado. Esta práctica se hace ru-

tinariamente en el caso de lesiones localizadas

con aguja, pero también puede hacerse en el caso

de lesiones palpables extirpadas para confirmar

que la muestra contiene la alteración que esta-

ba presente en la mamografía.


Figura 5-6 B. La aguja es guia-da mecánicamente en la mama conayuda de la localización computari-zada sobre las imágenes mamográ-ficas.

Figura 5-6 A. Mesa de biopsia esterotáxica con unapaciente a la que se le está realizando una biopsia dela mama con aguja gruesa.

cap05.qxd 28/12/2005 12:32 PÆgina 139



Como ocurre con otros órganos, la tarea del mé-

dico que remite a la paciente con respecto a los

métodos de imagen es determinar qué pacien-

tes pueden beneficiarse de estos estudios y cuá-

les son las pruebas más apropiadas que debe so-

licitar. Para ello, el médico clasifica a la paciente,

en primer lugar, como asintomática o sintomá-

tica:

1. Pacientes asintomáticas. En general, es-

tas pacientes se beneficiarán de una ma-

mografía rutinaria de cribado realizada

según los protocolos nacionales publi-

cados. En casos concretos puede ser ne-

cesario un programa individualizado por

razones específicas. Por ejemplo, pue-

de estar justificado que una mujer asin-

tomática de 30 años cuya madre falle-

ció de un cáncer de mama a los 35 inicie

el cribado mamográfico anual.

2. Pacientes sintomáticas. Se trata de mu-

jeres con uno de los siguientes signos o

síntomas: tumoración en la mama de

nueva aparición o que crece, cambios en

la piel (sobre todo piel de naranja), se-

creción por el pezón, cambios eccema-

toides en el pezón, secreción sanguino-

lenta o serosa por el pezón y dolor focal

espontáneo o a la palpación. En estas

pacientes está indicada la mamografía

diagnóstica. En pacientes menores de 35

años, la exploración puede planearse de

forma diferente a como se hace en pa-

cientes de más edad. La consulta telefó-

nica al radiólogo puede ser útil para de-

terminar un plan adecuado de evaluación

en toda paciente en la que las guías de

actuación habituales no son útiles.

Si se necesita un estudio diagnóstico, se ob-

tiene, en primer lugar, una mamografía estándar

con dos proyecciones. En función de los resul-

tados de ésta, se establece la necesidad de otros

estudios. Es la persona que interpreta las mamo-

grafías la que mejor puede decidir si se realiza

una ecografía u otra modalidad, siempre que ten-

ga toda la información clínica necesaria. Por

ejemplo, es obligado que el radiólogo conozca

la localización y la descripción de la masa sos-

pechosa para que pueda buscar de manera diri-

gida la lesión.

Además, para interpretar correctamente las

imágenes, es necesario conocer los anteceden-

tes de intervenciones quirúrgicas previas, infla-

maciones o traumatismos de la mama. Diferen-

tes procesos patológicos pueden tener aspectos

que se solapan en las imágenes de la mama y el

diagnóstico diferencial se apoya en una buena

historia clínica y exploración física de la mama.

Cuando se ha diagnosticado una anomalía

en la mama, para decidir entre seguimiento es-

trecho, biopsia con aguja o extirpación de la le-

sión, hay que valorar conjuntamente el diagnós-

tico por imagen y las consideraciones clínicas.

Es necesaria una buena comunicación entre el

radiólogo y el médico para optimizar el mane-

jo de las lesiones mamarias.

Preparación de la paciente

Cuando se va a hacer la mamografía, es más có-

modo que la paciente lleve un traje de dos pie-

zas porque tiene que desvestirse de cintura para

arriba. No debe utilizar desodorantes en la axi-

la ni en la mama porque pueden causar artefac-

tos.

En general la mamografía se hace a pacien-

tes en régimen ambulatorio y que pueden cola-

borar, por las dificultades para una colocación

correcta y porque las unidades de mamografía

no son portátiles. Si una paciente con mala si-

tuación clínica tiene una masa palpable, la eco-

grafía sería un primer paso razonable, seguida

de una aspiración o biopsia con aguja en caso de

que la masa sea sólida. Una mamografía de cri-

bado en pacientes muy enfermas rara vez es de

utilidad clínica.

Las pacientes a las que se les piense realizar

una biopsia esterotáxica deben ser capaces de

mantenerse en decúbito prono sin moverse du-

rante cerca de 1 hora.

Conflictos con otros procedimientos

En el caso de los estudios de imagen de la mama,

la coordinación con otras técnicas es un proble-

ma infrecuente. Una situación que en ocasiones

140 / CAPÍTULO 5

cap05.qxd 28/12/2005 12:32 PÆgina 140


plantea dificultades se da en pacientes con una

masa palpable que es aspirada con aguja antes

de obtener las imágenes. La aspiración de un

quiste simple puede provocar sangrado dentro

la lesión. Una ecografía posterior mostrará en-

tonces una lesión compleja con detritus o con

elementos de aspecto sólido en lugar de un quis-

te simple. Las lesiones complejas requieren un

manejo más agresivo que los quistes simples.

Por tanto, es mejor obtener las imágenes antes

de llevar a cabo la aspiración.

EJERCICIOS

Pacientes sintomáticas

EJERCICIO 5-1. MASA PALPABLE

(Por favor, conteste las preguntas del ejercicio

antes de mirar las imágenes presentadas con la

discusión).


Caso 5-1. Mujer de 34 años que nota un bul-

to en la mama.

Caso 5-2. Mujer de 60 años que, ante la insis-

tencia de sus hijos, acude por pri-

mera vez a una exploración física

de rutina. Su médico le detecta una

tumoración en la mama.

Caso 5-3. Mujer de 53 años que cree notar un

nódulo duro profundo en la mama.

Sus mamas son de consistencia no-

dular densa. Hace 4 meses se reali-

zó una mamografía de cribado que

fue normal.

Caso 5-4. Mujer de 78 años con una masa re-

dondeada blanda descubierta en la

exploración física.

Preguntas:

5-1. ¿Qué prueba habría que pedir en primer

lugar en el Caso 5-1?

A. Mamografía de cribado.

B. Biopsia quirúrgica.

C. Ecografía.

D. Mamografía diagnóstica.

E. Aspiración con aguja.





C. Ecografía.







C. Ecografía.



5-4. Con respecto a la paciente del Caso 5-4,

¿cuál de las siguientes afirmaciones es

cierta?

A. Una paciente de 78 años no va a be-

neficiarse de una mamografía.

B. Las masas blandas y redondeadas

son benignas y no hay que biopsiar-

las.

C. En primer lugar, habría que aspirar

la masa con una aguja.

D. Si la masa es un carcinoma, la pa-

ciente morirá probablemente por esta

enfermedad.

E. Los hallazgos de la exploración físi-

ca podrían estar causados por un li-

poma.

Conducta ante una masa palpable

Cuando se encuentra una tumoración en la

mama, hay que responder a varias preguntas an-

tes de realizar estudios de imagen. En primer lu-

gar, dado que las mamas nodulares son una va-

riante normal, ¿cuándo una masa es significativa?

Los expertos en la ECM aconsejan palpar la

mama con la superficie plana de dos o tres de-

dos y no con la punta de los dedos. Con esta téc-

nica, los nódulos no significativos se dispersan

en la densidad de fondo de la mama, mientras

que una tumoración significativa destacará como

una masa dominante.

En segundo lugar, ¿ha crecido el nódulo o es

de nueva aparición? Una tumoración nueva es

más sospechosa que una que no ha cambiado en

años.


cap05.qxd 05/01/2006 8:00 PÆgina 141


En tercer lugar, ¿cuál es el tamaño de la tu-

moración? Pequeños nódulos del tamaño de un

guisante o menores, sobre todo en mujeres jó-

venes, con frecuencia se controlan estrechamen-

te con ECM repetidas, porque los pequeños nó-

dulos mamarios son muy habituales, con

frecuencia desaparecen espontáneamente y sue-

len ser benignos. Si se repite la ECM en unas 6

semanas, en ese intervalo tendrá lugar una mens-

truación, con lo que a menudo disminuye o de-

saparece el nódulo. Si éste persiste, está indica-

da la realización de una mamografía diagnóstica.

En cuarto lugar, ¿cuál es la edad de la pa-

ciente? Si es menor de 35 años, hay que evitar-

la radiación a menos que esté específicamente

indicada, porque las mamas jóvenes son más

sensibles a la radiación. En mayores de 35 años

el estudio de imagen comienza por una mamo-

grafía diagnóstica en el momento en que se crea

que el nódulo es significativo. La mamografía

ofrece una imagen del nódulo, así como del res-

to de esa mama y de la contralateral, que pue-

den presentar hallazgos que ayuden al diagnós-

tico y a decidir el tratamiento.

Si la paciente tiene menos de 35 años, las tu-

moraciones se suelen estudiar primero con eco-

grafía para ver si se trata de un quiste simple. Si

no es un quiste y la paciente tiene menos de 30

años, se puede hacer una mamografía. En estas

pacientes tan jóvenes la densidad de la mama

puede limitar la utilidad de la mamografía, por

lo que ésta se limita a una sola mama o a una

única proyección.

Para mujeres de entre 30 y 40 años hay que

valorar si se indica otra prueba de imagen. Hay

que sopesar varios factores, incluyendo la edad,

los antecedentes familiares de cáncer de mama,

la historia obstétrica y los hallazgos en la ECM.

Si el médico de familia no está seguro de la im-

portancia de los hallazgos de la ECM, puede ser

útil la valoración por parte de un especialista en

mama antes de solicitar pruebas radiológicas.

Discusión:

La mujer de 34 años del Caso 5-1 presenta una

masa dominante de 2 cm de diámetro en la ECM,

que según refiere no estaba presente hacía poco.

No tiene factores de riesgo de cáncer de mama.

Lo más probable es que se trate de un fibroade-

noma o un quiste, pero no se puede excluir un

carcinoma. A continuación, debe realizarse una

ecografía de mama. (La respuesta correcta a la

Pregunta 5-1 es la C.)Es mejor solicitar la ecografía antes de ha-

cer una aspiración con aguja porque dicha aspi-

ración puede alterar el aspecto de los quistes

simples y conferirles un aspecto sospechoso. Por

tanto, la respuesta E es incorrecta.

En la Figura 5-7 la imagen ecográfica co-

rresponde a la zona de la lesión palpable. Es un

área anecogénica, de paredes bien delimitadas

y refuerzo acústico posterior (aumento de la eco-

genicidad por detrás de una zona anecogénica),

compatible con un quiste simple. Si reúne esas

características, la probabilidad de que sea un

quiste simple es mayor del 99% y no hay que

hacer ningún tratamiento a menos que la pacien-

te tenga dolor y haya que drenar el quiste para

aliviar los síntomas. Por tanto, la respuesta B, la

biopsia quirúrgica, no es correcta, porque se pue-

de evitar la biopsia si se demuestra un quiste

simple. No se requieren otros métodos de ima-

gen. La paciente tiene menos de 40 años, no está

en la edad del cribado y en las pacientes jóve-

nes hay que evitar la radiación. Por tanto, las

respuestas A y D, mamografía de cribado y diag-

nóstica, no son opciones válidas hasta que se rea-

lice la ecografía. En la Figura 5-8 se ilustran los

hallazgos mamográficos de un quiste. Su mor-

fología es ovalada o redonda y los bordes son

lisos y bien delimitados.

Los quistes simples son muy frecuentes en

mujeres premenopáusicas y en las que reciben

tratamiento hormonal sustitutivo. Un quiste com-

plejo es el que contiene detritus, ya sea sangre,

pus o tumor. Es necesario seguir estudiándolo,

y suele bastar una ecografía de control a corto

plazo (6-8 semanas). Si el detritus se debe a un

intento previo de aspiración, suele haber de-

saparecido en la ecografía de control. De lo con-

trario, está indicada una biopsia quirúrgica o con

aguja.

La mujer de 60 años del Caso 5-2 tiene una

masa de 1.5 cm en la ECM. Es irregular y no se

desplaza libremente. La paciente nunca se ha

realizado una mamografía. Sin embargo, como

tiene una masa palpable, la mamografía de cri-

142 / CAPÍTULO 5

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bado no es adecuada, por lo que la respuesta Aes incorrecta. Aunque la masa parece sospecho-

sa, es necesario hacer una mamografía diagnós-

tica antes de la biopsia (la opción B, biopsia qui-

rúrgica, es incorrecta) para excluir otras lesio-

nes, como un carcinoma multifocal. (La respues-

ta correcta a la Pregunta 5-2 es la D). La

indicación de la ecografía en una paciente de

esta edad viene dada por el aspecto de la mamo-

grafía, por lo que la opción C es incorrecta.

La mamografía (Fig. 5-9) muestra una mama

con mucha grasa, lo que facilita la detección de

las anomalías. Hay una masa de 1 cm en el cua-

drante superoexterno, que corresponde a la masa

palpable. La masa tiene una densidad alta, y se

ve blanca en la mamografía. Alrededor de la

masa hay abundante espiculación y estriación,

representadas por densidades lineales que irra-

dian de la periferia de la masa. También hay una

retracción de los patrones lineales del tejido ma-

mario normal, conocida como distorsión de laarquitectura. Estos hallazgos son los clásicos de

una lesión maligna en la mamografía, y hay que

biopsiar la masa. Una masa espiculada como

ésta es el aspecto más frecuente del carcinoma

infiltrante. Otros signos menos frecuentes son

una masa circunscrita, una densidad asimétrica

y distorsión de la arquitectura como único ha-

llazgo. El carcinoma intraductal (no infiltrante)

suele presentarse como microcalcificaciones.

La espiculación alrededor de un carcinoma

infiltrante corresponde a digitaciones del tumor,

y a la reacción desmoplásica del tejido normal


Figura 5-7. Imagen ecográfica de la pacien-te del Caso 5-1. La lesión anecogénica unifor-memente negra corresponde a un quiste sim-ple. Sus paredes son nítidas y por detrás delquiste se ve un patrón de ecos más intensos(refuerzo posterior).

Figura 5-8. Detalle de la mamografía de una pa-ciente con un quiste simple. La densidad ovalada debordes lisos bien delimitados, a través de la cual seven las estructuras mamarias normales, es caracte-rística de un quiste simple.

cap05.qxd 28/12/2005 12:33 PÆgina 143


adyacente ante la presencia del tumor. La pa-

ciente tiene un carcinoma ductal infiltrante. Cer-

ca del 90% de los carcinomas primarios de mama

son carcinomas ductales y el 10% restante lo-

bulillares.

Además del carcinoma, en el diagnóstico di-

ferencial de una masa espiculada se incluyen los

cambios posquirúrgicos, otros traumatismos con

hematoma, necrosis grasa, infección y cicatriz

radial (una lesión benigna espontánea, comple-

ja, con proliferación ductal, elastosis y fibrosis).

No hay otras lesiones en la mama de la pa-

ciente y la mama contralateral es normal. Por

criterios mamográficos, la paciente es una bue-

na candidata para una extirpación quirúrgica de

la masa más radioterapia en lugar de una mas-

tectomía. Tiene un tumor único localizado en un

cuadrante de la mama y su tejido mamario es fá-

cil de estudiar con mamografía. Por ello, reci-

divas tumorales o lesiones adicionales se verían

fácilmente en las mamografías de control pos-

tratamiento.

Cuando una masa parece maligna y es sos-

pechosa en la mamografía, la punción-aspira-

ción con aguja fina (PAAF) permite hacer rápi-

damente el diagnóstico citológico de carcinoma.

Como la PAAF sigue a la mamografía, la op-

ción E es incorrecta. Después de la PAAF se

hace el tratamiento quirúrgico definitivo, una

vez que la paciente ha tenido tiempo para con-

siderar las opciones quirúrgicas disponibles. Si

la PAAF no demuestra un carcinoma, hay que

proceder a la biopsia quirúrgica por los hallaz-

gos sospechosos en la mamografía y en la ECM.

Los falsos negativos de la PAAF ocurren cuan-

do los tumores no descaman fácilmente células.

La citología de esta masa palpable reveló un

carcinoma ductal y la paciente eligió la extirpa-

ción de la tumoración.

La paciente de 53 años del Caso 5-3 tiene

una zona nodular dura mal delimitada de 1.5 cm

en la mama. La mamografía de cribado realiza-

da hace menos de un año antes fue normal. Su

tejido mamario no es graso, como el del Caso

5-2, sino que tiene bastante tejido fibroglandu-

lar, denso, nodular, que puede ocultar masas pe-

queñas. El tiempo promedio de duplicación del

cáncer de mama hace improbable que tenga un

carcinoma de mama de nueva aparición tras la

última mamografía. Sin embargo, es muy posi-

ble que haya tenido un cáncer pequeño durante

varios años que ahora se haya hecho lo suficien-

temente grande como para palparlo. Los tumo-

res no suelen palparse hasta que no llegan al me-

nos a 1 cm. Antes de este estadio, en la fase

preclínica, el tumor puede ser visible en la ma-

mografía hasta 2 ó 3 años antes, si la mama es

grasa. Como se ha señalado antes, en mamas

densas los tumores pueden no detectarse hasta

fases avanzadas. Por esta razón son importantes

la AEM y la ECM. En cualquier caso, la mamo-

grafía pasará por alto algunos cánceres, con una

tasa entre el 5% y el 15%.

Teniendo en cuenta la presencia de una ano-

malía nueva en la exploración física, su perte-

nencia a un grupo de edad de alto riesgo (ma-

yor de 50 años) y su parénquima denso, la

paciente necesita otra mamografía, esta vez diag-

nóstica, sólo de la mama afectada (la D es la res-

puesta correcta a la Pregunta 5-3). La opción A,

mamografía de cribado, es incorrecta, porque es

144 / CAPÍTULO 5

Figura 5-9. Detalle de la mamografía de la pacien-te del Caso 5-2. Se ve una masa espiculada en el cua-drante superoexterno de esta mama, con abundantereemplazamiento graso. Diagnóstico: carcinoma duc-tal infiltrante.

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demasiado pronto para repetir una mamografía

de cribado en este momento, y la paciente tiene

un hallazgo palpable, lo que contraindica un es-

tudio de cribado.

En la Figura 5-10A se ve una opacidad vaga,

redondeada, dentro del tejido fibroglandular.

Está en la zona de la alteración palpable, seña-

lada por el pequeño marcador metálico puesto

en la piel. El grado de detalle no es el suficien-

te para juzgar la posibilidad de malignidad o in-

cluso decidir si hay una lesión real. El aspecto

puede deberse únicamente a una superposición

de densidades mamarias normales. Es necesa-

rio obtener mamografías con compresión para

confirmar la existencia de una masa y definir

mejor sus bordes.

En la Figura 5-10B se ve la imagen con com-

presión de la dudosa opacidad de las imágenes

iniciales. La compresión localizada con una pala

pequeña colocada directamente sobre la altera-

ción consigue dos objetivos. El primero, sepa-

rar la opacidad del tejido mamario adyacente,

demostrando que es una masa de alta densidad

y no una mera superposición de estructuras nor-

males. En segundo lugar, muestra una clara es-

piculación y distorsión de la arquitectura alre-

dedor de la masa. Estos hallazgos son clásicos

del carcinoma de mama y es necesario hacer una

biopsia. La biopsia de la lesión mostró un car-

cinoma ductal infiltrante.

La paciente de 78 años del Caso 5-4 tiene una

masa blanda en la mama y está claro que nece-

sita una mamografía diagnóstica debido a su edad

y a los hallazgos palpables. Las masas redon-

deadas y blandas en la exploración física a me-

nudo son fibroadenomas benignos o quistes, pero

los carcinomas también pueden presentarse de

esta manera. (La afirmación D es falsa).

Otras causas benignas de estos hallazgos fí-

sicos incluyen hematomas, abscesos y lipomas.

(La afirmación E es verdadera y es la respuesta

correcta a la Pregunta 5-4). Por tanto, una ma-

mografía puede ser beneficiosa por dos razones:

1) si se encuentra un hallazgo benigno, puede

evitarse la biopsia; y 2) si los hallazgos sugie-

ren malignidad, puede planificarse el tratamien-


Figura 5-10. A. Detalle de la mamografía de la paciente del Caso 5-3. Hay un patrón nodular denso en la mama,con una pequeña opacidad redondeada, mal definida (flecha). B. Imagen localizada en la región de la anomalíasospechada en la Figura A, obtenida con compresión. Se aprecia cómo es mucho más fácil ver la lesión y la es-piculación circundante con la compresión localizada. También se aprecia la dificultad de detectar y evaluar estetumor en el seno de un tejido glandular denso, en comparación con la mama grasa del Caso 5-2.

cap05.qxd 28/12/2005 12:33 PÆgina 145


to adecuado en función de la extensión de la le-

sión y la presencia o ausencia de lesiones aña-

didas. (La afirmación A es falsa).

La mamografía (Fig. 5-11) muestra dos ha-

llazgos. Hay una masa redondeada con múlti-

ples lobulaciones y bordes circunscritos. El he-

cho de que los bordes no estén nítidamente

dibujados en todas las zonas eleva el nivel de

sospecha. Las masas que están bien delimitadas

pueden controlarse, con mamografías periódi-

cas a intervalos de seis meses si se sabe que no

son nuevas, no se palpan y no muestran otros

signos de malignidad. Esto no se cumple en

la paciente del Caso 5-4. En algunas zonas de la

masa los bordes se desdibujan. La masa corres-

ponde al hallazgo de la palpación. La ecografía

sería útil para descartar un quiste multiloculado

y confirmar que la lesión es sólida. La biopsia

está indicada, pero la aspiración con aguja sin

haber obtenido antes imágenes sería inadecua-

da. (La afirmación C es falsa.)

El carcinoma se presenta con menos frecuen-

cia como una masa circunscrita que como una

masa espiculada. Alrededor de 10% de los car-

cinomas ductales filtrantes representan los tipos

mejor diferenciados, que incluyen el carcinoma

medular, el carcinoma mucinoso (coloidal) y el

carcinoma papilar, todos los cuales se ven fre-

cuentemente como masas circunscritas. Su pro-

nóstico suele ser mejor que el de los carcinomas

ductales menos diferenciados (de variedad «gar-den»).

El diagnóstico diferencial de las masas cir-

cunscritas en la mamografía incluye carcinoma

(primario o metástasico), fibroadenomas y quis-

tes; hematomas, abscesos y una miscelánea de

lesiones benignas se ven con mucha menor fre-

cuencia. La correlación con la historia clínica y

la exploración física puede ayudar a estrechar el

diagnóstico diferencial. Cuando no se puede des-

cartar un carcinoma, es necesario realizar una

aspiración con aguja o una biopsia quirúrgica.

A esta paciente se le realizó una biopsia con

aguja. Como sólo con la palpación no se podía

localizar con exactitud la lesión para biopsiarla

con aguja debido a su naturaleza blanda y a la

dificultad para fijar su posición, se empleó una

mamografía con esterotaxia para localizar la le-

sión en la biopsia. El estudio microscópico de

la muestra diagnosticó un carcinoma mucinoso.

¿Fue usted lo suficientemente perspicaz

como para detectar la segunda lesión? Por enci-

ma y a la izquierda de la masa grande hay una

masa más pequeña densa y espiculada. También

se biopsió y correspondió a un carcinoma de tipo

tubular muy bien diferenciado. Aunque la pa-

ciente tiene dos lesiones, ambas son de excelen-

te pronóstico y es improbable que muera de un

carcinoma de mama. (La afirmación D es fal-

sa.) De hecho, aunque la mastectomía es un tra-

tamiento razonable en este caso, la extirpación

local también sería una opción ante estas lesio-

nes no agresivas.

EJERCICIO 5-2: NODULARIDAD,SECRECIÓN POR EL PEZÓNY DOLOR


Caso 5-5. Mujer de 82 años que se queja

de nódulos y dolor en las mamas, de

nueva aparición. La Figura 5-12 co-

rresponde a la misma mama; la par-

te A se obtuvo 1 año antes que la B.

146 / CAPÍTULO 5

Figura 5-11. Detalle de la mamografía de la pacien-te del Caso 5-4.

cap05.qxd 28/12/2005 12:33 PÆgina 146


Caso 5-6. Mujer de 45 años con secreción se-

rosa por el pezón. Se realizó una ga-

lactografía (Fig. 5-13).

Caso 5-7. Mujer de 37 años que acude a ur-

gencias con la mama izquierda en-

rojecida, inflamada y dolorosa. En

la Figura 5-14 se muestran la mama

derecha (A) y la izquierda (B).

Caso 5-8. Mujer de 52 años con dolor en la

mama derecha. La Figura 5-15 es

una mamografía derecha.

Preguntas:

5-5. El diagnóstico más probable para los sín-

tomas de la paciente y los cambios en la

mamografía en el Caso 5-5 es:

A. Efectos hormonales.

B. Mastitis infecciosa.

C. Carcinoma.

D. Insuficiencia cardíaca congestiva.

E. Enfermedad quística.

5-6. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es

cierta con respecto a la galactografía y el

diagnóstico de la paciente del Caso 5-6?

A. Hay que realizar una galactografía

en todas las pacientes con secreción

por el pezón.

B. Es más probable que la causa de la

secreción por el pezón en esta pa-

ciente sea maligna que benigna.

C. En la galactografía se ve un defecto

de repleción extraluminal.

D. La galactografía tiene una especifi-

cidad elevada en las lesiones malig-

nas.

E. La galactografía es útil para guiar el

abordaje quirúrgico.


Figura 5-13.

Figura 5-12.

cap05.qxd 28/12/2005 12:33 PÆgina 147



falsa en el Caso 5-7?

A. En la izquierda hay una anomalía di-

fusa.

B. En la lista de diagnóstico diferencial

el carcinoma inflamatorio está en los

primeros puestos.

C. La mastitis infecciosa es improbable

en esta paciente que no está dando

de mamar.

D. El aspecto mamográfico es inespe-

cífico.

E. Sería adecuado hacer un control de

imagen después de un tratamiento

antibiótico.


cierta respecto al Caso 5-8?

A. El dolor indica un proceso benigno.

B. El aspecto es maligno y es necesa-

ria la biopsia.

C. Los hallazgos en la exploración físi-

ca y en la historia pueden alterar ra-

dicalmente el manejo.

D. La hemorragia, como la debida al

tratamiento anticoagulante, no ten-

dría este aspecto.

E. El diagnóstico más probable es el de

cambios fibroquísticos.


5-5. En las mamografías de la Figura 5-12

se ve un aumento difuso de la densidad mamo-

gráfica de carácter nodular.

5-6. En la galactografía de la Figura 5-13

se ha inyectado el contraste en una parte del sis-

tema ductal con opacificación del seno galactí-

fero y de ramas ductales mayores. La mayoría

de las paredes tiene un aspecto liso, normal. Sin

embargo, hay un defecto de repleción en una de

las ramas principales, que se ve como una zona

148 / CAPÍTULO 5

Figura 5-14.

Figura 5-15.

cap05.qxd 28/12/2005 12:33 PÆgina 148


radiotrasnparente rodeada por contraste y seña-

lada por la flecha. (La respuesta C es falsa.)

5-7. Las mamografías de la mama derecha

e izquierda (Fig. 5-14) muestran que toda la

mama izquierda (B) es anormalmente densa.

5-8. En la mamografía (Fig. 5-15) se ve

una gran banda de densidad alta con bordes muy

espiculados en la parte superior de la mama.

Discusión:

Las mamas nodulares son una variante de la nor-

malidad y como tales requieren una exploración

física y mamográfica cuidadosa para detectar

carcinomas y evitar intervenciones quirúrgicas

innecesarias. La nodularidad difusa no es una

contraindicación para la mamografía de criba-

do, pero cuando uno de los nódulos se convier-

te en dominante está indicado un estudio diag-

nóstico.

Las dos mamografías de la paciente de la Fi-

gura 5-12 se obtuvieron con un año de diferen-

cia. Entre las dos exploraciones, la paciente em-

pezó a sufrir síntomas de menopausia e inició

tratamiento hormonal sustitutivo. (La respuesta

correcta a la Pregunta 5-5 es la A.) Las mamas,

que antes eran predominantemente grasas (A),

se han hecho moderadamente densas un año des-

pués y son muy nodulares a la palpación (B).

Este cambio también puede verse, aunque no

suele ser tan marcado, en la etapa perimenopáu-

sica de los sofocos estrogénicos.

Tales cambios pueden ser asimétricos o uni-

laterales, y hay que recordar el efecto de los es-

trógenos cuando se evalúan mamografías con

cambios en el período de intervalo. Es necesa-

rio correlacionar con la historia clínica.

La respuesta B, mastitis infecciosa, y la res-

puesta C, carcinoma, son incorrectas porque

estas dos entidades suelen ser unilaterales y fo-

cales. La opción D, insuficiencia cardíaca con-

gestiva (ICC), es incorrecta porque la ICC cau-

sa cambios bilaterales con un patrón más lineal

y engrosamiento trabecular en las mamogra-

fías, en lugar de los nódulos parcheados mal de-

finidos característicos de las densidades glan-

dulares y quísticas que se ven aquí. La respues-

ta E, enfermedad quística, es incorrecta. Los

quistes son un componente de los cambios hor-

monales de la mama, pero la enfermedad quís-

tica espontánea es infrecuente a esta edad.

En la paciente del Caso 5-6 se ve un defec-

to de repleción intraluminal único en la galac-

tografía (Fig. 5-13). Sin embargo, sólo con es-

tos hallazgos no puede determinarse si el defecto

se debe a un nódulo benigno o maligno (la afir-

mación D es falsa), aunque aproximadamente

el 90% de las secreciones por el pezón se deben

a causas benignas (la respuesta B es falsa). El

defecto de repleción en esta mujer era un papi-

loma benigno, la causa más frecuente de secre-

ción hemática o serosa. En las mamografías no

suelen verse estos pequeños nódulos intraduc-

tales.

Se vea o no un defecto de repleción en la ga-

lactografía, se requiere una biopsia para descar-

tar un carcinoma, y la galactografía puede ser

útil para mostrarle al cirujano en qué área de la

mama está la causa de la secreción. (La respues-

ta E es cierta.) Sin embargo, muchos cirujanos

son capaces de identificar el lóbulo o los lóbu-

los afectados mediante la inspección del pezón,

viendo la localización del conducto que secreta

y, por palpación, observando qué parte de la

mama produce la secreción cuando es compri-

mida. En las pacientes sanas no es fácil realizar

una galactografía y tiene una utilidad limitada

cuando la secreción no es espontánea, abundan-

te y limitada a un solo conducto. Por tanto, la

afirmación A es falsa; las galactografías no de-

berían realizarse en todas las pacientes con se-

creción por el pezón. Además, sólo son preocu-

pantes las secreciones hemáticas o serosas. Una

gran parte de las pacientes tiene secreciones tí-

picas de cambios fibroquísticos (un líquido ma-

rronáceo o verdoso en lugar de hemático o sero-

so). La secreción de leche es normal.

En el Caso 5-7 (Fig. 5-14), toda la mama iz-

quierda de la paciente es anormalmente densa.

(La respuesta A es cierta). Además hay engro-

samiento cutáneo. Éste es un aspecto inespecí-

fico (la respuesta D es correcta); tanto la infec-

ción como el carcinoma inflamatorio están en

las primeras posiciones de la lista de diagnósti-

co diferencial. (La respuesta B es cierta; la C es

falsa y, por tanto, es la respuesta correcta). El

carcinoma de mama puede provocar una res-

puesta inflamatoria en la mama, que simula pro-


cap05.qxd 28/12/2005 12:33 PÆgina 149


cesos infecciosos benignos, tanto clínica como

radiográficamente. La paciente tiene leucocito-

sis y fiebre, con intenso dolor. Esta información

hace mucho más probable la infección que el tu-

mor, y es correcto pautar un tratamiento antibió-

tico con un estudio de imagen de control para

monitorizar la resolución. (La respuesta E es co-

rrecta.)

En la Figura 5-16 se ve la mamografía de

control después de una importante mejoría clí-

nica. Los hallazgos mamográficos han desapa-

recido y la mama izquierda ahora tiene un as-

pecto muy similar al de la mama derecha.

La mastitis infecciosa es más frecuente en

mujeres que dan de mamar, pero no es infre-

cuente en las que no lo hacen, sobre todo diabé-

ticas. Los métodos de imagen (mamografía o

ecografía) son útiles para descartar un absceso

drenable y como estudio de base para controlar

la resolución y descartar un carcinoma.

El Caso 5-8 ilustra la importancia de la co-

rrelación con la historia y la exploración física.

La paciente tiene dolor, como en el último caso,

pero su alteración mamográfica (Fig. 5-15) es

mucho más localizada y más parecida a una masa

maligna, ya que es una opacidad de alta densi-

dad con espiculación excesiva. Sin embargo,

también se trata de un proceso benigno. La pa-

ciente tuvo un accidente de coche dos meses an-

tes y sufrió una lesión severa en el hemitórax

derecho. La exploración física muestra una la-

ceración en vías de resolución y una contusión

que se extiende de forma lineal en la mama de-

recha. (¡No es extrañar que tenga dolor!). Una

TC realizada en el momento del traumatismo

mostró una lesión aguda justo en la zona mos-

trada en la mamografía. Los hallazgos mamo-

gráficos son compatibles con un traumatismo en

resolución (o agudo). Por tanto no hay que ha-

cer nada más que un seguimiento. (La afirma-

ción D es verdadera y es la respuesta correcta a

la Pregunta 5-8). Aunque el dolor no es un dato

importante de carcinoma, las pacientes con cán-

cer pueden tener síntomas. Por tanto, el dolor

no siempre indica benignidad. (La afirmación Aes falsa.)

El aspecto mamográfico sería realmente muy

sospechoso de carcinoma infiltrante en ausen-

cia de datos clínicos, pero con una correlación

cuidadosa es posible evitar la biopsia en este

caso. (La afirmación B es falsa.)

Una hemorragia secundaria a tratamiento an-

ticoagulante también podría tener este aspecto.

(La respuesta D es falsa.)

Los cambios fibroquísticos, aunque son muy

frecuentes, son un diagnóstico improbable. Es-

tos cambios se ven como densidades nubecula-

res, nodulares y, en ocasiones, como densidades

lineales engrosadas, pero rara vez como una

masa espiculada. (La respuesta E es falsa.)

LA PACIENTE ASINTOMÁTICA

EJERCICIO 5-3: LA PRIMERAMAMOGRAFÍA


Caso 5-9. Mujer de 40 años cuya madre mu-

rió de cáncer de mama (Fig. 5-17).

Caso 5-10. Mujer de 42 años sin factores de

riesgo de cáncer de mama. Asin-

tomática (Fig. 5-18).

150 / CAPÍTULO 5

Figura 5-16. Mamografía de control de la pacientedel Caso 5-7 después de un tratamiento corto con an-tibióticos. Han desaparecido los hallazgos patológicosy el aspecto de la mama es simétrico con respecto ala contralateral.

cap05.qxd 28/12/2005 12:33 PÆgina 150


Caso 5-11. Mujer de 45 años, asintomática,

sin factores de riesgo (Fig. 5-19).

Preguntas:

5-9. De acuerdo con la American Cancer So-ciety, el mejor programa de cribado ma-

mario para la mujer del Caso 5-9, inclu-

ye todo lo siguiente excepto:

A. Autoexploración mamaria mensual.

B. Mamografía anual a partir de los

40 años.

C. Interrupción de las mamografías de

rutina a los 65 años.

D. Exploración clínica anual de la

mama.


5-10 es:

A. Quiste complejo.

B. Fibroadenolipoma.

C. Galactocele.

D. Carcinoma ductal.

E. Quiste oleoso.

5-11. El diagnóstico diferencial en el Caso

5-11 incluye todo lo siguiente excepto:

A. Carcinoma ductal infiltrante.

B. Quiste.

C. Comedocarcinoma intraductal.

D. Fibroadenoma.

E. Carcinoma mucinoso.


Figura 5-17.

Figura 5-19.

Figura 5-18.

cap05.qxd 04/01/2006 18:02 PÆgina 151



5-9. El detalle de la mamografía (Fig. 5-

17) de la paciente de este caso muestra una pe-

queña masa de bordes lisos con un centro radio-

transparente (flecha).

5-10. En este caso la mamografía (Fig. 5-

18) muestra una masa bien circunscrita (flechas)

con una zona más radiotransparente interna, así

como opacidad.

5-11. La mamografía de la paciente del

caso 5-11 (Fig. 5-19) muestra una densidad no-

dular (flecha) con bordes mal definidos.

Discusión:

En el Caso 5-9 (Fig. 5-17), la mujer de 40 años

tiene una amplia historia familiar de cáncer de

mama, que la coloca en un riesgo elevado

de desarrollar la enfermedad. Como se señaló

en la introducción a este capítulo, existe una gran

controversia acerca de cuándo iniciar el criba-

do mamográfico y de la frecuencia adecuada de

las exploraciones en los distintos grupos. Sin

embargo, la mayoría de los expertos está de

acuerdo en que las pacientes con una fuerte his-

toria familiar se benefician de iniciar el cribado

a los 40 años. La American Cancer Society(ACS) recomienda un cribado anual por encima

de los 40 años a todas las mujeres; por tanto, la

B no es la respuesta correcta.

Aunque la edad límite superior para el cri-

bado mamográfico no se ha establecido, no po-

demos recomendar su interrupción en mayores

de 65 años, ya que la prevalencia del cáncer de ma-

ma es mayor en las mujeres en la década de los

50 y los 60 años. (La respuesta correcta a la Pre-

gunta 5-9 es la C). Las directrices actuales de la

ACS recomiendan mamografías anuales en to-

das las mujeres mayores de 40 años. La edad

apropiada para acabar el cribado la valora me-

jor el médico de la paciente, sopesando la ex-

pectativa de vida y los beneficios potenciales del

cribado.

La ACS también recomienda una explora-

ción física anual hecha por el médico y una au-

toexploración mensual de la mama para detec-

tar tumores que pasarían desapercibidos en la

mamografía, así como los que se hacen detec-

tables entre las mamografías rutinarias (cánce-

res de intervalo). Por ello, la A y la D no son res-

puestas correctas a la Pregunta 5-9.

La mamografía de la paciente del Caso 5-9

(Fig. 5-17) es normal y muestra un típico gan-

glio linfático normal. Este ganglio tiene bordes

lisos y un hilio graso, indicado por el centro más

oscuro.

En el Caso 5-10 hay una masa circunscrita

en la cola axilar de la mama (Fig. 5-18). La

clave para el diagnóstico es la mezcla de densi-

dades dentro de la lesión. Las densidades inter-

medias están mezcladas con zonas radiotrans-

parentes dentro de una masa de bordes lisos. Este

aspecto es patognomónico de un fibroadenoli-

poma, algunas veces llamado por el nombre

equívoco de hamartoma. (La B es la respuesta

correcta a la Pregunta 5-10.) Al estar compues-

to de elementos de la mama normal (tejidos gra-

so, glandular y fibroso) organizados dentro de

una cápsula delgada, un fibroadenolipoma for-

ma una «mama dentro de la mama». Como tal,

es benigno y no hay que hacer más estudios. Se

puede palpar como una masa blanda.

El punto clave a recordar aquí es que las ma-

sas que contienen grasa son siempre benignas.

La respuesta D, carcinoma ductal, es incorrecta.

El diagnóstico diferencial de una masa grasa,

además de fibroadenolipoma, incluye ganglios

linfáticos, como en el Caso 5-9, galactoceles, li-

pomas y quistes oleosos. Los galactoceles sue-

len ser más pequeños y se ven en mujeres que

dan de mamar. (La respuesta C es incorrecta.)

Los quistes oleosos se deben a necrosis gra-

sa y suelen ser más pequeños. Lo típico es que

sean por completo radiotransparentes, porque

están rellenos de grasa, salvo la pared delgada.

(La respuesta E es incorrecta.)

La opción A, quiste complejo, es incorrecta

porque esta entidad no contiene grasa. Un quis-

te, ya contenga líquido seroso, sangre o pus,

siempre es opaco de densidad baja a elevada,

pero no radiotransparente.

En el Caso 5-11, la primera mamografía de

una mujer asintomática de 45 años (Fig. 5-19)

muestra un nódulo de 1 cm localizado en el cen-

tro de la mama. El diagnóstico diferencial es

amplio si no hay otros estudios que ayuden a ca-

racterizar este nódulo. Todas las opciones ex-

152 / CAPÍTULO 5

cap05.qxd 28/12/2005 12:34 PÆgina 152


cepto la C, comedocarcioma intraductal, pue-

den tener este aspecto. El carcinoma ductal,

cuando no está oculto en las mamografías, sue-

le aparecer como microcalcificaciones. Como

en este caso los márgenes no están bien delimi-

tados, hay que volver a llamar a la paciente para

hacer otras pruebas de imagen que descarten un

carcinoma.

La imagen ecográfica muestra una lesión só-

lida, lo que descarta un quiste simple. La com-

presión localizada se emplea para estudiar los

bordes. Si todos los bordes son lisos, sería acep-

table hacer mamografías de control cada seis

meses durante un período de dos años hasta de-

mostrar la estabilidad de la lesión. Si durante

este tiempo ocurre algún cambio, está indicada

la biopsia.

La compresión localizada (Fig. 5-20A) mues-

tra partes del borde que no son lisas, lo que ele-

va el nivel de sospecha de malignidad. Para ex-

cluir un carcinoma hay que biopsiar la lesión.

La biopsia puede ser quirúrgica o por aguja.

Para la extirpación hay que localizarle el nódu-

lo con una aguja al cirujano, ya que es una le-

sión no palpable. La biopsia con aguja gruesa

esterotáxica o guiada por ecografía, es preferi-

ble porque es mínimamente invasora, le causa

menos morbilidad a la paciente, no distorsiona

la mama ni la piel y suele ser menos costosa que

la extirpación quirúrgica. Sin embargo, los dis-

positivos precisos de biopsia por aguja son ca-

ros y no están disponibles de forma universal.

Este nódulo se diagnosticó como fibroade-

noma mediante una biopsia con aguja gruesa

con esterotaxia (Fig. 5-20B). Los fibroadeno-

mas son muy frecuentes y suelen ser la causa de

biopsias benignas de la mama. Se dan en muje-

res jóvenes (adolescentes y mujeres menores de

30 años) y no se descubren hasta que se realiza

la primera mamografía, momento en que se con-

vierten en una preocupación para el médico y la

paciente. También pueden hacerse palpables o

visibles en las mamografías en mujeres mayo-

res con mamografías previas normales. Siguen

siendo un problema de manejo, porque el fibro-

adenoma y el carcinoma tienen aspectos mamo-

gráficos que se solapan y ambos son lesiones

frecuentes en mujeres de edad media. Con la

edad, los fibroadenomas involucionan y se cal-

cifican densamente, lo cual revela su verdadera

identidad (Fig. 5-21). Sin este aspecto, sin em-

bargo, a menudo se necesita la biopsia.

Para minimizar tanto los negativos como las

intervenciones quirúrgicas excesivas de la mama,


Figura 5-20. A. Compresión localizada del nódulo de la Figura 5-19. Los bordes están mal definidos y la mor-fología es algo irregular. Se aconsejó una biopsia. B. Imagen de mamografía obtenida durante la biopsia estero-táxica del nódulo del Caso 5-11. La punta de la aguja está a punto de entrar en el nódulo (flechas).

cap05.qxd 28/12/2005 12:34 PÆgina 153


es necesario un elevado índice de sospecha y

una valoración cuidadosa, junto con un segui-

miento estrecho o bien un uso liberal de la biop-

sia con aguja.

EJERCICIO 5-4: DISTORSIÓN DELA ARQUITECTURA Y DENSIDADASIMÉTRICA


Caso 5-12. Mujer de 51 años estudiada con

mamografía de cribado (Fig. 5-22).

Caso 5-13. Mujer de 61 años estudiada con

mamografía de cribado (Fig. 5-23).

Preguntas:

5-12. Con respecto a la distorsión de la arqui-

tectura en la mama derecha (Fig. 5-22A),

¿qué afirmación es falsa?

A. Sin antecedentes de biopsia, es im-

probable que se trate de una cica-

triz.

B. Sería útil ver mamogafías previas.

C. Probablemente no es maligna por-

que la paciente no refiere una masa.

D. El carcinoma lobulillar infiltrante

a menudo tiene este aspecto.

E. Probablemente no se trata de una

respuesta asimétrica al tratamien-

to hormonal.

5-13. Lo menos probable es que el aspecto ma-

mográfico de la Figura 5-23 correspon-

da a:

154 / CAPÍTULO 5

Figura 5-21. Aspecto característico de un fibroade-noma en involución densamente calcificado.

Figura 5-22.

Área de distorsión de la arquitectura,visible como una retracción de las líneasparenquimatosas hacia un punto central

cap05.qxd 28/12/2005 12:34 PÆgina 154


A. Mamas normales.

B. Cambios posquirúrgicos.

C. Traumatismo.

D. Enfermedad quística.

E. Tumor.


5-12. En las proyecciones craneocaudales

bilaterales (Fig. 5-22A) se ve distorsión de la ar-

quitectura en la mama derecha sin una masa do-

minante.

5-13. En este caso las proyecciones obli-

cuas mediolaterales (Fig. 5-23) muestran áreas

de densidad asimétrica en el cuadrante superior

izquierdo y en el inferior derecho. Estas densi-

dades están entremezcladas con grasa. Los bor-

des son en general cóncavos y no hay distorsión

de la arquitectura.

Discusión:

Aunque el tejido mamario normal es muy simé-

trico, nunca es exactamente igual en ambas ma-

mas. El desafío de las mamografías es recono-

cer las variantes normales y ser capaz de

distinguir las asimetrías no patológicas de las

que lo son. Ello no siempre es posible, sobre

todo en mujeres asintomáticas. Se necesita un

elevado índice de sospecha cuando se estudian

mamografías de cribado, así como en la ECM

basal. Una vez que se identifica una asimetría

en la mamografía, hay que realizar una explo-

ración cuidadosa y dirigida de la mama. Si no

se detectan áreas sospechosas y las característi-

cas radiográficas sugieren tejido fibroglandular,

es correcto hacer sólo un seguimiento. En las ra-

diografías se busca un patrón homogéneo y no

distorsionado de grasa entremezclada con den-

sidades lobulillares. Cualquier masa dominante

o una distorsión de la arquitectura deben ser mo-

tivo de preocupación.

En el Caso 5-12 (Fig. 5-22A), se ve una zona

con una arquitectura diferente. Las líneas de ten-

sión parecen traccionar hacia un foco central.

Este aspecto es el clásico del carcinoma lobuli-

llar infiltrante. Hay que recordar que el 90% de

los cánceres de mama son de origen ductal, y el

10% restante lobulillares, como en este caso. Este

tipo de carcinoma muestra un patrón infiltrativo

difuso con mucha más frecuencia que lo hace el

carcinoma ductal. (La afirmación D es correcta.)

Uno de los problemas con esta enfermedad

es que es difícil describir la extensión del tumor

en las mamografías. Hay una zona grande de ar-

quitectura asimétrica en esta paciente, pero no

está claro dónde acaba el tumor. La paciente te-

nía un carcinoma que medía 4 cm.


Figura 5-23.

cap05.qxd 28/12/2005 12:34 PÆgina 155


La exploración clínica dirigida a menudo re-

vela alteraciones no detectadas sin la guía de los

hallazgos mamográficos. (La afirmación C es

falsa y es la respuesta correcta a la pregunta

5-12.) Es muy recomendable biopsiar cualquier

zona sospechosa. Los estudios han mostrado que

un alto porcentaje de carcinomas no detectados

en la mamografía se presentan como distorsión

de la arquitectura o densidades asimétricas. Esta

paciente tenía una zona grande de engrosamien-

to en la parte superior de la mama, confirman-

do la naturaleza sospechosa de los hallazgos ma-

mográficos.

Las mamografías anteriores son claramente

útiles para evaluar la distorsión de arquitectura y

la densidad asimétrica. Si este hallazgo no ha cam-

biado a lo largo del tiempo no es necesario hacer

nada más. Si es de nueva aparición o ha progre-

sado, es más fácil de reconocer. (La afirmación Bes cierta). El tratamiento hormonal puede produ-

cir efectos asimétricos (la afirmación E es cierta),

pero no provoca distorsión de la arquitectura.

Una biopsia quirúrgica puede causar una dis-

torsión de la arquitectura, pero es necesario ha-

cer una correlación exacta con localización y la

fecha de la intervención. (La afirmación A es

cierta).

A diferencia de la paciente anterior, la mu-

jer del Caso 5-13 tiene áreas múltiples de den-

sidad mamaria asimétrica (Fig. 5-23). Hay un

área grande en la parte superior de la mama iz-

quierda y otra más pequeña en la parte inferior

de la mama derecha. Ambas zonas muestran gra-

sa entremezclada con el tejido fibroglandular.

No hay distorsión de la arquitectura. Los bor-

des de las densidades más grandes son general-

mente cóncavos, lo que es un signo de benigni-

dad. No hay masas dominantes o circunscritas

por lo que la enfermedad quística no debería for-

mar parte del diagnóstico diferencial, dado que

los quistes son masas redondeadas. (La D es la

respuesta correcta a la Pregunta 5-13). Después

de haber aprendido en el caso anterior que los

carcinomas que han pasado desapercibidos a me-

nudo se manifiestan como densidades asimétri-

cas, hay que mantener el tumor en el diagnósti-

co diferencial y la respuesta E es incorrecta.

Tanto los traumatismos como los cambios

posquirúrgicos pueden conducir a densidades

asimétricas mal definidas. Los traumatismos

pueden provocar hemorragias, contusiones o de-

formidades si son severos. Tras la cirugía, la asi-

metría puede deberse tanto a la extirpación de

tejidos normales, dejando menos densidad en el

lado operado, como al traumatismo quirúrgico

(hematoma y distorsión) que causa aumentos fo-

cales de la densidad. Por tanto, las opciones By C son incorrectas. La causa más probable de

los hallazgos mamográficos en esta mujer es te-

jido mamario normal y la respuesta A es inco-

rrecta. La multiplicidad y la bilateralidad de las

áreas de simetría, la ausencia de signos o sínto-

mas de cáncer de mama y las características fi-

broglandulares de las densidades apoyan este

diagnóstico.

EJERCICIO 5-5: LA MAMOGRAFÍADE CONTROL


Caso 5-14. Mujer de 70 años que se había rea-

lizado dos mamografías de criba-

do con un año de diferencia. La

Figura 5-24A es la primera mamo-

grafía y la 5-24B es la obtenida un

año después.

Caso 5-15. Mujer de 66 años con esta mamo-

grafía de cribado después de una

mamografía previa normal (Fig.

5-25).

Caso 5-16. Mujer de 55 años con una mamo-

grafía normal el año anterior (Fig.

5-26).

Preguntas:


falsa?:

A. El hallazgo anormal es una masa

espiculada.

B. La velocidad del cambio es dema-

siado lenta para un cáncer de

mama.

C. No habría que animar a una deman-

da por mala praxis.

D. La lesión probablemente no se pal-

pa.

E. Esta alteración exige una biopsia.

156 / CAPÍTULO 5

cap05.qxd 04/01/2006 18:03 PÆgina 156


5-15. Con respecto a las calcificaciones, ¿qué

afirmación es falsa?:

A. Pueden describirse como pleomór-

ficas.

B. El aspecto grosero de alguna de las

calcificaciones sugiere que es un

proceso benigno.

C. Indican una neoplasia maligna

agresiva.

D. Probablemente se deben a necrosis

en la pared de los conductos.

E. Hay que obtener una placa con

magnificación para valorar la ex-

tensión de la enfermedad.

5-16. Con respecto a las calcificaciones, ¿qué

afirmación es verdadera?:

A. Se pueden describir como granula-

res.

B. Su distribución regional las hace

altamente sospechosas.

C. Hacer sólo un control no es ade-

cuado.

D. Su nueva aparición indica una alta

probabilidad de malignidad.

E. La probabilidad de que sean malig-

nas es menor del 20%.


Figura 5-24.

Figura 5-25.

Figura 5-26.

cap05.qxd 28/12/2005 12:34 PÆgina 157



5-14. La Figura 5-24 muestra dos proyec-

ciones craneocaudales de la mama confronta-

das, obtenidas con un año de diferencia. En ese

intervalo de tiempo la pequeña masa espicula-

da ha crecido lo suficiente como para hacerse

más aparente (flecha).

5-15. En este caso la mamografía de la pa-

ciente (Fig. 5-25) muestra un grupo de micro-

calcificaciones en la parte posterior del centro

de la mama. Las mamografías previas habían

sido normales.

5-16. Imagen magnificada de una parte de

la mama de esta paciente (Fig. 5-26) en la que

se ven calcificaciones groseras, algunas redon-

deadas o en anillo.

Discusión:

El Caso 5-14 (Fig. 5-24) ilustra el concepto de

densidad en desarrollo. Se trata de cualquier opa-

cidad que aumenta de tamaño o de densidad con

el tiempo. Todas estas densidades deberían ser va-

loradas cuidadosamente, porque pueden ser sig-

nos de un carcinoma. Este concepto se basa en

el comportamiento natural del cáncer de mama,

que por lo general crece lentamente. Con un cri-

bado periódico el tumor incipiente puede pasar

desapercibido en las imágenes iniciales y no de-

tectarse hasta 1, 2, 3 o más años después. Los

tumores de 5 mm o menores son muy difíciles

de distinguir del tejido mamario normal, pero

las masas mayores de 1 cm se detectan más fá-

cilmente. El cáncer de mama típico lleva varios

años presente en el momento en que alcanza 1

cm de tamaño. Por tanto, los cánceres de mama

se ven rutinariamente de manera retrospectiva

en las mamografías previas si la paciente se ha-

bía hecho un cribado frecuente. Sin embargo,

ello no significa que haya habido mala praxis.

Si el cáncer todavía es pequeño, no se ha cau-

sado ningún daño y se podría haber hecho po-

tencialmente más daño biopsiando todas las den-

sidades diminutas, ya que la mayoría de ellas

habrían correspondido a tejido mamario normal.

(La afirmación C es cierta). Por tanto, hay que

sospechar ante cualquier densidad que se desa-

rrolla, pero siendo juicioso, para detectar pre-

cozmente el cáncer de mama sin hacer biopsias

innecesarias.

Esta paciente tenía una pequeña masa espi-

culada (de alrededor de 1 cm) en el centro de

mama. (La afirmación A es correcta). Había cre-

cido ligeramente en un año, con una tasa de

crecimiento típica del cáncer de mama. (La afir-

mación B es falsa y es la respuesta correcta a la

pregunta 5-14.) Al ser tan pequeña en una mama

de tamaño medio, es improbable que se palpe

(la afirmación D es cierta), y por tanto se reque-

rirá el control con imagen para cualquier biop-

sia. Los bordes espiculados, la tasa de crecimien-

to y la edad de la paciente hacen que se trate de

una lesión muy sospechosa que debe ser biop-

siada. (La afirmación E es cierta). La lesión era

un carcinoma ductal infiltrante.

El Caso 5-15 ilustra un hallazgo de nueva

aparición después de una mamografía de criba-

do previa normal. En la Figura 5-25 se ve un

grupo de microcalcificaciones en la zona cen-

tral. Las calcificaciones son pequeñas e irregu-

lares pero no se ve muy bien su configuración;

tampoco se puede estar seguro de la extensión

de la enfermedad, porque puede haber otras cal-

cificaciones más pequeñas que no se ven. Por

tanto, hay que volver a llamar a la paciente para

obtener una mamografía magnificada (Fig. 5-

27). (La afirmación E es correcta). En la mag-

nificación, se aprecia que las calcificaciones son

de tamaños y formas muy diferentes (es decir,

pleomórficas). (La afirmación A es correcta).

Las microcalcificaciones malignas suelen ser

menores de 0.5 mm y las calcificaciones grose-

ras clásicamente son benignas. Sin embargo, el

solapamiento es importante y, por lo general, la

configuración es un signo más útil. Las calcifi-

caciones malignas suelen ser granulares o li-

neales y ramificadas.

Estas calcificaciones granulares, lineales y

ramificadas son típicas de un carcinoma intra-

ductal. El tipo agresivo de carcinoma intraduc-

tal, el comedocarcinoma o carcinoma de alto

grado nuclear, provoca necrosis en las paredes

de los conductos mamarios cancerosos. Las cal-

cificaciones se forman en las zonas de necrosis

y forman un molde del conducto. Este proceso

explica la morfología lineal y ramificada de las

calcificaciones. (La afirmación C y la D son cier-

158 / CAPÍTULO 5

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tas). El estudio patológico del tejido mostró un

carcinoma ductal de tipo comedocarcinoma.

Los grados menores de necrosis provocan

calcificaciones más pequeñas y más granulares,

mientras que la necrosis extensa provoca más

bien calcificaciones grandes con forma de barra

o ramificadas. La afirmación B es falsa porque

aunque las calcificaciones grandes aisladas

suelen ser benignas, la mezcla de calcificacio-

nes muy pequeñas irregulares con calcifica-

ciones groseras es muy sospechosa de maligni-

dad. (La afirmación B es falsa y es la respuesta

correcta a la Pregunta 5-15).

En el Caso 5-16 el detalle mamográfico (Fig.

5-26) muestra calcificaciones típicas benignas.

Las calcificaciones benignas tiene muchas for-

mas pero si se ven anillos con centro radiotrans-

parente como en este caso, se puede estar segu-

ro de que son benignas. Estas calcificaciones

anulares son áreas microquísticas calcificadas

de necrosis grasa. Es un hallazgo benigno muy

frecuente. Las calcificaciones puntiformes tam-

bién suelen ser benignas si son uniformes y li-

sas. Las calcificaciones granulares son más an-

gulosas, como puntas de aguja rotas y son más

sospechosas. (La afirmación A es falsa.)

Los procesos benignos calcificados como los

fibroadenomas, la adenosis esclerosante y la ne-

crosis grasa, pueden ser unifocales, o regiona-

les, así como multifocales o difusos; por tanto,

la distribución por sí sola no hace a las calcifi-

caciones más sospechosas. (La afirmación B es

falsa.)

Hay procesos benignos de muchos tipos que

aparecen en la edad adulta y por lo tanto pue-

den verse de novo después de estudios previos

de cribado normales. Una vez más, la configu-

ración de las calcificaciones es más útil. (La afir-

mación D es falsa.)

En el caso de calcificaciones claramente be-

nignas como las de este caso, es correcto hacer

sólo un estudio rutinario de control. (La afirma-

ción C es falsa.) Algunas calcificaciones son cla-

ramente malignas como en el Caso 5-15. Un ter-

cer grupo de calcificaciones se clasifican como

indeterminadas y es necesario hacer más estu-

dios, ya sea controles mamográficos menos es-

paciados o algún tipo de biopsia. En conjunto

históricamente las microcalcificaciones biopsia-

das han tenido una tasa de malignidad de sólo

el 20%. Por tanto, la afirmación E es cierta, ya

que estas calcificaciones anulares tienen una pro-

babilidad mayor que la media de ser benignas.

(La afirmación E es cierta y es la respuesta co-

rrecta a la Pregunta 5-16.)

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Kopans DB. Breast Imaging. 2nd ed. Philadelphia: Lippin-

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CA Cancer J Clin 2003; 53:27-43.

Svane G, Potchen EJ, Sierra A, Azavedo E. Screening Mam-mography. St. Louis: Mosby; 1993.


Figura 5-27. Imagen magnificada de microcalcifi-caciones detectadas en una mamografía de cribadode la paciente del Caso 5-15. Se aprecia el pleomor-fismo de las microcalcificaciones. Su tamaño varía des-de muy pequeñas a gruesas, y tienen formas extra-ñas. Ese característico de un comedocarcinoma.

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INTRODUCCIÓN

Cuando Wilhelm Conrad Roentgen descubrió

los rayos X en noviembre de 1895, investigó te-

nazmente, probando su capacidad para atrave-

sar distintos objetos inanimados y observando

sus efectos en pantallas fluorescentes y en pelí-

culas fotográficas. Quedó asombrado al ver la

imagen de los huesos de su mano cuando hizo

que los nuevos rayos atravesasen su propia car-

ne. Obtuvo una imagen fotográfica con rayos X

de una mano (se dice que era la de su mujer) y

mandó estas imágenes, junto con el artículo en

el que describía el nuevo fenómeno, a un lista-

do selecto de compañeros científicos.

A mediados de febrero de 1896 el artículo

de Roentgen no sólo había sido publicado sino

también reimpreso por otras revistas científicas,

incluida la americana Science. Los científicos

de distintas naciones repitieron los sencillos ex-

perimentos de Roentgen y confirmaron con cer-

teza su descubrimiento. En sólo un año los ra-

yos X se difundieron ampliamente para su uso

con fines médicos, fundamentalmente para imá-

genes óseas.

Desde la época de Roentgen se han desarro-

llado múltiples nuevas técnicas de imagen, que

permiten al radiólogo ver los músculos y otros

tejidos blandos del sistema musculoesquelético,

además de los huesos. Estas técnicas hacen que

la radiología esquelética sea un área muy emo-

cionante del diagnóstico por imágenes, ya que

puede contribuir a mejorar la calidad de vida de

los pacientes. Sin embargo, también puede ser

muy cara. Este capítulo está dirigido a presen-

tar las técnicas de imagen en el sistema muscu-

loesquelético y se sugieren vías eficientes para

ayudar no sólo a hacer diagnósticos correctos,

sino además para hacerlo sin generar costes ex-

cesivos. Naturalmente las sugerencias de estas

páginas deben adaptarse a las necesidades par-

ticulares de cada uno de los pacientes.

TÉCNICAS

Radiografía convencional

Las radiografías convencionales o placas sim-

ples, como se llaman normalmente, son los es-

tudios de imagen que se obtienen con mayor fre-

PARTE 3Huesos y articulaciones

Imagen musculoesquelética 6Tamara Miner Haygood y Sam T. Auringer


Radiografía convencionalTécnicas mamográficasFlouroscopiaTomografía computarizadaResonancia magnéticaMedicina nuclearBiopsia

Selección de la técnicaTraumatismosTumores óseos y de partes blandasTumores metastáticosOsteomielitis

Ejercicios6-1. Traumatismo6-2. Enfermedad local6-3. Enfermedades sistémicas

161

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cuencia. Se utilizan principalmente para evaluar

los huesos, pero también se puede obtener de

ellas información útil de los tejidos blandos ad-

yacentes. Puede verse gas en los tejidos blan-

dos, lo que puede ser una pista hacia una heri-

da abierta, una úlcera o una infección por un

microorganismo productor de gas. Las calcifi-

caciones en los tejidos blandos pueden indicar

un tumor, una miositis osificante o enfermeda-

des sistémicas como la esclerodermia o el hiper-

paratiroidismo.

Para obtener la mayor cantidad de informa-

ción posible de las radiografías convencionales,

debe elegirse cuidadosamente qué estudio se so-

licita. En la mayor parte de los hospitales y clí-

nicas se han protocolizado grupos o series de

proyecciones radiográficas estandarizadas, que

se obtienen de forma rutinaria para la evalua-

ción de áreas anatómicas específicas en deter-

minadas situaciones clínicas. Es útil conocer qué

proyecciones concretas se van a obtener de for-

ma rutinaria cuando se solicita cada determina-

do tipo de estudio. Por ejemplo, las radiografías

del tobillo incluyen normalmente una proyec-

ción frontal estricta del tobillo, una proyección

frontal obtenida con unos 15° de rotación inter-

na del tobillo (la proyección de la «mortaja» de

la articulación tibioperonea-astragalina) y una

proyección lateral. Sin embargo pueden existir

algunas variaciones entre centros. Cuando se

162 / CAPÍTULO 6

Figura 6-1. Epifisiolisis de la cabeza femoral. A. Ra-diografía AP de la pelvis. Existen signos de fractura enla fisis proximal del fémur izquierdo: la epífisis femoral iz-quierda está menos mineralizada que la derecha, la lí-nea radiotransparente que marca la fisis está ligeramen-te ensanchada y el alineamiento de los bordes de laepífisis y la metáfisis es anormal. Estos signos son rela-tivamente sutiles y pueden pasar fácilmente desaperci-bidos. B. Radiografía lateral de la cadera izquierda «enposición de rana». Esta imagen, una proyección lateraldel fémur proximal, es más claramente patológica. En elborde posterior del fémur, las corticales de la epífisis yla metáfisis deben estar al mismo nivel, pero en este casotienen un escalón de unos 5 mm (flecha).

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sospecha una fractura o luxación, deben obte-

nerse como mínimo dos proyecciones perpen-

diculares; debido a que es sabido que estas le-

siones pueden ser muy sutiles o invisibles en una

proyección, incluso cuando son claramente evi-

dentes en otra (Fig. 6-1). Las radiografías deben

centrarse en la región anatómica que se evalúa,

intentando que no haya superposición de otras

áreas anatómicas (Fig. 6-2). Si la zona de sos-

pecha es la rodilla, no se deben pedir radiogra-

fías que abarquen toda la tibia y el peroné; ya

que en ellas la visualización de la rodilla no va

a ser satisfactoria. Este principio general puede

no ser útil en niños pequeños o individuos con

limitaciones mentales, que pueden no ser capa-

ces de localizar bien sus síntomas; y lo mismo

ocurre en pacientes con traumatismos muy im-

portantes en los que las lesiones relativamente

más leves pueden pasar desapercibidas.

Además, cuando las radiografías van a ser

analizadas por un radiólogo consultor, es útil

proporcionarle una breve y precisa historia, re-

marcando la sospecha clínica. Simplemente in-

dicando la localización de la lesión va a mejo-

rar la probabilidad de descubrir una fractura

sutil.

La radiografía convencional de un hueso nor-

mal va a mostrar la cortical continua, homogé-

nea, rodeando el espacio medular. La cortical va

a ser más gruesa en el tallo (diáfisis) de los hue-

sos largos y más fina en los huesos pequeños e

irregulares como los del carpo y del tarso y tam-

bién en los extremos de los huesos largos (Fig.

6-3). Como excepciones están el engrosamien-

to normal de la cortical en las zonas de inser-

ción de los tendones y ligamentos y la interrup-

ción normal de la cortical en la localización de

las arterias nutricias. Por supuesto, esto apare-

ce en lugares predecibles, que varían de hueso

a hueso. En el espacio medular del hueso nor-

mal están las trabéculas. Éstas son visibles en

las radiografías como líneas finas y blancas, que

no se colocan al azar, sino en patrones predeci-

bles, que aumentan la capacidad de soportar peso

IMAGEN MUSCULOESQUELÉTICA / 163

Figura 6-2. A, B. Fractura de una falange. Radiografías AP y lateral de la mano. Este varón joven, con un trau-matismo en el dedo anular fue explorado mediante proyecciones frontal y lateral de toda la mano. En la proyec-ción lateral todos los dedos, salvo el pulgar, están superpuestos. No se diagnosticó la fractura.

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que tiene el hueso. Describir el aspecto de cada

uno de los huesos del cuerpo sobrepasa el cam-

po de este capítulo.

Si existen dudas de que una imagen sea nor-

mal o anormal, existen varias soluciones. El li-

bro de Keats, Normal Variants, y el de Kholer,

Borderlands (véase la Bibliografía), son muy

útiles para distinguir lo que es normal de lo que

no lo es. También puede ser útil la correlación

con los datos de la historia clínica y de la explo-

ración física. Finalmente, una comparación di-

recta con radiografías previas del paciente o con

una radiografía del miembro contralateral pue-

den también ayudar (Fig. 6-4). Comparar con

radiografías de la extremidad contralateral es es-

pecialmente útil en los niños, en los que los car-

tílagos de crecimiento y los centros de osifi-

cación accesorios pueden variar de forma sor-

prendente de un individuo a otro.

Técnicas mamográficas

Cualquier área de tejidos blandos que pueda se-

pararse del esqueleto y colocarse entre el com-

presor y la película, puede ser radiografiada en

un equipo de mamografía. En la radiología de

las extremidades, se utiliza en ocasiones la

técnica mamográfica para buscar pequeñas cal-

cificaciones o cuerpos extraños en las partes

blandas.

Fluoroscopia

La fluoroscopia tiene un papel importante en la

evaluación de la motilidad articular. Los trau-

matólogos la utilizan con frecuencia en la colo-

cación de fijaciones o prótesis. También puede

ser útil para ayudar a colocar a los pacientes para

proyecciones radiográficas inhabituales.

164 / CAPÍTULO 6

Figura 6-2. C, D. Radiografías AP y lateral del dedo. El paciente volvió dos meses y medio más tarde, queján-dose aún de dolor en su dedo. En esta ocasión, las radiografías se hicieron más centradas en el dedo y se tuvocuidado en la proyección lateral para separar el dedo anular de los otros. En esta proyección la fractura intraarti-cular de la parte proximal de la falange media es bastante evidente (flecha). Es mucho más sutil en la proyecciónfrontal.

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La tomografía tiene dos utilidades fundamenta-

les en radiología ósea. La primera es la evalua-

ción de la posición de los fragmentos óseos en

las fracturas. La TC con buenas reconstruccio-

nes multiplano proporciona una excelente deli-

neación de las fracturas (Fig. 6-5). Con las re-

construcciones multiplano las fracturas pueden

evaluarse en planos de corte que no pueden con-

seguirse de forma primaria (Fig. 6-6). Incluso

con las reconstrucciones multiplano, la RM pue-

de dar mejores resultados que la TC para frac-

turas orientadas en un plano axial. La decisión

de utilizar técnicas de imagen avanzadas, ade-

más de las radiografías convencionales debe ba-

sarse en que el estudio vaya a cambiar el trata-

miento o bien pueda ser de ayuda para planificar

la cirugía, de forma que se justifique la radia-

ción y el gasto adicionales. Las fracturas de es-

cápula, por ejemplo, se suelen tratar de forma

conservadora, pero los traumatólogos no coin-

ciden en el tratamiento cuando las fracturas afec-

tan a la cavidad glenoidea o a la espina de la es-

cápula. Algunos piensan que en estos casos es

mejor una fijación interna, pero otros no. La eva-

luación tomográfica de estas estructuras va a ser

más útil para el cirujano que selectivamente em-

plea fijaciones internas que para el que emplee


Figura 6-4. Agujero nutricio. A. RadiografíasPA del dedo meñique. La línea blanca continuade la cortical del borde radial de la falange pro-ximal del dedo meñique está interrumpida poruna línea fina oscura orientada oblicuamente (fle-cha). Las partes blandas están aumentadas yhay dolor en esta zona. ¿Cómo distinguir esteconducto nutricio de una fractura? Está en la lo-calización típica de un agujero nutricio. Sus bor-des son suaves y escleróticos, no irregulares.Para un diagnóstico definitivo, hurgue en la bol-sa de placas previas del paciente. B. La mismalínea radiotransparente estaba presente dos añosy medio antes. En aquella ocasión, el edema departes blandas se debía a una celulitis tras unmordisco de gato.

Figura 6-3. Metacarpianos normales. RadiografíaPA del segundo y tercer metacarpianos de una mujerde 36 años. La cortical es gruesa y homogéneamen-te blanca en la parte media de la diáfisis del metacar-piano. Progresivamente se va haciendo más delgadaal aproximarse a los extremos de los huesos. En lassuperficies articulares, la cortical se ha reducido a unafina, aunque bien trazada línea blanca.

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un tratamiento conservador en todas las fractu-

ras escapulares.

En muchos equipos de TC se pueden hacer

reconstrucciones tridimensionales. El técnico

debe emplear más tiempo para hacer el estudio

y suelen utilizarse más películas, por lo que es

habitual que se cobre algo más. Esto puede es-

tar justificado si sirve de ayuda al traumatólogo

para planificar la cirugía y, por tanto, a reducir

el tiempo de quirófano. Las imágenes tridimen-

sionales también tienen utilidad docente, ya que

son más fáciles de entender por individuos in-

expertos. Sin embargo, no contienen informa-

ción que no esté en las imágenes tomográficas.

La segunda indicación mayor de la TC es la

evaluación de tumores óseos o enfermedades

pseudotumorales. En este campo, la técnica con

la que compite es la RM. La TC es más sensi-

ble que la RM para ver pequeñas calcificacio-

nes y puede mostrar una reacción perióstica (for-

mación de hueso en el periostio) precoz o

pequeñas calcificaciones en la matriz antes que

se vean en la radiografía convencional. Estos da-

tos pueden ser de utilidad en el diagnóstico di-

ferencial de un tumor. Antes del desarrollo de la

RM, la TC se utilizó ampliamente para valorar

la extensión de los tumores óseos y de partes

blandas. Ahora se utiliza más la RM para la es-

tadificación. Su mayor resolución de contraste

facilita la tarea de determinar la extensión de un

tumor en la médula ósea y en el músculo u otros

tejidos blandos (Fig. 6-7).

166 / CAPÍTULO 6

Figura 6-5. Fractura de calcáneo.A. Radiografía lateral del pie. Este va-rón de 27 años tiene una fractura conminuta del calcáneo que puedediagnosticarse fácilmente en esta ra-diografía convencional, pero el gra-do de afectación de la superficie ar-ticular es difícil de apreciar. B. Imagende TC coronal directa a través de lasarticulaciones subtalares media yposterior en la que se demuestranunas líneas de fractura con orienta-ción oblicua que llegan a la facetaposterior (flechas). Existe una sepa-ración de unos 8 mm entre los bor-des de la fractura y el fragmento la-teral está desplazado hacia afuera.C. Imagen de TC axial que demues-tra una fractura conminuta de la par-te inferior de la articulación calcáneo-cuboidea.

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El exquisito contraste de las imágenes de RM

las hace ideales para la evaluación de los tejidos

blandos. Su aplicación más frecuente en la ra-

diología musculoesquelética es, por tanto, el

diagnóstico de lesiones en los músculos, tendo-

nes o ligamentos próximos a las articulaciones.

Esta magnífica resolución de contraste también

la hace muy útil para evaluar alteraciones de la

médula ósea incluyendo tumores, enfermedades

de depósito en la médula ósea como la de Gau-

cher, osteomielitis, fracturas ocultas en las ra-

diografías simples y necrosis avascular. Desgra-

ciadamente, aunque la RM es muy sensible a

estas alteraciones, también es muy inespecífica.

Muchas enfermedades de la médula ósea pro-

ducen alteraciones similares de la intensidad de

señal. Debe acotarse pues el diagnóstico dife-

rencial basándose en la distribución de las lesio-

nes junto con la historia clínica.

Medicina nuclear

Varios estudios de medicina nuclear están orien-

tados a enfermedades esqueléticas. Los dos más

habituales son la gammagrafía ósea con tecne-

cio y la gammagrafía con leucocitos marcados

con tecnecio o indio. Para la gammagrafía ósea

se utilizan uno de los compuestos de fosfato mar-

cados con 99mTc. El metilén-difosfonato es el

que se utiliza con mayor frecuencia. Si hay un

área anatómica de interés específica, pueden ad-

quirirse imágenes de esa región en el momento

de inyectar el radionúclido así como tres o cua-

tro horas más tarde. Las imágenes precoces re-

flejan el flujo sanguíneo en el área; las imáge-

nes tardías reflejan la remodelación ósea que

ocurre en la zona.

La gammagrafía ósea es una técnica sensi-

ble pero inespecífica. La mayor parte de las al-

teraciones óseas con relevancia clínica van a cau-

sar un aumento de captación del radiotrazador.


Figura 6-6. A. Imagen axial y reconstrucción coronal de TC del fémur proximal. En la imagen axial obtenida ala altura de la región intertrocantérea del fémur izquierdo se observa una fractura conminuta con un desplaza-miento de 1 a 2 cm entre los fragmentos de la fractura. B. El estudio se realizó con una adquisición helicoidal, quepermite una reconstrucción en el plano coronal en la que claramente se demuestra una esquirla de hueso corti-cal que está desplazada en la cavidad medular central. La imagen reconstruida es bastante suave, diferencián-dose de una imagen de adquisición directa, como la imagen axial, fundamentalmente por la presencia de algu-nos pequeños artefactos en escalera a lo largo de algunos bordes (puntas de flecha).

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Como excepciones están las lesiones destructi-

vas que incitan poca reacción reparativa en el

hueso en que se alojan o que destruyen el hueso

tan rápidamente que no puede ser remodelado.

Debido a su sensibilidad y a que proporcio-

na información fisiológica más que anatómica,

las gammagrafías óseas pueden usarse para en-

contrar anomalías antes de que sean detectables

en una radiografía convencional. En concreto,

se utilizan habitualmente para el cribado de me-

tástasis óseas en pacientes diagnosticados de tu-

mores malignos. Sin embargo, el mieloma múl-

tiple en los adultos y la histiocitosis de células

de Langerhans en los niños, son entidades co-

nocidas porque no suelen producir un aumento

de captación en las gammagrafías óseas. Por tan-

to, en estas enfermedades, las radiografías sim-

ples o series óseas son mejores que las gamma-

grafías óseas en la búsqueda de afectación

esquelética. En ocasiones también se utiliza la

RM en el cribado de enfermedad metastática.

La detección precoz de la necrosis avascu-

lar, una indicación histórica de la gammagrafía

ósea, ha sido claramente usurpada por la RM,

ya que es más sensible y proporciona un mayor

detalle anatómico. La enfermedad de Legg-Cal-

vé-Perthes (necrosis avascular espontánea de la

epífisis capital femoral) en los niños es una ex-

cepción; en este diagnóstico las gammagrafías

óseas pueden ser más sensibles que la RM.

La gammagrafía con leucocitos compite con

la RM y con la gammagrafía ósea como técni-

ca para la detección de la osteomielitis. Aún no

está claro qué técnica o qué combinación de las

mismas es mejor. Algunos estudios indican que

es la medicina nuclear mientras que otros seña-

lan a la RM. Tanto la gammagrafía ósea como

la RM son sensibles pero carecen de especifici-

dad. Las gammagrafías con leucocitos son rela-

tivamente específicas de infección, pero con fre-

cuencia no pueden diferenciar con certeza una

celulitis de una osteomielitis.

168 / CAPÍTULO 6

Figura 6-7. A. Imagen axial de TC en la parte distal del muslo. Esta mujer de 49 años acudió por una masa pal-pable en el muslo. La notaba desde hacía un año y no era dolorosa. La arquitectura interna del músculo vasto ex-terno (*) está alterada. El aspecto interdigitado de grasa y músculo evidente en los otros músculos de la pacien-te está reemplazado por una masa más homogénea de menor atenuación. No se visualizan calcificacionesasociadas. La masa está muy próxima al fémur pero no produce destrucción ósea. B. Imagen de RM potenciadaen T2 (2500/80) del muslo aproximadamente al mismo nivel. Aunque éste tumor (*) puede verse en el corte de TC,en la imagen de RM es mucho más evidente y se distingue mejor de los tejidos normales. La superioridad de lasimágenes de RM para detectar neoplasias de partes blandas las hace excelentes para determinar la extensión de tu-mores primarios de partes blandas como este liposarcoma mixoide; así como para evaluar la diseminación de lostumores óseos primarios en los tejidos blandos adyacentes.

cap06.qxd 28/12/2005 12:36 PÆgina 168


Biopsia

Cuando se sospecha un tumor o una infección,

suele ser útil obtener una muestra de tejido para

análisis citológico o histológico, o bien para ha-

cer un cultivo. Esto puede realizarse mediante

un procedimiento «abierto» en el quirófano o

mediante la punción percutánea de la lesión con

una aguja, para obtener un aspirado celular o un

pequeño cilindro de tejido. Las biopsias con agu-

ja de lesiones palpables no necesitan la inter-

vención de un radiólogo; sin embargo, cuando

la lesión no es palpable, la biopsia puede con-

seguirse bajo guía fluoroscópica, con TC o a ve-

ces con ultrasonidos.

Cuándo hay que biopsiar una lesión ósea y

quién ha de hacerlo son cuestiones importantes

que pueden tener un tremendo impacto en el de-

venir del paciente. Por ejemplo, se ha descrito

que algunos sarcomas han crecido a lo largo de

los trayectos quirúrgicos o de la aguja de biop-

sia. Cuando se planifica una biopsia de una le-

sión que puede ser un sarcoma musculoesque-

lético debe tenerse mucho cuidado en acceder a

la lesión a través de una vía que pueda ser rese-

cada en bloque con el tumor en el momento de

la extirpación definitiva. Estas biopsias deben

practicarse en contacto estrecho con el cirujano

que vaya a realizar la resección final de la le-

sión.

Cuando se considera una enfermedad sisté-

mica, como un carcinoma metastático, la biop-

sia percutánea con aguja es el método más efi-

caz para hacer el diagnóstico, si la lesión es

susceptible a este procedimiento. En esta situa-

ción, la rentabilidad de la biopsia con aguja es

muy elevada (90% o más de estas biopsias pro-

porcionan un diagnóstico positivo cuando exis-

te realmente un tumor) y un resultado negativo

es menos probable que conduzca a una biopsia

abierta que en algunos casos de sospecha de tu-

mores primarios. En cualquier caso, la biopsia

debe realizarse de acuerdo con el oncólogo u

otro médico que atienda al paciente.

SELECCIÓN DE LA TÉCNICA

En general, al igual que ocurre en muchos otros

sistemas orgánicos, la prueba de imagen inicial

después de la historia clínica y exploración fí-

sica es la radiografía. La selección de otras téc-

nicas de imagen (habitualmente más caras) de-

pende no sólo de las necesidades médicas sino

también de otros factores que incluyen la dispo-

nibilidad, coste y preferencias del radiólogo, del

clínico y del paciente.

Traumatismos

Se basa fundamentalmente en las radiografías

convencionales. Cuando no se identifica una

fractura y existe una fuerte sospecha clínica, se

puede elegir entre repetir las radiografías con-

vencionales tras siete a diez días, la gammagra-

fía ósea o la resonancia magnética. Si se identi-

fica una fractura y hace falta más información

acerca de la localización de los fragmentos, la

TC es útil.

Tumores óseos y de partesblandas

Para la estadificación local de los tumores

óseos y de partes blandas la RM es la mejor téc-

nica de imagen. Cuando se sospecha un tumor

óseo pero no aparece en las radiografías conven-

cionales, la RM es una técnica útil para la de-

tección.

Tumores metastáticos

Si por la sintomatología clínica existen zonas

sospechosas de estar afectadas por metástasis

óseas, es mejor iniciar la evaluación con radio-

grafías simples. Mediante una gammagrafía ósea

puede hacerse un rastreo global de todo el es-

queleto en la búsqueda de metástasis. Las radio-

grafías convencionales se harán más tarde, para

evaluar las localizaciones sospechosas de afec-

tación tumoral. Ante la sospecha de metástasis

en las partes blandas es mejor utilizar la RM.

Osteomielitis

En primer lugar deben hacerse radiografías sim-

ples. Si son normales o no concluyentes, la RM,

la gammagrafía ósea o la gammagrafía con leu-

cocitos marcados pueden ser útiles.


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EJERCICIOS

EJERCICIO 6-1:TRAUMATISMO

Historias clínicas

Caso 6-1. Cuando estudiaba Medicina, en el

primer día de rotación en trauma-

tología, el residente y el traumató-

logo encargados le envían a urgen-

cias a ver a un varón de 26 años con

una pierna rota (Fig. 6-8).

Caso 6-2. Lactante con febrícula. Se pide una

radiografía de tórax para «descar-

tar neumonía» (Fig. 6-9).

Caso 6-3. De guardia nocturna en la sala de

urgencias de un pequeño hospital

comarcal, ve a un chico de 25 años

que cayó con el brazo extendido y

tiene dolor en el codo. Se solicita

una radiografía lateral de este codo

(Fig. 6-10).

Caso 6-4 . Una semana más tarde, estando

otra vez de guardia por la noche

en el mismo servicio de urgen-

cias, cuando traen a un varón de

29 años con dolor de tobillo tras

una torcedura. Su tobillo está

hinchado y equimótico y le due-

le a la palpación en la zona del

maléolo interno. No tiene otras

dolencias. Se pide radiografías

frontal, lateral y oblicua del to-

billo (Fig. 6-11).

Caso 6-5. Un chico de 15 años se queja de do-

lor en el tobillo tras una caída (Fig.

6-12).

170 / CAPÍTULO 6

Figura 6-8. Proyecciones AP y lateral de la tibia y peroné distales.

Figura 6-9. Radiografía frontal de tórax.

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Preguntas:

6-1. Se supone que está viendo las radiogra-

fías (Fig. 6-8) y hablando con sus colegas,

que están en el quirófano, para describir-

les la fractura. ¿Cuál de las siguientes afir-

maciones acerca de la fractura no es co-

rrecta?:

A. El fragmento distal de la tibia está

desplazado 1 cm hacia atrás.

B. Hay una fractura conminuta de la ti-

bia en la región metafisaria.

C. Existe una ligera angulación en val-

go del fragmento tibial distal.

D. Una línea de fractura tibial llega has-

ta la superficie articular.

E. Es una fractura abierta.


Figura 6-12. Proyecciones AP y lateral del tobillo.

Figura 6-11. Proyección AP del tobillo.

Figura 6-10. Proyección lateral del codo.

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6-2. Interpreta la radiografía de tórax (Fig. 6-

9) y da el siguiente diagnóstico:

A. Radiografía de tórax normal.

B. Neumonía redonda.

C. Neumonía viral.

D. Múltiples callos de fracturas costales.

E. Neumotórax.

6-3. Primero examina la proyección lateral del

codo. Encuentra:

A. Una lesión lítica del húmero distal.

B. Una fractura del cúbito proximal.

C. Desplazamiento de los paquetes gra-

sos anterior y posterior del codo.

D. Luxación del codo.

6-4. Examina las radiografías. Sólo se mues-

tra la proyección AP (Fig. 6-11). Le dice

al paciente que se ha roto el tobillo, pero

que quiere un estudio adicional:

A. Radiografía de tobillo contralateral,

para comparar.

B. Radiografía de mismo pie, para ex-

cluir una fractura del quinto meta-

tarsiano.

C. Radiografía del resto de la tibia y pe-

roné, para excluir fracturas más pro-

ximales.

D. Una TC, para una evaluación más

precisa del alineamiento de la frac-

tura.

6-5. ¿Qué lesión hay en la Figura 6-12?

A. Esguince de tobillo.

B. Fractura distal del peroné.

C. Fractura de estrés del astrágalo.

D. Fractura triplano de la tibia distal.

E. Necrosis avascular del astrágalo.


6-1. En la Figura 6-8 se observa una frac-

tura conminuta de la porción distal de la tibia y

del peroné con extensión intraarticular de la frac-

tura tibial. Áreas de densidad gas (flechas blan-cas) indican que ha penetrado aire en los tejidos

blandos a través de una herida cutánea, por lo

que es una fractura abierta. Una línea de fractu-

ra se extiende hasta la superficie articular tibial

(flecha negra).

6-2. En la Figura 6-9, la hilera de opacida-

des redondeadas en el hemitórax izquierdo (fle-

chas) representan fracturas posteriores de los ar-

cos costales, en fase de curación.

6-3. El paquete graso anterior de este pa-

ciente está separado del hueso, creando una pe-

queña «vela» triangular (Fig. 6-13, puntas de fle-cha). El paquete graso posterior (flecha) es

visible, cuando normalmente no es visible en ab-

soluto. No hay evidencia de fractura o luxación.

6-4. En la Figura 6-11 se observa una frac-

tura transversa del maléolo interno, con ensan-

chamiento de la región interna de la articulación

del tobillo.

6-5. En la Figura 6-12 se ve una línea ra-

diotransparente con un trayecto vertical en la epí-

fisis en la radiografía AP y una línea oblicua en

la metáfisis tanto en la proyección frontal como

en la lateral. La parte externa de la fisis o placa

de crecimiento tibial distal está ensanchada.

Discusión:

Su misión en el Caso 6-1 es describir de forma

precisa y breve los datos de esta fractura que ten-

gan importancia para el tratamiento y pronósti-

co. Debe fijarse en el alineamiento de los frag-

mentos más grandes de la tibia y del peroné.

Señala tanto el desplazamiento como la angula-

ción. El desplazamiento siempre se describe de-

terminando la posición del fragmento distal con

respecto al fragmento proximal. En la proyec-

ción lateral se ve que el fragmento tibial distal

está desplazado 1 cm hacia atrás.

172 / CAPÍTULO 6

Figura 6-13. Proyección lateral del codo en la quese aprecia el signo de los paquetes grasos anterior(puntas de flecha) y posterior (flecha).

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En la proyección frontal existe una angula-

ción evidente (Fig. 6-8A). La angulación puede

describirse ya sea por la dirección del desplaza-

miento del fragmento distal o por la dirección

hacia donde apunta el vértice del ángulo. En

cualquier caso, es mejor dar una medida que usar

adjetivos subjetivos como «leve» o «moderada».

En este caso una descripción correcta podría ser

«una angulación de 30° en varo del fragmento

distal» o bien «angulación de 30° con vértice la-

teral» (Fig. 6-14). (C es una afirmación inco-

rrecta y, por tanto, es la respuesta correcta de la

Pregunta 6-1).

En el Caso 6-2, la presencia de fracturas cos-

tales en un lactante sugiere malos tratos. (D es

la respuesta correcta en la Pregunta 6-2). Debi-

do que la mayor parte de las fracturas costales

en los lactantes se deben a traumatismos no ac-

cidentales, debes examinar al niño buscando

otros estigmas de malos tratos como hemato-

mas, marcas de azotes, quemaduras o hemorra-

gias retinianas. Debe notificarse a los servicios

de protección de menores y hacer una serie ósea.

Si no está seguro de su diagnóstico o desea con-

firmación de los hallazgos radiográficos, debe

pedir un informe radiológico. Dar de alta al pa-

ciente puede exponer al niño a un serio peligro.

En la Figura 6-15, de la serie ósea, se obser-

va la clásica fractura de «esquina» metafisaria

(flechas grandes) y en «asa de cubo» (flechaspequeñas), casi patognomónicas de malos tra-

tos infantiles. El observador perspicaz también

verá una fractura antigua de la rama superior del

pubis. En resumen, Los hallazgos radiológicos

con moderada o alta especificidad para malos

tratos infantiles incluyen fracturas de los arcos

costales posteriores, fracturas metafisarias, frac-

turas múltiples y fracturas en diferentes estadios

de curación.

Cuando se examina una radiografía por una

sospecha de fractura, como ocurre en el Caso

6-3, es importante no mirar sólo los huesos

sino también hacia los tejidos blandos adya-

centes. En algunas áreas del cuerpo hay depó-

sitos normales de grasa, llamados paquetes gra-

sos, que pueden ser desplazados por un

acúmulo de sangre o de líquido en los tejidos

subyacentes. Los paquetes grasos del codo son

especialmente útiles. (C es la respuesta correc-

ta a la Pregunta 6-3.)

El desplazamiento de un paquete graso del

codo es un signo no específico que indica dis-

tensión de la articulación. Un derrame secunda-

rio a artritis reumatoide, una infección articular

o una hemorragia, especialmente en un pacien-

te con trastorno de la coagulación, pueden cau-

sar un «signo de paquete graso», igual que el

que se ve en este paciente. Sin embargo, en una


Figura 6-14. Angulación en varoy en valgo. En la imagen A el frag-mento tibial distal está desplazadolateralmente respecto a la tibia pro-ximal. Esto es una angulación en val-go. En la B el fragmento tibial distalestá angulado medialmente respec-to al fragmento proximal. Esto es unangulación en varo.

cap06.qxd 28/12/2005 12:36 PÆgina 173


persona sana que ha sufrido un traumatismo, hay

que pensar, en primer lugar, en una fractura de

la cabeza del radio, ya que es la fractura más fre-

cuente en el codo de un adulto. En la proyec-

ción frontal de este paciente efectivamente se

veía una pequeña línea de fractura radiotrans-

parente en la cabeza radial. Incluso sin verla, la

actitud más prudente es tratar al paciente como

si tuviese una fractura de la cabeza del radio y

citar al paciente para seguimiento con un médi-

co acostumbrado a tratar fracturas.

Las fracturas transversales del maléolo (Caso

6-4) suelen acompañar a una eversión del tobi-

llo y con frecuencia se asocian a una fractura del

peroné. La fractura de peroné puede ocurrir en

cualquier nivel desde el tobillo a la rodilla. Cuan-

do no se ve una fractura distal del peroné deben

obtenerse imágenes de resto del hueso. (C es la

respuesta correcta a la Pregunta 6-4). En este

caso, de hecho, existe una fractura proximal de

peroné (Fig. 6-16). Esta fractura indica una ro-

tura de la membrana interósea en todo el trayec-

to desde el tobillo hasta la línea de fractura del

peroné, por lo que es una fractura inestable que

muchos traumatólogos van a tratar con reduc-

ción abierta y fijación interna del componente

maleolar de la sindesmosis.

Las fracturas de la base del quinto metatar-

siano pueden acompañar a una inversión del to-

billo y pueden ser difíciles de distinguir clínica-

mente de otras lesiones del tobillo. Por tanto,

debe incluirse siempre parte del pie en al menos

una de las proyecciones del tobillo. Si no apa-

rece, puede ser prudente hacer una proyección

adicional; pero no debe considerarse un estudio

diferente ni suponer un coste extra. La TC no es

necesaria en este caso.

El paciente adolescente del Caso 6-5 ha su-

frido una lesión relativamente común del cartí-

lago de crecimiento con un patrón de fractura

típico aunque algo complejo. Se conoce como

una fractura triplano, ya que tiene componentes

que discurren, más o menos, en los tres planos

de corte primarios. Discurre en un plano sagital

en la epífisis, en el plano axial a través de la por-

ción no fusionada de la fisis o cartílago de cre-

cimiento y en un plano coronal a través de la

174 / CAPÍTULO 6

Figura 6-16. Proyección AP de la rodilla. Hay unafractura en la parte proximal de peroné.

Figura 6-15. Proyección AP del fémur distal y la ti-bia proximal. Existen fracturas metafisarias tanto en elfémur (flechas grandes) como en la tibia (flechas pe-queñas).

cap06.qxd 28/12/2005 12:37 PÆgina 174


metáfisis. (D es la respuesta correcta a la Pre-

gunta 6-5). Es una fractura de Salter-Harris tipo

IV (Fig. 6-17). Puede diagnosticarse fácilmen-

te con radiografías convencionales. La superpo-

sición de distintos huesos en la región del tobi-

llo, junto con la morfología cóncava de la su-


Figura 6-17. Clasificación de Salter-Harris de las lesiones del cartílago de crecimiento. Es un método muy usa-do para describir las fracturas que afectan a la fisis, en pacientes que están desarrollando su esqueleto. El pro-nóstico empeora al aumentar el número que describe la fractura. A. Las fracturas de Salter-Harris de tipo I discu-rren a través de la fisis o cartílago de crecimiento sin afectar al hueso de la epífisis o la metáfisis. La epifisiolisisde la cabeza femoral mostrada en la Figura 6-1 es un tipo específico de fractura de Salter-Harris tipo I. B. Las frac-turas de Salter-Harris tipo II afectan a parte de la metáfisis (frecuentemente sólo a un trocito) y se extienden has-ta la fisis. C. Las fracturas de Salter-Harris tipo III afectan a la epífisis y se extienden a la fisis. La fractura de Sal-ter-Harris tipo III ilustrada aquí es similar a los componentes epifisario y fisario de la fractura triplano, aunque sinextensión a la metáfisis. Este tipo de lesión es también bastante común. D. Las fracturas de Salter-Harris tipo IVafectan tanto a la metáfisis como a la epífisis. E. La fractura Salter-Harris tipo V afecta sólo a la fisis y es una le-sión por compresión secundaria a fuerzas de carga axial.

cap06.qxd 28/12/2005 12:37 PÆgina 175


perficie articular distal de la tibia, el techo arti-

cular, complica la evaluación de la posición de

los fragmentos de la fractura, por lo que se rea-

lizó una TC (Fig. 6-18).

EJERCICIO 6-2: ENFERMEDADLOCAL


Caso 6-6. Una niña de 12 años acude a la con-

sulta de pediatría quejándose de do-

lor en la rodilla de dos semanas de

evolución. No hay antecedentes

traumáticos. En la región proximal

del peroné hay un ligero edema, do-

lor y eritema. Se obtienen radiogra-

fías frontal y lateral de la tibia y pe-

roné (Fig. 6-19).

Caso 6-7. Esta niña de 5 años ha estado co-

jeando intermitentemente desde

hace dos meses. Su rodilla esta in-

flamada y caliente (Fig. 6-20).

Caso 6-8. Un varón de 35 años acude por una

masa de partes blandas en su brazo

derecho. La primera vez que notó

el bulto fue hace seis meses tras las-

timarse en el brazo en una caída de

bicicleta (Fig. 6-21).

Caso 6-9. Una niña de 10 años se queja de un

bulto en la parte interna del muslo,

cerca de la rodilla. Ella lo recuerda

ahí desde siempre; pero comenzó a

molestarle hace poco tiempo, cuan-

do empezó a montar a caballo (Fig.

6-22).

Preguntas:

6-6. Basándose en la historia, la exploración

física y las radiografías (Fig. 6-19), ¿cuál

de los siguientes es el mejor diagnóstico de

sospecha?

A. Un tumor óseo, más probablemente

benigno.

B. Un tumor óseo, más probablemente

maligno.

C. Osteomielitis.

D. Una fractura de estrés del peroné pro-

ximal.

6-7. ¿Cuál es el diagnóstico más probable de

la paciente del Caso 6-7 (Fig. 6-20)?

A. Osteomielitis.

B. Un tumor óseo, más probablemente

maligno.

C. Una fractura de Salter-Harris tipo

IV.

D. Histiocitosis de células de Langer-

hans (granuloma eosinófilo).

6-8. ¿Qué debe hacer con el bulto calcificado

del brazo de este paciente (Fig. 6-21)?

A. Biopsia con aguja.

B. Biopsia escisional abierta.

C. Tranquilizar al paciente.

D. Gammagrafía ósea.

6-9. ¿Qué es el bulto de la Figura 6-22?

A. Un osteosarcoma.

B. Un osteocondroma.

C. Una variante de la normalidad.

D. Un sarcoma de tejidos blandos.

176 / CAPÍTULO 6

Figura 6-18. TC del tobillo en el plano coronal. Estaimagen se obtuvo con una adquisición coronal direc-ta. El paciente se colocó apoyando los pies en la ca-milla y con las rodillas dobladas. Las imágenes seobtuvieron a través de la articulación tibio-peroneo-astragalina, con una angulación de unos 15° respec-to a un plano coronal estricto. Reuniendo la informa-ción de múltiples cortes se puede hacer una evaluaciónmás precisa de la posición de los fragmentos que enlas radiografías convencionales. En esta imagen seobserva un ensanchamiento de la diáfisis en la parteexterna y el trayecto de fractura sagital en la epífisis.

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6-6. Lesión focal lítica en la meta-diáfisis

proximal fibular, con una cáscara intacta de nue-

va cortical y una corta y bien definida zona de

transición entre la lesión y el hueso normal ad-

yacente (Fig. 6-19).

6-7. La Figura 6-20 muestra una lesión lí-

tica bien definida en la tibia proximal. Sus bor-

des son ligeramente escleróticos. Se extiende a

través de la fisis, afectando porciones de la me-

táfisis y la epífisis.

6-8. Una masa osificada y bien definida se

proyecta en la musculatura posterolateral del

brazo (Fig. 6-21). Tiene una cortical fina, pero

clara (flechas) rodeando a las trabéculas.

6-9. Surgiendo desde la cortical medial del

fémur se ve una masa osificada rematada por

una fina capa cortical con aspecto de coliflor

(Fig. 6-22). La cortical del resto del fémur se

continúa con la cortical del tumor (puntas de fle-cha) y el hueso trabecular de la metáfisis se mez-

cla de forma imperceptible con el de la masa.

La masa ha crecido desde su punto de origen en

la metáfisis y se dirige hacia la diáfisis, aleján-

dose de la articulación.

Discusión:

Las radiografías del Caso 6-6 (Fig. 6-19) mues-

tran una lesión focal lítica en la meta-diáfisis


Figura 6-19. Proyecciones AP y lateral de tibia y peroné proximales.

Figura 6-20. Radiografía AP de la rodilla. Caso cor-tesía de Murray K. Dalinka, M.D.

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proximal del peroné. La cortical está intacta al-

rededor de la lesión y el hueso está ensanchado.

La cortical no es flexible; no va a estirarse para

acomodar una lesión que crece. En lugar de esto

va a remodelarse lentamente mediante la reab-

sorción del hueso endóstico y el depósito de nue-

vo hueso perióstico. La cortical intacta de esta

lesión implica una tasa de crecimiento lenta.

Otro índice de crecimiento lento es la nítida se-

paración o corta zona de transición entre la le-

sión y el hueso normal adyacente.

En general, una osteomielitis no va causar

una aparente expansión del hueso como la de

este caso. Las fracturas de estrés suelen ser le-

siones lineales y suelen estar orientadas en sen-

tido transverso respecto al hueso, aunque hay

excepciones. Las fracturas de estrés pueden ser

radiotransparentes si su manifestación primaria

es una interrupción del hueso cortical; o bien es-

cleróticas ya sea debido a la compresión de tra-

béculas con la consiguiente superposición o bien

debido al proceso de curación. La reacción pe-

rióstica que generan puede hacer que se confun-

dan con tumores óseos, pero no van a tener el

aspecto de esta lesión en concreto (Fig. 6-23).

Dentro de las opciones que se dan para esta

pregunta, ya sólo quedan el tumor óseo benig-

no o maligno. La mayor parte de los tumores

óseos malignos de los niños tienen una tasa de

crecimiento rápida. Esto va a hacer que tengan

bordes mal definidos. Además, cuando destru-

yen la cortical, el periostio no va a ser capaz de

contenerlos con hueso nuevo bien mineraliza-

do, como ha ocurrido en este caso. Puede haber

interrupciones de la cortical, atravesadas por el

tumor (Fig. 6-24). El hueso nuevo perióstico

puede mineralizar formando ángulos de 90° con

la diáfisis, puede tener aspecto laminado (como

en capas de cebolla) o ser incompleto. La capa

intacta de hueso nuevo perióstico que se ve en

esta paciente y la corta zona de transición son

más típicos de un tumor benigno que de uno ma-

ligno. (A es la respuesta correcta a la Pregun-

ta 6-6.)

Un tumor óseo primario, independientemen-

te de su aspecto radiológico benigno, es mejor

que sea manejado por un traumatólogo con ex-

periencia en pacientes con tumores. Como en la

pregunta se estipula que usted es un pediatra,

178 / CAPÍTULO 6

Figura 6-21. Radiografía AP del brazo.

Figura 6-22. Radiografía AP del fémur distal.

cap06.qxd 28/12/2005 12:37 PÆgina 178


debe enviar a la paciente a un traumatólogo es-

pecializado en el tratamiento de tumores.

Hacer una biopsia percutánea con aguja pue-

de crear un daño importante si no se elige bien

la vía de acceso. Por ejemplo, si la aguja pasa

cerca del nervio peroneo común e, inesperada-

mente, se prueba que la lesión es maligna; pue-

de ser necesario sacrificar el nervio para conse-

guir una resección curativa.

Hacer más pruebas de imagen para evaluar

mejor esta lesión no es una mala idea. Sin em-

bargo, es mejor hablar con el traumatólogo al

que se va a enviar a la paciente para que (tras

consultar con el radiólogo) decida qué pruebas

de imagen son las más apropiadas para evaluar

más a fondo esta lesión.

Los bordes de los tumores malignos no sue-

len estar tan bien definidos como los de la le-

sión del Caso 6-7 (Fig. 6-20). Los tumores ma-

lignos pueden crecer a través del cartílago de

crecimiento, pero no es frecuente que lo hagan

cuando tienen un tamaño tan pequeño como el

de esta lesión.

La osteomielitis, por el contrario, frecuente-

mente sobrepasa el cartílago de crecimiento. (Aes la respuesta correcta a la Pregunta 6-7). Los

microorganismos que más frecuentemente pro-


Figura 6-23. Fractura de estrés. Proyección oblicuadel tercer metatarsiano. Esta típica fractura de estrésen curación muestra tanto una fractura transversal uorientada perpendicular a la diáfisis (flechas) comouna exuberante formación de callo.

Figura 6-24. Proyección AP de la parte distal delfémur. Muchos de los hallazgos radiográficos de esteosteosarcoma lo caracterizan como un tumor malig-no. El área anormal del tumor con aspecto moteado,lucente y esclerótico, en la metáfisis, se difumina gra-dualmente fundiéndose con las sombras del huesonormal que lo rodea. Es difícil determinar dónde co-mienza y dónde termina la tumoración. Hay una granmasa de partes blandas adyacente al hueso (M). Elperiostio no ha sido capaz de mantener una capa denuevo hueso mineralizado rodeando a esta masa. Lasáreas escleróticas dentro del hueso y las porcionesmineralizadas de la masa de partes blandas tienen unaspecto relativamente amorfo, con manchas, que apa-recen en la matriz osteoide calcificada.

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ducen osteomielitis son los Staphylococcus y

Streptococcus (Fig. 6-25). Sin embargo, el cua-

dro de cojera de evolución bastante larga debe

hacer pensar en un organismo más indolente

como Mycobacterium tuberculosis. La tubercu-

losis ósea es infrecuente, por lo que muchas ve-

ces no se incluye dentro de las posibilidades diag-

nósticas. Es una enfermedad curable que respon-

de a fármacos muy diferentes de los que se van

a usar en una osteomielitis piógena, por lo que

es importante tenerla en mente. Puede aparecer

en cualquier localización, pero es más frecuen-

te en la columna vertebral. En las extremidades,

su localización más frecuente es en o cerca de

la cadera o la rodilla.

La histiocitosis de células de Langerhans

(granuloma eosinófilo) es mucho menos frecuen-

te que las osteomielitis por lo que no es un diag-

nóstico probable. Cuando aparece, su localiza-

ción favorita es el cráneo.

La masa osificada del Caso 6-8 (Fig. 6-21)

representa una miositis osificante, también co-

nocida como neoformación heterotópica de hue-

so. Aunque suele asociarse a traumatismos, pue-

de verse también en pacientes que no tienen un

claro antecedente traumático. Cuando en la ra-

diografía tiene un aspecto del hueso maduro tan

claro como el de este paciente, no es un proble-

ma diagnóstico y puedes tranquilizar al pacien-

te diciendo que su tumoración es benigna. (C es

la respuesta correcta a la Pregunta 6-8.)

Puede ser necesario extirpar una miositis osi-

ficante si crea problemas mecánicos en un mús-

culo o articulación. La recidiva es menos pro-

bable si la escisión se realiza cuando la lesión

es madura. Para diferenciar entre las lesiones

maduras e inmaduras puede ser de utilidad la

gammagrafía ósea. Una lesión inmadura está to-

davía osificándose y mostrará una importante

captación del radiofármaco. Cuando la osifica-

ción es completa el acúmulo del radiofármaco

va ser similar al del resto de los huesos.

El diagnóstico radiológico de una miositis

osificante puede ser más preciso que el histoló-

gico. Una lesión inmadura va a estar llena de cé-

lulas inmaduras, en rápida proliferación, que el

patólogo puede confundir con un sarcoma. Ra-

diológicamente, sin embargo, hay una diferen-

cia clara entre ambos. La miositis osificante se

osifica desde fuera hacia adentro. Los sarcomas

se van osificando de dentro hacia afuera. (Véa-

se la Figura 6-24 y fíjese cómo la porción cen-

tral de la masa de partes blandas del osteosar-

coma está osificada, mientras que la zona

180 / CAPÍTULO 6

Figura 6-25. Radiografía AP (A) y tomografía sagi-tal (B) del tobillo. Este foco de osteomielitis (flechas),diagnosticado en un niño de 5 años, también atravie-sa el cartílago de crecimiento. Radiográficamente esindistinguible del caso de osteomielitis tuberculosa,aunque éste era debido a Staphylococcus. El diagnós-tico diferencial entre osteomielitis piógena y tubercu-losa debe hacerse en función de los datos clínicos ycomprobarse mediante biopsia.

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periférica no lo está.) Si en las radiografías sim-

ples no está totalmente claro dónde y cómo se

produce la osificación, una TC es la prueba de

imagen de elección debido a su alta sensibilidad

a la calcificación.

La masa del Caso 6-9 (Fig. 6-22) tiene el

aspecto típico de un osteocondroma, el tumor

cartilaginoso benigno más frecuente. Los os-

teocondromas pueden ser muy grandes o muy

pequeños, pediculados o sesiles (Fig. 6-26). Cre-

cen mientras que el niño crece y deben dejar de

crecer en el adulto. Frecuentemente son asinto-

máticos por lo que pueden ser un hallazgo acci-

dental; aunque, en ocasiones, pueden producir

distintos síntomas. La queja más habitual es que

interfieren con algunas actividades o con cier-

tas vestimentas como los pantalones vaqueros

muy apretados. Pueden ser dolorosos como re-

sultado de la irritación de una bolsa sinovial ad-

yacente (Fig. 6-27) y también pueden fracturar-

se. Una complicación muy infrecuente (1% o

menos), pero temible, es su transformación ma-

ligna, normalmente a condrosarcoma. Como sig-

nos de dicha transformación tenemos el creci-

miento de un osteocondroma en el adulto,

engrosamiento de la capa cartilaginosa que cu-


Figura 6-27. Imágenes de una RM de la rodilla potenciadas en densidad protónica (A) y T2 (B). Un osteocon-droma muy pequeño se origina en la parte lateral de la metáfisis distal del fémur (flecha). Señalar que la intensi-dad de señal (tono de gris) dentro de este diminuto tumor es la misma que la de la médula ósea adyacente. Lazona brillante (flecha) sobre el osteocondroma en la imagen B representa una pequeña bolsa (bursa) llena de lí-quido. Este paciente tenía una sensación de chasquido, que probablemente se debía al movimiento del tracto ilio-tibial desplazándose sobre este osteocondroma.

Figura 6-26. Radiografía AP del húmero proximal.Hay un osteocondroma sesil en el borde externo delhúmero de este niño.

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bre el tumor, aparición de una masa de partes

blandas y destrucción del hueso.

Si hacen falta más estudios radiológicos, la

RM probablemente sea la técnica más útil. En

ella se puede demostrar la cubierta cartilagino-

sa y cualquier posible masa de partes blandas

asociada. Cuando el diagnóstico no es tan ob-

vio como en esta radiografía convencional, la

RM puede ayudar a confirmar la identidad del

tumor demostrando continuidad entre las corti-

cales y los espacios medulares del tumor y del

hueso que lo aloja.

EJERCICIO 6-3. ENFERMEDADESSISTÉMICAS


Caso 6-10. Como estudiante de Medicina en

el equipo de oncología, ve en la

consulta a una mujer de 45 años

con historia de un cáncer de mama

diagnosticado cinco años antes.

Fue operada y desde entonces ha

estado libre de enfermedad. Acu-

de para el seguimiento rutinario y

se queja sólo de un dolorimiento

vago o molestias en su cadera iz-

quierda (no hay imágenes).

Caso 6-11. Un varón de 40 años acude por do-

lor e inflamación de las rodillas de

tres semanas de duración. No tiene

ninguna enfermedad conocida. Se

piden unas radiografías convencio-

nales de las rodillas. Se aprecia un

ligero engrosamiento perióstico en

ambos fémures y tibias (Fig. 6-28).

Caso 6-12. Esta radiografía de tórax se hizo

para excluir neumonía en una mu-

jer de 26 años con una enferme-

dad crónica (Fig. 6-29).

Caso 6-13. En este varón de 50 años, diabéti-

co, se hicieron radiografías de la

mano para excluir una fractura tras

una caída (Fig. 6-30).

Preguntas:

8-10. ¿Cuál de los siguientes estudios no va a

pedir hoy?

A. Radiografía de tórax.

182 / CAPÍTULO 6

Figura 6-28. Proyección AP de la parte distal delfémur derecho. Figura 6-29. Proyecciones PA y lateral del tórax.

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B. Radiografía simples de la cadera

izquierda y de la pelvis.

C. Gammagrafía ósea.

D. Serie ósea radiográfica.

E. Mamografía.

6-12. Tras revisar la Figura 6-28, ¿qué otra ex-

ploración va a solicitar?

A. Gammagrafía ósea.

B. RM de las rodillas.

C. Radiografía de las manos.

D. Radiografía de tórax.

6-13. En la Figura 6-29 no hay signos de neu-

monía, pero se aprecian varias alteracio-

nes debidas a la enfermedad crónica de

esta paciente. ¿Cuál de la siguiente lis-

ta no es una pista correcta?

A. Grapas quirúrgicas en el lecho ve-

sicular.

B. Engrosamiento de la silueta de la

arteria pulmonar en el mediastino.

C. Hundimientos de los platillos de

numerosas vértebras.

D. Esclerosis irregular de ambas ca-

bezas humerales.

6-14. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones

acerca del Caso 6-13 (Fig. 6-30) es más

probable que sea correcta?

A. El paciente no ha sufrido una frac-

tura.

B. Un tumor metastático está destru-

yendo la falange distal de su dedo

índice.

C. La mineralización ósea es normal.

D. El paciente tiene insuficiencia re-

nal.


6-11. Un fino borde de calcio añadido al

contorno óseo a ambos lados de la metáfisis fe-

moral derecha (Fig. 6-28, flechas) se debe a una

elevación o engrosamiento del periostio. Hallaz-

gos similares estaban presentes en el fémur iz-

quierdo y en ambas tibias.

6-12. En la Figura 6-29 se ven cambios se-

cundarios a cirugía (flecha) en el cuadrante su-

perior derecho del abdomen. Las cabezas hume-

rales tienen un aspecto anormal, moteado,

esclerótico. Muchos cuerpos vertebrales tienen

una morfología similar a la letra H (puntas deflecha), con hundimiento central en los platillos

vertebrales superior e inferior. Esto se aprecia

mejor en la proyección lateral.

6-13. En la Figura 6-30 la articulación in-

terfalángica distal del tercer dedo está ligeramen-

te flexionada. Una pequeña astilla triangular (fle-cha) del hueso está desplazada dorsalmente en

los tejidos blandos y se sitúa algunos milíme-


Figura 6-30. A. Proyección AP de los dedos índice, corazón y anular. B. Proyección lateral del dedo índice.

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tros más abajo del borde proximal de la falange

distal, representando una fractura por avulsión

del lugar de inserción del tendón extensor. Los

«penachos» de las falanges distales de todos los

dedos son anormales. En este paciente las falan-

ges distales son demasiado cortas y demasiado

estrechas en su extremo. Hay reabsorción cor-

tical en muchas localizaciones. Es difícil seña-

lar exactamente dónde está el borde del hueso.

Aparte de la reabsorción de la parte más distal

del penacho del dedo índice, también existe

reabsorción irregular o destrucción de la por-

ción central de esta falange distal.

Discusión:

En el Caso 6-10, las opciones A, una radiogra-

fía de tórax, y E, mamografía, son ambas explo-

raciones de cribado razonables que se suelen

obtener anualmente en pacientes con cáncer

asintomáticas. Serán pruebas adecuadas para esta

paciente, incluso sin síntomas de nueva apari-

ción. Más aún, debe hacerse una mamografía

cada año a toda mujer de más de 45 años para

cribado de cáncer de mama, independientemen-

te de su historia clínica. Las gammagrafías

óseas también se piden frecuentemente como

criba de enfermedad metastática en pacientes

con cáncer de mama asintomáticas, especial-

mente en los primeros dos o tres años tras el

diagnóstico. Como esta paciente se queja de do-

lor óseo, están indicadas tanto una gammagra-

fía ósea (Fig. 6-31A) como radiografías conven-

cionales de la región de interés (Fig. 6-31B). Una

serie ósea no está indicada. (D es la respuesta

correcta a la Pregunta 6-10.) En general una se-

rie ósea radiográfica se usa sólo en oncología

como criba en pacientes con mieloma múltiple

o histiocitosis de células de Langerhans.

En el caso de esta paciente, la gammagrafía

ósea mostró múltiples áreas patológicas de de-

pósito aumentado del radionúclido, incluyendo

el acetábulo izquierdo (Fig. 6-31A). La multi-

plicidad de lesiones, junto con la historia de cán-

cer de mama (que frecuentemente metastatiza

en el hueso y puede hacerlo después de un in-

tervalo libre de enfermedad de muchos años) es

muy sugerente de enfermedad metastática. Al-

gunos oncólogos van a tratar a la paciente con

supuesta enfermedad metastática basándose en

la gammagrafía ósea, y la historia y sintomato-

logía actual. Otros preferirán hacer una biopsia

antes de proceder a un tratamiento más agresi-

vo. En esta paciente se hizo una biopsia por as-

piración con aguja guiada por TC de la lesión

acetabular, que probó el tumor metastático (Fig.

6-31C). Para evaluar el posible riesgo de una

fractura patológica, muchos oncólogos también

pedirán radiografías convencionales de las

áreas que tienen mayor actividad en la gamma-

grafía ósea, especialmente si están localizadas

en huesos que soportan el peso del cuerpo (Fig.

6-32).

La reacción perióstica (Caso 6-11, Figura 6-

28) es un hallazgo radiográfico no específico

que aparece en lesiones locales como una frac-

tura, un tumor óseo o una osteomielitis y tam-

bién en enfermedades sistémicas o multifocales

como un infarto óseo (Fig. 6-33), estasis veno-

sa y osteoartropatía hipertrófica secundaria.

Como en este caso es bilateral, es más probable

que sea debida a una enfermedad sistémica o

multifocal que a una enfermedad local.

De todas las enfermedades sistémicas que

pueden asociarse a reacción perióstica (aposi-

ción de nuevo hueso en el periostio), la osteoar-

tropatía hipertrófica secundaria es la que se debe

excluir en primer lugar, ya que es importante.

Durante un tiempo se llamó osteoartropatía hi-pertrófica pulmonar, ya que suele ser producida

por una enfermedad pulmonar. La denominación

osteoartropatía hipertrófica secundaria refleja

el concepto actual de que esta alteración puede

deberse también a enfermedades no pulmonares,

como a una enfermedad inflamatoria intestinal

o a anomalías cardíacas congénitas. En cualquier

caso, las enfermedades pulmonares y específi-

camente el cáncer de pulmón, siguen siendo la

causa más común. (D es la respuesta correcta a

la Pregunta 6-11.) Este paciente, de hecho, tenía

un cáncer de pulmón (Fig. 6-34).

Una gammagrafía ósea podría ser útil si us-

ted no hubiese apreciado la reacción perióstica

o no estuviese seguro de su presencia. Las ra-

diografías de las manos pueden mostrar «apo-

rretamiento» (engrosamiento de las falanges dis-

tales), que puede verse en algunas de las

enfermedades que causan osteartropatía hiper-

184 / CAPÍTULO 6

cap06.qxd 28/12/2005 12:38 PÆgina 184



Figura 6-31. A. Vista anterior de una gammagrafía de cuerpo entero con 99mTc-MDP. En varias áreas se ha acu-mulado más radionúclido que en el resto del esqueleto y dichas áreas aparecen más oscuras: acetábulo izquier-do, dos vértebras lumbares altas, la región lateral de la tercera costilla derecha y la parte derecha del cráneo (pun-tas de flecha). Numerosos focos de aumento de radiactividad, salpicados desordenadamente por todo el cuerpo,pero fundamentalmente afectando al esqueleto axial, son un aspecto muy típico de cáncer metastático. B. Radio-grafía lateral de la cadera izquierda en posición de rana. El hueso ilíaco, justo por encima del acetábulo, es de-masiado radiotransparente y una línea blanca, fina e irregular (puntas de flecha) marca el borde de la lesión ra-diolucente. C. Corte axial de TC, adquirido con la paciente en posición de prono. El hueso trabecular del ilíacoizquierdo ha sido reemplazado por un material de densidad parecida a la del músculo. Por vía percutánea, a tra-vés de la nalga izquierda, se ha colocado una aguja en el centro de la lesión. Las células aspiradas permitieronel diagnóstico de cáncer de mama metastático. En la imagen parece que la aguja se ha introducido por comple-to dentro de la paciente, debido a que sigue un camino oblicuo. El resto de la aguja se ve en los cortes adya-centes.

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trófica, pero una simple inspección física de las

manos del paciente servirá para el mismo obje-

tivo (dedos en palillo de tambor). Una RM de

las rodillas no va a ser de utilidad en este caso.

La paciente del Caso 6-12 (Fig. 6-29) tiene

una anemia de células falciformes. Las grapas

quirúrgicas en el cuadrante superior derecho del

abdomen se deben a una colecistectomía previa.

Las personas con anemia de células falciformes

tienen tendencia a desarrollar colelitiasis pre-

coz.

La morfología peculiar que se ve en múlti-

ples cuerpos vertebrales es muy característica

de la anemia de células falciformes, aunque tam-

bién pueden verse ocasionalmente en otras en-

fermedades que afectan a la médula ósea, espe-

186 / CAPÍTULO 6

Figura 6-32. Radiografía AP de la parte proximaldel húmero izquierdo. Se ha producido una fracturaaguda en una región con destrucción ósea causadapor un carcinoma metastático. (El mismo aspecto ra-diológico podría verse en una fractura en curación so-bre un hueso previamente normal). Las radiografíasconvencionales se emplean para identificar metásta-sis óseas que hayan destruido tanto el hueso comopara hacer probable una fractura patológica.

Figura 6-33. Radiografía AP de la rodilla. Es unejemplo de reacción perióstica (flechas) asociada aun infarto óseo. El infarto se ve como una zona escle-rótica irregular en la metáfisis (puntas de flecha), asícomo un pequeño defecto radiolucente redondeado,en la superficie articular del cóndilo femoral interno(flecha corta).

Figura 6-34. Radiografía PA del tórax. Una granmasa en el lóbulo superior izquierdo representa uncarcinoma pulmonar primario.

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cialmente en la enfermedad de Gaucher. Puede

ser debida a infartos óseos por debajo de los pla-

tillos vertebrales, con remodelación cortical has-

ta producir la morfología en H.

Cuando los eritrocitos tienen forma de hoz,

se agrupan entre ellos y pueden bloquear los va-

sos sanguíneos. En el hueso, esto conduce a una

necrosis avascular, que puede ser extensa, y afec-

tar simultáneamente a varios huesos. El aspec-

to moteado de las cabezas humerales se debe a

necrosis avascular y es un hallazgo común en la

anemia de células falciformes.

Un aumento moderado de la arteria pulmo-

nar, como se ve en esta paciente, es tan frecuen-

te en mujeres jóvenes que se considera normal

en ese grupo de población. (B es la respuesta co-

rrecta a la Pregunta 6-12).

Aunque no aparece entre las posibles res-

puestas a la pregunta, otro hallazgo de interés

en estas radiografías es el aspecto del cuadran-

te superior izquierdo del abdomen. El ángulo es-

plénico del colon, relleno de gas, ocupa dema-

siado espacio en el hipocondrio izquierdo en la

proyección frontal. No queda espacio para un

bazo de tamaño normal. En los pacientes con

anemia de células falciformes son frecuentes los

infartos esplénicos, por lo que en los adultos el

bazo suele haber «encogido», teniendo un tama-

ño mucho menor que el normal.

El paciente del Caso 6-13 (Fig. 6-30) tiene

múltiples hallazgos de hiperparatiroidismo. El

hiperparatiroidismo primario suele ser debido a

un adenoma paratiroideo, que suele diagnosti-

carse y extirparse antes de que se desarrollen las

lesiones óseas del hiperparatiroidismo. El hiper-

paratiroidismo secundario suele estar asociado

a una insuficiencia renal crónica, que es una

complicación frecuente en la diabetes mellitus.

(D es la respuesta correcta a la Pregunta 6-13.)

La paratohormona estimula la acción de los

osteoclastos por lo que causa reabsorción del

hueso. La acroosteolisis (reabsorción de los pe-

nachos de los dedos) es una manifestación del

hiperparatiroidismo. También se aprecian en las

manos de este paciente otras dos localizaciones

en las que ocurre reabsorción ósea. Una es in-

tracortical, en la que la reabsorción produce una

estriación longitudinal de la cortical. La otra es

subperióstica. Obsérvese que la cortical del lado

radial o lateral de las falanges medias está fina-

mente dentado o «en sierra» (Fig. 6-35). Esto

está producido por la reabsorción del hueso en

los huecos, mientras que los picos son áreas en los

que la cortical ha mantenido un grosor más nor-

mal. La reabsorción ósea subperióstica en esta

localización es con frecuencia el signo radiográ-

fico más precoz de un hiperparatiroidismo. Ade-

más es casi patognomónico de esta enfermedad.

Otra localización donde la reabsorción ósea en

el hiperparatiroidismo es común es la porción

distal de la clavícula (Fig. 6-36).

La reabsorción de la porción central de la fa-

lange distal del dedo índice también puede ser

debida al hiperparatiroidismo, aunque hay que


Figura 6-35. Radiografía oblicua del tercer dedo.Obsérvense las sutiles erosiones de la cortical en elborde radial de la falange media (puntas de flecha).Se aprecia el contraste entre el aspecto irregular, agu-jereado, de la cortical radial con la línea suave de lacortical del lado cubital.

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considerar también otras causas como la osteo-

mielitis o un tumor. De estas dos, la osteomie-

litis es más frecuente y puede afectar a los de-

dos como consecuencia de la entrada directa de

un microorganismo por una herida o pinchazo.

Las metástasis pueden aparecer en cualquier hue-

so, pero prefieren el esqueleto axial y son infre-

cuentes en las manos.

BIBLIOGRAFÍAKeats TE, Anderson M. Atlas of Normal Roentgen Variants

That May Simulate Disease, 7th ed. St. Louis: Mosby;

2001.

Schmidt H, Kohler A, Zimmer EA. Borderlands of Normaland Early Pathologic Findings in Skeletal Radiography,4th ed. New York: Thieme Medical Publishers; 1993.

188 / CAPÍTULO 6

Figura 6-36. Proyección oblicua de la articulaciónacromioclavicular. La clavícula está acortada aproxi-madamente 1 cm y la cortical del extremo distal deeste hueso está borrosa y mal definida.

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Radiografía

La radiografía convencional es la técnica de

imagen más comúnmente usada para evaluar las

articulaciones. Esta técnica debe ser siempre el

primer estudio de imagen en un paciente con

sospecha de patología articular. La radiografía

tiene las siguientes ventajas importantes: está

disponible de forma casi universal, es relativa-

mente barata en relación con otras técnicas de

imagen y la dosis de radiación que recibe el pa-

ciente es pequeña. En todos los casos, si es po-

sible, deben hacerse dos proyecciones de la ar-

ticulación perpendiculares entre sí. Éstas suelen

ser normalmente una proyección frontal, ya sea

anteroposterior (AP) o posteroanterior (PA) y

una lateral. En algunas circunstancias, pueden

también obtenerse imágenes oblicuas, depen-

diendo de las preferencias del médico peticio-

nario o del radiólogo, o bien debido a la situa-

ción clínica. En algunos casos, puede ser

también importante obtener imágenes de las ar-

ticulaciones situadas por encima y por debajo

de una lesión. Dos ejemplos de esta situación

son los traumatismos del antebrazo y de la pier-

na (que tienen huesos apareados), ya que pue-

de haber lesiones tanto en la articulación pro-

ximal como en la distal. Como las radiografías

implican cierta dosis de radiación ionizante, en

pacientes pediátricos o en mujeres embaraza-

das sólo deben usarse cuando sea absolutamen-

te necesario.

Históricamente, las imágenes radiográficas

se imprimían en películas; pero ha habido una

conversión gradual hacia la radiología digital,

lo que está haciendo que las imágenes se pro-

cesen electrónicamente y se vean en estaciones

de trabajo informáticas. Estas imágenes se pue-

den transmitir a cualquier lugar vía Ethernet o

Internet.

Tomografía convencional

La tomografía convencional se menciona aquí

más que nada por su interés histórico. Sus prin-

cipales desventajas eran la elevada dosis de ra-

diación, la relativamente baja resolución de la

imagen y que sólo se podían obtener imágenes

en un plano de corte. La técnica ha sido reem-

plazada casi por completo por otros estudios de

imagen, especialmente TC y RM.

189

Imagen de las articulaciones 7Thomas L. Pope, Jr., y Johnny U. V. Monu

Técnica y anatomía normalRadiografíaTomografía convencionalArtrografíaTomografía computarizadaResonancia magnéticaEcografíaMedicina nuclear (gammagrafía ósea)Anatomía articular normalEnfermedad articular

Elección de la técnicaEnfermedades congénitasTraumatismos agudosTraumatismos subagudos o antiguosCasos no traumáticos

Ejercicios7-1. Trastornos articulares congénitos7-2. Traumatismo articular7-3. Inestabilidad articular7-4. Artritis7-5. Trastornos articulares variados

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Artrografía

La artrografía es una técnica en la que se inyec-

ta contraste, o contraste y aire, en una articula-

ción. Después se obtienen imágenes de la arti-

culación utilizando radiografías, TC o RM; o bien

una combinación de estas técnicas. El contraste

que se inyecta puede ser un contraste yodado hi-

drosoluble (p. ej., Conray®) y después se obtie-

nen imágenes radiográficas o de TC (Fig. 7-1).

Como alternativa, puede inyectarse un compues-

to paramagnético (p. ej., pentazocina de gadoli-

nio) y obtenerse luego imágenes con RM. Las

imágenes de artrografía por RM pueden hacer-

se también con inyección intravenosa de un me-

dio de contraste paramagnético, aunque esta téc-

nica no se utiliza mucho hoy en día. La artrografía

por RM se utiliza fundamentalmente para la eva-

luar el rodete glenoideo de la articulación gleno-

humeral o el de la cadera, pero también es útil

para evaluar la rodilla buscando roturas de me-

niscos en pacientes con cirugía meniscal previa

(Fig. 7-2). La artrografía por TC y, menos fre-

cuentemente, la artrografía radiográfica son más

útiles en los pacientes que no pueden ser some-

tidos a estudios de RM (Fig. 7-3).

190 / CAPÍTULO 7

Figura 7-1. Artrografía con inyección de contrastey radiografía simple. Artrografía de la muñeca en pro-yección AP obtenida tras la inyección de un medio decontraste en la articulación radiocarpiana, en la quese ve que el medio de contraste pasa de la articula-ción radiocarpiana a la articulación mediocarpiana através del espacio entre el escafoides (E) y el semilu-nar (S) (puntas de flecha). Esto indica una rotura delligamento escafolunar (G = hueso grande).

Figura 7-3. Artrografía con TC utilizando un doblecontraste (aire-contraste yodado). Imagen axial (otransversa) de TC del hombro del paciente tras la in-yección de aire y un medio de contraste en la articu-lación. Este estudio conocido como «de doble contras-te» muestra el rodete glenoideo anterior rodeado porel medio de contraste (flecha). Puede verse también elresto de la articulación delineado por el medio de con-traste radiográfico y el aire. H = cabeza humeral, E =glenoides de la escápula.

Figura 7-2. Imagen axial de una artrografía por RMque muestra una importante distensión articular porel contraste (C) y un rodete glenoideo normal tanto enla parte anterior (punta de flecha) como posterior (fle-cha). La artrografía por RM se utiliza fundamentalmen-te en el hombro para evaluar roturas del rodete gle-noideo y síntomas de inestabilidad.

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La tomografía computarizada, una técnica en la

que se hacen cortes axiales (transversales) del

paciente, usa la misma radiación ionizante que

las radiografías. La técnica de TC ha mejorado

de forma importante en los últimos años. La TC

«espiral», desarrollada recientemente, tiene gran-

des ventajas sobre la TC convencional. Con la

técnica de TC espiral, las imágenes axiales

(transversales) se adquieren mucho más rápido,

con disminuciones llamativas en la dosis de ra-

diación. Por ejemplo, una TC del tórax, abdo-

men y pelvis puede hacerse en aproximadamen-

te 30 segundos. Los datos de la TC se almacenan

en paquetes tridimensionales que pueden ser re-

construidos y mostrados prácticamente en cual-

quier plano. Lo más frecuente es hacer recons-

trucciones sagitales y coronales a partir de las

imágenes axiales (Fig. 7-4).


La resonancia magnética ha revolucionado la

evaluación por imagen de todas las áreas del

cuerpo, pero especialmente las del sistema ner-

vioso central y del aparato musculoesquelético.

Tiene enormes ventajas sobre otras modalida-

des de imagen en la evaluación de las articula-

ciones, debido a su excelente contraste entre te-

jidos blandos, alta resolución y capacidad de ob-

tener imágenes en cualquier plano. Esta técnica

puede mostrar eventos fisiopatológicos incluso

antes de que se vean con rayos X, como mos-

trar cambios muy precoces de necrosis avascu-

lar (Fig. 7-5). Debido a su exquisito contraste

de partes blandas, la RM permite a los radiólo-

gos visualizar diferencias sutiles entre tejidos

blandos, que nunca antes habían visto con otras

técnicas de imagen. Por ejemplo, el sutil con-

traste entre grasa y músculo que se ve en una ra-

diografía o TC está espectacularmente remarca-

do en las imágenes de RM, debido a que tienen

una composición química muy diferente (Fig.

7-6). Las imágenes de RM también pueden mos-

trar cambios sutiles en la cavidad medular ósea,

una área difícil de evaluar con radiografías o TC.

Finalmente, esta técnica permite una definición

precisa de casi todos los componentes que hay

dentro de o próximos a una articulación. Por tan-

to, la RM es una ayuda muy importante en la

evaluación prequirúrgica de cualquier persona

que tenga un dolor articular no explicado o que

haya sufrido un traumatismo articular. De he-

cho, la RM debe hacerse prácticamente siempre

a los pacientes que tengan estos síntomas, antes

de cualquier procedimiento invasor. Las princi-

pales desventajas de la RM son que algunos pa-

cientes con claustrofobia no pueden soportar el

reducido espacio dentro del imán y los pacien-

IMAGEN DE LAS ARTICULACIONES / 191

Figura 7-4. A. Imagen axial de una TC espiral mostrando una fractura conminuta de la tibia proximal. B. Re-construcción sagital del estudio de TC espiral mostrando de nuevo la fractura conminuta tibial. C. Imagen de TCen reconstrucción coronal que muestra la fractura conminuta de la tibia proximal que se extiende a la articulación.La TC espiral tiene la ventaja de permitir reconstrucciones en múltiples planos.

cap07.qxd 05/01/2006 8:02 PÆgina 191


tes con objetos metálicos en el cuerpo o con al-

gunas válvulas cardíacas o grapas por proble-

mas vasculares, que no pueden ser estudiados

con RM.

Ecografía

La ecografía se desarrolló durante la Segunda

Guerra Mundial para la detección de submari-

nos y se empleó más tarde en imágenes del cuer-

po humano. La transmisión de sonidos de alta

frecuencia puede emplearse para evaluar las par-

tes blandas, los tendones, los ligamentos e in-

cluso el cartílago de las articulaciones (Fig. 7-

7). Las ondas ultrasónicas no pueden transmitirse

a través de hueso cortical por lo que la cavidad

medular no puede evaluarse con esta técnica. La

ultrasonografía se emplea mucho más en Euro-

pa que en los Estados Unidos de América.

Medicina nuclear(gammagrafía ósea)

En los estudios de medicina nuclear se utilizan

productos radiactivos que se inyectan por vía in-

travenosa, por lo que se localizan en regiones

con flujo sanguíneo anormalmente incrementa-

do (hiperemia) o en regiones con aumento de la

192 / CAPÍTULO 7

Figura 7-5. Imagen de RM de un trastorno avascu-lar del hueso. Esta imagen sagital de una RM de la ro-dilla muestra un área de infarto óseo en el fémur jus-to bajo la cortical (puntas de flecha). Esta alteraciónno se veía en la radiografía. Con la RM se pueden vertambién estos cambios en la cabeza femoral muchoantes de que las radiografías simples muestren algu-na alteración.

Figura 7-6. Imagen coronal de RM de la parte pos-terior de la rodilla, que muestra la diferencia entre lagrasa (G) y el músculo bíceps femoral (flecha). La RMpuede mostrar de forma clara pequeños cambios dedensidad; es una de sus mayores ventajas sobre otrastécnicas de imagen.

Figura 7-7. Ecografía del hombro. Un corte axial(transverso) de ultrasonidos del hombro muestra untendón del supraespinoso normal (*), que se muestracomo una zona hipoecogénica (ecos de baja intensi-dad) en la imagen. Esta técnica es muy dependientedel operador.

cap07.qxd 28/12/2005 12:39 PÆgina 192


actividad osteoblástica u osteolítica o con acti-

vidad metabólica aumentada. Los usos más fre-

cuentes de la gammagrafía ósea son en los pa-

cientes con sospecha de enfermedad metastática

o infección. Si la sospecha es una enfermedad

articular, su utilidad es más limitada.

Anatomía articular normal

Una articulación sinovial típica normal consta

de al menos dos huesos que se articulan, ro-

deados por una cápsula articular revestida inter-

namente por la sinovial. Las superficies articu-

lares óseas están cubiertas por un suave cartílago

articular (cartílago hialino). En las radiografías,

la articulación normal tiene una separación en-

tre los huesos adyacentes, que representa la re-

gión ocupada por el cartílago hialino o cartíla-

go articular, los meniscos y el líquido articular

(el llamado «espacio articular») dependiendo de

la articulación de que se trate. Estas estructuras

no se ven normalmente en las radiografías, de-

bido a que, con esta técnica existe escaso con-

traste entre los tejidos blandos, salvo que estén

calcificados (Fig. 7-8). Sin embargo la RM

muestra de forma exquisita los componentes de

una articulación normal (Fig. 7-9).

Enfermedad articular

Los signos y síntomas clínicos de una enferme-

dad articular son las manifestaciones de una fun-

ción anormal como la reducción de la motilidad,

hipermotilidad y dolor. La función alterada pue-

de ser debida a dolor, molestias, aprehensión o

inestabilidad. El amplio rango de alteraciones

articulares se resume a continuación y varios de

estos procesos son discutidos en los ejercicios.

Cualquiera de estos signos puede aparecer por

separado o en combinación con otros.

Radiográficamente, una enfermedad articu-

lar puede ser diagnosticada por cualquiera de

los siguientes hallazgos:

1. Falta de congruencia entre las superfi-

cies articulares de los huesos, como la

que se ve en las luxaciones; por ejem-

plo, una luxación traumática o las luxa-

ciones producidas en artropatías como

la artritis lúpica o la artritis reumatoide.

2. Irregularidad de las superficies articula-

res óseas y de los márgenes, como en

las erosiones (p. ej., en las psoriasis o

gota).

3. Aumento de la densidad o esclerosis en

los extremos de los huesos que se arti-

culan (también llamado eburnización)

como ocurre en la osteoartritis.


Figura 7-8. Radiografía frontal de una mujer de 82años de edad que tiene condrocalcinosis; que se apre-cia por la calcificación de los meniscos (flechas). Losmeniscos no se ven normalmente en la radiografía ano ser que estén calcificados.

Figura 7-9. Imagen coronal de RM que muestra loscomponentes normales de la articulación de la rodi-lla. Obsérvense los meniscos, el ligamento cruzadoposterior (flecha) y el ligamento lateral interno (o tibial)(punta de flecha).

cap07.qxd 28/12/2005 12:39 PÆgina 193


4. Crecimiento óseo en los extremos de los

huesos (proliferación), llamados osteo-fitos.

5. Disminución difusa de la densidad de

las epífisis, descrita como osteopenia

yuxta-articular o periarticular (p. ej., en

la artritis reumatoide o en la artritis tu-

berculosa).

6. Áreas focales de pérdida de tejido óseo

medular bajo la cortical articular, cono-

cidas como quistes subcondrales o

geodas (p. ej., en la osteoartritis o en la

artritis reumatoide).

7. Disminución del espacio articular, de-

bido a destrucción del cartílago articu-

lar (p. ej., en la artritis séptica o en la os-

teoartritis).

8. Acúmulo de un exceso de fluido articu-

lar en la articulación (derrame articu-

lar). (El aumento de líquido articular es

una manifestación común de las enfer-

medades articulares. El líquido puede

ser líquido sinovial, sangre o incluso

pus, dependiendo de la etiología de la

enfermedad articular.)

9. Calcificación del cartílago articular (hia-

lino) o del fibrocartílago (condrocalci-

nosis) o calcificación de tejidos blandos

intraarticulares como la que se ve en la

esclerodermia o en la polimiositis o der-

matomiositis.

10. Proliferación de la sinovial o engrosa-

miento anormal de la cubierta sinovial,

como la que se ve en la sinovitis vello-

sonodular pigmentada (SVNP).

ELECCIÓN DE LA TÉCNICA

Las radiografías simples deben ser siempre la pri-

mera prueba de imagen para evaluar las articula-

ciones y sólo deben obtenerse cuando exista una

clara indicación para hacerlas, tras una comple-

ta historia clínica y una exploración física del pa-

ciente. Pueden emplearse distintas proyecciones

dependiendo de la indicación clínica y de la si-

tuación, pero al menos deben obtenerse dos pro-

yecciones perpendiculares entre sí. Con frecuen-

cia, las radiografías simples confirmarán el

diagnóstico clínico, o bien los hallazgos van a su-

gerir otro diagnóstico diferente. En muchas cir-

cunstancias, sin embargo, puede ser necesario

emplear otras técnicas de imagen más caras para

clarificar los hallazgos de rayos X o para evaluar

síntomas o signos clínicos o hallazgos de labora-

torio relevantes, si las radiografías son normales.

En los siguientes párrafos se trata sobre la elec-

ción de las técnicas de imagen más apropiadas en

algunas situaciones clínicas comunes.

Enfermedades congénitas

Si existe la sospecha clínica de una anomalía

congénita o de una anormalidad en una articu-

lación pediátrica o si un niño cojea, deben ob-

tenerse primero unas radiografías simples de la

articulación sospechosa. Como en los niños las

estructuras articulares no están bien mineraliza-

das, muchas veces va a ser precisa una evalua-

ción añadida de la articulación con ecografía o

RM para llegar a un diagnóstico más preciso; ya

que, como se menciona previamente, éstas son

las mejores técnicas de imagen para tejidos no

mineralizados. Si la RM no estuviese disponi-

ble, la alteración congénita puede estudiarse me-

diante una combinación de radiología conven-

cional, ecografía, artrografía convencional y TC

sin o con inyección intraarticular de contraste.

Traumatismos agudos

En un traumatismo agudo la primera línea de in-

vestigación radiológica es la radiografía simple.

Si se identifica una fractura, el hacer más prue-

bas de imagen va a depender de las necesidades

del clínico o médico subespecialista, en relación

con la situación clínica. Normalmente, las frac-

turas que se extienden hasta la superficie articu-

lar (fracturas intraarticulares) se tratan de forma

muy agresiva, con el objetivo de restablecer la

integridad de la articulación. Las fracturas in-

traarticulares frecuentemente se tratan median-

te reducción quirúrgica y fijación interna, si los

fragmentos de fractura están muy desplazados.

En algunos casos puede hacerse un estudio de

TC prequirúrgico de la extremidad y las articu-

laciones afectadas para planificar la cirugía. Tam-

bién puede ser necesaria una TC posquirúrgica

para evaluar los resultados de la intervención.

194 / CAPÍTULO 7

cap07.qxd 28/12/2005 12:39 PÆgina 194


La TC permite una evaluación precisa de la re-

construcción articular y también confirma o ex-

cluye la presencia de fragmentos intraarticula-

res que pueden interferir con una adecuada

reducción y curación (véase la Fig. 7-4).

Traumatismos subagudos o antiguos

Si el traumatismo es subagudo o antiguo, el es-

tudio debe comenzar también con radiografías

simples. Si la articulación es normal y existe una

importante sospecha clínica de lesión, el pacien-

te puede beneficiarse de una gammagrafía ósea

o, mejor, de una RM, debido a su gran contras-

te entre tejidos blandos y resolución espacial.

Por tanto, la RM es una técnica muy apropiada

para el estudio de las estructuras de partes blan-

das intraarticulares y periarticulares y del hue-

so subcondral (véanse las Figs. 7-5 y 7-6).

Casos no traumáticos

Tras un estudio radiográfico inicial normal o ano-

dino, la RM es la siguiente técnica de elección.

Si existe derrame articular, puede ser eficaz as-

pirar el líquido y analizarlo buscando etiologías

metabólicas o infecciosas. Si en la radiografía no

hay un derrame claro, la RM suele ser la siguien-

te prueba más útil y más eficaz en relación con

su coste para evaluar una lesión en las estructu-

ras intraarticulares y periarticulares.

EJERCICIOS

EJERCICIO 7-1:TRASTORNOSARTICULARES CONGÉNITOS

Historias clínicas:Caso 7-1. Esta mujer de 25 años tenía un do-

lor de cadera que se hizo insoporta-

ble. Ella siempre tuvo una marcha

anormal y recuerda molestias desde

siempre. Su radiografía de pelvis se

muestra en la Figura 7-10.

Caso 7-2. Este niño estaba siendo estudiado

por un pediatra debido a un retraso

en el desarrollo. Con 2 años, nun-

ca intentó andar y sigue gateando.

Le hicieron varias radiografías. La

de la Figura 7-11 es una radiogra-

fía de la pelvis.

Caso 7-3. Este niño fue visto por un pediatra

debido a que, según su madre,

«anda de una forma curiosa». El

niño niega tener dolor. En la Figu-

ra 7-12 se muestra una radiografía

de la tibia y el peroné.

Preguntas:7-1. El diagnóstico más probable en la Figu-

ra 7-10 es:

A. Displasia congénita de cadera bila-

teral.


Figura 7-10.

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B. Enfermedad de Legg-Calvé-Perthes.

C. Síndrome de deficiencia femoral pro-

ximal focal.

D. Articulación neuropática.

7-2. En el Caso 7-2, la siguiente prueba de

imagen debería ser:

A. Tomografía de las caderas.

B. RM de las caderas.

C. Gammagrafía ósea de la pelvis.

D. TC de las caderas.

7-3. El paciente cuya radiografía se muestra

en la Figura 7-12 tiene una insensibilidad

congénita al dolor (asimbolia). Estos pa-

cientes pueden desarrollar articulaciones

neuropáticas. Son signos de una articula-

ción neuropática:

A. Fracturas múltiples.

B. Hinchazón de partes blandas.

C. Destrucción articular.

D. Todas las anteriores.


7-1. En esta paciente (Fig. 7-10) ambas ca-

deras son anormales. Las cabezas y los cuellos

femorales están malformados y luxados cra-

nealmente respecto a las fosas acetabulares. Los

acetábulos también están malformados y tienen

196 / CAPÍTULO 7

Figura 7-11.

Figura 7-12.

cap07.qxd 28/12/2005 12:40 PÆgina 196


una orientación más vertical de la normal. Esta

paciente tuvo una luxación congénita de cadera

bilateral, que fue ignorada por sus padres. (A es

la respuesta correcta a la Pregunta 7-1.) Este

diagnóstico debería haberse hecho al nacimien-

to o poco después, para poder instaurar un tra-

tamiento corrector adecuado.

7-2. En este caso (Fig. 7-11), la epífisis ce-

fálica femoral del lado derecho (flecha) está des-

plazada lateralmente y es menor que la epífisis

izquierda (punta de flecha). La fosa acetabular

del lado derecho también está malformada y es

más vertical que la izquierda. El desarrollo nor-

mal del acetábulo depende de una posición nor-

mal de la cabeza femoral y ésta es la explica-

ción de esta alteración. Estos son los signos

radiográficos característicos de una displasia

congénita de la cadera (DCC). Cuando apare-

cen estos hallazgos, la RM es la siguiente téc-

nica de imagen más adecuada. (B es la respues-

ta correcta a la Pregunta 7-2.)*

7-3. En este caso (Fig. 7-12), el calcáneo

está deformado (flecha blanca). El astrágalo se

ve mal debido a la completa luxación desde su

posición normal bajo la tibia y existen subluxa-

ciones en las articulaciones tibioastragalina, as-

tragalocalcánea y astragaloescafoidea. En con-

junto existe una marcada desorganización de las

articulaciones de este tobillo y clínicamente ha-

bía inflamación de las partes blandas en la zona

(no se aprecia en esta proyección radiográfica

lateral). También existe una fractura metafisa-

ria en la tibia proximal con una exuberante for-

mación de callo y reacción perióstica (flecha ne-gra). Todos estos hallazgos están producidos por

traumatismos crónicos y repetidos en un pacien-

te con insensibilidad congénita al dolor. (D es


Discusión:Las enfermedades congénitas articulares no son

frecuentes, pero deben diagnosticarse lo más

pronto posible tras el nacimiento, ya que un re-

traso en el diagnóstico complica su manejo. Al-

gunos de los trastornos articulares congénitos

más frecuentes son los siguientes:

1. Luxación congénita de las caderas, que

realmente es una displasia ósea que se

manifiesta como un trastorno articular.

2. Artrogriposis múltiple congénita.

3. Insensibilidad congénita al dolor (asim-

bolia).

La displasia congénita de la cadera realmen-

te es una displasia ósea. La cabeza femoral es

displásica y no proporciona un estímulo adecua-

do para un correcto desarrollo del acetábulo.

Normalmente la cabeza femoral se desplaza la-

teralmente colocándose por fuera de un acetá-

bulo inusualmente plano (es decir, orientado más

verticalmente de lo normal) (Fig. 7-11). Una vez

que se confirma el diagnóstico de DCC, debe

iniciarse el tratamiento en el período perinatal,

para minimizar las complicaciones.

Históricamente, se utilizaron artrografías de la

cadera para determinar la posición de la cabeza fe-

moral en los neonatos, debido a que esta estructu-

ra es cartilaginosa al nacimiento y, por tanto, es ra-

diotransparente en las radiografías. La ecografía

es una prueba excelente para ayudar al diagnósti-

co de una de DCC in utero y en el período neona-

tal, ya que no requiere radiaciones ionizantes. Sin

embargo, la interpretación de los ultrasonidos es

muy dependiente del observador. El diagnóstico y

aclaración de una DCC puede en ocasiones ser di-

fícil. La RM puede mostrar las estructuras de par-

tes blandas, los huesos y el cartílago articular por

lo que actualmente es la modalidad de elección en

la evaluación de una DCC. Si los pacientes no son

tratados, o el tratamiento no es adecuado, desarro-

llarán finalmente cambios osteoartríticos secunda-

rios. La RM no tiene valor diagnóstico en este es-

tadio avanzado de la enfermedad, ya que puede

evaluarse igualmente con radiografías simples.

La deficiencia femoral proximal focal es una

enfermedad de etiología desconocida que se ca-

racteriza por una ausencia congénita de un seg-

mento o de todo el tercio proximal del fémur.

La incidencia es mayor en hijos de diabéticas y

existe también una asociación con la displasia

congénita de cadera. La RM es también la téc-

nica de imagen de elección para evaluar a niños

con este trastorno.


* En nuestro medio, la prueba más utilizada para la valoración de este caso serían los ultrasonidos.

cap07.qxd 28/12/2005 12:40 PÆgina 197


La artrogriposis múltiple congénita es una

enfermedad congénita no hereditaria de etiolo-

gía desconocida, caracterizada por múltiples con-

tracturas articulares. Se cree que es debida a al-

teraciones neuromusculares que ocurren in utero.

Las articulaciones de la extremidad inferior se

afectan casi siempre. Puede asociarse a otras

anomalías congénitas extraesqueléticas.

Una articulación neuropática se produce por

un traumatismo crónico y repetido en un con-

texto de sensibilidad ausente o reducida. Los ha-

llazgos característicos de una articulación neu-

ropática incluyen hinchazón en las partes

blandas, fragmentación de las estructuras óseas

y desestructuración general de la articulación.

Con frecuencia hay derrame articular. Las cau-

sas más frecuentes de articulaciones neuropáti-

cas en las extremidades inferiores incluyen la

diabetes mellitus y la tabes dorsalis (neurosífi-

lis). La asimbolia o insensibilidad congénita al

dolor, como se muestra en el Caso 7-3 (Fig. 7-

12), es un grupo de trastornos congénitos infre-

cuentes en los que existe un grado variable de

pérdida de sensación dolorosa y es una causa in-

frecuente de articulación neuropática. Los pa-

cientes con asimbolia casi siempre desarrollan

deformidades de las extremidades tras trauma-

tismos repetidos. Este diagnóstico debe consi-

derarse en un paciente joven con múltiples frac-

turas en curación, cuando no hay sospecha de

malos tratos al niño.

EJERCICIO 7-2:TRAUMATISMOARTICULAR


Caso 7-4. Varón de 25 años que cayó con el

brazo extendido. En la Figura 7-13

se muestran las radiografías AP y

lateral de su muñeca.

Caso 7-5. Jugador de baloncesto de 30 años,

que tuvo una caída mientras juga-

ba y en la Figura 7-14 se muestran

las proyecciones radiográficas AP

y axilar de su hombro.

Caso 7-6. Anestesista de 34 años , que se le-

sionó jugando al baloncesto. La Fi-

gura 7-15 es un corte sagital de RM

de su estudio de rodilla.

Caso 7-7. Jugador de squash de 40 años que

tenía dolor en el hombro por lo

que fue remitido para hacerse una

RM. La Figura 7-16 es un corte

coronal oblicuo de RM de este es-

tudio.

Preguntas:


ra 7-13 es:

A. Luxación del semilunar.

B. Luxación perilunar.

198 / CAPÍTULO 7

Figura 7-13.

cap07.qxd 28/12/2005 12:40 PÆgina 198



C. Fractura-luxación transescafoidea.

D. Ninguno de los anteriores.

7-5. ¿Cuál de las siguientes lesiones tiene el

jugador de baloncesto de la Figura 7-14?

A. Fractura.

B. Luxación.

C. Osteoartritis.

D. Ninguna de las anteriores.

7-6. ¿Qué tipo de lesión tiene el anestesista que

jugaba a baloncesto y que se muestra en

la imagen de RM de la Figura 7-15?

A. Lesión tendinosa.

B. Lesión muscular.

C. Lesión ligamentosa.

D. Lesión del cartílago.

7-7. ¿Qué lesión se muestra en la imagen de

RM de la Figura 7-16?

A. Lesión muscular.

B. Lesión ligamentosa.

C. Lesión tendinosa.

D. Lesión del cartílago.


7-4. En la proyección frontal (Fig. 7-13A)

hay una desorganización de los arcos del carpo.

El hueso grande ya no se articula con el semilu-

nar, que está parcialmente superpuesto al esca-

foides (flecha). El hueso escafoides está alarga-

do en esta proyección, pero no se observa fractura.

En la proyección lateral (Fig. 7-13B), el hueso se-

milunar permanece alineado con la parte distal

Figura 7-14.

Figura 7-15.

Figura 7-16.

cap07.qxd 28/12/2005 12:40 PÆgina 199


del radio, pero el hueso grande está luxado dor-

salmente (flechas abiertas). Por tanto, este pa-

ciente tiene una luxación perilunar dorsal. (B es


7-5. La radiografía AP del hombro del ju-

gador de baloncesto (Fig. 7-14A) muestra un

desplazamiento inferior de la cabeza humeral,

que se coloca fuera de su posición normal en la

glenoides. La proyección axilar del hombro (Fig.

7-14B) muestra que la cabeza humeral está lu-

xada anteriormente en relación con la glenoi-

des; por tanto, es una luxación anterior del hom-

bro. Éste es el aspecto típico de una luxación

anterior del hombro. (B es la respuesta correcta

a la Pregunta 7-5.)

7-6. La imagen sagital de RM muestra las

ventajas de la RM en esta situación clínica. En

la Figura 7-15 se muestra una rotura del liga-

mento cruzado anterior (LCA) (flecha). (B es la

respuesta correcta a la Pregunta 7-6.)

7-7. La Figura 7-16 muestra el tendón del

supraespinoso desgarrado (flecha) en un juga-

dor de squash. (C es la respuesta correcta a la

Pregunta 7-7.)

Discusión:

Dislocación o subluxación: Los términos dislo-cación o subluxación con frecuencia se inter-

cambian. Sin embargo, subluxación se refiere a

una pérdida parcial de la congruencia entre las

superficies articulares de los huesos, mientras

que dislocación o luxación denota una comple-

ta pérdida de la congruencia. La disrupción o

pérdida de la integridad de los ligamentos que

rodean a las articulaciones conduce a una ines-

tabilidad y, por tanto, permite que ocurra una

dislocación. Las luxaciones traumáticas frecuen-

temente se deben a fuerzas severas de hiperfle-

xión o hiperextensión. Con frecuencia se aso-

cian fracturas óseas a las luxaciones traumáticas.

LUXACIÓN DEL CARPO

La disposición normal de los huesos del carpo se

ve en la proyección AP de la muñeca (Fig. 7-17A).

Obsérvense los tres arcos paralelos y suaves en

la primera y segunda filas del carpo. La proyec-

ción lateral de la muñeca (Fig. 7-17B) muestra

que el radio, el semilunar y el hueso grande es-

tán situados prácticamente en línea recta. Los dos

tipos más importantes de luxación del carpo son

la semilunar y la perilunar. En una luxación pe-

rilunar, la placa lateral muestra que el hueso se-

milunar mantiene su articulación normal con el

200 / CAPÍTULO 7

Figura 7-17. A. Proyección AP de una muñeca nor-mal en la que se muestran los tres arcos paralelos dela articulación radiocarpiana (I) y mediocarpiana (II yIII). (Reproducido con permiso de Poeling G et al. Ar-troscopy of the Wrist and Elbow.New York: Raven Press.1994.) B. Radiografía lateral de una muñeca normalque muestra la disposición casi lineal (líneas rectas)del radio (R), semilunar (S) y hueso grande (G).

cap07.qxd 28/12/2005 12:40 PÆgina 200


radio y el hueso grande está desplazado dorsal-

mente. En una dislocación semilunar, el hueso

semilunar tiene una morfología triangular en la

proyección frontal (Fig. 7-18A) y está desplaza-

do de su articulación normal, mientras que el ra-

dio y el hueso grande siguen en línea recta (Fig.

7-18B). Las luxaciones del carpo se producen

normalmente por una caída sobre la mano ex-

tendida y son más frecuentes en adultos jóve-

nes. El diagnóstico se hace normalmente con

una exploración radiográfica, aunque la TC pue-

de ser útil tras la reducción para evaluar la mu-

ñeca y valorar la congruencia articular o la pre-

sencia de cuerpos libres (fragmentos óseos

intraarticulares).

LUXACIÓN DEL HOMBRO

Los dos tipos más importantes de dislocación del

hombro son la luxación anterior y la posterior.

La luxación anterior, normalmente producida por

una caída, es la más común y se ve en aproxima-

damente el 95% de los casos. En una luxación

anterior, la cabeza humeral está desplazada an-

teriormente e inferiormente con respecto a la fosa

glenoidea escapular. Existen varios subtipos de

luxación anterior: subglenoidea, subcoracoidea

y medial. Estos subtipos se basan en la localiza-

ción de la cabeza humeral con respecto a la fosa

glenoidea y a la apófisis coracoides.

La luxación posterior es relativamente infre-

cuente. Se produce por una contracción severa

de los músculos que rodean al hombro, que pue-

de ocurrir en una electrocución o por convulsio-

nes. Si se diagnostica una luxación posterior en

un hombro, debe investigarse el otro, ya que la

lesión con frecuencia es bilateral.

Si, tras un único episodio de luxación, las ra-

diografías tras la reducción son normales, no

suele ser necesario hacer más pruebas de ima-

gen en el momento agudo. Sin embargo, si la

dislocación es recurrente o si el paciente sigue

estando sintomático, debe realizarse una artro-

grafía por TC del hombro para buscar la causa

de las luxaciones, así como cualquier alteración

del hombro secundaria a la luxación.

La artrografía por TC y RM se emplean para

evaluar el hombro buscando lesiones de los car-

tílagos y de los tejidos blandos secundarias a

una luxación del hombro. Tras una dislocación

anterior, frecuentemente existe una lesión del

rodete glenoideo anterior. Ésta se produce por

el impacto de la parte posterior y lateral de la

cabeza humeral contra la parte anteroinferior de

la glenoides. También puede producirse una frac-


Figura 7-18. A. Radiografía frontal de una personaque cayó con el brazo extendido y que muestra un hue-so semilunar con morfología triangular (flecha), quese ve en las luxaciones del semilunar. B. La radiogra-fía lateral muestra un desplazamiento volar o palmardel hueso semilunar (flecha); mientras que se mantie-ne el alineamiento normal entre el radio distal y el hue-so grande.

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tura por compresión en la cabeza humeral, co-

nocida como la deformidad de Hill-Sachs.

LUXACIÓN DE LA CADERA

La cadera es una articulación relativamente es-

table debido a los músculos que la rodean y a

la cápsula articular, por lo que es necesario un

traumatismo relativamente importante para que

se produzca una luxación. Un mecanismo fre-

cuente que produce una luxación de la cadera

es el «impacto contra el salpicadero» en el que

la rodilla choca contra el salpicadero y la cabe-

za femoral se desplaza posteriormente con res-

pecto al acetábulo. La dirección de la disloca-

ción más frecuente del fémur es posterior y

cuando esto ocurre la cabeza femoral suele aca-

bar en una posición superior y lateral al acetá-

bulo. En las luxaciones posteriores casi siem-

pre existe una fractura asociada de la parte

posterior del reborde acetabular o de la cabeza

femoral (Fig. 7-19). La luxación anterior de la

cadera es infrecuente y está producida por un

golpe en la cadera cuando el fémur está inter-

namente rotado y abducido. La luxación cen-

tral de la cadera suele ocurrir debido a fuerzas

directas laterales y existe una fractura asociada

de la lámina cuadrilátera (porción medial) del

acetábulo.

ROTURAS DE LIGAMENTOS DE LA RODILLA

Las roturas de los ligamentos de la rodilla se ven

con frecuencia en deportistas. La función del li-

gamento cruzado anterior (LCA) es limitar el

desplazamiento anterior de la tibia en relación

con el fémur. Cualquier deporte que requiera

un girar o pivotar sobre un pie apoyado provo-

ca un enorme estrés en el LCA y puede produ-

cir una lesión del mismo. El LCA normal se ori-

gina en la porción interna del cóndilo femoral

externo y se extiende anteriormente con una li-

gera oblicuidad para insertarse adyacente a la es-

pina tibial anterior. El LCA normal tiene una dis-

posición en fascículos con bandas independientes

que pueden verse fácilmente en la RM (Fig. 7-

20). El mecanismo más frecuente de lesión del

LCA es la rotura producida por un estrés en val-

go. En la RM, el LCA lesionado se diagnostica

por la elevada intensidad de señal en el interior

del ligamento (la llamada «pseudomasa»). Pue-

de haber otras alteraciones asociadas, como con-

tusiones óseas (normalmente en la porción pos-

terolateral de la tibia y en la zona anterolateral

del fémur debido a la luxación transitoria que se

produce en el momento de la lesión) y lesión del

ligamento lateral interno debido al estrés en val-

go (Fig. 7-21). Pueden existir roturas menisca-

les asociadas, normalmente roturas verticales en

el momento agudo (Fig. 7-22).

El ligamento cruzado posterior (LCP) sirve

para limitar la traslación posterior de la tibia con

respecto al fémur. El LCP normalmente se le-

202 / CAPÍTULO 7

Figura 7-19. Radiografía AP de la pelvis de una per-sona que había tenido un accidente de automóvil, enla que se ve que la cabeza femoral izquierda está des-plazada cranealmente respecto al acetábulo, lo querepresenta una luxación posterior de la cadera izquier-da. Las puntas de flecha señalan una porción semilu-nar de hueso (parte de la cabeza femoral) que estáaún dentro del acetábulo, y que se fracturó del restodel hueso durante la luxación posterior.

Figura 7-20. Imagen sagital de una RM de la rodi-lla que muestra un LCA normal (flecha). Nótese la dis-posición de los fascículos.

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siona en deportes en los que se dan patadas,

como el fútbol y también en accidentes de au-

tomóvil si la tibia golpea contra el salpicadero

y se desplaza posteriormente con relación al fé-

mur, estando la rodilla flexionada.

El LCP normal en la RM es una estructura

homogénea que se origina en la porción central

del cóndilo femoral interno y se extiende hacia

atrás para insertarse en la parte posterior de la

tibia (Fig. 7-23). El LCP debe identificarse fá-

cilmente en todos los estudios de RM de la ro-

dilla. Las roturas del LCP se diagnostican en las

imágenes de RM al ver un aumento de intensi-

dad de señal en el interior del ligamento e hin-

chazón (rotura parcial); y una ruptura completa

del ligamento se diagnostica por una separación

o solución de continuidad en algún punto del re-

corrido del ligamento (Fig. 7-24). Los estudios

de RM son extremadamente importantes para la

evaluación de las lesiones de rodilla de depor-

tistas por lo que se utilizan con frecuencia en

este contexto.


Figura 7-21. Imagen sagital de RM de un pacientecon una rotura del LCA en la que se ven las clásicas«contusiones que se besan» en el cóndilo femoral ex-terno y en el platillo tibial externo (flechas). Están pro-ducidas por la luxación transitoria de la rodilla que seproduce durante esta lesión y estas zonas de edemase asocian clásicamente con una rotura del LCA.

Figura 7-22. Imagen sagital de un paciente con unarotura del LCA en el que se ve una rotura vertical delcuerno posterior del menisco interno (flecha). Estasroturas verticales suelen verse en lesiones agudas.

Figura 7-23. Imagen sagital de RM de una rodillaen la que se ve el LCP normal, que es homogénea-mente hipointenso (flecha). Incidentalmente se ve underrame articular anterior suprapatelar (L) (área blan-ca o de elevada intensidad de señal).

Figura 7-24. Rotura del LCP. En esta RM se mues-tra un ejemplo típico de una rotura del ligamento cru-zado posterior (flecha).

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ROTURAS DEL TENDÓN SUPRAESPINOSO

Los músculos supraespinoso, infraespinoso, re-

dondo menor y subescapular forman el mangui-

to de los rotadores. El hombro es la articulación

más inestable del cuerpo y estos músculos sir-

ven para ayudar a su estabilidad. El tendón que

con mayor frecuencia se lesiona en el hombro

es el supraespinoso y suele romperse aproxima-

damente 1 cm proximal a su inserción en el tro-

quíter de la cabeza humeral. El tendón del mús-

culo supraespinoso se ve fácilmente en las

imágenes de RM como una estructura con baja

intensidad de señal y las roturas del tendón del

supraespinoso se ven fácilmente en la RM. En

la Figura 7-16 se muestra un ejemplo típico de

una rotura del tendón del supraespinoso con lí-

quido en el interior del tendón. Las causas más

frecuentes de las roturas del tendón del supraes-

pinoso son la edad y el pinzamiento. Las rotu-

ras agudas del manguito de los rotadores son in-

frecuentes. La RM es crucial en la evaluación

preoperatoria del paciente que tiene sospecha de

una rotura del manguito de los rotadores; debi-

do a que con esta técnica pueden diagnosticar-

se la morfología de los tendones, el tamaño de

la rotura, si es que existe, y otras alteraciones

asociadas de la articulación incluyendo lesiones

del rodete glenoideo.

ROTURA DEL TENDÓN DE AQUILES

Las roturas del tendón de Aquiles son más fre-

cuentes en pacientes en la cuarta y quinta déca-

das de la vida. Aunque la lesión puede darse en

cualquier persona, los individuos que no hacen

deporte de forma regular (los llamados «depor-

tistas de fin de semana») son más susceptibles

a esta rotura.

La historia clínica y los datos de exploración

física con frecuencia son suficientes para diag-

nosticar una ruptura del tendón de Aquiles.

Cuando se sospecha una rotura del tendón de

Aquiles no se deben hacer radiografías en posi-

ciones forzadas, ya que el estrés puede empeo-

rar las roturas. Si se duda si la rotura es parcial

o completa, esto debe aclararse, ya que el trata-

miento va a ser diferente. Más aún, el clínico ne-

cesita conocer el nivel de la lesión y la distan-

cia o separación entre los fragmentos del ten-

dón. La RM es actualmente la técnica de ima-

gen de elección para evaluar el tendón de Aqui-

les. Con esta técnica se puede mostrar en detalle

toda la longitud del tendón, incluyendo su in-

serción en el calcáneo, así como lesiones aso-

ciadas. En los casos de una rotura completa del

tendón, en las imágenes de RM se aprecia una

separación de las fibras del tendón de Aquiles,

que normalmente tienen baja intensidad de se-

ñal, por una zona de alta intensidad de señal que

corresponde a edema y hemorragia (Fig. 7-25).

Puede verse también desflecamiento de los ex-

tremos de los fragmentos separados. En las ro-

turas parciales se ven dentro del tendón, que nor-

malmente tiene baja intensidad de señal, áreas

de intensidad de señal intermedia o alta que co-

rresponden a regiones de disrupción parcial y

permanecen intactas algunas de las fibras del

tendón. También pueden emplearse los ultraso-

nidos para evaluar el tendón de Aquiles y el es-

tudio Doppler-color puede utilizarse para seguir

el proceso de revascularización y curación de un

tendón parcialmente roto, aunque la ecografía

musculoesquelética no es una práctica extendi-

da actualmente en los Estados Unidos.

204 / CAPÍTULO 7

Figura 7-25. Imagen sagital potenciada en T2 deRM del tobillo en la que se muestra una rotura comple-ta del tendón de Aquiles con hemorragia, que tiene altaintensidad de señal, y edema (flechas cortas) que seinterponen entre los fragmentos del tendón. La flechablanca señala la parte distal del tendón de Aquiles.

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EJERCICIO 7-3: INESTABILIDADARTICULAR


Caso 7-8. Un varón de 45 años, antiguo juga-

dor de béisbol, lanzador, tenía luxa-

ciones recurrentes del hombro, do-

lor e incapacidad para alcanzar el

bolsillo de atrás. Además nota un clic

y una sensación de atrapamiento

cuando mueve el brazo. Las radio-

grafías de hombro son normales. Su

traumatólogo lo envía para hacerle

una resonancia magnética. En la Fi-

gura 7-26 se muestra una imagen

axial seleccionada de este estudio.

Caso 7-9. Un jugador de fútbol americano

de 20 años acude a urgencias tras

sufrir un placaje especialmente

duro. En primer lugar se obtuvo

una radiografía simple (Fig. 7-27).

Caso 7-10. Esta niña iba corriendo por su casa

y tropezó con un cable eléctrico.

Después tenía un dolor intenso y la

remitieron para hacerle un estudio

de RM. En la Figura 7-28 se mues-

tra una imagen axial seleccionada

de este estudio.

Caso 7-11. Un jugador universitario de fútbol

se lesionó y se creía que tenía una

luxación transitoria de la rodilla tras

sufrir un impacto lateral en la pier-

na. El especialista en medicina de-

portiva notó una laxitud interna y

lo envió para hacerle una explora-

ción de RM. En la Figura 7-29 se

muestra una imagen coronal de este

estudio.

Preguntas:


ra 7-26 es:

A. Luxación de hombro.

B. Miositis osificante.

C. Rotura del rodete glenoideo ante-

rior.

D. Rotura del manguito de los rotadores.

7-9. Con respecto a la Figura 7-27, las pun-tas de flecha indican:

A. Una fractura de la rótula.

B. Lipohemartros.

C. Rotura de ligamento cruzado ante-

rior.

D. Todos los anteriores.


7-10. La imagen axial de la RM de la niña que

se lesionó al tropezar con el cable eléc-

trico (Fig. 7-28) muestra una:

A. Rotura meniscal.

B. Lesión tendinosa.

C. Lesión del retináculo medial.

D. Esguince de los ligamentos.

7-11. El dolor interno en el jugador de fútbol

está producido probablemente por (fle-cha en la Figura 7-29):

A. Rotura de ligamento lateral interno.

B. Rotura del ligamento lateral externo.

C. Rotura de ligamento cruzado ante-

rior.

D. Rotura meniscal.


7-8. La Figura 7-26 es una imagen axial.

Hay una línea de alta intensidad de señal que

atraviesa el rodete glenoideo anterior y que re-

presentan una rotura del mismo (C). (C es la res-

puesta correcta a la Pregunta 7-8.) En la Figura

7-26, A es el rodete glenoideo posterior, B es el

tendón del bíceps y D es el vientre del músculo

subescapular.


Figura 7-26.

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7-9. La Figura 7-27 es una proyección la-

teral de la rodilla obtenida con el haz de rayos

X en horizontal. Existe derrame articular con un

nivel grasa-líquido (puntas de flecha). Este ni-

vel grasa-líquido se conoce como lipohemar-tros. Es importante realizar proyecciones late-

rales con rayo horizontal en traumatismos agudos

para poder demostrar este hallazgo. Frecuente-

mente existe una fractura que explica la presen-

cia de grasa en la articulación, ya que la grasa

ha entrado desde la cavidad medular ósea. (B es

la respuesta correcta a la Pregunta 7-9.) Los ni-

veles de grasa-líquido pueden verse también en

pacientes con roturas agudas de ligamentos, es-

pecialmente el LCA.

7-10. La Figura 7-28, la imagen axial de la

niña lesionada al tropezar con el cable eléctrico,

muestra un importante derrame articular y áreas

de alta intensidad de señal en la cara medial de

la rótula y en la parte externa del cóndilo femo-

ral externo (flechas). En esencia, esto correspon-

de a un tipo de «contusiones besándose». Sin em-

bargo, en este caso, las contusiones se deben al

golpe de la porción medial de la rótula con el

cóndilo femoral externo cuando la patela se luxa

lateralmente. Para que esto ocurra debe existir

un estiramiento o rotura del retináculo medial

(punta de flecha). (C es la respuesta correcta a

la Pregunta 7-10.) Este conjunto de hallazgos es

característico de una luxación transitoria de la

rótula con reducción espontánea.

7-11. La Figura 7-29, una imagen coronal

del jugador de fútbol lesionado en un partido,

206 / CAPÍTULO 7

Figura 7-27.

Figura 7-28. Figura 7-29.

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muestra una rotura completa del ligamento la-

teral interno (flecha). (A es la respuesta correc-

ta a la Pregunta 7-11.) Las lesiones de la zona

interna de la rodilla suelen deberse a un trauma-

tismo externo (estrés en valgo). El clínico en este

caso apreció la laxitud interna de la articulación

y sospechó una rotura del ligamento lateral in-

terno.

Discusión:

ARTICULACIONES INESTABLES

Los trastornos de la estabilidad articular son tras-

tornos funcionales de la articulación que se sue-

len manifestar por dolor, sensación de inseguri-

dad en la articulación o sensación de que la

articulación cede, y una motilidad anormal en

la misma. Puede no haber datos radiográficos

de alteración articular, ya que con frecuencia

sólo existen lesiones de partes blandas, como las

roturas de ligamentos o fibrocartílagos. Estas al-

teraciones con frecuencia sólo pueden demos-

trarse con proyecciones forzadas o con un estu-

dio de RM de la articulación en cuestión.

INESTABILIDAD DEL HOMBRO

La articulación glenohumeral es la articulación

de «bola en copa» (enartrosis) más inestable del

cuerpo. Los componentes que proporcionan ma-

yor estabilidad a la articulación del hombro son

la cápsula articular, los músculos del manguito

de los rotadores y los ligamentos y tendones que

la rodean. El rodete glenoideo, una estructura

fibrocartilaginosa, contribuye a la estabilidad de

la articulación del hombro haciendo más pro-

funda la cavidad (complejo cavidad glenoidea-

rodete) para acoger la bola (cabeza humeral).

Diferentes lesiones de los tejidos blandos se

asocian con un síndrome de inestabilidad ante-

rior. Las lesiones más frecuentes tras una luxa-

ción glenohumeral anterior son las roturas del

rodete glenoideo anteroinferior (lesión de Ban-

kart), el despegamiento capsular, la deformidad

de Hill-Sachs (fractura por compresión de la par-

te posterolateral de la cabeza humeral) y las ro-

turas del rodete glenoideo asociadas a fractura

ósea (Figs. 7-30 y 7-31). Las roturas de la par-

te posterior del rodete glenoideo se ven tras lu-

xaciones posteriores (Fig. 7-32). Como se seña-

ló en la última sección, las roturas o desgarros

de los tendones del manguito de los rotadores

son una causa común de disfunción e inestabi-

lidad de la articulación del hombro. El tendón

que con mayor frecuencia se rompe en el hom-

bro es el del supraespinoso. Cuando se rompe

el tendón del músculo subescapular, habitual-

mente se asocia a una luxación del tendón del

bíceps. Ésta es el resultado de una rotura del li-

gamento transverso, una extensión fascial que


Figura 7-30. A. Radiografía frontal tras la reducción, en un paciente que tenía una luxación anterior del hom-bro, en la que se observa la fractura por compresión en la región posterolateral de la cabeza humeral (flecha).Esta anormalidad se conoce como lesión de Hill-Sachs. B. Imagen de RM coronal oblicua del mismo paciente enla que también se ve la deformidad de Hill-Sachs (flecha).

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cubre la corredera bicipital (surco intertubercu-

lar) y que mantiene al tendón del bíceps en su

sitio (Fig. 7-33).

Cuando existe una sospecha de alteración

tendinosa en la articulación del hombro, la me-

jor prueba de imagen es la RM. El traumatólo-

go puede solicitar también una artrografía del

hombro o una artrografía por TC como pruebas

diagnósticas alternativas en pacientes con rotu-

ras ya reparadas del manguito de los rotadores

o tras cirugía reciente y clips metálicos ferro-

magnéticos en órganos vitales. Estas pruebas

también se utilizan en pacientes que tienen clips

en aneurismas cerebrales o esquirlas metálicas en

el cuerpo (especialmente si están localizadas

en, o cerca de, los ojos).

INESTABILIDAD ARTICULAR DE LA RODILLA

La estabilidad de la rodilla, que es una articula-

ción tipo «bisagra» (trocleartrosis), depende de

los músculos y los complejos ligamentosos. De

éstos, los más importantes son los ligamentos

208 / CAPÍTULO 7

Figura 7-31. A. Imagen axial de RM de un paciente que tuvo una luxación anterior del hombro, en la que seobserva una fractura de la parte anteroinferior de la glenoides (flecha). Esta lesión se conoce como la lesión deBankart «ósea». B. Imagen axial de RM del mismo paciente; más craneal que la previa, en la que se observa unarotura asociada del rodete glenoideo anterior (flecha).

Figura 7-32. Imagen axial de RM de un pacienteque tuvo una luxación posterior del hombro en la quese ve una rotura del rodete glenoideo posterior (flecha).

Figura 7-33. Imagen axial de la RM de un pacien-te que tuvo una rotura del tendón del músculo subes-capular, en la que se observa una luxación medial deltendón del bíceps (flecha). Obsérvese que la correde-ra bicipital está vacía (punta de flecha).

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cruzados anterior y posterior y los complejos li-

gamentosos laterales interno y externo. Los prin-

cipales músculos y tendones que cruzan la arti-

culación de la rodilla incluyen: en la parte

anterior, el músculo cuádriceps y su tendón y el

ligamento rotuliano; en la parte externa, el ten-

dón de los músculos bíceps femoral, tensor de

la fascia lata y músculo poplíteo; en el lado in-

terno, los tendones de los músculos de la pata

de ganso (sartorio, recto interno y semitendino-

so), y en la región posterior, los músculos ge-

melos y el músculo plantar. La rotura de cual-

quiera de los tendones, ligamentos o músculos

puede comprometer la estabilidad de la articu-

lación de la rodilla. Todas estas estructuras pue-

den mostrarse claramente en las imágenes de

RM, que es la mejor prueba de imagen para eva-

luar la inestabilidad de esta articulación.

EJERCICIO 7-4: ARTRITIS


Caso 7-12. Un varón de 75 años que se presen-

ta con dolor bilateral de las caderas

de varios años de duración. En la

Figura 7-34 se muestra una proyec-

ción frontal de la pelvis.

Caso 7-13. Una mujer de 45 años con «moles-

tias y dolores» generalizados en

todo el cuerpo consulta a su reuma-

tólogo. La velocidad de sedimenta-

ción globular estaba elevada a 70

mm. En la Figura 7-35 se muestra

una radiografía frontal de ambas

manos.

Caso 7-14. Una mujer de 59 años con insufi-

ciencia renal y una larga historia

de hemodiálisis acude a urgencias

tras dos días de intenso dolor en la

cadera derecha y fiebre. Había te-

nido una caída ocho días antes. En

la exploración física tiene una im-

portante limitación de la movili-

dad de la cadera derecha. En la

Figura 7-36 se muestra una pro-

yección frontal de la cadera dere-

cha.

Caso 7-15. Un varón de 60 años acude a ur-

gencias por un dolor intenso en el

pie. Reconoce ingesta etílica exce-

siva. En la Figura 7-37 se muestra

una proyección oblicua del pie de-

recho.

Caso 7-16. Un varón de 39 años con una larga

historia de dolor de espalda consul-

ta por limitación de la movilidad del

cuello. Tiene elevado el antígeno

HLA-B27. En la Figura 7-38 se

muestra una radiografía lateral de la

columna cervical.

Caso 7-17. Un varón de 58 años, con una

«erupción» en los codos, acude a su

reumatólogo por dolor en la mano.

En la Figura 7-39A se muestra una

proyección frontal de las manos y


Figura 7-34.

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en la Figura 7-39B una proyección

focalizada en las falanges distales

de su mano izquierda.

Preguntas:

7-12. La radiografía frontal de la pelvis de la

Figura 7-34 muestra todos los siguien-

tes hallazgos excepto:

A. Pérdida del espacio articular.

B. Formación de geodas.

C. Osteopenia yuxta-articular.

D. Esclerosis ósea.

7-13. Las manos de la mujer de 45 años de la

Figura 7-35 muestran calcificaciones en

las partes blandas, que son compatibles

con el diagnóstico de:

A. Osteoartritis.

B. Esclerodermia.

C. Lupus eritematoso sistémico.

D. Psoriasis.

210 / CAPÍTULO 7

Figura 7-35.


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7-14. La radiografía de la cadera derecha de

la Figura 7-36 es muy sugerente de:

A. Osteoartritis.

B. Gota.

C. Artritis séptica.

D. Esclerodermia.

7-15. Los signos radiográficos que se aprecian

en la primera articulación metatarsofa-

lángica de la Figura 7-37 son probable-

mente debidos a:

A. Esclerodermia.

B. Espondilitis anquilosante.

C. Gota.

D. Osteoartritis.

7-16. Las calcificaciones lineales que conec-

tan los cuerpos vertebrales cervicales en

la Figura 7-38 se llaman:

A. Osteofitos.

B. Erosiones.

C. Hinchazón de partes blandas.

D. Sindesmofitos.

7-17. La deformidad de «lápiz en copa» de las

articulaciones interfalángicas distales de

la Figura 7-39 es más compatible con el

diagnóstico de:

A. Psoriasis.

B. Gota.

C. Espondilitis anquilosante.

D. Lupus eritematoso sistémico.


7-12. La radiografía frontal de las caderas de

este caso (Fig. 7-34) muestra disminución del es-

pacio articular, esclerosis y formación de quistes

subcondrales (también conocidos como geodas) de

forma bilateral. No existe una apreciable osteope-

nia yuxta-articular. Por tanto, la respuesta correcta

a la Pregunta 7-12 es C y los hallazgos son compa-

tibles con una osteoartritis bilateral de las caderas.


Figura 7-38.

Figura 7-39.

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7-13. En este caso (Fig. 7-35), el dato más

prominente en la mano de esta señora es la cal-

cificación en tejidos blandos y la acroosteolisis

de las falanges distales. Estos hallazgos son com-

patibles con un diagnóstico de esclerodermia.

(B es la respuesta correcta a la Pregunta 7-13.)

7-14. En este caso (Fig. 7-36), la radiogra-

fía de la cadera derecha muestra disminución

del espacio articular, erosiones óseas en el ace-

tábulo y en la cabeza femoral (puntas de flecha)

y esclerosis ósea irregular. Estos hallazgos su-

gieren una artritis séptica. (C es la respuesta co-


7-15. La Figura 7-37 muestra un impor-

tante edema de partes blandas y erosión de la

parte distal del primer metatarsiano, así como

erosiones que afectan a la zona proximal de las

falanges proximales. Estas erosiones tienen

«márgenes que sobresalen». Este aspecto radio-

gráfico y la localización de la patología en la

primera articulación metatarsofalángica son ca-

racterísticos de la «podagra» asociada a la pri-

mera crisis de gota. (C es la respuesta correcta

a la Pregunta 7-15.)

7-16. La proyección lateral de la columna

cervical de la Figura 7-38 muestra unas eviden-

tes conexiones finas y verticalmente orientadas

entre las partes anteriores de los cuerpos verte-

brales, así como fusión de los elementos poste-

riores de la columna. Las finas osificaciones

verticalmente orientadas se localizan anatómi-

camente en las capas externas del anillo fibro-

so del disco intervertebral y representan sindes-

mofitos, que se asocian a la espondilitis anqui-

losante. (D es la respuesta correcta a la Pregun-

ta 7-16.)

7-17. En la Figura 7-39 se observa edema

en las partes blandas en las articulaciones inter-

falángicas proximales y distales y erosiones de la

articulación interfalángica distal desde el segun-

do al quinto dedo de forma bilateral, con defor-

midades de «lápiz en copa». (La Fig. 7-39B es

una magnificación de la Fig. 7-39A.) Existe una

reacción perióstica asociada. Estos hallazgos son

compatibles con el diagnóstico de psoriasis. (Aes la respuesta correcta a la Pregunta 7-17.)

Discusión:

Osteoartrosis (osteoartritis): La radiografía la-

teral de la pelvis del Caso 7-12 (Fig. 7-34) mues-

tra los hallazgos característicos de la osteoartri-

tis. Éstos incluyen la pérdida del cartílago

articular que resulta en un estrechamiento del

espacio articular, los quistes subcondrales y la

formación de osteofitos. Los hallazgos radiográ-

ficos de la osteoartritis son similares indepen-

dientemente de la articulación en la que se ma-

nifiesten. En la rodilla, la disminución del

espacio articular afecta inicialmente al compar-

timento interno (Fig. 7-40), pero puede progre-

sar hasta afectar a los compartimentos externo

y femororrotuliano. En las manos, el estrecha-

miento del espacio articular afecta típicamente

a las articulaciones interfalángicas distales. Otra

«área diana» clásica de la osteoartritis en la mano

212 / CAPÍTULO 7

Figura 7-39. (Continuación)

cap07.qxd 28/12/2005 12:41 PÆgina 212


es la primera articulación carpometacarpiana

(articulación entre el trapecio y el primer meta-

carpiano). Existe una variante de la osteoartri-

tis, la osteoartritis erosiva, que puede presen-

tarse clínicamente de forma cíclica con una

afectación que simula la artritis reumatoide. Los

pacientes con osteoartritis erosiva desarrollan

erosiones centrales en las articulaciones de la

mano con aspecto típico en «alas de gaviota»

como se ve en la articulación interfalángica pro-

ximal del quinto dedo de la mano de la pacien-

te de la Figura 7-41.

ENFERMEDADES DEL TEJIDO CONECTIVO

Y ESPONDILOARTROPATÍAS SERONEGATIVAS

Generalmente, una historia de rigidez poliarti-

cular sugiere una poliartritis y la evaluación de

imagen inicial es una exploración radiográfica

de la articulación o articulaciones afectadas. Es-

tas imágenes se dirigen a las regiones más co-

múnmente afectadas y normalmente incluyen

radiografías de manos, muñecas, pelvis, rodi-

llas, pies y tobillos. Los datos de estas radiogra-

fías, junto con la velocidad de sedimentación

globular, deben señalar si la causa de la artropa-

tía es una enfermedad del tejido conectivo. Fre-

cuentemente se hará una determinación del fac-

tor reumatoide a los pacientes (se discute en el

párrafo siguiente). Si esta prueba es negativa y

el paciente tiene síntomas que afectan a articu-

laciones periféricas y a la columna, se conside-

rará una espondiloartropatía seronegativa.

Quizá la enfermedad de tejido conectivo que

produce artritis más común y característica sea

la artritis reumatoide (AR). Esta enfermedad

afecta más frecuentemente a mujeres (especial-

mente mujeres de edad media) que a hombres.

Se cree que la artritis reumatoide se debe a un

mal funcionamiento del sistema inmune y los

pacientes con este trastorno suelen producir un

complejo inmunitario medible llamado factor

reumatoide. Típicamente también tienen eleva-

da la velocidad de sedimentación globular. La

enfermedad suele progresar de forma simétrica.

El proceso patológico inicial de la artritis reu-

matoide es una sinovitis, que produce osteope-

nia periarticular debida a la hiperemia asociada.

Más tarde, la proliferación de la sinovial con for-

mación de pannus puede producir erosiones en

las regiones yuxtarticulares (las llamadas «áreas

desnudas»). Estas erosiones se producen en la

cortical ósea en los puntos donde contacta con

ella la sinovial y no está protegida por el cartí-


Figura 7-40. Radiografía frontal de un varón de 65años, en la que se observan los hallazgos típicos deuna osteoartritis de la rodilla, con disminución del es-pacio articular interno, formación de quistes subcon-drales, esclerosis y formación de osteofitos. La osteo-artritis de la rodilla afecta inicialmente al compartimentomedial pero, con el tiempo, puede progresar hasta afec-tar a los compartimentos lateral y patelofemoral.

Figura 7-41. Radiografía frontal de la mano dere-cha de una mujer de 56 años en la que se ve los cam-bios clásicos de una osteoartritis erosiva. Obsérveseel aspecto en «alas de gaviota» (flecha) de la articu-lación interfalángica proximal del quinto dedo.

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lago articular. Posteriormente la enfermedad pue-

de progresar a cambios degenerativos secunda-

rios y finalmente a fibrosis o anquilosis ósea de

la articulación. En la muñeca, los huesos del car-

po mostrarán osteopenia, agrupamiento o sublu-

xaciones. De hecho, la estiloides cubital suele

ser una de las primeras localizaciones de las ero-

siones y el «perfilado». La osteopenia yuxtaar-

ticular puede verse en los huesos de las manos

y muñecas. Suele verse una hinchazón simétri-

ca de las articulaciones interfalángicas proxima-

les de las manos y erosiones en las epífisis de

los huesos, especialmente en las articulaciones

metacarpofalángicas o interfalángicas proxima-

les (Fig. 7-42).

El lupus eritematoso sistémico (LES) es un

trastorno del tejido conectivo que puede verse

junto con otras enfermedades del tejido conecti-

vo (el llamado «síndrome de superposición»). Los

pacientes con LES pueden tener una importante

osteopenia, incluyendo reabsorción de los pena-

chos de las falanges distales, pero típicamente no

produce erosiones. El aspecto característico es el

de inestabilidad articular con múltiples subluxa-

ciones en las muñecas y articulaciones metacar-

pofalángicas. De hecho, el LES es la causa más

común de una artropatía subluxante no erosiva

(Fig. 7-43). También pueden aparecer subluxa-

ciones en la artritis reumatoide, pero las subluxa-

ciones de la artritis reumatoide se asocian a ero-

siones de las «áreas desnudas».

La esclerodermia (o esclerosis sistémica pro-

gresiva) es un trastorno caracterizado por fibro-

sis y engrosamiento cutáneo. Las calcificaciones

en tejidos blandos son un hallazgo prominente de

este trastorno. Los principales efectos de esta en-

fermedad no son en la propia articulación, sino

que secundaria a la esclerosis difusa resulta una

rigidez articular que suele ser el motivo inicial

por el que el paciente acude a tratarse. Alrededor

de un 10% de los pacientes con esclerodermia tie-

nen en el momento de la presentación una sino-

vitis indistinguible de la artritis reumatoide, y mu-

chos de estos pacientes finalmente desarrollan el

fenómeno de Raynaud. Los hallazgos radiográ-

ficos característicos son las calcificaciones pe-

riarticulares y la reabsorción de los penachos ter-

minales de las falanges (acroosteólisis) (Fig. 7-35).

La esclerodermia puede asociarse también a otros

trastornos del tejido conectivo como la artritis

reumatoide y el LES.

La psoriasis, el síndrome de Reiter, la espon-

dilitis anquilosante y la enfermedad inflamato-

ria intestinal forman las espondiloartropatías se-

ronegativas más importantes. La psoriasis es un

trastorno del tejido conectivo que afecta prima-

riamente a la piel. Sin embargo, aproximada-

mente un 15% de los pacientes con psoriasis de-

sarrolla cambios óseos y articulares y éstos

pueden ser las manifestaciones iniciales de la en-

fermedad. Los hallazgos radiológicos de la pso-

riasis incluyen la reacción perióstica (periosti-

214 / CAPÍTULO 7

Figura 7-42. Radiografía frontal deambas manos en una paciente conartritis reumatoide de larga evolución,en la que se ve una importante des-trucción del carpo y estrechamientode la articulación radiocarpiana conmarcados cambios erosivos, asícomo las características erosionesde la «zona desnuda», que se venmejor en la segunda articulación me-tacarpofalángica (puntas de flecha).Nótese también la hinchazón en laspartes blandas en múltiples articu-laciones.

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tis) y engrosamientos corticales focales en los

dedos. La manifestación más precoz de la en-

fermedad es la osteopenia yuxtaarticular, que es

menos marcada que en la artritis reumatoide. La

enfermedad puede después progresar hasta mos-

trar erosiones en los extremos óseos (erosiones

marginales). La distribución de los hallazgos en

la psoriasis es fundamentalmente en las articu-

laciones interfalángicas distales, a diferencia de

los hallazgos de los pacientes con artritis reu-

matoide, que afecta predominantemente a las ar-

ticulaciones interfalángicas proximales y al car-

po. Las erosiones en forma de «lápiz en copa»

que se ven en la Figura 7-39 son típicas de la

psoriasis. Los pacientes con psoriasis y otras es-

pondiloartropatías seronegativas también des-

arrollan alteraciones en la columna y en las ar-

ticulaciones sacroilíacas (de aquí el término

espondiloartropatías).

La enfermedad de Reiter es un trastorno post-

infeccioso del sistema inmune que se caracteri-

za por la triada de uretritis no-gonocócica, con-

juntivitis/iritis y artritis. Es más frecuente en

varones y originariamente se pensaba que era

causada por Clamydia, pero otros microorganis-

mos incluyendo E. coli y Salmonella también

han sido implicados. Los hallazgos radiográfi-

cos de la enfermedad de Reiter frecuentemente


Figura 7-43. Radiografía frontal deambas manos en un paciente con unLES de larga evolución, en la que seobserva una marcada desviación cu-bital de las articulaciones metacar-pofalángicas, así como subluxacióndel pulgar. Nótese la ausencia de ero-siones. Estos signos son caracterís-ticos de esta enfermedad.

Figura 7-44. Radiografía lateral delpie de un paciente con una enferme-dad de Reiter de larga evolución, enla que se observa un claro estrecha-miento de las articulaciones del re-tropié y mediotarsiana, cambios pro-liferativos y esclerosis. Nótese elprominente espolón calcáneo que re-presenta un cambio entesopático (fle-cha). La enfermedad de Reiter y lapsoriasis tienen un aspecto idéntico,con la salvedad de que la enferme-dad de Reiter afecta más comúnmen-te a los pies.

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son indistinguibles de los de la artritis psoriási-

ca excepto en que la enfermedad de Reiter afec-

ta más comúnmente a los pies y la psoriasis es

más común en las manos. En ambas enferme-

dades se ve periostitis, erosiones y cambios de en-

tesopatía. Una entesis es la zona de unión de un

ligamento o tendón al hueso, mediante las fibras

perforantes de Sharpey. Por tanto, una enteso-patía es una alteración en esta localización y en

la radiografía se manifiesta como excrecencias

óseas en estas áreas. Un ejemplo típico de ente-

sopatía en la enfermedad de Reiter es la excre-

cencia ósea en la cara inferior del calcáneo, que

se produce en el punto de inserción de la fascia

plantar y de los flexores cortos de los dedos del

pie (Fig. 7-44).

La espondilitis anquilosante es una enfer-

medad reumática que causa artritis de la co-

lumna y de las articulaciones sacroilíacas y que

puede producir inflamación en los ojos, pul-

mones y válvulas cardíacas. La historia clíni-

ca característica es un dolor de espalda inter-

mitente durante toda la vida. El dolor puede

progresar hasta convertirse en una enfermedad

crónica grave que afecta a la columna, articu-

laciones periféricas y otros órganos; producien-

do, con el tiempo, una importante pérdida de

motilidad y deformidad. No se conoce la etio-

logía de la espondilitis anquilosante, pero la

mayor parte de las espondiloartropatías com-

parten un marcador genético común llamado

antígeno HLA-B27. La enfermedad suele pre-

sentarse en adolescentes y adultos jóvenes y es

más común en indios americanos.

En la Figura 7-38 se muestran los hallaz-

gos característicos de una espondilitis anqui-

losante en la columna cervical. Las finas osi-

ficaciones verticalmente orientadas que co-

nectan los cuerpos vertebrales, sindesmofitos,

están localizadas anatómicamente en las capas

externas del anillo fibroso. También es típica

en este caso la fusión de los elementos poste-

riores. De hecho, el aspecto típico de la espon-

dilitis anquilosante es la «columna vertebral en

caña de bambú» (Fig. 7-45). Este aspecto se

produce por la fusión de todas las articulacio-

nes sinoviales de la columna y predispone al

paciente a sufrir fracturas (fracturas por insu-

ficiencia). Estas facturas por insuficiencia (tam-

bién llamadas pseudoartrosis) son una compli-

cación bien documentada de la espondilitis an-

quilosante.

El tratamiento fundamental de la espondili-

tis anquilosante son los antiinflamatorios no es-

teroides para controlar el dolor. Sin embargo, al-

gunos pacientes con enfermedad grave pueden

ser tratados con metotrexato.

ARTRITIS SÉPTICA

La artritis séptica suele ser hematógena (trans-

mitida por vía sanguínea) y más comúnmente

monoarticular (afectando sólo a una articulación

en cada momento). En el adulto, el germen que

más frecuentemente causa artritis sépticas es

Staphylococcus aureus, aunque se pueden en-

contrar también otros agentes infecciosos como

estreptococos, gonococos y otros microorganis-

mos gramnegativos. En la edad pediátrica pre-

dominan los estreptococos y microorganismos

gramnegativos.

216 / CAPÍTULO 7

Figura 7-45. Radiografía frontal de la columna ver-tebral toracolumbar, en la que se observa el caracte-rístico aspecto de «caña de bambú» de la columna enla espondilitis anquilosante. Esta imagen se debe a lafusión de los cuerpos vertebrales y de los elementosposteriores.

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La exploración radiográfica de la paciente

del Caso 7-14 (Fig. 7-36) proporciona una in-

formación anatómica general, ayuda a determi-

nar si son necesarias más pruebas de imagen y

a decidir la intervención adecuada. Los clínicos

estaban muy preocupados por la posibilidad

de una artritis séptica en este contexto clínico de

una paciente trasplantado (es decir, relativamen-

te inmunocomprometida), por lo que se pidió

una punción del derrame articular. Se aspiraron

20 mL de un líquido turbio sanguinolento que

se enviaron al laboratorio de microbiología para

una tinción de Gram, cultivo y antibiograma. En

el cultivo creció Staphylococcus aureus, un pa-

tógeno frecuente en las artritis sépticas.

En la Figura 7-36 se muestran los hallazgos

radiográficos característicos de una artritis sép-

tica y osteomielitis. Éstos incluyen la disminu-

ción del espacio articular, erosión ósea en am-

bos lados de la articulación y esclerosis. Siempre

va a haber derrame articular, que puede identi-

ficarse por el ultrasonidos o RM. Las articula-

ciones sépticas serán además «calientes» en gam-

magrafía ósea debido a la importante hiperemia

y proliferación ósea.

ENFERMEDADES POR DEPÓSITO DE CRISTALES

La gota, un trastorno más frecuente en varones

de edad media, es una artritis inflamatoria pro-

ducida por un depósito anormal de uratos (lla-

mados tofos) en los tejidos blandos y en el car-

tílago. Estos depósitos producen episodios de

inflamación articular que se asocian a dolor e

impotencia funcional. En los estadios precoces

de la enfermedad, las radiografías del hueso y

articulaciones pueden ser normales salvo por la

presencia de hinchazón en las partes blandas y,

en algunos casos, calcificaciones en tejidos blan-

dos. La presentación inicial característica de

la gota es la podagra, una inflamación aguda de la

articulación, habitualmente la primera articula-

ción metatarsofalángica (Fig. 7-37). En el mo-

mento de la presentación, el paciente tendrá un

importante dolor articular y los tejidos blandos

que la cubren estarán hinchados y rojos. Tras re-

petidos ataques a lo largo de los años (habitual-

mente, al menos quince a veinte años), pueden

desarrollarse erosiones óseas con «bordes que

sobresalen» (o márgenes que sobresalen) adya-

centes a la articulación, pero no dentro de la ar-

ticulación. Cuando el paciente está muy incapa-

citado por el dolor y la falta de movimiento de

la articulación, puede verse osteopenia por «des-

uso» en la radiografía. En ocasiones, la osteo-

penia puede deberse al depósito intraóseo de ma-

terial tofáceo. Las regiones típicas para buscar

una gota son la primera articulación metatarso-

falángica, el talón, la parte posterior de la arti-

culación del codo (fosa olecraneana) y las ma-

nos y muñecas. Un análisis sanguíneo, buscando

niveles elevados de ácido úrico en el suero y la

aspiración articular probablemente son la mejor

forma de confirmar una sospecha clínica de gota.

El aspirado articular mostrará cristales de ácido

úrico birrefringentes en el líquido sinovial; en

la microscopía con luz polarizada.

La enfermedad por depósito de cristales de

pirofosfato de calcio dihidrato (enfermedad por

DPC) es otro trastorno articular frecuente pro-

ducido por depósito de cristales. En la enferme-

dad por DPC hay calcificación del fibrocartíla-

go y del cartílago hialino articular (conocida

como «condrocalcinosis»). La condrocalcinosis

suele asociarse al envejecimiento, aunque pue-

de verse también en la pseudogota (enfermedad

por DPC), gota, ocronosis, hemocromatosis e hi-

perparatiroidismo. Sin embargo, la presencia de

condrocalcinosis no es, por sí sola, diagnóstica

de DPC. El síndrome clínico de dolor debido a

la presencia de una calcificación anormal del car-

tílago se conoce como el síndrome de DPC y los

síntomas pueden estar desencadenados por dis-

tintos tipos de estrés (p. ej., intervenciones qui-

rúrgicas). La aspiración del líquido de la arti-

culación que se cree afectada por DPC y la

demostración de los típicos cristales de pirofos-

fato de calcio confirma el diagnóstico.

EJERCICIO 7-5:TRASTORNOSARTICULARES VARIADOS


Caso 7-18. Varón de 24 años, estudiante de me-

dicina y ávido jugador de tenis, que

tenía un mínimo dolor en la rodilla

con hinchazón intermitente. Última-


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mente el dolor había empeorado y la

molestaba en sus partidos de tenis.

Los antiinflamatorios no esteroideo

no eran efectivos y un residente de

traumatología le recomendó que se

hiciese una radiografía de la rodilla

(Fig. 7-46). Tras ver la radiografía,

el residente citó al estudiante en la

consulta de su jefe de trauma.

Caso 7-19. Varón de 20 años que se quejaba de

ocupación y sensación arenosa en

su hombro derecho. Nunca había

tenido una luxación de hombro,

aunque en varias ocasiones le había

sido imposible elevar el hombro y

a veces nota como un «enganche»

doloroso. Se le hizo una radiogra-

fía del hombro derecho (Fig. 7-47).

Caso 7-20. Niño de 10 años al que llevan a la

consulta de un traumatólogo para el

estudio de una cojera. No había una

clara historia traumática. Se mues-

tra una radiografía frontal de la pel-

vis que no es normal (Fig. 7-48).

Caso 7-21. Varón de 35 años con dolor ocasio-

nal en la cadera derecha que comen-

zó hace cuatro o seis meses, se pre-

senta con un dolor sordo que afecta

ahora a ambas caderas. Se obtuvo

una radiografía frontal de ambas ca-

deras (Fig. 7-49).

Preguntas:

7-18. El diagnóstico más probable para la Fi-

gura 7-46 es:

A. Osteocondromatosis sinovial.

B. Sinovitis vellonodular pigmentada.

C. Necrosis avascular del cóndilo fe-

moral.

D. Osteocondritis disecante del cón-

dilo femoral.


gura 7-47 es:

A. Hemocromatosis.

B. Osteocondromatosis sinovial.

C. Sinovitis vellonodular pigmentada.

D. Nódulos de Heberden calcificados.


gura 7-48 es:

A. Cambios crónicos de una sinovitis

transitoria de la cadera derecha.

B. Cambios crónicos de un desliza-

miento de la epífisis cefálica femo-

ral (epifisiolisis).

C. Cambios crónicos de una enferme-

dad de Legg-Calvé-Perthes de la

cadera derecha.

D. Ninguno de los anteriores.

7-21. Respecto a la Figura 7-49, se observan

todos los siguientes hallazgos salvo:

A. Osteofitos en ambas cabezas femo-

rales.

218 / CAPÍTULO 7

Figura 7-46.

Figura 7-47.

cap07.qxd 28/12/2005 12:42 PÆgina 218


B. Irregularidad y pérdida de la esfe-

ricidad de la cabeza femoral dere-

cha.

C. Depresión/fractura subcondral de

la cabeza femoral derecha.

D. Esclerosis acetabular bilateral.

Hallazgos radiográficos:

7-18. La proyección AP de la rodilla dere-

cha (Fig. 7-46) muestra un fragmento óseo ovoi-

deo en la parte medial del cóndilo femoral in-

terno (flecha) separada del resto del fémur por

una banda radiolucente (puntas de flecha). Esta

imagen es diagnóstica de una osteocondritis di-

secante de la rodilla. (D es la respuesta correc-


7-19. La radiografía del hombro derecho

que se ve en la Figura 7-47 muestra múltiples

cuerpos calcificados redondeados superpuestos

a la parte proximal del húmero y a la glenoides

escapular. La distribución de estas imágenes in-

dica que están dentro de la articulación y en el

receso axilar (flecha). Este aspecto es el clásico

de una osteocondromatosis sinovial. (B es la res-

puesta correcta a la Pregunta 7-19.)

7-20. La radiografía de la pelvis de la Fi-

gura 7-48 muestra un colapso de la epífisis ce-

fálica femoral derecha, que está ensanchada y

ha perdido altura, y además forma un ángulo


Figura 7-48.

Figura 7-49.

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agudo con la diáfisis del fémur. La cabeza fe-

moral está desplazada lateralmente y no está

completamente cubierta por el acetábulo, que

está ligeramente deformado. La cadera izquier-

da es normal. Estos hallazgos son característi-

cos de un estadio tardío de la enfermedad de

Legg-Calvé-Perthes. (C es la respuesta correc-


7-21. En la radiografía de ambas caderas

de la Figura 7-49 se aprecia que la cabeza femo-

ral derecha ya no es suave y esférica (ha perdi-

do esfericidad) y esto es debido a la presencia de

un colapso subcondral en la parte superoexterna

(flecha). La cabeza femoral izquierda todavía es

esférica pero muestra esclerosis. Nótese también

la presencia de osteofitos marginales que se ori-

ginan de la porción inferior y medial de la cabe-

za femoral izquierda (punta de flecha). Los acetá-

bulos son normales y estos hallazgos radiográficos

son característicos de una necrosis avascular (os-

teonecrosis) de la cabeza femoral. (D es la res-


Discusión:

La osteocondritis disecante es un trastorno óseo

que produce sintomatología articular debido a

la localización intraarticular de la lesión. La os-

teocondritis disecante, como se demuestra en el

ejemplo típico de la Figura 7-46, se ve en las ra-

diografías como un foco semicircular de hueso,

con el cartílago que lo cubre, separados de la su-

perficie articular del hueso nativo por una zona

radiotransparente. La etiología es incierta, aun-

que las opiniones actuales se inclinan hacia mi-

crotraumatismos repetidos y una lesión vascu-

lar en el hueso subcondral. Puede afectarse

prácticamente cualquier articulación, pero la ro-

dilla (fémur distal), tobillo (cúpula del astrága-

lo) y codo (cóndilo humeral) son las localiza-

ciones más frecuentes. Esta enfermedad es algo

más frecuente en varones jóvenes activos pero

cada vez se ve más en mujeres jóvenes, que van

haciendo más deporte. En la rodilla, la osteo-

condritis disecante afecta más comúnmente a la

zona del cóndilo femoral interno que no carga

el peso del cuerpo (es decir, la parte próxima a

la escotadura intercondílea, como se ve en la Fi-

gura 7-46) y al cóndilo femoral externo. La RM

es la técnica de imagen más adecuada para es-

tadificar la lesión, predecir si el fragmento óseo

va a separarse por completo y planificar el tra-

tamiento definitivo. Una TC o una artrografía

por TC son pruebas alternativas que se usan en

pacientes no aptos para la RM.

La osteocondromatosis sinovial es una alte-

ración articular caracterizada por la presencia

de cuerpos libres cartilaginosos y óseos den-

tro de la cavidad sinovial de la articulación. La

etiología concreta es desconocida, pero se cree

que la osteocondromatosis sinovial «primaria»

es causada por una metaplasia de la sinovial;

mientras que se supone que una osteocondro-

matosis sinovial «secundaria» se debe a fractu-

ras de osteofitos o del cartílago articular que caen

dentro de la cavidad articular. En la radiografía

puede verse sólo derrame articular, si los frag-

mentos intrasinoviales no están osificados. Cuan-

do los cuerpos libres intraarticulares se calcifi-

can (Fig. 7-47, flechas) pueden verse en la

radiografía. La RM es la mejor modalidad de

imagen para mostrar los fragmentos intraarticu-

lares, tanto si están osificados como si no, y para

evaluar las restantes estructuras de partes blan-

das de la articulación y las que la rodean.

La sinovitis vellonodular pigmentada es una

afección de etiología desconocida, caracteriza-

da por una hiperplasia o proliferación vellosa

excesiva de la sinovial. Puede afectar a una úni-

ca articulación (forma localizada) o múltiples

articulaciones (forma difusa). Se piensa que está

producida por hemorragias. En la sinovitis ve-

llonodular pigmentada se encuentran macrófa-

gos cargados de hemosiderina en la sinovial, lo

que se aprecia mejor en el estudio macroscópi-

co. En las radiografías con frecuencia se ve de-

rrame articular conservando el espacio articular

y con una densidad mineral ósea normal. En los

estadios finales de la enfermedad aparecen ero-

siones a ambos lados de la articulación. Si se as-

pira el líquido articular, se obtiene un fluido de

color marrón oscuro (derrame en «chocolate»)

debido a la presencia de los macrófagos carga-

dos de hemosiderina. La RM es una prueba pre-

quirúrgica excelente para evaluar la sinovitis ve-

llonodular pigmentada, debido a que el pigmento

(hemosiderina) muestra baja intensidad de se-

ñal tanto en las secuencias con TE corto (poten-

220 / CAPÍTULO 7

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ciadas en T1) como en las de TE largo (poten-

ciadas en T2). De hecho, este hallazgo es muy

específico de esta enfermedad. Un nódulo de

Heberden es una deformidad de las articulacio-

nes interfalángicas como resultado de una os-

teoartritis severa. Inicialmente, se debe a cam-

bios inflamatorios en los tejidos blandos y

posteriormente es debido a cambios óseos en las

articulaciones interfalángicas distales. Se ve más

frecuentemente en mujeres.

La osteonecrosis puede aparecer en cualquier

hueso y se asocia con varios trastornos como la

hemoglobinopatía de células falciformes, la en-

fermedad de Gaucher, el LES, la pancreatitis, el

alcoholismo, el tratamiento con esteroides y el ba-

rotrauma. Cuando este proceso ocurre en las epí-

fisis, se conoce como necrosis avascular; mien-

tras que cuando aparece en la metáfisis de un

hueso, suele describirse como un infarto óseo.

Se han utilizado múltiples epónimos para desig-

nar la osteonecrosis en determinadas localiza-

ciones. Por ejemplo, la enfermedad de Perthes(enfermedad de Legg-Calvé-Perthes) es el epó-

nimo que se utiliza para referirse a la osteone-

crosis idiopática de la cabeza femoral que apa-

rece en niños, como se ha mostrado en el Caso

7-20 (Fig. 7-48). Otros epónimos comunes son

el infarto de Freiberg (necrosis avascular de la

cabeza del segundo o tercer metatarsiano),

enfermedad de Khöler (escafoides tarsiano), en-

fermedad de Panner (cóndilo humeral) y enfer-medad de Kienböck (semilunar del carpo). El

mecanismo concreto para el desarrollo de la os-

teonecrosis es desconocido, aunque se cree que

puede ser secundaria a un edema de la médula

ósea tras trombosis y oclusión de los capilares

y arteriolas óseas.

Las radiografías simples son una herramien-

ta diagnóstica bastante poco sensible para detec-

tar las manifestaciones precoces de una osteone-

crosis. La osteonecrosis produce áreas de aumento

de la esclerosis y zonas de osteolisis en el hueso

afecto, que pueden apreciarse en las radiogra-

fías. Sin embargo, estos cambios son tardíos y

en este estadio no se puede iniciar un tratamien-

to precoz (Fig. 7-49). Si la enfermedad no se

diagnostica y trata precozmente, el hueso afec-

tado puede llegar a la fase de colapso subcondral

y deformarse. Posteriormente se desarrollará una

osteoartrosis secundaria en la articulación afec-

ta, como complicación de una enfermedad no

diagnosticada o mal tratada. Tradicionalmente,

en esta situación clínica se utilizaba la gamma-

grafía ósea, pero actualmente la RM es la técni-

ca de imagen más sensible para el diagnóstico

precoz de esta enfermedad (Fig. 7-50).

La hemocromatosis es un trastorno poco fre-

cuente del metabolismo del hierro, en el que se

deposita el hierro en la piel, el parénquima de al-

gunos órganos y el cartílago articular. Esto pre-


Figura 7-50. Imagen coronal po-tenciada en T1 de la pelvis de un pa-ciente con osteonecrosis en ambascaderas, en la que se ven áreas fo-cales de intensidad de señal anor-malmente baja en la parte superiorde ambas cabezas femorales (pun-tas de flecha). Las áreas de baja se-ñal (oscuras) están separadas delhueso normal por una zona lineal dealta señal (brillante).

cap07.qxd 28/12/2005 12:42 PÆgina 221


dispone a una enfermedad degenerativa de la ar-

ticulación. La artropatía debida a la hemocroma-

tosis se caracteriza por la disminución del espa-

cio articular y la formación de unos osteofitos

peculiares, con forma de gancho, especialmente

en las cabezas de los metacarpianos.

BIBLIOGRAFÍA1. Berquist TH. MRI of the Musculoskeletal System. 4th

ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2001.

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222 / CAPÍTULO 7

cap07.qxd 28/12/2005 12:42 PÆgina 222


Recientemente, la utilización de las radiogra-

fías simples de abdomen en la valoración de las

enfermedades abdominales se ha visto modifi-

cada por el empleo generalizado de nuevas téc-

nicas como la ecografía, la tomografía compu-

tarizada (TC) y la resonancia magnética (RM).

Todavía se utilizan las radiografías simples fun-

damentalmente para valorar calcificaciones, per-

foraciones intestinales y obstrucciones. También

se emplea la radiografía simple como estudio

preliminar antes de otras exploraciones, como

la TC y el enema de bario, y de forma rutinaria

antes de la urografía intravenosa (UIV), ya que

los cálculos en la vía urinaria pueden quedar

ocultos por el contraste yodado pero verse en la

placa simple de abdomen. El rendimiento de las

radiografías simples de abdomen es mayor en

los pacientes con síntomas o signos abdomina-

les moderados o severos que en los que tienen

síntomas mínimos.


Técnica

La radiografía simple de abdomen más habitual

es la proyección anteroposterior (AP) con el pa-

ciente en decúbito supino. Incluye los riñones,

los uréteres y la vejiga. Cuando la sospecha clí-

nica es un cuadro abdominal agudo, también se

necesitan una radiografía de abdomen en bipe-

destación y una posteroanterior (PA) de tórax.

Las radiografías digitales son cada vez más ha-

bituales y pueden verse las imágenes del abdo-

men en el monitor en lugar de en las placas.

Radiografía simple de abdomen normal

PARTES BLANDAS

El abdomen está compuesto fundamentalmente

por partes blandas, de densidad similar a la del

PARTE 4Abdomen

Radiografía simplede abdomen 8Michael Y. M. Chen

Técnica y anatomía normalTécnicaRadiografía simple de abdomen normal


8-1. Calcificaciones del abomen supe-rior

8-2. Calcificaciones pélvicas

8-3. Aumento de la densidad abdominalo masas

8-4. Distensión intestinal8-5. Aumento o disminución de la

densidad abdominal8-6. Patrón de gas extraluminal

223

cap08.qxd 28/12/2005 12:45 PÆgina 223


agua, y en las radiografías simples no se pueden

diferenciar por su densidad los sólidos de los lí-

quidos. El hígado es una estructura homogénea

localizada en el cuadrante superior derecho; el

ángulo hepático constituye el borde más caudal

de la parte posterior del hígado (Fig. 8-1). En el

cuadrante superior izquierdo se localiza el án-

gulo esplénico, que puede identificarse por la

grasa que rodea al bazo (véase la Fig. 8-1).

Las organomegalias pueden identificarse por-

que desplazan las asas intestinales adyacentes

o porque obliteran los planos grasos normales o

el patrón aéreo. Una hepatomegalia puede em-

pujar la parte proximal del colon transverso por

debajo del riñón derecho. La esplenomegalia

puede desplazar hacia abajo el ángulo espléni-

co del colon. Si se ve una silueta renal grande y

fusionada atravesando el músculo psoas y la co-

lumna lumbar, es muy sugerente de un riñón en

herradura.

GRASA

La densidad grasa, intermedia entre la de las par-

tes blandas y la del gas, delimita el contorno de

los órganos sólidos y los músculos. En pacientes

obesos la grasa puede no distinguirse del líquido

ascítico en la radiografía simple de abdomen. La

banda del flanco, también llamada banda grasaproperitoneal, es una línea de grasa adyacente a

los músculos de la pared abdominal lateral (véa-

se la Fig. 8-1). Estas bandas de los flancos son si-

métricas y cóncavas o ligeramente convexas en

gente obesa, y se localizan en los bordes latera-

les de la pared abdominal. La banda grasa prope-

ritoneal normal está cerca del patrón aéreo del co-

lon ascendente y descendente. Si aumenta la

distancia entre la banda grasa properitoneal y el

colon ascendente o descendente, es sugerente de

la presencia de líquido, ya sea absceso, ascitis o

sangre en las gotieras pariteocólicas.

224 / CAPÍTULO 8

Aire en elestómago

Bazo

Riñón

M. psoas

Sacro

Vejiga

Gas colónico

Ángulohepático

Riñón

Grasaproperitoneal

M. cuadradolumbar

M. obturadorinterno

Figura 8-1. A. Radiografía simple de abdomen normal. La grasa delimita el borde inferior de la parte posteriordel hígado, el ángulo hepático (H) y la parte inferior del bazo (B). Ambos riñones (R) y los músculos psoas (pun-tas de flecha) también están delimitados por grasa. Se identifica la banda grasa properitoneal a ambos lados (fle-chas). B. Diagrama de la radiografía de abdomen normal.

cap08.qxd 28/12/2005 12:45 PÆgina 224


Hay grasa en el espacio retroperitoneal ad-

yacente a los músculos psoas (Fig. 8-1). La au-

sencia unilateral de la línea del psoas puede ser

una variante normal o resultado de una inflama-

ción, hemorragia o neoplasia retroperitoneal. La

convexidad unilateral del contorno del psoas su-

giere una masa intramuscular o un absceso. Los

músculos cuadrados lumbares quedan delimita-

dos por la grasa localizada lateral a la línea del

psoas (Fig. 8-1). En la pelvis, la grasa que ro-

dea a los músculos obturadores internos se ve

en la parte más interna de la pelvis (Fig. 8-1).

La cúpula vesical también queda delimitada por

grasa.

PATRÓN AÉREO

El gas tiene la densidad más baja del abdomen.

Se ve en el estómago y en el colon, pero muy

poco en el intestino delgado normal porque el

aire lo atraviesa rápidamente. Si hay más de una

mínima cantidad de gas en el intestino delgado,

debe considerarse anormal e indicativo de un

íleo funcional o una obstrucción mecánica. El

distinguir el patrón aéreo del yeyuno, el íleon y

el colon ayuda a establecer la localización de la

obstrucción intestinal (Fig. 8-2). En la obstruc-

ción mecánica el patrón aéreo de asas intestina-

les dilatadas suele estar limitado a la parte pro-

ximal al punto de obstrucción, mientras que el

íleo paralítico tiene una distribución más difu-

sa tanto en el intestino delgado como en el co-

lon. Si el patrón aéreo intestinal está desplaza-

do hacia una posición inusual, hay que sospechar

una masa de partes blandas, ya sea inflamatoria

o neoplásica. La presencia de niveles hidroaé-

reos en el intestino delgado dilatado en las ra-

diografías en bipedestación sugiere un íleo pa-

ralítico o una obstrucción mecánica. Los niveles

en el estómago y colon no suelen tener un sig-

nificado patológico dado que puede introducir-

se líquido por vía oral o por los enemas de lim-

pieza. El material sólido de aspecto moteado y

con pequeñas burbujas de aire en el área del con-

torno colónico corresponde a heces en el colon.

Si se ve mucho gas en la cavidad perito-

neal, indica una cirugía reciente o una perfora-

ción intestinal. Las burbujas aéreas peritoneales

se deben a una víscera perforada, un absceso o

un tumor necrosado. En el cuadrante superior

derecho el aire en la vía biliar o en la vesícula

sugiere una fístula bilioentérica o una colecisti-

tis enfisematosa. Un patrón aéreo ramificado en

el cuadrante superior derecho que se extiende

periféricamente hasta el borde del hígado es ca-

racterístico de aire en el sistema venoso portal

hepático. Si se ven múltiples burbujas aéreas en

la pared intestinal puede indicar una neumato-

sis quística intestinal. También puede verse gas

en el saco menor, el espacio subhepático, la fosa

paraduodenal y las áreas pericecal y periapen-

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN / 225

Colon

Yeyuno

Íleon

Figura 8-2. Ilustración esquemática de las distintaspartes del intestino delgado. En el yeyuno hay nume-rosos pliegues mucosos, mientras que en el íleon sonmenos numerosos. Tanto la serosa del yeyuno comola del íleon son lisas. La serosa del colon muestra in-dentaciones correspondientes a las haustras, y lospliegues mucosos no atraviesan la luz.

cap08.qxd 28/12/2005 12:45 PÆgina 225


dicular. El gas por debajo de la pelvis ósea co-

rresponde a una hernia inguinal o femoral.

ESTRUCTURAS ÓSEAS Y CALCIFICACIONES

Las estructuras óseas y las calcificaciones tie-

nen la densidad más elevada que se puede ver

en las radiografías simples. Las estructuras

óseas comprenden las costillas, la columna lum-

bar y la pelvis. Entre las calcificaciones abdo-

minales están las arteriales, los cálculos urina-

rios o biliares, las calcificaciones prostáticas, las

pancreáticas (que suelen indicar una pancreati-

tis crónica, con o sin carcinoma), los apendico-

litos y los cálculos de la vesícula biliar ectópi-

cos en el intestino delgado y asociados a una

obstrucción mecánica por un íleo biliar. Tam-

bién pueden verse en el abdomen algunos cuer-

pos extraños, incluyendo los ingeridos, las ba-

las y las grapas quirúrgicas. Menos frecuentes

son los parásitos, las metástasis y la formación

heterotópica de hueso.

La sospecha de cálculos urinarios es una in-

dicación habitual de la radiografía de abdomen.

Aproximadamente la mitad de los cálculos del

tracto urinario visibles en una TC helicoidal sin

contraste pueden detectarse en las radiografías

simples del abdomen. Por otra parte, cerca del

15% de los cálculos biliares son radiopacos y

se ven en las radiografías simples de abdomen.

La ecografía es la mejor técnica para valorar

cálculos en la vesícula biliar. En ocasiones se

utiliza la colecistografía oral (CGO) para de-

mostrar cálculos radiotransparentes en la vesí-

cula biliar.


Las placas de abdomen habituales consisten en

proyecciones en supino y en bipedestación. Si

el paciente no puede permanecer de pie para la

placa de abdomen en bipedestación y la proyec-

ción PA de tórax, puede realizarse un decúbito

lateral izquierdo para detectar neumoperitoneo

y niveles hidroaéreos. Si las radiografías se ob-

tienen correctamente, pueden detectarse canti-

dades muy pequeñas de neumoperitoneo, de 1

a 2 mL. La proyección PA de tórax suele formar

parte de las placas que se obtienen en un cuadro

de abdomen agudo porque la patología torácica

puede dar síntomas referidos abdominales.

Las proyecciones oblicuas y la tomografía

convencional de abdomen se obtienen sobre todo

cuando se explora el tracto urinario y se desea

estudiar los uréteres y el sistema colector renal.

Las proyecciones oblicuas del uréter y la vejiga

urinaria son útiles para valorar anomalías de es-

tos órganos.

La radiografía simple de abdomen es menos

sensible para estudiar los órganos sólidos o las

metástasis. En los últimos años, el mayor uso de

técnicas, como la ecografía y la TC, ha demos-

trado que son más sensibles para valorar pato-

logías de los órganos abdominales sólidos y las

metástasis. La colecistitis aguda se diagnostica

mejor con ecografía o estudios de medicina nu-

clear.

EJERCICIOS

EJERCICIO 8-1: CALCIFICACIONESDEL ABDOMEN SUPERIOR


Caso 8-1. Mujer de 44 años con dolor en el

hipocondrio derecho (Fig. 8-3).

Caso 8-2. Mujer de 36 años con dolor en el

flanco (Fig. 8-4).

226 / CAPÍTULO 8

Figura 8-3.

cap08.qxd 28/12/2005 12:46 PÆgina 226


Caso 8-3. Varón de 48 años alcohólico con do-

lor epigástrico (Fig. 8-5).

Caso 8-4. Mujer de 59 años intervenida de co-

lectomía por cáncer de colon hace

diez años (Fig. 8-6).

Preguntas:

8-1. ¿Cuál es el diagnóstico más probable en

el Caso 8-1 (Fig. 8-3)?

A. Calcificación suprarrenal.

B. Colelitiasis.

C. Cálculos renales.

D. Leche cálcica en la vesícula biliar.


el Caso 8-2 (Fig. 8-4)?


B. Colelitiasis.

C. Cálculos renales.

D. Nefrocalcinosis medular.


el Caso 8-3 (Fig. 8-5)?


B. Metástasis hepáticas calcificadas.

C. Calcificación pancreática.

D. Adenocarcinoma primario de colon

mucosecretor calcificado.

8-4. ¿Cuál es el diagnóstico más probable del

Caso 8-4 (Fig. 8-6)?


B. Metástasis hepáticas calcificadas.

C. Calcificación pancreática.

D. Adenocarcinoma primario de colon

mucosecretor calcificado.


8-1. En la Figura 8-3 se ven múltiples cál-

culos afacetados en el hipocondrio derecho,

característicos de cálculos de la vesícula bi-

liar. (La respuesta correcta a la Pregunta 8-1

es la B).


Figura 8-4.

Figura 8-6.Figura 8-5.

cap08.qxd 28/12/2005 12:46 PÆgina 227


8-2. En la Figura 8-4 se ven tres depósitos

calcificados separados superpuestos a la silueta

renal derecha. El mayor tiene un diámetro de

2 cm. (La respuesta correcta a la Pregunta 8-2

es la C).

8-3. En la Figura 8-5 se ven múltiples cal-

cificaciones moteadas en el abdomen superior

adyacentes a la columna lumbar. En un pacien-

te con antecedentes de alcoholismo, el diagnós-

tico más probable son calcificaciones pancreá-

ticas por una pancreatitis crónica. (La respuesta

correcta a la Pregunta 8-3 es la C).

8-4. En la Figura 8-6 se ven calcificacio-

nes superpuestas a la duodécima costilla dere-

cha, justo por encima de la silueta renal. Des-

cartadas calcificaciones en la base pulmonar,

la piel, el retroperitoneo, el páncreas, el riñón y la

suprarrenal, hay que considerar calcificaciones

hepáticas en un paciente con antecedentes de

cáncer de colon. (La respuesta correcta a la Pre-

gunta 8-4 es la B).

Discusión:

Del 15% al 20% de los cálculos de la vesícula

biliar están lo suficientemente calcificados como

para verlos en una radiografía simple de abdo-

men. La mayoría de los cálculos de la vesícula

tienen una mezcla de componentes, que inclu-

yen colesterol, sales biliares y pigmentos bilia-

res. Los cálculos puros de colesterol y los de

pigmento son infrecuentes. Los cálculos de la

vesícula biliar son de tamaño y morfología va-

riables. La mayoría de estos cálculos tienen una

calcificación periférica delgada y una zona cen-

tral radiotransparente, y son laminados, aface-

tados o de forma irregular. Algunos cálculos de

la vesícula biliar tienen gas en su interior, tanto

los calcificados como los no calcificados, lo que

constituye el signo del Mercedes Benz. La leche

cálcica o el barro biliar se ven en pacientes con

obstrucción del conducto cístico de larga evolu-

ción. La bilis contiene una concentración eleva-

da de carbonato cálcico y es muy radiopaca en

la radiografía simple (Fig. 8-7). La calcificación

de la pared de la vesícula biliar (vesícula en por-

celana) aparece en pacientes con colecistitis cró-

nica, colelitiasis y obstrucción del conducto cís-

tico. La vesícula en porcelana se caracteriza por

una calcificación curvilínea en la capa muscu-

lar de la vesícula biliar, que simula un quiste cal-

cificado (Fig. 8-8).

La nefrolitiasis es la causa más frecuente de

calcificaciones renales. La mayoría de los cál-

culos renales (85%) contienen calcio junto con

sales de oxalato y fosfato. Cualquier proceso que

crea una ectasia en el tracto urinario puede cau-

sar el desarrollo de cálculos urinarios. Los cál-

culos renales suelen ser pequeños y se sitúan en

el sistema pielocalicial o en un divertículo cali-

cial. Pueden permanecer ahí y crecer, o despla-

zarse distalmente. Cuando se ven calcificacio-

nes superpuestas a las siluetas renales en las

radiografías de abdomen, a menudo se necesita

una proyección oblicua o una tomografía con-

vencional para localizar esas densidades con res-

pecto a los riñones. Los cálculos coraliformes

contienen calcio mezclado con magnesio, amo-

nio y fosfato y se forman cuando hay infeccio-

nes de repetición del tracto urinario con una ori-

228 / CAPÍTULO 8

Figura 8-7. Leche cálcica en la vesícula. En la ra-diografía simple se ve una densidad homogénea en lavesícula biliar.También se ve un pequeño cálculo den-tro de la vesícula (flecha). (Tomada de Chen MY et al.Abnormal calcification on plain radiographs of the ab-domen. The Radiologist. 1999; 7: 65-83; con permiso.)

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na alcalina. En general, la TC es más sensible

que la radiografía simple para valorar los cálcu-

los urinarios.

Las glándulas suprarrenales se localizan en

la parte superomedial de cada riñón. La glándu-

la derecha es más baja que la izquierda. Las su-

prarrenales miden menos de 2.5 × 3 cm. Pueden

verse calcificaciones punteadas, moteadas, ais-

ladas u homogéneas en parte de la glándula su-

prarrenal u ocupándola por completo, en cuyo

caso se ve una calcificación triangular en la glán-

dula suprarrenal (Fig. 8-9). La mayor parte de

las calcificaciones suprarrenales son hallazgos

casuales en glándulas de tamaño normal. Se de-

ben a hemorragia suprarrenal neonatal, hipoxia

prolongada, infección neonatal severa o trauma-

tismos del parto. Menos de la cuarta parte de los

pacientes con enfermedad de Addison tienen cal-

cificaciones suprarrenales.

En Estados Unidos del 85% al 90% de los

pacientes con cálculos pancreáticos son alcohó-

licos. Menos de la mitad de los pacientes con

pancreatitis crónica desarrollan calcificaciones

pancreáticas visibles en las radiografías simples.

Aunque los cálculos de la vesícula biliar que pa-

san a la vía biliar pueden causar una pancreati-

tis aguda, la pancreatitis crónica y las calcifica-

ciones pancreáticas rara vez están causadas por

colelitiasis.

Las calcificaciones hepáticas se deben sobre

todo a neoplasias, infecciones o parásitos. Los

tumores hepáticos primarios, tanto benignos

como malignos, pueden tener calcificaciones.

Los tumores que con más frecuencia causan me-

tástasis hepáticas calcificadas son el carcinoma

de colon y el cistoadenocarcinoma papilar sero-

so de ovario. Otras neoplasias primarias del ti-

roides, pulmón, páncreas, suprarrenal, estóma-

go, riñón y mama pueden causar metástasis

hepáticas calcificadas. Los granulomas inflama-

torios calcificados secundarios a tuberculosis o

histoplasmosis son causa frecuente de calcifica-

ciones miliares. Los quistes calcificados, como

los hidatídicos hepáticos, se ven con frecuencia


Figura 8-8. Vesícula en porcelana. En la radiogra-fía simple se ve una calcificación curvilínea disconti-nua en la pared de la vesícula (flecha). (Tomada deChen MY et al. Abnormal calcification on plain radio-graphs of the abdomen. The Radiologist. 1999; 7: 65-83; con permiso.)

Figura 8-9. Calcificaciones suprarrenales sólidas.Se ven calcificaciones bilaterales, moteadas (flechas)en las glándulas suprarrenales de tamaño normal enuna paciente asintomática con antecedentes de pro-blemas en el parto. (Tomada de Chen MY et al. Abnor-mal calcification on plain radiographs of the abdomen.The Radiologist. 1999; 7: 65-83; con permiso.)

cap08.qxd 28/12/2005 12:46 PÆgina 229


en áreas del mundo donde este agente es endé-

mico.

EJERCICIO 8-2: CALCIFICACIONESPÉLVICAS


Caso 8-5. Chico de 15 años con dolor en la

fosa ilíaca derecha y fiebre (Fig. 8-

10).

Caso 8-6. Varón de 64 años con hematuria

(Fig. 8-11).

Caso 8-7. Mujer de 48 años con sensación de

ocupación hipogástrica (Fig. 8-12).

Caso 8-8. Niña de 14 años con dolor abdomi-

nal bajo y una masa pélvica palpa-

ble (Fig. 8-13).

Preguntas:


el Caso 8-5 (Fig. 8-10)?

A. Apendicolito.

B. Cálculo biliar ectópico.

C. Flebolito pélvico.

D. Cálculo ureteral derecho.

8-6. ¿Cuál es el diagnóstico más probable

en el Caso 8-6 (Fig. 8-11)?

A. Apendicolito.

B. Flebolitos múltiples.

C. Cálculos ureterales múltiples.

D. Cálculos prostáticos.


el Caso 8-7 (Fig. 8-12)?

A. Cálculo vesical.

B. Condrosarcoma del sacro.

C. Cistoadenoma de ovario.

D. Miomas uterinos calcificados.


el Caso 8-8 (Fig. 8-13)?

A. Cálculos vesicales.

B. Calcificaciones en los conductos de-

ferentes.

C. Quiste dermoide ovárico.

D. Mioma uterino calcificado.


8-5. Este caso (Fig. 8-10) es el de un niño

con apendicitis. (La respuesta correcta a la Pre-

gunta 8-5 es la A). Se ve una calcificación ova-

lada de 0.8 cm superpuesta al hueso ilíaco y la-

230 / CAPÍTULO 8


Figura 8-11.

cap08.qxd 28/12/2005 12:46 PÆgina 230


teral a la articulación sacroilíaca derecha, con

una luz apendicular dilatada y ocupada por gas.

En la cirugía se encontró una apendicitis gan-

grenosa perforada con un apendicolito obstruc-

tivo.

8-6. En este caso (Fig. 8-11) se ven unas

calcificaciones de 5 × 5 mm y de 4 × 4 mm (fle-chas) en el trayecto teórico del uréter distal de-

recho. Estas densidades se habían identificado

antes en el riñón derecho y se han desplazado

caudalmente hasta su posición actual, por lo que

corresponden a cálculos ureterales derechos. Con

la historia de hematuria, el diagnóstico más pro-

bable es el de cálculos ureterales derechos. (La

respuesta correcta la Pregunta 8-6 es la C.)

8-7. En la Figura 8-12 se ve una calcifica-

ción moteada grande de 2 cm de diámetro y cal-

cificaciones curvilíneas en la pelvis. Estas calci-

ficaciones están superpuestas al sacro y son

compatibles con calcificaciones de miomas ute-

rinos. (La respuesta correcta a la Pregunta 8-7

es la D.)

8-8. En la Figura 8-13 se ven calcificacio-

nes con forma de dientes en el lado derecho de

la pelvis. Con una masa palpable, el diagnóstico

más probable es el de quiste dermoide ovárico.

(La respuesta correcta a la Pregunta 8-8 es la C.)

Discusión:

Los cálculos apendiculares calcificados sólo es-

tán presentes en alrededor del 10% de pacien-

tes con apendicitis; sin embargo, en un niño sin-

tomático, un apendicolito indica una posibili-

dad de apendicitis aguda de al menos un 90%.

Se ha recomendado la apendicectomía profilác-

tica en niños en los que se descubre de forma

casual un apendicolito, por la elevada inciden-

cia de gangrena y perforación.

Los cálculos ureterales siempre deben con-

siderarse en pacientes con hematuria. Alrededor

del 50% de los cálculos urinarios son opacos en

las radiografías simples de abdomen. Es crucial

estudiar con detalle la radiografía de abdomen

porque puede ser difícil ver los cálculos urete-

rales cuando se superponen a las apófisis trans-

versas lumbares o a la región sacroilíaca. Para

confirmar un cálculo ureteral a menudo se ne-

cesitan una TC o una urografía intravenosa para

localizar la densidad en el uréter. La TC es más

sensible para valorar los cálculos ureterales. Los

flebolitos son trombos en las venas pélvicas y

esta localización explica su forma circular. La

calcificación de estos trombos empieza en la pe-

riferia y tienen una zona central típica radio-

transparente en las radiografías. Los flebolitos

carecen de significación clínica pero pueden con-

fundirse con otras densidades pélvicas, sobre

todo con cálculos en el uréter distal. Por lo ge-

neral, los cálculos ureterales se sitúan por enci-

ma y por dentro de las espinas isquiáticas y no

tienen un centro radiotransparente.

La mayoría de las calcificaciones en los mio-

mas uterinos son moteadas o punteadas o se ven

como calcificaciones curvilíneas densas y lisas

rodeando a la masa. A menudo la propia masa es

más grande que la zona de las calcificaciones.

Otras calcificaciones pélvicas incluyen tumores

ováricos calcificados (Fig. 8-14), cuerpos extra-

ños, adenopatías y calcificaciones prostáticas.

Los quistes dermoides ováricos representan

cerca del 10% de las neoplasias ováricas. Tie-

nen un diámetro de 6 a 15 cm y contienen dien-

tes, hueso rudimentario y calcificaciones capsu-

lares curvilíneas, que pueden verse en las

radiografías simples. Los quistes dermoides pue-

den contener material sebáceo que simula gra-

sa de baja densidad con respecto a las partes

blandas adyacentes.

Los cálculos vesicales suelen verse en casos

de obstrucción vesical. Están compuestos de una


Figura 8-13.

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mezcla de sales de oxalato y fosfato cálcico y

son radiopacos. Otras calcificaciones vesicales

incluyen cuerpos extraños, carcinoma de

células transicionales, carcinoma uracal, esquis-

tosomiasis, tuberculosis y cistitis alcalina incrus-

tante. Entre las calcificaciones en esta zona se

incluyen también los cálculos prostáticos (Fig.

8-15) y las calcificaciones de los conductos de-

ferentes (Fig. 8-16). La glándula prostática pue-

de estar calcificada. Si crece, puede hacer relie-

ve dentro de la vejiga.

EJERCICIO 8-3: AUMENTO DE LADENSIDAD ABDOMINAL O MASAS



hepatitis (Fig. 8-17).

Caso 8-10. Mujer de 35 años con fiebre y ane-

mia (Fig. 8-18).

Caso 8-11. Varón de 40 años con dolor de es-

palda (Fig. 8-19).

Caso 8-12. Mujer de 45 años con sensación

de ocupación abdominal inferior

(Fig. 8-20).

232 / CAPÍTULO 8

Figura 8-14. Calcificaciones en un tumor ovárico.Se ven múltiples calcificaciones (flecha) en la pelvisen un cistoadenocarcinoma de ovario. (Tomada deChen MY et al. Abnormal calcification on plain radio-graphs of the abdomen. The Radiologist. 1999; 7: 65-83; con permiso.)

Figura 8-15. Cálculos prostáticos. Se ven calcifica-ciones groseras difusas y simétricas (flecha) en unapróstata aumentada de tamaño. (Tomada de Chen MYet al. Abnormal calcification on plain radiographs of theabdomen. The Radiologist. 1999; 7: 65-83; con per-miso.) Figura 8-17.

Figura 8-16. Calcificaciones de los conductos de-ferentes. Se ven calcificaciones (flechas) en la porciónampular tortuosa de los conductos deferentes. (Toma-da de Chen MY et al. Abnormal calcification on plainradiographs of the abdomen. The Radiologist. 1999;7: 65-83; con permiso.)

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Preguntas:


la masa de partes blandas (flechas) en la

Figura 8-17?

A. Ascitis.

B. Cirrosis.

C. Hepatomegalia.

D. Nefromegalia.



Figura 8-18?

A. Carcinoma suprarrenal.

B. Obstrucción gástrica.

C. Carcinoma de células renales.

D. Esplenomegalia.



Figura 8-19?

A. Signo del pseudotumor en una obs-

trucción de intestino delgado.


C. Hepatomegalia.

D. Riñón en herradura.


el Caso 8-12 (Fig. 8-20)?

A. Quiste de ovario.

B. Absceso pélvico.

C. Hematoma pélvico.

D. Riñón pélvico.


8-9. En este caso (Fig. 8-17) se ve un

aumento de la densidad en el lado derecho del

abdomen, en el que hay relativamente poco gas.

El desplazamiento del patrón aéreo del duode-

no y yeyuno hacia la izquierda se debe a hepa-

tomegalia. (La C es la respuesta correcta a la

Pregunta 8-9). Una gammagrafía hepática

mostró metástasis hepáticas de un cáncer de pul-

món.



Figura 8-19.

cap08.qxd 28/12/2005 12:46 PÆgina 233


8-10. En este caso (Fig. 8-18) se ve una

masa de partes blandas en el hipocondrio iz-

quierdo que desplaza hacia abajo el gas de la fle-

xura esplénica del colon. Los carcinomas supra-

rrenales o de células renales izquierdos es raro

que se presenten como una gran masa a la iz-

quierda de la línea media. El diagnóstico más

probable es el de esplenomegalia. (La D es la

respuesta correcta a la Pregunta 8-10).

8-11. En este caso (Fig. 8-19) se ve una

masa en el centro del abdomen que dibuja los

polos inferiores de ambos riñones, fusionados

en la línea media, correspondiente a un riñón en

herradura. (La D es la respuesta correcta a la

Pregunta 8-11). Se ven pequeños cálculos rena-

les bilaterales (puntas de flecha).

8-12. En la Figura 8-20 se ve una masa de

partes blandas en la pelvis. En una mujer de edad

media los diagnósticos más probables son una

masa ovárica o uterina. En la ecografía pélvica

se ve una gran masa llena de líquido, confirma-

da quirúrgicamente como un quiste de ovario.


A).

Discusión:

Aunque las radiografías simples de abdomen

son útiles para detectar hepatomegalia o esple-

nomegalia, son de poca utilidad para diagnosti-

car enfermedades hepáticas, sobre todo si no hay

hepatomegalia. Otros métodos de imagen, como

la ecografía, la TC o la RM y las gammagrafías,

son más sensibles y precisas para evaluar enfer-

medades hepáticas primarias o metástasis. Ade-

más, los estudios baritados del tracto gastroin-

testinal y las urografías intravenosas pueden

ayudar a descartar obstrucción gástrica, carci-

noma gástrico y carcinoma de células renales.

En la etapa embrionaria del segundo trimes-

tre de gestación pueden fusionarse los riñones.

La mayoría (95%) de estas fusiones ocurren en

los polos inferiores de los riñones. En la urogra-

fía intravenosa se ven los riñones verticales o

incluso con una dirección oblicua invertida y

con una posición más baja de la habitual. El ri-

ñón en herradura puede asociarse a otras ano-

malías congénitas, así como a una incidencia

elevada de obstrucción del tracto urinario, in-

fección o formación de cálculos. El riñón en he-

rradura también puede desviar lateralmente los

uréteres proximales.

Cuando en la radiografía simple de abdomen

se sospecha una masa pélvica, a menudo no se

puede hacer un diagnóstico específico. La uro-

grafía intravenosa y el enema de bario son úti-

les para descartar una masa del tracto urinario

inferior o del colon y para mostrar una compre-

sión extrínseca de estas estructuras. Por otra par-

te, la ecografía pélvica, la TC o la RM muestran

mejor los órganos pélvicos y su interrelación y

diferencian los componentes sólidos y líquidos

de la masa.

EJERCICIO 8-4: DISTENSIÓNINTESTINAL


Caso 8-13. Varón de 66 años con fiebre, es-

calofríos y dolor abdominal (Fig.

8-21).

Caso 8-14. Mujer de 65 años con distensión

abdominal y antecedentes de ciru-

gía abdominal (Fig. 8-22).

Caso 8-15. Varón de 70 años con distensión

abdominal (Fig. 8-23).


abdominal y estreñimiento de 3

días (Fig. 8-24).

234 / CAPÍTULO 8

Figura 8-21.

cap08.qxd 28/12/2005 12:46 PÆgina 234


Preguntas:


el Caso 8-13 (Fig. 8-21)?

A. Íleo funcional de intestino delgado.

B. Obstrucción mecánica del colon.

C. Obstrucción mecánica del intesti-

no delgado.

D. Neumoperitoneo.


el Caso 8-14 (Fig. 8-22)?

A. Íleo funcional de intestino delgado.



no delgado.

D. Neumoperitoneo.

8-15. ¿Cuál es la causa más probable de la dis-

tensión del asa de intestino (puntas deflecha) en la Figura 8-23?

A. Vólvulo de ciego.

B. Íleo funcional de intestino delgado.

C. Neumoperitoneo.

D. Vólvulo de sigma.


el Caso 8-16 (Fig. 8-24)?

A. Ascitis.

B. Íleo funcional de intestino delgado.

C. Obstrucción mecánica del colon.

D. Obstrucción mecánica del intesti-

no delgado.


8-13. En este caso (Fig. 8-21) hay una al-

teración difusa del patrón aéreo con dilatación

del intestino delgado, el colon y el recto, lo que

sugiere un íleo paralítico. Dos días después al

paciente se le realizó una laparotomía y se en-

contró una isquemia de intestino delgado (Fig.

8-25). (La respuesta correcta a la Pregunta 8-13

es la A.)


Figura 8-23.


cap08.qxd 28/12/2005 12:46 PÆgina 235


8-14. En la Figura 8-22 se ve una disten-

sión con gas en el estómago, duodeno y yeyu-

no en las radiografías en supino, pero no se ve

gas en el colon, lo que sugiere una obstrucción

mecánica del intestino delgado. Es poco proba-

ble que se trate de una obstrucción gástrica o del

duodeno, porque hay muchas asas yeyunales di-

latadas. En la cirugía se encontró una brida que

obstruía el yeyuno. (La respuesta correcta a la

Pregunta 8-14 es la C.)

8-15. El paciente de la Figura 8-23 tiene

un asa de colon muy distendida y doblada sobre

sí misma en el centro del abdomen y la pelvis

(signo del «grano de café»). El diagnóstico más

probable es el vólvulo de sigma. (La respuesta

correcta a la Pregunta 8-15 es la D.)

8-16. En la Figura 8-24 se ve una dilata-

ción del colon transverso y descendente sin gas

en el sigma y el recto. El intestino delgado no

está distendido. Es probable que se trate de una

obstrucción mecánica del colon distal al nivel

del colon descendente. (La C es la respuesta co-

rrecta a la Pregunta 8-16.) El enema de bario

(Fig. 8-26) muestra un estrechamiento irregular

en el rectosigma, que corresponde a un carcino-

ma de sigma.

Discusión:

La distribución generalizada o difusa del gas,

tanto en el intestino delgado como el colon, es

más indicativa de un íleo paralítico. Las causas

más frecuentes son el postoperatorio, las enfer-

medades neuromusculares, la isquemia y las in-

flamaciones intrínsecas o extrínsecas. En pa-

cientes con íleo paralítico pueden verse niveles

hidroaéreos cuando se obtienen las radiografías

de abdomen en bipedestación.

Cuando la distribución del patrón aéreo anor-

mal es limitada es más indicativo de una obs-

trucción mecánica. En estos casos también pue-

den verse niveles hidroaéreos al obtener una

radiografía de abdomen en bipedestación. Las

causas más frecuentes de obstrucción mecánica

del intestino delgado son las bridas, las hernias

internas o externas, las neoplasias y las invagi-

naciones. La invaginación ileocólica es frecuen-

te en niños.

Cuando el intestino delgado está ocupado

por una gran cantidad de líquido, puede verse

una hilera de pequeñas burbujas aéreas atrapa-

das entre las válvulas conniventes. Este signo se

denomina signo del collar de perlas o de cuen-tas del rosario y se ve en las radiografías en de-

cúbito o bipedestación (Fig. 8-27). Una obstruc-

ción de intestino delgado en asa cerrada, llena

de líquido, puede manifestarse como una masa

abdominal ovalada y se conoce como el signodel pseudotumor (Fig. 8-28). Estos signos su-

236 / CAPÍTULO 8

Figura 8-25. Dos días después, una radiografía sim-ple de abdomen de control del mismo paciente de laFigura 8-21 muestra un patrón aéreo en varias asasseparadas del yeyuno (J) en el centro del abdomen,indicativo de isquemia intestinal.

Figura 8-26. Enema de bario en el que se ve unaestenosis (flecha) con un contorno irregular en la re-gión rectosigmoidea, que sugiere un carcinoma de sig-ma como la causa de la obstrucción colónica.

cap08.qxd 28/12/2005 12:46 PÆgina 236


gieren una obstrucción mecánica con posible es-

trangulación.

El vólvulo de sigma puede rotar en torno al

eje mesentérico o al eje largo del intestino. El

sigma rotado y sobredistendido puede verse con

forma de U invertida o de grano de café, sin haus-

tras ni septos, en la parte alta de la pelvis y del

abdomen, superpuesto al colon transverso. El

colon proximal al sigma puede estar distendido;

sin embargo, es raro que el intestino delgado

esté dilatado en un paciente con un vólvulo de

sigma. Un enema de bario puede mostrar el sig-

no del pico adyacente al punto de la torsión. Si

el vólvulo no se corrige, puede aparecer sufri-

miento vascular.

El vólvulo de intestino delgado puede deber-

se a hernias internas o bridas igual que ocurre

en el vólvulo de sigma. El vólvulo de intestino

delgado puede localizarse fuera de la pelvis sin

dilatación del colon proximal. El vólvulo de cie-

go causa del 1% al 2% de las obstrucciones in-

testinales. Lo más frecuentes es que se localice

en el centro del abdomen o en el cuadrante su-

perior izquierdo (Fig. 8-29).

La obstrucción mecánica del colon suele

deberse a neoplasias de colon, vólvulos o ma-


Figura 8-27. Obstrucción de intestino delgado. Haydos hileras de burbujas aéreas (puntas de flecha) y ni-veles hidroaéreos en la parte izquierda del abdomen,indicativos de obstrucción mecánica de intestino del-gado.

Figura 8-28. Obstrucción de intestino delgado. Seve una gran masa (puntas de flecha, signo del pseu-dotumor) en la parte media del abdomen, con variosniveles hidroaéreos adyacentes. (Tomada de ChenMYM, Zagoria RJ, Ott DJ, Gelfand DW. Radiology ofthe small bowel. New York: Igaku-Shoin; 1992, conautorización.)

Figura 8-29. En el centro del abdomen se ven elciego y el colon derecho distendidos (puntas de fle-cha). El íleon terminal (flecha curva) se localiza late-ral al vólvulo cecal. El enema de bario puede delimi-tar la porción torsionada en el colon ascendente.

cap08.qxd 28/12/2005 12:46 PÆgina 237


sas inflamatorias secundarias a diverticulitis

del colon izquierdo. Todos los segmentos del

colon proximales a la obstrucción mecánica es-

tán dilatados con gas o con una combinación

de gas y heces. Cuando las secreciones intes-

tinales y la materia fecal llenan el asa intesti-

nal distendida, el contenido sólido y líquido

produce un aspecto moteado. Que el intestino

delgado se dilate en casos de obstrucción co-

lónica depende de la duración y la severidad

de ésta y también de la competencia de la vál-

vula ileocecal.

EJERCICIO 8-5: AUMENTO ODISMINUCIÓN DE LA DENSIDADABDOMINAL


Caso 8-17. Varón de 35 años al que se le rea-

lizó una laparotomía dos días an-

tes (Fig. 8-30).

Caso 8-18. Mujer de 49 años con dolor abdo-

minal agudo (Fig. 8-31).


abdominal (Fig. 8-32).

Caso 8-20. Mujer de 45 años que ha sufrido

un accidente de tráfico (Fig. 8-33).

Preguntas:


el Caso 8-17 (Fig. 8.30)?

A. Enfisema bulloso.

B. Interposición colónica.

C. Neumoperitoneo.

D. Neumotórax a tensión.


el Caso 8-18 (Fig. 8-31)?

A. Íleo paralítico de intestino delgado.



no delgado.

D. Neumoperitoneo.

238 / CAPÍTULO 8

Figura 8-30.

Figura 8-31.

Figura 8-32.

cap08.qxd 28/12/2005 12:46 PÆgina 238



el Caso 8-19 (Fig. 8-32)?

A. Ascitis.

B. Íleo paralítico.

C. Íleo biliar.

D. Obstrucción mecánica del intesti-

no delgado.


el Caso 8-20 (Fig. 8-33)?

A. Ascitis.

B. Hemoperitoneo.

C. Teratoma pélvico.

D. Mioma uterino.


8-17. En las radiografías de tórax PA de la

Figura 8-30 se ven semilunas radiotransparen-

tes por debajo de ambos hemidiafragmas, deli-

mitando el hígado en el lado derecho y el bazo

en el izquierdo, que sugieren neumoperitoneo.

(La respuesta correcta a la Pregunta 8-17 es

la C.)

8-18. En la Figura 8-34 se ven tanto la pa-

red interna como la externa del colon transver-

so (flechas). Este signo de la doble pared se ve

en la radiografía de abdomen en supino porque

hay aire dentro de la luz intestinal y también en

la cavidad peritoneal, secundario a la perfora-

ción de una víscera. (La C es la respuesta co-


8-19. En la Figura 8-35 el ángulo hepáti-

co (puntas de flecha) y el colon descendente (D)

están desplazados medialmente, el intestino del-

gado (I) tiene una localización central en el ab-

domen y hay un aumento de la densidad pélvi-

ca, que sugiere ascitis. (La respuesta correcta a

la Pregunta 8-19 es la A.)8-20. En este Caso (Fig. 8-33) la densidad

de partes blandas en la pelvis sin patrón aéreo

es compatible con el hemoperitoneo en esta víc-


Figura 8-33.

Figura 8-34. En un paciente con neumoperitoneo,el signo de la doble pared muestra la pared interna yla externa del colon transverso (flechas) delimitadaspor el aire dentro del colon y en la cavidad peritoneal.

Figura 8-35. En este caso de ascitis se ve un des-plazamiento medial del ángulo hepático (puntas de fle-cha, signo de Hellmer) y del colon descendente (D),asas de intestino delgado de localización central (I) yun aumento de la densidad pélvica.

cap08.qxd 28/12/2005 12:46 PÆgina 239


tima de un accidente de tráfico. La TC evalúa

mejorar el hemoperitoneo (Fig. 8-36). (La res-

puesta correcta a la Pregunta 8-20 es la B.)

Discusión:

En los adultos las causas más frecuentes de neu-

moperitoneo son el postoperatorio, la perfora-

ción de una víscera abdominal y la diálisis pe-

ritoneal. Después de la cirugía puede verse aire

residual en el abdomen durante 1 a 2 semanas.

Sin embargo, las radiografías abdominales su-

cesivas deben mostrar una disminución gradual

de la cantidad de aire libre peritoneal. Si en las

radiografías seriadas posquirúrgicas la cantidad

de aire permanece igual o aumenta, hay que sos-

pechar una perforación de una víscera o una de-

hiscencia de una anastomosis quirúrgica. El neu-

moperitoneo espontáneo suele deberse a la

perforación de una úlcera duodenal. Otras cau-

sas menos frecuentes son el neumomediastino,

el enfisema pulmonar, la neumatosis intestinal

y la entrada de aire por la vagina.

El neumoperitoneo se detecta mejor con una

radiografía de tórax en bipedestación, incluso

cuando la cantidad de aire es muy pequeña. El

decúbito lateral izquierdo es útil y puede mos-

trar una pequeña cantidad de aire libre acumu-

lado entre el borde lateral derecho del hígado y

la superficie peritoneal. Normalmente la inter-

fase entre el aire y la pared intestinal interna es

visible, pero la serosa no se aprecia porque su

densidad es similar a la de los contenidos peri-

toneales adyacentes. Sin embargo, cuando hay

gas en la cavidad peritoneal, se delimitan tanto

la pared interna como la externa; a ello se le lla-

ma signo de la doble pared o de Rigler. La vi-

sualización de la serosa intestinal puede estar si-

mulada por la grasa omental adyacente normal

o por asas contiguas de intestino delgado o grue-

so (Fig. 8-37). En caso de duda, la radiografía

240 / CAPÍTULO 8

Figura 8-36. En la TC se ve unagran masa pélvica de partes blan-das (M), de densidad heterogénea,que empuja la vejiga (V) hacia de-lante. El diagnóstico en esta pacien-te con una historia de traumatismofue hemoperitoneo.

Figura 8-37. Falso signo de la doble pared. Se iden-tifican tanto la pared interna como la externa del co-lon ascendente (puntas de flecha), delimitadas por elaire dentro del colon y la grasa por fuera. (Cortesía deStanley Bohrer, M.D., Winston-Salem, NC.)

cap08.qxd 28/12/2005 12:46 PÆgina 240


en bipedestación o el decúbito lateral izquierdo

pueden confirmar el neumoperitoneo. La TC es

más sensible que la radiografía simple para va-

lorar el neumoperitoneo. La interposición coló-

nica ocurre en el lado derecho entre el hígado y

el diafragma, pero las haustras que suelen iden-

tificarse ayudan a distinguirla del neumoperito-

neo.

Aunque la radiografía simple de abdomen

es menos sensible para valorar pequeñas canti-

dades de líquido intraperitoneal, se pueden de-

mostrar colecciones líquidas moderadas o gran-

des. En la ascitis, el ángulo hepático puede

quedar borrado o desplazado medialmente (sig-

no de Hellmer). El colon ascendente o descen-

dente pueden resultar desplazados medialmen-

te cuando hay líquido en la gotiera parietocólica.

En la pelvis se puede acumular una gran canti-

dad de líquido, lo que causa un aumento de la

densidad y unos acúmulos simétricos (signo delas orejas de perro). Otros signos, como la se-

paración de las asas del intestino delgado y un

aumento global de la densidad del abdomen tam-

bién pueden verse, aunque no muy a menudo.

La TC y la ecografía valoran con más precisión

el líquido intraperitoneal y las masas coexisten-

tes.

La sangre y el pus tienen una densidad simi-

lar a la del líquido ascítico en la cavidad perito-

neal; por tanto, el hemoperitoneo puede produ-

cir signos similares a los que se encuentran

cuando hay ascitis. La elevada densidad de la

pelvis es un signo de hemoperitoneo en pacien-

tes con historia de traumatismo. La TC evalúa

mejor el hemoperitoneo.

EJERCICIO 8-6: PATRÓN DE GASEXTRALUMINAL


Caso 8-21. Varón de 42 años con dolor abdo-

minal (Fig. 8-38).

Caso 8-22. Mujer de 66 años ingresada por un

dolor abdominal vago y vómitos

(Fig. 8-39).

Caso 8-23. Mujer de 77 años con fiebre y do-

lor abdominal de una semana de

evolución (Fig. 8-40).

Caso 8-24. Varón de 64 años con fiebre, do-

lor abdominal y distensión (Fig.

8-41).

Preguntas:


el Caso 8-21 (Fig. 8-38)?


Figura 8-38.

Figura 8-39.

cap08.qxd 28/12/2005 12:46 PÆgina 241


A. Diverticulitis de colon.


C. Neumatosis quística intestinal.

D. Neumoperitoneo.


el Caso 8-22 (Fig. 8-39)?

A. Absceso.

B. Íleo funcional.

C. Íleo biliar con aire en la vía biliar.

D. Gas portal intrahepático.


el Caso 8-23 (Fig. 8-40)?

A. Íleo biliar con gas en la vía biliar.

B. Gas portal intrahepático.

C. Neumoperitoneo.

D. Absceso subfrénico derecho.


el Caso 8-24 (Fig. 8-41)?

A. Íleo biliar con gas en la vía biliar.

B. Gas portal intrahepático.

C. Neumoperitoneo.

D. Absceso subfrénico.


8-21. En la Figura 8-38 se ven imágenes

lineales aéreas a lo largo del colon descendente

y sigma en un paciente con dolor abdominal leve.

Corresponden a una neumatosis quística intes-

tinal. (La respuesta correcta a la Pregunta 8-21

es la C.)

8-22. En la Figura 8-39 se ve una dilata-

ción de yeyuno proximal con pocas burbujas

aéreas en el cuadrante superior derecho, que se

deben a un íleo biliar con obstrucción mecáni-

ca y aire en la vía biliar (Fig. 8-42A). En un trán-

sito intestinal se ve una dilatación del intestino

delgado proximal, una fístula entre la vía biliar

y el duodeno (Fig. 8-42B) y tres cálculos en el

intestino delgado (Fig. 8-42C). En la TC se ve

que hay aire en la vía biliar (Fig. 8-42D). (La

respuesta correcta a la Pregunta 8-22 es la C.) 8-23. En este caso (Fig. 8-40) se ven múl-

tiples burbujas aéreas en el hipocondrio derecho

en una paciente con fiebre, correspondientes a

un absceso subfrénico (Fig. 8-43). También se

ven calcificaciones lineales costales bilaterales

y una prótesis de cadera derecha. (La respuesta

correcta la Pregunta 8-23 es la D.)

8-24. En la Figura 8-41 se ve un patrón li-

neal aéreo con finas ramificaciones en el cua-

drante superior derecho, que se extienden hasta

la porción periférica del hígado, y que corres-

ponde a gas en el sistema venoso portal intrahe-

pático. (La respuesta correcta la Pregunta 8-24

es la B.)

Discusión:

La neumatosis quística intestinal aparece en las

radiografías como líneas delgadas o coleccio-

242 / CAPÍTULO 8

Figura 8-40.

Figura 8-41.

cap08.qxd 28/12/2005 12:46 PÆgina 242


nes quísticas intramurales de gas en el intestino

delgado o colon. El tamaño de los quistes varía

de 0.5 cm a 3 cm y pueden extenderse hacia el

mesenterio adyacente. En la mayoría de los pa-

cientes la neumatosis intestinal es un hallazgo

casual, que suele tener un curso benigno auto-

limitado; con frecuencia se asocian obstrucción

del intestino delgado, vólvulo, neumomediasti-

no o aire en el retroperitoneo. En pacientes con

leucemia o linfoma no Hodgkin y en los que han

sido sometidos a un trasplante de médula ósea,

la neumatosis intestinal puede estar causada por

enterocolitis isquémica necrotizante.

El íleo biliar consiste en la obstrucción me-

cánica del intestino delgado por un cálculo de

la vesícula biliar impactado, y se ve sobre todo

en mujeres ancianas. La presentación clínica del

íleo biliar es inespecífica y la tasa de mortalidad


Figura 8-42. A. Íleo biliar en la misma paciente de la Figura 8-39. Se ven asas de intestino delgado distendi-das y burbujas de aire en el hipocondrio derecho (flechas). B. Tránsito intestinal en la que se ve reflujo del bariohacia la vía biliar a través de una fístula colecistoduodenal (flecha). C. En la exploración del intestino delgado seven tres cálculos en el intestino delgado (flechas), y el más distal (flecha recta) causa la obstrucción. D. En la TCse demuestra aerobilia (flecha) en la misma paciente. (A-D tomadas con autorización de Chen MYM, Dyer RD,Zagoria RJ, et al. CT of gallstone ileus. Appl Radiol. 1991; 20: 37-38.)

cap08.qxd 28/12/2005 12:47 PÆgina 243


elevada (15%). Un cálculo de la vesícula puede

pasar a la luz intestinal a través de una fístula

colecistoentérica. Los principales signos radio-

gráficos incluye obstrucción del intestino del-

gado, aerobilia y cálculos biliares ectópicos de-

tectados en la radiografía simple de abdomen,

el tránsito gastrointestinal o la TC.

Los abscesos subfrénicos y subhepáticos son

patologías graves con una tasa de mortalidad del

30%. Los abscesos subfrénicos pueden apare-

cer de forma espontánea o como una complica-

ción de una cirugía abdominal, pancreatitis, di-

vertículitis o apendicitis. En el 70% de los

abscesos puede verse gas en la radiografía sim-

ple. Los abscesos del lado izquierdo son difíci-

les de detectar porque el gas del ángulo esplé-

nico del colon, del estómago o del yeyuno pue-

de simular gas dentro de un absceso. Otros

hallazgos radiográficos incluyen la elevación del

hemidiafragma adyacente, derrame pleural y ate-

lectasias basales.

Cuando en el hipocondrio derecho se ven

múltiples imágenes tubulares radiotransparen-

tes que llegan hasta el borde lateral del hígado,

hay que considerar que se trate de gas en el sis-

tema venoso portal. La vía biliar se localiza en

la zona central del hígado cerca del hilio hepá-

tico. Causas de gas en el sistema venoso portal

son la diverticulosis de sigma, el carcinoma no

obstructivo del ángulo esplénico del colon, la

colitis ulcerosa y la bronconeumonía. La isque-

mia mesentérica y la infección intestinal necro-

tizante son causas frecuentes de gas venoso por-

tal hepático. En los niños, la enterocolitis

necrotizante produce gas intramural en las ve-

nas mesentéricas y hasta el hígado; la tasa de

mortalidad en pacientes con el signo del gas ve-

noso portal es mayor que en los que no lo pre-

sentan.

BIBLIOGRAFÍABaker SR, Cho KC. The Abdominal Plain Film with Corre-

lative Imaging. 2nd ed. Stamford, Conn: Appleton & Lan-

ge; 1999.

Chen MYM, Bechtold RE, Bohrer SP, Zagoria RJ, Dyer RB.

Abnormal calcification on plain radiographs of the abdo-

men. Crit Rev Diagn Imaging. 1999; 40: 63–202.

Gore RM, Levine MS. Textbook of Gastrointestinal Radio-logy. 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders; 2000.

Meyers MA. Dynamic Radiology of the Abdomen: Normaland Pathologic Anatomy. 5th ed. New York: Springer-Ver-

lag; 2000.

244 / CAPÍTULO 8

Figura 8-43. Múltiples burbujas aéreas (flechas) enel cuadrante superior derecho, que corresponden a unabsceso subfrénico.

cap08.qxd 28/12/2005 12:47 PÆgina 244


Desde la primera edición de este texto se han

producido grandes avances en los métodos de

imagen radiológicos. Los progresos tecnológi-

cos y otras innovaciones han modificado mucho

el estudio por imagen del aparato urinario y el

principal cambio ha sido el énfasis creciente en

las técnicas de imagen tomográficas, sobre todo

la TC. El resultado ha sido una mayor exactitud

diagnóstica y un diagnóstico más precoz de las

enfermedades del aparato urinario.

En este capítulo se introducen los conceptos

básicos del estudio por imagen del aparato uri-

nario. Se explican las modalidades de imagen

disponibles y los principios de su interpretación,

sobre todo por lo que respecta a la anatomía y

sus variantes. Nunca se insistirá demasiado en la

importancia de elegir el método más apropiado

en cada contexto clínico y en la siguiente sec-

ción del capítulo se revisa la selección de técni-

cas. Los ejercicios y los ejemplos de casos clíni-

cos tienen como fin mostrar conceptos importantes

de imagen y enfermedades del aparato urinario.

Por último, al final del capítulo se incluye una

bibliografía con lecturas propuestas.


Este apartado es una introducción a las técnicas

radiológicas habituales empleadas para estudiar

el aparato urinario. Se hace énfasis en la des-

cripción detallada de la aplicación de cada téc-

nica al aparato urinario. También se incluye una

descripción de la anatomía normal y algunos

conceptos fundamentales de interpretación. Se

supone un conocimiento básico de la anatomía

y se insiste en las consideraciones anatómicas

radiográficas.

Radiografía simple de abdomen

Las radiografías simples de abdomen ofrecen en

ocasiones pistas importantes sobre enfermeda-

des del aparato urinario. En la bibliografía en

lengua inglesa se las conoce como radiografías

KUB, por las iniciales en inglés de riñón, uré-

ter y vejiga (kidney, ureter, bladder). Estas ra-

diografías simples pueden desempeñar un papel

como radiografías de localización previas a otros

estudios, como urografías intravenosas, o pue-

den servir de valoración general del abdomen o

del aparato urinario. Como se ha señalado, en

las radiografías simples pueden sospecharse al-

gunas alteraciones del aparato urinario y, entre

otras cosas, hay que estudiar los huesos y las

partes blandas y buscar densidades anormales,

sobre todo calcificaciones. Hay que acordarse

siempre de valorar el patrón aéreo, posibles ma-

sas, los huesos y de buscar cálculos (Fig. 9-1).

245

Radiología del aparatourinario 9Judson R. Gash & D. Matthew Bowen

Técnica y anatomía normalRadiografía simple de abdomenUrografía intravenosaPielografía/cistografia/

uretrografía retrógradasEcografíaTomografía computarizadaResonancia magnética

Medicina nuclearAngiografía


9-1. Masas suprarrenales9-2. Masas renales9-3. Litiasis9-4. Masas vesicales

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En ocasiones pueden detectarse masas de par-

tes blandas y sugerir masas renales o pélvicas.

Las lesiones óseas escleróticas pueden ser me-

tástasis de un cáncer de próstata y las líticas pue-

den ser secundarias a un carcinoma de células

renales. Además pueden verse alteraciones

óseas secundarias a osteodistrofia renal (escle-

rosis ósea difusa). Las anomalías vertebrales se

asocian a malformaciones congénitas del apa-

rato urinario.

En el contexto de un traumatismo, las frac-

turas de las apófisis transversas de las vértebras

lumbares sugieren la posibilidad de lesiones re-

nales, y las fracturas de la pelvis pueden acom-

pañarse de un traumatismo vesical o uretral. Hay

que descartar específicamente aire y calcifica-

ciones en el aparato urinario. La pielonefritis en-

fisematosa es una urgencia urológica con una

elevada mortalidad, y es el resultado de una in-

fección renal por gérmenes productores de gas.

Puede diagnosticarse con la radiografía simple

de abdomen si se ven colecciones moteadas o

lineales de aire dentro del parénquima renal. Si

se sospecha una pielonefritis enfisematosa, hay

que realizar de forma urgente una tomografía

computarizada (TC) para determinar la exten-

sión de la afectación y consultar de forma inme-

diata al urológo.

Por último, las radiografías son útiles para

detectar y estudiar los cálculos del aparato uri-

nario. El 90% de los cálculos son radiopacos y

pueden identificarse en las radiografías simples.

Sin embargo, estudios recientes sugieren que no

más del 40% al 60% de los cálculos de la vía

urinaria se detectan y diagnostican correctamen-

te en las radiografías simples. La sensibilidad

para detectar los cálculos es limitada cuando és-

tos son pequeños, de baja densidad o cuando hay

heces, estructuras óseas o aire superpuestos a

los cálculos. Además, la especificidad de la ra-

diografía convencional es algo limitada debido

a que hay muchas otras causas de calcificacio-

nes en el abdomen, incluyendo calcificaciones

arteriales, pancreáticas, vesiculares, en leiomio-

mas y otras muchas. (Se han descrito más de 200

causas de calcificaciones abdominales.) Los fle-

bolitos, que son trombosis venosas calcificadas,

son especialmente problemáticos porque con

frecuencia se superponen a la vía urinaria y son

difíciles de diferenciar de cálculos ureterales dis-

tales. La presencia de un centro radiotranspa-

rente es una señal indicativa de los flebolitos,

mientras que los cálculos renales suelen ser más

densos centralmente. Además, las radiografías

y las tomografías oblicuas pueden ser útiles para

distinguir los verdaderos cálculos renales de den-

sidades localizadas por delante o por detrás de

los riñones.

Urografía intravenosa

La urografía intravenosa (UIV), también cono-

cida como pielografía intravenosa, ha domina-

do los estudios de imagen del aparato urinario

durante más de 50 años. Aunque con los recien-

tes avances en otras técnicas su papel ha dismi-

nuido considerablemente, la UIV sigue siendo

un estudio importante en muchas enfermedades

del aparato urinario. Lo que es más importante,

la utilización durante décadas de la UIV ha es-

tablecido los fundamentos de la valoración por

imagen del aparato urinario. Un conocimiento

de estos principios constituye la base para la in-

246 / CAPÍTULO 9

Figura 9-1. Radiografía simple de abdomen nor-mal. Se ve parte del contorno renal normal (flechas),que debe ser evaluado. No hay evidencia de calcifica-ciones anormales, densidades de partes blandas nilesiones óseas.

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terpretación radiológica del aparato urinario con

UIV o con otras modalidades de imagen más

«avanzadas». Aquí se explica la técnica de la

UIV incorporando la descripción de la anato-

mía, variantes normales y algunos fundamentos

de interpretación.

Aunque no se debería retrasar una explora-

ción urgente con el fin de preparar al paciente

para una UIV, la superposición de heces puede

ocultar detalles importantes en una urografía in-

travenosa y, por tanto, antes de un estudio pro-

gramado se recomienda una mínima prepara-

ción del intestino con dieta líquida y laxantes.

El estudio siempre debe comenzar con una ra-

diografía simple de abdomen. Esto tiene varios

objetivos, incluyendo la detección de calcifica-

ciones (que pueden quedar ocultas una vez que

se inyecta material de contraste), asegurar una

técnica adecuada antes de administrar el con-

traste (colocación del paciente, parámetros de

exposición) y excluir contraindicaciones para el

estudio (bario retenido, etc.). La radiografía sim-

ple de abdomen debe abarcar desde las supra-

rrenales hasta la sínfisis del pubis y en ocasio-

nes se requiere más de una radiografía.

El contraste yodado inyectado por vía intra-

venosa es excretado primariamente por filtra-

ción glomerular en el riñón, y opacifica la vía

urinaria al progresar desde el riñón a los uréte-

res y la vejiga. La base fundamental de la UIV

es capturar esta «opacificación» secuencial en

las radiografías. Hay muchas variaciones en la

secuencia de radiografías utilizadas en la uro-

grafía, todas aceptables con tal de que optimi-

cen la visualización de la anatomía específica

del aparato urinario coincidiendo con la máxi-

ma opacificación con el contraste.

La mejor visualización del riñón se consi-

gue muy pronto en el curso de la exploración.

Al cabo de 1 a 3 minutos después de la inyec-

ción, el bolo de contraste es filtrado por los glo-

mérulos y llena las nefronas, con lo que hay una

opacificación intensa del parénquima renal; esta

fase de opacificación con el contraste se llama

nefrograma. La valoración de los riñones duran-

te la fase nefrográfica a menudo mejora con to-mografías (nefrotomografía) (Fig. 9-2). Hay que

valorar la posición de los riñones, su orienta-

ción, tamaño, contorno y densidad radiográfica.

Los riñones se localizan típicamente a la altura

de las primeras vértebras lumbares y el riñón de-

recho es ligeramente más caudal que el izquier-

do. Se disponen con su eje largo paralelo a los

músculos psoas y el polo superior es algo más

medial que el inferior. Las alteraciones en la po-

sición y orientación de los riñones pueden de-

berse a anomalías congénitas como los riñones

pélvicos o pueden ser secundarias a efectos de

masa por lesiones adyacentes.

El tamaño de los riñones es algo variable

en función de la edad y sexo del paciente, pero en

una urografía intravenosa suelen medir de 11 a

14 cm. El riñón derecho suele ser algo más pe-

queño que el izquierdo. La medición del tamaño

renal también depende de la exploración. Por ejem-

plo, en la UIV los riñones aparecen magnificados.

Para tener en cuenta esto y otros parámetros como

el tamaño general del cuerpo, una generalización

es que la longitud del riñón debe estar compren-

dida entre la de tres y cuatro vértebras lumbares.

Además, los riñones deben ser de tamaño simé-

trico y si hay una diferencia entre ellos mayor

de 2 cm hay que explicarla. Hay diferentes cau-

sas de anomalías del tamaño renal, desde hallaz-

gos casuales como la hipoplasia renal congénita

hasta enfermedades importantes como la esteno-

sis de la arteria renal (riñón pequeño) o una neo-

plasia renal infiltrante (riñón grande).

RADIOLOGÍA DEL APARATO URINARIO / 247

Figura 9-2. Nefrotomografía normal. Se aprecia laposición de los riñones, el derecho algo más bajo queel izquierdo; el tamaño de los riñones, que tienen lalongitud de 3 a 4 vértebras lumbares, la simetría delos nefrogramas y el contorno renal liso.

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Los riñones deben tener su morfología típi-

ca (reniforme) y un contorno liso. Embriológi-

camente, el riñón queda constituido por la fu-

sión de lóbulos; sin embargo, no es infrecuente

que queden pequeñas hendiduras residuales en

las zonas en que los lóbulos no se fusionan por

completo, conocidas como lobulaciones fetalespersistentes. Deben distinguirse de las cicatri-

ces renales verdaderas, que suelen ser secunda-

rias a reflujo vesicoureteral crónico, pielonefri-

tis bacteriana crónica o infartos renales. Las

hendiduras de las lobulaciones fetales se locali-

zan entre lobulillos, o sea, en la cortical que que-

da entre los cálices, mientras que las cicatrices

suelen localizarse en la corteza que está por en-

cima del cáliz. Además en casos de reflujo cró-

nico los cálices suelen estar deformados y re-

dondeados. Los abombamientos del contorno

renal son más preocupantes porque hacen sos-

pechar una masa. Un concepto clave para valo-

rar una posible masa es el espesor del parénqui-

ma medido desde los cálices hasta el borde del

riñón. Una variante normal bastante frecuente

es la joroba de dromedario, que es un abulta-

miento en la parte lateral y media del riñón iz-

quierdo que se debe a la muesca provocada por

el bazo en este riñón. Se diferencia de una masa

porque se ve un cáliz típico que se extiende ha-

cia fuera hasta la joroba, con lo que el grosor del

parénquima en esta zona se mantiene similar al

del resto de riñón. Una masa auténtica produce

un aumento del grosor del parénquima o inclu-

so un efecto de masa sobre los cálices adyacen-

tes, que están desplazados en dirección opues-

ta a la del abultamiento. La densidad radiográfica

de los riñones después de inyectar contraste se

debe al aporte arterial, función renal y excre-

ción, y al drenaje venoso. Las alteraciones de

cualquiera de estos parámetros pueden provo-

car alteraciones de uno o ambos nefrogramas.

Por ejemplo, en casos de obstrucción ureteral

hay un nefrograma denso y persistente.

Poco después de la fase nefrográfica, el con-

traste empieza a llenar el sistema colector intra-

rrenal que incluye los cálices y la pelvis renal.

Esta fase del estudio se denomina fase pielográ-fica (Fig. 9-3). Para estudiar el sistema colector

(sistema colector intrarrenal y uréter) se em-

plean varias radiografías que en nuestro centro

comienzan con una radiografía de abdomen a los

5 minutos después de inyectar contraste. La va-

loración del sistema colector intrarrenal mejora

colocando un dispositivo de compresión sobre

el abdomen inferior, con lo que se comprimen

los uréteres sobre el sacro y se obtiene una ma-

yor distensión y una mejor visualización de los

uréteres proximales y el sistema colector renal.

La compresión está contraindicada en varias si-

tuaciones, incluyendo obstrucción ureteral, aneu-

risma de aorta abdominal y cirugía abdominal

reciente. La compresión se suele aplicar después

de haber obtenido la radiografía a los 5 minutos

y haberla valorado los radiólogos. Se obtiene una

radiografía de los riñones al cabo de 10 minutos,

con lo que da tiempo a que la compresión del

uréter provoque una distensión proximal. El sis-

tema colector intrarrenal consta de los cálices,

infundíbulos y pelvis renal. Normalmente cada

riñón contiene de 7 a 14 cálices distribuidos re-

gularmente. Cada cáliz, palabra que deriva del

latín «calix», es una estructura con forma de copa.

No es infrecuente la fusión parcial de los cáli-

ces, sobre todo en los polos renales, que da lu-

gar a cálices compuestos. Puede haber otras va-

riantes caliciales, como variaciones en el número

(policaliosis, riñón con un solo cáliz) y tamaño

(megacaliosis, microcálices) que hay que dife-

renciar de patología. Los cálices pueden no vi-

sualizarse si están comprimidos o desviados por

248 / CAPÍTULO 9

Figura 9-3. Pielografía normal. Se aprecia la deli-cada morfología en copa de los cálices y la relativa si-metría de las pelvis renales, sin evidencia de dilata-ción ni efecto de masa.

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masas. La morfología normal en forma de copa

puede estar distorsionada o ser irregular en dis-

tintas entidades como la necrosis papilar, la tu-

berculosis o el carcinoma de células de transi-

ción. La forma sutilmente redondeada o abalonada

de los cálices es uno de los signos más precoces

de la obstrucción de la vía urinaria. De los cáli-

ces pueden originarse divertículos, que favore-

cen la formación de cálculos, infecciones de re-

petición o inclusión neoplasias malignas de

células de transición. La morfología de la pelvis

renal también es muy variable. Una variante fre-

cuente es la llamada pelvis «extrarrenal», que se

localiza por fuera del seno renal. Esta pelvis sue-

le ser más prominente y redondeada y simula una

hidronefrosis. Puede distinguirse de una obstruc-

ción real porque los cálices son normales. En la

pelvis renal hay que descartar defectos de reple-

ción y efectos de masa.

Cuando cesa la compresión entra un bolo de

material de contraste en los uréteres, que se eva-

lúa con una radiografía de abdomen y a menudo

con radiografías oblicuas obtenidas inmediata-

mente después de suspender la compresión a los

15 minutos (Fig. 9-4). En ocasiones se utiliza la

fluoroscopia para visualizar áreas sospechosas

del uréter que no se han visto en las radiografías

convencionales. Los uréteres van desde la unión

pieloureteral hasta la unión ureterovesical. Pro-

ximalmente, pasan por encima del músculo

psoas y se sitúan justo por fuera de la columna

lumbar. La parte media de los uréteres discurre

por encima de la parte lateral del sacro y la par-

te distal se curva suavemente hacia fuera en la

pelvis antes de entrar en la vejiga. El uréter tiene

una peristalsis muy activa y por ello no suele ver-

se entero en la UIV. De hecho, la visualización

completa del uréter puede sugerir una obstruc-

ción distal. En el uréter hay que descartar defec-

tos de repleción, que pueden estar provocados por

cálculos o tumor, y deben tener un tamaño simé-

trico. Es importante estudiar el curso de los uré-

teres. No deben quedar más laterales que los ex-

tremos de las apófisis transversas lumbares ni más

mediales que los pedículos lumbares. Las desvia-

ciones del uréter por lo general sugieren patología

extrínseca, como masas. Sin embargo, en pacien-

tes con unos músculos psoas desarrollados, los uré-

teres pueden resultar desplazados lateralmente.

Por último, la vejiga se opacifica al final del

estudio, comenzando aproximadamente a los 5

minutos de la inyección. Para completar la eva-

luación de la vejiga se obtienen radiografías con

relleno precoz, con la vejiga distendida y pos-

miccionales (Fig. 9-5). La vejiga es una estruc-

tura ovalada o redondeada que normalmente se

localiza justo por encima de la sínfisis púbica

en la UIV. No es infrecuente, sobre todo en la

radiografías con escasa repleción de la vejiga,

que se vea alguna compresión extrínseca de la

misma provocada por el colon sigmoide. En las

mujeres, la cúpula vesical puede tener la impron-

ta del útero. Estos hallazgos normales deben ser

diferenciados de efectos de masa extrínsecos pa-

tológicos. En ocasiones se puede visualizar el

espesor de la pared de la vejiga y hay que valo-

rarlo, sobre todo cuando está engrosado. Ade-

más hay que estudiar la mucosa vesical para des-

cartar irregularidades y defectos de repleción

que puedan sugerir una masa.


Figura 9-4. Radiografía normal en la que se venlos uréteres opacificados con contraste. El trayectode los uréteres es lateral a la columna lumbar y es-tán superpuestos proximalmente a los músculospsoas; cruzan por encima del sacro y se incurvan ha-cia fuera en la pelvis antes de dirigirse medialmentepara insertarse en la vejiga urinaria. Debido a su pe-ristalsis, pueden no ser visibles en todo su trayecto.

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Además de la secuencia típica de radiogra-

fías de la UIV, pueden obtenerse otras adiciona-

les, aprovechando que el contraste es más den-

so que la orina, como radiografías en prono y en

bipedestación, así como radiografías más tar-

días si se considera necesario. Sea cual sea el

protocolo utilizado, la mejor UIV es la monito-

rizada por el radiólogo y adaptada al motivo de

petición en cada paciente.

Pielografía/cistografía/uretrografía retrógradas

La inyección directa de contraste yodado hidro-

soluble es un método útil para explorar varias re-

giones del aparato urinario. La ventaja de este

método de evaluación es el control directo sobre

la inyección de contraste en lugar de depender

de la excreción secundaria por el riñón. La pie-

lografía retrógrada, que a menudo se lleva a cabo

junto con la cistoscopia, se realiza colocando un

pequeño catéter en el uréter distal. Se inyecta ma-

terial de contraste a través de este catéter en uno

o ambos uréteres. A continuación, se obtienen

imágenes con escopia y radiografías convencio-

nales. Con este estudio suele tenerse una valora-

ción excelente del uréter y de sistema colector

intrarrenal. El uréter se suele ver en todo su tra-

yecto, lo que rara vez ocurre con otros métodos

de imagen. La interpretación es similar a la de la

UIV, con el inconveniente de que el contraste

dentro del sistema colector está a más presión

que en condiciones fisiológicas y es normal que

ocurra un leve abalonamiento de los cálices, así

como alguna extravasación ocasional.

Las imágenes de la vejiga se obtienen con

un cistograma, para lo cual se coloca un catéter

dentro la vejiga por el que se inyecta material

de contraste. Lo mejor es inyectar contraste bajo

control de escopia, pero en ocasiones sólo se ob-

tiene una radiografía simple, por ejemplo en ca-

sos de traumatismo. Las consideraciones anató-

micas y la evaluación son similares a las de la

UIV, con algunos inconvenientes. Una ventaja

de la cistografía es que puede valorarse el reflu-

jo vesicoureteral durante la cistografía conven-

cional, a diferencia de lo que ocurre con la UIV.

Recientemente se está utilizando la cistografía

por TC, en la que se obtienen imágenes de TC

en lugar de radiografías convencionales después

de inyectar el contraste. Se utiliza sobre todo en

casos de traumatismos para descartar lesiones

vesicales.

La uretra se puede estudiar con contraste por

dos métodos. En uno, se valora durante la mic-

ción, a menudo después de una cistografía (cis-

touretrografía miccional). Una alternativa es

realizar un estudio retrógrado (uretrografía re-

trógrada). En los varones la uretra tiene cuatro

partes, la prostática, la membranosa, la bulbosa

y la peneana. Durante la micción la uretra está

distendida de una manera bastante uniforme y

tiene una morfología tubular (Fig. 9-6). En un

estudio retrógrado, la uretra más posterior (pros-

tática y membranosa) suele estar contraída y se

ve sólo una pequeña línea de contraste. La ure-

tra femenina es una estructura tubular con mor-

fología de embudo y corta (Fig. 9-7) (para estu-

diar la uretra femenina de forma retrógrada hay

que usar un catéter especial). La uretra de los

varones suele estudiarse para descartar lesiones

traumáticas, pero también para valorar defectos

de repleción, masas, estenosis y fístulas. La prin-

cipal indicación para estudiar la uretra femeni-

na son los divertículos.

Ecografía

La ecografía es una técnica útil para estudiar el

aparato urinario, y especialmente atractiva por

250 / CAPÍTULO 9

Figura 9-5. Vejiga normal. Localización normal dela vejiga justo por encima de la sínfisis del pubis. Seaprecia su contorno. No deberían verse defectos derepleción.

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la facilidad de su uso y la ausencia de compli-

caciones (no utiliza material de contraste ni ra-

diaciones ionizantes). Por lo general los riñones

se ven bien en todos los pacientes, salvo en los

más obesos (Fig. 9-8). La médula renal es hipo-

ecogénica (más oscura) que la corteza renal y

puede identificarse en la mayoría de los adultos

sanos como estructuras centrales con forma có-

nica. (En ocasiones no se aprecia la distinción

corticomedular.) La corteza renal es isoecogé-

nica o algo hipoecogénica comparada con la eco-

genicidad hepática. Si el riñón es más hipereco-

génico que el hígado, es anormal y requiere

explicación. La mayoría de los casos de hipere-

cogenicidad renal se deben a nefropatía médi-

ca, como la glomeruloesclerosis hipertensiva en

fase terminal.

Además de la ecogenicidad, hay que valorar

el tamaño, la localización y la simetría de los ri-

ñones. Se pueden ver cicatrices y masas. A di-

ferencia de la UIV, en la que las masas a menu-

do son inespecíficas, la ecografía permite una

valoración más detallada e incluso diagnosticar

con seguridad las masas renales más frecuentes,

los quistes simples. Sin embargo, las masas só-

lidas tienen un aspecto inespecífico y por lo ge-

neral se requieren más estudios. Al igual

que ocurre en la UIV, hay variantes normales

que puede simular masas renales, como las jo-

robas del dromedario y las áreas persistentes de

tejido renal normal dentro del seno renal, cono-

cidas como persistencia de columnas de Bertin.

Además, en ocasiones el parénquima cercano a

los hilios renales puede aparecer prominente y

simular una masa. Todas estas lesiones pueden


Figura 9-6. Uretrograma anterógrado normal y es-quema. Las áreas de leve estrechamiento y dilataciónson normales. En un estudio anterógrado, a diferen-cia de la exploración retrógrada, la uretra proximal estádistendida y se valora bien. No hay evidencia de este-nosis ni extravasaciones.

Vejiga

Uretrapeneana

Uretra bulbar

Uretra membranosa

Veru montanum

Uretra prostática Figura 9-7. Cistografía miccional normal de una mu-jer. Se aprecia el contorno liso de la vejiga urinaria yla uretra corta de morfología cónica.

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distinguirse porque su ecogenicidad es igual a

la del tejido circundante, no producen efecto de

masa y tienen una localización característica. Si

persiste la duda, pueden ser necesarios otros es-

tudios de imagen.

El seno renal es el área abrazada por el ri-

ñón en la que se sitúan la pelvis renal, arterias,

venas, nervios y linfáticos que entran y salen del

riñón, todos ellos contenidos en una cantidad

variable de grasa. En la ecografía la grasa es tí-

picamente hiperecogénica y la grasa del seno re-

nal domina el aspecto ecográfico, y da lugar a

lo que se conoce como complejo ecogénico cen-tral. Su tamaño es variable, a menudo más pro-

minente en los ancianos y mínimo en los niños.

La ausencia de este complejo ecogénico central

puede sugerir una masa del tipo de los carcino-

mas de células transicionales, que esté reempla-

zando la grasa normal. Otras veces, este com-

plejo es muy marcado en casos benignos de

lipomatosis del seno renal. Las calcificaciones

son características en la ecografía, por ser hipe-

recogénicas y con sombra posterior debido a que

atenúan el ultrasonido. Los cálculos o las calci-

ficaciones renales pueden detectarse en el pa-

rénquima renal o en el sistema colector intrarre-

nal. Sin embargo, la hiperecogenicidad del seno

renal normal crea dificultades porque en ocasio-

nes oculta o simula cálculos pequeños.

La ecografía también es excelente para de-

tectar hidronefrosis porque se reconoce fácil-

mente el sistema colector dilatado en el seno del

complejo ecogénico central. Normalmente los

uréteres no se ven en la ecografía debido a

los tejidos superpuestos y a su pequeño tamaño.

Su permeabilidad puede comprobarse detectan-

do con el Doppler la entrada rápida de orina en

la vejiga desde la parte distal de los uréteres, es

decir, los chorros ureterales distales (Fig. 9-9).

La vejiga se ve como una estructura redondeada

u ovalada anecogénica (líquida) localizada en la

pelvis. Puede contener masas, como los carcino-

mas de células transicionales, o cálculos. La ure-

tra no suele verse en la ecografía, aunque en oca-

siones se detectan divertículos uretrales.

252 / CAPÍTULO 9

Figura 9-8. Ecografía renal normal: imagen en el eje longitudinal y esquema. Se aprecia el contorno liso del ri-ñón. Las pirámides de morfología redondeada a cónica son hipoecogénicas con respecto a la corteza y no debenconfundirse con una masa o con el sistema colector dilatado. La corteza renal debe tener una ecogenicidad simi-lar o algo inferior a la del hígado. Además se aprecia la grasa hiperecogénica del seno renal, el complejo ecogé-nico central.

RiñónSeno

Pirámide

Hígado

Figura 9-9. Imagen ecográfica normal de un cho-rro ureteral. Con el Doppler se ve el chorro de orinaque entra en la vejiga urinaria por el orificio ureteral,compatible con un uréter normal no obstruido.

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La TC es en la actualidad el método de imagen

radiológico dominante en la valoración del apa-

rato urinario. La llegada de los equipos de TC

helicoidal multicorte ha impulsado todavía más

a la TC hasta colocarla en la cabecera de los es-

tudios de imagen urológicos. Varios factores ha-

cen que la TC sea eficaz para estudiar el apara-

to urinario. La elevada resolución de contraste y

resolución espacial que ofrece la TC permiten

detectar y evaluar diferencias sutiles en estruc-

turas muy pequeñas. Los cálculos matemáticos

de la atenuación del haz de rayos X en la TC per-

miten una valoración cuantitativa de la densidad

relativa de las estructuras (unidades Hounsfield),

y mediante estos «números TC» se obtiene mu-

cha información diagnóstica sobre el aparato uri-

nario. Las exploraciones pueden realizarse ex-

traordinariamente rápido porque en la actualidad

se obtienen cortes finos de TC de todo el apara-

to urinario en unos pocos segundos. Por último,

la amplia disponibilidad y la relativa seguridad

de la TC incrementan su atractivo.

Los estudios de TC del aparato urinario pue-

den realizarse sin o con contraste yodado intra-

venoso, dependiendo de las indicaciones. Los

estudios sin contraste se realizan para detectar

cálculos y otras calcificaciones. Además, las imá-

genes sin contraste de los riñones sirven como

estudio de base para valorar el realce de las le-

siones después de administrar contraste, factor

crítico en el estudio de las masas. En los estu-

dios sin contraste los riñones son homogéneos

y tienen una densidad similar a la de la mayo-

ría de las partes blandas (Fig. 9-10). En todos

los adultos, salvo los más delgados, se ve grasa

rodeando a los riñones y entrando en el seno re-

nal. Los estudios con contraste de los riñones se

realizan mejor con una bomba de inyección.

Gracias a la rápida realización de los cortes

y a la sincronización del bolo de contraste, se

pueden obtener varias fases secuenciales de opa-

cificación de los riñones con TC, incluyendo las

fases corticomedular, nefrográfica y excretora.

La fase corticomedular se puede ver si se reali-

zan los cortes entre los primeros 20 y 90 segun-

dos después de administrar contraste y corres-

ponde al flujo precoz preferencial a la corteza

renal (Fig. 9-11); sin embargo, las masas peque-

ñas pueden pasar desapercibidas durante esta

fase, ocultas en la médula renal sin contraste.

En la fase posterior el contraste empieza a pa-

sar a los túbulos colectores distales de la médu-

la renal, con lo que hay una opacificación más

homogénea del parénquima renal, lo que cons-

tituye la fase nefrográfica en la TC, que ocurre

entre los 2 y los 4 minutos tras la inyección de

contraste. Por último, la fase excretora se ve

cuando el contraste opacifica el sistema colec-

tor (Fig. 9-12). Cada una de estas fases de opa-

cificación es más adecuada para demostrar dis-

tintos procesos patológicos, y por ello se utilizan

varios protocolos para estudiar los riñones en

función de la indicación.


Figura 9-10. Imagen normal de TC sin contraste delos riñones. Se aprecia el contorno liso y la relativa si-metría de los riñones y su interfase nítida con la gra-sa perirrenal.

Figura 9-11. TC normal de la fase corticomedularde la opacificación renal. En esta fase temprana la cor-teza realza más que la médula porque inicialmente re-cibe la mayoría del flujo sanguíneo arterial. La corte-za y la médula se diferencian fácilmente con la TC.

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Uno de los principales avances recientes en

los estudios de imagen ha sido la capacidad de

estudiar de forma no invasora el sistema vascu-

lar, y los cortes finos precoces de TC permiten

mostrar con precisión las principales estructu-

ras arteriales y venosas del riñón (Fig. 9-13).

Igual que ocurre en la UIV o en otros métodos

de imagen, hay que estudiar la posición de los

riñones, su orientación, tamaño y densidad ra-

diográfica. Sin embargo, a diferencia de la UIV,

la TC ofrece mucha mayor especificidad con

respecto a la patología renal, incluyendo las ma-

sas. Los frecuentes quistes simples por lo gene-

ral se diagnostican fácilmente y se distinguen

de las masas sólidas más preocupantes. La pre-

sencia de grasa dentro de una masa sólida por

lo general permite hacer el diagnóstico de un an-

giomiolipoma benigno. Hasta que no se pruebe

lo contrario, las masas sólidas que no contienen

grasa en un adulto deben considerarse carcino-

mas de células renales. La TC es sensible para

detectar masas renales y aunque no siempre ofre-

ce un diagnóstico específico, aporta una infor-

mación importante que permite el manejo ade-

cuado del paciente.

La TC también es útil para la estadificación

de las neoplasias renales. La patología renal no

neoplásica, como los traumatismos y las infec-

ciones complicadas, se puede demostrar con

exactitud en las imágenes de TC, que ofrecen

información específica acerca de la extensión y

severidad del proceso. A diferencia de las radio-

grafías simples, la UIV o incluso la ecografía,

la TC ofrece una valoración completa de las glán-

dulas suprarrenales, que se ven como estructu-

ras pequeñas con forma de Y invertida por en-

cima de los riñones (Fig. 9-14). Además, también

se ve bien con TC el resto del retroperitoneo,

que contiene grasa, los órganos que ocupan el

retroperitoneo (riñones, suprarrenales, pán-

creas, duodeno y parte del colon) y estructuras

vasculares, y se demuestran fácilmente enfer-

medades inflamatorias, infecciosas y tumorales.

254 / CAPÍTULO 9

Figura 9-12. TC normal en la fase nefrográfica-pie-lográfica de realce renal. En esta fase más tardía derealce, el parénquima se hace homogéneo al pasar elcontraste a los conductos colectores de la médula re-nal, la fase nefrográfica. En este ejemplo también seve contraste dentro del sistema colector, la fase pie-lográfica o excretora.

Figura 9-13. Angiografía normal con TC de las ar-terias renales, reconstrucción tridimensional. Esta ima-gen muestra claramente que hay dos arterias renalesderechas. Se trata de una variante normal. En estecaso las arterias renales son permeables sin eviden-cia de estenosis significativas.

Figura 9-14. TC normal de las suprarrenales. Lasuprarrenal izquierda tiene una morfología caracterís-tica de Y invertida (flecha), mientras que la derecha,localizad inmediatamente por detrás de la vena cavainferior, tiene un aspecto más lineal (flecha abierta) eneste caso.

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Hasta hace poco, los uréteres y su patología

eran el dominio de la UIV o la pielografía retró-

grada. Sin embargo, desde mediados de los años

noventa, la TC helicoidal se ha convertido en el

estudio de elección ante la sospecha de cálcu-

los ureterales. En esta transición han sido cla-

ves dos factores. En primer lugar, la invención

de la técnica de TC helicoidal permitió cubrir

de forma continua todo el uréter sin saltar nin-

guna zona. En segundo lugar, prácticamente to-

dos los cálculos son densos y se detectan en la

TC. Hay muchas otras ventajas de utilizar la TC

ante la sospecha de cálculos ureterales, que in-

cluyen la rapidez del estudio, la identificación

de explicaciones alternativas para el dolor (apen-

dicitis, diverticulitis, aneurisma, etc.) y la elimi-

nación de las complicaciones del contraste in-

travenoso (porque el estudio se realiza sin

contraste). Se realizan cortes de grosor no ma-

yor de 5 mm desde el polo superior de los riño-

nes hasta la sínfisis del pubis. Se pueden ver y

seguir los uréteres desde la pelvis renal hasta la

vejiga en la mayoría de los casos y aparecen como

estructuras tubulares de 2 a 3 mm llenas de lí-

quido y rodeadas por la grasa retroperitoneal (Fig.

9-15). Los cálculos se pueden diagnosticar por

su elevada densidad y su localización dentro del

uréter. Se han descrito signos secundarios de obs-

trucción, como la dilatación del uréter proximal,

hidronefrosis, aumento de tamaño renal y estria-

ción de la grasa que rodea los riñones. Al igual

que ocurren en la UIV, los flebolitos pueden plan-

tear problemas por frecuente proximidad al uré-

ter distal; sin embargo, su zona central radiolu-

cente, la ausencia de inflamación de la pared

ureteral y de signos secundarios de obstrucción

por lo general permiten distinguirlos.

Si se administra contraste, los uréteres se ven

como estructuras densas redondeadas en el re-

troperitoneo (Fig. 9-16). En la TC la vejiga se

ve como una estructura redondeada de densidad

agua o con contraste en la pelvis. Un error po-

sible es confundir las primeras imágenes en las

que el contraste empieza a entrar en la vejiga

con una masa vesical. Hay que valorar el engro-

samiento y la irregularidad de la pared de la ve-

jiga, que pueden deberse a hipertrofia, inflama-

ción o carcinoma. Pueden verse cálculos dentro

de la vejiga. Normalmente la uretra no se ve en

la TC.


Al igual que ha ocurrido con la TC, los avances

técnicos en resonancia magnética (RM) han con-

ducido a un aumento de su uso en los estudios

urinarios. Las técnicas rápidas que permiten ob-

tener imágenes con la respiración mantenida,

combinadas con la espectacular resolución de

tejidos en la RM y la capacidad de obtener imá-

genes directamente en cualquier plano, hacen

que sea un método de imagen atractivo para eva-

luar el aparato urinario. La ausencia de radia-

Figura 9-15. Imagen normal de TC de los uréteresdistales y la vejiga urinaria. Aunque se administra con-traste, todavía no ha llegado a la vejiga. A pesar de supequeño tamaño y de la falta de contraste, se puedenidentificar los uréteres (flechas) en la grasa retroperi-toneal. El uréter derecho se ve cerca de su entrada enla vejiga. La vejiga contiene orina de densidad agua ypuede delimitarse su pared delgada y lisa.

Figura 9-16. Imagen normal de TC en la que se venlos uréteres distales y la vejiga opacificados con con-traste IV. Después de un retraso de 5 minutos, los uré-teres distales (puntas de flecha) y la vejiga se identi-fican fácilmente. Las imágenes tardías pueden sernecesarias para evaluar el uréter y la vejiga en deter-minadas circunstancias.

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ciones ionizantes contribuye a su atractivo, pero

su precio, disponibilidad, claustrofobia y la con-

traindicación de ciertos materiales, incluyendo

los marcapasos, siguen siendo los principales

inconvenientes. Las imágenes de RM del riñón

se realizan con gadolinio como agente de con-

traste en lugar de contraste yodado. Una de las

principales ventajas del gadolinio comparado

con el yodo en los estudios renales es su ausen-

cia de nefrotoxicidad a dosis clínicas. En la RM

los riñones tienen una intensidad de señal varia-

ble dependiendo de los factores de la imagen e,

igual que en la TC, se pueden ver con contras-

te las diferentes fases (arterial, corticomedular,

nefrográfica y excretora) (Fig. 9-17).

Se han diseñado secuencias de imagen es-

pecíficas para manipular los factores de la ima-

gen y permitir una valoración óptima del pro-

blema clínico concreto. La capacidad para

obtener imágenes en cualquier plano represen-

ta una ventaja única de la RM (Fig. 9-18). Hay

que evaluar los riñones de un modo similar a

como se hace en otros métodos de imagen. Re-

cientemente se han desarrollado dos técnicas que

permiten estudiar los uréteres. En una de ellas

la alta intensidad de señal del agua (orina) se

utiliza para que los uréteres destaquen con res-

pecto a otros tejidos. En la otra técnica se utili-

za gadolinio como agente de contraste y los uré-

teres se opacifican de modo similar a como lo

hacen en una UIV o en la TC con contraste. La

vejiga se ve bien, igual que en la TC. Por últi-

mo, también se ven bien las glándulas suprarre-

nales, como en la TC, y su forma normal es la

descrita para la TC, con una intensidad de señal

que depende de los parámetros de imagen par-

ticulares. Los uréteres, la vejiga y las glándulas

suprarrenales se evalúan de un modo similar a

como se hace en la TC.

Medicina nuclear

La técnica básica de los estudios de medicina

nuclear se describe en el Capítulo 1; aquí expli-

camos brevemente el papel más específico en la

valoración del aparato urinario. Por lo general,

el valor de los estudios nucleares en el aparato

urinario obedece a varios factores: se obtiene in-

formación funcional con los datos cuantifica-

bles recogidos, la dosis de radiación es menor

que en las técnicas radiográficas tradicionales y

la incidencia de complicaciones es muy baja.

La valoración renal se lleva a cabo técnica-

mente mediante la inyección de un bolo intrave-

noso de agentes específicos para el riñón como

la mercaptoacetiltriglicina marcada con tecnecio

(99mTc-MAG3). Se adquieren imágenes cada po-

cos segundos que muestran el flujo sanguíneo

256 / CAPÍTULO 9

Figura 9-17. RM normal de los riñones. El aspectode los riñones es variable en las imágenes de RM de-pendiendo de los factores de imagen. La imagen su-perior izquierda está potenciada en T1 y la superiorderecha potenciada en T2. Las imágenes inferiores seobtuvieron después de inyectar gadolinio y correspon-den a las fases corticomedular y nefrográfica.

Figura 9-18. RM normal de los riñones. Imagen ob-tenida en el plano coronal tras inyectar gadolinio.

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renal, mientras que imágenes adicionales obte-

nidas a lo largo de varios minutos muestran la

captación renal y la excreción. Hay que recordar

que los datos recogidos pueden emplearse para

producir imágenes, pero también son cuantifica-

bles y se emplean para generar curvas de tiem-

po-actividad (Fig. 9-19).

La información acerca de la perfusión renal,

la morfología, la función relativa de cada riñón

y la excreción puede ser muy útil para estudiar

patologías como la hipertensión renal vascular,

la obstrucción y el estudio de los trasplantes re-

nales. Aunque con otros radioisótopos que se

concentran más en el parénquima renal pueden

obtenerse datos orientados a la anatomía, por lo

general los estudios de medicina nuclear adole-

cen de una resolución espacial bastante baja y,

por tanto, suelen usarse en combinación con otros

métodos de imagen.

La cistografía con radionúclidos es otra prue-

ba útil empleada para diagnosticar y monitori-

zar el reflujo vesicoureteral. En este caso, se

mezcla el pertecnetato de tecnecio con suero sa-

lino y se introduce en la vejiga, obteniéndose

imágenes del tracto urinario. Este estudio es muy

sensible para detectar reflujo importante con una

dosis de radiación mucho menor que con la cis-

tografía convencional. Otro estudio importante

es la exploración con metayodobencilguanidi-

na marcada con yodo radiactivo (MIBG) La

MIBG se acumula en la médula adrenal y es útil

para diagnosticar y evaluar el feocromocitoma.

Hay otros radioisótopos disponibles para los es-

tudios del aparato urinario, habitualmente con

papeles bastante específicos.

Angiografía

El papel de la angiografía como herramienta diag-

nóstica sigue disminuyendo en la medida en que

aumenta la exactitud de técnicas no invasoras en

la valoración del sistema vascular. La arteriogra-

fía renal se realiza tras la punción de un vaso más

periférico, como la arteria femoral común, y se

avanza un catéter hasta el origen de la arteria re-

nal. Por este catéter se introduce material de con-

traste y se obtienen imágenes convencionales rá-

pidas, digitales. Se ven bien los vasos arteriales

renales, junto con imágenes nefrográficas del ri-

ñón y del drenaje venoso (Fig. 9-20). Pueden ob-

tenerse imágenes tardías para demostrar el siste-

ma colector. La resolución espacial todavía

superior de la angiografía permite una evaluación

detallada del árbol arterial renal y tiene un papel

diagnóstico pequeño, pero importante, para eva-

luar los pequeños vasos del riñón en enfermeda-


Figura 9-19. Renograma normal con 99mTc-MAG3.Las imágenes de la parte superior de la Figura mues-tran la progresión del radioisótopo por la vía urinaria.En la parte inferior de la figura los datos cuantitativosse expresan en las curvas del renograma.

Figura 9-20. Arteriografía renal normal. El sistemaarterial renal se ve con detalle con una resolución es-pacial superior a la de otras técnicas. Pueden obte-nerse imágenes tardías para mostrar la fase venosao el sistema colector lleno de contraste.

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des como las vasculitis y la displasia fibromuscu-

lar. La angiografía tiene un papel escaso en la va-

loración diagnóstica del parénquima renal y ha

sido sustituida por técnicas de imagen tomográfi-

cas. Hoy en día, el principal papel de la angiogra-

fía, como se discute más adelante, es de ayuda y

guía en las técnicas intervencionistas.


Todavía no hay una única técnica ideal para la

valoración completa del aparato urinario. Cada

técnica tiene sus puntos fuertes y sus debilida-

des que afectan a su exactitud al evaluar las en-

fermedades del aparato urinario y a las moles-

tias de los pacientes. Es importante recordar que

las técnicas de imagen no son necesariamente

excluyentes y que en algunas circunstancias son

complementarias: de manera aislada no aportan

suficiente información, pero juntas permiten lle-

gar al diagnóstico clínico correcto. Es clave que

los médicos implicados en el tratamiento de las

enfermedades del aparato urinario sepan qué

pruebas son las más apropiadas para una cues-

tión clínica determinada. Si la elección del es-

tudio no está bien justificada, las consecuencias

son costes innecesarios, pérdida de tiempo y po-

sibles complicaciones. Sin embargo, lo más im-

portante es que no puede hacerse el diagnósti-

co del paciente a menos que se haya elegido la

prueba apropiada para evaluar su patología.

La radiografía simple de abdomen tiene una

utilidad bastante limitada en la valoración del

aparato urinario. Aunque puede mostrar cálcu-

los, alteraciones óseas y del patrón aéreo y ma-

sas, su utilidad está limitada por su falta de sen-

sibilidad y especificidad. Puede utilizarse

eficazmente para controlar los cálculos visibles

radiográficamente, tanto para valorar el núme-

ro de cálculos como el descenso de los cálculos

ureterales; también se emplea para confirmar la

colocación de los catéteres, sobre todo los ure-

terales. La radiografía simple también es una

imagen de cribado esencial antes de realizar

una UIV u otros estudios.

Hay varios factores que durante décadas han

hecho de la UIV una prueba central para valo-

rar el aparato urinario. La UIV permite valorar

tanto la función como la morfología, explorar

todo el aparato urinario, y tiene una resolución

espacial elevada que posibilita la detección de

lesiones sutiles, sobre todo en el sistema colec-

tor. Sin embargo, su baja sensibilidad y especi-

ficidad para muchas enfermedades siempre ha

sido un inconveniente. Por ejemplo, menos del

50% de las masas renales menores de 3 cm se

detectan en una UIV. Además, incluso las ma-

sas detectadas son inespecíficas y debe comple-

tarse su evaluación con otros métodos de ima-

gen. Sin embargo, debido a los puntos fuertes

de esta exploración mencionados antes, sigue

siendo una prueba útil en determinadas circuns-

tancias. Puede emplearse para valorar anoma-

lías congénitas del aparato urinario, obstrucción,

y lesiones mucosas como los carcinomas de cé-

lulas transicionales de la vía urinaria alta o la

necrosis papilar. Con los avances tecnológicos,

la UIV ha sido sustituida por los métodos más

modernos en muchas indicaciones. Por lo gene-

ral, la UIV ya no se indica para estudiar masas

renales, infecciones del aparato urinario, trau-

matismos, cólicos ureterales ni enfermedades

vasculares, como la hipertensión renovascular.

Las técnicas radiográficas convencionales

que utilizan la inyección directa de contraste (pie-

lografía retrógrada, cistografía y uretrografía)

mantienen sus indicaciones específicas. Por ejem-

plo, la cistografía miccional para estudiar el re-

flujo ureteral y la uretrografía retrógrada en va-

rones cuando se sospechan lesiones uretrales

siguen siendo los estudios de elección.

Los estudios de medicina nuclear mantienen

un papel en la valoración funcional del aparato

urinario, sobre todo de los riñones. La gamma-

grafía renal es una herramienta importante para

estudiar la función renal y puede ser útil en ca-

sos de obstrucción, hipertensión renovascular,

trasplantes renales o en el estudio de pseudoma-

sas dudosas. La capacidad de valorar cuantita-

tivamente la función renal es con frecuencia una

cuestión importante para el cirujano, ya que per-

mite determinar si es más adecuada una nefrec-

tomía o una cirugía renal conservadora. La cis-

tografía isotópica, debido a su elevada sensibilidad

y a la menor dosis de radiación, sigue siendo una

herramienta clave para valorar y seguir el reflu-

jo ureteral. El estudio con MIBG desempeña un

papel único por lo que respecta al feocromoci-

258 / CAPÍTULO 9

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toma. El diagnóstico de feocromocitoma suele

hacerse por una historia clínica típica junto con

el análisis bioquímico, con la MIBG proporcio-

nando el diagnóstico de confirmación. El papel

de la MIBG es más importante para detectar me-

tástasis, recidiva de la enfermedad y para loca-

lizar lesiones extraadrenales. Los estudios de

imagen moleculares prometen revolucionar la

radiología y pueden desempeñar un papel en el

futuro del diagnóstico por imagen en el aparato

urinario, sobre todo en oncología.

La seguridad y la facilidad de la ecografía con-

solidan la utilidad de esta técnica, sobre todo en

pediatría. La ecografía es útil para estudiar masas

renales, cicatrices e hidronefrosis, sobre todo en

niños. Por ejemplo, se emplea para descartar la

etiología postobstructiva (hidronefrosis) de una in-

suficiencia renal aguda, estudiar secuelas (cicatri-

ces) de reflujo vesicoureteral en niños y para diag-

nosticar quistes renales simples. La ecografía suele

ser el estudio de elección para estudiar los tras-

plantes renales. Sin embargo, su campo de visión

relativamente pequeño y en ocasiones limitado por

factores técnicos (en pacientes corpulentos) y la

ausencia de visualización de los uréteres y de va-

loración funcional limitan el empleo de la ecogra-

fía en algunas circunstancias. Por ejemplo, en el

contexto de una obstrucción, la ecografía puede

demostrar la hidronefrosis, pero a menudo no iden-

tifica la causa de la obstrucción, como cálculos o

masas ureterales. Además, el aspecto ecográfico

de las masas renales sólidas es inespecífico y se

requieren otras pruebas, normalmente la TC. Por

último, la ecografía tiene sólo una sensibilidad mo-

derada para detectar cálculos renales.

Como se ha señalado al explicar las técnicas,

el papel de la angiografía convencional disminu-

ye progresivamente a medida que se desarrollan

las angiografías no invasoras por TC y RM. El

bienestar del paciente, la rapidez de la explora-

ción, la disminución de las complicaciones y el

menor coste favorecen los estudios de imagen

vasculares no invasores. Sin embargo, hay dos

factores por los que la angiografía sigue tenien-

do un papel importante. Comparada con la TC y

la RM, la angiografía convencional sigue tenien-

do una mayor resolución para valorar los vasos

pequeños. Por ello, la angiografía diagnóstica

puede desempeñar un papel en el diagnóstico de

la patología renal de pequeño vaso como la po-

liarteritis nodosa. Más importante es que, a di-

ferencia de la TC y la RM, la angiografía con ca-

téter permite el tratamiento simultáneo de las

patologías detectadas en el momento de la an-

giografía. Por ejemplo, aunque se utilizan mu-

chos métodos para valorar la hipertensión reno-

vascular, sólo la angiografía permite tratarla en

el momento de hacer el diagnóstico en pacien-

tes con displasia fibromuscular, cuya hiperten-

sión puede curarse con una angioplastia en el

momento de la angiografía. También se emplea

la angiografía en la hemorragia renal aguda, obs-

trucción arterial aguda y, en ocasiones, en el ma-

nejo de masas renales. El amplio e importante

papel de la radiología intervencionista en el tra-

tamiento de la patología del aparato urinario está

más allá del alcance de este capítulo.

La utilidad de la RM para evaluar el apara-

to urinario sigue creciendo y en algunos casos

es el estudio de elección. Igual que ocurre con

la TC, la RM tiene una resolución espacial y de

contraste excelente y puede evaluar los vasos re-

nales y la anatomía renal y suprarrenal, carac-

terizar lesiones y estudiar la vejiga y la prósta-

ta. Las técnicas basadas en la señal del líquido

y los estudios con contraste están empezando a

permitir la valoración de los uréteres y del res-

to del sistema colector. Por ello, la RM es un

método excelente en el cribado de la hiperten-

sión renovascular, la estadificación del carcino-

ma de célula renales, la resolución de proble-

mas en el caso de masas renales difíciles y la

valoración de las masas suprarrenales, y está ga-

nando aceptación en el estudio de algunas alte-

raciones ureterales y vesicales. Por último, a di-

ferencia de la TC, la RM no emplea contraste

yodado y es especialmente útil en el contexto de

la insuficiencia renal crónica cuando está con-

traindicado el contraste yodado. Sin embargo,

su elevado coste, la limitada disponibilidad y las

contraindicaciones, como los marcapasos y la

claustrofobia, limitan su empleo generalizado.

Finalmente, en la actualidad la TC es el mé-

todo de imagen de elección para el aparato uri-

nario. Desde las glándulas suprarrenales a la

próstata, la TC es el estudio preferido en mu-

chas alteraciones del aparato urinario, incluyen-

do traumatismos, infecciones complicadas, ma-


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sas renales y suprarrenales, neoplasias, enfer-

medades retroperitoneales, hipertensión reno-

vascular y cólicos ureterales. La TC puede ser

el único estudio necesario o complementar a

otras exploraciones. Con la llegada de equipos

más rápidos que permiten hacer cortes más fi-

nos, la capacidad de la TC para estudiar la mu-

cosa de la vía urinaria aumentará y casi con se-

guridad la urografía por TC reemplazará por

completo a la UIV en una de las últimas indica-

ciones que le quedaban. Como se ha señalado

anteriormente, la TC ofrece como ventajas una

amplia disponibilidad, rapidez, resolución espa-

cial y de contraste elevada y comodidad del pa-

ciente. Sus limitaciones son los casos en que está

contraindicado el contraste yodado y la exposi-

ción a la radiación es especialmente preocupan-

te, como ocurre en el embarazo.

En resumen, todavía no hay una única explo-

ración de imagen que sea la mejor para el apa-

rato urinario; cada una tiene sus ventajas e in-

convenientes y su valor depende de la indicación

del estudio. Una mujer embarazada de 25 años

con hematuria es completamente diferente del

caso de un varón 75 años con los mismos sínto-

mas y la cuestión de que método de imagen es

mejor variará con estas consideraciones. El mé-

dico debe combinar el conocimiento de la exac-

titud y la utilidad de los diferentes estudios con

el arte de la medicina, combinando ciencia y ha-

bilidad para conseguir la mejor evaluación y cui-

dado posibles para cada paciente. Por último,

aunque el médico solicitante debería estar bien

informado acerca de la utilidad, exactitud, ven-

tajas y debilidades de las pruebas disponibles, la

mejor atención, sobre todo teniendo cuenta los

rápidos cambios en el terreno de la imagen, se

consigue con una comunicación estrecha entre

clínicos y radiólogos.

EJERCICIOS

EJERCICIO 9-1: MASAS SUPRARRE-NALES


Caso 9-1. Varón de 52 años que acude con un

dolor vago en el lado derecho del

abdomen. En la Figura 9-21 se

muestra un corte de TC del abdo-

men superior.

Caso 9-2. Paciente de 47 años recientemente

diagnosticado de cáncer de pulmón

que acude a urgencias por dolor en

el flanco derecho. En la Figura 9-22

se muestra un corte de TC del ab-

domen superior sin contraste.

Caso 9-3. Varón de 39 años con hipertensión

refractaria y episodios de cefaleas y

palpitaciones. Se realizó una TC de

abdomen con contraste (Fig. 9-23).

Preguntas:

9-1. En el Caso 9-1, el diagnóstico más pro-

bable es:

260 / CAPÍTULO 9

Figura 9-21.

Figura 9-22.

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A. Metástasis suprarrenal.

B. Angiomiolipoma renal.

C. Mielolipoma suprarrenal.

D. Liposarcoma retroperitoneal.

9-2. Respecto al Caso 9-2, en un paciente con

una neoplasia primaria conocida, la masa

suprarrenal más frecuente es:

A. Metástasis.

B. Adenoma.

C. Carcinoma suprarrenal.

D. Hemorragia suprarrenal aguda.


9-3 es:

A. Focromocitoma.

B. Metástasis.

C. Quiste suprarrenal.

D. Linfoma suprarrenal.


9-1. En la Figura 9-21 se ve una masa de

5 cm de predominio graso (flecha) en el lado de-

recho del abdomen superior. Se localiza justo

medial al lóbulo hepático derecho y se origina

en la parte posterior de la glándula suprarrenal.

(La respuesta B es incorrecta.) Aunque sutil, un

borde delgado de tejido que rodea la lesión de-

limita la masa y la distingue de la grasa retro-

peritoneal normal adyacente. La naturaleza gra-

sa de la lesión se confirma por su baja densidad,

similar a la de la grasa retroperitoneal normal y

la grasa subcutánea. La grasa es rara en las me-

tástasis suprarrenales. (La respuesta A es inco-

rrecta.) Aunque el sarcoma retroperitoneal es

una posibilidad cuando se ve una masa grasa re-

troperitoneal, el origen suprarrenal de la lesión

así como su naturaleza de grasa hacen que el

diagnóstico más probable sea el de mielolipo-

ma suprarrenal. (La respuesta correcta a la Pre-

gunta 9-1 es la C.)

9-2. En este caso el diagnóstico o la exclu-

sión de una metástasis es uno de los problemas

más importantes a los que se enfrenta el radiólo-

go en su práctica diaria. El diagnóstico de una

metástasis permite el tratamiento adecuado del

paciente, que incluye evitar una cirugía innece-

saria. Y lo que quizás es más importante, confun-

dir una lesión benigna con una metástasis puede

impedir erróneamente un tratamiento potencial-

mente curativo como es la cirugía. En la Figura

9-22 hay una masa pequeña homogénea de 2 cm

(flecha) que se origina en la rama medial de la

glándula suprarrenal derecha. Hay que recordar

que la densidad de la lesión se puede cuantificar

en la TC midiendo las unidades Hounsfield (aun-

que no se muestra, en esta masa la medida era de

8 UH). Los hematomas suprarrenales agudos son

masas de alta densidad en la TC sin contraste que

miden entre 50 y 90 UH. (La respuesta D es in-

correcta). Los carcinomas suprarrenales típica-

mente son masas grandes y heterogéneas bastan-

te infrecuentes. (La respuesta C es incorrecta.) La

distinción entre metástasis y adenoma suprarre-

nal es crítica. Aunque puede haber cierto solapa-

miento en su aspecto, algunas características de

imagen de los adenomas suprarrenales permiten

hacer un diagnóstico seguro en la gran mayoría

de los casos. Incluso cuando hay una neoplasia

primaria conocida, estadísticamente la etiología

más probable de una pequeña masa suprarrenal

es el adenoma suprarrenal. (La respuesta correc-

ta a la Pregunta 9-2 es la B.)

9-3. En este caso, la TC de la Figura 9-23

muestra una masa sólida de 4 cm (flecha) justo

por delante del riñón izquierdo. Hay un plano

graso que claramente indica que la masa no se

origina en el riñón. La masa no presenta carac-

terísticas específicas, como la existencia de gra-

sa. Es más densa que el músculo vecino, lo que

hace improbable que se trate de un quiste. (La

respuesta C es incorrecta.) El linfoma suprarre-

nal es típicamente bilateral y suele presentarse

como un aumento de tamaño difuso de las glán-

dulas suprarrenales que se acompaña habitual-


Figura 9-23.

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mente de adenopatías retroperitoneales. (La res-

puesta D es incorrecta.) Aunque las metástasis

pueden tener un aspecto variable y no se pue-

den excluir radiográficamente, la lesión también

es típica de un feocromocitoma y, teniendo en

cuenta la historia clínica, es el diagnóstico más

probable. (La respuesta correcta a la Pregunta

9-3 es la A.)

Discusión:

Las masas suprarrenales representan un proble-

ma frecuente para el radiólogo y cada vez se

diagnostican más a menudo de forma inciden-

tal debido al empleo creciente de los métodos

de imagen tomográficos, sobre todo la TC y la

RM. De hecho, se ha acuñado el término inci-dentaloma suprarrenal para referirse a las pe-

queñas masas suprarrenales que se identifican

en los estudios de imagen realizados por otras

razones. Aunque hay muchas causas de masas

suprarrenales, las más frecuentes incluyen los

adenomas benignos, las metástasis, los carcino-

mas suprarrenales y los mielolipomas.

La masa suprarrenal más frecuente es el ade-

noma. Aunque pueden ser hiperfuncionantes y

producir síndromes clínicos, la mayoría no son

funcionantes y se diagnostican de forma inci-

dental. Es crítico distinguir estos incidentalo-

mas de patología más significativa. Afortunada-

mente, la mayoría de los adenomas tienen

características específicas que permiten un diag-

nóstico seguro. Los adenomas son similares al

tejido cortical suprarrenal normal en el hecho

de que contienen una alta proporción de mate-

rial lipídico celular. Ello hace que tengan una

baja densidad y pocas unidades Hounsfield en

la TC sin contraste. La RM puede utilizarse para

demostrar las mismas características utilizando

secuencias de imagen especiales que ponen de

manifiesto los lípidos ultracelulares. Este hecho,

junto con otras características de los adenomas,

que incluyen su tamaño reducido y su aspecto

homogéneo, permiten hacer un diagnóstico de

imagen seguro en la mayoría de los pacientes.

La glándula suprarrenal es una localización fre-

cuente de metástasis, y sus causas más frecuen-

tes son los tumores primarios de pulmón y de

mama. Las características de las metástasis en

las imágenes son muy variables. Pueden ser uni-

laterales o bilaterales, de aspecto homogéneo o

heterogéneo (Fig. 9-24). Por lo general, cuanto

más grandes las metástasis, más necrosis y he-

morragia tienen y más heterogéneo es su aspec-

to. Las lesiones pequeñas tienden a ser más uni-

formes. Afortunadamente las metástasis no

tienen una elevada cantidad de lípidos intrace-

lulares como los adenomas y, por ello, no pre-

sentan las características de imagen debidas a

estos lípidos que caracterizan a los adenomas.

Sin embargo, las metástasis pueden ser indistin-

guibles de otras patologías suprarrenales y pue-

de ser necesaria la confirmación histológica con

biopsia. Los feocromocitomas son tumores ra-

ros productores de catecolaminas, cuya locali-

zación más frecuente es la médula suprarrenal,

aunque en el 10% de los casos pueden tener un

origen extraadrenal. La mayoría de los tumores

son esporádicos aunque un pequeño porcentaje

ocurren en determinados síndromes. Casi todos

los feocromocitomas producen un conjunto de

síntomas secundarios a la producción de cate-

colaminas que incluyen hipertensión y episo-

dios de dolor de cabeza y palpitaciones. La ma-

yoría tiene un aspecto de masa suprarrenal

inespecífica en la TC. Muchas de esas lesiones

son masas sólidas bastante homogéneas. Sin em-

bargo, pueden tener necrosis, calcificación y zo-

nas quísticas. En la RM puede sugerirse el diag-

nóstico por el hallazgo bastante específico de

262 / CAPÍTULO 9

Figura 9-24. El corte de TC con contraste muestragrandes masas suprarrenales bilaterales (M) con ex-tensa necrosis central, características de metástasissuprarrenales.

cap09.qxd 28/12/2005 12:48 PÆgina 262


una masa muy hiperintensa en las secuencias

potencias en T2. Por último, la MIBG, que se

acumula en el tejido medular suprarrenal, pue-

de ofrecer información importante sobre estos

tumores. Aunque puede utilizarse para confir-

mar el diagnóstico de feocromocitoma suprarre-

nal, el papel más importante de las imágenes con

MIBG es valorar las metástasis, las recidivas tu-

morales o localizar lesiones extraadrenales. En

las gammagrafías con MIBG se ve una zona de

actividad muy intensa en la localización de la

lesión (Fig. 9-25).

EJERCICIO 9-2: MASAS RENALES


Caso 9-4. Mujer de 35 años con infecciones

urinarias de repetición a la que se le

realiza una UIV. La imagen de los

riñones obtenida durante el estudio

(Fig. 9-26) revela otro hallazgo.

Caso 9-5. Mujer de 45 años que acude para

realizarse una ecografía del hipocon-

drio derecho con el fin de descartar

patología de la vesícula biliar. Du-

rante este estudio se obtuvo una ima-

gen del riñón derecho que se mues-

tra en la Figura 9-27A. En la Figura

9-27B se muestra un corte de TC de

la lesión obtenido posteriormente.


Figura 9-25. En la gammagrafía con MIBG se veuna zona intensa de aumento de actividad en un feo-cromocitoma suprarrenal izquierdo probado.

Figura 9-26.

Figura 9-27.

cap09.qxd 28/12/2005 12:48 PÆgina 263



dolor en el flanco derecho y hema-

turia. Se realizó una TC abdominal

con contraste (Fig. 9-28).

Caso 9-7. Varón de 60 años con dolor en el

flanco izquierdo y hematuria. En la

Figura 9-29 se muestra un corte de

TC de abdomen.

Preguntas:

9-4. En el Caso 9-4 el diagnóstico más proba-

ble es:

A. Joroba de dromedario.

B. Neoplasia renal maligna primaria.

C. Quiste simple renal.

D. Metástasis de una neoplasia malig-

na primaria a distancia.

9-5. ¿Que afirmación no es cierta acerca de la

lesión mostrada en la Figura 9-27?

A. La lesión contiene grasa.

B. La TC es clave para el diagnóstico

definitivo.

C. El hallazgo ecográfico es inespecí-

fico.

D. La lesión mostrada es la neoplasia

renal maligna más frecuente.

9-6. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no

es cierta acerca de la lesión de la Figura

9-28?

A. Es la neoplasia renal maligna prima-

ria más frecuente.

B. Esta lesión se asocia típicamente a

la tríada clínica de dolor en el flan-

co, hematuria y masa palpable.

C. Esta lesión a menudo contiene grasa.

D. Esta lesión se realza con contraste

IV.

9-7. ¿Cómo se puede diferenciar la lesión de

la Figura 9-29 de la Figura 9-28?

A. Por la densitometría en la TC.

B. Por las características ecográficas.

C. Estas lesiones no pueden distinguir-

se en las imágenes.

D. Por las características de señal en la

RM.


9-4. En este caso el nefrotomograma (Fig.

9-26) muestra una lesión bien definida, redon-

deada (flechas) que se origina en la parte media

del riñón derecho y causa una leve distorsión de

la morfología de los cálices renales. Esta lesión

no tiene una pared distinguible y tiene una in-

terfase nítida con el parénquima renal adyacen-

te. Es radiotransparente comparada con el pa-

rénquima renal realzado, lo que sugiere que

puede tener densidad agua. Por tanto, la C es la

respuesta correcta a la Pregunta 9-4.

9-5. En este caso la imagen ecográfica

(Fig. 9-27A) muestra una lesión hiperecogéni-

ca con una ecogenicidad similar a la de la gra-

sa perirrenal vecina. Sin embargo, este aspecto

ecográfico es inespecífico y hay que estudiar la

masa, por lo general con una TC. La TC (Fig.

9-27B) muestra que la lesión (flecha) contiene

grasa. La presencia de grasa en una masa renal

es prácticamente patognomónica de un angio-

miolipoma, que es una lesión benigna que con-

264 / CAPÍTULO 9

Figura 9-28.

Figura 9-29.

cap09.qxd 04/01/2006 18:06 PÆgina 264


tienen grasa, vasos sanguíneos y músculo liso.

Por tanto, la D es la respuesta correcta a la Pre-

gunta 9-5.

9-6. En este caso la lesión vista en la Fi-

gura 9-28 es una masa de partes blandas hete-

rogénea (flecha) que se origina en el riñón de-

recho y que correspondió a un carcinoma de

células renales. Muestra muchas de las caracte-

rísticas de TC frecuentes en estos tumores, in-

cluyendo una morfología algo redondeada con

bordes irregulares, realce con el contraste IV y

heterogeneidad (que puede deberse a hemorra-

gia, detritus proteináceo e incluso calcificacio-

nes). Los carcinomas de células renales casi nun-

ca contienen grasa, por lo que la respuesta

correcta es la C.

9-7. En este caso las características de ima-

gen y clínicas de la lesión son indistinguibles de

las de un carcinoma de células renales. Sin em-

bargo, la lesión (Fig. 9-29, flechas) es un onco-

citoma, un tumor benigno que se origina en los

túbulos distales o en los conductos colectores.

Clásicamente el oncocitoma se asocia a una ci-

catriz estrellada central característica. Sin em-

bargo, también pueden verse cicatrices en los

carcinomas de células renales y estas lesiones

no se pueden distinguir con fiabilidad sólo por

métodos de imagen, por lo que la respuesta co-

rrecta a la Pregunta 9-7 es la C.

Discusión:

Estos casos muestran ejemplos de las masas re-

nales más frecuentes, tanto benignas como ma-

lignas. Por lo general todas estas masas renales

expanden y desplazan el parénquima renal nor-

mal y las estructuras normales del sistema co-

lector. Se distinguen de los procesos infiltrati-

vos (como las neoplasias infiltrantes, infecciones

e infartos) que tienden a conservar la morfolo-

gía renal normal. Las masas renales expansivas

o exofíticas pueden verse en la radiografías sim-

ples, UIV y métodos de imagen tomográficos

(ecografía, TC y RM). En muchos casos, pero

no en todos, las características que ofrecen las

distintas modalidades de imagen pueden llevar

al diagnóstico exacto o determinar la necesidad

de hacer estudios de imagen de seguimiento o

un diagnóstico histológico.

El quiste simple es la masa renal más fre-

cuente y está presente hasta en el 50% de la po-

blación mayor de 50 años. Casi siempre es asin-

tomático y se descubre de forma casual. Aunque

en ocasiones pueden infectarse, sangrar o cau-

sar dolor, su importancia reside en distinguir

estas lesiones de los tumores renales. Los quis-

tes pueden ser únicos o múltiples, unilaterales

o bilaterales y tener un tamaño muy variable.

Se cree que son lesiones adquiridas que se ori-

ginan en conductos o túbulos colectores obs-

truidos. Tienen cápsulas fibrosas delgadas re-

vestidas por células epiteliales y contienen un

líquido seroso claro. Sólo los quistes de mayor

tamaño pueden verse en las radiografías sim-

ples. En la UIV los quistes renales son bien de-

limitados, radiolucentes y con paredes imper-

ceptibles. Aunque estos hallazgos sugieren un

quiste, incluso las lesiones más características

siguen siendo inespecíficas y es necesario es-

tudiarlas con otras pruebas adicionales. En los

métodos de imagen tomográficos los quistes

están bien delimitados del parénquima adya-

cente, tienen un aspecto homogéneo, son re-

dondeados con paredes imperceptibles y no

realzan tras la administración de contraste. En

la ecografía se puede hacer el diagnóstico de

quiste simple al ver una lesión anecogénica sin

pared, con una interfase nítida con el parénqui-

ma adyacente y con refuerzo posterior (Fig. 9-

30). En la TC la densidad de los quistes es pró-

xima a la del agua y no realzan ni tienen

componentes sólidos asociados. Si una lesión

reúne los criterios de un quiste simple, no es

necesario hacer un seguimiento. Las lesiones

de aspecto quístico pero que no cumplen los


Figura 9-30. La ecografía muestra una masa ane-cogénica (M) sin pared distinguible y con refuerzo pos-terior del ultrasonido.

cap09.qxd 28/12/2005 12:48 PÆgina 265


criterios anteriores, como los quistes con pare-

des gruesas que realzan, los que contienen de-

tritus o calcificaciones, pueden corresponder a

neoplasias quísticas y hay que controlarlos con

estudios de imagen periódicos o hacer un diag-

nóstico histológico.

Las masas sólidas renales son aún más

preocupantes. Una de estas lesiones, el angio-

miolipoma, es la que se distingue más fácilmen-

te de otras masas renales por la presencia de gra-

sa en su interior. Son tumores hamartomatosos

de origen mesenquimal habitualmente bien di-

ferenciados y benignos. Además de grasa, con-

tienen músculo liso y vasos sanguíneos de pa-

red gruesa. Son más frecuentes en mujeres de

edad media. Aunque habitualmente son asinto-

máticos, predisponen a hemorragias espontá-

neas, sobre todo si son grandes. Pueden apare-

cer como lesiones solitarias esporádicas o

asociados a esclerosis tuberosa, en cuyo caso es

frecuente que sean múltiples. Como se ha seña-

lado, la demostración de grasa con TC en una

masa renal es prácticamente diagnóstica de un

angiomiolipoma. Aunque son lesiones benignas,

si son mayores de 4 a 5 cm suelen extirparse por

el riesgo de hemorragia, y por esta razón los an-

giomiolipomas pequeños requieren seguimien-

to para monitorizar el crecimiento de la lesión.

Otra neoplasia renal benigna que merece un

comentario es el oncocitoma, que se origina en

el epitelio de los túbulos distales o conductos co-

lectores. Una característica patológica, aunque

inespecífica, es la cicatriz estrellada central. Sue-

le ser asintomático y se descubre de forma ca-

sual, aunque en ocasiones se presenta con masa

en el flanco, dolor o hematuria. En la UIV se pre-

sentan como masas renales sólidas que requie-

ren más evaluación. En los métodos de imagen

tomográficos los oncocitomas son masas rena-

les bien delimitadas. Puede sugerirse el diagnós-

tico de un oncocitoma si se ve una cicatriz cen-

tral estrellada. Sin embargo, aunque son clásicas,

estas características de imagen descritas no pue-

den emplearse para distinguir con fiabilidad un

oncocitoma de un carcinoma de células renales

y por lo general está indicada su extirpación. No

suele recomendarse la biopsia porque el aspec-

to citológico del oncocitoma y del carcinoma de

células renales puede ser indistinguible.

El carcinoma de células renales es la neopla-

sia renal maligna primaria más frecuente y se ori-

gina en el epitelio del túbulo proximal, con pre-

dominio en varones y un pico de incidencia en los

adultos en la sexta década. Cualquier masa renal

que no pueda identificarse de forma definitiva

como una de las lesiones benignas mencionadas

más arriba, debe considerarse un carcinoma de cé-

lulas renales hasta que se pruebe lo contrario, la

mayoría de las veces por un diagnóstico anatomo-

patológico. Clásicamente, se asocia a la tríada clí-

nica mencionada de dolor en el flanco, masa en

el flanco y hematuria, aunque estos tres datos sólo

están presentes en menos del 10% de los casos.

Es más frecuente que las lesiones se descubran de

forma casual antes de que den síntomas. En la UIV

las características son las de una masa renal sóli-

da y puede tener calcificaciones hasta en el 30%

de los casos. En la ecografía se ve una masa renal

inespecífica. Estas lesiones pueden ser hipereco-

génicas y simular angiomiolipomas o tener necro-

sis central que simula la cicatriz central de los on-

cocitomas. En la TC tienden a ser masas de partes

blandas redondeadas que realzan después de ad-

ministrar contraste intravenoso. Cuando son pe-

queñas, suelen ser homogéneas, pero las más gran-

des son más heterogéneas a menudo con necrosis

y con calcificaciones. Un papel importante de los

métodos de imagen, además de su detección, es

evaluar la extensión de la diseminación tumoral.

El carcinoma de células renales puede crecer lo-

calmente e invadir las partes blandas adyacentes,

sobre todo los de mayor tamaño. Además, tiene

una propensión a extenderse a las venas renales y

más allá de éstas y esta afectación debe estable-

cerse antes de la cirugía. Hay que buscar adeno-

patías y metástasis en el hígado, pulmones, hue-

sos y otras localizaciones. La extirpación

quirúrgica es el tratamiento de elección para las

lesiones resecables, por lo que la estadificación

exacta para seleccionar a los candidatos a la ciru-

gía es muy importante.

EJERCICIO 9-3: LITIASIS

Historias clínicas:Caso 9-8. Mujer de 36 años con dolor agudo en

el flanco derecho. Se realizó una TC

sin contraste intravenoso (Fig. 9-31).

266 / CAPÍTULO 9

cap09.qxd 28/12/2005 12:48 PÆgina 266


Caso 9-9. Mujer de 41 años con una historia

de un dolor vago en el flanco e in-

fecciones urinarias de repetición.

En la Figura 9-32 se muestra una

ecografía del riñón derecho.

Preguntas:


el Caso 9-8?

A. Apendicitis aguda.

B. Cálculo ureteral derecho.

C. Aneurisma de aorta roto.

D. Flebolito pélvico.


el Caso 9-9?

A. Nefrocalcinosis medular.

B. Nefrocalcinosis cortical.

C. Tuberculosis renal.

D. Pielonefritis enfisematosa.


9-8. En este caso se realizó una TC de ab-

domen (Fig. 9-31) sin contraste intravenoso. En

el lado derecho del retroperitoneo se puede ver

estriación en los planos grasos. Es un hallazgo

inespecífico que aparece por muchas causas. Por

lo general, esta estriación puede deberse a infla-

mación por cirugía reciente, infección, o colec-

ciones líquidas patológicas de sangre u orina.

En este caso la estriación vista puede deberse a

cualquiera de las tres primeras respuestas. Sin

embargo, dentro del uréter derecho se ve una es-

tructura redondeada de alta densidad compati-

ble con un cálculo ureteral (flecha). (La respues-

ta correcta la Pregunta 9-8 es la B.) Dos datos

importantes que hay que reseñar son el tamaño

y la localización del cálculo, porque estos fac-

tores están directamente relacionados con la po-

sibilidad de que se pueda expulsar. Además, una

vez que se ha diagnosticado un cálculo ureteral,

el radiólogo debe seguir estudiando el resto de

la imagen porque puede haber otras anomalías

coexistentes.

9-9. En este caso la ecografía renal (Fig.

9-32) muestra áreas hiperecogénicas redondea-

das en el parénquima central del riñón. Otras ob-

servaciones importantes son la sombra posterior

uniforme asociada a las áreas hiperecogénicas,

compatible con atenuación de los ultrasonidos,

que sugiere calcificaciones. Aunque la atenua-

ción de los ultrasonidos también ocurre cuando

hay aire, como podría pasar en la pielonefritis

enfisematosa, en estos casos la sombra tiene un

aspecto «sucio» y es algo heterogénea. (La res-

puesta D es incorrecta.) Además las calcifica-

ciones se localizan en la zona medular del riñón,

a diferencia de la localización cortical en la ne-

frocalcinosis cortical. (La respuesta correcta a

la Pregunta 9-9 es la A.)

Discusión:

La sospecha de cálculos es una indicación fre-

cuente de los estudios de imagen del aparato uri-

nario. Las calcificaciones renales pueden ser dis-

tróficas, relacionadas con tejidos anómalos,

como ocurre en el caso de tumores, quistes o in-

fecciones. Este tipo de calcificación debe dis-

tinguirse de la nefrocalcinosis y la nefrolitiasis.


Figura 9-31.

Figura 9-32.

cap09.qxd 28/12/2005 12:48 PÆgina 267


La nefrocalcinosis es el desarrollo de calcifica-

ciones en el parénquima renal, por lo general sin

relación con una patología renal subyacente.

Debe distinguirse de la nefrolitiasis, que son cál-

culos en el sistema colector. Nefrocalcinosis y

nefrolitiasis pueden coexistir.

La nefrocalcinosis se subdivide en dos cate-

gorías según su localización. La que ocurre en

la corteza renal se llama nefrocalcinosis corti-cal y la que se localiza en la médula nefrocalci-nosis medular. La primera es menos frecuente

y ocurre sobre todo en el contexto de glomeru-

lonefritis crónica o necrosis cortical aguda, esta

última resultado de la ingestión de tóxicos como

el etilenglicol o secundaria a episodios de hiper-

tensión aguda. La nefrocalcinosis cortical se pue-

de detectar en las radiografías simples o con mé-

todos tomográficos como la TC o la ecografía.

Suele hacerse el diagnóstico al demostrar ban-

das lineales delgadas de calcificación en la pe-

riferia del riñón que pueden extenderse dentro

de las columnas de Bertín pero que no afectan

a la médula renal. La nefrocalcinosis medular

es más frecuente que la cortical y suele deberse

a estados de hipercalcemia como el hiperpara-

tiroidismo, la acidosis tubular renal o la medu-

loespongiosis. En las radiografías simples y en

la TC, la nefrocalcinosis medular se ve como

calcificaciones puntiformes o densas dentro de

la médula renal, que respetan la corteza. En la

meduloespongiosis, una entidad anatómica con-

sistente en túbulos colectores anormalmente di-

latados, puede ser unilateral e incluso focal, aun-

que la nefrocalcinosis medular por otras causas

típicamente es bilateral y difusa. En la ecogra-

fía se ven focos hiperecogénicos que dejan som-

bra posterior dentro de la médula renal.

La nefrolitiasis (más conocida popularmen-

te como cálculos renales) es mucho más frecuen-

te que la nefrocalcinosis. De hecho, los cálcu-

los urinarios ocurren hasta en el 12% de la

población de Estados Unidos. Aunque en algu-

nos casos hay causas claramente definidas (tras-

tornos hereditarios, enfermedades metabólicas

como la gota, algunas infecciones del tracto uri-

nario y alteraciones anatómicas predisponentes),

la mayoría de los casos se clasifican como idio-

páticos. Muchos cálculos pequeños localizados

en el sistema colector intrarrenal son asintomá-

ticos; sin embargo, los que pasan al uréter (ure-

terolitiasis) pueden obstruir la vía urinaria y pro-

vocar un dolor muy intenso. Además, los cálcu-

los pueden causar hematuria y ser un nido de

infecciones de repetición. Desde hace mucho

tiempo la radiografía simple se ha utilizado para

valorar los cálculos urinarios; de hecho, la pri-

mera descripción de cálculos urinarios se hizo

en abril de 1896, sólo unos meses después del

descubrimiento de los rayos X por Roentgen.

En las radiografías simples los cálculos se

ven como densidades calcificadas en el trayecto

del aparato urinario (Fig. 9-33). Los cálculos de

la vía urinaria tienen una opacidad variable y son

o no visibles dependiendo de su tamaño, com-

posición y localización. La exactitud de las ra-

diografías simples para detectar cálculos siem-

pre se ha sobrestimado. Quizá sólo el 50% de los

cálculos se identifican prospectivamente y nun-

ca se puede estar seguro de si una calcificación

aislada en una única placa simple de abdomen

está dentro de la vía urinaria o simplemente su-

perpuesta a ella. Hay muchas calcificaciones que

pueden inducir a confusión, como los flebolitos,

268 / CAPÍTULO 9

Figura 9-33. En la radiografía simple se ven doscalcificaciones densas de 1 cm (flechas) superpues-tas a la parte media del riñón izquierdo y compatiblescon nefrolitiasis.

cap09.qxd 28/12/2005 12:48 PÆgina 268


las calcificaciones arteriales, ganglios linfáticos

calcificados y otras masas calcificadas.

Durante mucho tiempo se ha empleado la

UIV para evaluar los cálculos. Se ha utilizado

para confirmar la localización de una calcifi-

cación en la vía urinaria, para identificar cau-

sas predisponentes subyacentes (divertículos,

anomalías) y, por último, para valorar la obs-

trucción ureteral por los cálculos. En la eco-

grafía los cálculos se ven como estructuras hi-

perecogénicas a menudo con sombra posterior.

Sin embargo, no todos los cálculos dejan som-

bra posterior y como hay muchos focos hipe-

recogénicos pequeños normales no calcifica-

dos (vasos, grasa) dentro los riñones, la

exactitud de la ecografía para detectar cálcu-

los renales es sólo moderada. Además, la eco-

grafía sólo permite visualizar la parte más pro-

ximal y distal de los uréteres y por ello debe

basarse en signos indirectos inespecíficos, hi-

dronefrosis y ausencia del chorro ureteral para

sugerir cálculos ureterales y obstrucción. La

TC ha pasado a la cabecera de la valoración

por imagen de la patología litiásica. Casi todos

los cálculos de la vía urinaria son densos en la

TC y se ven como focos brillantes. Con los

equipos actuales de TC, incluso cálculos de 1

mm suelen ser visibles. Además con la TC se

puede ver todo el aparato urinario sin estruc-

turas superpuestas. En pacientes con un dolor

agudo en el flanco en los que sospecha un cál-

culo ureteral, la TC se ha convertido en el es-

tudio de elección. El diagnóstico se confirma

identificando directamente el cálculo dentro

del uréter. Otros hallazgos secundarios de obs-

trucción también pueden verse en la TC y ayu-

darán a confirmar el diagnóstico. El aumento

de tamaño renal, la estriación perirrenal, la di-

latación del uréter y del sistema colector intra-

rrenal están presentes a menudo en casos

de obstrucción ureteral. Otra ventaja añadida de

la TC es su capacidad para identificar causas

alternativas al dolor agudo del flanco. De he-

cho, hasta en una tercera parte de los pacien-

tes en los que se sospechaba un cálculo urete-

ral, la TC establece un diagnóstico alternativo

(Fig. 9-34). Por el momento, la RM desempe-

ña un papel poco importante en la valoración

de los cálculos urinarios.

Los cálculos vesicales pueden proceder del

uréter o formase de novo en la vejiga. La mayo-

ría son secundarios a estasis urinaria, como ocu-

rre cuando hay una obstrucción a la salida vesi-

cal en vejigas neurogénicas o por un crecimiento

prostático. El diagnóstico de los cálculos vesi-

cales es similar al de los cálculos de la vía uri-

naria superior. Por último, los cálculos uretera-

les ocurren en varones y en la gran mayoría

proceden de la vejiga o de más arriba. En las

mujeres los cálculos uretrales suelen deberse a

divertículos uretrales en los que se remansa la

orina favoreciendo la formación de cálculos.

EJERCICIO 9-4: MASAS VESICALES


Caso 9-10. Varón de 65 años que acude con

hematuria. En la Figura 9-35 se

muestra una radiografía simple de

un urograma.

Caso 9-11. Varón de 65 años con hematuria mi-

croscópica. En la Figura 9-36 se

muestra una imagen localizada de

la vejiga obtenida durante la UIV.

Preguntas:


9-10 es:


Figura 9-34. Corte de TC de un paciente que acu-dió con dolor agudo en el lado izquierdo del abdomen.En el estudio se ve una estriación rodeando el colondescendente en el lado izquierdo con unos pocos di-vertículos colónicos (puntas de flecha). Estos hallaz-gos son característicos de una diverticulitis. No se vie-ron cálculos en el trayecto ureteral.

cap09.qxd 28/12/2005 12:48 PÆgina 269


A. Carcinoma de células escamosas.

B. Cálculo vesical.

C. Carcinoma de células transicionales.

D. Coágulos sanguíneos.


9-11 es:

A. Carcinoma de células escamosas.

B. Cálculo vesical.

C. Carcinoma de células transicionales.

D. Hipertrofia prostática.


9-10. En este caso la radiografía localizada

de la vejiga muestra un defecto de repleción (fle-cha) en la parte superior izquierda de la vejiga.

Parece que la lesión se origina en la mucosa ve-

sical, mientras que los cálculos y los coágulos

sanguíneos son de localización intraluminal. (Las

respuestas B y D son incorrectas.) Aunque los

carcinomas de células escamosas son la segun-

da causa más frecuente de neoplasias de la mu-

cosa vesical, son mucho menos frecuentes que

los carcinomas de células transicionales. Ade-

más a menudo se asocian a calcificaciones e

infecciones de repetición. (La respuesta A es in-

correcta.) Por ello, la lesión es muy sugerente

de un carcinoma de células transicionales, la

neoplasia maligna más frecuente de la vía uri-

naria. (La respuesta correcta a la Pregunta 9-10

es la C.) Por tanto, se requieren otras pruebas.

La cistoscopia, que permite la visualización di-

recta, y la biopsia siguen siendo las pruebas de

referencia para evaluar las masas vesicales.

9-11. En este caso en la radiografía se ve

una próstata aumentada de tamaño de forma si-

métrica con calcificaciones (flecha) que hace re-

lieve en el suelo vesical. Es frecuente en varones

ancianos con hipertrofia benigna prostática. (La

D es la respuesta correcta a la Pregunta 9-11.)

Discusión:

El carcinoma de células transicionales es la neo-

plasia más frecuente del sistema colector urinario

y representa hasta el 90% de todas las neoplasias

vesicales. Aunque puede aparecer en cualquier lo-

calización en que haya epitelio de transición, des-

de el sistema colector renal hasta la uretra, son más

frecuentes en la vejiga urinaria. Se cree que ello

es debido a varios factores, incluyendo la mayor

superficie de la vejiga. Además está bien docu-

mentada la asociación del carcinoma de células

transicionales con numerosos carcinógenos quí-

micos, así como con el humo del tabaco. Además,

como la vejiga actúa como un sitio de almacena-

miento temporal antes de la excreción, los carci-

nógenos permanecen en contacto con el urotelio

de la vejiga durante un período de tiempo más lar-

go que en el resto del tracto urinario. Este tipo de

carcinoma suele manifestarse con hematuria. Pue-

de obstruir la unión ureterovesical y provocar tam-

bién síntomas obstructivos. El carcinoma de célu-

las transicionales de la vejiga se disemina por

invasión local, linfática y hematógena. La mayo-

ría son superficiales en el momento de su presen-

tación, y sólo uno de cada cuatro tiene invasión

muscular y uno de cada veinte metástasis a distan-

cia en el momento del diagnóstico.

270 / CAPÍTULO 9

Figura 9-35.

Figura 9-36.

cap09.qxd 28/12/2005 12:48 PÆgina 270


La radiografías simples no suelen mostrar

alteraciones en los carcinomas de células tran-

sicionales de la vejiga, y menos del 1% presen-

tan algunas calcificaciones puntiformes. Los

carcinomas de células transicionales se pueden

ver como un defecto de repleción en la vejiga

llena de contraste, sobre todo si son mayores

de 1 cm. Los defectos de repleción de la veji-

ga en la UIV o en la cistografía son algo ines-

pecíficos y pueden deberse a tumores, cálcu-

los radiotransparentes, bolas micóticas y

coágulos sanguíneos. Sin embargo, los cánce-

res de células transicionales tienen un aspecto

característico moteado y ramificado. Es impor-

tante señalar que la UIV es bastante poco sen-

sible para detectar tumores vesicales, y un es-

tudio negativo no descarta una lesión. En la

ecografía pueden verse lesiones de partes blan-

das exofíticas dentro de la vejiga. La TC es útil

para evaluar posibles masas vesicales porque

muestra el tamaño de la masa, así como su ex-

tensión a través de la pared a las estructuras

pélvicas adyacentes. Además es importante ver

los ganglios abdominales y pélvicos y hacer un

estudio tras el tratamiento para ver recidivas

tumorales. En la TC suele verse una masa de

partes blandas a veces con calcificaciones, que

se origina en la pared vesical (Fig. 9-37). Aun-

que todavía es pronto, la RM puede demostrar

su utilidad para estudiar la invasión de los tu-

mores vesicales. Si bien los hallazgos de ima-

gen mencionados sugieren el diagnóstico de

carcinoma de células transicionales, la cistos-

copia es importante para confirmar el diagnós-

tico histológico y evaluar otras lesiones más

pequeñas no visibles en los estudios de ima-

gen.

En la vejiga pueden verse otros tumores, en-

tre los que se incluyen neoplasias malignas

como el carcinoma de células escamosas y el

adenocarcinoma, lesiones benignas infrecuen-

tes y algunos procesos inflamatorios que tienen

un aspecto de masa. En raras ocasiones hay

feocromocitomas (Fig. 9-38) que se originan en

la pared vesical. A pesar de su rareza, la sinto-

matología clásica de hipertensión, cefaleas y

enrojecimiento cutáneo durante la micción debe

sugerir el diagnóstico de un tumor productor de

catecolaminas. En los métodos de imagen se

han descrito calcificaciones circunferenciales

gruesas características.

La hipertrofia prostática benigna se ve en

varones mayores de 60 años. Los lóbulos pros-

táticos hipertrofiados se extienden cranealmen-

te y comprimen el suelo vesical. Sin embargo,

la hipertrofia prostática puede estar presente

sin elevar el suelo vesical. En la UIV la prós-

tata agrandada puede levantar la cresta interu-

reteral y hacer que los uréteres distales tengan

una forma de «J». Sin embargo, el aspecto de

la próstata agrandada que impronta en el sue-

lo vesical es inespecífico porque hay que in-

cluir el cáncer de próstata en el diagnóstico di-

ferencial.


Figura 9-37. Corte de TC a la altura de la vejiga uri-naria obtenido 60 segundos después de administrarcontraste. En la TC se ve una masa pedunculada querealza (flecha) y que se origina en la pared anterior dela vejiga urinaria.

Figura 9-38. Feocromocitoma. Corte de TC a la al-tura de la vejiga urinaria, mostrando una masa de par-tes blandas (flecha) localizada en la pared posteriorde la vejiga con una extensa calcificación periférica re-dondeada.

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272 / CAPÍTULO 9

cap09.qxd 28/12/2005 12:48 PÆgina 272


Los estudios de imagen de las vísceras hue-

cas del tracto gastrointestinal comenzaron hace

más de un siglo con el empleo de sales de me-

tales pesados como el bismuto y el bario. En las

primeras décadas el siglo XX, las suspensiones

de sulfato de bario se convirtieron en el medio de

contraste de elección para la opacificación y el

examen radiográfico del tubo digestivo. En la dé-

cada de los setenta, se inventaron otros métodos

de imagen, como la endoscopia con fibra ópti-

ca y la tomografía computarizada (TC), que

evolucionaron como vías alternativas para estu-

diar las vísceras huecas digestivas.

La aparición de técnicas más recientes ha te-

nido un gran impacto en la utilización de las ex-

ploraciones del tubo digestivo con contraste in-

traluminal. En este capítulo se describen las

técnicas radiográficas disponibles actualmente

para examinar el tracto digestivo con medios de

contraste, insistiendo en el empleo de las sus-

pensiones de bario e ilustrando la anatomía nor-

mal. También se explica la preparación del pa-

ciente, la selección de estas técnicas y las opciones

de estudios por imagen. Por último, los ejerci-

cios muestran las lesiones del tubo digestivo más

frecuentes, en función de la presentación clínica.


Exploraciones con contrasteintraluminal

Las exploraciones con contraste intraluminal del

tubo digestivo pueden llevarse a cabo con dife-

rentes medios de contraste. Las suspensiones de

sulfato de bario son el contraste preferido en la

mayoría de los casos. Hay varias suspensiones

de bario disponibles en el mercado y muchas es-

tán formuladas para exploraciones específicas,

en función de su densidad y viscosidad. Los me-

dios de contraste hidrosolubles, que contienen

yodo ligado a moléculas orgánicas, se emplean

con menor frecuencia y fundamentalmente

para demostrar perforaciones de víscera hueca

o para valorar el estado de una anastomosis qui-

rúrgica en el tracto gastrointestinal.

TUBO DIGESTIVO SUPERIOR

Los órganos del tubo digestivo superior que pue-

den explorarse son la faringe, el esófago, el es-

tómago y el duodeno. La faringe y el esófago

pueden estudiarse por separado o como parte de

una exploración más completa el tracto gastroin-

273

Tubo digestivo 10David J. Ott

Técnicas y anatomía normalExploraciones con contraste intraluminalOtros métodos de imagen

Elección de la técnicaPreparación del pacienteExploraciones específicas con contraste

Ejercicios10-1. Disfagia10-2. Hemorragia digestiva alta10-3. Hemorragia en el intestino

delgado10-4. Obstrucción del intestino delgado10-5. Hemorragia en el colon10-6. Obstrucción colónica

cap10.qxd 24/01/2006 8:07 PÆgina 273


testinal alto. Hay varias técnicas para estudiar

la función y la morfología de la faringe depen-

diendo del motivo de la exploración. En las ex-

ploraciones más detalladas, es frecuente combi-

nar la grabación en vídeo de la función faríngea

con las radiografías de las estructuras faríngeas.

También pueden emplearse contrastes de dife-

rente viscosidad para determinar las necesida-

des dietéticas.

La función faríngea es compleja y se evalúa

mejor con técnicas que graban los movimientos

para poder revisar más despacio la grabación.

Las radiografías de la faringe suelen obtenerse

con el paciente en posición frontal y lateral (Fig.

10-1). En la proyección frontal se ven por sepa-

rado las dos valéculas y los senos piriformes.

En la proyección lateral, estas estructuras se su-

perponen, pero se ven mejor la base de la len-

gua, el hioides y la epiglotis por delante, y la pa-

red faríngea posterior y la columna cervical por

detrás.

El esófago, el estómago y el duodeno se sue-

len estudiar conjuntamente como parte de la se-

rie gastrointestinal alta (estudio esófago-gastro-

duodenal; EGD). Se emplean diferentes técni-

cas radiográficas, normalmente combinadas,

274 / CAPÍTULO 10

Figura 10-1. Proyecciones frontal (A) y lateral (B) de la faringe. En la posición frontal las dos valéculas (v) ylos senos piriformes (p) tienen un aspecto simétrico y se ven por separado. En la proyección lateral, las valéculas(v) y los senos piriformes (p) se superponen. La epiglotis (flechas en ambas proyecciones) está por detrás de lasvaléculas, posteriores al hioides (flecha curva).

V V

P P

p

v

Figura 10-2. Radiografía frontal en prono del estó-mago y el duodeno de un estudio esofagogastroduo-denal de contraste único. El bulbo duodenal (D) estáconectado al antro gástrico por el canal pilórico. La ve-sícula (V) también está opacificada por una colecisto-grafía oral.

V

D

cap10.qxd 24/01/2006 8:07 PÆgina 274


para optimizar la exploración gastrointestinal

alta. Estas técnicas incluyen la observación de

la motilidad esofágica, que también puede gra-

barse en cinta; las radiografías de los órganos

con distintas cantidades de contraste baritado,

gas o aire y la obtención de imágenes de las su-

perficies mucosas. La serie gastrointestinal alta

puede realizarse con una suspensión de bario de

densidad moderada empleando la cantidad nor-

mal de aire presente en el tubo digestivo alto;

esto se suele llamar un estudio EGD con con-traste único (Fig. 10-2). Otro método consiste

en emplear una suspensión de bario de elevada

densidad junto con cristales productores de gas,

a lo que se denomina EGD de doble contraste(Fig. 10-3).

El esófago consta fundamentalmente de una

porción tubular que acaba en una zona con for-

ma de campana llamada vestíbulo esofágico (Fig.

10-4). La unión esofagogástrica suele localizar-

TUBO DIGESTIVO / 275

Figura 10-3. Radiografía frontal en supino del es-tómago y el duodeno de una serie esofagogastroduo-denal de doble contraste, en la cual se han empleadosuspensión de bario de alta densidad y cristales pro-ductores de gas (CO2). Comparando con la figura pre-via, el estómago está mejor distendido, sobre todo porel gas generado.

Figura 10-4. A. Radiografía del esófago normal (izquierda), obtenida con el paciente bebiendo rápidamentebario y en posición de prono oblicua. El esófago tubular (T) se une con el vestíbulo esofágico (E) en la unión tu-bulovestibular (flecha). El extremo distal del esófago aparece constreñido (C) a la altura del hiato diafragmático.En otro paciente (derecha), la unión esofagogástrica (flecha) se localiza por encima del nivel del hiato diafragmá-tico (C), lo que indica la presencia de una hernia de hiato (E = vestíbulo esofágico). B. Radiografías de doble con-traste (izquierda) y teñido de la superficie mucosa (derecha) esofágica. Se combinan múltiples técnicas radiográ-ficas para evaluar el esófago y optimizar la eficacia de la exploración.

T

E

E

C

cap10.qxd 24/01/2006 8:07 PÆgina 275


se a la altura del hiato esofágico o por debajo.

Si se localiza por encima, se trata de una hernia

de hiato, que es la anomalía estructural más fre-

cuente en las exploraciones del tubo digestivo

alto. La superficie mucosa esofágica es lisa cuan-

do está distendida y muestra pliegues longitu-

dinales delgados y lisos cuando el órgano está

colapsado. Puede observarse el peristaltismo

esofágico haciendo que el paciente trague can-

tidades pequeñas de suspensión de bario.

El estómago tiene una forma compleja que

varía considerablemente en función del grado

de distensión. Cuando está colapsado, sus plie-

gues son prominentes y pueden simular patolo-

gías gástricas focales o difusas. Si el estómago

está distendido, los pliegues se aplanan y la su-

perficie mucosa del estómago se valora mejor

(Fig. 10-5). Puede apreciarse el fino patrón re-

ticular de la mucosa gástrica, denominado áreas

gástricas (areae gastricae), sobre todo si se uti-

lizan suspensiones de bario de densidad eleva-

276 / CAPÍTULO 10

Figura 10-4. C. Hernia de hiato (hh) que sobresa-le por encima del hiato diafragmático y aparece deli-mitada del vestíbulo esofágico (v) en la unión esofa-gogástrica (flechas).

v

hh

Figura 10-5. A. Radiografía gástrica con doble con-traste en un paciente en supino. En el cuerpo gástri-co se ven los pliegues de la pared posterior como de-fectos largos radiolucentes rodeados por la suspensiónde bario; los pliegues anteriores están dibujados porel material de contraste que los recubre. B. Radiogra-fía de doble contraste de la parte inferior del cuerpogástrico y el antro. La mucosa gástrica muestra un pa-trón reticular fino, sobre todo en la parte más inferiordel estómago, mientras que en la parte alta del cuer-po gástrico se ven pliegues más grandes y lineales.

cap10.qxd 24/01/2006 8:07 PÆgina 276


da. Los estudios baritados del tracto gastroin-

testinal superior valoran mal la función gástri-

ca; los estudios isotópicos del vaciado gástrico

son más eficaces para estos fines.

El duodeno está conectado al estómago por

el píloro y consta del bulbo y de las porciones

descendente y ascendente, aunque se suele aña-

dir un segmento horizontal (Fig. 10-6). Acaba

en la flexura duodenoyeyunal, que está anclada

al ligamento de Treitz. El bulbo duodenal tiene

una forma triangular o de corazón, y normal-

mente se va afilando hasta unirse a la porción

descendente. La superficie mucosa del bulbo

duodenal suele ser lisa. El duodeno tiene una

morfología de «C» en el abdomen superior y los

pliegues mucosos tienen un aspecto circunfe-

rencial y simétrico en toda su longitud.

INTESTINO DELGADO

Los estudios radiográficos del intestino delgado

evalúan la porción mesentérica, que comprende

el yeyuno y el íleon. Pueden emplearse estos tres

métodos para examinar el intestino delgado:


Figura 10-7. A. Radiografía de abdomen de un tránsito intestinal con contraste administrado por vía oral, contodo el intestino delgado opacificado por la suspensión de bario. En la parte izquierda del abdomen, el yeyuno tie-ne un patrón de pliegues mucosos que recuerda a las plumas, mientras que el íleon, en la parte inferior derechadel abdomen, es de menor calibre y tiene menos pliegues. También se ve el apéndice (flecha). B. Radiografíacon compresión (se identifica el compresor por el anillo circular metálico) del intestino delgado obtenida en unaexploración con contraste por vía oral, con separación y clara visualización de las asas de intestino delgado.

Figura 10-6. Radiografía del duodeno en la que seve el bulbo duodenal (B) unido al antro gástrico. Elduodeno descendente (D) se extiende desde el ápexdel bulbo hasta la flexura duodenal inferior. Las por-ciones horizontal y ascendente del duodeno acabanen la unión duodenoyeyunal (L), anclada al ligamen-to de Treitz.

D

B

L

cap10.qxd 24/01/2006 8:07 PÆgina 277


1) estudio del intestino delgado con contraste ad-

ministrado por vía oral, 2) enteroclisis, y 3) dife-

rentes técnicas retrógradas. El estudio del intes-

tino delgado con contraste administrado por vía

oral es el más habitual y, en muchos casos, se

hace inmediatamente a continuación del estudio

esófago-gastro-duodenal. El paciente ingiere una

suspensión de 500-750 gramos de una suspen-

sión de bario y se obtienen radiografías de abdo-

men seriadas según una pauta temporal (Fig. 10-

7). Además se emplean radiografías más pequeñas

con compresión focal del abdomen para separar

y visualizar todas las asas del intestino delgado.

De esta forma se obtienen imágenes de todo el

intestino delgado incluyendo el íleon terminal.

La enteroclisis es una exploración del intes-

tino delgado mediante sonda y puede llevarse a

cabo con diferentes técnicas. Se introduce una

sonda fina en el intestino delgado por vía nasal

u oral, guiada con control de escopia, hasta la

porción distal del duodeno o la proximal del ye-

yuno (Fig. 10-8). En el método con contraste

único, se utiliza una suspensión de bario dilui-

do y se deja que fluya por gravedad en el intes-

tino delgado. En otras técnicas se emplea una

suspensión de bario más densa y viscosa junto

con agua, aire o una solución de metilcelulosa

para producir un efecto de doble contraste. Com-

paradas con la exploración del intestino delga-

do con administración oral del contraste, las téc-

nicas de enteroclisis permiten controlar mejor

la distensión del intestino delgado y visualizar

con más exactitud las asas intestinales.

En las exploraciones retrógradas del intesti-

no delgado se rellenan las asas en sentido inver-

so. Se emplean diferentes técnicas según la ana-

tomía del paciente (Fig. 10-9). El reflujo al

intestino delgado a través de la válvula ileocecal

puede formar parte del enema baritado. En pa-

cientes con ileostomía, pueden introducirse dis-

tintos instrumentos en el orificio de la ostomía

para instilar directamente la solución de bario.

278 / CAPÍTULO 10

Figura 10-8. A. Radiografía de abdomen de una exploración del intestino delgado con enteroclisis. Se ha in-troducido una sonda en el yeyuno (flecha). Comparada con la exploración por vía oral, las asas de intestino del-gado aparecen más distendidas, por lo que los pliegues mucosos adoptan una orientación transversal. B. Radio-grafía con compresión (anillo del compresor) de las asas de intestino delgado pélvicas, con el paciente en prono.Aunque hay una superposición de asas, la utilización de una suspensión de bario diluida permite ver a través deellas, con lo que se visualizan claramente.

cap10.qxd 24/01/2006 8:07 PÆgina 278


En los adultos, la longitud del intestino del-

gado mesentérico es de aproximadamente 6 me-

tros, aunque varía mucho de unos individuos a

otros. El yeyuno comprende un tercio de la lon-

gitud total y el íleon el resto pero no se ve una

transición clara entre estos dos segmentos. El in-

testino delgado normal tiene un diámetro de 2 a

3 cm, y es algo mayor en el yeyuno. En función

del grado de distensión, los pliegues mucosos

(válvulas conniventes) pueden dar un aspecto de

pluma o pueden atravesar la luz intestinal si la

distensión es mayor. Estos pliegues son más nu-

merosos en el yeyuno y van disminuyendo gra-

dualmente en número y tamaño hacia el íleon.

INTESTINO GRUESO

La exploración radiográfica del intestino grue-

so abarca desde el recto al ciego. Es frecuente

el reflujo de la suspensión baritada hacia el íleon

y el apéndice. Como ocurre con la exploración

del tubo digestivo alto, el colon puede estudiar-

se con las siguientes técnicas: 1) enema barita-

do con contraste único, o 2) enema baritado de

doble contraste. Para ambas exploraciones es

necesario introducir el medio de contraste a tra-

vés de una sonda rectal. En el enema con con-

traste único se utiliza una suspensión de bario

de densidad baja, que va rellenando el colon

(Fig. 10-10). A medida que se opacifica cada

segmento del colon se obtienen radiografías lo-

calizadas; aplicando compresión en la zona de

interés. También se obtiene una serie de radio-

grafías de mayor tamaño con el paciente en di-

versas posiciones frontales y oblicuas.

En el enema con doble contraste se utiliza

una sonda rectal especial que permite introdu-

cir y retirar la suspensión de bario, densa y vis-


Figura 10-9. A. Exploración por reflujo de casi todo el intestino delgado con un enema de bario (R = recto) enun paciente con hemicolectomía derecha por carcinoma de colon, que acude por rectorragia. La unión ileocólica(J) se localiza en la parte superior derecha del abdomen. B. Estudio retrógrado del intestino delgado a través deuna ileostomía en un paciente con colectomía total por colitis ulcerosa. Se ha introducido una sonda de Foley enla ileostomía y se ha distendido el balón (B) con aire para evitar la fuga del contraste.

J

R

B

cap10.qxd 24/01/2006 8:07 PÆgina 279


cosa, y también introducir aire. El efecto de do-

ble contraste se produce por el empleo combi-

nado de la suspensión de bario y aire (Fig. 10-

11). Al igual que en el método de contraste

único, se exploran todos los segmentos del co-

lon con el paciente en distintas posiciones y se

adquieren tanto radiografías de abdomen como

localizadas.

El intestino grueso comprende recto, colon

sigmoide, colon descendente, ángulo espléni-

co, colon transverso, ángulo hepático, colon as-

cendente y ciego. La longitud del colon varía

280 / CAPÍTULO 10

Figura 10-10. A. Radiografía de abdomen de un ene-ma baritado con contraste único, con el paciente en su-pino. Se ven el recto (R), colon descendente (D), flexu-ra colónica izquierda (Izqda.; también llamada ánguloesplénico), colon transverso (T), flexura colónica dere-cha (Dcha.; también denominada ángulo hepático), co-lon ascendente (A) y ciego (C). El colon sigmoide (S)y los ángulos colónicos no se ven bien en esta posicióny se necesitan radiografías adicionales. Se ha rellena-do por reflujo el íleon terminal (I) desde el colon. B. Fle-xura colónica izquierda en un estudio con contraste úni-co con el paciente girado a la derecha. Se ve unaseparación clara entre la parte distal del colon trans-verso y la proximal del colon descendente. C. Radio-grafía lateral del recto en un enema de bario de con-traste único. La sonda rectal (SR) se localiza en la parteinferior del recto. Se ven las válvulas de Houston comopliegues transversales que cruzan la luz rectal.

SR

Dcha.

T

Izqda.

D

S

CI

A

R

cap10.qxd 24/01/2006 8:07 PÆgina 280


mucho de unos adultos a otros y depende so-

bre todo de la longitud y redundancia del co-

lon sigmoide y de los ángulos colónicos. El ca-

libre del colon varía en función de la

localización y del grado de distensión luminal.

La mucosa es lisa y el contorno colónico mues-

tra las indentaciones de las haustras, que son

menos numerosas en el colon descendente (Fig.

10-12). Las válvulas rectales de Houston se ven

con frecuencia, sobre todo en los estudios ba-

ritados de doble contraste. El aspecto de la vál-

vula ileocecal es muy variable y, cuando está


Figura 10-11. A. Radiografía de abdomen de unenema de bario con doble contraste con el pacienteen supino. El efecto del doble contraste se produceporque la superficie mucosa del colon está revestidapor una suspensión de bario viscosa, moderadamen-te densa, y el órgano está distendido con aire. Para laexploración se necesita una sonda de enema espe-cialmente diseñada. B. Radiografía de doble contras-te del ángulo hepático, con el paciente girado a la iz-quierda, en la que se separan el colon ascendente yla parte proximal del colon transverso, con lo que sevisualizan mejor. C. Radiografía de doble contrastedel recto y de parte del colon sigmoide con el pacien-te en posición lateral.

cap10.qxd 24/01/2006 8:07 PÆgina 281


agrandada por infiltración grasa, puede simu-

lar una neoplasia.

Otros métodos de imagen

La endoscopia digestiva con fibra óptica y las

nuevas técnicas de imagen tomográficas han

afectado al número y a los tipos de exploracio-

nes tradicionales del tracto gastrointestinal con

contraste intraluminal. Además de la endosco-

pia, esas nuevas técnicas incluyen la TC, la eco-

grafía abdominal y la resonancia magnética

(RM). A continuación, se exponen brevemente

estas modalidades de imagen para ilustrar su im-

pacto sobre la radiología con contraste intralu-

minal.

ENDOSCOPIA

La endoscopia digestiva alta visualiza la muco-

sa del esófago, el estómago y el duodeno. No

explora la faringe y a menudo tampoco la por-

ción distal duodenal. Además la endoscopia no

valora las alteraciones funcionales de estos ór-

ganos. Su principal ventaja comparada con las

exploraciones baritadas del tubo digestivo su-

perior es que demuestra mejor los procesos in-

flamatorios leves, como pequeñas úlceras y ero-

siones pépticas.

En los últimos años se ha hecho posible la en-

doscopia de las porciones mesentéricas del intes-

tino delgado. Hay diversos endoscopios disponi-

bles para explorar el yeyuno y el íleon; sin

embargo, sigue siendo difícil la visualización en-

doscópica completa de todo el intestino delgado.

Puede emplearse la enteroscopia y la exploración

mediante cápsula endoscópica para estudiar pa-

cientes con enfermedades difusas del intestino

delgado, sobre todo si se requiere biopsia, y en

aquéllos con hemorragia digestiva no filiada.

La colonoscopia es tanto una modalidad

diagnóstica como terapéutica. Permite valorar

con precisión las enfermedades inflamatorias y

neoplásicas del colon. Si es necesario, se pue-

den realizar biopsias. La mayoría de los pólipos

del colon pueden extirparse en la colonoscopia,

282 / CAPÍTULO 10

Figura 10-12. A. Imagen de doble contraste del colon derecho en la que se ve el ciego (C), la unión ileocecal(U), el reflujo al íleon terminal (I) y el apéndice (flecha). Se ven bien las múltiples haustras del colon, producidaspor las tenias del colon (teniae coli). B. Aspecto de doble contraste del recto con el paciente en posición lateral.Se ven claramente las válvulas de Houston (h). La sonda rectal (SR) se ha desplazado al canal anal.

U

C

I

SR

h

h

cap10.qxd 24/01/2006 8:07 PÆgina 282


utilizando diferentes técnicas. Comparada con

el enema de bario, la colonoscopia tiene más

complicaciones, como la perforación colónica,

y tiene mayor coste y mortalidad.

TC

La TC de tórax y abdomen permite estudiar los

diferentes órganos del tubo digestivo. Este mé-

todo de imagen no muestra las afecciones de la

mucosa, como úlceras y pequeñas neoplasias;

pueden detectarse con TC las neoplasias gas-

trointestinales de mayor tamaño, engrosamien-

tos de la pared de las vísceras huecas y proce-

sos extrínsecos. El papel principal de la TC,

sobre todo en el esófago y el colon, es la esta-

dificación de neoplasias malignas de estos ór-

ganos. Por ejemplo, en el colon, la TC se em-

plea para la estadificación inicial, sobre todo de

metástasis a distancia, y para detectar recidivas

posquirúrgicas. Además estas recidivas pueden

biopsiarse por vía percutánea*.

ECOGRAFÍA ABDOMINAL

La ecografía abdominal ha tenido un impacto cre-

ciente en la exploración de las vísceras digesti-

vas huecas, aunque su localización y las interfe-

rencias en la transmisión de los ultrasonidos por

el gas siguen siendo problemas técnicos. Puede

realizarse una ecografía para valorar procesos in-

flamatorios como la apendicitis aguda. En el tubo

digestivo alto y en la región colorrectal se ha em-

pleado la ecografía endoluminal; utilizando son-

das ciegas o unidas a un endoscopio, para la es-

tadificación local de neoplasias malignas.

RESONANCIA MAGNÉTICA

La RM es la modalidad de imagen tomográfica

de desarrollo más reciente y casi todos los órga-

nos pueden estudiarse con dicha técnica. Se está

empleando la RM en las vísceras digestivas hue-

cas para detectar y estadificar neoplasias malig-

nas, sobre todo en el esófago y el recto, y tam-

bién para valorar afecciones inflamatorias y obs-

tructivas del intestino.


Preparación del paciente

Para los estudios con contraste del tubo diges-

tivo es necesaria una preparación del paciente

que depende del órgano que se vaya a estudiar.

En el caso del tubo digestivo alto y del intesti-

no delgado, la preparación es mínima compara-

da con la del colon. Si sólo se van a estudiar la

faringe y el esófago, no se requiere preparación.

Para un estudio EGD o del intestino delgado, el

paciente debe permanecer sin ingerir nada por

vía oral después de la cena del día previo al es-

tudio. La presencia de líquido y alimentos en el

estómago y el intestino delgado afecta negati-

vamente a la exploración, porque interfiere con

una correcta visualización de la mucosa y cau-

sa artefactos que pueden simular lesiones. Ade-

más, cuando al paciente se le van a realizar tam-

bién otros estudios de imagen en los que se

introduce líquido en el tubo digestivo alto, como

un estudio de TC de abdomen en el que se em-

plee contraste oral, deben programarse las ex-

ploraciones en días diferentes.

La preparación para los enemas de bario es

mucho más complicada y molesta para el pa-

ciente, pero es importante hacerla correctamen-

te para poder valorar bien el colon con este mé-

todo. La presencia incluso de cantidades

pequeñas de heces en el intestino grueso pue-

de simular una lesión colónica; o un defecto de

repleción en el colon puede atribuirse a restos

fecales y ser realmente una neoplasia. Se han

recomendado diferentes preparaciones colóni-

cas, que suelen combinar cambios dietéticos,

líquidos por vía oral y laxantes la víspera del

enema de bario. En nuestro centro, la prepara-

ción estándar incluye: 1) una dieta líquida du-

rante 24 horas, 2) hidratación oral, 3) laxante

salino (p. ej., citrato de magnesio) por la tarde,

y 4) laxante catártico (p. ej., aceite de ricino)

al final de la tarde, y 5) enema de limpieza con

agua corriente de 30 a 60 minutos antes de

realizar la exploración radiográfica con enema


* N del R: Los nuevos equipos de TC-multicorte per-

miten realizar estudios de colonografía o colonoscopia vir-

tual (TC-colonoscopia) cuyos resultados son muy prome-

tedores y que, con toda seguridad, modificarán los criterios

de selección de pruebas de imagen en el intestino grueso.

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de bario. Por distintos motivos clínicos puede

ser necesario emplear otros tipos de preparación;

por ejemplo, los laxantes con magnesio deben

evitarse en pacientes con insuficiencia renal.

Exploraciones específicascon contraste

Hay diferentes técnicas radiográficas para estu-

diar el tubo digestivo. La elección de la más ade-

cuada depende de la indicación clínica, la efica-

cia de las diferentes técnicas y la edad y situación

clínica del paciente. Las indicaciones y la efica-

cia de cada exploración con contraste son muy

importantes. Sin embargo, la edad y la situación

del paciente también influyen en la calidad del

estudio realizado y en el tipo de exploración que

pueden ser llevadas a cabo de forma óptima.

TUBO DIGESTIVO ALTO

Las principales indicaciones para el estudio ra-

diográfico del tubo digestivo alto son disfagia,

odinofagia, dolor torácico, pirosis, sospecha de

varices esofágicas, dispepsia, hemorragia diges-

tiva alta y obstrucción. La disfagia puede tener

origen en la orofaringe o el esófago; en algunos

pacientes puede ser necesaria una exploración

modificada de la cavidad oral y la faringe. Las

enfermedades más frecuentes que causan estos

síntomas y que pueden diagnosticarse en la ra-

diografía son las neoplasias malignas de esófa-

go y estómago, la esofagitis por reflujo y la es-

tenosis péptica, esofagitis infecciosa, anillo

mucoso esofágico inferior, úlceras y erosiones

pépticas del estómago y del duodeno. Muchas

de estas enfermedades aparecen ilustradas y ex-

plicadas en los Ejercicios de este capítulo.

La eficacia de los estudios radiográficos del

tubo digestivo superior depende de la calidad

del estudio y del tipo de enfermedad que se esté

estudiando. Las enfermedades que se detectan

con más eficacia son las neoplasias malignas,

las estenosis pépticas, los anillos mucosos eso-

fágicos, el reflujo y las esofagitis infecciosas de

grado moderado a severo, y las úlceras pépticas

mayores de 5 mm, independientemente de su lo-

calización. Las limitaciones de esta exploración

son la detección de inflamaciones leves, como

la esofagitis por reflujo leve o la esofagitis in-

fecciosa incipiente, úlceras gástricas o duode-

nales pequeñas (menores de 5 mm) y gastritis y

duodenitis erosiva.

INTESTINO DELGADO

Las indicaciones más específicas para la explo-

ración del intestino delgado incluyen la hemorra-

gia digestiva que no está localizada en otros ór-

ganos del tracto gastrointestinal, diarrea o más

específicamente esteatorrea, enfermedad inflama-

toria intestinal, obstrucción intestinal, neoplasias

malignas intraabdominales y fístulas abdomina-

les. El intestino delgado no es una localización

frecuente de enfermedades, y síntomas poco es-

pecíficos como un dolor abdominal vago, no jus-

tifican la realización de un estudio del intestino

delgado. Las enfermedades que pueden causar

una hemorragia del intestino delgado son el di-

vertículo de Meckel, la enfermedad de Crohn, la

enteritis isquémica y las neoplasias primarias y

secundarias. La obstrucción intestinal de delgado

suele deberse a adherencias, hernias externas o a

neoplasias intrínsecas y extrínsecas. También hay

que considerar enfermedades más raras que pro-

ducen malabsorción, como el esprúe.

Al igual que ocurre con el tubo digestivo alto,

la eficacia de las exploraciones radiográficas del

intestino delgado depende del tipo y de la calidad

del estudio realizado y del tipo de enfermedad que

se esté estudiando. Las exploraciones con entero-

clisis suelen preferirse para estudiar la obstruc-

ción de intestino delgado o posibles lesiones fo-

cales del intestino delgado, como un divertículo

de Meckel. Con una exploración radiográfica lle-

vada a cabo adecuadamente se detectan la mayo-

ría de las enfermedades del intestino delgado. Las

limitaciones de los estudios del intestino delgado,

dependiendo de lo detallado de la exploración

realizada, incluyen la enfermedad inflamatoria

incipiente, la localización de la obstrucción, las

lesiones estructurales focales y las adherencias pe-

ritoneales. Muchas de estas enfermedades se ilus-

tran y explican en los Ejercicios del capítulo.

INTESTINO GRUESO

Las principales indicaciones para las explora-

ciones radiográficas del colon son la hemorra-

284 / CAPÍTULO 10

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gia rectal, la sospecha de enfermedad inflama-

toria intestinal, de neoplasias y la valoración de

la obstrucción colónica. Las enfermedades más

frecuentes que provocan sangrado colónico son

la diverticulosis, la colitis idiopática, los póli-

pos y carcinomas colónicos grandes y la colitis

isquémica. Causas frecuentes de obstrucción co-

lónica son la diverticulitis, las neoplasias malig-

nas del colon, el vólvulo colónico y enfermeda-

des extrínsecas, sobre todo neoplasias malignas

pélvicas que invaden el rectosigma. La mayo-

ría de esas enfermedades se presentan y expli-

can en los Ejercicios.

Como ocurre con los otros estudios mencio-

nados antes, la eficacia de los estudios radiográ-

ficos del intestino grueso depende del tipo y la ca-

lidad del examen y de la enfermedad que se esté

evaluando. Las que se detectan con más eficacia

son los divertículos y sus complicaciones, las for-

mas más severas de colitis idiopática e isquémi-

ca, los pólipos colónicos grandes (mayores de

1 cm) y el carcinoma de colon. Entre las limita-

ciones del enema baritado están los pólipos me-

nores de 1 cm, la enfermedad inflamatoria intes-

tinal leve, aunque las exploraciones con doble

contraste son más eficaces que las de contraste

único para detectar estas anomalías más sutiles.

Una limitación importante del enema baritado en

los pacientes ancianos es la evaluación de las mal-

formaciones vasculares. Por último, con respec-

to a la hemorragia digestiva activa, las explora-

ciones con contraste intraluminal pueden demostrar

lesiones potencialmente sangrantes pero no loca-

liza con exactitud qué punto está sangrando; la ar-

teriografía y los estudios de medicina nuclear son

necesarios para localizar el foco hemorrágico.

EJERCICIOS

EJERCICIO 10-1: DISFAGIA


Caso 10-1. Varón de 55 años que acude por

disfagia intermitente para alimen-

tos sólidos (Fig. 10-13).

Caso 10-2. Mujer de 35 años con disfagia

de reciente comienzo y síntomas

de reflujo gastroesofágico (Fig.

10-14).

Caso 10-3. Varón de 65 años con disfagia y

odinofagia (Fig. 10-15).

Caso 10-4. Mujer de 30 años con disfagia y

regurgitación (Fig. 10-16).

Preguntas:

10-1. ¿Cuál es la causa más frecuente del es-

trechamiento simétrico del extremo dis-

tal del esófago (flechas) que se ve en la

Figura 10-13?

A. Carcinoma del esófago.

B. Estenosis péptica esofágica.

C. Anillo mucoso esofágico inferior.

D. Acalasia esofágica.

E. Ninguna de las anteriores.

286 / CAPÍTULO 10

Figura 10-17. Paciente con disfagia para alimen-tos sólidos y un anillo mucoso que tiene un calibre de16 mm. Media gominola (m) quedó impactada a la al-tura del anillo (flechas) y reprodujo la disfagia.

m

m

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10-2. En el Caso 10-2, la estenosis de bordes

lisos por encima de la hernia de hiato

que se muestra en la Figura 10-14, se

debe más probablemente a:

A. Esofagitis por Candida.

B. Esofagitis por reflujo.

C. Esofagitis herpética.

D. Esofagitis por cáusticos.

E. Neoplasia maligna esofágica.

10-3. La causa más probable de la estenosis

focal irregular del esófago en la Figura

10-15 es:

A. Carcinoma epidermoide.

B. Adenocarcinoma.

C. Carcinoma como complicación de

un esófago de Barrett.

B. Estenosis péptica benigna por re-

flujo.

E. Estenosis por esofagitis cáustica.

10-4. En el Caso 10-4 (Fig. 10-16), la aperis-

talsis del esófago se asociaba a una es-

tenosis de bordes lisos en el extremo dis-

tal del esófago (flecha), lo que sugiere:

A. Estenosis en un esófago de Barrett.

B. Estenosis esofágica en una escle-

rodermia.

C. Estenosis péptica por esofagitis por

reflujo.

D. Acalasia esofágica.

E. Acalasia secundaria a un carcino-

ma gástrico.


10-1. En la Figura 10-13 se ve una esteno-

sis fina anular de bordes lisos, simétrica, en el

extremo distal del esófago, que corresponde a

un anillo mucoso esofágico inferior. (La res-

puesta correcta a la Pregunta 10-1 es la C.)


Figura 10-18. Estenosis péptica (s) por encima deun segmento esofágico normal (e) asociado a una pe-queña hernia de hiato (hh). El esófago entre la herniay la estenosis estaba revestido por epitelio columnaren la exploración endoscópica.

s

e

hh

Figura 10-19. Paciente con esófago de Barrett com-plicado con un adenocarcinoma irregular, que puedeser difícil de distinguir de cambios asociados de eso-fagitis y estenosis. Los adenocarcinomas aparecenentre el 5% y 10% de los pacientes con esófago deBarrett y se suele recomendar vigilancia con endos-copias periódicas.

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10-2. En la Figura 10-14 se ve una esteno-

sis de bordes lisos y afilamiento gradual en el

esófago distal, asociada a una hernia de hiato,

típica de estenosis péptica. (La respuesta correc-

ta a la Pregunta 10-2 es la B.)10-3. En la Figura 10-15 se aprecia un car-

cinoma epidermoide esofágico anular e irregular.

(La respuesta correcta a la Pregunta 10-3 es la A).

10-4. La Figura 10-16 representa una aca-

lasia idiopática. (La respuesta correcta a la Pre-

gunta 10-4 es la D.)

Discusión:

La disfagia es una indicación frecuente para los

estudios radiográficos del esófago. Los casos

presentados en este ejercicio muestran las cau-

sas más frecuentes de disfagia de origen esofá-

gico.

El anillo mucoso esofágico inferior es una

membrana anular delgada, adquirida y de cau-

sa desconocida, que se sitúa en la unión esofa-

gogástrica y es un signo de hernia de hiato. Lo

más importante es que es probablemente la cau-

sa más frecuente de disfagia para alimentos só-

lidos en adultos. Hace 50 años, Schatzki descri-

bió la asociación de este anillo mucoso, que a

menudo recibe su nombre, con la disfagia y es-

tableció que la prevalencia de la disfagia guar-

da relación con el calibre del anillo. Los anillos

con un diámetro mayor de 20 mm rara vez cau-

san síntomas, los menores de 14 mm casi siem-

pre son sintomáticos y los anillos entre 14 mm

y 20 mm causan disfagia en aproximadamente

la mitad de los pacientes. Como mejor se detec-

ta este anillo es con un estudio radiográfico y

emplear un bolo sólido, como una gominola,

mejora su detección y se verifica que es la cau-

sa de la disfagia (Fig. 10-17).

La estenosis péptica esofágica es una com-

plicación de la esofagitis por reflujo y es la se-

gunda causa benigna más frecuente de disfagia.

Estas estenosis por reflujo se localizan típica-

mente en la unión esofagogástrica y se asocian

a una hernia de hiato en casi todos los pacien-

tes. Su aspecto morfológico es muy variable,

desde una estenosis progresiva de bordes lisos

hasta una configuración anular que puede pa-

recer un anillo mucoso. También puede tener

unos bordes irregulares, en cuyo caso debe di-

ferenciarse de una neoplasia maligna esofági-

ca. El esófago de Barrett es otra complicación

del reflujo gastroesofágico y hay que sospechar-

lo radiográficamente cuando se ve una esteno-

sis péptica por encima de la unión esofagogás-

trica (Fig. 10-18).

El carcinoma epidermoide es la neoplasia

primaria maligna más frecuente del esófago y

representa entre el 70% y el 80% de los cánce-

res de esófago. El aspecto habitual de esta neo-

plasia maligna es una estenosis focal irregular

288 / CAPÍTULO 10

Figura 10-20. Paciente anciano con inicio brusco dedisfagia y odinofagia. Se ve un estrechamiento con efec-to de masa (flechas) en el extremo inferior del esófago,que además era aperistáltico. Estos cambios simulan unaacalasia idiopática, pero la masa tumoral (T) en la parteproximal del estómago correspondió a un adenocarcino-ma gástrico que causaba una acalasia secundaria.

T

T

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con unos bordes superior e inferior abruptos,

que muy rara vez simula una estenosis péptica.

Los carcinomas epidermoides de esófago ocu-

rren en pacientes ancianos, a menudo con ante-

cedentes de abuso de tabaco y alcohol; esta

neoplasia maligna también puede ser multifo-

cal y asociarse a lesiones similares en la vía ae-

reodigestiva alta. Ahora se ven con más frecuen-

cia los adenocarcinomas de esófago, cuya

incidencia ha aumentado mucho recientemente.


Figura 10-21.

Figura 10-23.

P

Figura 10-22.

F

D

A

Figura 10-24.

d

cap10.qxd 24/01/2006 8:07 PÆgina 289


Típicamente se dan en asociación al esófago de

Barrett (Fig. 10-19).

La acalasia idiopática es un trastorno prima-

rio de la motilidad esofágica de causa desconoci-

da que se manifiesta con disfagia, regurgitación y

en ocasiones pérdida de peso. En la manometría

esofágica se encuentra una ausencia total de pe-

ristaltismo esofágico primario y una disfunción

del esfínter esofágico inferior (fallo en su relaja-

ción). Los hallazgos radiográficos se correspon-

den con los manométricos; se aprecia aperistalsis

y el extremo distal del esófago tiene un aspecto

afilado de bordes lisos, en forma de «pico». En la

acalasia, es infrecuente encontrar hernia de hiato,

que se suele ver en pacientes con estenosis pépti-

ca o esclerodermia esofágica. Un diagnóstico di-

ferencial importante es la acalasia secundaria de-

bida a un adenocarcinoma gástrico infiltrante (Fig.

10-20); estos pacientes suelen ser de edad más

avanzada y tienen una instauración brusca de los

síntomas, que suelen incluir odinofagia.

EJERCICIO 10-2: HEMORRAGIADIGESTIVA ALTA


Caso 10-5. Varón de 28 años con dolor epi-

gástrico y sangre oculta en heces

(Fig. 10-21).

Caso 10-6. Mujer de 63 años con dolor epi-

gástrico, pérdida de peso y ane-

mia (Fig. 10-22).

Caso 10-7. Varón alcohólico de 32 años con

dolor epigástrico severo y hema-

temesis (Fig. 10-23).

Caso 10-8. Mujer de 44 años con dolor epi-

gástrico posprandial que se alivia

con las comidas y sangre oculta

en las heces (Fig. 10-24).

Preguntas:

10-5. ¿Cuál es la causa más frecuente de la le-

sión gástrica (punta de flecha) mostra-

da en la Figura 10-21?

A. Úlcera gástrica maligna.

B. Divertículo gástrico.

C. Linfoma gástrico.

D. Carcinoma polipoideo de estóma-

go.

E. Úlcera gástrica benigna.

10-6. En el Caso 10-6, se ve una lesión poli-

poidea irregular (Fig. 10-22, flechas),

que se proyecta en la pared anterior del

estómago (F = fundus; A = antro; D =

bulbo duodenal). ¿Cuál es la causa más

frecuente de esta anomalía?

A. Úlcera gástrica benigna.

B. Carcinoma gástrico polipoideo.

C. Linfoma gástrico.

D. Leiomiosarcoma gástrico.

E. Neoplasia maligna secundaria gás-

trica.

10-7. ¿Cuál es el diagnóstico más probable

ante el aspecto nodular del bulbo duo-

denal en la Figura 10-23 (P = píloro)?

A. Úlcera duodenal.

B. Duodenitis erosiva.

C. Hiperplasia de las glándulas de

Brunner.

D. Carcinoma duodenal.

E. Múltiples huesos de aceituna.

10-8. En el Caso 10-8, la causa más probable

de la colección de bario de la Figura 10-

24 en el bulbo duodenal con el paciente

en prono (d = divertículo duodenal) es:

A. Úlcera duodenal benigna en la pa-

red posterior.

290 / CAPÍTULO 10

Figura 10-25. Se ve una úlcera irregular (U) en elantro gástrico que no se proyecta por fuera de la luz yno muestra un margen ulceroso liso. Hay una esteno-sis antral fija y la superficie mucosa adyacente a la úl-cera aparece distorsionada. En la biopsia endoscópi-ca se encontró un adenocarcinoma gástrico ulcerado.

U

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B. Úlcera duodenal maligna.

C. Pólipo duodenal benigno.

D. Úlcera duodenal benigna en la pa-

red anterior.

E. Ninguna de las anteriores.


10-5. En la Figura 10-21 se ve una peque-

ña colección de bario de bordes lisos que se pro-

yecta desde la curvatura menor gástrica y se aso-

cia a un collar radiolucente en el cuello de la

colección. Esta combinación de hallazgos indi-

ca una úlcera gástrica benigna. (La respuesta co-

rrecta a la Pregunta 10-5 es la E.)10-6. En la Figura 10-22 se ve una masa

irregular polipoidea que se origina en la pared

anterior del estómago y se proyecta hacia la luz

gástrica. La causa más probable es una neopla-

sia gástrica, que en esta paciente correspondió a

un adenocarcinoma primario. La explicación me-

nos probable es una úlcera gástrica benigna. (La

respuesta correcta a la Pregunta 10-6 es la A.)


Figura 10-26. Estenosis nodular fija del antro gás-trico asociada a un pequeño nódulo en la base del bul-bo duodenal (flecha). Aunque una posibilidad sería uncarcinoma gástrico, en la cirugía se diagnosticó un lin-foma gástrico.

Figura 10-28. Imagen de doble contraste centradaen el antro gástrico, que muestra erosiones múltiples,visibles como pequeños defectos nodulares con unacúmulo puntiforme central de bario. En la endosco-pia las erosiones se ven como nódulos rojizos con unexudado central amarillo en la zona de interrupciónmucosa.

Figura 10-27. Estenosis levemente irregular de lamitad proximal del estómago debida a un carcinomaescirro, que puede simular una estenosis gástrica be-nigna.

cap10.qxd 24/01/2006 8:07 PÆgina 291


10-7. La Figura 10-23 es una radiogra-

fía localizada en el bulbo y marco duodenal.

Se ven múltiples nódulos en el bulbo, algu-

nos de ellos con colecciones centrales de ba-

rio, que corresponden a erosiones duodena-

les. (La respuesta correcta a la Pregunta 10-7

es la B.) 10-8. En la Figura 10-24 se ve una colec-

ción de bario de bordes lisos en la parte central

del bulbo duodenal, correspondiente a una úl-

cera duodenal en la pared anterior. (La respues-

ta correcta a la Pregunta 10-8 es la D.)

Discusión:

Muchas de las causas de hemorragia digestiva

alta pueden detectarse en la exploración radio-

gráfica de este tramo del tracto gastrointestinal.

Como ilustran los casos de este ejercicio, las ero-

siones y úlceras gástricas o duodenales y el car-

cinoma gástrico son las causas más impor-

tantes.

Los hallazgos radiográficos que sugieren una

úlcera gástrica benigna incluyen: 1) proyección

hacia fuera de la luz gástrica, 2) línea radiolu-

cente lisa (línea de Hampton) o collar (como en

este caso) en el cuello de la úlcera, 3) pliegues

gástricos normales que se irradian desde el bor-

de de la colección ulcerosa, y 4) curación com-

pleta y permanente de la úlcera en radiografías

de control o en la endoscopia gástrica. Si están

presentes dos o más de estos hallazgos, puede

hacerse con seguridad el diagnóstico radiográ-

fico de úlcera gástrica benigna. Las úlceras gás-

tricas malignas, que representan una pequeña

minoría de todas las úlceras gástricas, deben sos-

pecharse cuando la colección de bario dentro de

la úlcera es irregular y se proyecta dentro de la

luz gástrica (es decir, dentro de una masa neo-

plásica), no se ve una línea lisa o un collar en el

borde de la úlcera, o si los pliegues gástricos son

nodulares y acaban bruscamente (Fig. 10-25).

La ausencia de curación de una úlcera gástrica

no es un signo específico de malignidad.

El adenocarcinoma es la neoplasia maligna

primaria más frecuente del estómago, aunque su

incidencia ha disminuido recientemente en Es-

tados Unidos. Representa aproximadamente el

95% de todas las neoplasias malignas primarias

del estómago; y casi todas las restantes son lin-

fomas o leiomiosarcomas, aunque en pacientes

con SIDA se ve el sarcoma de Kaposi. Los ti-

pos morfológicos de carcinoma gástrico inclu-

yen las forma ulceradas, lesiones polipoideas y

nodulares (Fig. 10-26) y procesos infiltrativos

focales o difusos, sobre todo si el subtipo histo-

lógico es un carcinoma escirro (Fig. 10-27). Una

exploración radiográfica del estómago realiza-

da correctamente detecta prácticamente todos

los carcinomas gástricos.

Las erosiones gástricas y duodenales son una

causa frecuente de hemorragia digestiva alta.

Como estas erosiones pueden ser escasas en nú-

mero y de pequeño tamaño, la endoscopia gás-

trica y duodenal es más sensible para detectar-

las que la exploración radiológica. Los hallazgos

radiográficos en la duodenitis dependen de la

gravedad de la enfermedad e incluyen engrosa-

miento y nodularidad de los pliegues duodena-

les o presencia de erosiones, que se manifiestan

como colecciones puntiformes de bario en el

292 / CAPÍTULO 10

Figura 10-29. Dos imágenes del bulbo duodenalcon el paciente en supino mostrando una úlcera (u)en la pared posterior, con pliegues radiales a largo detoda la circunferencia de la colección de bario.

u

u

cap10.qxd 24/01/2006 8:07 PÆgina 292


centro de los nódulos. La hiperplasia de las glán-

dulas de Brunner puede tener un aspecto simi-

lar a una duodenitis; pero no se ven erosiones y

los pacientes pueden no ser sintomáticos. El car-

cinoma del bulbo duodenal es extremadamente

raro y no debe incluirse rutinariamente en el

diagnóstico diferencial de las lesiones inflama-

torias de esta región anatómica. Las erosiones

gástricas también aparecen como defectos no-

dulares, normalmente en el antro gástrico (Fig.

10-28).

Aproximadamente el 95% de las úlceras

duodenales ocurren en el bulbo duodenal y se

reparten por igual en las paredes anterior y pos-

terior del mismo. El 5% restante de las úlceras

duodenales se localizan cerca del ápex del bul-


Figura 10-30.

Figura 10-32.


cap10.qxd 24/01/2006 8:07 PÆgina 293


bo. En la exploración radiográfica, la úlcera

duodenal se ve como una colección redonda u

ovalada de bario que mantiene un tamaño y for-

ma fijos en múltiples imágenes. Colecciones

cambiantes de bario, frecuentes en los pilares

duodenales, en el ápex o en zonas de deformi-

dad bulbar pueden confundirse con úlceras ac-

tivas. Las úlceras duodenales de la pared ante-

rior se visualizan mejor con el paciente en prono

(como en este caso), mientras que las de la pa-

red posterior se ven mejor con el paciente en

supino (Fig. 10-29). Igual que ocurre con los

carcinomas duodenales, los pólipos en el bul-

bo son raros y se ven como defectos de reple-

ción radiolucentes y no como colecciones de

bario.

EJERCICIO 10-3: HEMORRAGIAEN EL INTESTINO DELGADO


0Caso 10-9. Mujer de 24 años que presen-

ta dolor abdominal intermiten-

te, diarrea y anemia (Fig. 10-

30).

Caso 10-10. Varón de 48 años con rectorra-

gia, sin otros síntomas (Fig. 10-

31).

Caso 10-11. Mujer de 72 años que acude con

un dolor abdominal de inicio

brusco y sangre oculta en heces

(Fig. 10-32).

Caso 10-12. Varón de 58 años que presenta

dolor abdominal, anemia y he-

morragias rectales intermiten-

tes (Fig. 10-33; reproducida con

permiso de Chen MYM, Zago-

ria RJ, Ott DJ, Gelfand DW. Ra-diology of the Small Bowel.Nueva York: Igaku-Shoin,

1992).

Preguntas:

10-9. ¿De qué enfermedad es sugerente el es-

tudio radiográfico del intestino delgado

que se muestra en el Caso 10-9 (Fig. 10-

30)?

A. Enfermedad de Crohn.

B. Tuberculosis.

C. Enfermedad de Whipple.

D. Linfoma del intestino delgado.

E. Metástasis en el intestino delgado.

294 / CAPÍTULO 10

Figura 10-34. Otro paciente con enfermedad deCrohn del intestino delgado distal, con estrechamien-to e irregularidad de varios segmentos. El íleon termi-nal (flechas) está severamente estenosado, un aspec-to conocido como «signo de la cuerda», que confrecuencia se debe a espasmo.

Figura 10-35. A. Divertículo de Meckel invertido (fle-cha) que se muestra como un defecto de repleción in-traluminal en el íleon y simula una neoplasia polipoi-dea.

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10-10. ¿Cuál es la explicación más probable

para la estructura sacular (x) que se ve

en el intestino delgado distal en la Figu-

ra 10-31?

A. Asa normal de intestino delgado.

B. Gran úlcera de intestino delgado.

C. Divertículo de Meckel.

D. Tumor maligno ulcerado de intes-

tino delgado.


10-11. ¿Cuál es la explicación menos probable

para el engrosamiento difuso de los plie-

gues del intestino delgado medio, que

se ve en la Figura 10-32?

A. Enteritis isquémica.

B. Hemorragia de intestino delgado.

C. Enteritis por radiación.

D. Edema de intestino delgado.

E. Tumor maligno de intestino delga-

do.

10-12. Seleccione la posibilidad menos proba-

ble para explicar la lesión irregular y ul-

cerada que se ve en el intestino delgado

en la Figura 10-33:

A. Leiomiosarcoma.


Figura 10-35. B. TC de un diver-tículo de Meckel invertido, mostran-do una densidad grasa central (fle-cha). (Reproducida con permiso deChen YM et al. Inverted Meckel’s di-verticulum. Comput Med ImagingGraph. 1989;13:477-479.)

Figura 10-36. Otro paciente con isquemia del intes-tino delgado, que progresó hasta producir estenosismultifocales difusas, que se evidencian por los estre-chamientos del intestino con superficies lisas.

Figura 10-37. Múltiples metástasis polipoideas (m)en el intestino delgado, en un paciente con un mela-noma maligno. (Reproducida con permiso de ChenMYM, Zagoria RJ, Ott DJ, Gelfand DW. Radiology ofthe Small Bowel. Nueva York: Igaku-Shoin, 1992.)

mm

m

cap10.qxd 24/01/2006 8:07 PÆgina 295


B. Linfoma ulcerado.

C. Masa metastática ulcerada.

D. Gran úlcera benigna del intestino

delgado.

E. Adenocarcinoma ulcerado.


10-9. En la Figura 10-30 se observan va-

rios segmentos focales de intestino delgado es-

trechados y nodulares, compatibles con enfer-

medad de Crohn. (La respuesta correcta a la

Pregunta 10-9 es la A.) Una tuberculosis podría

presentar un aspecto radiológico similar, pero

es infrecuente y los tumores del intestino delga-

do típicamente se presentan como masas foca-

les.

10-10. La Figura 10-31 muestra una es-

tructura sacular de pared lisa en la parte distal

del intestino delgado, que se comprobó que co-

rrespondía a un divertículo de Meckel. (La res-

puesta correcta a la Pregunta 10-10 es la C.) Las

úlceras benignas de intestino delgado son raras

y las neoplasias malignas ulceradas suelen te-

ner un aspecto irregular.

10-11. La Figura 10-32 ilustra un segmen-

to largo de intestino delgado con calibre normal

y con engrosamiento liso de los pliegues (es de-

cir, de las válvulas conniventes). Este aspecto

suele deberse a una infiltración submucosa por

líquido (edema) o sangre y puede verse en to-

das las opciones propuestas; excepto en un tu-

mor maligno de intestino delgado. (La respues-

ta correcta a la Pregunta 10-11 es la E.) Esta

paciente tenía una enteritis isquémica.

10-12. En la Figura 10-33 se muestra una

masa expansiva y ulcerada en el intestino del-

gado, lo que suele aparecer con neoplasias ma-

lignas ulceradas de distintos tipos histológicos,

incluyendo tumores metastáticos. En este caso

la etiología fue linfoma. Como se mencionó pre-

296 / CAPÍTULO 10

Figura 10-38.

C

TI

Figura 10-40.

X

T

Figura 10-39.

u

cap10.qxd 24/01/2006 8:07 PÆgina 296


viamente, las úlceras benignas de intestino del-

gado son extremadamente raras. (La respuesta

correcta a la Pregunta 10-12 es la D.)

Discusión:

La hemorragia y la obstrucción en el intestino

delgado pueden ser producidas por una gran va-

riedad de enfermedades, algunas de las cuales

pueden presentarse con ambos hallazgos. La en-

fermedad de Crohn y la isquemia del intestino

delgado probablemente sean las causas más fre-

cuentes en pacientes jóvenes y ancianos, respec-

tivamente.

La enfermedad de Crohn es una afección in-

flamatoria del tubo digestivo de etiología des-

conocida. Las zonas que se afectan con mayor

frecuencia son el intestino delgado y la región

íleo-cecal. La enfermedad de Crohn puede afec-

tar a un único segmento, normalmente el íleon

terminal, o a múltiples áreas de intestino delga-

do con asas normales interpuestas (es decir, le-

siones salteadas). El intestino afectado suele es-

tar estrechado, con una superficie mucosa

nodular; debido a úlceras lineales transversales

y longitudinales entrecruzadas. Las ulceracio-

nes más profundas pueden progresar como tra-

yectos fistulosos cerrados o abiertos a órganos

adyacentes. El estrechamiento marcado de la luz

del intestino delgado, debido a la inflamación y

al espasmo, puede simular una estenosis y pro-

ducir una obstrucción parcial del intestino del-

gado (Fig. 10-34).

El divertículo de Meckel es una de las ano-

malías más frecuentes del tubo digestivo, y apa-

rece en el 2% a 3% de la población general. El

divertículo suele ser asintomático y diagnosti-

carse incidentalmente; pero puede ser la causa

de una hemorragia intestinal, si esta estructura

contiene mucosa gástrica ectópica ulcerada.

Cuando aparece en un estudio radiográfico del

intestino delgado, especialmente cuando se uti-

liza la técnica de enteroclisis, el divertículo de

Meckel aparece como una estructura sacular

cambiante que se proyecta hacia fuera, en el bor-

de antimesentérico del intestino, a una distan-

cia corta del íleon terminal. Otra complicación

más rara del divertículo de Meckel es la inver-

sión del mismo hacia la luz del intestino delga-

do, con la consiguiente obstrucción (Fig. 10-35).

La enfermedad isquémica del intestino del-

gado puede producirse por una hipoperfusión

no obstructiva del órgano o bien como resulta-

do de una enfermedad vascular trombótica o em-

bólica. Los hallazgos radiográficos son varia-

bles, dependiendo de la extensión y gravedad

del proceso subyacente, de su duración y de la

precocidad en el inicio del tratamiento. Puede

haber presentaciones opuestas en la imagen: di-

latación de intestino delgado debido a un íleo o

estrechamiento del mismo debido a espasmo,

edema y hemorragia submucosa. La infiltración

de la submucosa del intestino delgado que apa-

rece en la enteritis isquémica puede ocurrir tam-

bién en otras afecciones y tener un aspecto idén-

tico: la hemorragia de intestino delgado debida

a tratamiento anticoagulante, traumatismos, he-

mofilia o vasculitis de distinta etiología; o el

edema submucoso (p. ej., hipoproteinemia o in-

suficiencia cardíaca o renal). La isquemia de in-

testino delgado puede solucionarse espontá-

neamente o progresar a una perforación

intestinal. Una complicación tardía es la apari-

ción de estenosis (Fig. 10-36).

Las neoplasias primarias del intestino del-

gado son raras. Las neoplasias benignas son

menos sintomáticas que las malignas. Las

neoplasias benignas más frecuentes en el in-


Figura 10-41.

D

D

D

C

x x

x

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testino delgado son adenomas, lipomas y leio-

miomas; que en conjunto suman sólo el 60%

del total de neoplasias benignas, ya que hay

un gran número de lesiones diferentes. Las

neoplasias sintomáticas del intestino delgado

suelen ser malignas y casi todas son adenocar-

cinomas, linfomas, tumores carcinoides o leio-

miosarcomas. Estos tumores malignos, así

como las neoplasias metastáticas en el intes-

tino delgado (Fig. 10-37) tienen un amplio es-

pectro de manifestaciones radiológicas, que

varían desde masas polipoideas y ulceradas

(como en este caso) a procesos multifocales e

infiltrantes.

EJERCICIO 10-4: OBSTRUCCIÓNDEL INTESTINO DELGADO


Caso 10-13. Mujer de 38 años con anteceden-

tes de cirugía abdominal, que

acude con distensión abdominal

y vómitos (Fig. 10-38).


dolor abdominal, vómitos y al

que en la exploración física se

palpa una masa (Fig. 10-39; re-

producida con permiso de Chen

MYM, Zagoria RJ, Ott DJ, Gel-

fand DW. Radiology of theSmall Bowel. Nueva York: Iga-

ku-Shoin, 1992).

Caso 10-15. Varón de 56 años con dolor epi-

gástrico y náuseas (Fig. 10-40;

reproducida con permiso de

Chen MYM, Zagoria RJ, Ott DJ,

Gelfand DW. Radiology of theSmall Bowel. Nueva York: Iga-

ku-Shoin, 1992).

Caso 10-16. Mujer de 42 años con una neo-

plasia maligna ginecológica que

acude con distensión abdominal

y vómitos (Fig. 10-41).

Preguntas:

10-13. Este enema de bario (Fig. 10-38; C =

ciego) con reflujo en un íleon terminal

normal (TI) muestra una obstrucción del

intestino delgado (flecha) y una banda

radiotransparente (flechas unidas) pro-

bablemente producida por:

A. Invaginación íleo-cólica.

298 / CAPÍTULO 10

Figura 10-42. Estudio con enteroclisis (véase lasonda en la esquina superior izquierda) en un pacien-te con sospecha de obstrucción del intestino delgado.Se ve una zona de transición o cambio de calibre en-tre las asas dilatadas (D) y las normales (N) del intes-tino delgado, con asas anguladas (flechas). En la ci-rugía se encontraron adherencias peritoneales comocausa de la obstrucción intestinal.

N

D

Figura 10-43. Vista magnificada del leiomiosarco-ma del intestino delgado mostrado en el Caso 10-14,en la que se observa mejor la ulceración central queaparece con frecuencia en este tumor maligno. (Re-producida con permiso de Chen MYM, Zagoria RJ, OttDJ, Gelfand DW. Radiology of the Small Bowel. Nue-va York: Igaku-Shoin, 1992.)

cap10.qxd 24/01/2006 8:08 PÆgina 298


B. Adherencias obstructivas.

C. Divertículo de Meckel.

D. Vólvulo del intestino delgado.

E. Tumor maligno polipoideo.

10-14. ¿Cuál es la causa menos probable de la

masa del intestino delgado (flechas) con

ulceración central (u) que produce la

obstrucción en la Figura 10-39?

A. Linfoma del intestino delgado.

B. Leiomiosarcoma ulcerado.

C. Leiomioma con ulceración central.

D. Masa metastática con ulceración.

E. Adenocarcinoma del intestino del-

gado.

10-15. El estudio con enteroclisis (Fig. 10-40;

T = extremo de la sonda) muestra una


D

m

Figura 10-44. Imagen de TC deltumor carcinoide mostrado en elCaso 10-15, en la que se ve unamasa (m) asociada a la neoplasia,que no se veía en su totalidad en elestudio con contraste del intestinodelgado. (Reproducida con permisode Chen MYM, Zagoria RJ, Ott DJ,Gelfand DW. Radiology of the SmallBowel. Nueva York: Igaku-Shoin,1992.)

Figura 10-45. A. Mujer de 55 años con un carcinoma de ovario en estadio avanzado que presenta una granmasa pélvica (M) y distensión del intestino delgado en la radiografía simple del abdomen. B. Enema de bario deesta paciente en el que no se ve afectación colónica, pero existe reflujo hacia el íleon (I) de calibre normal, en elque se observa una obstrucción con angulación (flechas) del intestino delgado, debida al tumor maligno pelvia-no, con dilatación (D) de las asas intestinales más proximales. (C = ciego).

M

C

D

I D

cap10.qxd 24/01/2006 8:08 PÆgina 299


masa (X) angulada en el yeyuno proxi-

mal. ¿Cuál es la causa menos probable

de esta masa?

A. Tumor carcinoide.

B. Masa metastática.

C. Linfoma del intestino delgado.

D. Masa polipoidea con invaginación.

E. Adenocarcinoma del intestino del-

gado.

10-16. El enema baritado (Fig. 10-41; C = cie-

go) muestra reflujo al intestino delgado

con múltiples áreas de estrechamiento

del íleon (x) y dilatación del intestino

delgado proximal (D), cuya causa más

probable es:

A. Adherencias peritoneales.

B. Carcinomas primarios del intesti-

no delgado.

C. Metástasis peritoneales.

D. Enteritis por radiación.

E. Invaginaciones de intestino delgado.


10-13. En la Figura 10-38 se muestra

una obstrucción de intestino delgado distal, con

una banda radiotransparente; producida por ad-

herencias. (La respuesta correcta a la Pregunta

10-13 es la B.)

10-14. La Figura 10-39 muestra una masa

ulcerada en el intestino delgado; que probable-

mente corresponde a un tumor maligno prima-

rio o metastático. Los primeros de la lista serían

linfoma y leiomiosarcoma (que fue el diagnós-

tico de este paciente). El adenocarcinoma no

suele presentarse como una gran masa que des-

plaza las asas de intestino delgado adyacentes.


E.)10-15. En la Figura 10-40 se observa una

masa angulada en el intestino delgado proximal,

que probablemente corresponda a una neoplasia

primaria o metastática. El adenocarcinoma sue-

le producir un estrechamiento focal y puede te-

ner este aspecto radiográfico, aunque en este pa-

300 / CAPÍTULO 10


Figura 10-47.

cap10.qxd 24/01/2006 8:08 PÆgina 300


ciente, en la cirugía, se diagnosticó un tumor car-

cinoide. Una neoplasia polipoidea con invagina-

ción se presentaría con una dilatación focal. (La

respuesta correcta a la Pregunta 10-15 es la D.)10-16. En la Figura 10-41 se aprecia una

obstrucción del intestino delgado distal en múl-

tiples niveles, en una exploración por reflujo.

Conociendo el antecedente de tumor ginecoló-

gico, una etiología frecuente serán las metásta-

sis peritoneales con implantes serosos; que pro-

ducen obstrucción. (La respuesta correcta a la

Pregunta 10-16 es la C.)

Discusión:

Las causas más frecuentes de obstrucción de in-

testino delgado son adherencias, hernias y tu-

mores primarios o secundarios de intestino del-

gado. Las hernias externas (p. ej., en el conducto

inguinal) que producen obstrucciones intestina-

les se ven con menor frecuencia en las últimas

décadas y las hernias internas siguen siendo in-

frecuentes.

Las adherencias peritoneales son la causa más

frecuente de obstrucción del intestino delgado

en adultos. La causa más común para el desarro-

llo de adherencias peritoneales es la cirugía ab-

dominal previa. La paciente presentada en el Caso

10-13 había tenido cirugía abdominal previa y

en las radiografías simples del abdomen había

sospecha de obstrucción de intestino delgado. Se

colocó una sonda nasogástrica y la administra-

ción del medio de contraste en el estómago pro-

dujo más vómitos; además la dilución del medio

de contraste en un yeyuno lleno de líquido hacía

que el estudio radiográfico fuese de baja calidad.

Por consiguiente, se realizó un enema baritado

con el objetivo fundamental de conseguir reflu-

jo hacia el intestino delgado distal, hasta el ni-

vel de la obstrucción; lo que se consiguió. Cuan-

do se sospecha una obstrucción de intestino

delgado, no es fácil decidir si es mejor realizar

un estudio radiográfico anterógrado (es decir, ad-

ministrar el contraste por vía oral o por entero-

clisis) o retrógrado. Frecuentemente la decisión

se basa en datos clínicos y en los hallazgos de la

radiografía simple del abdomen. Una obstruc-

ción focal de intestino delgado se diagnostica en

un estudio con contraste al demostrar la zona de


Figura 10-49.

Figura 10-50. Radiografía con doble contraste dela región rectosigmoidea en la que se ven un peque-ño adenoma sesil, con superficie lisa (flecha) y, másproximal, otro adenoma de mayor tamaño (punta deflecha) y pediculado (flechas unidas).

cap10.qxd 24/01/2006 8:08 PÆgina 301


transición desde asas dilatadas a asas de calibre

normal. Si se ven asas anguladas en la zona de

transición, en ausencia de efecto de masa, la cau-

sa más probable de la obstrucción son adheren-

cias (Fig. 10-42).

Los tumores malignos de intestino delgado

se discutieron brevemente en el Ejercicio ante-

rior. Los adenocarcinomas del intestino delga-

do son más frecuentes en el duodeno y el yeyu-

no, siendo mucho más raros en el íleon. El

aspecto morfológico de los adenocarcinomas

del intestino delgado puede ser polipoideo, ul-

cerativo, estenosante o infiltrativo; de forma si-

milar a sus homólogos del estómago y del co-

lon. Los linfomas primarios del intestino

delgado son un grupo heterogéneo de tumores

y persiste la controversia sobre la definición de

las formas primarias y secundarias de esta

neoplasia. Los linfomas pueden afectar a cual-

quier área del intestino delgado, pero son más

frecuentes en el íleon. Los patrones anatomo-

patológicos macroscópicos incluyen masas no-

dulares o polipoideas, lesiones estenosantes que

simulan un carcinoma o procesos infiltrativos

más difusos.

El leiomiosarcoma y el tumor carcinoide son

los otros dos tumores primarios malignos del in-

testino delgado. Los leiomiosarcomas (Fig. 10-

43) suelen aparecer como lesiones únicas, y afec-

tar con mayor frecuencia a yeyuno e íleon. Ana-

tomopatológicamente, este tumor se presenta

típicamente como una lesión polipoidea con

componente intraluminal y extramural. Es co-

mún una gran masa irregular y puede ocurrir ul-

ceración y necrosis central. Los tumores carci-

noides se originan en células enterocromafines

o similares y más del 90% de ellos aparece en

el tubo digestivo. La mayor parte de los tumo-

res carcinoides del intestino delgado se locali-

zan en el íleon. Su aspecto radiológico refleja la

variedad de morfologías anatomopatológicas y

puede aparecer como lesiones polipoideas úni-

cas o múltiples o como una estenosis focal, que

produce una obstrucción parcial del intestino.

Puede aparecer angulación y retracción de las

asas intestinales debido a una reacción desmo-

plásica, que puede producir una masa que se ve

mejor en las técnicas de imagen tomográficas

(Fig. 10-44).

Los tumores malignos secundarios que afec-

tan al intestino delgado son más frecuentes que los

primarios. Las tres vías por las que un tumor pue-

302 / CAPÍTULO 10

Figura 10-51. Radiografía de un enema de bariocon contraste único, mostrando un carcinoma anulardel colon descendente.

Figura 10-52. Enfermedad de Crohn segmentariadel colon transverso y descendente; mostrando múl-tiples úlceras profundas que se proyectan fuera de losmárgenes del colon afectado y pequeñas úlceras «af-toides», similares a las erosiones que se ven en eltracto gastrointestinal superior.

cap10.qxd 24/01/2006 8:08 PÆgina 302


de diseminarse al intestino delgado son (1) metás-

tasis hematógenas, siendo las más frecuentes las

del carcinoma de mama, de pulmón y melanoma;

(2) diseminación intraperitoneal de un tumor de

otra localización abdominal, y (3) invasión direc-

ta por contigüidad del intestino (se ve con mayor

frecuencia en tumores malignos pelvianos). Los

carcinomas de cérvix, de endometrio y de ovario

afectan con frecuencia al intestino delgado distal,

ya sea por diseminación peritoneal o por invasión

directa. Puede afectarse también el colon, por lo

que puede ser mejor realizar la evaluación radio-

gráfica de estas pacientes con un enema baritado,

con el objetivo de conseguir también reflujo ha-

cia el íleon (Fig. 10-45A,B).

EJERCICIO 10-5: HEMORRAGIAEN EL COLON


Caso 10-17. Mujer de 52 años con un sangra-

do rectal intermitente, con san-

gre roja y brillante (Fig. 10-46).


melena y dolor abdominal en el

lado derecho (Fig. 10-47).

Caso 10-19. Mujer de 34 años con diarrea

sanguinolenta y tenesmo (Fig.

10-48).

Caso 10-20. Varón de 74 años con una en-

fermedad cardíaca y hemato-

quecia de inicio brusco (Fig. 10-

49).

Preguntas:

10-17. ¿Cuál es la causa más probable de la

gran lesión polipoidea (flechas) del co-

lon sigmoide de la paciente de la Figu-

ra 10-46?

A. Carcinoma anular.

B. Lipoma benigno.

C. Carcinoma polipoideo.

D. Adenoma benigno pediculado.

E. Pólipo hiperplásico.

10-18. El estrechamiento focal e irregular del

colon ascendente de este paciente (Fig.

10-47) representa:

A. Un carcinoma polipoideo.


Figura 10-53. Es el mismo paciente que en la Fi-gura 10-49. Seis semanas después del episodio agu-do de colitis isquémica; el colon previamente afecta-do ha vuelto a su aspecto normal. Figura 10-54.

cap10.qxd 24/01/2006 8:08 PÆgina 303


B. Un carcinoma anular.

C. Una estenosis inflamatoria.

D. Una anastomosis quirúrgica.

E. Un gran lipoma.

10-19. La radiografía con doble contraste de la

región rectosigmoidea que se muestra

en la Figura 10-48 sugiere la siguiente

enfermedad:

A. Colitis isquémica.

B. Colitis pseudomembranosa.

C. Linfogranuloma venéreo.

D. Colitis de Crohn.

E. Colitis ulcerosa.

10-20. El estrechamiento irregular del colon

descendente que se ve en la Figura 10-

49 se debe probablemente a una:

A. Colitis isquémica.

B. Colitis granulomatosa.

C. Colitis ulcerosa.

D. Colitis amebiana.

E. Colitis pseudomembranosa.


10-17. En la Figura 10-46 se ve una gran

masa polipoidea, lobulada (es decir, con una su-

perficie irregular) en el colon sigmoide, que era

un carcinoma. (La respuesta correcta a la Pre-

gunta 10-17 es la C.)10-18. La Figura 10-47 muestra un carci-

noma anular del colon ascendente. (La respues-

ta correcta a la Pregunta 10-18 es la B.)10-19. En la Figura 10-48 se ve un patrón

mucoso difuso e irregular (es decir, granulado)

del colon recto-sigmoide, compatible con una

colitis ulcerosa. (La respuesta correcta a la Pre-

gunta 10-19 es la E.)10-20. La Figura 10-49 corresponde a un

paciente con colitis isquémica. (La respuesta co-

rrecta a la Pregunta 10-20 es la A.) La colitis gra-

304 / CAPÍTULO 10


Figura 10-56.

cap10.qxd 24/01/2006 8:08 PÆgina 304


nulomatosa (es decir, la enfermedad de Crohn)

sería la segunda elección, pero es poco proba-

ble con la edad y presentación clínica de este

paciente.

Discusión:

Una rectorragia puede producirse por múltiples

lesiones en distintas partes del tubo digestivo.

En este ejercicio se ilustran las causas colóni-

cas más importantes de hemorragia rectal. Otra

causa común de sangrado rectal es la enferme-

dad diverticular del colon, que puede diagnos-

ticarse en un estudio de enema baritado. Otra le-

sión a considerar, especialmente en pacientes

mayores, son las malformaciones vasculares (p.

ej., la angiodisplasia) del lado derecho del co-

lon, que no se ven en un estudio de enema con

bario. Por lo general, los estudios con contras-

te del tubo digestivo pueden detectar muchas al-

teraciones que pueden ser el origen de la hemo-

rragia, pero no pueden determinar si la lesión

está sangrando de forma activa. La angiografía

y los estudios de medicina nuclear son útiles

para demostrar el sangrado.

Las dos lesiones polipoideas más frecuentes

en el colon son los pólipos hiperplásicos y los

neoplásicos. La mayor parte de los pólipos hi-

perplásicos tienen menos de 5 mm de diámetro,

son sesiles y de bordes lisos y pueden ser muy

parecidos a los pólipos neoplásicos de un tama-

ño similar (pequeños). Los pólipos neoplásicos

tienen un amplio espectro anatomopatológico;

que incluye (1) adenomas benignos (de tipo tu-

bular, túbulo-velloso y velloso), (2) adenomas

con focos de carcinoma, y (3) carcinoma poli-

poideo. Por consiguiente, el aspecto radiológi-

co de los pólipos neoplásicos de colon es varia-

do; y las neoplasias benignas y las malignas

pueden tener una morfología similar. Los póli-

pos neoplásicos pueden ser sesiles o pedicula-

dos y con superficie lisa o lobulada (Fig. 10-50).

El tamaño es un criterio radiológico importan-

te para estimar el riesgo de malignización en un

pólipo colónico sesil. Un pólipo de menos de 1

cm de diámetro tiene sólo una tasa de maligni-

dad del 1%; si mide 1 a 2 cm, tiene un riesgo de

aproximadamente el 10% y un pólipo de más

de 2 cm tiene al menos el 25% o más de proba-

bilidad de ser maligno. Encontrar un pedículo

es importante, independientemente del tamaño

de la cabeza del pólipo; debido a que, incluso si

hay un tumor maligno, la invasión de la pared

adyacente del colon a través de un pedículo es

rara. La lobulación es un indicador de maligni-

dad menos importante; sin embargo, si un gran


Figura 10-58. Otro paciente con diverticulitis sig-moidea, que produce una obstrucción colónica prác-ticamente completa (flecha).

Figura 10-59. Carcinoma obstructivo (flechas uni-das) próximo a la unión rectosigmoidea. El principaldiagnóstico diferencial será una diverticulitis; sin em-bargo, las zonas de transición abruptas e irregulares(flechas) apoyan el diagnóstico de un tumor maligno.

cap10.qxd 24/01/2006 8:08 PÆgina 305


pólipo colónico tiene la superficie lisa, un lipo-

ma es un diagnóstico probable.

El adenocarcinoma del colon es el segundo

tumor maligno más frecuente en varones y en

mujeres. Alrededor del 95% de los carcinomas

del colon aparecen en pacientes mayores de 40

años, con un pico de incidencia al final de la sép-

tima década de la vida. Al igual que ocurre con

los adenocarcinomas de cualquier punto del tubo

digestivo, existen distintos tipos morfológicos

como el carcinoma polipoideo (el potencial ma-

ligno de un pólipo colónico se discutió previa-

mente), los tipos ulcerado e infiltrativo y el car-

cinoma anular (como el del Caso 10-18), también

conocido como lesión en «corazón de manza-

na». En el colon de un paciente adulto, una le-

sión estenosante irregular, con una transición

brusca con la pared del colon normal, es casi

siempre un adenocarcinoma (Fig. 10-51). Las

estenosis inflamatorias y las anastomosis qui-

rúrgicas tienen típicamente bordes lisos y, con

frecuencia, un afilamiento progresivo.

La colitis ulcerosa y la enfermedad de Crohn

son dos enfermedades inflamatorias idiopáticas

frecuentes en el colon. Otras causas de colitis

incluyen infecciones de distintos tipos, drogas

o fármacos (p. ej., colitis por antibióticos), co-

litis inducida por la radiación (normalmente

proctitis), colitis isquémica y trastornos varios.

Algunas de estas afecciones pueden simular una

colitis idiopática, por lo que es importante la co-

306 / CAPÍTULO 10

Figura 10-60. Enema de bario del mismo pacienteque se muestra en la Figura 10-56. Se observa unaobstrucción en la unión rectosigmoidea (flecha) debi-da al vólvulo del sigma. (Reproducida con permiso deOtt DJ, Chen MYM. Specific acute colonic disorders.Radiol Clin Noth Am. 1994;32:871-884.)

Figura 10-61. A. Radiografía simple del abdomen de un vólvulo del colon derecho (C = ciego). B. Enema debario del mismo paciente que muestra una obstrucción casi completa (flecha) en el colon ascendente (C = cie-go). (Reproducida con permiso de Ott DJ, Chen MYM. Specific acute colonic disorders. Radiol Clin Noth Am.1994;32:871-884.)

CC

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rrelación clínica y la exclusión de infección del

colon. En la mayor parte de los casos, suele ser

posible diferenciar radiológicamente la colitis

ulcerosa de la colitis de la enfermedad de Crohn.

Los signos más sugerentes de colitis ulcerosa

son una enfermedad continua con afectación del

recto, acortamiento del colon con pérdida de las

haustras y una mucosa finamente ulcerada o gra-

nular (como se ve en el Caso 10-19). Los sig-

nos más específicos de la colitis de la enferme-

dad de Crohn son una afectación discontinua (es

decir, con áreas libres de la enfermedad) con

ileítis, afectación excéntrica de la pared del co-

lon, ulceraciones discretas (es decir, úlceras af-

toides) o profundas, fisuras intramurales y for-

mación de fístulas a órganos adyacentes (Fig.

10-52). En una colitis idiopática pueden apare-

cer complicaciones como un megacolon tóxico,

carcinoma, colangitis esclerosante y alteracio-

nes en los ojos, piel y articulaciones. El mega-

colon tóxico y el carcinoma son más frecuentes

en la colitis ulcerosa.

La colitis isquémica suele afectar a pacien-

tes mayores y, al igual que la enfermedad is-

quémica del intestino delgado, puede deberse a

causas no obstructivas o a una enfermedad trom-

bótica o embólica. La localización más habitual

de la afectación isquémica del colon es la re-

gión del ángulo esplénico y del colon descen-

dente, que es la región de «frontera» vascular

entre los territorios irrigados por las arterias me-

sentérica superior e inferior. Se pueden afectar

otras áreas del colon, pero la enfermedad isqué-

mica del recto es rara. Los hallazgos radiológi-

cos en la enfermedad isquémica del colon de-

penden de la localización de la afectación, de

la gravedad y duración de la causa y de los cam-

bios temporales que aparecen durante la recu-

peración del colon. En las formas más graves,

puede ocurrir un infarto y perforación del co-

lon, que suele tener consecuencias calamitosas

para el paciente. El aspecto radiológico más co-

mún se debe a la hemorragia submucosa, que

produce un estrechamiento del colon afectado,

con unos bordes irregulares pero lisos, que con

frecuencia se conocen como «huellas de dedos»

(thumbprinting) (como en el Caso 10-20). Pue-

de existir una curación completa, con recupe-

ración de un aspecto normal (Fig. 10-53) o pro-

gresión a una estenosis suave y con afilamiento

progresivo.

EJERCICIO 10-6: OBSTRUCCIÓNCOLÓNICA



dolor abdominal bajo izquierdo

y un cambio en el ritmo intesti-

nal (Fig. 10-54).

Caso 10-22. Mujer de 69 años con hemorra-

gia rectal y estreñimiento (Fig.

10-55).

Caso 10-23. Varón de 70 años que acude

con una distensión abdominal

aguda y estreñimiento (Fig. 10-

56; reproducida con permiso de

Ott DJ, Chen MYM. Specific

acute colonic disorders. RadiolClin North Am. 1994;32:871-

884).

Caso 10-24. Mujer de 33 años que tiene do-

lor abdominal cíclico, cambio en

el ritmo intestinal y rectorragia

(Fig. 10-57).


Figura 10-62. Mujer de 54 años con un carcinomade cérvix uterino en estadio avanzado, que invade ha-cia atrás y produce una obstrucción en la unión recto-sigmoidea (flechas).

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Preguntas:

10-21. En la radiografía de la Figura 10-54 de

un colon sigmoide y descendente afec-

tados por divertículos, se observa un área

larga de estenosis, probablemente cau-

sada por:

A. Un carcinoma anular.

B. Colitis isquémica.

C. Colitis ulcerosa.

D. Diverticulitis sigmoide.

E. Metástasis peritoneales.

10-22. Este enema limitado con contraste úni-

co (Fig. 10-55) muestra un proceso obs-

tructivo en el recto (flecha), que produ-

ce una obstrucción del colon y que

probablemente se debe a un:

A. Carcinoma rectal.

B. Linfoma de recto.

C. Proctitis de Crohn.

D. Proctitis infecciosa.

E. Carcinoma invasivo del cuello ute-

rino.

10-23. ¿Cuál es la explicación más probable

para las dos asas adyacentes del colon

distendidas (flechas) de la Figura 10-56?

A. Vólvulo del colon derecho.

B. Vólvulo sigmoide.

C. Invaginación íleo-cecal.

D. Íleo colónico funcional.

E. Hernia interna colónica.

10-24. En la Figura 10-57 se ve una masa con

bordes lisos (flechas), que obstruye par-

cialmente la región rectosigmoidea an-

terior y que probablemente correspon-

da a:

A. Carcinoma de colon polipoideo.

B. Diverticulitis rectosigmoidea.

C. Endometriosis pelviana.

D. Carcinoma endometrial invasor.

E. Metástasis en el fondo de saco de

Douglas.


10-21. En la Figura 10-54 se observa una

zona larga de estrechamiento del colon sigmoi-

de; asociada a imágenes de divertículos, produ-

cida por una diverticulitis aguda. (La respuesta

correcta a la Pregunta 10-21 es la D.) La enfer-

medad de Crohn del colon sigmoide puede si-

mular una diverticulitis. Un carcinoma anular

no afectaría a un segmento tan largo y tendría

además destrucción de la mucosa.

10-22. En la Figura 10-55 se muestra un

carcinoma anular del recto que produce una obs-

trucción distal del colon. (La respuesta correc-

ta a la Pregunta 10-22 es la A.) El linfoma rec-

tal es raro y las otras posibles respuestas no

producen típicamente un estrechamiento circun-

ferencial del recto.

10-23. En el Caso 10-23 (Fig. 10-56) se

presenta un paciente con un vólvulo del colon

sigmoide. (La respuesta correcta a la Pregunta

10-23 es la B.) La localización en el colon sig-

moide es la más probable, debido a que las asas

afectadas apuntan inferiormente, hacia la pel-

vis.

10-24. El Caso 10-24 (Fig. 10-57) es una

mujer con endometriosis pelviana que ha inva-

dido la zona de unión rectosigmoidea anterior.


C.) Esta localización es rara para una diverticu-

litis y la paciente es algo joven para las otras op-

ciones sugeridas.

Discusión:

La obstrucción del colon en un adulto suele es-

tar producida por una diverticulitis o por un car-

cinoma de colon. Un vólvulo colónico es mu-

cho menos frecuente. Sin embargo, la afectación

extrínseca del recto o del colon sigmoide por

una neoplasia pélvica es un diagnóstico impor-

tante, que se debe considerar en pacientes de

edad media o mayores.

La diverticulitis es un diagnóstico diferen-

cial que debe estar siempre presente en un adul-

to con una sospecha de obstrucción del colon

distal. La diverticulitis suele producirse por la

perforación de un único divertículo, con la con-

siguiente formación de un absceso para cólico;

y típicamente se localiza en el colon sigmoide

(como el Caso 10-21). Los signos radiográficos

que sugieren una diverticulitis en el enema con

contraste del colon son (1) extravasación del

contraste a un absceso (el hallazgo más defini-

tivo), (2) estrechamiento excéntrico o circunfe-

rencial del colon, y (3) tractos inflamatorios

308 / CAPÍTULO 10

cap10.qxd 24/01/2006 8:08 PÆgina 308



transversales o longitudinales (también se ven

en la enfermedad de Crohn). Las complicacio-

nes de una diverticulitis sigmoidea son la obs-

trucción (Fig. 10-58), formación de fístulas (es-

pecialmente hacia la vejiga urinaria) y desarrollo

de estenosis. La comunicación libre con la ca-

vidad peritoneal es infrecuente. Para diagnosti-

car una diverticulitis aguda se suele preferir un

estudio de TC de la pelvis; además utilizando la

TC como guía se puede realizar un drenaje per-

cutáneo de un absceso diverticular.

El adenocarcinoma de colon fue menciona-

do en el Ejercicio previo como una causa fre-

cuente de hemorragia rectal, pero también es

una causa importante de obstrucción colónica.

La localización y el tipo morfológico de cán-

cer de colon va a condicionar la presentación

clínica del paciente. Los carcinomas del lado

derecho del colon son con frecuencia polipoi-

deos, pueden crecer hasta alcanzar un gran ta-

maño y con mayor frecuencia se presentan clí-

nicamente con dolor localizado, masa palpable

y melena. Los carcinomas del colon izquierdo

suelen presentarse en un estadio más precoz,

ya que los síntomas obstructivos son más co-

munes, frecuentemente debidos a un carcino-

ma anular (Fig. 10-59). Aunque en las últimas

décadas ha habido un aumento en la inciden-

cia de los tumores del colon derecho, alrede-

dor de la mitad de los adenocarcinomas de co-

lon se originan aún en el recto o en el colon

sigmoide.

Un vólvulo sigmoide es una obstrucción co-

lónica en asa cerrada, debida a un giro a lo lar-

go del mesenterio o del eje largo del intestino.

Aunque el vólvulo de colon no es frecuente,

aproximadamente el 90% de ellos ocurren en

el colon sigmoide. En una radiografía simple, el

sigmoide volvulado forma una estructura con

forma de U invertida, con las asas de colon sig-

moide retorcidas adyacentes y tomando un as-

pecto oval llamado signo del «grano de café»

(como en el Caso 10-23). En el estudio con ene-

ma de bario, se observa una obstrucción con afi-

lamiento en el colon sigmoideo (Fig. 10-60 ). El

vólvulo de ciego produce una obstrucción por

un giro del lado derecho del colon y raras veces

afecta sólo al ciego. El colon proximal dilatado

puede verse como una estructura oval en el cen-

tro del abdomen o en el cuadrante superior iz-

quierdo, pero es raro que apunte hacia la pelvis

(Fig. 10-61A). El estudio con enema baritado lo-

caliza la obstrucción en el lado derecho del co-

lon (Fig. 10-61B).

La pared anterior del colon recto-sigmoideo

es una localización frecuente para la afectación

del colon por procesos extrínsecos, ya sean in-

flamatorios o neoplásicos. Los procesos infla-

matorios pueden diseminarse al fondo de saco

posterior (de Douglas) y afectar al colon secun-

dariamente. La endometriosis puede presentar-

se en esta misma zona, implantarse en la sero-

sa del colon e invadir la pared colónica, como

ocurre en el Caso 10-24. Los procesos neoplá-

sicos que con mayor frecuencia pueden afectar

al colon rectosigmoideo son los tumores pelvia-

nos en relación con el cérvix uterino, endome-

trio, ovario, vejiga y próstata. Estas tumoracio-

nes malignas extrínsecas pueden producir un

estrechamiento circunferencial, que puede si-

mular un carcinoma primario del colon (Fig. 10-

62).

BIBLIOGRAFÍAChen MYM, Zagoria RJ, Ott DJ, Gelfand DW. Radiology

of the Small Bowel. New York: Igaku-Shoin; 1992.

Gelfand DW. Gastrointestinal Radiology. New York:

Churchill-Livingstone; 1984.

Gore RM, Levine MS, eds. Textbook of GastrointestinalRadiology. 2nd ed, Vol. 1. Philadelphia: Saunders;

2000.

Halpert RD, Feczko PJ. Gastrointestinal Radiology: TheRequisites. 2nd ed. St. Louis: Mosby; 1999.

Ott DJ. Radiology of the oropharynx and esophagus. In:

Castell DO, Richter JE, eds. The Esophagus. 3rd ed.

Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;

1999:45–87.

Ott DJ, Gelfand DW, Chen MYM. Manual of Gastroin-testinal Fluoroscopy. Springfield, Ill.: Charles C

Thomas; 1996.

cap10.qxd 24/01/2006 8:08 PÆgina 309


El diagnóstico de las enfermedades del hígado,

de las vías biliares y del páncreas se apoya tan-

to en los datos clínicos como en los radiológi-

cos. Para hacer el diagnóstico de la forma más

eficiente, se deben utilizar estos datos de forma

adecuada y solicitar las exploraciones radioló-

gicas siguiendo una secuencia óptima. La pre-

sentación clínica y el laboratorio suelen dar las

pistas más importantes para el diagnóstico. La

exploración física, historia clínica y datos ana-

líticos pertinentes suelen ser de gran ayuda para

hacer el diagnóstico o, al menos, para propor-

cionar pistas para la selección de los estudios

radiológicos más adecuados. Si la información

clínica es insuficiente, o si es necesaria una con-

firmación radiográfica, pueden hacerse radio-

grafías simples y estudios con contraste. Las ra-

diografías simples en bipedestación y en supino

son útiles para detectar aire libre, calcificacio-

nes y otras alteraciones. Los estudios con con-

traste, como la colangiopancreatografía retró-

grada endoscópica (CPRE) y la colangiografía

percutánea transhepática, suelen ser útiles para

estudiar las enfermedades del hígado, las vías

biliares y el páncreas. Por ejemplo, pueden eva-

luarse mediante colangiografía los conductos bi-

liares o pancreáticos, las fístulas que parten de

estos conductos y anomalías asociadas, como

tumores que los invaden.

Las técnicas de imagen tomográfica digital,

algunas técnicas de medicina nuclear, incluyen-

do una importante modalidad de medicina nu-

clear llamada tomografía de emisión de positro-

nes (PET), y la angiografía consiguen obtener

datos para analizar enfermedades de estos órga-

nos, que no pueden visualizarse directamente con

radiografías simples, incluso utilizando el medio

de contraste tradicional, es decir, el bario. Las

técnicas de imagen tomográfica son los ultraso-

nidos (US), la tomografía computarizada (TC) y

la resonancia magnética (RM). En este capítulo

se revisa el uso de las técnicas de imagen tomo-

gráfica y, cuando es pertinente, la medicina nu-

clear y la angiografía; para evaluar alteraciones

del hígado, de las vías biliares y del páncreas.


Ecografía

La ecografía o ultrasonografía utiliza la trans-

misión de ondas sonoras de alta frecuencia a tra-

310

Hígado, vías biliaresy páncreas 11Robert E. Bechtold

Técnicas y anatomía normalEcografíaMedicina nuclearTomografía computarizadaAngiografíaResonancia magnéticaAnatomía normal

Elección de la técnicaEnfermedad hepática difusaLesiones focales hepáticasTraumatismo abdominalInflamación o neoplasias pancreáticas

Preparación del paciente para lastécnicas radiológicas

Conflictos entre exploracionesEjercicios

11-1. Enfermedad hepática difusa11-2. Lesiones focales hepáticas11-3. Traumatismos del abdomen

superior11-4. Inflamación biliar11-5. Inflamación del páncreas11-6. Neoplasias pancreáticas

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vés del cuerpo. Un transductor se encarga tanto

de emitir como de recibir un sonido de muy alta

frecuencia (3.5-12 MHz). En esta técnica se em-

plea una detección de los objetos situados den-

tro del haz similar a la de un radar. En ella las

ondas sonoras de alta frecuencia rebotan contra

los objetos y son detectadas por el transductor.

Estas señales se envían a un ordenador, en el que

se muestra una imagen bidimensional en un pla-

no de corte cualquiera, definido por la orienta-

ción del transductor. La terminología que se em-

plea para los distintos tonos de gris que se ven

en una imagen ecográfica es ecogenicidad.

El flujo vascular puede visualizarse con ultra-

sonidos mediante la imagen Doppler, que puede

ser de tres tipos distintos: de color, de espectro o

de Doppler-potencia. En la imagen de Doppler-

color, se crean mapas coloreados de los vasos me-

diante un código de colores. La tonalidad y la in-

tensidad de color reflejan el flujo sanguíneo, su

dirección y velocidad, respectivamente. Un es-

pectro de Doppler es una curva sinusoidal en la

que los picos representan altas velocidades y los

valles significan una menor velocidad del flujo.

Esta curva se suele combinar con la imagen Dop-

pler-color y juntas forman lo que se llama ima-gen dúplex. Otra forma alternativa de la imagen

Doppler que emplea un mapa de colores es la co-

nocida como Doppler-potencia, intensidad-Dop-

pler o power-Doppler. El Doppler-potencia es más

sensible que el Doppler-color a la velocidad del

flujo; pero, al contrario que el Doppler-color, no

puede indicar la dirección del mismo.

Medicina nuclear

En las técnicas de medicina nuclear se adminis-

tran agentes fisiológicos unidos químicamente

a un marcador radiactivo. Estas sustancias com-

binadas se administran al paciente y viajan ha-

cia los órganos que concentran dichos agentes

fisiológicos. La radiactividad que emiten las sus-

tancias marcadas se detecta con una cámara sen-

sible a la presencia de emisiones radiactivas. Un

desarrollo más reciente de la medicina nuclear

es la tomografía de emisión de positrones, en la

que los positrones emitidos, normalmente a par-

tir de compuestos radiactivos unidos a azúcares,

son detectados, obteniéndose la imagen. Los glú-

cidos marcados se metabolizan más activamen-

te en los tumores malignos en crecimiento en

relación con los tejidos normales que los rodean

y, por tanto, los tumores son visibles como áreas

con mayor emisión. El término que se emplea

para las distintas tonalidades en una imagen de

medicina nuclear es actividad.


En la tomografía computarizada se utilizan ra-

yos X y una estructura en forma de anillo, lla-

mada carcasa o gantry. Esta carcasa contiene un

tubo de rayos X, que dirige la radiación hacia

una fila de detectores situada en el lado opues-

to de la carcasa. El paciente se coloca en una ca-

milla que se desliza a través de la apertura del

anillo con un movimiento en pasos (TC axial o

convencional) o con un movimiento continuo

(TC helicoidal o espiral). El tubo de rayos X rota

alrededor del paciente, emitiendo un haz foca-

lizado que atraviesa al mismo. El haz atenuado

por el paciente es captado por los detectores. Es-

tas señales se transmiten a un ordenador, que re-

construye una serie de imágenes bidimensiona-

les del cuerpo en el plano transversal, de forma

similar a cortar en rebanadas una barra de pan.

Los vasos sanguíneos pueden estudiarse uti-

lizando un contraste yodado inyectado por vía

intravenosa, mientras que el intestino puede eva-

luarse utilizando un contraste administrado por

vía oral. Las imágenes de la TC pueden recons-

truirse en otros planos, llamadas reconstruccio-nes multiplano o también pueden obtenerse imá-

genes tridimensionales o 3D. Muchos de los

escáneres de TC tienen una única fila de detec-

tores, que permite la adquisición de una sola

imagen en cada rotación del tubo. Los equipos

de TC más modernos, llamados equipos de TCmultidetector tienen desde cuatro a sesenta y

cuatro filas adyacentes de detectores, que per-

miten la adquisición simultánea de múltiples

imágenes en cada rotación. Los escáneres de TC

multidetector permiten hacer los estudios de for-

ma mucho más rápida, y consiguen mejorar cla-

ramente la calidad de la imagen al reducir los

artefactos por movimientos y permitir la adqui-

sición de cortes más finos. Estos nuevos equi-

pos también facilitan mucho el rendimiento de

HÍGADO, VÍAS BILIARES Y PÁNCREAS / 311

cap11.qxd 24/01/2006 8:09 PÆgina 311


las reconstrucciones multiplano y tridimensio-

nales. El término que se emplea para las distin-

tas tonalidades en una imagen de TC es atenua-ción o densidad.

Angiografía

En la angiografía se administran medios de con-

traste por vía intravascular y se utilizan equipos

radiográficos complejos para seguir el medio de

contraste inyectado a través de los vasos sanguí-

neos utilizando una rápida secuencia de pelícu-

las radiográficas o con técnicas de imagen digi-

tal. El término que se emplea para las distintas

tonalidades en una imagen angiográfica es den-sidad.


La resonancia magnética es una técnica muy

compleja que evalúa el magnetismo en el inte-

rior del paciente. El equipo es aparentemente si-

milar a un escáner de TC. El paciente es colo-

cado sobre una camilla que lo transporta dentro

de un cilindro que contiene un imán. El equipo

emite un pulso de radiofrecuencia que hace que

los protones de los átomos del cuerpo se alineen

juntos. Después el equipo emite otro pulso de ra-

diofrecuencia, que modifica la orientación de

los protones de forma que, en grupo, son des-

viados hacia un lado. Los protones después re-

cuperan su orientación original, y al hacer esto

se produce una liberación de energía. La tasa a

la que los protones recuperan su orientación ori-

ginal y liberan energía se define por las carac-

terísticas del tejido, las cuales a su vez se defi-

nen por los tiempos de relajación, T1 y T2 de

los protones. La concentración de protones (den-

sidad protónica) y el flujo sanguíneo también

afectan a la imagen. Las señales que se obtie-

nen en este proceso se envían a un ordenador,

que puede reconstruir una imagen bidimensio-

nal en cualquier plano o imágenes tridimensio-

nales.

Las imágenes de RM tienen una magnífica

resolución de contraste, pero tradicionalmente

requerían tiempos de adquisición muy largos.

Más recientemente se han introducido técnicas

de imagen por RM más rápidas, con tiempos de

adquisición próximos a los de la TC, que son su-

ficientemente rápidos para reducir o eliminar la

mayor parte de los artefactos por movimientos.

La detección y caracterización de lesiones pa-

renquimatosas, así como la angiografía por RM

han mejorado mucho con el uso de medios de

contraste intravenosos específicos para la RM,

especialmente los compuestos con gadolinio

(Gd). El término que se emplea para las distin-

tas tonalidades en una imagen de RM es inten-sidad de señal. El flujo se identifica por los cam-

bios en la intensidad de señal en los vasos

sanguíneos.

Anatomía normal

En la ecografía, los órganos normales se ven

como estructuras de diferente ecogenicidad. En

general, los líquidos son anecoicos (es decir, no

generan ecos). Los tejidos blandos tienen ecos

de intensidad baja o moderada. El hueso gene-

ra ecos extremadamente fuertes. Los órganos

anormales se muestran como áreas de heteroge-

neidad difusa o como regiones focales con eco-

genicidad disminuida o aumentada en el interior

del órgano. El aspecto normal del hígado, del

árbol biliar y del páncreas están bien estableci-

dos. El hígado es, después del páncreas, el ór-

gano con mayor ecogenicidad en el abdomen

superior. El hígado normal tiene una estructura

parenquimatosa homogénea típica (Fig. 11-1).

En el interior del hígado se ven claramente nu-

merosos vasos normales, que incluyen ramas

portales y ramas de las venas hepáticas. La ve-

sícula biliar aparece como una estructura ane-

coica piriforme en la cara inferior del hígado

(Fig. 11-2). Suele tener una pared fina y homo-

génea de menos de 3 mm de grosor. El grado de

distensión de la vesícula biliar varía en función

del tiempo de ayuno. Los conductos biliares son

tubos delgados cuyas paredes tienen un grosor

de 1.5 mm o menor. Estos conductos aumentan

su calibre en su camino desde el hígado hasta el

esfínter de Oddi (Fig. 11-3). El límite superior

del diámetro de los conductos biliares extrahe-

páticos aumenta con la edad del paciente. El pán-

creas es el órgano más ecogénico del abdomen

(Fig. 11-4). Es homogéneo, con forma de coma

y paralelo a la vena esplénica, extendiéndose

312 / CAPÍTULO 11

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desde el cuadrante superior izquierdo caudal-

mente y hacia la derecha. La dimensión antero-

posterior en la cabeza pancreática es de unos

3 cm, en el cuerpo de 2.5 cm y en la cola 2 cm.

En las técnicas de medicina nuclear, los ór-

ganos normales se muestran como regiones con

actividad homogénea dibujando la forma gene-

ral del órgano. Los órganos anormales se mues-

tran con heterogeneidad difusa o como áreas fo-

cales de actividad reducida o aumentada. En el

pasado, el hígado se solía estudiar con medici-

na nuclear utilizando sulfuro coloidal marcado

con tecnecio. Sin embargo, esta técnica ha sido

reemplazada por la TC, la ecografía y la RM.


Figura 11-1. Imagen de ultrasonidos de un hígadonormal en el plano transverso, en la que se ve una es-tructura parenquimatosa homogénea, la línea hipere-cogénica de la superficie del hemidiafragma, la venaporta y paralela a ésta, la vía biliar (flecha).

Figura 11-2. Imagen ecográfica longitudinal de unavesícula biliar normal, en la que se ve la luz, anecoi-ca, y una pared fina y de contorno suave. El duodenolleno de aire, ecogénico, se ve inmediatamente detrásde la vesícula biliar (flecha hueca).

Figura 11-4. Imagen ecográfica axial del páncreasnormal, en la que se ven, ecogénicos y homogéneos,la cabeza, cuerpo y cola pancreáticos (flechas hue-cas), situados por delante de las venas esplénica ymesentérica superior.

Figura 11-3. Imagen ecográfica longitudinal de lavía biliar normal, mostrando su fino calibre y las finasy uniformes paredes del conducto (los cursores estáncolocados en las superficies internas de la pared).

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Actualmente, el estudio de medicina nuclear más

frecuente en el hígado es el uso de eritrocitos

marcados con tecnecio para diagnosticar heman-

giomas cavernosos. La evaluación del sistema

biliar es una aplicación común de la medicina

nuclear. Se utilizan derivados del ácido imino-

diacético marcados con tecnecio, especialmen-

te disofenin y mebrofenin; que son captados por

el hígado, excretados a la bilis, transportados

por el árbol y la vesícula biliar, y de allí viajan

al intestino a través de los conductos biliares ex-

trahepáticos (Fig. 11-5). En función del tipo con-

creto de radiofármaco utilizado se suelen llamar

gammagrafías con HIDA (hepatic iminodiace-tic acid). Actualmente no se hacen estudios de

imagen por medicina nuclear del páncreas.

En la TC, los órganos normales se ven como

áreas con diferentes atenuaciones. Los órganos

anormales aparecen con una heterogeneidad di-

fusa o con áreas focales de atenuación disminui-

da o incrementada. El hígado, el sistema biliar y

el páncreas se evalúan bien con TC (Fig. 11-6). El

hígado es el órgano más denso del abdomen.

El parénquima hepático normal es homogéneo,

al igual que en la imagen ecográfica. Los vasos

portales y las venas hepáticas, así como el siste-

ma ductal biliar, son asimismo fáciles de identi-

ficar. Las medidas del calibre de los conductos

biliares y del grosor de su pared son las mismas

que en la ultrasonografía. El páncreas se identi-

fica fácilmente en las imágenes de TC, y se sue-

le ver bien el conducto pancreático.

En la angiografía, los órganos normales real-

zan en grado variable. Los órganos anormales

pueden realzar de forma heterogénea o tener

áreas focales con realce disminuido o aumenta-

do. Aunque el parénquima de los órganos nor-

males pocas veces se evalúa bien, sus vasos

sanguíneos se ven con un detalle exquisito (Fig.

11-7). En el hígado, se pueden ver la arteria he-

314 / CAPÍTULO 11

Figura 11-5. Gammagrafía hepatobiliar, en la quese aprecia la presencia del radiofármaco en el interiorde la luz de la vesícula biliar (flecha hueca) y del duo-deno (flecha negra), lo que demuestra la permeabilidaddel conducto cístico y del colédoco. (Cortesía de Ro-bert Cowan, M.D., Winston-Salem, Carolina del Norte.)

Figura 11-6. Imagen de TC en la que se ve un hí-gado normal (H), páncreas (puntas de flecha) y con-ductos biliares, tanto en el hígado como en el pán-creas (flechas blancas).

Figura 11-7. Arteriografía de tronco celíaco en laque se ve una distribución normal de las arterias es-plénica (punta de flecha grande) y hepática (punta deflecha pequeña) y el teñido homogéneo normal delbazo en el cuadrante superior izquierdo.

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pática y todas sus ramas. Adquiriendo imágenes

más tardías del hígado, en la fase venosa se pue-

de ver la vena porta. La arteria cística y cual-

quier vaso colateral puede demostrarse angio-

gráficamente. Los estudios angiográficos del

páncreas pueden mostrar las ramas pancreáticas

principales, así como atrapamiento por un tu-

mor, desplazamiento, estenosis u oclusión.

En las imágenes de RM, los órganos norma-

les tienen una intensidad de señal homogénea o

con variaciones conocidas en la intensidad de se-

ñal. Los órganos anormales tienen una intensi-

dad de señal heterogénea o bien áreas de inten-

sidad de señal disminuida o incrementada. El

hígado normal, el sistema biliar y el páncreas se

evalúan bien en las imágenes de RM (Fig. 11-8).

El hígado tiene una intensidad de señal homogé-

nea que suele ser mayor que la del músculo y

menor que la del bazo en imágenes potenciadas

en T2. El sistema biliar normalmente se ve como

una zona de baja intensidad de señal en las imá-

genes potenciadas en T1 y alta intensidad de se-

ñal en las imágenes potenciadas en T2. Este as-

pecto refleja el contenido de bilis (líquido) en el

interior de la vesícula y del árbol biliar. La co-

langiopancreatografía por resonancia magnética

(CPRM) muestra el sistema biliar como unas es-

tructuras de intensidad de señal muy alta frente

a un fondo de muy baja intensidad de señal que

corresponde a los tejidos sólidos que lo rodean

(Fig. 11-9). El páncreas tiene una intensidad de

señal intermedia tanto en las imágenes potencia-

das en T1 como en T2 y puede ser difícil distin-

guirlo del intestino si no se administra un con-

traste oral al paciente. Se puede ver, al igual que

con TC y ecografía, el cambio graso normal del

páncreas que ocurre con la edad.


Las enfermedades del hígado, el sistema biliar y

el páncreas pueden ser separadas de forma arbi-

traria en las siguientes categorías, para ayudar a

ilustrar la secuencia óptima de técnicas de ima-

gen: enfermedad hepática difusa, lesiones hepá-

ticas focales, traumatismo abdominal, enferme-

dades inflamatorias de las vías biliares y neoplasias

o inflamación del páncreas.

Enfermedad hepática difusa

En las enfermedades hepáticas difusas, la TC es

probablemente la primera técnica de imagen que

se emplea para evaluar el hígado, ya que es bas-

tante sensible para las lesiones hepáticas y tam-

bién es útil para evaluar los órganos vecinos. La

ecografía puede ser útil salvo que exista estea-

tosis hepática, ya que la grasa atenúa el haz de


Figura 11-8. A. Imagen de una secuencia dinámica eco de gradiente potenciada en T1 realzada con gadoliniodel abdomen superior, en la que se ve un hígado homogéneo, con vasos en su interior, y el bazo. B. Imagen deuna secuencia dinámica eco de gradiente potenciada en T1 realzada con gadolinio del abdomen superior, en laque se ve un páncreas homogéneo (cuerpo y cola), el conducto pancreático (flecha) y la diferenciación córtico-medular de los riñones.

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ultrasonidos. Las aplicaciones de la medicina

nuclear son infrecuentes. La RM puede ser la

modalidad de imagen más sensible para detec-

tar y caracterizar enfermedades difusas del hí-

gado, incluyendo la cirrosis y la hemocromato-

sis, especialmente si se utilizan agentes de

contraste. La angiografía puede utilizarse para

estudiar los vasos colaterales en la cirrosis.

Lesiones focales hepáticas

En las enfermedades focales del hígado, se sue-

le utilizar primero la ecografía, ya que es barata,

muy disponible y bastante sensible para detectar

lesiones focales, salvo que existan enfermedades

difusas preexistentes, como la cirrosis. Sin em-

bargo, su valor está limitado en pacientes obesos

y cuando se interpone aire, por ejemplo, cuando

el intestino lleno de aire tapa parte del hígado. La

TC es una exploración fundamental, frecuente-

mente utilizada tras la ecografía. Puede utilizar-

se para realizar una inspección del cuerpo ente-

ro, es fácil para comparar en estudios de

seguimiento y es sensible a la enfermedad. El aire

y el hueso no interfieren en las exploraciones de

TC. Con los equipos de TC multidetector y con-

traste intravenoso puede realizarse angiografía

por TC, que es una forma no invasora de obtener

imágenes de los vasos, similares a los de una an-

giografía convencional. Las técnicas de medici-

na nuclear pueden utilizarse para analizar una le-

sión focal hepática si se sospecha que es un

hemangioma cavernoso. La RM se utiliza con fre-

cuencia para caracterizar lesiones focales del hí-

gado, especialmente cuando se descubren en téc-

nicas de rastreo como la ecografía o TC.

La medicina nuclear y la RM se consideran

los medios óptimos para evaluar el hígado ante

la sospecha de hemangioma cavernoso, y ambos

son muy precisos (aproximadamente 95%) en el

diagnóstico de dichas lesiones. En opinión de al-

gunos autores, la RM es la técnica óptima tanto

para la detección como para la caracterización

de lesiones focales hepáticas de cualquier tipo.

Las nuevas secuencias de pulsos de RM, los me-

dios de contraste y las técnicas de imagen rápi-

das hacen que se pueda decir que la RM es la

mejor técnica de imagen para la detección y ca-

racterización de cualquier tipo de lesión focal he-

pática. La angiografía se utiliza sobre todo para

proporcionar un mapa vascular para planificar la

cirugía de lesiones focales hepáticas.

316 / CAPÍTULO 11

Figura 11-9. A. CPRM de conductos biliares normales, corte a nivel del hilio hepático que muestra la ramifica-ción de la vía biliar intrahepática proximal (flecha). B. CPRM de conductos biliares normales, corte a nivel del co-lédoco distal, que muestra la porción intrahepática de la vía biliar (flecha hueca) y el conducto pancreático (pun-ta de flecha), llegando al duodeno.

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Traumatismo abdominal

La TC es habitualmente la única técnica de

imagen aceptada para el estudio de traumatis-

mos abdominales, especialmente los del híga-

do. La TC es bastante precisa para la detec-

ción de lesiones traumáticas del hígado, el

sistema biliar y el páncreas. La ecografía pue-

de ser de utilidad si la TC no está disponible

o como un medio rápido para identificar he-

morragia intraperitoneal en pacientes que es-

tán en el servicio de urgencias y que van a pa-

sar directamente al quirófano. La angiografía

puede ser de utilidad para embolizar arterias

en casos de hemorragia persistente del hígado

o del bazo, cuando la cirugía no es factible.

Actualmente la RM y la medicina nuclear no

tienen aplicaciones para el estudio del hígado,

del árbol biliar o del páncreas en pacientes trau-

matizados.

Inflamación o neoplasiaspancreáticas

La ecografía suele ser la técnica inicial para el

estudio de un paciente con sospecha de infla-

mación o neoplasia pancreática. Es una técni-

ca eficaz para evaluar el páncreas si no lo in-

terfiere la presencia de gas intestinal. Si el

paciente tiene un íleo, o si ya se ha detectado

una lesión con ecografía y se necesita una con-

firmación adicional, la TC es el método de elec-

ción. La medicina nuclear no tiene ninguna in-

dicación actual importante para estudiar el

páncreas. La RM puede ser útil para estudiar

los tumores endocrinos del páncreas. Avances

recientes en la imagen por RM, especialmente

en la CPRM, han acercado más a la RM a la

primera línea de la evaluación de los conduc-

tos pancreáticos y biliares. Esta última técnica

remarca las estructuras que contienen líquido

como los conductos biliares y pancreáticos

y elimina prácticamente toda la intensidad de

señal del fondo, proveniente de los órganos só-

lidos. La angiografía es útil para identificar ar-

terias sangrantes en una pancreatitis hemorrá-

gica y se usa ocasionalmente para identificar

atrapamiento de arterias por un tumor del pán-

creas.

Preparación del pacientepara las técnicas radiológicas

Normalmente, estas técnicas radiográficas ne-

cesitan poca preparación del paciente. Esto es

bueno, especialmente para la evaluación de le-

siones traumáticas. Idealmente, el paciente debe

estar en ayunas desde la noche anterior para ha-

cerse una exploración ecográfica o, como míni-

mo, durante las 6 horas previas a la exploración.

Asimismo, los pacientes idealmente deben es-

tar en ayunas para los estudios de TC, pero este

requisito no es crucial. En la TC se administra

un medio de contraste oral diluido al menos dos

horas antes del estudio y también justo antes del

inicio de la exploración. Es frecuente la admi-

nistración intravenosa de un medio de contras-

te, en forma de bolo y utilizando un inyector me-

cánico, justo antes de la adquisición de las

imágenes. Como este contraste yodado intrave-

noso puede ser nefrotóxico, se suele requerir una

evaluación analítica de la función renal antes de

administrarlo, incluyendo un nivel de creatini-

na en el suero por debajo de 1.5 mg/dL. Ideal-

mente, los estudios de medicina nuclear también

se hacen con el paciente en ayunas. La prepara-

ción para una angiografía requiere también ayu-

nas y evaluación en laboratorio de la función re-

nal y de la coagulación. La preparación adecuada

del paciente para una RM es controvertida. Al-

gunos autores recomiendan administrar un con-

traste oral con partículas de hierro y un fárma-

co para relajar el intestino, como el glucagón,

antes del estudio. No es necesario comprobar la

función renal, ya que los contrastes que se em-

plean para la RM no son nefrotóxicos.

Conflictos entre exploraciones

Un estudio de imagen puede interferir con otro.

No debe administrarse bario oral antes de un es-

tudio de ecografía o TC. Los contrastes orales

pueden producir gas intestinal, vaciar la vesícu-

la biliar y dificultar la exploración ecográfica.

El medio de contraste oral que se emplea para

los estudios de TC interfiere con la angiografía

abdominal. El uso de medios de contraste yoda-

dos intravenosos interfiere con cualquier prue-

ba posterior de medicina nuclear que estudie el


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metabolismo del yodo, por ejemplo la evalua-

ción de la glándula tiroides, debido al yodo que

contienen estos medios de contraste intraveno-

sos. Una angiografía previa suele hacer que el

estudio de TC se retrase un día o dos para que

el contraste residual que hay en los riñones pue-

da excretarse por completo. Normalmente, no

hay conflictos entre estas exploraciones y las de

medicina nuclear o RM.

EJERCICIOS

EJERCICIO 11-1: ENFERMEDADHEPÁTICA DIFUSA

Historias clínicas:Caso 11-1. Paciente, de 55 años, que presen-

ta hinchazón abdominal (Fig. 11-

10).

Caso 11-2. Paciente de 33 años, diabético de

larga evolución, que presenta una

«masa» en el cuadrante superior

derecho (Fig. 11-11).

Caso 11-3. Paciente de 65 años que acude con

fiebre y elevación de enzimas he-

páticas (Fig. 11-12).

Caso 11-4. Paciente de 80 años sin síntomas

referidos al abdomen (Fig. 11-

13).

Preguntas:


11-1 (Fig. 11-10) es:

A. Cirrosis.

B. Infiltración tumoral difusa.

C. Síndrome de Budd-Chiari.

D. Esquistosomiasis.

11-2. El diagnóstico más probable para el Caso

11-2 (Fig. 11-11) es:

A. Cirrosis.

B. Esteatosis hepática.

C. Sobrecarga hepática de hierro.

D. Enfermedad granulomatosa anti-

gua.


11-3 (Fig. 11-12) es:

A. Cirrosis.

B. Enfermedad hepática inducida por

el Thorotrast.

C. Hepatitis.

D. Sobrecarga hepática de hierro.

318 / CAPÍTULO 11

Figura 11-10.

Figura 11-11.

Figura 11-12.

cap11.qxd 24/01/2006 8:09 PÆgina 318



11-4 (Fig. 11-13) es:

A. Cirrosis.

B. Enfermedad granulomatosa anti-

gua.

C. Esteatosis hepática.

D. Enfermedad de Rendu-Osler-Weber.


11-1. En este caso (Fig. 11-10) el tamaño

del hígado es pequeño, especialmente el del ló-

bulo hepático derecho, con un aumento despro-

porcionado del lóbulo izquierdo y el caudado;

y se ven múltiples vasos colaterales próximos al

estómago y en la parte central del abdomen su-

perior; además existe líquido ascítico. Todos es-

tos son hallazgos de una cirrosis. (A es la res-



hepático es grande y el hallazgo predominante

es una marcada baja atenuación de todo el híga-

do, sin observarse efecto de masa sobre ningu-

no de los vasos. Todos estos hallazgos indican

una esteatosis hepática. (B es la respuesta co-



hepático está aumentado y la atenuación es he-

terogénea y algo disminuida. Tampoco se iden-

tifica ninguna lesión focal. Éstos son datos de

hepatitis. (C es la respuesta correcta a la Pregun-

ta 11-3.)

11-4. En este caso (Fig. 11-13) se ven múl-

tiples lesiones puntiformes, pequeñas y de alta

atenuación distribuidas de forma difusa en el hí-

gado y el bazo, que son características de calci-

ficaciones secundarias a una enfermedad granu-

lomatosa antigua, sin otro hallazgo significativo.


Discusión:

La clasificación de las enfermedades hepáticas

en difusas o focales es artificial, pero apropia-

da para el estudio radiográfico de las alteracio-

nes hepáticas. Las enfermedades hepatocelu-

lares difusas son un problema diagnóstico

frecuente. Aunque la historia clínica, las explo-

ración física y las pruebas de laboratorio son

los primeros métodos para identificar estas en-

fermedades, las pruebas de imagen pueden ser

necesarias como parte de la evaluación com-

pleta del paciente.

La cirrosis es una enfermedad crónica del

hígado. Se caracteriza por una lesión y regene-

ración de las células parenquimatosas hepáti-

cas y se acompaña por la formación de tejido

conectivo en el hígado. En los Estados Unidos

de América la causa más frecuente de cirrosis

es el alcoholismo, mientras que en Asia, la cau-

sa más común es la hepatitis viral. La cirrosis

produce una disminución desproporcionada de

tamaño del lóbulo hepático derecho compara-

do con el lóbulo hepático izquierdo y el cauda-

do (Fig. 11-14). La regeneración nodular del hí-


Figura 11-13.

C

Figura 11-14. Imagen de TC en un paciente con ci-rrosis en la que se ve el aumento desproporcionadode tamaño del lóbulo caudado (C) así como múltiplesvasos colaterales venosos en la región del hilio hepá-tico (punta de flecha).

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320 / CAPÍTULO 11

gado produce un contorno nodular del hígado

y una heterogeneidad del parénquima. Este pro-

ceso se acompaña al principio por un aumento

de la resistencia al flujo portal normal hepató-

peto (hacia el hígado) y finalmente por el de-

sarrollo de flujo hepatófugo (alejándose del hí-

gado). El aumento de las resistencias al flujo en

la vena porta produce secundariamente un au-

mento de tamaño del bazo. Este proceso tam-

bién crea vasos colaterales venosos aumenta-

dos de tamaño para redirigir la sangre alrededor

del hígado (Fig. 11-10). Estas colaterales por-

tosistémicas son frecuentemente visibles en las

técnicas de imagen tomográfica, siendo las más

comunes en las venas paraumbilicales, venas co-

ronarias e incluso cortocicuitos esplenorrenales

espontáneos. Casi siempre hay ascitis. La mayor

parte de los autores están cada vez más conven-

cidos de que la RM es la técnica de imagen más

sensible para el estudio del hígado en la cirrosis

y otras enfermedades difusas del órgano. La RM

puede demostrar no sólo los cambios en el con-

torno hepático y la formación de vasos colatera-

les visibles en TC, sino también cambios nodu-

lares intraparenquimatosos más sutiles, debidos

a la formación de nódulos regenerativos y dis-

plásicos, característicos de la cirrosis, en el inte-

rior del complejo tejido hepático fibrótico e in-

flamado (Fig. 11-15). Además es importante

conocer que la RM se considera una técnica de

imagen sensible para el diagnóstico de tumores

como el hepatoma, superpuesto a un cuadro de

cirrosis (Fig. 11-16).

La afectación tumoral difusa del hígado pue-

de ocurrir en pacientes con determinados tumo-

res malignos primarios (Fig. 11-17), especial-

mente en el carcinoma de mama. Normalmente

se distribuye al azar en el lóbulo hepático dere-

cho, izquierdo y caudado. No suelen verse ve-

nas colaterales. Los radicales portales o biliares

intrahepáticos pueden estar comprometidos o

desplazados, aunque es infrecuente la trombo-

sis de la vena porta.

El síndrome de Budd-Chiari es una afección

en la que se produce obstrucción de las venas su-

prahepáticas o de la vena cava inferior intrahepá-

tica. Se debe a estados de hipercoagulabilidad que

producen trombosis; tumores del hígado, de los

riñones, de las glándulas suprarrenales o de la

vena cava inferior; y a traumatismos (las «3 T»:

es decir, trombosis, tumores, trauma); embarazo

o incluso membranas en la luz de la vena cava in-

ferior. En este síndrome se produce una marcada

congestión del hígado debida a la resistencia al

flujo de salida del hígado, que consecuentemen-

te aumenta de tamaño y se hace edematoso. El

hígado tiene un aspecto moteado en la TC; que

es debido a edema intersticial, más manifiesto

tras la administración de un medio de contraste

intravenoso (Fig. 11-18).

La esquistosomiasis es una de las enferme-

dades parasitarias más comunes en el mundo;

aunque es raro verla en personas que viven fue-

ra de las zonas endémicas de China, Japón, orien-

te medio y África. Puede aparecer, sin embargo,

en inmigrantes en los Estados Unidos de Amé-

rica. Las larvas del parásito entran en el sistema

gastrointestinal humano, pasan a los canales lin-

fáticos, migran hacia las venas mesentéricas y a

las venas portales y, ya como gusanos adultos,

depositan huevos que embolizan en el sistema

portal. Este proceso produce una inflamación

granulomatosa, fibrosis periportal, oclusión de

la vena porta, varices y esplenomegalia. Los es-

tudios de imagen demuestran la fibrosis peripor-

tal. La fibrosis realza en la TC tras la adminis-

tración de contraste y aparece en ecografía como

ecogenicidad aumentada en la vaina periportal

que rodea a las ramas venosas portales.

S

Figura 11-15. Imagen de RM potenciada en T2 enun paciente con cirrosis, en la que se ve una heteroge-neidad difusa del hígado, debida a innumerables nó-dulos pequeños con baja intensidad de señal.Son nódu-los de regeneración que contienen tejido fibroso y hie-rro.Véase también la presencia de colelitiasis (flecha)y esplenomegalia (S).

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El hígado graso, o esteatosis, es un trastorno

común. Aparece en hasta el 50% de los pacien-

tes diabéticos o alcohólicos y se encuentra hasta

en el 25% de los pacientes sanos adultos, no al-

cohólicos, que mueren accidentalmente. Las prin-

cipales causas del hígado graso, además de la dia-

betes y el alcoholismo, incluyen (1) obesidad, (2)

enfermedades crónicas, (3) exceso de corticoste-

roides, (4) nutrición parenteral y (5) hepatotóxi-

cos, incluyendo la quimioterapia. La esteatosis

puede distribuirse de forma homogénea en el hí-

gado o heterogénea, en áreas focales. Cuando se

distribuye de forma uniforme, un hígado graso se

puede reconocer por un patrón homogéneo de au-

mento de ecogenicidad en ecografía, disminución

de la atenuación en TC (Fig. 11-11) o por aumen-

to de intensidad de señal en las imágenes de RM

potenciadas en T1. Cuando la distribución no es

uniforme, puede simular una lesión focal del hí-

gado, al verse islotes de tejido hepático normal

sobre un fondo de menor densidad, correspon-

diente al hígado graso (Fig. 11-19). Estudios es-

pecíficos de RM, exploraciones de medicina nu-

clear o incluso la biopsia pueden ser necesarios

para el diagnóstico diferencial.

La sobrecarga hepática de hierro puede ser

debida al depósito del mismo en los hepatoci-

tos o en las células retículo-endoteliales. El de-


Figura 11-16. A. Imagen potenciada en T2 en la que se observa un parénquima hepático heterogéneo con unamasa en el lóbulo derecho. Existe esplenomegalia y hay una pequeña cantidad de ascitis rodeando al hígado. B.Imagen de RM potenciada en T1 sin contraste en la que se ven datos de cirrosis y se identifica alta intensidad deseñal en la periferia de la lesión (flecha), antes de la administración de contraste. C. Imagen de RM potenciada enT1 inmediatamente después de la inyección del contraste, en la que se ve la ausencia de realce por el contrasteen la lesión, sin verse tampoco nódulos periféricos de contraste. D. Imagen de RM potenciada en T1, tardía tras in-yección de contraste, en la que se ve que no hay un acúmulo centrípeto de contraste en el interior de la lesión (fle-cha); por lo que no corresponde a un hemangioma cavernoso; la lesión es compatible con un hepatoma.

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pósito de hierro en el parénquima aparece en la

hemocromatosis primaria idiopática, en la he-

mocromatosis secundaria, en la cirrosis o por

hemólisis intravascular. La sobrecarga de hierro

en estas entidades se suele llamar hemocroma-tosis. El depósito de hierro en el sistema retícu-

lo-endotelial aparece por sobrecarga transfusio-

nal de hierro o por rabdomiolisis. La sobrecarga

de hierro en estos casos se suele conocer como

hemosiderosis. El hígado, incluyendo el lóbulo

derecho, está muy aumentado de tamaño, salvo

que exista cirrosis. En la TC la atenuación del

hígado es muy alta (Fig. 11-20) y en las imáge-

nes de RM la intensidad de señal del hígado es

extremadamente baja tanto en las imágenes po-

tenciadas en T1 como en T2 (Fig. 11-21). Los

pacientes con sobrecarga de hierro pueden de-

sarrollar un hepatocarcinoma.

Una enfermedad granulomatosa antigua es

un trastorno en el cual una inflamación granu-

lomatosa, normalmente producida por Histo-plasma capsulatum, ha afectado previamente al

hígado. Otras afecciones inflamatorias granulo-

matosas que pueden también estar implicadas,

incluyen la sarcoidosis, la granulomatosis de

Wegener y algunas toxinas. Los granulomas tien-

den a sufrir necrosis y se forman calcificacio-

nes distróficas en el interior de la lesión. Esto

322 / CAPÍTULO 11

Figura 11-17. TC en un tumor difuso, en el que seve una heterogeneidad grosera y difusa del parénqui-ma hepático, con contorno nodular (puntas de flecha).Nótese la ausencia de hipertrofia del lóbulo caudado.

Figura 11-19. TC en una infiltración grasa hepáti-ca geográfica, en el que se ve una porción focal biendelimitada, con baja densidad, en la parte posteriordel hígado (flecha).

Figura 11-18. TC en el síndrome de Budd-Chiari,en el que se ve un aspecto sutilmente moteado, de for-ma difusa en el hígado (puntas de flecha).

Figura 11-20. TC en un paciente con sobrecargade hierro, en la que se ve un aumento en la densidaddel hígado en relación con las ramas intrahepáticasde la vena porta.

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da a la lesión su aspecto más característico: múl-

tiples calcificaciones puntiformes. Los granulo-

mas son visibles en ecografía como focos extre-

madamente hiperecogénicos, que producen

sombra, y en la TC como lesiones puntiformes

de muy alta densidad (Fig. 11-13).

El Thorotrast es un medio de contraste que

contiene torio que se utilizó a principios del si-

glo XX para angiografías y otros procedimien-

tos. Desgraciadamente, el Thorotrast emite ra-

diación alfa y beta y tiene una vida media

biológica de unos 400 años, ya que no se excre-

ta. Debido a esto ha sido responsable del de-

sarrollo de neoplasias malignas en el hígado y

bazo, incluyendo angiosarcomas y hepatomas.

Las partículas del contraste son recogidas por el

hígado, el bazo, los ganglios linfáticos y la mé-

dula ósea. Se ven en las imágenes de TC como

partículas grandes y densas en hígado, bazo y

ganglios linfáticos peripancreáticos y peripor-

tales (Fig. 11-22). En la ecografía se ven igual

que calcificaciones.

La hepatitis es una inflamación difusa del

hígado, que puede manifestarse como una en-

fermedad aguda o crónica. Los pacientes con

una hepatitis aguda tienen necrosis hepatoce-

lular. En los casos crónicos aparece inflama-

ción periportal e incluso fibrosis. En la hepa-

titis aguda, la ecogenicidad del parénquima está

disminuida como resultado del edema, y los ra-

dicales portales son más evidentes; dando un

aspecto que se ha denominado «cielo estrella-

do». En la hepatitis crónica, la textura del hí-

gado es más tosca como resultado de los cam-

bios fibróticos en los espacios periportales, y

esto puede disminuir la visibilidad de los radi-

cales venosos portales. Los signos en TC in-

cluyen hepatomegalia y disminución de la ate-

nuación (Fig. 11-12). Lo más normal es que

en la hepatitis no se manifiesten claros signos en

TC, salvo hepatomegalia. En las imágenes de

RM, el hígado tiene baja intensidad de señal

en las imágenes potenciadas en T1 y alta inten-

sidad de señal en las imágenes potenciadas en

T2, debido al edema y a la inflamación.

La enfermedad de Rendu-Osler-Weber, o te-

langiectasia hemorrágica hereditaria, afecta a va-

rios órganos y se ve de forma predominante, pero

no exclusiva, en la piel y en el tubo digestivo. En

el hígado produce telangiectasias, cirrosis o am-

bos. Puede haber múltiples pequeños aneuris-

mas y pueden ocurrir hematomas si estos aneu-

rismas sangran. Los aneurismas y cualquier hema-

toma subsiguiente a una rotura de un aneurisma

pueden ser visibles tanto en ecografía como en

TC. La angiografía puede mostrar dilatación de

las arterias hepáticas y una opacificación precoz,

aunque no inmediata, de las venas hepáticas.


Figura 11-21. Imagen de RM potenciada en T2 enla que se ve un hígado casi completamente «negro»,debido al depósito de hierro intrahepático. Véase queel hígado, que normalmente tiene mayor intensidad deseñal que el músculo, es isointenso con los músculosparaespinales.

Figura 11-22. TC en un paciente al que se adminis-tró Thorotrast, en la que se ve la presencia de Thoro-trast, con alta densidad, en el hígado (punta de flecha),ganglios linfáticos (flecha hueca) y bazo (flecha curva).

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EJERCICIO 11-2: LESIONESFOCALES HEPÁTICAS


Caso 11-5. Paciente estadounidense de 44

años que acude con dolor en el cua-

drante superior derecho del abdo-

men y fiebre (Fig. 11-23).

Caso 11-6. Mujer de 45 años que presenta una

lesión hepática descubierta inciden-

talmente (Fig. 11-24A,B).

Caso 11-7. Mujer de 65 años con una masa

pancreática de larga evolución

(Fig. 11-25).


dolor en el abdomen superior

(Fig. 11-26).

Preguntas:


11-5 (Fig. 11-23) es:

A. Absceso hepático piógeno.

B. Hidatidosis.

C. Candidiasis.

D. Absceso amebiano.

324 / CAPÍTULO 11

Figura 11-23.

M

T

Figura 11-25.


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11-6 (Fig. 11-24) es:

A. Hemangioma.

B. Metástasis.

C. Angiosarcoma.

D. Hiperplasia nodular focal.


11-7 (Fig. 11-25) es:

A. Hemangioma.

B. Carcinoma hepatocelular.

C. Metástasis.

D. Adenoma de células hepáticas.


11-8 (Fig. 11-26) es:

A. Metástasis.

B. Carcinoma hepatocelular.

C. Adenoma de células hepáticas.

D. Absceso.


11-5. En este caso, en la Figura 11-23, se

ve una lesión hepática heterogénea con necro-

sis central y un anillo periférico de edema. Aun-

que esta imagen en este paciente con fiebre po-

dría representar un absceso amebiano o

equinocócico, el paciente es de los Estados Uni-

dos de América y no de un país extranjero, por

lo que el diagnóstico más probable es un absce-

so piógeno. (A es la respuesta correcta a la Pre-

gunta 11-5.) Debido a que cada vez hay más in-

migrantes en los Estados Unidos de América,

especialmente provenientes de naciones del ter-

cer mundo, se verán más abscesos hepáticos

amebianos o equinocócicos.


muestra una lesión focal en el lóbulo caudado

del hígado, que realza de forma precoz y se lle-

na tardíamente con el contraste. Esta captación

precoz del medio de contraste intravenoso, con

una distribución periférica y aspecto nodular, así

como el posterior acúmulo centrípeto del medio

de contraste hasta llenar la lesión, es caracterís-

tica de un hemangioma cavernoso. (A es la res-



ve una lesión focal que ocupa el lóbulo hepático

izquierdo (M) y hay una masa que realza en la

cola del páncreas (T), lo que representa una

neoplasia pancreática con metástasis en el hígado.

(C es la respuesta correcta a la Pregunta 11-7.)

11-8. En este caso, en la Figura 11-26, apa-

rece una lesión focal en el lóbulo derecho hepá-

tico, asociada a un trombo que ocupa la vena su-

prahepática e incluso parte de la vena cava

inferior, hallazgos típicos de un carcinoma he-

patocelular. (B es la respuesta correcta a la Pre-

gunta 11-8.)

Discusión:

Reconocer si una enfermedad hepática es focal

o difusa es útil para clasificar las posibles cau-

sas. Estos dos grupos pueden superponerse, es-

pecialmente si se tiene en cuenta que uno pue-

de conducir a otro; por ejemplo, una cirrosis

puede causar un hepatoma.

Los abscesos hepáticos piógenos son lesio-

nes inflamatorias focales relativamente comu-

nes del hígado, producidos por bacterias. Estas

lesiones tienen una elevada morbilidad y mor-

talidad, si no se diagnostican. En muchas oca-

siones son múltiples, afectando a ambos lóbu-

los hepáticos. Estos abscesos producen una

leucocitosis severa. Los abscesos piógenos apa-

recen cuando las colecciones de leucocitos su-

fren necrosis y llegan a encapsularse. Los estu-

dios de imagen, aunque no son definitivos,

proporcionan hallazgos de interés. En la ecogra-

fía, estas lesiones suelen estar bien delimitadas,

pueden ser mutiloculadas y tienen centro líqui-

do, con pared irregular. Si hay gas en un absce-

so, se ve una estructura ecogénica con sombra

posterior. En la TC, el absceso aparece como

una lesión de baja densidad. La presencia de gas

en el interior del absceso ocurre en aproxima-

damente el 50% de los casos (Fig. 11-27) y el

realce del borde de la lesión tras la inyección in-

travenosa de contraste aparece también en apro-

ximadamente el 50% de los abscesos. El absce-

so puede estar rodeado por edema, con baja

atenuación (Fig. 11-23). El rápido realce del bor-

de de un absceso tras la inyección del medio de

contraste en bolo iv, es un hallazgo que puede

ser útil. En las gammagrafías con sulfuro coloi-

dal-99mTc, el absceso aparece como un defecto

en el interior del hígado. La RM muestra los sig-

nos de una lesión irregular, con contenido líqui-


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do; es decir, baja intensidad de señal en las se-

ries potenciadas en T1 y alta intensidad de se-

ñal en las series potenciadas en T2. Se puede ver

edema rodeando a la lesión en las imágenes po-

tenciadas en T2.

La enfermedad equinocócica es una infesta-

ción parasitaria que afecta a múltiples órganos,

el más común es el hígado. Es una enfermedad

endémica en varias regiones del mundo. En su

forma más común está producida por Echinococ-cus granulosis que, tras ser ingerido por el huma-

no, llega al tubo digestivo, transita por la circu-

lación portal y finalmente se deposita en el hígado,

donde desarrolla grandes quistes, ocasionalmen-

te mutiloculados y que pueden calcificar. En la

ecografía, estas lesiones aparecen como quistes

bien definidos con bordes irregulares, a veces sep-

tados y que pueden contener debris en su inte-

rior, el cual puede moverse en remolinos. Fre-

cuentemente hay pequeños quistes o «vesículas

hijas» rodeando a los de mayor tamaño. Puede

haber pequeñas calcificaciones. En la TC se pue-

den observar hallazgos morfológicos similares,

así como realce de la pared tras la inyección del

contraste intravenoso. Las calcificaciones suelen

ser circunferenciales, correspondiendo a mem-

branas. En la RM se ve una masa quística con un

anillo periférico de baja intensidad de señal tan-

to en las imágenes potenciadas en T1 como en

T2 y con un centro de alta intensidad de señal.

La candidiasis es una enfermedad fúngica.

Afecta al hígado fundamentalmente en pacien-

tes con trasplante renal o en pacientes imnuno-

comprometidos por un tumor maligno o por la

quimioterapia para tratarlo. Este microorganis-

mo produce múltiples microabscesos, que dan

un aspecto característico en los estudios de ima-

gen. En la ecografía se ven distintos patrones;

el más común son múltiples estructuras peque-

ñas, hipoecoicas, que contienen un punto cen-

tral hiperecoico; lesiones en «diana». Puede ha-

ber otras formas de presentación. En la TC se

ven, de forma similar, múltiples pequeños abs-

cesos (Fig. 11-28) y, a veces, lesiones en diana.

Los abscesos amebianos están producidos

por un parásito, Entamoeba histolytica, y el hí-

gado es el órgano que se afecta más comúnmen-

te. La leucocitosis es mucho menos importante

que con un absceso piógeno. Al contrario que

los abscesos piógenos, que requieren drenaje, los

abscesos amebianos pueden curarse habitual-

mente con tratamiento médico. Al igual que en

los abscesos equinocócicos, los abscesos ame-

bianos se producen cuando los microorganismos

alcanzan el hígado, a través de la circulación por-

tal, partiendo desde el intestino. Estos abscesos

pueden romperse a la cavidad peritoneal o inclu-

so hacia el tórax. Las pruebas de imagen, inclu-

yendo la medicina nuclear, ecografía y TC, no

suelen ser específicas y muestran defectos foca-

les en el hígado (Fig. 11-29). Estas lesiones pue-

den simular abscesos equinocócicos. Un dato útil

es la presencia de líquido intraperitoneal o intra-

torácico, si se ha producido una rotura.

326 / CAPÍTULO 11

Figura 11-27. TC de un paciente con un abscesopiógeno, en el que se ve la presencia de gas en el in-terior de la lesión (flecha).

Figura 11-28. TC en un paciente con candidiasisen la que se ven múltiples lesiones pequeñas de bajaatenuación, diseminadas en todo el hígado (puntas deflecha), que representan abscesos micóticos multifo-cales.

cap11.qxd 24/01/2006 8:09 PÆgina 326


El hemangioma es el tumor benigno más co-

mún en el hígado y el segundo de todos los tu-

mores hepáticos, sólo por detrás de las metásta-

sis. Los tumores sintomáticos se diagnostican

más en mujeres, probablemente debido a sangra-

do. Los hemangiomas habitualmente se locali-

zan en la periferia del hígado, miden menos de

2 cm de diámetro y no producen alteraciones en

las pruebas analíticas hepáticas. Suelen ser le-

siones únicas. En la ecografía suelen ser homo-

géneos e hiperecogénicos (Fig. 11-30A), pero

una variante importante es la masa isoecogéni-

ca con una periferia hiperecogénica. Con fre-

cuencia tienen refuerzo acústico posterior. Algu-

nas lesiones muy grandes tienen cicatrices cen-

trales. En la TC se ven lesiones homogéneas

de baja atenuación, que realzan tras la inyección de

contraste intravenoso, tienen un realce nodular

periférico (como «manchurrones» de contraste)

y se rellenan centrípetamente por el medio de

contraste, manteniendo la captación durante un

período de varios minutos (Fig. 11-24). Estos ha-

llazgos son más útiles en los pacientes que no

tienen un tumor primario conocido; en otro caso,

este patrón puede corresponder a una metásta-

sis. Las gammagrafías con hematíes marcados

con tecnecio 99-m son diagnósticas de heman-

gioma si la lesión hepática muestra una activi-

dad disminuida en las imágenes de la fase vas-

cular precoz, y en la imagen de depósito tardío

(blood-pool) la lesión muestra aumento de la ac-

tividad (Fig. 11-30B). En la RM los hemangio-

mas son lesiones con baja intensidad de señal en

las secuencias potenciadas en T1, lo que es co-

mún a la mayor parte de las lesiones focales he-

páticas. Sin embargo, en las imágenes potencia-

das en T2 muestran muy alta intensidad de señal,

similar a la del líquido, que se considera diag-

nóstico de hemangioma o quiste. El gadolinio

inyectado por vía intravenosa rellena de forma

nodular los hemangiomas cavernosos y típica-

mente avanza gradualmente hasta el centro de la

lesión (Fig. 11-31), de forma análoga a la distri-


Figura 11-29. Imagen de TC de un absceso amebia-no en la que se ve una lesión hepática, con realce irre-gular periférico.Es indistinguible de un absceso piógeno.

Figura 11-30. A. Imagen ecográfica transversal de un hemangioma cavernoso en la que se ve una lesión hi-perecogénica, bien delimitada y homogénea, en el borde posterior del hígado (cursores). B. Gammagrafía conhematíes marcados en la que se ve la presencia de una región de aumento de actividad en el hígado (flecha). Nó-tese que la imagen se obtuvo desde la parte posterior del paciente, por lo que el hígado está a la izquierda de laimagen. (Cortesía de Nat Watson, M.D., Winston-Salem, Carolina del Norte.)

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bución del contraste yodado de la TC en los he-

mangiomas cavernosos. El relleno nodular peri-

férico de los hemangiomas cavernosos es dife-

rente de la captación más curvilínea o de la

distribución heterogénea del contraste que se ve

en los tumores malignos. La angiografía puede

ser muy útil ya que muestra colecciones punti-

formes de medio de contraste de forma precoz

tras la inyección, análoga a las captaciones no-

dulares que se ven en TC o RM (Fig. 11-32A).

Estas colecciones se hacen más densas, normal-

mente en un minuto, debido a que el contraste

rellena los espacios vasculares del tumor (Fig.

11-32B).

Aunque típicamente es difusa, la esteatosis

hepática se puede presentar como depósitos fo-

cales de grasa. Además, a veces la esteatosis pue-

de presentarse a la inversa; es decir, como focos

aislados de tejido hepático normal, no afectado

por el depósito graso. Ambas situaciones pueden

llevar a confusión, ya que pueden simular masas

focales sólidas, simulando un tumor tanto en TC

como en ecografía. La RM es la técnica más pre-

cisa para identificar la localización de áreas fo-

cales grasas o de zonas respetadas por la infiltra-

ción grasa. Es especialmente útil una secuencia

de pulsos llamada imagen potenciada en T1 enfase opuesta, que realza la presencia de grasa

mezclada en un tejido que contiene agua, por lo

que es muy sensible para detectar la presencia

de grasa en las zonas de esteatosis focal o su au-

sencia en las áreas focales respetadas. Cuando

328 / CAPÍTULO 11

H

Figura 11-31. A. Imagen de RM potenciada en T2 en la que se ve la muy alta intensidad de señal y el margenbien delimitado de un hemangioma cavernoso (H). B. Imagen de RM potenciada en T1 sin contraste del heman-gioma cavernoso, en la que se ve la baja intensidad de señal de la lesión. C. Imagen de RM potenciada en T1 in-mediatamente tras la inyección de contraste en la que se ve el relleno periférico nodular por el medio de contras-te intravenoso. D. Imagen de RM potenciada en T1 con contraste, tardía, en la que se ve el relleno centrípeto;hacia el centro de la lesión.

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hay grasa mezclada con un parénquima que tie-

ne agua, hay una pérdida de intensidad de señal

en las imágenes en fase opuesta. Por tanto, la in-

filtración grasa focal se manifiesta como áreas

de pérdida relativa de señal, mientras que las

áreas respetadas por la esteatosis aparecen como

zonas de señal relativamente elevada (Fig. 11-

33). Esta técnica de imagen es la modalidad to-

mográfica más sensible y específica para carac-

terizar una esteatosis hepática focal, una entidad

muy frecuente.

El hígado es una localización común e im-

portante de la enfermedad tumoral metastática.

De un 25% a un 50% de los pacientes con cán-

cer tienen metástasis hepáticas en la autopsia.

Muchos tumores metastatizan en el hígado, y

las metástasis hepáticas modifican claramente

el estadio tumoral y el pronóstico del paciente.

La mayor parte de las metástasis son múltiples,

distribuidas de forma difusa, de tamaños varia-

bles y sólidas. Pueden sufrir necrosis y tener un

aspecto más quístico. Las metástasis hepáticas

pueden estar presentes incluso cuando los mar-

cadores serológicos generales y específicos de

tumor, como por ejemplo las enzimas hepáticas

y el antígeno carcinoembrionario, son norma-

les. Las metástasis pueden ser poco vasculari-

zadas o muy vascularizadas, una diferencia que

afecta a su aspecto tras la administración de con-

traste intravenoso. Los carcinomas productores

de moco; como, por ejemplo, el de mama y el de

colon, producen frecuentemente calcificaciones,

que pueden detectarse en los estudios de ima-

gen. Las metástasis hepáticas suelen estudiarse

casi siempre con técnicas de imagen tomográ-

fica. Sin embargo, más recientemente, se ha in-

troducido con gran éxito la PET para detectar

algunos tumores, incluyendo las metástasis he-

páticas. Aunque, cuando está manejada por ope-

radores hábiles, la ecografía puede evaluar bien

el hígado para buscar metástasis, es una técnica

limitada si hay un íleo y relativamente insensi-

ble a las lesiones sutiles, especialmente cuando

el resto del hígado está afectado por una enfer-

medad hepática preexistente. En ecografía, las

metástasis suelen ser hipoecoicas, mal definidas

e hipovasculares y pueden tener un halo perifé-

rico (Fig. 11-34). Algunos tipos de lesiones,

como las de cáncer de mama, pueden distribuir-

se de forma difusa como lesiones diminutas. En

la mayor parte de los centros se utiliza la TC

para detectar y monitorizar las metástasis hepá-

ticas, ya que la TC puede detectar metástasis en

el hígado y probablemente es la técnica más útil


Figura 11-32. Fases capilar (A) y venosa (B) de una arteriografía hepática de un hemangioma cavernoso, enla que se ve el teñido denso y persistente de las lesiones (punta de flecha).

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para la evaluación de la enfermedad extrahe-

pática. En la TC, las metástasis suelen ser mul-

tifocales, de baja atenuación y normalmente

se ven mejor tras la administración de contras-

te intravenoso en comparación con los estu-

dios basales (Fig. 11-35). De nuevo, algunos

casos se presentan como una heterogeneidad

difusa del hígado. Debido a su sensibilidad y

potencial para caracterizar de forma específi-

ca algunas lesiones, la RM puede llegar a ser

la técnica de elección para la detección y ca-

racterización de metástasis hepáticas. Las le-

siones tienen baja intensidad de señal en las

imágenes potenciadas en T1 y mayor intensi-

dad de señal (pero nunca tan alta como la de

los hemangiomas cavernosos) en las imágenes

potenciadas en T2 (Fig. 11-36). Algunas lesio-

nes, por ejemplo, el melanoma, el carcinoide

y los tumores endocrinos del páncreas, tienen

una señal elevada en secuencias muy poten-

ciadas en T2.

El angiosarcoma es un tumor raro y muy vas-

cular del hígado. Se ve en pacientes que tuvie-

ron una exposición laboral a determinados pro-

ductos químicos, particularmente el cloruro de

polivinilo o el Thorotrast. Si la lesión se rompe,

puede producir una hemorragia grave. En eco-

grafía, el angiosarcoma suele ser hipoecoico. A

veces la fibrosis que conlleva hace imposible

identificar al tumor. En la TC las lesiones tienen

baja atenuación (Fig. 11-37), pueden realzar in-

tensamente y, si aparecen en presencia de Tho-

rotrast, pueden desplazar y distorsionar los de-

pósitos de Thorotrast.

330 / CAPÍTULO 11

Figura 11-33. A. Imagen de TC en la que se ve una «masa» (flecha) en el hígado. B. Imagen de RM en faseopuesta en la que se ve que la «masa» (flecha) ha disminuido su intensidad de señal, lo que significa infiltracióngrasa focal. C. Imagen de RM en fase opuesta de otro paciente con infiltración grasa difusa hepática y una «masa»en una TC (no mostrada), en la que se demuestra una intensidad de señal baja difusa del parénquima hepáticoy una zona de mayor intensidad de señal (flecha) en la fisura mayor del hígado, que representa una zona focal-mente respetada por la esteatosis.

cap11.qxd 24/01/2006 8:09 PÆgina 330


La hiperplasia nodular focal (HNF) y el ade-

noma de células hepáticas se confunden fácil-

mente. Ambas son lesiones hepáticas histológi-

camente benignas que pueden aparecer como

lesiones únicas o múltiples. Ambos procesos

pueden aparecer en adultos jóvenes. En las prue-

bas de imagen pueden simular tumores prima-

rios o metastáticos. Sin embargo, existen algu-

nas diferencias importantes. La HNF probable-

mente es un hamartoma del hígado, es decir, una

proliferación localizada de células maduras que

son idénticas a los tipos celulares que forman el

hígado; contiene tejido fibroso, vasos sanguí-

neos, conductos biliares y algunos hepatocitos

bien diferenciados. El adenoma es un tumor ver-

dadero, benigno, compuesto por uno de los ele-

mentos celulares del hígado, los hepatocitos. La

HNF tiene, con frecuencia, una cicatriz fibróti-

ca central. El adenoma se asocia al uso de anti-

conceptivos orales, mientras que la HNF proba-

blemente no. El adenoma, al contrario que la

HNF, tiende a sufrir hemorragia, por lo que pue-

de presentarse con dolor abdominal agudo. La

ecografía no es específica para el diagnóstico de

la HNF. El adenoma suele ser hiperecogénico,

aunque heterogéneo. En TC, la HNF es hiper-

vascular de forma marcada y uniforme, aunque

transitoria, y puede identificarse la cicatriz cen-

tral (Fig. 11-38). El adenoma suele tener baja


Figura 11-34. Ecografía longitudinal en metástasishepáticas; en la que se ve una lesión en la región pos-terior del hígado, que tiene un halo periférico de bajaecogenicidad (flechas).

Figura 11-35. A. Imagen de TC con contraste en la que se ve una lesión de baja atenuación, que representauna metástasis, en la porción lateral del hígado (flecha). B. Imagen de PET en la que se ve una zona de activi-dad metabólica aumentada, que representa la lesión metastática, en la porción lateral del hígado (flecha). Otraslocalizaciones de actividad aumentada representan asas del intestino (punta de flecha) y la vejiga urinaria (flechahueca).

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densidad, puede sangrar y mostrarse como co-

lecciones de alta densidad en las series precon-

traste, y realza de forma variable. En las gam-

magrafías con sulfuro coloidal-99mTc, la HNF

puede mostrar actividad aumentada, disminui-

da o normal, comparada con el resto del híga-

do. El adenoma no suele tener aumento de la

captación en los estudios de medicina nuclear,

aunque es variable. La HNF tiene baja intensi-

dad de señal en las imágenes de RM potencia-

das en T1 y un ligero aumento de señal en las

imágenes potenciadas en T2 (Fig. 11-39). Si

existe una cicatriz central, puede tener alta se-

ñal en las imágenes potenciadas en T2. El ade-

noma, como otras muchas lesiones, tiene un as-

pecto no específico de baja intensidad de señal

en las series potenciadas en T1 y una intensidad

de señal ligeramente alta en las series potencia-

das en T2. La hemorragia puede reconocerse

como alta intensidad de señal en imágenes po-

tenciadas en T1. Angiográficamente, la HNF es

hipervascular, con ramas radiales que producen

un aspecto en «rueda de carro». El adenoma tie-

ne un aspecto angiográfico variable, pero gene-

ralmente es menos vascular que la HNF.

El carcinoma hepatocelular, o hepatoma, es

un tumor maligno primario del hígado. Apare-

ce en pacientes mayores y cirróticos en los Es-

tados Unidos de América, mientras que en

áreas del lejano Oriente y de África, en las que

es endémico, aparece en pacientes más jóvenes.

La hepatitis crónica por infección por los virus

B y C y la exposición a aflatoxinas predisponen

al desarrollo del hepatocarcinoma. En los estu-

dios de imagen, el hepatoma puede aparecer

como: (1) una lesión única (presentación más

común), (2) una lesión predominante con múl-

tiples lesiones satélites menores que la rodean

o (3) como un tumor difuso. La invasión de la

vena porta por el tumor es relativamente frecuen-

te en cualquiera de las presentaciones y puede

ayudar a distinguir un hepatoma de otras lesio-

nes. En la ecografía, el hepatoma suele ser una

lesión discreta con ecogenicidad mayor, similar

o menor que el resto del hígado. En la TC, las

lesiones suelen ser de baja atenuación y pueden

realzar si se hacen estudios rápidos en fase ar-

332 / CAPÍTULO 11

Figura 11-36. Imagen axial potenciada en T2 enmetástasis hepáticas, que muestra la presencia demúltiples lesiones de intensidad de señal moderada-mente alta.

Figura 11-37. Imagen de TC en un angiosarcomaen la que se ve una lesión de baja densidad en el ló-bulo hepático derecho (puntas de flecha). Esta lesiónes indistinguible de cualquier otra neoplasia hepática.

Figura 11-38. Imagen TC en una HNF en la que seve una lesión de baja densidad que ocupa la mayorparte del lóbulo hepático derecho y que tiene una ci-catriz central (punta de flecha).

cap11.qxd 24/01/2006 8:09 PÆgina 332


terial, tras la inyección de un contraste intrave-

noso (Fig. 11-40). Puede verse trombosis portal

y a veces datos de cirrosis preexistente o Tho-

rotrast. Los hallazgos en la RM son similares a

los de la TC, pero, al igual que en la TC, la le-

sión es heterogénea.

EJERCICIO 11-3:TRAUMATISMOSDEL ABDOMEN SUPERIOR


Caso 11-9. Paciente de 45 años que ha sufrido

un accidente de automóvil y tiene

dolor abdominal alto (Fig. 11-41).

Caso 11-10. Varón de 57 años que ha sido gol-

peado en el abdomen con un bate

de béisbol (Fig. 11-42).

Preguntas:


11-9 (Fig. 11-41) es:

A. Contusión hepática.

B. Laceración hepática.

C. Ascitis no complicada.

D. Hemoperitoneo.


11-10 (Fig. 11-42) es:

A. Traumatismo pancreático.

B. Lesión intestinal.

C. Lesión mesentérica.

D. Laceración hepática.


11-9. En este caso (Fig. 11-41) hay una le-

sión lineal e irregular en la zona central del hí-

gado, que representa una laceración hepática. (Bes la respuesta correcta a la Pregunta 11-9.)


Figura 11-39. A. Imagen de RM potenciada en T1 en la que se ve una HNF en el lóbulo hepático izquierdo, conun aspecto no específico de baja intensidad de señal (puntas de flecha). B. Imagen potenciada en T2 en la quela HNF es levemente hiperintensa (puntas de flecha).

Figura 11-40. TC en un hepatoma en el que se vela presencia de una lesión heterogénea que realza le-vemente en su periferia (flecha). Figura 11-41.

cap11.qxd 24/01/2006 8:10 PÆgina 333


11-10. En este caso (Fig. 11-42) existe un

engrosamiento bulboso y de baja atenuación en

la cola pancreática, que representa una lesión

del páncreas. (A es la respuesta correcta a la Pre-

gunta 11-10.)

Discusión:

Las lesiones hepáticas son frecuentes en los trau-

matismos abdominales cerrados. Las lesiones

hepáticas pueden comprometer la vida del pa-

ciente como resultado de una hemorragia, pero

es más frecuente que la cirugía no sea necesa-

ria y muchas veces el único tratamiento pueden

ser las medidas de soporte sistémico y vigilan-

cia. Al igual que en cualquier otro órgano, las

lesiones traumáticas del hígado varían desde le-

ves a muy graves. Una lesión leve del hígado

produce una colección localizada de tejido he-

pático traumatizado y un hematoma intersticial,

como un «moratón», y se conoce como contu-sión. Las lesiones más graves, que producen una

disrupción completa del tejido en un plano de

fractura, que puede afectar a las venas hepáti-

cas, portales o a la vena cava inferior, se cono-

cen como laceraciones.

En los Estados Unidos de América la mayor

parte de los traumatismos abdominales cerrados

se estudian mediante TC. La angiografía se uti-

liza menos. La ecografía, la medicina nuclear y

la RM tienen escaso o nulo valor en la valora-

ción general de un traumatismo abdominal. En

la TC, una contusión hepática se ve como una

lesión de baja atenuación, quizá con efecto de

masa sobre los vasos que la rodean. No suele

haber hemoperitoneo asociado. En la TC, una

laceración hepática aparece como una lesión li-

neal, irregular o estrellada a través del parénqui-

ma hepático (Fig. 11-41), extendiéndose a ve-

ces hasta la porta, cápsula hepática o vena cava

inferior (Fig. 11-43). Un distintivo del trauma-

tismo grave de los órganos del abdomen supe-

rior es la presencia de hemoperitoneo, que apa-

rece como una colección de material de alta

intensidad en el sitio de sangrado, que se cono-

ce como coágulo centinela. La hemorragia agu-

da que ha migrado lejos del lugar del sangrado

activo o el hemoperitoneo antiguo en cualquier

localización, suele tener casi la misma atenua-

ción que el líquido simple y puede simular lí-

quido intraperitoneal, o ascitis, en muchas oca-

siones.

La ascitis es una reacción inespecífica del

peritoneo a distintas causas, incluyendo tumo-

res, inflamación, traumatismos, aumento de la

resistencia venosa sistémica (p. ej., en la insu-

ficiencia cardíaca congestiva), insuficiencia re-

nal o hepática y otras muchas entidades. Se ca-

racteriza por la producción de líquido intra-

peritoneal. Este líquido puede ser simple, trasu-

dado, en cuyo caso tiene una atenuación simi-

lar al agua (Fig. 11-44) y se mueve libremente

hacia la parte más declive de la cavidad abdo-

minal o pélvica, según la posición del paciente.

Como alternativa, puede ser un líquido comple-

jo, un exudado; en cuyo caso tiene mayor ate-

nuación que el líquido simple, puede acompa-

ñarse de lesiones sólidas (p. ej., depósitos

334 / CAPÍTULO 11

Figura 11-42.

Figura 11-43. TC en una laceración hepática, en laque se ve la extensión de la laceración hasta la venacava inferior (puntas de flecha).

cap11.qxd 24/01/2006 8:10 PÆgina 334


tumorales en metástasis peritoneales) o de ma-

terial que sedimenta en capas (p. ej., sangre de-

bida a un traumatismo o residuos inflamatorios

celulares en una peritonitis) y, con frecuencia,

está loculado, es decir no puede moverse libre-

mente por la cavidad peritoneal (p. ej., un abs-

ceso).

La lesión del páncreas no es frecuente, pero

puede ser grave. La mortalidad debida a lesio-

nes traumáticas pancreáticas se aproxima al 20%.

La mayor frecuencia de las lesiones en el cuer-

po de la glándula, probablemente sea debida a

su compresión contra la columna vertebral. El

traumatismo pancreático puede, o no, producir

un incremento en las cifras de amilasa plasmá-

tica. Suele estar producido por un traumatismo

abdominal cerrado y se asocia con frecuencia a

lesiones de otros órganos, como el hígado o in-

testino. Estas lesiones producen hemorragia y

líquido peritoneal y también edema intersticial

del mesenterio, que puede llevar a confusión.

Como ocurre con el traumatismo hepático, la

técnica de elección suele ser la TC, pero inclu-

so con esta técnica el diagnóstico de las lesio-

nes pancreáticas puede ser difícil. En la TC, el

páncreas puede estar mal delimitado, aumenta-

do de tamaño o incluso fracturado.

Las lesiones del intestino y del mesenterio se

encuentran en aproximadamente el 5% de todos

los pacientes sometidos a laparotomía tras un ac-

cidente de automóvil. Las lesiones del intestino

y del mesenterio se acompañan frecuentemente

de lesiones del hígado o del páncreas. Estas le-

siones pueden producir una hemorragia intrape-

ritoneal masiva, debida a la rotura de vasos me-

sentéricos o también una peritonitis secundaria a

la perforación intestinal. Como para el resto, la

TC es la técnica de elección para evaluar a los

pacientes con posibles lesiones del intestino o del

mesenterio; aunque estas lesiones, al igual que

ocurre con el páncreas, pueden ser difíciles de

diagnosticar. En la TC, las lesiones del intestino

y del mesenterio pueden producir aire libre en los

espacios intraperitoneales o retroperitoneales (Fig.

11-45), líquido libre intrabdominal, engrosamien-

to circunferencial o excéntrico de la pared intes-

tinal, realce de la pared del intestino, infiltración

en bandas de la grasa mesentérica, hematoma me-

sentérico o hemoperitoneo y, especialmente, un

coágulo centinela. En la angiografía puede de-

mostrarse la extravasación del contraste en las le-

siones de los vasos mesentéricos y una emboli-

zación percutánea puede detener la hemorragia,

cuando la cirugía no es posible.

EJERCICIO 11-4: INFLAMACIÓNBILIAR


Caso 11-11. Varón de 53 años que presenta un

dolor agudo en el cuadrante supe-

rior derecho del abdomen, fiebre,

dolor a la palpación sobre la vesí-

cula y elevación de enzimas hepá-

ticas (Fig. 11-46).


Figura 11-44. TC en un paciente con ascitis en elque se ve el líquido (A) distribuido difusamente portodo el abdomen.

Figura 11-45. TC en una lesión intestinal en el quese muestra la presencia de aire extraluminal (flecha),debido a la perforación intestinal.

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Caso 11-12. Mujer de 22 años, VIH-positivo,

que acude con un cuadro de debi-

lidad crónica, con un dolor vago

en el cuadrante superior derecho

del abdomen, pero sin sensibili-

dad a la palpación en la región ve-

sicular (Fig. 11-47).

Caso 11-13. Varón de 84 años que se presenta

con dolor en el cuadrante superior

derecho del abdomen, fiebre ele-

vada y sospecha de sepsis (Fig. 11-

48).


colecistectomía, que acude con do-

lor abdominal superior, ictericia y

fiebre (Fig. 11-49).

Preguntas:

11-11. El diagnóstico más probable para el

Caso 11-11 (Fig. 11-46) es:

A. Colecistitis aguda.

B. Colelitiasis no complicada.

C. Colecistitis crónica.

D. Vesícula en porcelana.


Caso 11-12 (Fig. 11-47) es:

A. Colangiohepatitis oriental.

B. Colangiopatía asociada al SIDA.

336 / CAPÍTULO 11

Figura 11-46.

Figura 11-47.

Figura 11-48.

Figura 11-49.

cap11.qxd 24/01/2006 8:10 PÆgina 336


C. Coledocolitiasis.

D. Vesícula en porcelana.


Caso 11-13 (Fig. 11-48) es:

A. Colecistitis aguda.

B. Colecistitis enfisematosa.

C. Vesícula en porcelana.

D. Hídrops vesicular.


Caso 11-14 (Fig. 11-49) es:

A. Coledocolitiasis.

B. Colangitis ascendente.

C. Colecistitis aguda.

D. Colecistitis enfisematosa.



ve que la vesícula biliar está distendida y su pa-

red está engrosada, midiendo más de 5 mm, y

tiene múltiples capas, lo que indica una infla-

mación de la pared vesicular debida a una cole-

cistitis aguda. (A es la respuesta correcta a la

Pregunta 11-11.)

11-12. En este caso (Fig. 11-47) la pared

vesicular está muy engrosada, midiendo más de

1 cm, con múltiples capas, pero no era doloro-

sa a la palpación. Estos hallazgos se ven frecuen-

temente en la colangiopatía asociada al sida. (Bes la respuesta correcta a la Pregunta 11-12.)

11-13. En este caso (Fig. 11-48) la altera-

ción primaria es la presencia de gas en la pared

y en la luz de la vesícula biliar, lo que indica una

colecistitis enfisematosa. (B es la respuesta co-



muestra que los conductos biliares están disten-

didos y son irregulares, lo cual, en la presenta-

ción clínica de fiebre con ictericia, sugiere fuer-

temente una colangitis. (B es la respuesta

correcta a la Pregunta 11-14.)

Discusión:

Los cálculos son un problema común en la ve-

sícula y en las vías biliares. La colelitiasis es una

de las afecciones abdominales más frecuentes y

es la causa más común de colecistitis, así como

la indicación más frecuente para cirugía abdo-

minal. Los cálculos biliares se producen cuan-

do la composición de la bilis (que incluye sales

biliares, lecitina y colesterol) es distinta de la

normal y se produce una sobresaturación de co-

lesterol, que precipita. Antiguamente, los pacien-

tes que se creía clínicamente que tenían cálculos

biliares, eran examinados con una colecistogra-

fía oral, que muestra defectos de repleción en la

luz vesicular, la cual se opacificaba mediante un

contraste yodado ingerido por vía oral. Sin em-

bargo, esta exploración ha sido casi por comple-

to sustituida por la ecografía, ocasionalmente

completada con otras técnicas de imagen. En

ecografía, los cálculos suelen aparecer como fo-

cos ecogénicos intraluminales, móviles, que pro-

yectan una sombra acústica bien definida (Fig.

11-50). Otras dos formas de presentación posi-

bles son: como focos ecogénicos en la fosa ve-

sicular sin bilis a su alrededor, cuando la vesí-

cula está contraída; y como pequeños focos

ecogénicos móviles que no originan sombra. En

la TC los cálculos biliares aparecen como es-

tructuras densas intraluminales bien definidas

(Fig. 11-51), pero su densidad puede variar des-

de densidad de grasa hasta una atenuación pró-

xima a la del hueso, dependiendo de la concen-


S

Figura 11-50. Imagen ecográfica transversal mos-trando una colelitiasis que se manifiesta como una es-tructura ecogénica (punta de flecha) que proyecta unasombra acústica (S).

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tración relativa de calcio y de colesterol. La ima-

gen por RM del sistema biliar, especialmente

la CPRM, se ha convertido en una importante

técnica de imagen biliar, incluyendo la detec-

ción de cálculos en la vesícula y el árbol biliar.

Aunque la ecografía sigue siendo el medio pri-

mario e inicial para identificar cálculos biliares,

la CPRM puede utilizarse como una técnica de

apoyo, especialmente para los cálculos de la vía

biliar, debido a que la imagen del árbol biliar

mediante ecografía puede ser subóptima, por la

interposición de gas intestinal. Con la CPRM se

puede delinear el sistema biliar, ver defectos de

repleción en el árbol biliar (Fig. 11-52) y va-

riantes congénitas de los conductos biliares.

Tiene aproximadamente la misma precisión

diagnóstica que la CPRE como «mapa biliar».

Puede utilizarse también para evaluar los con-

ductos biliares en los casos en los que no es po-

sible realizar una CPRE, como cuando el pa-

ciente ha sido sometido a cirugía tipo Billroth

II, con interrupción de la continuidad del trac-

to gastrointestinal superior. Actualmente la an-

giografía y la medicina nuclear no desempe-

ñan un papel importante en la evaluación de

litiasis biliares.

La coledocolitiasis se produce cuando los

cálculos pasan desde la vesícula hasta las vías

biliares o bien cuando se originan cálculos di-

rectamente dentro del árbol biliar. Independien-

temente de su origen, estos cálculos pueden obs-

truir las vías biliares, producir un cólico biliar y

conducir a una colangitis. Los cálculos en las

vías biliares se suelen estudiar con ecografía y

TC, o por visualización directa con CPRE. En

la ecografía, la coledocolitiasis aparece como

focos ecogénicos en la luz del árbol biliar. So-

nográficamente, los cálculos del colédoco se de-

tectan peor que los de la vesícula, por lo que se

requiere una técnica muy meticulosa. La cole-

docolitiasis puede producir sombra acústica pero,

por razones técnicas, se ve con menor frecuen-

cia que en la colelitiasis (Fig. 11-53). En la TC

la coledocolitiasis aparece como focos en la luz

de los conductos biliares que, al igual que los

cálculos de la vesícula, pueden ser hipodensos,

338 / CAPÍTULO 11

BH

Figura 11-51. TC en colelitiasis,empleando una ventana de partesblandas (B) y ventana para hueso (H);en la que se ve una estructura extre-madamente densa en el interior dela vesícula biliar. Apréciese la arqui-tectura en capas del cálculo biliar enla ventana ósea (punta de flecha).

Figura 11-52. Imagen coronal de una CPRM en laque se ve coledocolitiasis, que aparece como defec-tos de repleción (flecha) en el colédoco distal. Véaseel conducto pancreático paralelo (punta de flecha).

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isodensos o hiperdensos con respecto a la bilis,

dependiendo de su composición (Fig. 11-54).

La colecistitis es la inflamación de la vesí-

cula biliar, que casi siempre está producida por

una obstrucción del conducto cístico, habitual-

mente por un cálculo impactado. La inflamación

puede ser aguda o crónica, complicada o no com-

plicada, litiásica o alitiásica. Como la vesícula

continúa acumulando bilis, aumenta la presión

intraluminal y se produce una insuficiencia vas-

cular de la pared, que produce isquemia, necro-

sis y, con frecuencia, inflamación. La vesícula

biliar se distiende, la pared vesicular se hace más

gruesa, debido al edema, y el paciente es sensi-

ble a la palpación sobre la vesícula (signo de

Murphy positivo).

Tanto la ecografía como los estudios hepato-

biliares de medicina nuclear son las pruebas de

elección para evaluar una posible colecistitis. Los

signos ecográficos de la colecistitis aguda inclu-

yen la presencia de colelitiasis, engrosamiento

de la pared vesicular (más de 3 mm), estructuras

hipoecoicas irregulares o lineales en la pared ve-

sicular, el signo de Murphy positivo y la marca-

da distensión de la vesícula (Fig. 11-55). Una

combinación de estos signos tiene un gran valor

predictivo positivo para colecistitis aguda. En

una colecistitis crónica marcada, la ecografía pue-

de a veces mostrar un engrosamiento persisten-

te de la pared vesicular, cálculos o barro biliar y

contracción de la vesícula. En cualquier caso,

cuando hay colelitiasis, la vesícula tiene casi

siempre signos de inflamación crónica en la his-

tología, incluso en los pacientes sin síntomas y

sin hallazgos en ecografía.

En las gammagrafías hepatobiliares con

HIDA una colecistitis aguda se manifiesta como

una ausencia de llenado de la vesícula biliar con

el radionúclido, una vez que éste es excretado

por el hígado hacia los conductos biliares. Esta

ausencia de llenado se debe a la obstrucción de

la luz del conducto cístico por el edema infla-

matorio de la pared del mismo (Fig. 11-56). Debe


Figura 11-53. Imagen transversa de ultrasonidosen una coledocolitiasis, en la que se muestra la pre-sencia de un cálculo intraductal (CBD). Nótese que noproduce sombra acústica posterior, lo cual, al contra-rio que en los cálculos de la vesícula, es típico en loscálculos de las vías biliares.

Figura 11-54. TC en una coledocolitiasis, en la quese detecta un cálculo en el colédoco (puntas de fle-cha). Nótese que tiene atenuación de partes blandas,lo que ocurre frecuentemente, aunque no siempre, enlos cálculos intraductales.

Figura 11-55. Imagen ecográfica longitudinal enuna colecistitis aguda en la que se ve un engrosamien-to de la pared vesicular (flechas) y colelitiasis, que pro-duce sombra acústica. Las flechas huecas marcan loslímites de la vesícula. El paciente tenía una gran sen-sibilidad a la palpación con el transductor sobre la ve-sícula (signo de Murphy sonográfico).

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esperarse suficiente tiempo para que se rellene

la vesícula. El intervalo de tiempo depende de

si se administra morfina o no. La morfina au-

menta el tono del esfínter de Oddi e incremen-

ta la presión intraluminal en el colédoco, lo que

sirve para vencer la resistencia al flujo de la bi-

lis hacia la vesícula en la colecistitis crónica,

pero no en la colecistitis aguda, en la que el cís-

tico está obstruido por un cálculo. Se diagnos-

tica una colecistitis aguda cuando se aprecia una

ausencia de actividad en la vesícula tras 45 mi-

nutos, si se usa morfina, o tras 4 horas si no se

estimula con morfina. Si la vesícula se ve tar-

díamente, después de una hora, suele reflejar

una colecistitis crónica. En la TC, los hallazgos

morfológicos en los pacientes con colecistitis

aguda son similares a los ecográficos, incluyen-

do cálculos biliares y una pared de la vesícula

engrosada y heterogénea. Sin embargo, la TC

no es tan sensible como la ecografía o la medi-

cina nuclear para diagnosticar la presencia de

cálculos biliares o de una colecistitis aguda. En

la RM se puede probar la presencia de inflama-

ción de la pared de la vesícula aún sin engrosa-

miento de la misma, demostrando realce mural

tras la inyección de gadolinio (Fig. 11-57). El

papel concreto de la RM en el diagnóstico de

colecistitis no ha sido determinado aún. La an-

giografía no tiene aquí ningún papel.

Existen varias complicaciones y entidades

asociadas a la colecistitis; como el hídrops, la

vesícula en porcelana, la bilis en leche de cal-

cio y la colecistitis enfisematosa.

El hídrops se refiere a una marcada disten-

sión de la vesícula por moco claro y estéril, nor-

malmente debido a una obstrucción crónica y

completa del conducto cístico. En los estudios

de imagen el hallazgo fundamental es el aumen-

to de tamaño de la vesícula (Fig. 11-58).

La vesícula en porcelana se refiere a la cal-

cificación de la pared vesicular como resulta-

do de una inflamación crónica, que produce

una calcificación distrófica y que con frecuen-

cia se asocia a una colecistitis aguda recurren-

te. Suele haber colelitiasis y existe una eleva-

da incidencia (aproximadamente 10%-20%)

de carcinoma de la vesícula. En los estudios de

imagen se observa una calcificación circular,

completa o incompleta, de la pared y esto se ve

como una pared muy ecogénica y curvilínea

ecografía o como una pared de alta atenuación

en TC (Fig. 11-59).

340 / CAPÍTULO 11

Figura 11-56. Estudio gammagrá-fico hepatobiliar en una colecistitisaguda en el que se ve la ausencia deactividad en la fosa vesicular (flecha)a los 60 minutos tras la administra-ción del agente e incluso tras la ad-ministración de morfina. (Cortesía deJames Ball, M.D., Winstom-Salem,Carolina del Norte.)

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La bilis en leche de calcio se refiere a la pre-

cipitación de material calcificado en la luz de la

vesícula biliar, normalmente asociado a una co-

lecistitis crónica. En la ecografía se ve barro bi-

liar ecogénico, posiblemente con cálculos. En

la TC se aprecia el aspecto característico de una

línea horizontal correspondiente a un nivel bi-

lis-calcio (Fig. 11-59).

La colecistitis enfisematosa es una entidad

bien definida. Al igual que la colecistitis agu-

da existe una marcada inflamación de la pared

de la vesícula pero, a diferencia de la colecis-

titis aguda, no se asocia necesariamente con

colelitiasis. Puede ser debida a isquemia de la

pared vesicular debida a enfermedad de peque-

ños vasos y afecta a un grupo de edad más

avanzada que la colecistitis aguda. La invasión

bacteriana produce gas, que se acumula en la

pared vesicular, en la luz o en ambos lugares.

En la ecografía el gas se ve como un foco eco-

génico que produce una sombra mal definida

o «sucia» tras él. La pared está engrosada, a

veces de forma focal, con gas. En la TC se ve

atenuación de gas en el interior de la luz o de

la pared de la vesícula (Fig. 11-48). La RM y la

angiografía no tienen ningún papel actual-


Figura 11-57. A. Imagen de RM potenciada en T1 sin contraste en la que se aprecia colelitiasis y baja intensi-dad de señal en la pared vesicular (flecha). B. Imagen de RM potenciada en T1 post contraste intravenoso, quemuestra realce de la pared vesicular (flecha), reflejando la hiperemia o inflamación, que significa colecistitis agu-

Figura 11-58. Corte ecográfico longitudinal en unhídrops en el que se ve una vesícula tremendamenteaumentada de tamaño debida a la obstrucción com-pleta del conducto cístico y al acúmulo de moco claro.

Figura 11-59. TC de una vesícula en porcelana enla que se ve la calcificación de la pared vesicular y elacúmulo de material calcificado en la parte declive dela luz vesicular.

cap11.qxd 24/01/2006 8:10 PÆgina 341


mente en la evaluación de estas complicacio-

nes.

Al igual que la inflamación de la vesícula,

la inflamación de las vías biliares, o colangitis,

es una entidad clínica muy importante. Es me-

nos frecuente que la colecistitis. La colangiopa-

tía asociada al SIDA, la colangitis ascendente y

la colangiohepatitis oriental son tres formas im-

portantes de colangitis.

La colangiopatía asociada al SIDA se carac-

teriza por el frecuente aislamiento de microorga-

nismos oportunistas en la bilis, como Cryptospo-ridium y citomegalovirus y por una considerable

inflamación de la pared de la vía biliar. En la eco-

grafía o la TC, las paredes de la vesícula biliar o

de los conductos biliares se ven marcadamente

engrosadas (más de 4 mm) (Fig. 11-47) y pueden

tener capas irregulares. Existe inflamación, pero

puede haber cálculos o no. En la colangiografía

se ven estenosis irregulares, estenosis de la papi-

la o ambas.

La colangitis ascendente es una inflamación

bacteriana de las paredes y la luz del sistema bi-

liar, incluyendo la vesícula. Casi siempre se debe

a una obstrucción de la vía biliar y la más habi-

tual es la producida por coledocolitiasis y este-

nosis distal del colédoco. La presencia de un ma-

terial claramente purulento en los conductos

indica una colangitis supurada. Se utilizan las

técnicas de imagen tomográfica para determi-

nar el nivel y la causa de la obstrucción. La co-

langiografía puede mostrar directamente los con-

ductos biliares anormales. El material purulento

de una colangitis supurada puede verse como

material ecogénico en ecografía, o con alta ate-

nuación en la TC, o como defectos de repleción

en la colangiografía.

La colangiohepatitis oriental es una enfer-

medad común en las zonas endémicas de Asia

y puede verse en inmigrantes de origen asiáti-

co. Puede estar producida por una lesión de la

pared de los conductos biliares debida a una in-

festación parasitaria. Son frecuentes las litiasis

en las vías biliares y los conductos están dilata-

dos. Un hallazgo característico es la presencia

de cálculos en las vías biliares (especialmente

en las vías biliares intrahepáticas). Estos hallaz-

gos se pueden demostrar fácilmente en ecogra-

fía, TC y colangiografía.

EJERCICIO 11-5: INFLAMACIÓNDEL PÁNCREAS


Caso 11-15. Varón alcohólico de 54 años que

acude con un importante dolor epi-

gástrico y aumento en las cifras de

amilasa (Fig. 11-60).

Caso 11-16. Varón de 45 años que se presen-

ta con un gran dolor epigástrico

y caída del hematocrito; está em-

peorando por momentos (Fig. 11-

61).

Caso 11-17. Varón de 65 años que acude con do-

lor epigástrico crónico (Fig. 11-62).

342 / CAPÍTULO 11

Figura 11-60.

Figura 11-61.

cap11.qxd 24/01/2006 8:10 PÆgina 342


Preguntas:


11-15 (Fig. 11-60) es:

A. Pancreatitis aguda edematosa.

B. Absceso pancreático.

C. Flemón pancreático.

D. Pancreatitis hemorrágica.


11-16 (Fig. 11-61) es:


B. Pancreatitis hemorrágica.

C. Pseudoaneurisma de la arteria

gastroduodenal.

D. Absceso pancreático.


11-17 (Fig. 11-62) es:


B. Pancreatitis crónica.

C. Flemón pancreático.

D. Pancreatitis hemorrágica.


11-15. En la Figura 11-60 el tamaño de la

glándula pancreática está aumentado, el tejido

que rodea al páncreas está edematoso y los pla-

nos grasos entre el páncreas y el estómago es-

tán difuminados, hallazgos de una pancreatitis

aguda edematosa (A es la respuesta correcta a la

Pregunta 11-15.)

11-16. En la Figura 11-61 se ven cambios

inflamatorios peripancreáticos y una colección

de alta densidad adyacente a la cabeza pan-

creática, que representa una colección hemáti-

ca secundaria a una pancreatitis hemorrágica.


11-17. En la Figura 11-62 se aprecian

múltiples calcificaciones de alta densidad dis-

tribuidas por toda la cabeza pancreática, que

está algo aumentada de tamaño; hallazgos co-

rrespondientes a una pancreatitis crónica cal-

cificada. (B es la respuesta correcta a la Pre-

gunta 11-17.)

Discusión:

La pancreatitis, un proceso inflamatorio del pán-

creas, tiene múltiples etiologías incluyendo el

abuso del alcohol, traumatismos, colelitiasis, úl-

cera péptica, hiperlipoproteinemia, hipercalce-

mia e infección. La inflamación del páncreas

puede ser aguda o crónica. La pancreatitis agu-

da y la pancreatitis crónica pueden no ser dife-

rentes estadios de la misma enfermedad.

La pancreatitis aguda puede aparecer como

un solo episodio o de forma repetida, y es po-

tencialmente curable. Puede existir un edema

inflamatorio leve o más grave (pancreatitis ede-

matosa o intersticial) o hemorragia (pancreati-

tis hemorrágica o necrotizante). Estas dos for-

mas de la pancreatitis aguda pueden distinguirse

sólo por su gravedad y por la evolución tempo-

ral de la enfermedad. Una pancreatitis edema-

tosa se resuelve en dos o tres días con un trata-

miento adecuado, mientras que una pancreatitis

hemorrágica tarda mucho más en resolverse. El

diagnóstico de una pancreatitis simple suele ba-

sarse en la historia clínica, exploración física y

datos de laboratorio. Con esta información, los

estudios de imagen no suelen ser necesarios, y

en estas exploraciones se ve el páncreas normal

o sólo algo aumentado de tamaño. La grasa que

rodea a la glándula está edematosa. El pán-

creas aparece hipoecoico en ecografía (Fig. 11-

63). En la TC la grasa que rodea al páncreas apa-

rece con áreas o bandas intersticiales de densi-

dad de partes blandas en el mesocolon transverso

y alrededor del páncreas (Fig. 11-64).

Los criterios clínicos que se emplean para

predecir la gravedad de una pancreatitis o la pro-

babilidad de complicaciones se correlacionan

bien con la presencia y extensión de alteracio-


Figura 11-62.

cap11.qxd 24/01/2006 8:10 PÆgina 343


nes extrapancreáticas en los estudios de imagen.

Las pruebas de imagen son útiles en la pan-

creatitis aguda para buscar posibles complica-

ciones. Estas complicaciones incluyen la pan-

creatitis hemorrágica, complicaciones vascula-

res, flemones y abscesos.

La pancreatitis hemorrágica normalmente es

debida a la erosión de pequeños vasos, suele ser

una entidad grave en un paciente agudo y críti-

camente enfermo. Se manifiesta como una co-

lección de material ecogénico en ecografía. En

la TC aparece como una colección de material

de alta densidad y puede extenderse mucho, ya

que es un proceso agresivo (Fig. 11-65). Este

material representa sangre.

Existe el riesgo de que los vasos grandes de-

sarrollen pseudoaneurismas cuando los enzimas

histolíticos, liberados por la inflamación del pán-

creas, erosionan sus paredes, formándose una

estructura focal, altamente vascular en la región

del páncreas. Las arterias esplénica, gastroduo-

denal y hepática son especialmente vulnerables.

En la ecografía y en la TC puede verse flujo en

el interior de un vaso redondeado, aumentado

de tamaño. En la angiografía se establece el diag-

nóstico al identificarse un vaso focalmente au-

mentado de calibre, a veces con extravasación.

Sin embargo, también la angiografía por TC es

eficaz para detectar pseudoaneurismas secunda-

rios a una pancreatitis.

Un flemón es una masa inflamatoria de par-

tes blandas edematosa, diferente del líquido,

que se origina en el páncreas y que se extiende

de forma difusa fuera de él. El flemón se ma-

nifiesta como una ecogenicidad difusa de par-

tes blandas o alteración de la densidad rodean-

do al páncreas y que no contiene sangre como

una pancreatitis hemorrágica y tampoco es tan

líquida como un absceso (Fig. 11-66).

Los abscesos son una complicación poten-

cialmente mortal de la pancreatitis. La infección

asociada a una pancreatitis puede concebirse

como una necrosis infectada (infección difusa

sin colección purulenta) o como un absceso pan-

344 / CAPÍTULO 11

Figura 11-63. Imagen ecográfica transversal de unapancreatitis aguda en la que se muestra un páncreasdifusamente hipoecoico, aunque con mayor hipoeco-genicidad en la cabeza pancreática (puntas de flecha).

Figura 11-64. TC en una pancreatitis, en la que lla-man la atención los bordes mal definidos en los teji-dos blandos que rodean al páncreas, borrando los lí-mites entre el páncreas, el estómago y el colon.Obsérvese el catéter colocado en la pelvis del riñónizquierdo (punta de flecha), para aliviar una obstruc-ción urinaria.

S

Figura 11-65. TC de una pancreatitis hemorrágicaen la que se observa un exudado inflamatorio pancreá-tico, difusamente distribuido, y que contiene sangre (S),con alta atenuación en el lado derecho del abdomen.

cap11.qxd 24/01/2006 8:10 PÆgina 344


creático (colección de pus rodeada por una cáp-

sula). En las pruebas de imagen es más difícil

identificar la necrosis infectada que un absceso

pancreático, ya que está peor delimitada y se

mezcla con el edema que la rodea. En la ecogra-

fía, un absceso aparece como una lesión anecoi-

ca o hipoecoica mal definida. Tiene refuerzo

acústico posterior y puede contener material o

sedimentos. Si hay gas, se manifiesta como un

foco ecogénico mal definido en la parte no de-

clive de la lesión y proyecta una sombra «su-

cia». En la TC la lesión ésta mal delimitada y

puede contener gas en su interior (Fig. 11-67).

Tras la inyección de contraste, el borde de la le-

sión realza. Si no hay gas, un absceso no puede

diferenciarse de un flemón o de un pseudoquis-

te. En general, la angiografía y la medicina nu-

clear no tienen un papel importante en la eva-

luación de una pancreatitis aguda.

A diferencia de la pancreatitis aguda, una pan-

creatitis crónica se considera que indica un daño

pancreático permanente. Una pancreatitis cróni-

ca puede o no haber sido precedida por episodios

previos de pancreatitis aguda. El páncreas de-

sarrollará calcificaciones en el sistema ductal

(Fig. 11-62). A veces, puede haber un aumento

de tamaño del páncreas simulando una masa, pero

lo normal es que la glándula finalmente se atro-

fie. Puede haber dilatación del conducto pancre-

ático. Estos hallazgos son visibles en ecografía y

en TC. La medicina nuclear y la angiografía no

tienen actualmente un papel importante en la eva-

luación de la pancreatitis crónica.

EJERCICIO 11-6: NEOPLASIASPANCREÁTICAS


Caso 11-18. Una mujer de 62 años que consul-

ta por un dolor abdominal vago,

persistente y profundo (Fig. 11-68).

Caso 11-19. Varón de 65 años que presenta un do-

lor epigástrico central desde hace mu-

cho tiempo (Fig. 11-69).

Caso 11-20. Considere que se trata de una mu-

jer asintomática de 32 años (Fig.

11-70).


Figura 11-66. TC de un flemón pancreático; en laque se muestra la presencia de un exudado flemono-so (F) mal delimitado, que rodea a todo el páncreas yse extiende desde éste hasta la pared abdominal an-terior.

G

Figura 11-67. TC en un absceso pancreático, mos-trando la presencia de gas (G) en la cola pancreática;debido a la infección por un microorganismo formadorde gas. Figura 11-68.

cap11.qxd 24/01/2006 8:10 PÆgina 345


Preguntas:


Caso 11-18 (Fig. 11-68) es:

A. Quiste pancreático.

B. Carcinoma pancreático ductal.

C. Metástasis pancreática.

D. Adenopatía peripancreática.


Caso 11-19 (Fig. 11-69) es:

A. Colangiocarcinoma.

B. Neoplasia quística pancreática.

C. Carcinoma pancreático ductal.

D. Quiste pancreático.


Caso 11-20 (Fig. 11-70) es:


B. Pseudoquiste pancreático.

C. Quiste pancreático.

D. Neoplasia quística pancreática.


11-18. En este caso (Fig. 11-68) existe una

lesión de baja densidad, pero no líquida, en el

cuerpo pancreático, que expande el contorno de

la glándula y no se asocia a cambios inflamato-

rios en la grasa peripancreática. Estos hallazgos

son más compatibles con un adenocarcinoma

ductal. (B es la respuesta correcta a la Pregunta

11-18.)

11-19. En la Figura 11-69 se muestra una

lesión de atenuación líquido en la cabeza pan-

creática y en el proceso uncinado del páncreas,

no asociada a cambios inflamatorios en la gra-

sa peripancreática. Estos hallazgos son más com-

patibles con una neoplasia quística del pán-

creas. (B es la respuesta correcta a la Pregunta

11-19.)

11-20. En la Figura 11-70 se ven varios pe-

queños quistes simples, uniloculares en el pa-

rénquima pancreático, sin cambios inflamato-

rios ni signos de extensión peripancreática de

ningún proceso patológico. (C es la respuesta

correcta a la Pregunta 11-20.)

Discusión:

Las masas pancreáticas incluyen tumores, ma-

sas pseudotumorales como quistes y alteracio-

nes del desarrollo y lesiones inflamatorias. El

aspecto de estas lesiones puede ser superponi-

ble, como ocurre cuando una masa inflamatoria

simula una neoplasia en las pruebas de imagen.

También puede existir una relación causal, como

cuando una masa neoplásica produce cambios

inflamatorios secundarios. Por tanto, la diferen-

ciación entre estos procesos no es siempre po-

sible, tanto clínica como radiográficamente. Sin

embargo, el pronóstico y las implicaciones te-

rapéuticas de las distintas lesiones que produ-

cen masas pancreáticas varía de forma conside-

rable y, por tanto, suele ser necesario un estudio

extenso y a veces hacer pruebas invasoras. Aun-

que los estudios radiológicos del tubo digestivo

pueden servir para inferir la presencia de una

masa pancreática, para establecer el diagnósti-

co suelen utilizarse técnicas tomográficas.

Los tumores del páncreas son entidades clí-

nicas importantes; algunos tienen un pronósti-

346 / CAPÍTULO 11

Figura 11-69.

Figura 11-70.

cap11.qxd 24/01/2006 8:10 PÆgina 346


co extremadamente malo y otros producen

serios síntomas clínicos. Pueden clasificarse se-

gún su origen como tumores epiteliales, tumo-

res endocrinos y lesiones variadas. Los tumo-

res epiteliales pueden ser sólidos o quísticos. El

adenocarcinoma ductal sólido es el más frecuen-

te de todos y el que tiene el peor pronóstico (su-

pervivencia media de cuatro meses). Los tumo-

res quísticos pueden dividirse en: lesiones

quísticas que se originan de las células paren-

quimatosas pancreáticas, como el cistoadeno-

ma y el cistoadenocarcinoma, y aquéllos que se

originan de las células ductales pancreáticas,

como los tumores mucinosos papilares intra-

ductales. En relación con el adenocarcinoma,

estos tumores tienen un pronóstico menos gra-

ve. Los tumores endocrinos, o de las células de

los islotes, fabrican productos hormonales y

pueden producir síntomas graves. De estos, los

dos más comunes son el insulinoma, que libe-

ra insulina y produce hipoglucemia, y el gastri-

noma, que libera gastrina y produce un síndro-

me de Zollinger-Ellison. Hay otros muchos tipos

de tumores pancreáticos hormonalmente acti-

vos y cada uno se designa por la hormona que

secreta (p. ej., glucagonoma, somatostatinoma).

Las lesiones variadas se originan en el tejido

pancreático (p. ej., metástasis, especialmente

de melanoma o de carcinomas de pulmón o de

la mama) o en otros tejidos distintos al páncreas

(p. ej., colangiocarcinoma intrapancreático o

adenopatía peripancreática). Estas lesiones son

importantes porque a veces son muy similares

a una neoplasia pancreática verdadera en los es-

tudios de imagen.

El adenocarcinoma ductal puede tener dis-

tintos aspectos en los estudios de imagen. En la

ecografía suele verse como una masa focal, hi-

poecoica e irregular. Es más raro que sea isoe-

coica o que afecte a toda la glándula. En algu-

nas masas de la cabeza pancreática, el único

hallazgo puede ser que el proceso uncinado ten-

ga una forma redondeada. Puede dilatarse el

conducto pancreático o la vía biliar por obstruc-

ción tumoral. Los pseudoquistes, son coleccio-

nes quísticas situadas en el páncreas o cerca de

él y que pueden formarse por dilatación o per-

foración del conducto pancreático. En la TC,

un tumor se presenta como una masa irregular

sólida, de baja atenuación, que puede asociar-

se con dilatación ductal, formación de pseudo-

quistes o ambos (Fig. 11-68). En ocasiones, los

tumores pueden realzar mucho (Fig. 11-71). Se

puede utilizar la angiografía para mostrar la ana-

tomía vascular y establecer si algunos vasos cla-

ve (p. ej., la arteria o la vena mesentéricas su-

periores) están englobados por el tumor. Si

ocurre esto, la lesión no es resecable. No se ha

establecido ningún papel para las técnicas de

medicina nuclear en la evaluación de los tumo-

res pancreáticos. La presencia de metástasis he-

páticas asociadas permite excluir el diagnóstico

de masa pancreática simplemente inflamatoria

(Fig. 11-72). La ausencia de otros datos en las

técnicas de imagen tomográfica puede ayudar a

diferenciar un adenocarcinoma de otras masas

no tumorales. Un adenocarcinoma ductal rara-

mente, o nunca, calcifica y casi nunca es hiper-

vascular.

Hay entidades que, en la imagen, pueden si-

mular un adenocarcinoma ductal: adenopatías

peripancreáticas, colangiocarcinoma intrapan-

creático y metástasis pancreáticas.

Una adenopatía peripancreática por un lin-

foma, leucemia u otro tumor maligno puede si-

mular una masa pancreática. En los estudios de

imagen puede manifestarse como una lesión só-

lida de partes blandas en la región pancreática

(Fig. 11-73). Las claves para diferenciar una ade-

nopatía de una masa sólida primaria incluyen

las lobulaciones suaves y pseudoseptos produ-

cidas por una coalescencia incompleta entre los


Figura 11-71. TC de un adenocarcinoma ductal pan-creático en la que se identifica una masa que realzaen la cabeza del páncreas (puntas de flecha).

cap11.qxd 24/01/2006 8:10 PÆgina 347


ganglios linfáticos. Por otra parte, es mucho me-

nos probable que una adenopatía peripancreáti-

ca obstruya el conducto pancreático, aunque los

ganglios linfáticos suprapancreáticos obstruyen

la vía biliar en la región portal hepática.

El colangiocarcinoma y las metástasis son

dos procesos neoplásicos infrecuentes en el pán-

creas. El colangiocarcinoma no suele aparecer

dentro del páncreas, pero cuando lo hace, puede

simular exactamente una neoplasia de la cabeza

pancreática, hasta el punto de producir dilatación

de los dos conductos. Las metástasis aparecen

como lesiones sólidas intrapancreáticas; pero si

se necrosan, pueden aparecer como masas líqui-

das. Pueden ser completamente indistinguibles

de los tumores primarios, por lo que el diagnós-

tico puede inferirse únicamente a partir de la his-

toria clínica. Las metástasis en el páncreas son

bastante infrecuentes y normalmente proceden

de un melanoma o un tumor pulmonar primario,

y son similares a cualquier otra masa focal de

etiología neoplásica (Fig. 11-74).

Los tumores endocrinos pancreáticos tam-

bién pueden simular un adenocarcinoma ductal

y, de hecho, no hay datos específicos para dife-

renciarlos de forma consistente. Sin embargo, a

veces hay algunos datos de la imagen que pue-

den ser útiles, especialmente si se combinan con

la historia clínica. Muchos tumores de los islo-

tes pancreáticos aparecen como masas sólidas

en el páncreas. Sin embargo, algunos (especial-

mente en insulinomas) pueden ser hipervascu-

lares cuando se estudian en TC dinámica con un

bolo intravenoso rápido; pueden aparecer como

lesiones extremadamente densas por realce pre-

coz con el medio de contraste intravenoso. Los

tumores de los islotes pueden tener calcificacio-

nes que, a veces, son muy densas. La RM pue-

de desempeñar un papel en la evaluación de los

tumores de los islotes pancreáticos, debido a que

éstos tienen un aspecto característico en los es-

tudios de RM. Los tumores insulares y sus me-

tástasis tienen una intensidad de señal extrema-

348 / CAPÍTULO 11

Figura 11-72. TC de un carcinoma pancreático conmetástasis en la que se ve una masa pancreática (pun-tas de flecha) y numerosas metástasis hepáticas.

P

Figura 11-73. TC de una adenopatía peripancreá-tica en la que se ve una gran masa de partes blandas(P) que simula un carcinoma de páncreas, pero queno produce la obstrucción de la vía biliar que ocurrenormalmente con lesiones de este tamaño (la vía bi-liar normal no se muestra).

Figura 11-74. Imagen axial de RM de una metás-tasis pancreática por un carcinoma de pulmón (pun-tas de flecha).

cap11.qxd 24/01/2006 8:10 PÆgina 348


damente alta en las imágenes de RM potencia-

das en T2, lo que puede utilizarse para caracte-

rizar el origen de la lesión.

Los tumores quísticos pancreáticos y los quis-

tes pancreáticos no se confunden fácilmente con

el típico adenocarcinoma ductal. Actualmente,

las masas quísticas pancreáticas se clasifican se-

gún se originen en las células parenquimatosas

o ductales. Las neoplasias quísticas que se ori-

ginan en el parénquima se clasifican como ade-

nomas microquísticos o neoplasias quísticas mu-

cinosas. Esta clasificación es útil, ya que estas

dos lesiones pueden diferenciarse entre sí en los

estudios de imagen; y también pueden distin-

guirse de las lesiones sólidas. Los adenomas mi-

croquísticos están compuestos por innumerables

quistes muy pequeños (de 1 mm a 2 cm). A ve-

ces tienen tabiques fibrosos muy vascularizados

y una cicatriz estrellada fibrótica central, que

puede calcificar. Se cree que no son malignos ni

premalignos. Las neoplasias mucinosas quísti-

cas están formadas por quistes uniloculares o

multiloculares de más de 5 cm, y pueden tener

grandes excrecencias papilares. Se consideran

como lesiones malignas o premalignas. Tanto

los adenomas microquísticos como las neopla-

sias mucinosas quísticas son quísticas, pero las

diferencias en el tamaño de los quistes pueden

reconocerse en ecografía o TC. Las neoplasias

quísticas que se originan en las células epitelia-

les ductales pancreáticas se conocen como tu-mores mucinosos papilares intraductales. Estos

tumores contienen mucho moco, por lo que tie-

nen aspectos complejos en las imágenes de RM.

Puede haber quistes pancreáticos de origen con-

génito; aislados o formando parte de un proce-

so más generalizado y multiorgánico que inclu-

ye la enfermedad poliquística del adulto o la

enfermedad de Von Hippel-Lindau (Fig. 11-75).

En cualquier caso, su aspecto es similar al de un

quiste en cualquier otro órgano (Fig. 11-70). En

la ecografía o en la TC se puede identificar un

quiste uniloculado o multiloculado. Un quiste

pancreático puede ser difícil de distinguir de una

neoplasia mucinosa quística.

BIBLIOGRAFÍA

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Semelka RC. Abdominal-Pelvic MRI. New York: Wiley-Liss;

2002.

Takahashi N, Brown JJ. MRI of the pancreas. Appl Radiol,2002;31:17–25.


Q

Q

Q

Figura 11-75. A. Imagen de RM potenciada en T2 de un paciente con enfermedad de Von Hippel-Lindau, enla que se ven lesiones quísticas en el páncreas (flechas). Nótese la presencia de múltiples masas quísticas (Q)en ambos riñones, mayores en el derecho. B. Imagen de RM potenciada en T1 tras la administración de contras-te, del mismo paciente, en la que se observa la ausencia de realce (flecha) lo que diferencia a los quistes de lasmasas quísticas vascularizadas.

cap11.qxd 24/01/2006 8:11 PÆgina 349


!


INTRODUCCIÓN

Los avances tecnológicos en radiología de los

últimos 30 años han mejorado mucho nuestra

capacidad para diagnosticar enfermedades neu-

rológicas. Antes de la introducción de la tomo-

grafía computarizada en 1974 las exploraciones

neurorradiológicas del cerebro consistían fun-

damentalmente en radiografías simples del crá-

neo, arteriografía cerebral, neumoencefalogra-

fía y estudios convencionales de medicina

nuclear. Desgraciadamente, la mayor parte de

dichas técnicas sólo daban información indirec-

ta sobre las afecciones intracraneales sospecha-

das, no eran sensibles para detectar lesiones ce-

rebrales sutiles o precoces o eran potencialmen-

te peligrosas para el paciente. La tomografía

computarizada (TC) revolucionó el manejo ra-

diológico de las alteraciones del sistema nervio-

so central debido a que, por vez primera, se pu-

dieron ver directamente las estructuras neurales

normales y alteradas, con un riesgo mínimo para

el paciente.

A finales de los años ochenta, quedó claro

que la resonancia magnética (RM) iba a ser el

procedimiento de elección para evaluar muchas

afecciones neurológicas, así como para mostrar

el flujo vascular. Desde entonces ha habido mu-

chos avances tecnológicos en esta modalidad.

Entre estos avances destacan las mejoras en el

PARTE 5Cabeza y columna vertebral

El cerebroy sus cubiertas 12Michelle S. Brandbury y Daniel W. Williams III

Introducción Técnicas

Radiografías simplesTomografía computarizadaResonancia magnéticaArteriografía cerebralEcografíaTomografía computarizada de emisión

monofotónica (SPECT)Tomografía de emisión de positrones

(PET)Elección de la técnica

Alteraciones congénitasTraumatismo craneoencefálicoHemorragia intracranealAneurismasMalformaciones vasculares

InfartosTumores cerebrales y lesiones pseudo-

tumoralesInfecciónEnfermedades neurodegenerativas,

de la sustancia blanca y metabólicashereditarias y adquiridas

Ejercicios12-1. Alteraciones congénitas12-2. Ictus12-3.Tumores cerebrales 12-4. Infecciones intracraneales12-5. Traumatismo craneoencefálico 12-6. Alteraciones vasculares

intracraneales 12-7. Enfermedades de la sustancia

blanca

351

cap12.qxd 24/01/2006 8:11 PÆgina 351


diseño de imanes y antenas, la reducción del

tiempo de adquisición de las imágenes y el de-

sarrollo de secuencias de pulsos como la angio-

grafía por resonancia magnética (ARM), espec-

troscopia por RM, imágenes de RM potenciadas

en difusión o en perfusión e imagen de RM fun-

cional (RMf).

Los grandes avances en la tecnología de la

TC en los años noventa facilitaron el desarrollo

de aplicaciones avanzadas de la técnica, por

ejemplo, la angiografía dinámica con contraste

por TC (ATC) y el estudio de la perfusión por

TC. Estas técnicas, que permiten obtener imá-

genes de alta resolución espacial de los vasos

cervicales e intracraneales, se utilizan actual-

mente en muchos centros médicos para evaluar

a pacientes con accidentes vasculares cerebra-

les agudos. Además, los avances recientes en la

tecnología de imagen por TC han disminuido

marcadamente los tiempos de exploración y per-

miten la valoración de estructuras anatómicas

muy pequeñas, debido a las mejoras en la reso-

lución espacial.

Los avances recientes en las técnicas de ima-

gen funcional de medicina nuclear incluyen la

tomografía computarizada de emisión monofo-

tónica (SPECT) y la tomografía de emisión de

positrones (PET). Las mejoras en las técnicas

de angiografía convencional y la expansión de los

procedimientos terapéuticos por medio de caté-

teres, han proporcionado a los neurorradiólogos

actuales una gran variedad de estrategias para

diagnosticar y tratar las alteraciones neuroló-

gicas.

El objetivo fundamental de este capítulo es

familiarizar al lector con las técnicas radiológi-

cas fundamentales que se utilizan actualmente

para evaluar el cerebro y sus cubiertas. Para ello

se discuten los puntos fuertes y débiles de cada

una de las técnicas; se revisa brevemente la ana-

tomía radiológica del cerebro y sus cubiertas; se

proporcionan unas guías básicas para la elec-

ción de la técnica para evaluar problemas neu-

rológicos comunes y, finalmente, se presentan

ejemplos de alteraciones frecuentes del cerebro.

Se supone que el lector tiene unos conocimien-

tos básicos de neuroanatomía y neuropatología.

Aunque este capítulo puede dar alguna idea

sobre la interpretación de las exploraciones neu-

rorradiológicas, éste no es su objetivo primario.

Más bien, los lectores deben alcanzar una fami-

liaridad razonable con las distintas técnicas uti-

lizadas para examinar el cerebro y deben adqui-

rir una idea sobre cuál es la secuencia apropiada

de exploraciones radiológicas en determinadas

situaciones clínicas.

TÉCNICAS

Las técnicas radiológicas que se utilizan para

evaluar el cerebro y sus cubiertas pueden divi-

dirse en dos grupos principales: modalidades

anatómicas y modalidades funcionales. Las téc-

nicas anatómicas, que proporcionan principal-

mente información de naturaleza estructural, in-

cluyen radiografía simple del cráneo, tomografía

computarizada, resonancia magnética, arterio-

grafía cerebral y ultrasonografía. En el otro lado,

SPECT y PET, TC-perfusión, imágenes de RM

potenciadas en la difusión y potenciadas en la

perfusión, RM funcional y espectroscopia por

RM son modalidades primariamente funciona-

les, que proporcionan información sobre el me-

tabolismo o la perfusión cerebral. Algunas téc-

nicas proporcionan tanto información anatómica

como funcional. Por ejemplo, la angiografía ce-

rebral muestra los vasos sanguíneos que irri-

gan el cerebro, pero además permiten estimar

el tiempo de circulación cerebral. La ecogra-

fía de la bifurcación carotídea es otra moda-

lidad de imagen que proporciona tanto infor-

mación anatómica como funcional. Una

ecografía rutinaria de la bifurcación carotí-

dea proporciona datos anatómicos que se

combinan con la información Doppler, que

da una información clara sobre el flujo san-

guíneo.

La discusión que sigue sobre las técnicas

neurorradiológicas actuales enfatiza en el coste

relativo de cada estudio y los riesgos para el pa-

ciente, junto con las ventajas y desventajas de

cada técnica. También se ilustra el aspecto del

encéfalo normal en la imagen.

Radiografías simples

Las radiografías simples del cráneo se obtienen

colocando la cabeza del paciente entre una fuen-

352 / CAPÍTULO 12

cap12.qxd 24/01/2006 8:11 PÆgina 352


te de rayos X y un sistema receptor (p. ej., una

película radiográfica). Los huesos del cráneo

bloquean el paso de un gran número de rayos X

y, por tanto, proyectan una «sombra» blanca en

la película radiográfica (Fig. 12-1). Por el con-

trario, los tejidos blandos como el cuero cabe-

lludo o el cerebro casi no bloquean el paso de

los rayos X y no se aprecian en la película. Como

el cráneo tiene una forma esférica, los huesos

van a aparecer superpuestos. Por tanto, pueden

ser necesarias múltiples proyecciones radiográ-

ficas del cráneo que incluyen frontal, lateral y

axial para valorar adecuadamente la calota y para

localizar con precisión una lesión (Fig. 12-1).

Incluso así, estos estudios a veces son difíciles

de interpretar debido al gran número de estruc-

turas superpuestas. Las radiografías simples dan

información fundamentalmente de los huesos

del cráneo, pero no dan información directa de

los contenidos intracraneales. En ocasiones pue-

de obtenerse información indirecta de lesiones

intracraneales en una radiografía simple del crá-

neo, aunque los datos suelen ser bastante suti-

les incluso en casos muy avanzados. Las radio-

grafías simples del cráneo han sido reemplaza-

das casi por completo por técnicas más sensi-

bles como TC o RM. Incluso ante la sospecha

de una fractura craneal raras veces están indica-

das las radiografías simples, debido a que las

imágenes de la TC pueden mostrar la fractura a

la vez que cualquier alteración intracraneal que

pueda ser subsidiaria de tratamiento.


Un estudio de TC consiste en imágenes tomo-

gráficas generadas en un ordenador y que se ob-

tienen mediante un haz de rayos X rotatorio y

un sistema de detectores. Los avances recientes

en la tecnología de la TC permiten actualmente

la adquisición simultánea de múltiples imáge-

nes en cada rotación del tubo de rayos X (hasta

16 imágenes por giro en el año 2004)*. Las imá-

genes resultantes, al contrario que las radiogra-

fías simples, muestran de forma clara los teji-

EL CEREBRO Y SUS CUBIERTAS / 353

F

O

E

S

P

C

ST

AC

DSP

L

IT

OT

D

SS

F

Figura 12-1. Radiografías simples del cráneo normal, en proyección frontal A y lateral B. Las estructuras ana-tómicas señaladas son: senos etmoidales (E), senos frontales (F), techo de la órbita (O), superficie superior delpeñasco del hueso temporal (P), arista del esfenoides (S), sutura coronal (C), odontoides (D), apófisis clinoidesanterior (AC), dorso de la silla (DS), silla turca (ST), sutura lambdoidea (L), tabla interna de la calota craneal (IT),tabla externa (OT) y seno esfenoidal (SS).

* N del R: Hasta 64 imágenes por giro en el año 2005.

cap12.qxd 24/01/2006 8:11 PÆgina 353


dos blandos y permiten diferenciar unos de otros;

por tanto, proporcionan una visualización direc-

ta de los contenidos intracraneales y de las alte-

raciones que se asocian a las enfermedades neu-

rológicas. Se puede ajustar el contraste o el brillo

(«ventana» o «nivel», respectivamente) de las

imágenes para destacar tejidos específicos.

Típicamente, un estudio de TC de la cabeza

consta de imágenes ajustadas para destacar el

detalle de los tejidos blandos (ventana de partes

blandas), así como imágenes ajustadas para vi-

sualizar el detalle óseo (ventana de hueso) (Fig.

12-2). Como se mencionó previamente, el hue-

so cortical aparece blanco (tiene un elevado va-

lor de atenuación o unidades Hounsfield), mien-

tras que el aire en los senos paranasales aparece

negro (tiene un bajo coeficiente de atenuación)

(Fig. 12-2). La sustancia blanca cerebral tiene

un coeficiente de atenuación ligeramente menor

que la sustancia gris; por lo que aparece un poco

más oscura que la sustancia gris en las imáge-

nes de TC (Fig. 12-2A). Las alteraciones pato-

lógicas intracraneales pueden ser tanto oscuras

(baja atenuación) como brillantes (alta atenua-

ción), dependiendo de la lesión de que se trate.

Por ejemplo, comparado con el cerebro normal

que los rodea, una hemorragia intracraneal agu-

da es típicamente muy brillante, mientras que

un infarto cerebral agudo muestra baja atenua-

ción, debido a la presencia de edema.

El técnico que hace la TC puede cambiar el

grosor de corte y su angulación, así como otros

parámetros técnicos, para modificar las caracte-

rísticas de las imágenes. Lo más habitual es ob-

tener imágenes axiales, pero pueden adquirirse

imágenes coronales, colocando al paciente con

el cuello en hiperextensión. Como las imágenes

de TC son generadas por un ordenador, los da-

tos a partir de los que se obtienen las imágenes

axiales pueden reformatearse en planos corona-

les, sagitales u oblicuos; o como una imagen tri-

dimensional, aunque puede perderse resolución.

354 / CAPÍTULO 12

Figura 12-2. Imágenes axiales de una TC normal de la cabeza. Una selección apropiada de la ventana permi-te la visualización de los contenidos intracraneales A y de la calota ósea B. Obsérvense las diferencias de ate-nuación entre la sustancia gris (ganglios basales derechos, flecha grande), la sustancia blanca (cápsula internaizquierda, flechas pequeñas negras), líquido cefalorraquídeo (asta frontal del ventrículo lateral izquierdo, flechasblancas) y hueso (cráneo, puntas de flecha).

cap12.qxd 24/01/2006 8:11 PÆgina 354


Con frecuencia, los estudios de TC se realizan

tras la administración intravenosa de un medio de

contraste yodado. Estos fármacos «hacen brillar»

o realzan los vasos sanguíneos normales y los se-

nos durales, así como las estructuras intracranea-

les que carecen de barrera hematoencefálica, como

la glándula hipófisis, los plexos coroideos o la

glándula pineal. Situaciones patológicas en las que

se interrumpe la barrera hematoencefálica tam-

bién muestran realce tras la inyección intraveno-

sa de contraste. Por ello, lesiones que pueden ser

invisibles en un estudio sin contraste a veces son

obvias tras la inyección del mismo.

La angiografía por TC (imágenes volumé-

tricas del contraste inyectado por vía intraveno-

sa cuando pasa por la circulación arterial) pue-

de hacerse actualmente de forma rutinaria. Estas

imágenes tridimensionales de angiografía por

TC de alta resolución espacial de los vasos cer-

vicales e intracraneales se han introducido en

los protocolos de estudio de los pacientes con

ictus agudos. En particular, la angiografía por

TC identifica con precisión la localización y gra-

do de las estenosis de los vasos grandes, lo que

puede servir para predecir la respuesta a la te-

rapia de reperfusión. Con un análisis mediante

un software adecuado de los datos de la angio-

grafía por TC se pueden obtener mapas de per-

fusión de todo el cerebro. Éstos permiten una

determinación fisiológica del grado de circula-

ción colateral y del volumen de tejido cerebral

afectado por un evento isquémico, así como una

medición de la gravedad del daño. Esta infor-

mación puede además completarse con una eva-

luación más detallada y cuantitativa de la hemo-

dinámica microvascular cerebral (perfusión

mediante TC) en la fase precoz del paso del bolo

de contraste. La utilidad potencial de la angio-

grafía por TC y de la imagen de perfusión por

TC en los pacientes con accidente cerebrovas-

cular agudo se basa en la elevada especificidad

y precisión de esta valoración funcional.

Otra aplicación reciente de la angiografía por

TC es la evaluación o cribado de lesiones vascu-

lares en: traumatismos craneales cerrados, lesio-

nes de la parte anterior del cuello por el cinturón

de seguridad (u otras lesiones de partes blandas

en el cuello), fracturas de la base del cráneo que

afectan al conducto carotídeo y fracturas de cuer-

pos vertebrales cervicales. Es una técnica preci-

sa para detectar disecciones de la arteria caróti-

da interna y para valorar estenosis, aunque la eva-

luación puede ser difícil en áreas rodeadas por

hueso denso, como resultado de los «artefactos

en bandas» que pueden aparecer. Aún así, este

procedimiento de imagen no invasor y relativa-

mente rápido compite con la angiografía conven-

cional, debido a que no necesita movilizar al pa-

ciente y puede identificar con sensibilidad lesiones

vasculares asociadas a otras alteraciones cerebra-

les, lesiones de la columna vertebral cervical o

fracturas faciales o de la base del cráneo.

La adquisición de imágenes de alta resolu-

ción durante la fase venosa tras la inyección in-

travenosa de contraste (venografía por TC) pue-

de utilizarse para identificar los senos durales y

las venas cerebrales, para estudiar a un paciente

con sospecha de trombosis de los senos venosos

durales, o para distinguir una obstrucción par-

cial del seno de una oclusión venosa completa

cuando existen tumoraciones adyacentes. La ve-

nografía por TC puede diferenciar también flu-

jo lento de trombosis, lo que en ocasiones pue-

de ser difícil mediante las técnicas de RM.

Las principales ventajas de la TC son: es una

técnica económica, fácilmente disponible, que

puede utilizarse en pacientes con implantes no

compatibles con la RM y que permite una valo-

ración bastante rápida de los contenidos intra-

craneales cuando aparece un cuadro de déficit

neurológico. Las imágenes de TC son muy sen-

sibles para detectar hemorragia aguda y calcifi-

cación, y pueden adquirirse imágenes con un

magnífico detalle óseo del cráneo o de la base

del cráneo. Debido a la configuración de los

equipos, los pacientes están fácilmente accesi-

bles para monitorización durante el estudio.

Sin embargo, también existen algunas desven-

tajas. La TC expone a los pacientes a radiaciones

ionizantes y se utilizan medios de contraste yo-

dados (aunque con los nuevos equipos multide-

tector pueden utilizarse dosis de contraste más pe-

queñas). A veces hay artefactos en la imagen que

pueden dificultar una interpretación adecuada. En

especial, la evaluación del tronco cerebral y de la

fosa posterior con frecuencia es difícil debido a

«artefactos en bandas» originados por el hueso

denso de los peñascos (Fig. 12-3). Los objetos


cap12.qxd 24/01/2006 8:11 PÆgina 355


metálicos (empastes, ortodoncias, grapas quirúr-

gicas) pueden provocar también artefactos que

pueden ocultar lesiones. Las imágenes pueden ser

de muy baja calidad si el paciente se mueve; aun-

que, al contrario que en la RM, las imágenes de

TC que tengan baja calidad por movimiento del

paciente pueden repetirse rápidamente.


Uno de los progresos más importantes de la ra-

diología en los últimos treinta años ha sido la

utilización para la obtención de imágenes de los

fenómenos de resonancia magnética nuclear, que

inicialmente se utilizaban para valorar la estruc-

tura fisicoquímica de las moléculas. El resulta-

do de esta aplicación, la imagen de RM, ha cam-

biado profundamente la evaluación radiológica

de la mayor parte de los trastornos neurológi-

cos. Los estudios de RM, al igual que los de TC,

constan de imágenes tomográficas reconstrui-

das en un ordenador (Fig. 12-4). En la RM, al

contrario que en la TC y en las radiografías sim-

ples, la información que se recoge no es la ate-

nuación de un haz de rayos X. La imagen de RM

es una manifestación gráfica de los datos de re-

sonancia magnética nuclear que se recogen prin-

cipalmente de los núcleos atómicos de los teji-

dos orgánicos (especialmente de los núcleos de

hidrógeno contenidos en las moléculas de agua

y de grasa). La relajación intrínseca de los teji-

dos se produce por dos vías principales, deno-

minadas longitudinal o T1, y trasversal o T2. Las

secuencias de RM que destacan la relajación T1

se suelen conocer como imágenes potenciadas

en T1; las secuencias que remarcan las propie-

dades de relajación T2 se denominan imágenes

potenciadas en T2 (Fig. 12-4). En la mayor par-

te de los estudios de RM del cerebro se em-

plean ambas secuencias, debido a que algunas

alteraciones pueden ser evidentes sólo en una de

las dos. En las imágenes potenciadas en T2 es

fácil identificar el líquido (p. ej., líquido cefalo-

356 / CAPÍTULO 12

Figura 12-3. Artefactos en bandas (flechas), quecon frecuencia ocultan partes del tronco cerebral, dela fosa posterior y de los lóbulos temporales en los es-tudios de TC de cabeza.

Figura 12-4. Imágenes normales de un estudio deRM de la cabeza. A. Imagen sagital potenciada en T1.B. Imagen axial potenciada en T1. C. Imagen axial po-tenciada en T2. Véanse las diferencias de señal entrela sustancia gris (flechas grandes), sustancia blanca(flechas curvas), líquido cefalorraquídeo (puntas deflecha pequeñas), grasa (flechas pequeñas) y huesocortical (puntas de flecha grandes) en las distintas se-cuencias de pulsos. Las estructuras normales seña-ladas incluyen la rodilla (g) y esplenio (s) del cuerpocalloso (cc), fórnix o trígono cerebral (f), quiasma óp-tico (oc), glándula hipofisaria (pit), mesencéfalo (mb),protuberancia (p), bulbo (m), vermis cerebeloso (Cb),seno recto (SS), cabeza del núcleo caudado (c), pu-tamen (pt) y tálamo (T).

ccSS

Cb

m

p

mb

pit

oc

f

cap12.qxd 24/01/2006 8:11 PÆgina 356


rraquídeo, humor vítreo), ya que es muy brillan-

te; el líquido en una secuencia potenciada en T1

suele ser oscuro. La grasa es brillante en las se-

cuencias potenciadas en T1 y más oscura en las

imágenes potenciadas en T2. Por otro lado, tan-

to el hueso cortical como el aire son muy oscu-

ros en todas las secuencias de imagen. El tejido

cerebral tiene una intensidad de señal interme-

dia; los vasos pueden tener prácticamente cual-

quier señal, dependiendo de la velocidad del flu-

jo sanguíneo.

El agente de contraste más usado en la RM

es gadopentetato dimeglumina o Gd-DTPA, que

es un fármaco extremadamente seguro y que se

tolera muy bien. Su aplicación principal en el

sistema nervioso central (SNC) es mejorar la de-

tección de lesiones, «realzando» áreas patoló-

gicas que carecen o tienen alterada la barrera he-

matoencefálica.

Las imágenes convencionales de RM tienen

un excelente contraste entre tejidos blandos.

Hace años, la utilidad clínica de la RM estaba

condicionada por los largos tiempos de adqui-

sición de las imágenes, los artefactos debidos a

movimientos del paciente y el elevado coste de

la exploración debido al limitado número de pa-

cientes que se podían estudiar en cada equipo.

A lo largo de los últimos quince años ha habi-

do avances técnicos en los gradientes, el diseño

de antenas, los algoritmos de reconstrucción de

la imagen, los protocolos de administración del

contraste y las estrategias de adquisición de los

datos que han permitido desarrollar e implemen-

tar métodos de imagen rápida. Estas técnicas,

como las imágenes de eco de gradiente rápido,

eco de espín rápido, FLAIR (fluid attenuated in-version recovery o inversión-recuperación para

la atenuación del líquido) e imagen eco-planar,

han permitido una sustancial reducción en el

tiempo de exploración. Se pueden adquirir las

imágenes con respiración suspendida, eliminan-

do artefactos respiratorios y por movimientos.

Puede mejorarse la visualización de los vasos

aplicando pulsos de supresión de la grasa, que

eliminan la señal superpuesta de los tejidos del

fondo. Con estas mejoras se ha conseguido lle-

var al uso clínico a un gran número de aplica-

ciones que antes no resultaban prácticas, como

la angiografía por RM de alta resolución, la ima-

gen potenciada en la difusión y potenciada en la


cg

pt

s

T

g

pt

s

T

c

Figura 12-4. Cont.

cap12.qxd 24/01/2006 8:11 PÆgina 357


perfusión, la espectroscopia por RM, la RM fun-

cional y la monitorización en tiempo real de pro-

cedimientos intervencionistas.

Desde su primera aplicación en la clínica,

hace cerca de quince años, la angiografía por

RM (ARM) ha demostrado ser una técnica útil

para la evaluación de la vascularización carotí-

dea cervical e intracraneal. Se denomina ARM

a un grupo de técnicas utilizadas para generar

imágenes tridimensionales de la circulación ca-

rotídea o vertebro-basilar, utilizando un equipo

de RM (Fig. 12-5). Aunque una presentación de-

tallada de estas técnicas sobrepasa el campo de

este capítulo, es de valor hacer algunos comen-

tarios. Estas técnicas permiten diferenciar el flu-

jo sanguíneo de los tejidos blandos adyacentes

sin o con la administración de un medio de con-

traste por vía intravenosa. Como se señaló an-

teriormente, el desarrollo reciente de la técnica

ha permitido adquirir las imágenes de ARM de

forma rápida, incluso mejorando la resolución

temporal y espacial.

Actualmente, la ARM constituye uno de los

estudios de primera línea para evaluar la enfer-

medad estenosante arterial y para la detección

de aneurismas intracraneales. Estas técnicas es-

tán reemplazando a los estudios arteriográfi-

cos convencionales en la evaluación de la en-

fermedad aterosclerótica, excepto para los casos

de estenosis críticas (> 70%). En estos casos la

ARM puede sobreestimar el grado de esteno-

sis de la luz arterial, por lo que puede ser ne-

cesaria una verificación con una angiografía

con catéter o con ecografía-Doppler. También

los aneurismas detectados por una ARM intra-

craneal suelen ser estudiados luego con angio-

358 / CAPÍTULO 12

Figura 12-5. Proyección frontalde una angiografía por RM intracra-neal normal, a nivel del polígono deWillis. Obsérvese la arteria carótidainterna (flecha larga), la arteria ce-rebral anterior (flechas cortas) y ar-teria cerebral media (puntas de fle-cha).

Figura 12-6. Mapa de perfusión (volumen sanguíneo cerebral) de un glioma de alto grado en un paciente quehabía recibido radioterapia. A. Imagen axial potenciada en T1 con contraste que muestra una lesión que realza(flecha) en la sustancia blanca profunda frontal posterior derecha. B. Imagen axial del mapa del volumen sanguí-neo cerebral que muestra, en la zona correspondiente, un elevado volumen sanguíneo cerebral (flecha). C. Ima-gen de PET usando glucosa marcada radiactivamente, se observa una elevada captación de glucosa en la loca-lización de la lesión (flecha). (Cortesía del doctor Hannu Aronen, Helsinki, Finlandia.)

cap12.qxd 24/01/2006 8:11 PÆgina 358


grafía con catéter para detallar el tamaño y la

orientación del aneurisma, establecer la loca-

lización de los vasos adyacentes y de flujo co-

lateral, confirmar sospechas de dilatación vas-

cular y para detectar la presencia de vasospasmo

o aneurismas adicionales, que pueden no ser

evidentes en el estudio de ARM. En un porcen-

taje cada vez mayor de casos, la angiografía

con catéter va a servir también para la emboli-

zación de los aneurismas, en sustitución del tra-

tamiento quirúrgico.

La difusión molecular es el movimiento trans-

lacional aleatorio de las moléculas de agua y otras

pequeñas moléculas de los tejidos, también co-

nocido como movimiento browniano y regido

por leyes termodinámicas. Estos movimientos

aleatorios durante un determinado período de

tiempo, expresados como desplazamientos mo-

leculares, pueden detectarse utilizando secuen-

cias específicas de RM diseñadas para ser sen-

sibles a la difusión. Una aplicación clínica

habitual de la imagen por difusión es la detec-

ción precoz de un infarto isquémico y, en ellas

el tejido infartado «brilla» debido a la «restric-

ción de la difusión» dentro del compartimento

intracelular. Otras aplicaciones de las secuen-

cias sensibles a la difusión son la diferencia-

ción entre quistes y tumores sólidos, así como

la evaluación de afecciones inflamatorias o in-

fecciosas (encefalitis, abscesos) o alteraciones

de la sustancia blanca (encefalopatía hiperten-

siva).

Las imágenes de perfusión por RM miden el

flujo sanguíneo cerebral a nivel capilar en cada

región o tejido del órgano. Las imágenes de RM

potenciadas en la perfusión tienen utilidad en el

estudio de varias enfermedades, como la isque-

mia cerebral y la reperfusión, los tumores cere-

brales (Fig. 12-6), la epilepsia y déficit del flu-

jo cerebral en la enfermedad de Alzheimer.

Además, la íntima relación espacial entre la ac-

tividad cerebral y el flujo sanguíneo del cerebro

permite utilizar las técnicas de perfusión por RM

para obtener imágenes de la función cerebral.

La RM funcional es una importante técnica

de mapeo cerebral que usa técnicas de adquisi-

ción de imagen rápidas para demostrar cambios

regionales en el flujo sanguíneo cortical, en el

espacio y en el tiempo, mientras el paciente

realiza una determinada tarea (p. ej., flexionar

el dedo índice). El uso de esta técnica para lo-

calizar la actividad cerebral se basa histórica-

mente en la presencia de un aumento medible

en el flujo sanguíneo cerebral regional (y en el

volumen de sangre) al aumentar la actividad neu-

ronal, conocido como acoplamiento neurovas-cular. La respuesta hemodinámica a un estímu-

lo no es instantánea, sino que está en el orden

de unos segundos. Por tanto, las técnicas de RM

funcional se consideran una aproximación indi-

recta a la imagen de la función cerebral, pero

proporcionan una excelente resolución espacial

y pueden acoplarse de forma precisa a las es-

tructuras anatómicas. Utilizando la técnica de

RM funcional, pueden mostrarse en imágenes

los cambios regionales en la perfusión y en la

oxigenación sanguínea cerebral, por lo que se

ha convertido en la modalidad más ampliamen-

te utilizada para mostrar la activación regional

del cerebro como resultado de actividades sen-

soriales motoras o cognitivas.

Una importante aplicación clínica de la RM

funcional es el mapa prequirúrgico, en el que

la corteza cerebral elocuente puede mostrarse,

así como su relación con lesiones tumorales

(Fig. 12-7). Esto permite fundamentar mejor la

elección de la estrategia terapéutica (quirúrgi-

ca frente a no quirúrgica), de acuerdo con la na-


Figura 12-7. Reconstrucción volumétrica o 3D deuna RM funcional, como mapa prequirúrgico de un pa-ciente con un tumor cerebral.Véase que el área de ac-tivación cortical motora se superpone parcialmentecon el volumen tumoral, en el hemisferio cerebral iz-quierdo. (Cortesía del doctor Joseph Maldjian, Wins-ton-Salem, Carolina del Norte.)

tumor

corteza

activada

cap12.qxd 24/01/2006 8:11 PÆgina 359


turaleza funcional del tejido cerebral adyacen-

te. Otra aplicación es la determinación del he-

misferio del lenguaje y de funciones de memo-

ria en un paciente con crisis parciales complejas,

antes de someterlo a una lobectomía temporal.

Varios grupos han publicado la utilidad de la

RM funcional para lateralización prequirúrgi-

ca del lenguaje.

La espectroscopia por RM ofrece informa-

ción cualitativa y cuantitativa sobre el metabo-

lismo cerebral y la composición tisular. Esta téc-

nica de análisis funcional se fundamenta en la

detección de variaciones en las frecuencias de

precesión de los protones que giran en un cam-

po magnético. Un factor que influye en la fre-

cuencia de precesión o de resonancia es el me-

dio ambiente químico en que se encuentra cada

protón. Así se pueden diferenciar los protones de

distintos metabolitos cerebrales y la posición

de dichos metabolitos puede mostrarse en for-

ma de un espectro. La posición en el eje X de

un determinado compuesto refleja el grado de

«desplazamiento químico» de dicho metaboli-

to con respecto a la frecuencia de referencia, y

se expresa en unidades de partes por millón

(ppm). El área debajo de cada uno de los picos

viene determinada por el número de protones

que contribuyen a la señal de RM en dicha fre-

cuencia o metabolito.

Los metabolitos más importantes detectados

en el sistema nervioso central son el N-acetil as-

partato (NAA), un marcador neuronal; la coli-

na, un marcador de celularidad y de recambio

de membranas; la creatina, un marcador de me-

tabolismo energético, y el lactato, un marcador

de metabolismo anaerobio. Además de estos me-

tabolitos se han estudiado otros como alanina,

glutamina, mioinositol y succinato utilizando

distintas estrategias de RM. En la actualidad, la

espectroscopia por RM se utiliza en la práctica

clínica para proporcionar información funcio-

nal en muchas alteraciones del sistema nervio-

so central como complemento de un estudio de

RM convencional de imágenes. Una aplicación

común es la evaluación de los tumores cerebra-

les antes y después del tratamiento, y la espec-

troscopia por RM tiene un papel importante en

la valoración de tumor residual o recurrente tras

la resección quirúrgica.

La RM tiene numerosas ventajas sobre la TC

en el manejo de los pacientes con enfermedades

neurológicas. Su contraste entre tejidos blandos

es superior al de la TC; por lo que a veces lesio-

nes sutiles o invisibles en la TC son muy evi-

dentes en las imágenes de RM. Además la RM

permite la adquisición de cortes en múltiples

planos (axial, sagital, coronal y oblicuos) que

pueden ser imposibles de obtener con TC. Por

otra parte, en las imágenes de RM se puede ob-

tener información acerca del flujo sanguíneo sin

necesidad de utilizar medios de contraste y no

aparecen en la RM los típicos artefactos en ban-

das, secundarios al hueso, que en la TC pueden

ocultar lesiones del tronco cerebral y del cere-

belo. Finalmente, al hacer un estudio de RM no

se expone al paciente a radiaciones ionizantes.

Arteriografía cerebral

Para hacer una arteriografía cerebral se introdu-

ce un medio de contraste hidrosoluble en una ar-

teria carótida o vertebral. Para inyectar el medio

de contraste en el vaso deseado, se utiliza un fino

catéter, que se suele introducir en el cuerpo a tra-

vés de una arteria femoral o braquial. Para obte-

ner información de la circulación arterial, capi-

lar y venosa del cerebro se graban una serie de

radiografías simples, o bien imágenes digitales

que se pueden ver en un monitor de televisión o

almacenar en un ordenador (Fig. 12-8).

Las arteriografías cerebrales son caras (cues-

tan dos o tres veces más que un estudio de RM)

y tienen más riesgos para el paciente que otros

estudios neurorradiológicos. El riesgo más im-

portante de esta técnica es el ictus, que puede

ocurrir en uno de cada 1000 pacientes explora-

dos. Un ictus durante una arteriografía cerebral

puede deberse tanto a un evento embólico (p.

ej., inyección inadvertida de aire, formación de

un trombo en la punta del catéter, desprendi-

miento de una placa aterosclerótica por la ma-

nipulación del catéter), como a un traumatismo

local del vaso por el catéter (p. ej., disecciones

u oclusiones arteriales).

Aunque una arteriografía cerebral es un pro-

cedimiento invasor con riesgos bien conocidos,

su valor es inestimable en el manejo de las en-

fermedades vasculares que afectan al sistema

360 / CAPÍTULO 12

cap12.qxd 24/01/2006 8:11 PÆgina 360


nervioso central. Es la técnica «patrón oro» para

valorar estenosis vasculares, ateroesclerosis o

vasculitis; y es indispensable para identificar y

evaluar aneurismas cerebrales, así como deter-

minadas malformaciones vasculares intracra-

neales o fístulas. Es una técnica útil para eva-

luar la integridad arterial de las carótidas o las

arterias vertebrales en traumatismos cervicales,

especialmente si existe un déficit neurológico

agudo. Finalmente, sigue siendo la mejor técni-

ca para mostrar la anatomía vascular del cere-

bro y, por tanto, es útil como mapa para la pla-

nificación quirúrgica. En el manejo de la mayor

parte de las restantes enfermedades neurológi-

cas, la TC y la RM han reemplazado a la arte-

riografía cerebral, como se mencionó previa-

mente; y, además, compiten con la arteriografía

cerebral en la detección de enfermedades oclu-

sivas arteriales, aneurismas y lesiones vascula-

res tras traumatismo cervical cerrado.

El campo de la neurorradiología interven-

cionista continúa expandiéndose y tiene un im-

pacto considerable en el diagnóstico y tratamien-

to de determinadas enfermedades del sistema

nervioso. Nuevos diseños y materiales para ca-

téteres, dispositivos endovasculares de desarro-

llo reciente (endoprótesis para uso extracraneal

o intracraneal) y un mayor número de especia-

listas entrenados que realizan procedimientos

endovasculares, han llevado a nuevas aplicacio-

nes terapéuticas y al manejo de lesiones que an-

tes no eran tratables. Los procedimientos diag-

nósticos y terapéuticos endovasculares, que se

basan en los principios fundamentales de la an-

giografía cerebral, han obtenido una amplia

aceptación y, en algunos casos, compiten con el

tratamiento neuroquirúrgico tradicional tanto en

la tasa de complicaciones como en el resultado

clínico o beneficio y supervivencia a largo pla-

zo. Aunque una discusión amplia de estas téc-


M PC

O

A

Figura 12-8. Arteriografía cerebral normal. A. Proyección lateral de la arteria carótida cervical. El catéter estácolocado en la arteria carótida común y el medio de contraste rellena la arteria carótida interna (flechas) y la ar-teria carótida externa (puntas de flecha). B. Proyección lateral de la cabeza tras la inyección de contraste en laarteria carótida (flecha). Se señalan las arterias cerebral anterior (A), oftálmica (O), comunicante posterior (PC) yramas de la cerebral media (M).

cap12.qxd 24/01/2006 8:11 PÆgina 361


nicas sobrepasa el alcance de este capítulo, se-

ñalar algunas como trombolisis de coágulos in-

tracraneales en pacientes con infartos cerebra-

les agudos o trombosis de senos durales,

embolización o relleno de aneurismas intracra-

neales con material que favorece su trombosis

(p. ej., alambres o coils), angioplastia de la ar-

teria carótida o colocación de endoprótesis me-

tálicas (stents) para estenosis arteriales críticas

o estenosis producidas por radioterapia, embo-

lización prequirúrgica o definitiva de masas hi-

pervasculares o malformaciones arteriovenosas,

embolización de pequeñas ramas sangrantes de

la arteria carótida externa en epistaxis, pruebas

de oclusión con un globo o balón de la arteria

carótida y tratamiento endovascular del vasos-

pasmo. Los materiales para embolización inclu-

yen partículas de diferentes tamaños, pegamen-

tos o adhesivos líquidos y distintos tipos de

alambres o coils.

Ecografía

La ecografía es la aplicación diagnóstica de los

ultrasonidos en el cuerpo humano. Las aplica-

ciones principales de la ecografía en las enfer-

medades del sistema nervioso central son la ima-

gen en escala de grises y Doppler para la

evaluación de la permeabilidad carotídea y de

su flujo en pacientes con ateroesclerosis, la eva-

luación del vasospasmo en cuadros de hemorra-

gia subaracnoidea empleando Doppler transcra-

neal, el cribado de alteraciones intracraneales

en neonatos o niños pequeños (Fig. 12-9) y la

detección de hemorragia intracraneal en niños

prematuros, antes de someterlos a tratamiento

de oxigenación con membrana extracorpórea.

La ecografía también se utiliza como técnica in-

traoperatoria en la cirugía de la columna para

localizar la médula espinal y las estructuras que

la rodean, así como en craneotomías para deter-

minar los límites de un tumor o un quiste.

El Doppler transcraneal es una técnica re-

cientemente desarrollada para la evaluación de

afecciones cerebrovasculares. En ella se utilizan

ondas sonoras de baja frecuencia, para conse-

guir penetrar el cráneo y se obtienen los espec-

tros de las ondas de flujo de los principales va-

sos intracraneales, que sirven para evaluar su

velocidad, su dirección, amplitud y pulsatilidad.

Las aplicaciones clínicas actuales de esta técni-

ca son el diagnóstico de vasospasmo cerebral,

evaluación de ictus y accidentes isquémicos tran-

sitorios, detección de embolias intracraneales,

monitorización de vasculitis en niños con ane-

mia de células falciformes y valoración de cam-

bios de la presión intracraneal y del flujo san-

guíneo cerebral en pacientes con traumatismo

cefálico o lesiones expansivas.

Los estudios ecográficos, aunque son mode-

radamente caros, no tienen prácticamente ningún

riesgo para el paciente, no utilizan radiación io-

nizante y son portátiles (pueden llevarse a la cama

del paciente). Sin embargo, la calidad de la ex-

362 / CAPÍTULO 12

SF

LV

CS

CC

3V

T

Figura 12-9. Imágenes de unaecografía del cerebro de un neona-to en planos coronal (A) y sagital (B).Se señalan las siguientes estructu-ras normales: cuerpo calloso (CC)ventrículo lateral (LV), cavidad delsepto pelúcido (CS), cisura de Silvio(SF), tercer ventrículo (3V), cuartoventrículo (4V), lóbulo temporal (T),lóbulo frontal (FR), lóbulo occipital(OCC), cerebelo (CER) y tálamo(TH).

cap12.qxd 24/01/2006 8:11 PÆgina 362


ploración y, por tanto, la precisión diagnóstica de-

penden mucho del operador. Por otra parte, la gran

dependencia de la ecografía de la presencia de

una «ventana acústica» adecuada para realizar el

estudio, disminuye la utilidad de esta técnica para

estudiar el cerebro después del cierre de las fon-

tanelas de los niños. Finalmente, para un ojo no

acostumbrado, las estructuras anatómicas y lesio-

nes patológicas vistas en ecografía no son tan apa-

rentes como en las imágenes de TC o RM.

Tomografía computarizada de emi-sión monofotónica (SPECT)

La SPECT utiliza una gamma cámara rotatoria

para reconstruir imágenes tomográficas de la dis-

tribución de un radiofármaco que previamente

se administra al paciente, normalmente por vía

intravenosa. Para obtener imágenes del cerebro

se utiliza un isótopo radiactivo de yodo (123 I) o

tecnecio (99m Tc) combinado con un fármaco que

cruza rápidamente la barrera hematoencefálica

y se localiza en el tejido cerebral en grado pro-

porcional al flujo sanguíneo regional. La gam-

ma cámara rotatoria detecta los rayos gamma

emitidos por el radiofármaco y reconstruye imá-

genes tomográficas del cerebro que se corres-

ponden con un mapa de la perfusión cerebral

(Fig. 12-10). La imagen de SPECT también da

información indirecta del metabolismo cerebral,

debido a que la perfusión suele ser mayor en las

partes del cerebro con una importante actividad

metabólica y menor en las áreas que tienen una

menor demanda metabólica. En un estudio de

SPECT normal la actividad se concentra funda-

mentalmente en las áreas de mayor perfusión y

metabolismo como son la sustancia gris de la

corteza y de los núcleos de la base (Fig. 12-10).


Figura 12-10. Imagen axial de una SPECT con unaperfusión cerebral normal.Véase cómo la perfusión esmayor en las estructuras grises, como la corteza ce-rebral (flechas grandes) y los núcleos grises profun-dos (puntas de flecha). La sustancia blanca y los ven-trículos cerebrales son casi invisibles debido a quetienen una perfusión escasa o nula. La zona más per-fundida corresponde al área cortical visual (flechas pe-queñas).

FR

CS

CC

OCCCER

4V

TH

Figura 12-9. Cont.

cap12.qxd 24/01/2006 8:11 PÆgina 363


Los estudios de SPECT son bastante caros

(tanto o más que un estudio de RM cerebral) y,

como se esperaba, dan una información anató-

mica limitada. Además, al hacer una SPECT se

expone al paciente a radiaciones ionizantes. Sin

embargo, es una exploración de bajo riesgo,

ya que las reacciones alérgicas a los radiofár-

macos que se utilizan son muy raras. Aunque un

estudio de SPECT da información crítica acer-

ca de la perfusión sanguínea regional cerebral,

especialmente útil en pacientes con ictus, esta

información puede obtenerse de forma más rá-

pida utilizando angiografía y perfusión por TC

o imágenes de perfusión por RM. También se ha

utilizado la SPECT, con distinto éxito, en la va-

loración de pacientes con epilepsia o demencia.

Tomografía de emisión de positrones(PET)

Un estudio de PET consiste en imágenes tomo-

gráficas generadas en un ordenador de la distri-

bución y concentración local de un radiofárma-

co. La técnica es muy similar a la imagen por

SPECT. La principal diferencia es que en la PET

se utilizan radiofármacos marcados con un ra-

dioisótopo emisor de positrones que se obtiene

en un ciclotrón. Producir estos agentes es muy caro

y su período de semidesintegración es muy corto

(en el orden de segundos a minutos). El radio-

trazador más empleado es la 18F-desoxiglucosa.

Un estudio de PET con este agente da una me-

dida del metabolismo cerebral de la glucosa. Hay

otros agentes que son útiles para valorar el flu-

jo sanguíneo cerebral regional, la función de

neurorreceptores y cosas por el estilo.

A primera vista, los estudios de PET son pa-

recidos a los de TC. Las imágenes pueden verse

en un monitor de televisión o grabarse en placas.

Las áreas de mayor actividad metabólica (el cór-

tex cerebral, los núcleos grises profundos) tienen

mayor captación del radiofármaco que las áreas

de menor actividad metabólica como la sustan-

cia blanca o el líquido cefalorraquídeo (Fig. 12-

11). Los huesos del cráneo y los tejidos blandos

del cuero cabelludo suelen ser invisibles.

Los estudios de PET son muy caros, cues-

tan aproximadamente el doble que una RM.

Esto es debido al elevado coste de funciona-

miento del equipo de PET, que requiere la pre-

sencia de físicos, así como de un ciclotrón para

producir el radiofármaco. Por tanto, los estu-

dios de PET no suelen estar disponibles en mu-

chos hospitales. Aunque realizar un estudio de

PET supone exponer al paciente a radiaciones

ionizantes, el riesgo global para el paciente es

bajo. La resolución anatómica de la PET es me-

jor que en los estudios de SPECT, aunque es

inferior a la de la TC o RM. La principal ven-

taja de la imagen por PET es que es muy ver-

sátil, proporcionando información en vivo so-

bre la perfusión cerebral, metabolismo de la

glucosa, densidad de receptores y, finalmente,

función cerebral.

La PET puede dar información útil en cua-

dros de ictus, epilepsia, demencia y tumores. En

la actualidad sus dos indicaciones principales

son el manejo de pacientes con crisis parciales

complejas y la identificación de recaídas tumo-

rales en pacientes con tumores cerebrales trata-

dos con cirugía, radioterapia o ambas.

364 / CAPÍTULO 12

Figura 12-11. Imagen axial normal de un estudiode PET cerebral. Al igual que en el estudio de SPECT(Fig. 12-10), las áreas con mayor actividad correspon-den a la sustancia gris metabólicamente activa (fle-chas), especialmente el córtex visual (puntas de fle-cha).

cap12.qxd 24/01/2006 8:11 PÆgina 364



El objetivo primario de cualquier estudio radio-

lógico es proporcionar información útil para el

manejo de la enfermedad del paciente. Las ex-

ploraciones radiológicas pueden proporcionar

un diagnóstico o dar información importante so-

bre la extensión de la enfermedad o la respues-

ta al tratamiento. En el momento actual es ade-

más imperativo que el manejo radiológico sea

eficiente y a un coste adecuado. Estos requisi-

tos representan un problema para los clínicos

que intentan decidir qué prueba solicitan en una

determinada situación clínica.

En las páginas previas de este capítulo se dis-

cuten las principales ventajas y puntos débiles

de cada exploración neurorradiológica. La bre-

ve discusión que sigue se centra en la elección

apropiada de los estudios en determinadas situa-

ciones clínicas. Antes, deben remarcarse varios

puntos. Primero, aunque la técnica recomenda-

da puede ser claramente superior a otra para eva-

luar una determinada afección neurológica, la

elección del estudio no siempre está tan clara

antes de que se establezca el diagnóstico. Por

ejemplo, en un paciente con una cefalea no fo-

calizada, la RM es más sensible que la TC para

detectar la mayor parte de las alteraciones intra-

craneales. Sin embargo, si la cefalea está produ-

cida por una hemorragia subaracnoidea, la TC

será un estudio mucho mejor que la RM, ya que

la hemorragia subaracnoidea aguda es muy di-

fícil de ver en las imágenes de RM.

La elección de los estudios puede estar limi-

tada a los que estén disponibles localmente. Si

la RM no está disponible, si el equipo de RM es

de baja calidad, o si el radiólogo que las inter-

preta está poco entrenado en la valoración de es-

tudios de RM, entonces la TC será un estudio

alternativo excelente para evaluar la mayor par-

te de los trastornos neurológicos.

También es importante darse cuenta de que

la exploración más barata no siempre es la me-

jor como primera elección, incluso en esta épo-

ca de gran preocupación por los costes. Por ejem-

plo, la mayor parte de los pacientes con sospecha

de fractura craneal deben estudiarse con TC y no

con radiografías simples, a pesar de la importan-

te diferencia de coste, debido a que lo realmen-

te importante para las decisiones terapéuticas no

es la fractura por sí misma sino la potencial le-

sión cerebral subyacente. Algunas enfermedades

neurológicas necesitan varios estudios radioló-

gicos para una evaluación precisa. Las crisis par-

ciales complejas refractarias al tratamiento mé-

dico frecuentemente necesitan múltiples estudios

para localizar el foco de las crisis antes de reali-

zar una lobectomía temporal. En el manejo de

estos pacientes se suele incluir la RM, un estu-

dio de SPECT ictal-interictal o un estudio de PET

del cerebro, así como una angiografía cerebral

para identificar la dominancia cerebral.

Finalmente, algunas exploraciones están con-

traindicadas en determinados pacientes y una

prueba alternativa puede ser suficiente. Los pa-

cientes con grapas ferromagnéticas por aneuris-

mas cerebrales o con marcapasos no deben ser

sometidos a exploraciones de RM. Los pacien-

tes que tengan una fuerte historia de reacciones

alérgicas a contrastes yodados no deben ser es-

tudiados de forma rutinaria con TC con contras-

te, a no ser que sean tratados previamente con

fármacos antiinflamatorios (esteroideos). En pa-

cientes claustrofóbicos o que no son capaces de

cooperar, los estudios de RM no suelen ser úti-

les, a no ser que se hagan con sedación.

Alteraciones congénitas

La RM es la técnica de elección para evaluar las

alteraciones congénitas del cerebro. Esta técnica

de imagen es la mejor para mostrar la anatomía in-

tracraneal. Proporciona una excelente diferencia-

ción entre la sustancia gris y la sustancia blanca,

una visualización adecuada de la fosa posterior y

la unión craneocervical y, más importante, tiene la

capacidad de ver el cerebro en cualquier plano del

espacio. En esta indicación, la RM ha reemplaza-

do por completo a la TC. La única excepción es la

evaluación de anomalías óseas del cráneo, como

en la sospecha de fusión de las suturas.

Traumatismo craneoencefálico

La TC suele ser la técnica de imagen de elección

para el estudio de prácticamente todas las lesio-

nes traumáticas agudas de la cabeza. El tiempo

de estudio es corto, la hemorragia intracraneal se


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ve bien y las fracturas craneales se evidencian fá-

cilmente. Los pacientes en situación inestable pue-

den monitorizarse fácilmente. La administración

de contraste intravenoso no suele ser necesaria en

esta situación clínica. En ocasiones se realiza una

arteriografía cerebral para buscar lesiones de las

arterias carótidas o vertebrales, cuando ha habi-

do un traumatismo penetrante en el cuello. De for-

ma similar, puede ser necesario un estudio de an-

gio-TC, angio-RM o angiografía con catéter para

evaluar una sospecha de disección de la arteria ca-

rótida asociada a un traumatismo craneal cerrado

o para valorar una laceración carotídea en las frac-

turas de la base del cráneo.

Aunque la RM no es una prueba de uso ru-

tinario en los traumatismos agudos, puede ser

útil en ocasiones en pacientes con déficit neu-

rológicos no explicados tras el estudio de TC

craneal. Por ejemplo, las hemorragias traumáti-

cas en el tronco del cerebro suelen ser difíciles

de ver en los estudios de TC, pero habitualmen-

te son bastante evidentes en las imágenes de RM.

La RM también es útil para demostrar pequeñas

lesiones por cizallamiento en el cerebro en la le-

sión axonal difusa y para estudiar el cerebro en

pacientes con traumatismos craneales antiguos.

Hemorragia intracraneal

La mejor técnica diagnóstica para la mayor par-

te de los pacientes con sospecha de hemorragia

intracraneal aguda es una TC de la cabeza. Un

estudio de TC puede obtenerse rápidamente, lo

que permite un comienzo rápido del tratamien-

to y es una prueba muy buena para demostrar

cualquier tipo de hemorragia, incluyendo la san-

gre en el espacio subaracnoideo. Hacer un estu-

dio de RM lleva mucho más tiempo, en un pa-

ciente potencialmente inestable, y una hemorragia

subaracnoidea puede ser difícil de identificar en

RM. La RM es más útil en casos subagudos o

crónicos, especialmente debido a que propor-

ciona información sobre la cronología del even-

to hemorrágico. Esta información puede ser de

utilidad en casos de traumatismos craneales no

accidentales (p. ej., en niños maltratados). La

RM también es muy sensible a la hemorragia

petequial que frecuentemente acompaña a infar-

tos cerebrales y a veces puede ayudar a identi-

ficar una causa subyacente en una hemorragia

intracraneal (p. ej., tumor, malformación arte-

riovenosa, oclusión de un seno dural). Finalmen-

te, suele hacerse una arteriografía cerebral de

forma rutinaria a todos los pacientes en los que

se detecta una hemorragia subaracnoidea, ya

que la mayor parte de las hemorragias subarac-

noideas no traumáticas son secundarias a la ro-

tura de un aneurisma intracraneal. Recientemen-

te, al poder hacerse en el servicio de urgencias

un estudio de angiografía por TC inmediatamen-

te después de la adquisición de una TC conven-

cional de la cabeza, se ha desarrollado el con-

cepto de «diagnóstico completo en un solo

estudio» (one-stop shopping), ya que se puede

hacer el diagnóstico de la hemorragia subarac-

noidea y la detección y caracterización de aneu-

rismas, para determinar rápidamente el manejo

adecuado del paciente.

Aneurismas

La inmensa mayoría de los aneurismas intracra-

neales en los que se plantea una intervención qui-

rúrgica requieren una evaluación con arteriogra-

fía cerebral. La arteriografía cerebral no sólo

permite identificar el aneurisma, sino que tam-

bién da otra información prequirúrgica crucial,

como la orientación del aneurisma, presencia de

vasospasmo, localización de los vasos adyacen-

tes y circulación colateral intracraneal. La angio-

grafía también ayuda a determinar qué aneuris-

ma ha sangrado cuando hay más de uno. Como

se mencionó previamente, los neurorradiólogos

intervencionistas pueden tratar aneurismas, nor-

malmente en pacientes no quirúrgicos, colocan-

do por vía endovascular algún material trombo-

génico (p. ej., alambres) dentro del aneurisma.

Aunque la mayor parte de los pacientes con

aneurismas sintomáticos intracraneales se pre-

sentan con una hemorragia subaracnoidea, algu-

nos aneurismas actúan como masas intracrane-

ales. En estas situaciones el primer estudio

normalmente es la RM. Esto mismo ocurre a ve-

ces con aneurismas de la arteria comunicante

posterior (que pueden producir síntomas relacio-

nados con el tercer par craneal, adyacente a esta

arteria) o con aneurismas que se originan de la

arteria carótida interna en su curso a través del

366 / CAPÍTULO 12

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seno cavernoso (que pueden afectar a cualquie-

ra de los nervios que discurren por esta estruc-

tura, como los pares craneales III, IV, V o VI).

Malformaciones vasculares

Los pacientes con una malformación vascular

(p. ej., una malformación arteriovenosa, un an-

gioma cavernoso, un angioma venoso o una te-

leangiectasia capilar) suelen demandar atención

médica tras un episodio de hemorragia intracra-

neal o una crisis comicial. En esta situación, la

primera prueba que se debe realizar puede ser

una TC (para buscar una hemorragia intracra-

neal) o una RM. Aunque una hemorragia intra-

craneal suele ser muy evidente en un estudio de

TC, la malformación vascular puede ser difícil

o imposible de ver, a no ser que se administre

un contraste por vía intravenosa. La RM es bas-

tante sensible para detectar malformaciones vas-

culares, tanto si han sangrado como si no lo han

hecho. Como se puede ver, la elección de la ex-

ploración inicial para evaluar una malformación

vascular puede ser difícil. Normalmente, cuan-

do el paciente acude a urgencias, se le hace un

estudio de TC craneal sin contraste, buscando

una hemorragia intracraneal. La TC suele com-

pletarse con un estudio de RM con gadolinio

para caracterizar mejor los hallazgos de la TC.

Si se sospecha una verdadera malformación ar-

teriovenosa de alto flujo, ya sea por los datos

clínicos o por el estudio de imagen tomográfi-

co, se hace una arteriografía antes de comen-

zar el tratamiento. La angiografía por RM pue-

de reemplazar en el futuro a la arteriografía con-

vencional en el manejo de estas lesiones, al igual

que ocurre con los aneurismas.

Infartos

Hoy en día, la mayor parte de los pacientes en

los que se sospecha un infarto cerebral se estu-

dian con TC en el momento agudo; aunque sa-

bemos que los infartos se demuestran más pre-

cozmente y son más obvios en las imágenes de

RM. Entonces, ¿por qué se suele hacer primero

una TC? La respuesta es que los clínicos que tra-

tan pacientes con ictus no están tan interesados

en ver el infarto en sí mismo. La localización del

infarto suele sospecharse basándose en la explo-

ración física y los infartos agudos pueden no ser

visibles en los estudios de TC durante las 12-24

primeras horas tras el inicio de los síntomas del

ictus. Sin embargo, los clínicos están muy inte-

resados en saber si el ictus se debe a algo distin-

to de un infarto (p. ej., hemorragia intracraneal,

tumor cerebral) o si el infarto es hemorrágico, ya

que en esta situación los fármacos trombolíticos

estarán contraindicados. Un estudio de TC pue-

de responder a ambas preguntas de forma rápi-

da. Las imágenes de RM, en concreto las imá-

genes potenciadas en difusión, son sensibles para

detectar infartos agudos y suelen solicitarse en

los casos en los que existe una elevada sospecha

clínica, cuando el estudio de TC inicial no es

diagnóstico o cuando se sospecha un infarto en

el tronco cerebral o en la fosa posterior.

La causa subyacente en la mayor parte de los

infartos cerebrales es la tromboembolia relacio-

nada con aterosclerosis. Un estudio combinado

de TC/ATC o de RM/ARM (incluyendo imáge-

nes de RM potenciadas en difusión y en perfu-

sión) puede proporcionar un diagnóstico positi-

vo por la imagen del infarto cerebral, revelar la

extensión y localización de la oclusión vascular,

mostrar el volumen y severidad del tejido isqué-

mico, predecir el tamaño final del infarto y el pro-

nóstico clínico y, en el caso de la RM, identifi-

car tejido poco perfundido, con riesgo potencial

de infarto. Se puede hacer también ecografía y

arteriografía cerebral en casos de ictus o acciden-

te isquémico transitorio para identificar esteno-

sis vasculares u oclusiones. Estos estudios sue-

len reservarse para pacientes que pueden ser

candidatos a cirugía de endarterectomía carotí-

dea. También se han utilizado estudios funciona-

les (SPECT y PET) en pacientes con síntomas de

ictus para identificar las regiones del cerebro que

pueden tener riesgo de infarto. Estos estudios no

tienen una amplia disponibilidad, por lo que no

entran en el algoritmo de diagnóstico por imagen

en la mayor parte de los pacientes con ictus.

Tumores cerebrales y lesionespseudotumorales

Cuando se sospecha un tumor cerebral, la me-

jor exploración diagnóstica es un estudio de RM


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con contraste. Esto es válido tanto para neopla-

sias primarias como para la enfermedad metas-

tática. La RM es especialmente ventajosa para

identificar tumores de la región hipofisaria, tron-

co del cerebro y fosa posterior, incluyendo el

ángulo pontocerebeloso.

Aunque la RM es el estudio preferido para el

diagnóstico de los tumores intracraneales, a ve-

ces se complementa con una exploración de TC,

que puede dar información importante que no

aparece en las imágenes de RM. Por ejemplo, en

la TC puede evidenciarse calcificación tumoral,

que a veces es un dato útil para diferenciar entre

distintos tipos de neoplasias. Asimismo, la TC

es muy útil para identificar destrucción ósea en

las lesiones de la base del cráneo.

En la mayor parte de los centros la RM y con

frecuencia la espectroscopia por RM son las téc-

nicas que se realizan para evaluar la respuesta

tumoral al tratamiento. La PET también se ha

empleado con este objetivo. La espectroscopia

por RM y la PET con frecuencia pueden dife-

renciar una recidiva tumoral de la necrosis tisu-

lar post radiación, que puede simular un tumor

tanto en un estudio de TC como de RM.

En raras ocasiones se realiza una arteriogra-

fía cerebral en la evaluación de un tumor cere-

bral. Actualmente suele hacerse sólo como mapa

prequirúrgico para valorar el aporte sanguíneo

a tumores muy vascularizados (p. ej., angiofi-

broma juvenil, paraganglioma). Para minimizar

el sangrado durante la intervención quirúrgica

puede realizarse una embolización prequirúrgi-

ca de la lesión durante la angiografía con caté-

ter, inyectando distintos materiales para ocluir

los vasos que nutren el tumor.

Infección

La RM con contraste es la mejor prueba para

evaluar las infecciones intracraneales (abscesos,

cerebritis, empiemas subdurales u otros proce-

sos inflamatorios o infecciosos). La RM es es-

pecialmente útil en la evaluación de pacientes

con el síndrome de inmunodeficiencia adquiri-

da (SIDA). En estos casos la RM no sólo es útil

para identificar infecciones secundarias (como

toxoplasmosis, criptococosis o leucoencefalo-

patía multifocal progresiva) sino que además es

muy sensible para identificar cambios en la sus-

tancia blanca producidos por el propio virus de

la inmunodeficiencia humana (VIH). La TC es

menos sensible que la RM para detectar infec-

ciones intracraneales, por lo que debe reservar-

se para pacientes en los que la RM está contrain-

dicada. La única utilidad de la angiografía

cerebral es en los pacientes con sospecha de vas-

culitis. La afectación de arterias y arteriolas ce-

rebrales en esta entidad suele requerir una arte-

riografía para confirmar el diagnóstico.

Enfermedades neurodegenerativas,de la sustancia blanca y metabólicashereditarias y adquiridas

Al igual que ocurre cuando se sospecha una in-

fección craneal, la RM es la prueba de elección

368 / CAPÍTULO 12

Figura 12-12.

cap12.qxd 24/01/2006 8:11 PÆgina 368


para este amplio y diverso grupo de enfermeda-

des, ya que es la técnica más sensible para de-

tectar alteraciones de la sustancia blanca. De he-

cho, una de las primeras indicaciones claras de

la RM fue el manejo de pacientes con sospecha

de esclerosis múltiple. Aunque las alteraciones

cerebrales en las imágenes de RM de pacientes

con estas afecciones pueden ser bastante obvias,

existe un problema: distintas enfermedades pue-

den tener un aspecto muy similar en la imagen

y el diagnóstico preciso puede no ser posible.

En pacientes con demencia y sospecha de en-

fermedad neurodegenerativa la PET es actual-

mente el procedimiento de elección para la eva-

luación diagnóstica.

EJERCICIOS

EJERCICIO 12-1: ALTERACIONESCONGÉNITAS


Caso 12-1. Varón de 2 días que tiene múltiples

deformidades craneofaciales, con

abultamiento frontal, microcefalia

y una masa carnosa sobre el puen-

te de la nariz. En la Figura 12-

12A,B se muestran imágenes de

RM potenciadas en T1 en planos

sagital y coronal, respectivamente.

Caso 12-2. Niña de 15 meses que presenta cri-

sis comiciales de reciente apari-

ción. En la Figura 12-13A,B se

muestran imágenes axiales de RM

potenciadas en T1 y en T2, respec-

tivamente.

Preguntas:

12-1. En el Caso 12-1, ¿cuál es la anomalía prin-

cipal?

A. Aumento del tamaño de los ventrí-

culos.

B. Quiste en la fosa posterior.

C. Ausencia de la división del cerebro

en dos hemisferios.

D. Herniación de los contenidos intra-

craneales a través de un defecto en

el cráneo.

E. Migración anormal de la sustancia

gris.

12-2. En el Caso 12-2, ¿cuál es la etiología de

las crisis comiciales de la paciente?

A. Un tumor cerebral.

B. Sustancia gris de localización anó-

mala (heterotópica).

C. Infección congénita.

D. Nódulos en la superficie ventricular

en una paciente con esclerosis tube-

rosa.


Figura 12-13.

cap12.qxd 24/01/2006 8:12 PÆgina 369


E. Infarto de la sustancia blanca peri-

ventricular.


12-1. En este caso no se identifica el cuer-

po calloso (flecha curva) en la imagen de RM

sagital potenciada en T1 (Fig. 12-12A). Véanse

también otras alteraciones de la línea media,

como la presencia de un tejido anormal en el

puente de la nariz (flecha grande) y un quiste

posterior (flechas pequeñas). La imagen de RM

coronal potenciada en T1 (Fig. 12-12B) mues-

tra un único ventrículo (flecha pequeña) y fu-

sión de los tálamos (flecha curva). Nótese tam-

bién la ausencia de separación entre los dos

hemisferios (flecha grande). (C es la respuesta

correcta a la Pregunta 12-1).

12-2. En este caso en las imágenes de RM

potenciada en T1 (Fig. 12-13A) y potenciada en

T2 (Fig. 12-13B) se observa un tejido anormal

que cubre la pared de los ventrículos laterales (fle-chas). La señal de este tejido es igual que la de la

sustancia gris normal (puntas de flecha), tanto en

las imágenes potenciadas en T1 como en T2. (Bes la respuesta correcta a la Pregunta 12-2).

Discusión:

Los casos de esta sección ilustran dos de las ra-

zones frecuentes para realizar estudios de RM

en neonatos o niños pequeños. Los neonatos con

alteraciones craneofaciales tienen frecuentemen-

te malformaciones congénitas subyacentes del

SNC. Las crisis comiciales pueden ser el primer

signo de una malformación cerebral. Como se

discute en el apartado de elección de la técnica,

cuando se sospecha una anomalía congénita ce-

rebral la RM es la mejor técnica diagnóstica.

Distintas agresiones al cerebro en desarro-

llo conducen a alteraciones predecibles de la

morfología cerebral. Analizando el patrón anor-

mal de morfología cerebral, suele ser posible de-

terminar en qué estadio del desarrollo del SNC

se ha producido la alteración. Este análisis, jun-

to con un conocimiento de la neuroembriología,

ha permitido desarrollar sistemas para clasificar

las anomalías congénitas del SNC. Un sistema

de clasificación simplificado divide las malfor-

maciones congénitas en: trastornos de la orga-

nogénesis (que incluyen alteraciones del cierre

del tubo neural, de diverticulación/hendiduras,

de surcación/migración celular, del tamaño, así

como lesiones destructivas adquiridas in utero)

trastornos de la histogénesis (síndromes neuro-

cutáneos) y trastornos de la citogénesis (neopla-

sias congénitas). Los lectores que quieran saber

más sobre este tema, pueden consultar la biblio-

grafía referida al final de este capítulo.

El paciente del Caso 12-1 tiene una holopro-

sencefalia alobar, un ejemplo típico de una al-

teración de la inducción ventral. En esta entidad

existe un fallo en la división del cerebro ante-

rior (prosencéfalo) en dos hemisferios; que pue-

de ser completa (alobar) o parcial (semilobar,

lobar). En la holoprosencefalia alobar, la forma

más grave de este trastorno, no existe ninguna

separación entre los dos hemisferios. Los tála-

mos están fusionados, existe un único ventrícu-

lo central y no hay cuerpo calloso. Los niños

con esta forma de holoprosencefalia suelen te-

ner graves anomalías faciales.

En el Caso 12-2, la paciente tiene una sus-

tancia gris heterotópica que cubre los ventrícu-

los laterales. Esta alteración congénita es un tipo

de trastorno de la migración celular. Las neuro-

nas que forman parte de la sustancia gris de la

corteza cerebral, realmente se originan a lo lar-

go de los bordes de los ventrículos laterales y

del tercer ventrículo, en la zona conocida como

matriz germinal. Después estas células emigran

hacia fuera, hacia su localización cortical final.

Si está migración neuronal normal se altera, pue-

de no desarrollarse una corteza cerebral normal

y pueden aparecer grumos de sustancia gris en

localizaciones anormales a lo largo del camino

de migración. Los grupos de neuronas norma-

les en localización anormal se conocen como

heterotopias de la sustancia gris.

Se han descrito varios tipos diferentes de he-

terotopias. El caso presentado en esta sección

muestra una heterotopia de sustancia gris nodu-

lar y focal, afectando a la región subependima-

ria en los bordes de los ventrículos laterales. Las

crisis comiciales son frecuentes en pacientes con

esta afección, como ocurría con la paciente pre-

sentada en el Caso 12-2. No es necesario hacer

370 / CAPÍTULO 12

cap12.qxd 24/01/2006 8:12 PÆgina 370


biopsia del SNC, ya que la RM suele dar un diag-

nóstico exacto de esta entidad.

En contraposición a las heterotopias nodu-

lares focales, las heterotopias difusas (o lamina-

res) suelen verse en el interior de o adyacentes

a la corteza cerebral, donde las heterotopias en

«banda» se localizan profundas, por debajo de

la cortical normal, en una localización subcor-

tical, separadas por una fina capa de sustancia

blanca (Fig. 12-14). Las heterotopias en banda

están bien definidas, con bordes o márgenes sua-

ves, y muestran intensidades de señal idénticas

a las de la sustancia gris normal. Puede apare-

cer efecto de masa sobre la sustancia blanca sub-

yacente o sobre las estructuras de sustancia gris

profundas, y el patrón de surcación del cerebro

superficial a la heterotopia puede ser anormal.

Pueden aparecer anomalías asociadas del SNC,

como agenesia del cuerpo calloso, holoprosen-

cefalia o herniación de tejido cerebral (encefa-

loceles). Aunque a primera vista puede parecer

una corteza cerebral marcadamente engrosada,

un estudio más detallado va a mostrar una ban-

da adicional de sustancia gris en localización

cortical que puede o no mostrar un aumento de

actividad en un estudio de PET con 18F-FDG.

Esta banda de heterotopia se sabe que se asocia

a crisis comiciales intratables, que aparecen en

una edad más temprana que en la heterotopia

tipo focal, así como a un severo retraso en el de-

sarrollo.

Los distintos tipos de malformaciones de

Chiari fueron descritos inicialmente por el ana-

tomopatólogo alemán Hans Chiari, quien clasi-

ficó estas alteraciones congénitas del encéfalo

posterior en tres tipos. En cualquier caso, exis-

te un descenso anormal de tejido cerebeloso en

el canal cervical. Una malformación de Chiari

tipo I consiste en unas amígdalas cerebelosas

elongadas, con forma de pinza, por debajo del

agujero magno, mientras que el tronco cerebral

tiene una posición normal. En los casos en los

que las amígdalas, el vermis, la protuberancia,

el bulbo y el cuarto ventrículo elongado están

desplazados inferiormente, dentro de la parte

alta del canal cervical, se diagnostica como mal-

formación de Chiari tipo II (Fig. 12-15). Las

malformaciones de Chiari tipo III se asocian a

veces a encefaloceles occipitales o cervicales al-


Figura 12-14. A. Imagen de RMcoronal potenciada en T1 post con-traste de un paciente de 32 añoscon crisis comiciales intratables. Seve una banda adicional circunferen-cial de sustancia gris (flechas), si-tuada por debajo de la sustancia griscortical normal, en la zona occipital.Este hallazgo se veía también enlas restantes localizaciones del pa-rénquima cerebral (no se muestra).B. Las imágenes correspondientesde un estudio PET del mismo pa-ciente muestran un aumento de laactividad en la banda de heteroto-pia, en relación con la corteza ce-rebral normal adyacente (flechas).Este hallazgo tiene un significadodesconocido.

cap12.qxd 24/01/2006 8:12 PÆgina 371


tos, que contienen tejido cerebeloso y, a veces,

parte del tronco del cerebro.

En una malformación de Chiari del tipo II,

el desplazamiento del cuarto ventrículo puede

elongar el acueducto de Silvio y comprimir el

cuarto ventrículo, produciendo hidrocefalia.

Como la fosa posterior en conjunto es más pe-

queña de lo normal, las estructuras encefálicas

de la fosa posterior tienen una morfología dis-

torsionada y también adquieren posiciones anor-

males. El cerebelo superior se desplaza hacia

arriba a través de una amplia incisura de la tien-

da, mientras que el resto del cerebelo envuelve

al tronco del cerebro. El techo del mesencéfalo

tiene forma de «pico» y la masa intermedia está

aumentada de tamaño. Puede haber angulación

en la unión bulbo-medular. En un tercio de los

casos existe una agenesia completa del cuerpo

calloso y existe agenesia parcial del mismo en

un 75%-90% de los pacientes, afectando funda-

mentalmente al esplenio.

Los trastornos de la histogénesis incluyen

los síndromes neurocutáneos, que son un grupo

heterogéneo de alteraciones que afectan al SNC

y, en su mayor parte, se acompañan de manifes-

taciones cutáneas. Pueden existir importantes

alteraciones viscerales y del tejido conectivo.

Las enfermedades más comunes de este grupo

son la neurofibromatosis tipo I y II, esclerosis

tuberosa, enfermedad de Von Hippel-Lindau y

síndrome de Sturge-Weber. Las lesiones corres-

pondientes a estas entidades son tumores neu-

rogénicos, tubers (hamartomas), hemangioblas-

tomas y angiomas, respectivamente.

La neurofibromatosis tipo I es el más común

de todos los síndromes neurocutáneos y repre-

senta el 90% de todos los casos de neurofibro-

matosis, por lo que es la única entidad que se va

a discutir aquí. Se transmite en el brazo largo

del cromosoma 17, y se manifiesta en la infan-

cia. En el 50% de los pacientes es una enferme-

dad hereditaria autosómica dominante, y el res-

to son casos esporádicos que aparecen como

nuevas mutaciones en pacientes que no tienen

historia familiar de la enfermedad. Para estable-

cer el diagnóstico deben cumplirse dos o más de

los siguientes criterios: (1) seis o más manchas

«café con leche» (pigmentación marrón de la

372 / CAPÍTULO 12

Figura 12-15. Imágenes de RM potenciadas en T1 en planos sagital (A) y coronal (B) en un paciente de 30 añoscon una malformación de Chiari tipo II. A. La fosa posterior es pequeña y se produce una ectopia de las amígda-las cerebelosas (flecha larga), la parte superior del cerebelo se proyecta hacia arriba (flecha corta), el techo delmesencéfalo tiene forma de pico (flecha curva) y existe compresión del cuarto ventrículo (punta de flecha), produ-ciéndose hidrocefalia. Se observa una agenesia parcial del cuerpo calloso, afectando al esplenio y pico o rostrum.B. Se observa descenso de las amígdalas cerebelosas a través del agujero magno (flechas).

cap12.qxd 24/01/2006 8:12 PÆgina 372


piel), (2) dos o más nódulos de Lisch (hamarto-

mas) en el iris, (3) dos o más neurofibromas, (4)

uno o más neurofibromas plexiformes, (5) pe-

cas axilares, (6) una o más displasias óseas (p.

ej., displasia del ala mayor del esfenoides), (7)

glioma del nervio óptico, o (8) familiar de pri-

mer grado con neurofibromatosis de tipo I.

Los gliomas de la vía óptica suelen ser tu-

mores poco agresivos (de bajo grado), astroci-

tomas pilocíticos, que se presentan en la infan-

cia y pueden no afectar a la visión hasta que au-

mentan mucho su tamaño (Fig. 12-16A). Pue-

den verse además astrocitomas cerebrales, del

tronco del cerebro y del cerebelo. En las imáge-

nes de RM potenciadas en T2 pueden identifi-

carse focos de elevada intensidad de señal en los

pedúnculos cerebrales o en la sustancia gris pro-

funda del cerebelo, del tronco del cerebro, de

los ganglios basales (especialmente, de los nú-


Figura 12-16. Imágenes de RM sin contraste po-tenciadas en T1 (A) y en T2 (B) de un varón de 10años con neurofibromatosis. A. Se observa un engro-samiento marcado del quiasma óptico (flecha) que su-giere la presencia de un glioma óptico. B. Se obser-van focos de señal anormalmente alta en T2 en losnúcleos pálidos (flechas).

Figura 12-17.

cap12.qxd 24/01/2006 8:12 PÆgina 373


cleos pálidos) y en la sustancia blanca supraten-

torial (Fig. 12-16B). La naturaleza de estas le-

siones no está completamente aclarada.

EJERCICIO 12-2: ICTUS


Caso 12-3. Mujer de 47 años que se presenta

con diabetes mellitus y una hemi-

plejia izquierda de reciente apari-

ción. En la Figura 12-17A,B se

muestran imágenes axiales de una

TC de cabeza sin contraste.


una sintomatología progresiva de

náuseas, mareos y ataxia. A las 24

horas del inicio de los síntomas,

la paciente estaba comatosa. En la

Figura 12-18A,B se muestran imá-

genes de RM axial potenciada en

T2 y sagital potenciada en T1, res-

pectivamente.

Caso 12-5. Mujer de 42 años, hipertensa y con

un trasplante renal, que acude con

una alteración en el nivel de con-

ciencia y hemiparesia izquierda.


imagen axial de un estudio de TC

de cabeza sin contraste.

Preguntas:

12-3. En el Caso 12-3, ¿cuál es el diagnóstico

más probable?

A. Absceso intracraneal.

B. Quiste aracnoideo.

C. Tumor cerebral metastático.

D. Tumor cerebral primario.

E. Infarto cerebral.

12-4. En el Caso 12-4, ¿cuál es la causa más

probable del problema de la paciente?

A. Infarto del tronco cerebral.

B. Compresión del tronco cerebral de-

bido a un infarto cerebeloso.

374 / CAPÍTULO 12

Figura 12-18.

Figura 12-19.

cap12.qxd 24/01/2006 8:12 PÆgina 374


C. Tumor del tronco cerebral.

D. Astrocitoma cerebeloso.

E. Hemorragia de la fosa posterior.


más probable?

A. Glioma talámico.

B. Hemorragia subaracnoidea.

C. Enfermedad metastática.

D. Hemorragia hipertensiva en los gan-

glios basales.

E. Contusión cerebral.


12-3. En este caso la imagen axial de TC

(Fig. 12-17A) muestra un área bien definida de

hipodensidad (flechas) en el territorio de la ar-

teria cerebral media derecha. Se asocia a efecto

de masa sobre el tejido cerebral próximo; con

un desplazamiento de las estructuras de la línea

media hacia la izquierda. En una imagen axial

más caudal (Fig. 12-17B), obsérvese la arteria

cerebral media brillante (flecha) que correspon-

de a un trombo agudo en el tronco principal de

dicho vaso. (E es la respuesta correcta a la Pre-

gunta 12-3).

12-4. En este caso la imagen axial de RM

potenciada en T2 (Fig. 12-18A) muestra áreas

de intensidad de señal aumentada (flechas) que

corresponden a edema en el cerebelo. En la ima-

gen sagital potenciada en T1 (Fig. 12-18B) se

observa un cerebelo hinchado, así como hernia-

ción transtentorial de tejido cerebeloso hacia

arriba (punta de flecha) y de las amígdalas ce-

rebelosas hacia abajo (flecha curva). Véase tam-

bién la compresión del tronco del cerebro (fle-chas pequeñas) y del cuarto ventrículo (*). Estos

cambios son compatibles con un infarto cerebe-

loso reciente, con compresión del tronco del ce-

rebro producida por el cerebelo edematoso. (Bes la respuesta correcta a la Pregunta 12-4).

12-5. En este caso la imagen axial del es-

tudio de TC (Fig. 12-19) muestra un hematoma

en los ganglios basales del lado derecho (flechanegra grande) con extensión intraventricular (fle-chas negras pequeñas). Nótese el desplazamien-

to de las estructuras de la línea media (flechasblancas). Esta lesión probablemente sea secun-

daria a la hipertensión arterial conocida que te-

nía la paciente. (D es la respuesta correcta a la

Pregunta 12-5 ).

Discusión:

Ictus (en inglés stroke) es un término genérico

para describir una disfunción neurológica agu-

da. El cuadro habitual de un paciente con ictus

es el de un individuo anciano con hemiparesia,

frecuentemente asociada a una alteración del ha-

bla. Realmente, hay muchas etiologías distintas

de ictus. Éstas incluyen el infarto cerebral, la he-

morragia intracerebral, la hemorragia subarac-

noidea y causas variadas como la oclusión de

los senos durales con infarto venoso asociado.

Aunque todas estas entidades puedan tener una

presentación clínica similar, tienen distintos tra-

tamientos y distinto pronóstico.

La gran mayoría de los ictus son infartos ce-

rebrales asociados a la aterosclerosis. Las ma-

nifestaciones radiológicas de un infarto cerebral

cambian con el tiempo de evolución. La TC del

paciente del Caso 12-3 se obtuvo varios días tras

el inicio de los síntomas y muestra los hallaz-

gos característicos de un infarto subagudo; que

afecta a un territorio vascular principal, en este

caso la región irrigada por la arteria cerebral me-

dia derecha. En este momento, el infarto es una

área muy bien definida de baja atenuación en re-

lación con el tejido cerebral normal que lo ro-

dea. Se asocia a efecto de masa, debido al ede-

ma del tejido. Los infartos agudos (menos de 24

horas desde el inicio de los síntomas) pueden

ser invisibles en los estudios de TC, mientras

que la RM con imágenes potenciadas en la di-

fusión suele mostrar anomalías cerebrales a las

pocas horas (o menos) desde el inicio de los sín-

tomas. En un estudio de TC de cabeza de un pa-

ciente con infarto cerebral agudo, a veces pue-

de haber alteraciones sutiles, pero pueden no ser

diagnosticadas si el estudio no se analiza deta-

lladamente. A veces el único cambio evidente

en el estudio de TC es una ligera disminución

de la diferencia entre sustancia blanca y sustan-

cia gris en el área del infarto. Se suele hacer una

exploración con TC en los pacientes con sospe-

cha de infarto cerebral agudo, ya que es una prue-

ba rápida y es una exploración muy buena para

identificar hemorragia intracraneal, un dato im-


cap12.qxd 24/01/2006 8:12 PÆgina 375


portante para el manejo del paciente. Si en el es-

tudio de TC inicial el infarto no es evidente, es

frecuente realizar una exploración con RM para

verificar la sospecha clínica.

Un infarto agudo o subagudo mostrará una

alteración en la señal de difusión, que refleja la

restricción del movimiento de las moléculas de

agua y que típicamente persiste durante una o

dos semanas en el tejido infartado. Varios días

tras el infarto puede existir realce leptomenín-

geo que se extiende en los surcos corticales (Fig.

12-20). Muchas veces se identifica realce paren-

quimatoso de la sustancia gris, que normalmen-

te tiene un aspecto en bandas, tubular o girifor-

me. Patrones de realce más amorfos o áreas de

realce sólido o en anillo pueden aparecer oca-

sionalmente.

El Caso 12-4 ilustra un punto importante que

se debe considerar cuando se valora qué prueba

diagnóstica solicitar para un paciente con ictus

agudo. En este caso los síntomas del paciente

hacían sospechar un proceso del tronco cerebral.

Las imágenes de TC del tronco cerebral y de la

fosa posterior frecuentemente están degradadas

376 / CAPÍTULO 12

Figura 12-20. A. Imagen axial de un estudio de TCsin contraste de un infarto subagudo de la arteria ce-rebral media en un varón de mediana edad con hemi-paresia derecha. Se identifica un área bien definida,con baja atenuación, en el territorio de distribución dela arteria cerebral media izquierda (flechas). B. Ima-gen de RM potenciada en la difusión que muestra unárea bien circunscrita, con forma de cuña y aumentode intensidad de señal (flechas) que se correspondecon la alteración de atenuación de la TC. C. Imagende RM coronal potenciada en T1 con contraste; quemuestra realce lineal a lo largo de varios surcos cor-ticales (flechas) con realce asociado en banda queafecta a la cortical adyacente (flecha hueca).

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por artefactos en bandas que se originan en el

hueso denso de la base del cráneo. Esto puede

ocultar lesiones sutiles (y a veces no tan sutiles).

Por esta razón, en la mayor parte de las altera-

ciones neurológicas que afectan al tronco cere-

bral o a la fosa posterior, los estudios de RM son

mucho mejores para el diagnóstico. Véase que

el paciente del Caso 12-4 no tenía un infarto de

tronco cerebral, como se sospechó clínicamen-

te, sino que tenía una compresión del tronco ce-

rebral debida a un gran infarto cerebeloso.

El Caso 12-5 ilustra la importancia de los es-

tudios de imagen en el manejo del paciente con

ictus. Esta paciente tenía signos y síntomas de

un infarto cerebral agudo. En el estudio de TC

se ve una evidente hemorragia en los ganglios

basales, probablemente secundaria a hiperten-

sión arterial. El tratamiento de estas dos entida-

des (infarto y hemorragia) es muy diferente. La

hipertensión es la principal causa de hemorragia

intracraneal no traumática. En los adultos estas

hemorragias aparecen típicamente en el puta-

men/cápsula externa. Otras localizaciones de la

hemorragia hipertensiva son los tálamos, protu-

berancia, cerebelo y, más raramente en, la sus-

tancia blanca subcortical. Los hematomas paren-

quimatosos agudos, como este caso, suelen ser

hiperdensos en las imágenes de TC. Con el tiem-

po, estas lesiones se hacen más oscuras y, final-

mente, aparecen como cavidades redondeadas o

en forma de hendidura. El aspecto en RM de un

hematoma parenquimatoso es complejo y varía

en función de los productos de degradación de

la hemoglobina en el interior del coágulo.

EJERCICIO 12-3:TUMORESCEREBRALES


Caso 12-6. Varón hispano de 33 años que pre-

senta un episodio sincopal y tem-

blores involuntarios. En la Figura


Figura 12-21.

Figura 12-21. Cont.

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12-21A-C se muestran imágenes de

RM sagital potenciada en T1 y axial

potenciada en T2 sin contraste y

una axial potenciada en T1 tras in-

yección intravenosa de contraste.

Caso 12-7. Mujer de 48 años que presenta his-

toria de cefaleas y crisis comicia-

les. Se muestra una imagen coro-

nal potenciada en T2 FLAIR y

axial potenciada en T1 con con-

traste (Fig. 12-22A,B).

Caso 12-8. Varón de 58 años con antecedentes

de cáncer de pulmón que presenta

alteración del nivel de conciencia.

En la Figura 12-23A,B se muestra

una imagen axial de TC con con-

traste y una imagen axial de RM

potenciada en T1 con gadolinio.

Preguntas:


más probable?

A. Tumor cerebral extraaxial.

378 / CAPÍTULO 12


cap12.qxd 24/01/2006 8:12 PÆgina 378


B. Tumor cerebral intraaxial.

C. Contusión frontal.

D. Hematoma subdural.

E. Encefalocele.


probable de los síntomas de la paciente?

A. Esclerosis múltiple.

B. Alteración del oído interno.

C. Meningioma intraventricular.

D. Hematoma.

E. Tumor cerebral maligno.

12-8. En el Caso 12-8, ¿cuál es la explicación

más probable de la alteración del nivel de

conciencia del paciente?

A. Enfermedad metastática.

B. Hemorragia intracraneal.

C. Pequeños infartos.

D. Sarcoidosis.

E. Malformación arteriovenosa.


12-6. En este caso la imagen sagital poten-

ciada en T1, previa a la inyección de contraste

(Fig. 12-21A), muestra una masa convexa fron-

tal izquierda extraaxial (flechas). Esta masa de

bordes suaves y aspecto homogéneo es isointen-

sa con la sustancia gris normal y puede ser di-

fícil de diferenciar del tejido cerebral normal en

las imágenes potenciadas en T1 sin contraste.

En las imágenes potenciadas en T2 (Fig. 12-21B)

la masa tiene un aspecto heterogéneo, pero es

predominantemente isointensa con la sustancia

gris. La masa está rodeada por un fino halo

(pseudocápsula) de alta intensidad en T2 (fle-chas largas), así como rodeada por una banda

más periférica de hiperintensidad de señal en T2

en su borde medial y posterior (flechas cortas).

Existe distorsión del parénquima cerebral adya-

cente, con compresión del ventrículo lateral iz-

quierdo y un ligero desplazamiento de las es-

tructuras de la línea media hacia la derecha. Tras

la administración intravenosa de Gd-DTPA (Fig.

12-21C) la masa realza de forma uniforme (fle-chas) y se observan colas durales (puntas de fle-cha), permitiendo una fácil identificación de la

lesión. Estos hallazgos son muy típicos de un

meningioma. (A es la respuesta correcta a la Pre-

gunta 12-6.)

12-7. En este caso, la imagen coronal po-

tenciada en T2-FLAIR (Fig. 12-22A) muestra

una gran área de hiperintensidad de señal en T2

que afecta a la parte inferior de ambos lóbulos

frontales (flechas blancas grandes) y al lóbulo

temporal derecho (flecha blanca pequeña), ex-

tendiéndose en el cuerpo calloso (flechas cur-vas). En la imagen axial tras la inyección de con-

traste, a la altura del cuerpo calloso (Fig. 12-22

B) se observa un realce sutil y mal delimitado en

el hemisferio cerebral derecho (punta de flecha)

con un realce parcheado (flechas) que se extien-

de en la rodilla del cuerpo calloso. Es una forma

de presentación de un tumor cerebral maligno,

en este caso un oligodendroglioma anaplásico.

(E es la respuesta correcta a la Pregunta 12-7.)

12-8. En este caso la imagen axial de TC

con contraste (Fig. 12-23A) no muestra ninguna

alteración clara. Una imagen axial de RM poten-

ciada en T1 con gadolinio (Fig. 12-23B) mues-

tra múltiples lesiones que realzan (flechas) en el

parénquima cerebral. En un paciente con un cán-

cer de pulmón conocido, la diseminación metas-

tática es la etiología más probable para estas múl-

tiples lesiones intracraneales que realzan. (A es


Discusión:

Los tumores cerebrales pueden clasificarse

de distintas formas. La clasificación tradicional de

las neoplasias intracraneales se basa en la histolo-

gía. Siguiendo este sistema, los tumores cere-

brales pueden ser primarios (si se originan en el

cerebro o en sus cubiertas) o secundarios (si tie-

nen su origen fuera del SNC; es decir, son me-

tástasis). Los tumores primarios constituyen

aproximadamente dos tercios de todas las neo-

plasias cerebrales y pueden subdividirse en tu-

mores gliales y no gliales. El tercio restante de

tumores cerebrales corresponde a los secunda-

rios, y los más frecuentes son las metástasis de

tumores de pulmón y de mama. Las metástasis

suelen ser parenquimatosas, aunque pueden tam-

bién afectar al cráneo y a las meninges.

Los tumores cerebrales también pueden cla-

sificarse en función de la edad del paciente o de

la localización general del tumor (p. ej., tumo-

res pediátricos o de adultos, supratentoriales o


cap12.qxd 24/01/2006 8:12 PÆgina 379


infratentoriales). Finalmente, algunos tumores

cerebrales pueden clasificarse de acuerdo con la

región anatómica específica en la que aparecen.

Por ejemplo, existen listas de tumores que afec-

tan de forma específica a la región hipofisaria o

a la zona pineal.

El Caso 12-6 muestra un principio útil para

la interpretación de los estudios de imagen de

pacientes con sospecha de un tumor cerebral. Es

muy importante decidir primero si la masa está

en el parénquima cerebral (intraaxial) o fuera

del encéfalo (extraaxial). Las masas extraaxia-

les suelen corresponder a meningiomas, y mu-

chas veces pueden ser extirpadas quirúrgicamen-

te, con una tasa de recidiva muy baja. Las masas

intraaxiales con frecuencia corresponden a as-

trocitomas y tienen peor pronóstico.

El paciente del Caso 12-6 tiene una masa ex-

traaxial, con base dural en la convexidad frontal,

que realza intensamente con Gd-DTPA. Los me-

ningiomas constituyen de un 15% a un 20% de

los tumores intracraneales, son más frecuentes

en mujeres y tienen un pico de incidencia a los

45 años. Son los tumores primarios del SNC no

gliales más frecuentes. Pueden aparecer en cual-

quier parte de la cabeza, pero con más frecuen-

cia se desarrollan a lo largo de los senos veno-

sos durales. La región parasagital y la convexidad

cerebral son las localizaciones más frecuentes.

Los meningiomas anteriores basales, o menin-

giomas del surco olfatorio, constituyen de un

15% a un 10% de los meningiomas intracranea-

les. Pueden producir anosmia debido a la afec-

tación de la vía olfatoria por el tumor. Estas le-

siones expansivas tienen un crecimiento lento,

por lo que el efecto de masa que producen sobre

el parénquima cerebral adyacente es gradual.

Como resultado de su crecimiento lento, algu-

nas de estas lesiones no presentan edema reacti-

vo. Estas masas suelen mostrar un realce inten-

so y uniforme, independientemente del tamaño

de la lesión. Es común ver una capa de engrosa-

miento dural con realce («cola dural») que se ex-

tiende a partir de la base de implantación del me-

ningioma. En la mayor parte de los casos este

hallazgo representa un engrosamiento reactivo

de la meninge, sin afectación tumoral.

El Caso 12-7 muestra un glioma grande e in-

filtrante (agresivo o de alto grado) que afecta a la

mayor parte del lóbulo frontotemporal derecho,

con extensión al cuerpo calloso. Aunque existe

cierta superposición entre los signos de RM que

se ven en estas neoplasias invasoras y los que apa-

recen en tumores menos agresivos (de menor gra-

do), en conjunto, los hallazgos de imagen de las

neoplasias de alto grado son bastante diferentes

380 / CAPÍTULO 12

Figura 12-24. Es el mismo paciente que en la Fi-gura 12-22. A. En un corte más caudal, el realce he-terogéneo de la masa que afecta a las regiones infe-riores frontal/temporal se aprecia mejor. Se ha colocadouna región de interés o volumen de muestra (un vó-xel), centrado en el tumor que realza, para obtener unespectro por RM. B. Espectro por RM. El pico de NAAestá patológicamente disminuido (flecha corta en 2.0)y la señal de la colina está aumentada (flecha largaen 3.2), lo que apoya el diagnóstico de una tumora-ción cerebral maligna.

cap12.qxd 24/01/2006 8:12 PÆgina 380


de los que aparecen en lesiones de menor grado.

Los gliomas de alto grado, en concreto los astro-

citomas anaplásicos y los oligodendrogliomas

(como en este caso), así como el glioblastoma

multiforme (el glioma más maligno) muestran

características de señal heterogénea, que suele ser

un reflejo de una celularidad variable, así como

la presencia de necrosis, hemorragia y áreas quís-

ticas. La presencia de calcificación y hemorragia

es más común en los oligodendrogliomas, y se

acompaña frecuentemente de formación de quis-

tes y necrosis. El hallazgo espectroscópico de dis-

minución del NAA y aumento de la colina sugie-

ren una disminución en la densidad neuronal o

axonal y un aumento de las roturas de las mem-

branas celulares (Fig. 12-24A,B).

Los oligodendrogliomas son alrededor del

5% de los gliomas primarios, aparecen más fre-

cuentemente en el lóbulo frontal y suelen afec-

tar a la corteza. La mayor parte de los pacientes

se presenta con crisis comiciales. Por otro lado,

el glioblastoma multiforme es la neoplasia pri-

maria cerebral maligna más frecuente y tiene

mayor incidencia en pacientes de más de 50 años

de edad. Los pacientes con glioblastoma multi-

forme presentan déficit neurológicos o crisis co-

miciales de reciente comienzo. El pronóstico es

pésimo; la supervivencia posquirúrgica en pro-

medio es de ocho meses.

En las imágenes potenciadas en T2, estas le-

siones de alto grado suelen tener características

de señal heterogénea; con áreas de elevada señal

en T2 que pueden corresponder al tejido tumo-

ral, necrosis, quistes o edema reactivo; mientras

que las regiones con baja señal pueden reflejar

hemorragia o calcificación. La histología suele

mostrar células tumorales dentro del área de ede-

ma que rodea a la lesión en la imagen, e incluso

se extienden más allá. El realce es muy variable

en los oligodendrogliomas anaplásicos. Otros ti-

pos de gliomas malignos, como el glioblastoma

multiforme, tienen típicamente un realce inten-

so. Los tumores gliales de alto grado afectan con

frecuencia al cuerpo calloso, ya sea por creci-

miento medial de un tumor hemisférico o por-

que el tumor se origina directamente en esta es-

tructura. Puede crecer de forma simétrica o

asimétrica en ambos hemisferios cerebrales, con

forma de «alas» (Fig. 12-25), dándole un aspec-

to similar a una mariposa, por lo que a veces se

denominan gliomas en mariposa.

El Caso 12-8 ilustra un punto importante, que

se debe recordar cuando se manejan pacientes

con sospecha de enfermedad metastática cere-

bral: la RM es bastante más sensible que la TC

para detectar metástasis. Éste no es un punto tri-

vial, ya que en ocasiones se extirpan quirúrgica-

mente las metástasis únicas y no las múltiples.

Por otro lado, el éxito de los protocolos de tra-

tamiento radioterápico se basa en la detección

sensible y precisa de toda la masa tumoral me-

tastática en el cerebro. Las metástasis cerebrales

tienen distintas formas de presentación, siendo

la más común la afectación parenquimatosa. Las

metástasis cerebrales hematógenas típicas tienen

realce sólido o en anillo en las imágenes de TC

o RM, aparecen cerca de la unión entre sustan-

cia blanca y sustancia gris y suelen estar rodea-

das por un importante edema. Los tumores que

metastatizan en el cerebro con mayor frecuencia

son los primarios del pulmón y de la mama.

EJERCICIO 12-4: INFECCIONESINTRACRANEALES


0Caso 12-9. Varón de 75 años con una histo-

ria de linfoma recurrente, com-


Figura 12-25. Imagen de RM coronal potenciadaen T1 con contraste de un glioblastoma multiforme enuna mujer de 76 años con una historia progresiva, deseis meses de evolución, de ataxia de la marcha ycaídas frecuentes. Se identifica una masa que realza(flechas blancas) que afecta al cuerpo calloso (flechasnegras) y se extiende a ambos hemisferios.

cap12.qxd 24/01/2006 8:12 PÆgina 381


plicada por múltiples infeccio-

nes, presenta un cambio recien-

te en el nivel de conciencia. En

la Figura 12-26A,B se muestra

una imagen de RM axial poten-

ciada en T1 con contraste y una

imagen de RM potenciada en la

difusión.

Caso 12-10. Niña de 4 años que tiene letargia

y actividad comicial. En la Figu-

ra 12-27 se muestra una imagen

de RM axial potenciada en T2.


cefalea y sensación de debilidad.

En la Figura 12-28 se muestra

una imagen axial de RM poten-

ciada en T1 con contraste.

Preguntas:

012-9. En el Caso 12-9, ¿cuál es el diagnós-

tico más probable?

A. Contusión frontal.

B. Aneurisma con hemorragia intra-

ventricular.

C. Absceso del lóbulo parietal.

D. Linfoma intracraneal.

E. Cerebritis.

12-10. En el Caso 12-10, la localización de la

lesión es casi patognomónica de un tipo

de infección:

A. Toxoplasmosis.

B. Tuberculosis.

C. Criptococcus.

D. Herpes.

E. Staphylococcus.

12-11. En el Caso 12-11, el principal diagnós-

tico diferencial para esta lesión es to-

xoplasmosis o…

A. Criptococcus.

B. Linfoma intracraneal.

C. Sarcoidosis.

D. Enfermedad metastática.

E. Citomegalovirus (CMV).


12-9. En este caso, el estudio de RM

con contraste (Fig. 12-26A) muestra una lesión

con realce en anillo (flechas) en el lóbulo parie-

tal izquierdo, rodeada por una zona con baja se-

ñal en T1. La alteración de la señal que aparece

en la imagen potenciada en la difusión (Fig. 12-

26B) correspondiente a la parte central de la le-

sión es compatible con un área de restricción de

la motilidad del agua. La historia de la pacien-

te es compatible con una infección intracraneal

y los hallazgos de RM apuntan a un absceso. (Ces la respuesta correcta a la Pregunta 12-9.)

382 / CAPÍTULO 12

Figura 12-26.

cap12.qxd 24/01/2006 8:12 PÆgina 382


12-10. En este caso, en la imagen de RM

potenciada en T2 (Fig. 12-27), se observa una

alteración con alta intensidad de señal en la por-

ción medial del lóbulo temporal derecho (fle-chas) y en la parte inferior del lóbulo frontal

derecho (flecha curva). Estos cambios se ven

con frecuencia en pacientes con encefalitis her-

pética. (D es la respuesta correcta a la pregun-

ta 12-10.)

12-11. En este caso, en la imagen de RM

potenciada en T1 con gadolinio (Fig. 12-28), se

ven múltiples lesiones que realzan, en la zona de

los ganglios basales, más en el lado derecho (fle-chas). Las causas más frecuentes de lesiones con

este aspecto en un paciente VIH-positivo son to-

xoplasmosis y linfoma intracraneal. (B es la res-

puesta correcta a la Pregunta 12-11.) El paciente

mejoró mucho con el tratamiento antitoxoplas-

ma y las lesiones de la RM desaparecieron.

Discusión:

Hay muchas infecciones que pueden afectar al

cerebro y a sus cubiertas. Debido a que el SNC

tiene un número limitado de formas de respues-

ta a los agentes infecciosos, muchas infecciones

intracraneales tienen un aspecto idéntico en los

estudios de imagen. Por tanto, es muy impor-

tante correlacionar los hallazgos de imagen con

la presentación clínica y con otras pruebas diag-

nósticas, como una punción lumbar o una aspi-

ración cerebral estereotáctica.

Es útil clasificar las infecciones del SNC en

función del compartimento intracraneal que se

afecte, en especial porque tiene implicaciones

en el tratamiento. Las infecciones intracranea-

les pueden ser parenquimatosas o extraparen-

quimatosas. Las manifestaciones parenquima-

tosas incluyen encefalitis y cerebritis/absceso.

La enfermedad extraparenquimatosa incluye abs-

cesos epidurales, empiema subdural y leptome-

ningitis. Bacterias, virus, hongos y parásitos pue-

den afectar al SNC. Aunque algunos de los

agentes infecciosos tienen preferencia por un

compartimento anatómico del SNC, muchos no

tienen una localización específica.

El Caso 12-9 muestra la clásica lesión con

el realce en anillo típico de un absceso, en este

caso debido a una nocardia. No hay hallazgos

específicos de este absceso que sirvan para di-

ferenciarlo de un absceso piógeno típico. Se ha

postulado que la alteración de la señal de difu-

sión se debe a una restricción de la motilidad del

agua por la presencia de un material viscoso y

purulento en el interior de la cavidad del absce-

so, y puede simular un área de isquemia aguda.

La infección cerebral por nocardia suele proce-

der de un foco pulmonar en un paciente inmu-


Figura 12-27.

Figura 12-28.

cap12.qxd 24/01/2006 8:12 PÆgina 383


nocomprometido. De forma similar, la mayor

parte de los abscesos piógenos cerebrales son el

resultado de una diseminación hematógena des-

de una infección situada fuera del SNC. Los abs-

cesos piógenos cerebrales también pueden pro-

ducirse por una extensión directa de un proceso

infeccioso desde un área adyacente (p. ej., una

sinusitis o una mastoiditis) o debido a un trau-

matismo (p. ej., una herida penetrante o cirugía).

Los abscesos suelen producirse en la unión

entre la sustancia gris y la sustancia blanca, aun-

que puede aparecer en cualquier localización del

encéfalo. Los pacientes con frecuencia se pre-

sentan con crisis comiciales o síntomas relacio-

nados con el efecto de masa intracraneal. Si un

absceso se desarrolla cerca de la superficie ce-

rebral, puede romperse al espacio subaracnoi-

deo, produciendo una meningitis; también pue-

den producir una ventriculitis si se rompen hacia

el sistema ventricular. La mayor parte de los abs-

cesos se tratan de forma quirúrgica.

La encefalitis herpética (Caso 12-10) está pro-

ducida por el virus del herpes simple (VHS). En

adultos y niños mayores, el causante suele ser el

VHS-1, ya sea por una infección primaria o por

la reactivación de un virus latente. La encefalitis

necrotizante que condiciona esta infección afec-

ta típicamente a la parte inferior del lóbulo fron-

tal y al temporal, a la corteza insular y a la circun-

volución cingular. Las alteraciones focales de la

atenuación (en TC) o de la intensidad de señal (en

la RM) en estas localizaciones características, y

frecuentemente con realce si se administra con-

traste intravenoso, son prácticamente patognomó-

nicas de encefalitis por VHS-1. El diagnóstico pre-

coz de esta entidad es extremadamente importante,

debido a que el tratamiento antiviral puede mejo-

rar significativamente el pronóstico del paciente.

La infección neonatal por el virus del herpes

simple es diferente de la infección en niños ma-

yores y en adultos. El microorganismo agresor

suele ser el VHS-2, que puede adquirirse in uteroo durante el parto, si la madre tiene un herpes ge-

nital. La infección por VHS-2 puede producir gra-

ves cambios destructivos en el cerebro en desarro-

llo. Al contrario que la infección por el VHS-1 en

niños mayores y adultos, la encefalitis herpética

neonatal puede afectar a cualquier área del cere-

bro, sin predilección por los lóbulos temporales.

Los pacientes con SIDA (Caso 12-11) de-

sarrollan con frecuencia infecciones intracra-

neales durante el curso de su enfermedad. El

propio VIH puede infectar directamente el SNC,

produciendo encefalopatía hasta en el 60% de

los pacientes con SIDA. El hallazgo radiológi-

co más frecuente en los pacientes con encefalo-

patía por VIH es la atrofia cerebral, frecuente-

mente acompañada de una hipodensidad

parcheada de la sustancia blanca (en TC) o au-

mento de la intensidad de señal en T2 (en RM)

debido a la desmielinización y gliosis (Fig. 12-

29). Otras infecciones del SNC frecuentes en un

paciente inmunodeprimido con SIDA son la to-

xoplasmosis, criptococosis y leucoencefalopa-

tía multifocal progresiva (debida a una infección

por un papovavirus).

La toxoplasmosis suele presentarse en las

imágenes de TC o de RM (Fig. 12-28) como le-

siones múltiples de distintos tamaños con

realce en anillo y con edema alrededor. Las le-

siones suelen aparecer en los ganglios basales o

384 / CAPÍTULO 12

Figura 12-29. Niña de 8 años con SIDA y crisis co-miciales de reciente aparición. En esta imagen axialpotenciada en T2 se observa un aumento en la inten-sidad de señal de la sustancia blanca (flechas). Ob-sérvese también la prominencia generalizada de lascircunvoluciones y surcos (puntas de flecha) y de lascisuras de Silvio (asteriscos), compatible con atrofiacerebral.

cap12.qxd 24/01/2006 8:12 PÆgina 384


en la unión entre sustancia blanca y gris en los

hemisferios cerebrales. Algunas lesiones pue-

den tener un aspecto sólido, o tener necrosis cen-

tral o hemorragia. El patrón de realce con el con-

traste es variable; pueden verse lesiones con

realce en anillo y otras con un realce más sóli-

do. El aspecto radiológico puede ser idéntico al

del linfoma intracraneal primario, otra afección

intracraneal frecuente en pacientes con SIDA.

Para intentar distinguir entre estas lesiones pue-

den ser útiles los estudios metabólicos como los

de medicina nuclear con PET o SPECT (no hay

aumento en la actividad con 18F-FDG en la to-

xoplasmosis, y sí está aumentada en el linfoma),

espectroscopia por RM (no hay elevación de la

colina en la toxoplasmosis y sí está elevada en

el linfoma) y secuencias ponderadas en la per-

fusión (el volumen sanguíneo cerebral es menor

en la toxoplasmosis).

La más frecuente manifestación de la crip-

tococosis en el SIDA es una meningitis, aunque

ocasionalmente se encuentran lesiones paren-

quimatosas llamadas criptococomas. En los es-

tudios de RM de pacientes con leucoencefalo-

patía multifocal progresiva aparecen áreas

extensas de desmielinización en la sustancia

blanca. Hay otras muchas infecciones intracra-

neales que pueden aparecer en pacientes con

SIDA y si el lector quiere más información pue-

de encontrarla en la bibliografía referida al fi-

nal de este capítulo.

EJERCICIO 12-5: TRAUMATISMOCRANEOENCEFÁLICO


Caso 12-12. Paciente joven que ha tenido un

accidente de tráfico con trauma-

tismo craneal. En la Figura 12-

30 se muestra una imagen axial

de TC sin contraste, en una ven-

tana para partes blandas.


múltiples fracturas faciales e hin-

chazón de partes blandas de la re-

gión frontal y del cuero cabellu-

do, debido a un accidente de

tráfico. En la Figura 12-31 se

muestran imágenes axiales de TC

craneal sin contraste.

Preguntas:


tico?

A. Hematoma subdural.

B. Contusión cerebral.

C. Hematoma epidural.

D. Meningioma.

E. Higroma subdural.

12-13. En el caso 12-13, ¿cuál es el principal

hallazgo radiológico?

A. Hematoma subdural.

B. Hematoma epidural.

C. Hemorragia de Duret.

D. Contusiones cerebrales.

E. Lesiones por cizallamiento.


12-12. En este caso (Fig. 12-30) en la TC

sin contraste de la cabeza se ve una colección he-

morrágica extraaxial, predominantemente de alta

atenuación (flechas), que produce efecto de masa

sobre el lóbulo temporoparietal izquierdo. El as-

pecto biconvexo de esta lesión es típico de un he-

matoma epidural, que es un hallazgo agudo. (Ces la respuesta correcta a la Pregunta 12-12.)

12-13. En este caso se ven múltiples

áreas de aumento de atenuación en los lóbulos


Figura 12-30.

cap12.qxd 24/01/2006 8:12 PÆgina 385


frontales, especialmente en el izquierdo (fle-chas), en la TC de la Figura 12-31. Estas áreas

corresponden a múltiples contusiones hemorrá-

gicas que afectan al parénquima cerebral. (D es

la respuesta correcta a la Pregunta 12-13).

Discusión:

Las alteraciones intracraneales en un traumatis-

mo craneoencefálico pueden clasificarse como

primarias o secundarias. Las lesiones primarias

ocurren en el momento del traumatismo e inclu-

yen las fracturas craneales, la hemorragia extra-

axial (p. ej., hematomas epidurales o subdura-

les, hemorragia subaracnoidea) y la hemorragia

intraaxial (p. ej., contusión cerebral, lesión del

tronco cerebral, lesión axonal difusa).

Los efectos secundarios del traumatismo cra-

neoencefálico son realmente complicaciones de

las lesiones intracraneales primarias. La eleva-

ción de la presión intracraneal y las herniaciones

cerebrales son responsables de la mayor parte de

los efectos secundarios de un traumatismo cra-

neoencefálico, que en muchos casos son más de-

vastadores para el paciente que la lesión inicial.

Los hematomas epidurales suelen asociarse

a fracturas del cráneo, que laceran ramas de la

arteria meníngea media o un seno dural. La mi-

tad de los pacientes con hematomas epidurales

tienen un intervalo lúcido tras el traumatismo

craneoencefálico. En la TC, los hematomas epi-

durales suelen tener una morfología biconvexa,

alta atenuación y características de masa extra-

axial. La mayor parte se localizan en la región

temporoparietal. Es común ver una fractura cra-

neal subyacente. Pueden acompañarse de her-

niación cerebral intracraneal. Un dato importan-

te de la imagen en los hematomas epidurales es

que no atraviesan las suturas craneales.

Los hematomas subdurales, por otro lado, sue-

len manifestarse como una colección extraaxial,

386 / CAPÍTULO 12

Figura 12-31.

Figura 12-32. Imagen axial de TC sin contraste enun paciente de edad media que ha sufrido una caída.Se ve una gran colección hemorrágica extraaxial, conforma semilunar, en la convexidad derecha (flechas)compatible con un hematoma subdural agudo. Existeefecto de masa asociado sobre el parénquima cere-bral adyacente, con borrado de las circunvolucionescorticales, compresión del ventrículo lateral derechoy desplazamiento de las estructuras de la línea mediahacia la izquierda.

cap12.qxd 24/01/2006 8:12 PÆgina 386


con forma semilunar y que pueden cruzar las lí-

neas de las suturas craneales (Fig. 12-32). Son le-

siones más graves que los hematomas epidura-

les. La tasa de mortalidad de un hematoma

subdural es mayor del 50%. Mediante TC se pue-

den diferenciar los hematomas epidurales de los

subdurales, aunque no siempre es posible. Es fre-

cuente identificar hematomas subdurales en ni-

ños maltratados (traumatismo no accidental). En

estos casos se practica un estudio de TC de cabe-

za para detectar la presencia de hematomas sub-

durales (Fig. 12-33). Sin embargo, la imagen por

RM puede detectar con mayor sensibilidad pe-

queños hematomas extraaxiales, hematomas sub-

durales de distinta antigüedad y lesiones coexis-

tentes como contusiones corticales o lesiones por

cizallamiento. Una lesión por cizallamiento (o le-

sión axonal difusa) conlleva un pronóstico malo,

y se reconoce por pequeñas hemorragias pete-

quiales en la unión entre sustancia gris y sustan-

cia blanca y en el cuerpo calloso. La presencia de

hematomas subdurales interhemisféricos (para-

falcial e intrafalcial) puede producirse por la ro-

tura de pequeñas venas que cruzan a lo largo de

la hoz cerebral, en lesiones por «sacudida» (en

niños pequeños) y es casi patognomónica del trau-

matismo no accidental (Fig. 12-33B). Pueden apa-

recer hemorragias retinianas, y son también sos-

pechosas, especialmente si son bilaterales. Otros

hallazgos asociados pueden ser lesiones cerebra-

les por isquemia o infarto y múltiples fracturas

craneales, complejas o inexplicadas.

Las contusiones cerebrales (Caso 12-13) son

la segunda forma más común de lesión paren-

quimatosa cerebral en el traumatismo craneoen-

cefálico (la forma más frecuente de lesión pa-

renquimatosa es la lesión axonal difusa). Las

contusiones cerebrales pueden considerarse

como moratones cerebrales. Pueden producirse

por el golpe del cerebro contra una arista ósea

del interior del cráneo durante un movimiento

rápido de aceleración/deceleración, como ocu-

rre en los accidentes de tráfico; o debido a una

fractura con hundimiento craneal. Estas lesio-

nes tienden a aparecer en localizaciones anató-

micas específicas, fundamentalmente en las su-

perficies inferiores y en los polos de los lóbulos

frontales y temporales. En el estudio de TC se

ven áreas de baja atenuación (edema) y hemo-

rragias en la localización del traumatismo. En

las contusiones es frecuente ver hemorragias tar-

días, que aparecen uno o dos días tras el trau-

matismo craneal.


Figura 12-33. Imágenes axiales de un estudiode TC sin contraste (A, B.) de un niño de 21 días contraumatismo no accidental. Se ven grandes hemato-mas subdurales bilaterales en la tienda del cerebeloen A (flechas sólidas) y en la hoz del cerebro en B (fle-cha). Además se ve una pequeña cantidad de hemo-rragia subaracnoidea en la cisterna cuadrigémina enA (flechas huecas) así como en el ventrículo lateral iz-quierdo (no mostrado). Se observa una pérdida de ladiferenciación normal entre sustancia gris y sustanciablanca. Estos hallazgos son patognomónicos de untraumatismo no accidental con una lesión isquémicacerebral difusa.

cap12.qxd 24/01/2006 8:12 PÆgina 387


EJERCICIO 12-6: ALTERACIONESVASCULARES INTRACRANEALES



una importante cefalea. En la Fi-

gura 12-34A y B se muestra una

imagen axial de TC de la cabeza

y una arteriografía cerebral.

Caso 12-15. Niño de 11 años que presenta una

disminución aguda del nivel de

conciencia. En la Figura 12-35Ay B se muestra una imagen axial

de TC de la cabeza y una arterio-

grafía cerebral.

Preguntas:

12-14. En el Caso 12-14, ¿cuál es la causa

de la alteración que se ve en el estudio

de TC?

A. Aneurisma cerebral.

B. Malformación arteriovenosa.

C. Traumatismo craneoencefálico.

D. Disección carotídea.

E. Vasculitis.

12-15. En el Caso 12-15, ¿cuál es la causa

de la alteración que se ve en el estudio de

TC?

A. Aneurisma cerebral.

388 / CAPÍTULO 12

Figura 12-34.

Figura 12-35.

cap12.qxd 24/01/2006 8:12 PÆgina 388


B. Malformación arteriovenosa.

C. Traumatismo craneoencefálico.

D. Disección carotídea.

E. Vasculitis.


12-14. En este caso, la imagen de TC (Fig.

12-34A) muestra una hemorragia subaracnoidea

extensa, que llena las cisternas basales (flechas).

En la región de la arteria comunicante anterior

se identifican unas calcificaciones curvilíneas

(punta de flecha). En la proyección frontal obli-

cua de la arteriografía carotídea (Fig. 12-34B)

se comprueba el origen de este sangrado: un gran

aneurisma (flecha grande) situado entre ambas

arterias cerebrales anteriores (flechas pequeñas).

Véanse también la arteria carótida interna (pun-ta de flecha) y la arteria cerebral media (flechacurva). (A es la respuesta correcta a la Pregun-

ta 12-14.)


12-35A) muestra una hemorragia intraparenqui-

matosa (flecha grande) e intraventricular (fle-chas pequeñas). La proyección lateral de la ar-

teriografía carotídea (Fig. 12-35B) muestra unos

vasos sanguíneos enredados, típicos de una mal-

formación arteriovenosa (flecha grande) con ve-

nas de drenaje precoz (flechas pequeñas). Véa-

se la arteria carótida interna (flecha curva). (Bes la respuesta correcta a la Pregunta 12-15.)

Discusión:

Las alteraciones cerebrovasculares (ictus) se dis-

cutieron en el Ejercicio 12-2, que trata funda-

mentalmente del infarto cerebral secundario a

aterosclerosis. Para información sobre otras cau-

sas de infartos cerebrales puede acudirse a la bi-

bliografía referida al final del capítulo. Esta sec-

ción trata sobre otras dos afecciones vasculares

frecuentes del SNC: aneurismas y malformacio-

nes vasculares.

La mayor parte de los aneurismas cerebra-

les, como el del Caso 12-14, son saculares, con

forma de «baya». Estas dilataciones arteriales

focales tienden a aparecer en los puntos de ra-

mificación de las arterias cerebrales. Tradicio-

nalmente, se consideraba que se desarrollan en

zonas donde la pared del vaso sanguíneo es con-

génitamente más débil. Sin embargo, estudios

más recientes han cuestionado esta teoría, y hoy

muchos piensan que los aneurismas saculares

probablemente son lesiones adquiridas, debidas

a un estrés hemodinámico anormal, que daña la

pared arterial.

Los aneurismas intracraneales normalmen-

te son asintomáticos hasta que se rompen, mo-

mento en el que el paciente típicamente presen-

ta una grave cefalea, debida a la hemorragia

subaracnoidea. La inmensa mayoría de las he-

morragias subaracnoideas no traumáticas se pro-

ducen como resultado de la rotura de un aneu-

risma. La TC es una prueba muy buena para

diagnosticar la hemorragia subaracnoidea. Cuan-

do se diagnostica una hemorragia subaracnoi-

dea no traumática se suele practicar una arterio-

grafía cerebral al paciente.

Las localizaciones más frecuentes de los

aneurismas intracraneales son la arteria comu-

nicante anterior, la arteria carótida interna en el

origen de la arteria comunicante posterior y la

trifurcación de la arteria cerebral media. Los

aneurismas de la fosa posterior son menos co-

munes, constituyen sólo alrededor del 10% de

todos los aneurismas intracraneales.

Las malformaciones vasculares pueden di-

vidirse en cuatro categorías fundamentales: mal-

formaciones arteriovenosas verdaderas (como

la que se muestra en el Caso 12-15), hemangio-

mas cavernosos, angiomas venosos y telean-

giectasias capilares. Las malformaciones arte-

riovenosas (MAV) son lesiones congénitas

formadas por un ovillo de vasos sanguíneos

anormales enredados, habitualmente localiza-

dos dentro del parénquima cerebral, que se nu-

tren por arterias cerebrales aumentadas de ca-

libre y drenan por venas tortuosas y dilatadas.

Como no existe un parénquima cerebral normal

interpuesto en el flujo sanguíneo, la sangre pasa

rápidamente del lado arterial al venoso. Esta de-

rivación o fístula se demuestra claramente en la

arteriografía cerebral. Los pacientes con MAV

suelen presentarse con una hemorragia intra-

craneal o con crisis comiciales. La RM o la TC

con contraste intravenoso pueden mostrar los

canales vasculares tortuosos de la mayor parte

de las malformaciones arteriovenosas, aunque


cap12.qxd 24/01/2006 8:12 PÆgina 389


el estudio definitivo para esta entidad es la ar-

teriografía cerebral.

Las restantes malformaciones vasculares in-

tracraneales tienen un aspecto muy caracterís-

tico en las imágenes de RM, aunque con fre-

cuencia no son visibles en la arteriografía

cerebral. Los pacientes con estas malformacio-

nes de «baja presión» pueden presentar cefa-

leas, crisis o, más raramente, hemorragia intra-

craneal. Muchas de estas lesiones se descubren

incidentalmente al realizar un estudio de RM

por otros motivos.

EJERCICIO 12-7: ENFERMEDADESDE LA SUSTANCIA BLANCA


Caso 12-16. Mujer de 23 años que presenta

entumecimiento, debilidad y vi-

sión borrosa. En la Figura 12-36Ay B se muestra una imagen axial

de RM potenciada en T2 y una

imagen de RM coronal FLAIR

del cerebro.

Caso 12-17. Mujer de 77 años que tiene una

historia larga de hipertensión ar-

terial y una demencia de recien-

te aparición. En la Figura 12-37

se muestra una imagen axial de

RM potenciada en T2.

Preguntas:


tico más probable?

A. Pseudotumor cerebral.

B. Enfermedad metastática.

C. Émbolos sépticos.

D. Necrosis por radiación.

E. Esclerosis múltiple.


probable de las alteraciones que se ven

en esta imagen de RM?

A. Una arritmia cardíaca.

B. Hipertensión arterial crónica.

C. Traumatismo antiguo.

D. Insuficiencia hepática.

E. Intoxicación por monóxido de

carbono.


12-16. En este caso, la imagen axial de RM

potenciada en T2 y la imagen coronal FLAIR

(Fig. 12-36A,B) muestran múltiples focos de au-

mento de intensidad en T2, en la sustancia blan-

ca (flechas). Estas lesiones son bastante carac-

terísticas de una esclerosis múltiple. (E es la

respuesta correcta a la Pregunta 12-16.) Las al-

teraciones visuales de la paciente se debían a

una neuritis óptica, una alteración frecuente en

la esclerosis múltiple.

390 / CAPÍTULO 12

Figura 12-36.

cap12.qxd 24/01/2006 8:13 PÆgina 390


12-17. En este caso (Fig. 12-37) se ven

áreas parcheadas de aumento de intensidad de

señal en T2 (flechas) en la sustancia blanca pe-

riventricular. Se suelen ver en pacientes mayo-

res hipertensos, y estas lesiones corresponden a

áreas focales de desmielinización; secundarias

a isquemia de la sustancia blanca profunda. (Bes la respuesta correcta a la Pregunta 12-17.)

Discusión:

Las enfermedades que afectan de forma prima-

ria a la sustancia blanca cerebral pueden tener

múltiples causas. Desgraciadamente, sólo algu-

nas de estas enfermedades tienen un aspecto es-

pecífico en las imágenes de TC o de RM. Los

estudios de imagen se suelen realizar para de-

terminar si existen cambios compatibles con una

enfermedad de la sustancia blanca y para des-

cartar otras afecciones, que pueden simular una

enfermedad de la sustancia blanca.

Las enfermedades de la sustancia blanca

pueden ser hereditarias o adquiridas. Ade-

más pueden subdividirse en enfermedades des-

mielinizantes (destrucción o lesión de una mielina

normalmente formada) y enfermedades dismieli-

nizantes (formación anormal o alteración del

mantenimiento de la mielina, que normalmente

son debidas a una deficiencia enzimática). Las

enfermedades dismielinizantes son raras y, en

su mayor parte, constituyen las leucodistrofias,

como la adrenoleucodistrofia y la leucodistro-

fia metacromática. Aunque en algunas de estas

enfermedades las imágenes de RM pueden ser

llamativas, normalmente no son específicas.

La esclerosis múltiple (Caso 12-16) es la en-

fermedad desmielinizante más frecuente. También

se denomina enfermedad desmielinizante prima-

ria, ya que no existe una etiología clara de esta en-

fermedad. Las afecciones desmielinizantes secun-

darias son causadas por un agente o evento

conocido. La esclerosis múltiple suele afectar a

adultos jóvenes y es más frecuente en mujeres que

en hombres (aproximadamente 2:1). La enferme-

dad se caracteriza por un curso con recidivas y re-

misiones y con distintos síntomas neurológicos,

que dependen de la localización de las lesiones en

el SNC. Aunque el diagnóstico de la esclerosis

múltiple se suele basar en criterios clínicos, la RM

puede ser una prueba confirmatoria útil. Las pla-

cas de esclerosis múltiple aparecen como zonas

ovoideas de aumento de intensidad de señal en T2

en la sustancia blanca periventricular y profunda.

También son frecuentes las lesiones en el cuerpo

calloso, tronco cerebral, pedúnculos cerebelosos,

médula espinal y nervios ópticos. El realce de una

placa de esclerosis múltiple en las imágenes de

RM con gadolinio intravenoso sugiere enferme-

dad activa (rotura de la barrera hematoencefáli-

ca). En los casos graves es frecuente ver áreas con-

fluentes de señal anormal en T2 en la sustancia

blanca periventricular.

La desmielinización isquémica (Caso 12-17)

suele verse en pacientes con enfermedad de los

vasos pequeños (como la producida por hiper-

tensión arterial de larga evolución). Esta enti-

dad, también conocida como leucoaraiosis (re-

blandecimiento de la sustancia blanca) se

desarrolla debido a la esclerosis arteriolar que

produce la hipertensión en las arterias penetran-

tes medulares que nutren la sustancia blanca pro-

funda del cerebro. Esto conduce a una disminu-

ción en el flujo sanguíneo a la sustancia blanca,

que se acompaña de desmielinización isquémi-

ca. Esta afección aparece con mayor frecuencia

en pacientes mayores y se asocia a infartos ce-

rebrales por lesión de vasos pequeños (infartos

lacunares). En la RM suelen identificarse áreas

parcheadas de aumento de la señal en T2 en la

sustancia blanca profunda. Las lesiones suelen


Figura 12-37.

cap12.qxd 24/01/2006 8:13 PÆgina 391


392 / CAPÍTULO 12

ser bilaterales y simétricas y con una distribu-

ción periventricular.

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cap12.qxd 24/01/2006 8:13 PÆgina 392


INTRODUCCIÓN

No hace falta decir que la columna vertebral es

fundamental para una vida normal. La columna

vertebral proporciona altura y movilidad para

girarse e inclinarse y protege a la médula espi-

nal y a los nervios raquídeos. Dado el amplio

espectro de entidades patológicas que pueden

afectar a la columna vertebral, los estudios de

imagen de la columna son una parte importan-

te del trabajo del radiólogo. Los objetivos de la

radiología de la columna son reconocer la ana-

tomía normal y sus variantes, diferenciarla de la

anatomía anormal y diagnosticar las diferentes

entidades patológicas.

En este capítulo se supone que el lector co-

noce la anatomía básica de la columna, apren-

dida en los primeros años de la carrera de Me-

dicina. Con estos fundamentos, presentar el

aspecto de la columna en las pruebas de imagen

servirá para consolidar, y quizá aumentar, esta

base de conocimiento.

El objetivo de este capítulo es revisar las dis-

tintas técnicas que se utilizan para el estudio de

la columna vertebral; haciendo hincapié en la

anatomía normal tal como se manifiesta en es-

tas técnicas. También se mostrará la presenta-

ción radiológica de algunas lesiones comunes.

Se revisarán las ventajas e inconvenientes rela-

tivos de las distintas modalidades de imagen, en

el contexto de una estrategia de conjunto. No se

intenta que el lector se convierta en un radiólo-

go experto de la columna tras leer este capítu-

lo. Más bien, se espera que el lector adquiera

una familiaridad básica con la anatomía radio-

lógica normal y el aspecto radiológico en algu-

nos tipos de lesiones, así como un sentido de

qué prueba puede ser la más apropiada en una

determinada situación clínica.

TÉCNICAS

Antes de la llegada de la tomografía computa-

rizada (TC), en los años setenta, la radiología de

la columna vertebral se basaba fundamentalmen-

te en las radiografías simples y una técnica es-

pecial, la mielografía, que se discutirá más ade-

lante. La TC revolucionó la radiología de la

columna y, posteriormente, la resonancia mag-

nética (RM), permitió por primera vez la adqui-

sición directa de cortes axiales y sagitales (mul-

tiplano). Hasta la era de la TC, la médula espinal

no se podía visualizar directamente. Estas téc-

nicas de imagen tomográfica siguen evolucio-

nando y, sin lugar a dudas, habrá progresos ex-

393

Imagen de la columna vertebral 13Lawrence E. Ginsberg


Radiografía simpleMielografíaTomografía computarizadaTC-mielografíaRM

Elección de la técnicaTraumatismosDolor lumbar

MielopatíaAlteraciones congénitas de la columnaEnfermedad metastática

Ejercicios13-1. Enfermedades degenerativas de

la columna13-2. Enfermedades neoplásicas de la

columna13-3. Traumatismos vertebrales

cap13.qxd 24/01/2006 8:13 PÆgina 393


citantes aún por llegar. Estas nuevas técnicas de

imagen han cambiado tanto el diagnóstico y tra-

tamiento en la columna que actualmente ningún

neurocirujano operará a nadie de la columna ver-

tebral sin antes obtener un estudio de imagen

por TC o por RM. Desgraciadamente, sin em-

bargo, la amplia disponibilidad de estas tecno-

logías, combinada con empresarios sin escrúpu-

los y un entorno legal adverso, ha producido que

se realicen muchas exploraciones innecesarias.

Quizá cambios en los sistemas de salud, una re-

forma legal sobre mala práctica o ambos, pue-

dan ayudar a reducir el número de estudios in-

necesarios.

En esta sección se revisan las más importan-

tes técnicas de imagen que se utilizan actualmen-

te para el estudio de la columna. La arteriogra-

fía espinal, una técnica altamente especializada

que se usa principalmente para detectar malfor-

maciones vasculares, se sale fuera del campo

de esta revisión. Tampoco se hablará de técni-

cas de medicina nuclear, ya que se utilizan poco

como un estudio primario de la columna verte-

bral (aunque las metástasis de la columna verte-

bral se diagnostican frecuentemente en las gam-

magrafías óseas de cuerpo entero).

Radiografía simple

Las radiografías simples son radiografías con-

vencionales, también llamadas comúnmente

«placas». Pueden obtenerse en una proyección

frontal (ya sea anteroposterior = AP, o postero-

anterior = PA; la diferencia no es significativa

en la columna vertebral), en una proyección la-

teral (de perfil) o en proyecciones oblicuas (Figs.

13-1, 13-2 y 13-3). Las radiografías simples son

especialmente útiles para la visualización de las

estructuras óseas. Las estructuras de tejidos blan-

394 / CAPÍTULO 13

c

c

Figura 13-1. Radiografías simples de la columna cervical normal. A. Proyección anteroposterior. B. Proyec-ción lateral. Las puntas de flecha señalan la banda de tejidos blandos prevertebrales. Obsérvese la lordosis nor-mal y la continuidad de la línea espinolaminar (línea a trazos).

D

cap13.qxd 24/01/2006 8:13 PÆgina 394


dos (todo lo que no sea hueso) son bastante ra-

diotransparentes y no pueden verse claramente

en radiografías simples a no ser que existan den-

sidades anormales, como calcificaciones. Aun-

que las radiografías simples muestran bastante

bien la anatomía ósea, algunas estructuras pue-

den ser difíciles de ver por superposición con

otras estructuras situadas por delante o por de-

trás. Por ejemplo, en una proyección lateral, los

pedículos de cada vértebra aparecerán superpues-

tos (Figs. 13-1B y 13-3B). Por esta razón, en cada

estudio de radiología simple se obtienen siem-

pre varias proyecciones.

En las radiografías convencionales las es-

tructuras óseas aparecen blancas. Este aspecto

se denomina como radiodenso o simplemente

denso. Los huesos con mineralización normal

tienen una radiodensidad reconocible que debe

valorarse siempre que se examina una radiogra-

fía. Algunas entidades patológicas (como la os-

teopenia o las metástasis osteolíticas) pueden

producir una disminución en la densidad ósea;

mientras que otras afecciones (como las metás-

tasis osteoblásticas y algunas enfermedades in-

frecuentes) pueden producir una densidad ósea

aumentada.

Tras valorar la densidad del hueso, debe eva-

luarse el alineamiento vertebral. La columna

normal tiene dos lordosis (convexidad anterior)

cervical y lumbar (Figs. 13-1 y 13-3) y una ci-

fosis (convexidad posterior) dorsal. Las altera-

ciones de la alineación pueden deberse a una

colocación incorrecta del paciente, pero con fre-

cuencia reflejan un problema subyacente. Di-

chas alteraciones pueden ser menores, como la

rectificación o inversión de la lordosis cervical

normal debida a una contractura muscular. Al-

teraciones más significativas de la alineación,

como una escoliosis, pueden ser idiopáticas o

IMAGEN DE LA COLUMNA VERTEBRAL / 395

E

E

c

Figura 13-1. C. Proyección oblicua. D. Boca abierta. (cortesía de Stanley P. Bohrer, M.D.; Wake Forest Uni-versity School of Medicine.) Clave numérica para las Figuras 13-1, 13-2 y 13-3: 1 = cuerpo vertebral; 2 = apófisisodontoides; 3 = articulaciones interapofisarias; 4 = agujeros de conjunción o intervertebrales; 5 = apófisis espino-sa; 6 = apófisis transversa; 7 = cuerpo del axis (C2); 8 = espacio del disco intervertebral; 9 = arco anterior del atlas(C1); A = masa lateral del atlas; B = articulación atlantoaxial; C = apófisis unciforme; D = lámina; E = pedículo;F = pars interarticularis; S = sacro; I = articulación sacroilíaca.

B

A

cap13.qxd 24/01/2006 8:13 PÆgina 395


secundarias a una lesión subyacente. Las alte-

raciones de la alineación más importantes, como

una subluxación, pueden ser debidas a un trau-

matismo. Al valorar la alineación, es importan-

te determinar si están bien alineados tanto los

cuerpos vertebrales como los elementos poste-

riores (apófisis espinosas, pedículos y láminas).

Debe recordarse que la médula espinal discu-

rre por el conducto raquídeo; formado por el

agujero vertebral de cada una de las vértebras

y que la médula espinal no es visible en las ra-

diografías simples. Por tanto, debe evaluarse el

espacio en el que se supone que está la médu-

la. El borde anterior del conducto raquídeo es la

parte posterior del cuerpo vertebral. El límite

posterior del conducto raquídeo puede determi-

narse aproximadamente en una radiografía la-

teral por la unión de la apófisis espinosa con las

láminas. La identificación de la línea espino-

laminar ayuda también a evaluar el alineamien-

to vertebral (Fig. 13-1B).

La mayor parte de los hallazgos anatómicos

de la columna vertebral se identifican fácilmen-

te en las radiografías simples (Figs. 13-1, 13-2

y 13-3). Pueden visualizarse los cuerpos verte-

brales, articulaciones interapofisarias, espacios

discales, pedículos, láminas, apófisis transver-

sas y espinosas y agujeros de conjunción o in-

tervertebrales. Algunas áreas anatómicas pue-

den verse sólo con proyecciones específicas. Por

ejemplo, la proyección con la boca abierta faci-

lita la visualización de la articulación atlantoa-

xial (C1-C2) y proporciona una vista adicional

de la odontoides (Fig. 13-1D). Esta proyección

es una parte esencial en la columna cervical trau-

mática. Las proyecciones oblicuas permiten la

visualización de los agujeros intervertebrales en

la columna cervical (en la columna lumbar y

dorsal, para este mismo objetivo, se utiliza la

proyección lateral), por los que transcurren los

nervios raquídeos (Fig. 13-1C). Debe recordar-

396 / CAPÍTULO 13

Figura 13-2. Radiografía simple de una columnadorsal normal, proyección anteroposterior. (Clave enel pie de la Fig. 13-1).

E

Figura 13-3. Radiografía simple de una columnalumbar normal. A. Proyección anteroposterior.

E

E

S

cap13.qxd 24/01/2006 8:13 PÆgina 396


se que existen ocho pares de nervios raquídeos

cervicales, doce pares de nervios raquídeos dor-

sales y cinco pares de nervios raquídeos lumba-

res. Los agujeros de conjunción están formados

por los pedículos de las vértebras superior e in-

ferior, para que estos nervios raquídeos puedan

salir (Figs. 13-1C y 13-3B). Una manifestación

común de la enfermedad degenerativa en la

columna vertebral son las proyecciones óseas,

conocidas como osteofitos, que, si se presentan

en los agujeros de conjunción, pueden producir

una compresión de las raíces nerviosas. Los ner-

vios raquídeos también pueden ser comprimi-

dos por hernias del disco, pero este tipo de com-

presión neural no puede diagnosticarse utilizando

sólo radiografías simples.

Algunas pequeñas estructuras óseas, como

el agujero transverso de las vértebras cervica-

les (por el que discurre la arteria vertebral) y

las pequeñas superficies articulares para las cos-

tillas en la columna dorsal, no se ven bien en

las radiografías simples. Debido a que las es-

tructuras «de partes blandas» se ven mal en las

radiografías simples, los discos intervertebra-

les no se ven bien, salvo que estén calcificados

y, por tanto, sean densos. En cualquier caso, no

deben ignorarse los tejidos blandos. Por ejem-

plo, en la columna cervical, se pueden identifi-

car calcificaciones en la región de la bifurca-

ción carotídea, lo que puede sugerir una

estenosis vascular aterosclerótica. En la evalua-

ción de los traumatismos cervicales siempre

debe hacerse una valoración de la anchura de

la banda de tejidos blandos anterior a los cuer-

pos vertebrales (Fig. 13-1B). Esta banda de te-

jidos blandos prevertebral puede ensancharse

en los traumatismos de la columna cervical (lo

que debe inducir a una búsqueda más intensa


E

S

Figura 13-3. B. Proyección lateral. C. Proyecciónoblicua. Véase la figura de «perro Scottie» formadapor las articulaciones interapofisarias y los pedículosen esta proyección (línea a trazos). El cuello del pe-rro está formado por la pars interarticularis. (Ver la cla-ve en el pie de la Fig. 13-1) (Imagen C cortesía deStanley P. Bohrer, M.D.; Wake Forest University Scho-ol of Medicine.)

F

cap13.qxd 24/01/2006 8:13 PÆgina 397


de fracturas) y también en algunas afecciones

inflamatorias. Al revisar las radiografías de la

columna dorsal o lumbar, el prestar atención a

los tejidos blandos puede llevar al diagnóstico

de muchas entidades, desde neumonías a cán-

ceres de pulmón y desde enfermedades retro-

peritoneales a aneurismas de la aorta abdo-

minal. Por tanto, es importante no mirar única-

mente la columna cuando se interpretan radio-

grafías de la columna.

Mielografía

La mielografía con contraste se utiliza desde su

descubrimiento accidental en 1922, cuando Si-

card y Forestier, que trataban de administrar Li-

piodol extradural a un paciente para tratar una

ciática, introdujeron involuntariamente este ma-

terial de contraste en el espacio subaracnoideo.

Se dieron cuenta de que este aceite radiopaco se

movía libremente e inmediatamente pensaron

que este procedimiento podría ser útil para diag-

nosticar tumores raquídeos, utilizando fluoros-

copia (radiología en tiempo real) y radiografías

convencionales. El Lipiodol reemplazó rápida-

mente al aire como medio de contraste de elec-

ción para la mielografía. El aire es radiotrans-

parente y, por tanto, es un medio de contraste

«negativo». Los aceites yodados, como el Li-

piodol y, más tarde, el popular Pantopaque (io-

fendilato), son densos y, por tanto, son medios

de contraste «positivos». Tras la publicación en

1934 por Mixter y Barr del síndrome del disco

intervertebral herniado, la mielografía se con-

virtió en una prueba muy usada. En los años

ochenta, la disponibilidad de contrastes hidro-

solubles menos tóxicos y, finalmente, medios

de contraste no iónicos, como el iopamidol y el

398 / CAPÍTULO 13

Figura 13-4. A. Mielografía lumbar nor-mal, proyección AP. Obsérvese el con-traste denso, blanco, en el interior del sacotecal. Las raíces nerviosas se identificanfácilmente como «defectos negativos»dentro del denso contraste (flechas). B.Mielografía cervical, proyección AP. Pue-de verse la médula espinal (asteriscos)como un «defecto» de menor densidaddentro de la columna de contraste. Tam-bién se pueden ver las raíces nerviosassaliendo (flechas).

cap13.qxd 24/01/2006 8:13 PÆgina 398


iohexol, hizo que la mielografía se convirtiera

en un procedimiento bien tolerado.

Las indicaciones más habituales para la mie-

lografía son el estudio de hernias discales y para

descartar compresión medular, producida por

un tumor o traumatismo. En muchas partes de

los Estados Unidos de América la mielografía

ha sido reemplazada por la TC y la RM. Sin em-

bargo, en muchos lugares, se siguen realizando

habitualmente mielografías. Muchas veces una

mielografía se completa con un estudio de TC

posmielografía, como se menciona más adelan-

te en este capítulo.

La técnica para la realización de una mielo-

grafía es sencilla. El paciente se coloca en de-

cúbito prono en una camilla de radioscopia. Se

realiza una punción lumbar, con guía fluoros-

cópica, utilizando una aguja espinal del calibre

18 al 22G. (Una punción lumbar guiada por

fluoroscopia es mucho más sencilla que una

punción lumbar realizada en urgencias en un

paciente agudamente enfermo.) Se comprueba

que sale líquido cefalorraquídeo y, si es nece-

sario, se toma una muestra para análisis de la-

boratorio, y se introduce el medio de contraste

en el espacio subaracnoideo. Una vez que, por

medio de la radioscopia, se comprueba que

el medio de contraste está en el espacio

subaracnoideo, se puede retirar la aguja y co-

menzar el estudio radiológico. En función del

nivel de la columna que se desee examinar se

colocará al paciente incorporado, horizontal o

en posición de Trendelenburg. Normalmente se

obtienen muchas proyecciones incluyendo la-

teral, AP y oblicuas. En la región lumbar se ven

bien las raíces nerviosas de la cola de caballo

(Fig. 13-4A). También se ve el cono medular,

normalmente a nivel de L1-L2. En los segmen-

tos dorsal y cervical se ve la médula espinal

como una sombra «negativa» en medio del con-

traste denso, por lo que se puede evaluar su for-

ma y tamaño (Fig. 13-4B). Los nervios raquí-

deos cervicales también se visualizan bien (Fig.

13-4B). Normalmente se puede identificar cual-

quier lesión, así como su localización precisa

en relación con la dura, basándose en el aspec-

to mielográfico. Así las lesiones pueden ser ex-

tradurales, intradurales pero extramedulares (no

están en la médula espinal) o intramedulares

(en el interior de la médula espinal).


A

D

P

N N

P B

PT

F

Figura 13-5. TC de una columna normal. A. Ventana para tejidos blandos. A = aorta; D = disco intervertebral;N = agujero de conjunción; P = músculos psoas; flechas = ligamentos amarillos; asterisco = saco tecal. B. Ven-tana para el hueso. Asterisco = conducto raquídeo; P = pedículos; B = cuerpo vertebral; T = apófisis transversas;F = articulación interapofisaria. Nótese el excelente detalle óseo y la fina capa de hueso cortical denso normal(flechas).

cap13.qxd 24/01/2006 8:13 PÆgina 399



En la TC se utilizan rayos X para obtener imá-

genes a partir de fuentes de radiación y de detec-

tores que rodean al paciente en forma radial. Ésta

es la razón por la que se coloca al paciente en

una máquina con forma de aro para hacer la ex-

ploración de TC. Los datos que se obtienen se

procesan en un ordenador para generar las imá-

genes. Las imágenes adquieren en un plano axial,

que es el que ofrece la mayor resolución de ima-

gen; aunque en ocasiones pueden hacerse recons-

trucciones en otros planos y, en el estudio de la

columna, el sagital puede ser útil. Las imágenes

pueden mostrarse con diferentes valores de «ven-

tana» y de «nivel» para ver mejor las diferencias

de densidad (o «atenuación» en la jerga de TC)

entre los tejidos. Por ejemplo, grabar unas pla-

cas con ventana para partes blandas permite di-

ferenciar entre estructuras o tejidos blandos, que

tienen atenuaciones muy similares a los tejidos

adyacentes (p. ej., músculo y líquido). Éste es

uno de los datos clave de la TC; mientras que en

las radiografías simples no se suele poder discri-

minar entre distintos tejidos blandos; la TC, con

su mayor resolución de contraste, puede hacer-

lo. En la columna, en la TC se puede diferenciar

entre líquido cefalorraquídeo, raíces nerviosas y

ligamentos, por ejemplo. Sin administrar medios

de contraste, la TC puede, por tanto, mostrar los

ligamentos amarillos, raíces nerviosas, grasa epi-

dural y otras estructuras que no se pueden dife-

renciar en las radiografías simples (Fig. 13-5A).

Se suelen grabar también las imágenes de la co-

lumna con ventana ósea, ajustada para dar infor-

mación detallada de las estructuras óseas (Fig.

13-5B). En dichas imágenes se obtiene poca in-

formación de los tejidos blandos.

La TC se utiliza mucho para evaluar la co-

lumna vertebral en prácticamente todos los ti-

pos de entidades nosológicas. Las indicaciones

más comunes incluyen la enfermedad degene-

rativa discal (es decir, para excluir una hernia

de disco en pacientes con radiculopatía o mie-

lopatía), sospecha de tumores vertebrales y trau-

matismos. Suponiendo que las radiografías sim-

ples son normales, la TC suele ser el primer

estudio que se solicita para la evaluación de pa-

cientes con dolor de espalda.

TC-mielografía

Como se ha mencionado previamente, es fre-

cuente practicar una TC a pacientes que acaban

de ser estudiados con mielografía (Fig. 13-6). Se

ha demostrado que una TC posmielografía es

más sensible para detectar alteraciones patoló-

gicas que cualquiera de las dos pruebas por se-

parado. Esto es especialmente cierto en las le-

siones del conducto raquídeo, como las hernias

de disco o tumores, no asociadas a un compo-

nente óseo. La presencia de contraste en el espa-

cio subaracnoideo permite una clara visualiza-

ción de las raíces nerviosas de la cola de caballo

y de la médula espinal, que no puede conseguir-

se por medio de una TC normal. En nuestro cen-

tro, la gran mayoría de las mielografías se com-

pletan con una TC inmediatamente después.

RM

Desde los primeros años ochenta, la RM se ha

extendido como la técnica de imagen más sen-

sible para el estudio de lesiones espinales. Aun-

que no necesariamente es el primer estudio que

se realiza, es innegable que la RM permite la vi-

sualización de la anatomía intraespinal con mu-

cha mayor resolución que cualquier otra técni-

ca de imagen. La capacidad de obtener imágenes

directamente en un plano sagital contribuye en

gran medida a la evaluación de las enfermeda-

des de la columna. La descripción de las bases

físicas de la imagen por RM sobrepasa el cam-

po de este capítulo, y el lector podrá encontrar

dicha información en los primeros capítulos.

Debido a que el hueso cortical denso tiene

pocos protones móviles, que son necesarios para

crear una señal en RM, esta técnica puede tener

limitaciones para demostrar osteofitos, que pue-

den originar síntomas clínicos, o para valorar la

calcificación en otras lesiones. En estos casos,

la TC puede ser una exploración complementa-

ria útil, debido a su magnífica representación de

los detalles óseos. Por otro lado, las imágenes

de RM son muy sensibles para detectar lesiones

en la médula ósea. Los cuerpos vertebrales sue-

len tener grandes cantidades de médula ósea y

en las imágenes de RM pueden verse alteracio-

nes en distintas afecciones como anemia, infec-

ción o enfermedad metastática.

400 / CAPÍTULO 13

cap13.qxd 24/01/2006 8:13 PÆgina 400


Las imágenes de RM pueden obtenerse utili-

zando distintas «secuencias». Las que se utilizan

más habitualmente se conocen como spin-echo(o eco de espín) y pueden ser «potenciadas» tan-

to en T1 como en T2. (Una explicación más am-

plia de estos parámetros puede encontrarse en

otro capítulo.) En una imagen potenciada en T1,

la médula ósea de un adulto normal (médula

grasa o amarilla) tiene «alta señal» (es decir, es

hiperintensa o tiene un tono blanco) y el líqui-

do cefalorraquídeo tiene «baja señal» (es decir,

es hipointenso o tiene un tono oscuro). El teji-

do nervioso, como la médula espinal o las raí-

ces nerviosas, tiene una intensidad de señal in-

termedia (Fig. 13-7A). El hueso cortical, que

carece de protones móviles para producir señal,

es hipointenso en todas las secuencias de pul-

sos. En las imágenes potenciadas en T2, la mé-

dula ósea tiene menor intensidad de señal, el lí-

quido cefalorraquídeo se hace hiperintenso y el

tejido nervioso mantiene una intensidad de se-

ñal intermedia. Sin embargo, la médula espinal

tiene relativamente menor intensidad de señal,

al estar rodeada por el líquido cefalorraquídeo,

que tiene una intensidad de señal mucho mayor

(Fig. 13-7B). Los discos intervertebrales en

individuos normales tienen típicamente una in-

tensidad de señal intermedia en las imágenes

potenciadas en T1 y, debido a su contenido en

agua, aparecen hiperintensos en las imágenes

potenciadas en T2.

Cualquier alteración en la intensidad de se-

ñal normal que se espera en una estructura ana-

tómica debe inducir a buscar una explicación,

ya sea técnica o patológica, para esta señal anor-

mal. En algunas aplicaciones clínicas, el obte-

ner imágenes tras la administración intraveno-

sa de gadolinio (gadopentetato dimeglumina) u

otros medios de contraste paramagnéticos pue-

de añadir información valiosa para clarificar in-

terrogantes abiertos en las imágenes precontras-

te, o bien permitir la detección de lesiones que

no eran visibles sin contraste. En los últimos

años, la utilidad de las imágenes con contraste

intravenoso en la columna ha aumentado con el

uso de secuencias con supresión de la grasa, es-

pecialmente para la evaluación de lesiones den-

tro del canal raquídeo (Fig. 13-8).


D

L

Figura 13-6. TC posmielografía. A. Columna lumbar, ventana de partes blandas a nivel del espacio discal L4-L5. Puede verse el medio de contraste denso, rodeando a las finas raíces nerviosas de la cola de caballo (fle-chas). D = disco; L = lámina; puntas de flecha = ligamentos amarillos. B. Columna cervical. Ventana para huesoa nivel de un espacio discal. La médula espinal se ve fácilmente (*). Se ven las raíces nerviosas dorsal y ventralsaliendo de la médula espinal y uniéndose para formar un nervio espinal (flechas).

cap13.qxd 24/01/2006 8:13 PÆgina 401


402 / CAPÍTULO 13


Un estudio de imagen de la columna vertebral

puede estar indicado en distintas circunstancias

clínicas. El objetivo de esta sección es transmi-

tir una reflexión sobre qué técnicas serán las más

apropiadas en una determinada situación clínica.

En algunos casos la elección está clara. En otros,

la prueba que se debe realizar está determinada

por la tecnología disponible y, con frecuencia, la

decisión está influenciada por las preferencias de

la persona que la solicita. En algunas situaciones

clínicas, más de una técnica de imagen es ade-

cuada como primera elección. Si antes de de-

cidir la prueba inicial, el clínico consulta con el

radiólogo; pueden evitarse exploraciones inne-

cesarias. Quizás aún más importante, si el clíni-

co consulta con el radiólogo y le transmite la in-

formación clínica, con frecuencia los estudios

de imagen pueden adaptarse y dirigirse a la lo-

calización más probable y al tipo de lesión que

se sospecha. Aún así, se pueden dar unas guías

Figura 13-7. Imágenes normales de RM. A. Imagen sagital potenciada en T1 de la columna vertebral cervico-dorsal. La médula espinal se identifica muy fácilmente. Nótese que el líquido cefalorraquídeo anterior y posteriora la médula espinal es hipointenso, o de baja intensidad de señal. La alta intensidad de señal de la médula óseade los cuerpos vertebrales (flechas) se debe a su contenido graso. Los espacios discales se ven bien y tienenmenor intensidad de señal (puntas de flecha). Ésta es la intensidad de señal relativa normal de la médula ósea ydel disco en las imágenes potenciadas en T1. Cualquier alteración (es decir, si el disco es más brillante o tienemayor intensidad de señal que la médula ósea) debe inducir a la sospecha de una enfermedad de la médula ósea.B. Imagen sagital potenciada en T2 de la columna cervical. El líquido cefalorraquídeo es ahora muy hiperintensoy la médula espinal tiene una relativa baja intensidad de señal. Los discos (puntas de flecha) tienen mayor inten-sidad de señal que en las imágenes potenciadas en T1, debido a su contenido en agua (cuando son normales).Por otro lado, la médula ósea tiene menor intensidad de señal (la grasa se oscurece en T2).

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generales para ayudar a decidir qué prueba de

imagen es más apropiada. A continuación, se hace

un breve resumen con recomendaciones genera-

les de pruebas radiológicas para problemas clí-

nicos comunes relacionados con la columna. Ra-

ras veces existe una única técnica indicada para

una sospecha patológica. En muchos casos, dis-

tintas pruebas pueden ser útiles como explora-

ción inicial, si se acepta que pueden ser necesa-

rias exploraciones adicionales si se quiere

responder a todas las preguntas clínicas.

Traumatismos

Las radiografías simples son la mejor explora-

ción inicial para la evaluación de un traumatis-

mo de la columna vertebral. Se obtienen fácil-

mente y con frecuencia dan un diagnóstico in-

mediato, en un paciente potencialmente inesta-

ble. Para caracterizar mejor fracturas complejas,

en los casos en los que las radiografías simples

son inadecuadas (p. ej., en la unión cervicodor-

sal) o cuando se requiere información adicional

(p. ej., para descartar compromiso del conduc-

to raquídeo por un fragmento óseo), se suele ha-

cer una TC. La TC es la mejor prueba de ima-

gen para evaluar fracturas complejas de la

columna. En determinadas circunstancias está

indicada la RM, como cuando se sospecha con-

tusión o transección de la médula espinal o he-

morragia en el conducto raquídeo. Esta técnica

también es útil para evaluar a un paciente con

una alteración neurológica de inicio tardío tras

un traumatismo, para descartar mielomalacia o

una cavidad postraumática en la médula espinal

(siringomielia).

Dolor lumbar

La lumbalgia es uno de los motivos de consul-

ta médica más habituales. Aunque en la mayor

parte de los casos se deben a lesiones muscula-

res o similares, en otras ocasiones la presencia

de un dolor importante y persistente, dolor aso-

ciado con ciática (dolor irradiado por la pierna)

o alteraciones neurológicas como pérdida de

fuerza, disminución de la sensibilidad o refle-

jos anormales, deben inducir a la búsqueda de

una alteración estructural subyacente. Las alte-

raciones patológicas más comunes son la enfer-

medad degenerativa ósea (osteoartritis) o las al-

teraciones de los discos intervertebrales. Al igual

que en los traumatismos, las radiografías sim-

ples son un buen punto de partida. Aunque las

hernias de disco (extrusión del núcleo pulposo

por fuera del anillo fibroso) no se ven en las ra-

diografías simples, los cambios degenerativos

suelen ser bastante evidentes y pueden detectar-

se otras lesiones no sospechadas, como fractu-

ras por aplastamiento o enfermedad metastáti-

ca (ambas son frecuentes en pacientes mayores).

Cuando se sospecha una hernia de disco, la

RM se considera la exploración más indicada. La

TC es también una buena prueba para la detec-

ción de hernias de disco y, utilizando contraste

Figura 13-8. Imagen sagital de RM potenciada enT1, con contraste intravenoso y supresión de la gra-sa. Mujer de 22 años con sarcoma de Ewing metas-tático, que acude con dolor en la columna irradiado ala pierna y con parestesias en los miembros inferio-res. Los múltiples nódulos que realzan mucho con elcontraste indican depósitos tumorales subaracnoi-deos. El estudio de RM con contraste intravenoso pue-de ser la única vía para confirmar este diagnóstico,debido a que la citología del líquido cefalorraquídeoes, con frecuencia, falsamente negativa.

cap13.qxd 24/01/2006 8:13 PÆgina 403


intratecal (TC-mielografía) es una prueba que aún

se practica mucho. Aunque la RM no es clara-

mente superior para detectar alteraciones disca-

les, es más sensible y es especialmente útil para

detectar otras alteraciones que pueden simular

una hernia discal, como lesiones del cono medu-

lar o enfermedad metastática. Una posible excep-

ción para el uso de la RM como técnica tomográ-

fica de primera línea en la enfermedad degenerativa

de la columna vertebral son los pacientes en los

que se sospecha que exista una compresión fora-

minal por osteofitos de una raíz nerviosa. Los os-

teofitos son pequeñas proyecciones óseas que

aparecen en pacientes con osteoartritis y que pue-

den comprimir la médula espinal o las raíces. En

la columna cervical algunos osteofitos pueden ser

difíciles de detectar con RM. Sin embargo, no

siempre es posible diferenciar clínicamente en-

tre pacientes que tienen hernia de disco y aqué-

llos en los que los nervios están comprimidos por

osteofitos. En conjunto, la RM es la mejor prue-

ba para estos pacientes. Ocasionalmente puede

ser necesario un estudio de TC adicional para res-

ponder a preguntas específicas.

Mielopatía

En pacientes con sospecha de tener mielopatía

(clínica medular, en oposición a síntomas radi-

culares) la RM es, sin lugar a dudas, la primera

prueba diagnóstica que se debe emplear. La RM

es la única prueba de imagen que permite una

visualización directa de la médula espinal y es

eficaz para diagnosticar o excluir lesiones pri-

marias de la médula como infartos, tumores, he-

morragia o alteraciones inflamatorias (p. ej., es-

clerosis múltiple o mielitis transversa).

Alteraciones congénitasde la columna

Distintas lesiones congénitas pueden afectar a

la columna. Las radiografías simples pueden ser

útiles para una primera evaluación, pero final-

mente la RM es la técnica de elección. Aunque

las alteraciones óseas pueden verse de forma

subóptima, las alteraciones de la médula espi-

nal o de las raíces nerviosas se identifican bien

en las imágenes de RM.

Enfermedad metastática

Si se sospechan metástasis en la columna ver-

tebral, las radiografías simples son una forma

económica y sencilla para detectar metástasis

óseas. Desafortunadamente, las radiografías sim-

ples no muestran alteraciones hasta que existe

una importante destrucción ósea. Por otro lado,

404 / CAPÍTULO 13

Figura 13-9.

Figura 13-10.

L5

L4

cap13.qxd 24/01/2006 8:14 PÆgina 404


la RM es bastante sensible para detectar el

reemplazamiento de la médula ósea normal por

tumor y puede establecer el diagnóstico de for-

ma mucho más precoz. Las imágenes de RM

con gadolinio intravenoso son la mejor elección

si se sospecha diseminación subaracnoidea de

un tumor (meningitis carcinomatosa o carcino-

matosis leptomeníngea).

EJERCICIO 13-1: ENFERMEDADESDEGENERATIVAS DE LA COLUMNA


Caso 13-1. Un neurorradiólogo quejumbroso

de 45 años acude con dolor lum-

bar bajo. Se muestra una radiogra-

fía lateral localizada de la colum-

na lumbar (Fig. 13-9).

Caso 13-2. Paciente de 58 años que se presen-

ta con una radiculopatía L5 dere-

cha. Se hizo una mielografía y se

muestra una proyección oblicua en

la que se ven las raíces nerviosas

del lado derecho (Fig. 13-10).

Caso 13-3. Mujer de 53 años que acude con do-

lor cervical y del brazo derecho. Se

hicieron radiografías de la columna

cervical y se muestra una proyec-

ción lateral (Fig. 13-11).

Preguntas:

13-1. En el Caso 13-1, ¿qué alteración se ve en

la Figura 13-9?

A. Los huesos son demasiado densos.

B. Los huesos son poco densos (osteo-

penia).

C. Hay una lesión ósea destructiva.

D. Existe una alteración en la alinea-

ción.

E. Hay una alteración en las partes blan-

das.

13-2. En el Caso 13-2, la lesión señalada con

una flecha en la Figura 13-10 correspon-

de probablemente a:

A. Una hernia discal L4-L5, hacia el

lado derecho.

B. Un tumor extradural.

C. Un absceso epidural.

D. Una masa intradural.

E. Una lesión ósea.

13-3. En el Caso 13-3, la radiografía simple late-

ral de la columna cervical (Fig. 13-11) su-

giere que el diagnóstico más probable es:

A. Enfermedad degenerativa discal en

C2-C3 y C3-C4.

B. Enfermedad neoplásica en C4.

C. Enfermedad degenerativa discal en

C5-C6 y C6-C7.

D. Lesión traumática.

E. Infección discal en C5-C6 y C6-C7.


13-1. En este caso, en la Figura 13-9 se

muestra un desplazamiento anterior sutil del

cuerpo vertebral de L5 en relación con S1, co-

nocido como espondilolistesis. (D es la respues-

ta correcta a la Pregunta 13-1.)


Figura 13-11.

C2

cap13.qxd 24/01/2006 8:14 PÆgina 405


13-2. En este caso, en la Figura 13-10 se

ve un defecto extradural a nivel del espacio dis-

cal L4-L5 y por debajo del mismo y el mangui-

to de la raíz L5 derecha no se rellena. Estos cam-

bios probablemente sean debidos a una hernia

discal. (A es la respuesta correcta a la Pregunta

13-2). Obsérvese el llenado normal del mangui-

to de la raíz L4 derecha (puntas de flecha).


observa una disminución del espacio discal y

osteofitos en los espacios C5-C6 y C6-C7. (Ces la respuesta correcta a la Pregunta 13-3.)

Discusión:

La osteoartropatía degenerativa puede afectar a

distintas partes de la columna vertebral. Cuan-

do se afectan las articulaciones interapofisarias,

el resultado suelen ser osteofitos que pueden

proyectarse hacia los agujeros de conjunción o

hacia el conducto raquídeo y comprimir estruc-

turas nerviosas. Cuando se afecta el espacio dis-

cal, aparecen cambios óseos en los platillos de

los cuerpos vertebrales. Además, también pue-

de estar afectado el propio disco intervertebral

y como resultado puede parecer una hernia dis-

cal. No siempre es posible diferenciar en las imá-

genes entre un abultamiento de disco (también

llamado en España protrusión anular difusa,

406 / CAPÍTULO 13

L5

S1

Defectoen partesinterarticulares

L4

L5

Figura 13-12. A. Esquema de una espondiloliste-sis de L5 sobre S1 producida por una espondilolisisde L5. B. Radiografía simple oblicua de la columnalumbar (es el mismo paciente que en la Fig. 13-9) quemuestra una espondilolisis o defecto en la «pars» dellado derecho en L5 (flechas). Nótese que la «pars»está intacta en L4 (*). C. TC con ventana ósea de unpaciente distinto, que muestra los defectos óseos deespondilolisis (flechas). Aunque pueden parecer lasarticulaciones interapofisarias, tienen una orientaciónmás horizontal y un aspecto más irregular, sin un bor-de cortical o superficie articular suave.

cap13.qxd 24/01/2006 8:14 PÆgina 406


normalmente en la línea media, sin una compre-

sión significativa de la médula y el saco tecal)

y una hernia propiamente dicha (mayor, fuera

de la línea media, con posible compresión de los

nervios o del saco tecal). Las decisiones tera-

péuticas deben basarse tanto en los datos clíni-

cos como en los radiológicos.

En el Caso 13-1 (que es la columna del au-

tor), la espondilolistesis de L5 sobre S1 es el re-

sultado de un defecto en la pars interarticularis.

Ésta es la porción de hueso que une la articula-

ción facetaria superior con la inferior de una de-

terminada vértebra (Fig. 13-3C y Fig. 13-12A).

Este defecto se conoce como espondilolisis y,

normalmente, está producido por una fractu-

ra de estrés crónica, aunque en raras ocasiones

puede ser congénita o aguda. Si, como ocurre

normalmente, la espondilolisis es bilateral, el


Figura 13-13. A. Imagen axial de TC (el mismo paciente que el de la Fig. 13-10) justo por debajo del espaciodiscal L4-L5, que muestra una compresión en la parte anterolateral del saco tecal por la hernia de disco (flecha).Es un corte por debajo del espacio discal L4-L5, lo que indica una migración inferior del material discal herniado.B. Imagen axial de RM potenciada en T1, de un paciente distinto, en la que se ve una hernia de disco muy late-ralizada hacia la derecha (flechas) con reemplazamiento de la grasa foraminal normal por un tejido de señal in-termedia, que representa el disco. Obsérvese la grasa perineural normal en el agujero de conjunción izquierdo(puntas de flecha). Una hernia de disco tan lateral como ésta probablemente no se diagnosticaría si se hiciesesólo una mielografía. C. Imagen de RM sagital potenciada en T2 que muestra una hernia de disco en la línea me-dia a nivel C5-C6, que comprime la médula espinal (puntas de flecha).

cap13.qxd 24/01/2006 8:14 PÆgina 407


cuerpo vertebral está esencialmente desconecta-

do de sus elementos posteriores y esto permite

el deslizamiento anterior o espondilolistesis, mos-

trado en la Figura 13-9. Esta entidad se incluye

aquí debido a que es bastante común y debido a

que predispone a una enfermedad degenerativa

prematura. En pacientes mayores, la espondilo-

listesis puede ser secundaria a una enfermedad

degenerativa en ausencia de un defecto de la parsinterarticularis. Esta forma «no lítica» se cono-

ce como pseudoespondilolistesis o espondilolis-tesis degenerativa. Cuando está presente la es-

pondilolisis, el defecto se identifica fácilmente

en radiografías simples oblicuas de la columna

lumbar, en la forma de «cuello roto del perrito

Scottish terrier» (Fig. 13-12B). El defecto de la

lisis también se diagnostica fácilmente en TC

(Fig. 13-12C), aunque puede simular superficial-

mente una articulación interapofisaria.

Las hernias de disco son un problema médico

frecuente. Aunque normalmente se diagnosti-

can mediante técnicas de imagen no invasoras

como TC o RM, en algunos centros aún se uti-

liza la mielografía para diagnosticar hernias de

disco. En el Caso 13-2, la Figura 13-10 mues-

tra un defecto extradural, que se ve como un área

408 / CAPÍTULO 13

C4

Figura 13-14. A. Radiografía simple en proyecciónoblicua que muestra compromiso del agujero de con-junción C6-C7 derecho por osteofitos (flecha). Obsér-vese que los otros agujeros de conjunción no estánafectados. B. Mielografía cervical, en proyección AP,de un paciente distinto. Las raíces nerviosas borradas(flechas) pueden verse como defectos mayores de loesperado para una raíz nerviosa normal. Compáren-se con las raíces nerviosas normales (puntas de fle-cha). C. TC axial posmielografía, del mismo paciente,que muestra un estrechamiento del agujero de con-junción derecho (flechas). El agujero de conjuncióncontralateral es normal.

cap13.qxd 24/01/2006 8:14 PÆgina 408


de baja densidad que distorsiona el borde late-

ral del saco tecal, desviando las raíces nervio-

sas. Éste es el aspecto típico de un núcleo pul-

poso herniado (o hernia de disco) en una

mielografía. Se ve el efecto del disco en lugar

de ver el propio disco. En un estudio de TC se

puede ver directamente el disco herniado (Fig.

13-13A). En el Caso 13-2, la mayor parte del de-

fecto de repleción en la mielografía se ve por

debajo del espacio discal L4-L5, debido a la mi-

gración inferior del material discal. Esto ayuda

a explicar porqué el paciente tiene una radicu-

lopatía L5. La raíz L4 derecha (puntas de flechaen la Fig. 13-10) ya ha salido y no va a verse

afectada por una hernia L4-L5; a no ser que ésta

sea muy lateral (Fig. 13-13B). Como se mencio-

nó previamente, la RM es una técnica excelente

para detectar hernias de disco y evita el utilizar

procedimientos invasores como la mielografía

(Fig. 13-13B,C).

Una cresta o corona de osteofitos es una ma-

nifestación común de la enfermedad degenera-

tiva ósea y, en la columna cervical, puede pro-

ducir una mielopatía (si comprimen la médula

espinal) o una radiculopatía (si comprimen una

raíz nerviosa). En el Caso 13-3, la Figura 13-11

muestra una importante pérdida de altura del dis-

co y formación osteofitaria en los niveles C5-

C6 y C6-C7. Una radiografía oblicua es útil para

demostrar la afectación foraminal que puede pro-

ducir una estenosis si los osteofitos aparecen en

esta localización (Fig. 13-14A). La mielografía

puede mostrar un borrado de las raíces nervio-

sas (Fig. 13-14B). La TC, sin o con un medio de

contraste intratecal, es excelente para delinear

la estenosis foraminal producida por osteofitos

(Fig. 13-14C). Como se menciona previamen-

te, la RM puede tener limitaciones para mostrar

alteraciones óseas sutiles, como el compromiso

foraminal, aunque si se utilizan técnicas de ima-

gen específicas se puede conseguir una mejor

detección en la RM.

EJERCICIO 13-2: ENFERMEDADESNEOPLÁSICAS DE LA COLUMNA


Caso 13-4. Varón de 39 años que presenta do-

lor en la pierna y debilidad. Pre-

viamente se le hizo una RM de la

columna lumbar, que fue normal.


mielografía dorsal.

Caso 13-5. Mujer de 70 años con una historia

de cinco años de evolución de do-

lor lumbar y con la aparición re-

ciente de parestesias en la ingle y

en la parte interna de los muslos

(distribución en silla de montar)

(Fig. 13-16).

Caso 13-6. Varón de 63 años que presenta un

dolor severo en la parte alta del

cuello, que no responde al trata-


Figura 13-15.

cap13.qxd 24/01/2006 8:14 PÆgina 409


miento con antiinflamatorios (Fig.

13-17).

Caso 13-7. Varón de 65 años con dolor de es-

palda. En la Figura 13-18 se mues-

tra un estudio de TC en ventana

para hueso.

Preguntas:

13-4. En el Caso 13-4, ¿qué muestra esta pro-

yección AP de la mielografía dorsal (Fig.

13-15)?

A. Una alteración ósea.

B. Una masa extradural.

C. Una masa intradural-extramedular.

D. Una masa intramedular.

E. Una hernia de disco muy grande.

13-5. En el Caso 13-5 (Fig. 13-16), ¿cuál es el

diagnóstico más probable?

A. Sacroilitis.

B. Tumor sacro.

C. Estreñimiento.

D. Osteoporosis.

E. Tumor maligno uterino.

13-6. En el Caso 13-6 (Fig. 13-17), ¿cuál es el

hallazgo radiológico fundamental?

A. Una lesión en la apófisis espinosa de

C7.

B. Una lesión ósea osteoblástica.

C. Una alteración del alineamiento.

D. Una lesión destructiva en C2.

E. Una fractura.

13-7. En el Caso 13-7 (Fig. 13-18), ¿qué posi-

bilidades diagnósticas deben considerar-

se de forma prioritaria?

A. Lesiones congénitas o traumáticas.

B. Enfermedad metabólica o endocri-

nológica.

C. Mieloma o metástasis.

D. Enfermedad inflamatoria o infeccio-

sa.

E. Enfermedad degenerativa o inflama-

toria.


13-4. En este caso, el paciente tiene un as-

trocitoma primario de la médula espinal dorsal

baja. (D es la respuesta correcta a la Pregunta

13-4). La médula espinal es normal en su par-

te baja pero se ve (en la Fig. 13-15) que se en-

sancha hacia el centro de la imagen. La colum-

na de contraste a cada lado de la lesión está

estrechada, de forma más clara a la derecha del

paciente. Esta lesión ha producido un «bloqueo»

en el paso de contraste. Una TC inmediatamen-

te después de la mielografía (Fig. 13-19A) con-

firmó el aumento de tamaño de la médula espi-

nal. En un estudio de RM se demostró la

presencia de un tumor en la médula espinal (Fig.

13-19B).

410 / CAPÍTULO 13

Figura 13-16.

Figura 13-17.

C3

cap13.qxd 24/01/2006 8:14 PÆgina 410


13-5. En este caso, la radiografía simple

(Fig. 13-16) muestra una gran masa destructiva

en la parte inferior del sacro. (B es la respuesta

correcta a la Pregunta 13-5.) Obsérvese que el

hueso normal desaparece por debajo de la por-

ción media del sacro. Un estudio de TC mostró

una gran masa destructiva con áreas de calcifi-

cación (Fig. 13-20).

13-6. En este caso, la radiografía simple

(Fig. 13-17) muestra que el cuerpo de la segun-

da vértebra cervical está destruido (lesión lítica).

(D es la respuesta correcta a la Pregunta 13-6.)


13-18) muestra múltiples áreas pequeñas de des-

trucción o lisis del hueso. Este aspecto es carac-

terístico de un mieloma múltiple o de metásta-

sis. (C es la respuesta correcta a la Pregunta

13-7.)

Discusión:

Desgraciadamente, la columna vertebral puede

verse afectada por tumores de distintos tipos. En

el Caso 13-4, el diagnóstico fue glioma prima-

rio de la médula espinal. La mayoría de éstos

son astrocitomas o ependimomas. Como ocu-

rrió en este caso, el diagnóstico puede ser difí-

cil durante algún tiempo, mientras se descartan

otras enfermedades como hernia de disco. A este

paciente incluso se le practicó una RM de la co-

lumna lumbar varios meses antes de la mielo-

grafía, y fue normal. Aunque la unión dorso-

lumbar se suele ver en los estudios de RM de la


Figura 13-18.

Figura 13-19. A. Imagen de TC axial posmielogra-fía en la que se observa un engrosamiento de la mé-dula espinal (*) que representa un tumor, con estre-chamiento del espacio subaracnoideo, o del contraste,que rodea a la médula. B. Imagen de RM sagital po-tenciada en T2 que muestra el tumor y el engrosa-miento resultante de la médula espinal dorsal, con áre-as centrales de alta intensidad de señal (flechas), queprobablemente representan necrosis.

cap13.qxd 24/01/2006 8:14 PÆgina 411


columna lumbar, este tumor (localizado a la al-

tura de D10) no se veía. Una RM de la colum-

na dorsal ciertamente habría dado el diagnósti-

co, pero el médico de este paciente pidió una

mielografía. Los tumores de la médula espinal

suelen ser muy difíciles de tratar. Los más ma-

lignos, normalmente los astrocitomas, tienen un

pronóstico malo. Los ependimomas son más fá-

cilmente resecables, debido a que son menos in-

filtrantes y tienen un pronóstico mucho mejor.

Los tumores óseos primarios también pueden

afectar a la columna vertebral. Pueden aparecer

distintos tumores óseos benignos y quistes. En

el sacro, el tumor óseo benigno más frecuente

es el tumor de células gigantes. El tumor malig-

no sacro primario más común es el cordoma.

Éste es el diagnóstico del Caso 13-5. Los cor-

domas aparecen en remanentes de la notocorda

embrionaria y representan de un 2% a un 4% de

todos los tumores primarios malignos óseos. El

sacro es la localización más frecuente para los

cordomas, hasta un 50% de dichos tumores. Un

35% aparecen en la base del cráneo y el 15%

restante en otras vértebras. La presentación tí-

pica de un cordoma sacro es dolor de espalda

bajo, parestesias o disfunción rectal. En la Fi-

gura 13-16 se muestra el aspecto radiográfico

típico de una masa expansiva, lítica y destruc-

tiva. En la TC (Fig. 13-20) es característica la

presencia de una masa con densidad de partes

blandas y con calcificaciones internas.

Con mucho, el tumor más frecuente en la

columna vertebral son las metástasis, siendo el

pulmón y la mama los tumores primarios más

frecuentes. Prácticamente cualquier tumor pue-

de metastatizar en la columna vertebral. Algu-

nos tipos de tumores tienden a producir me-

tástasis osteoblásticas o densas, como el adeno-

carcinoma de la próstata. Otros tumores prima-

rios, como el de pulmón y el de mama, tienden

a producir en la columna metástasis osteolíti-

cas, destructivas. El paciente del Caso 13-6 te-

nía un cáncer de pulmón y la Figura 13-17 re-

presenta una diseminación hematógena del

tumor en el cuerpo vertebral de C2. La enfer-

medad metastática puede afectar a la columna

por otros mecanismos. Tumores adyacentes a

la columna vertebral pueden crecer directamen-

te hacia ella (Figs. 13-21A,B). Esto puede ocu-

rrir en carcinomas del pulmón y en lesiones

como el neuroblastoma o el linfoma (con ade-

412 / CAPÍTULO 13

Figura 13-20. Imagen de TC (sin contraste intrave-noso) que muestra una gran masa que destruye la par-te baja del sacro (flechas). Las áreas internas de altadensidad pueden representar calcificación tumoral obien restos del hueso destruido.

Figura 13-21. A. Varón de 49 años con un cáncerde pulmón e invasión directa por contigüidad de la co-lumna vertebral. La mielografía dorsal, en proyecciónAP, muestra una masa en la parte superior del pul-món izquierdo, con destrucción ósea (flechas). Hayun bloqueo de la columna de contraste, que no pro-gresa cranealmente a la lesión, a pesar de poner alpaciente en posición de Trendelenburg forzada. Elaspecto de este bloqueo es el típico de una masa ex-tradural.

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nopatías retroperitoneales o paraespinales). Fi-

nalmente, una neoplasia maligna puede disemi-

narse por el conducto raquídeo. En raras oca-

siones la metástasis puede afectar a la propia

médula espinal, lo que suele ocurrir en pacien-

tes terminales. La enfermedad metastática pue-

de diseminarse por el espacio subaracnoideo

por dos métodos. Primero, algunos tumores ma-

lignos intracraneales (p. ej., gliomas, medulo-

blastomas) pueden «sembrar» en el espacio sub-

aracnoideo y «caer» hacia la columna. Se

conocen como «drop metastases» (suelta de me-

tástasis en el espacio subaracnoideo). Puede ha-

ber una diseminación hematógena al espacio

subaracnoideo en tumores originados fuera del

sistema nervioso central. Esta afectación se co-

noce como carcinomatosis leptomeníngea o me-ningitis carcinomatosa (véase la Fig. 13-8) y

conlleva un pronóstico muy malo.

El mieloma múltiple es una neoplasia ma-

ligna diseminada, producida por la prolifera-

ción de células plasmáticas. Típicamente apa-

rece en personas mayores o de edad media, con

un ligero predominio masculino. La columna

vertebral puede afectarse de forma primaria o

secundaria y el síntoma más común es el dolor

óseo producido por una fractura patológica con

aplastamiento vertebral. Las radiografías sim-

ples pueden ser normales en la fase precoz de

la enfermedad o mostrar sólo una ligera osteo-

penia. Más tarde pueden verse múltiples peque-

ñas lesiones líticas en «sacabocados». La TC es

muy sensible y en la Figura 13-18 se muestra

el aspecto típico en TC de un mieloma múlti-

ple. Los hallazgos radiográficos, sin embargo,

pueden ser indistinguibles de los de pequeñas

metástasis líticas de otro origen y, por esta ra-

zón, las metástasis y el mieloma se suelen men-

cionar juntos cuando se ven múltiples peque-

ñas lesiones líticas óseas. El mieloma múltiple

puede tener distintos aspectos en las imágenes

de RM, pero el patrón típico es el de múltiples

pequeños focos de disminución de la intensi-

dad de señal, que reemplazan a la médula ósea

hiperintensa normal, en las imágenes potencia-

das en T1 (Fig. 13-22).


Figura 13-21. B. TC posmielografía del mismo pa-ciente a la altura del bloqueo, en la que se muestrauna gran masa pulmonar (flechas) que se extiende ala columna vertebral, destruyendo el hueso y afectan-do el espacio epidural (puntas de flecha).

Figura 13-22. Imagen de RM sagital potenciada enT1 de la columna vertebral dorsal en la que se venmúltiples pequeños focos hipointensos de mieloma(flechas) que reemplazan a la médula ósea normal.También se ven fracturas por aplastamiento, que semanifiestan por la pérdida de altura de varios cuerposvertebrales dorsales altos. La médula espinal está in-tacta, pero la diseminación del tumor o la retropulsiónde un hueso fracturado podría producir una compre-sión medular. Nótese que otro tumor metastático dis-tinto del mieloma podría tener un aspecto idéntico.

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EJERCICIO 13-3: TRAUMATISMOSVERTEBRALES


Caso 13-8. Mujer de 23 años que sufrió un ac-

cidente de automóvil (Fig. 13-23).

Caso 13-9. Mujer de 21 años que tuvo un ac-

cidente de tráfico cuatro semanas

antes y que está cuadripléjica (Fig.

13-24).

Caso 13-10. Mujer de 38 años que presenta

un defecto sensorial progresivo

en la extremidad superior y par-

te alta del tronco, tres años des-

pués de un accidente de tráfico

(Fig. 13-25).

Preguntas:

013-8. En el Caso 13-8 (Fig. 13-23), ¿cuál es

el diagnóstico más probable?

A. Tumor medular, agravado por un

traumatismo.

B. Alteración de la densidad ósea.

C. Alteración de las articulaciones

interapofisarias en múltiples ni-

veles.

D. Subluxación de L4 sobre L5.

E. Fractura-aplastamiento (por com-

presión) de L2, con angulación ci-

fótica.

013-9. Con respecto a la paciente del Caso 13-

9 (Fig. 13-24), ¿cuál de las siguientes

afirmaciones es verdadera?

A. La lesión probablemente era pre-

via al traumatismo.

B. La perspectiva de una recupera-

ción completa es clara.

C. El tratamiento quirúrgico proba-

blemente tenga éxito.

D. La paciente probablemente nun-

ca vuelva a tener una función

neurológica normal por debajo de

C6.

E. La médula espinal está intacta.

414 / CAPÍTULO 13

Figura 13-23.

L5

Figura 13-24.

cap13.qxd 24/01/2006 8:14 PÆgina 414


13-10. En el Caso 13-10 (Fig. 13-25), ¿cuál

es el diagnóstico más probable?

A. Siringomielia postraumática tar-

día.

B. Subluxación.

C. Tumor de la médula espinal.

D. Médula ósea anormal.

E. Alteración discal.


13-8. En este caso, la Figura 13-23 mues-

tra una fractura-aplastamiento del cuerpo verte-

bral de L2, con una angulación cifótica. (E es la

respuesta correcta a la Pregunta 13-8.)

13-9. En este caso, la imagen de RM sagi-

tal potenciada en T1 (Fig. 13-24) muestra una

subluxación completa de C6 sobre C7 y una tran-

sección completa de la médula espinal cervical

a dicho nivel. Con toda probabilidad, esta pa-

ciente nunca va a recuperar la funcionalidad de

sus piernas ni va a tener ninguna función neu-

rológica normal por debajo de C6. (D es la res-


13-10. En este caso, la imagen de RM sa-

gital potenciada en T1 muestra una zona anor-

mal de baja intensidad de señal en la médula es-

pinal cervical desde C6 hasta D1. Éste es el

aspecto típico de una cavidad intramedular o si-


Figura 13-25.

L2

Figura 13-26. A. TC axial con ventana para hueso que muestra diferentes componentes de la fractura (flechas).El canal raquídeo no está comprometido. Obsérvese la separación de la articulación interapofisaria derecha (pun-ta de flecha). B. Reconstrucción tridimensional que muestra el aplastamiento de L2 y las líneas de fractura. Es-tas reconstrucciones a veces son útiles en casos de traumatismo espinal.

cap13.qxd 24/01/2006 8:15 PÆgina 415


416 / CAPÍTULO 13

ringomielia. (A es la respuesta correcta a la Pre-

gunta 13-10.)

Discusión:

Los traumatismos vertebrales son un problema

médico importante y normalmente se producen

en accidentes laborales y de tráfico. Un diag-

nóstico preciso y completo es esencial para con-

servar la estabilidad de la columna y asegurar la

integridad de la función neurológica. Como se

mencionó previamente, inicialmente deben ob-

tenerse radiografías simples, que con frecuen-

cia dan el diagnóstico. Sin embargo, para eva-

luar por completo un caso de traumatismo

vertebral, pueden ser necesarios estudios de ima-

gen adicionales. Por ejemplo, en el Caso 13-8,

había preocupación clínica sobre si existía com-

promiso del conducto raquídeo. Pequeños frag-

mentos óseos dentro del conducto raquídeo pue-

den no ser visibles en las radiografías simples.

Por este motivo se hizo un estudio de TC (Fig.

13-26A,B). En éste se pudo apreciar mejor la ex-

tensión de las fracturas y descartó la compre-

sión neurológica. En la Figura 13-26C se mues-

tra un ejemplo de compromiso del conducto ra-

quídeo.

En los traumatismos graves se puede afec-

tar la médula espinal. Pueden aparecer contu-

siones cuando hay una fractura o luxación, o in-

cluso sin ella; y será necesario un estudio de RM

para el diagnóstico. En una fractura o luxación

grave, la médula espinal puede estar completa-

mente seccionada. En el Caso 13-9 se conocía

que la paciente tenía una importante luxación

C6-C7, pero, debido a la obesidad de la pacien-

te, las imágenes radiográficas simples y de TC

no eran óptimas. En este caso, sólo la RM fue

capaz de demostrar claramente la extensión de

su lesión medular.

En raras ocasiones, los pacientes que se han

recuperado de un traumatismo vertebral agudo

sufren síntomas neurológicos de inicio tardío,

que pueden aparecer de 1 a 15 años tras el trau-

matismo. Esto debe sugerir la posibilidad de una

cavidad siringomiélica postraumática tardía

(Caso 13-10). Los síntomas incluyen dolor al

toser o hacer esfuerzos, alteraciones sensoriales

o déficit motores. La RM es clave para el diag-

nóstico. Esta entidad a veces se trata con una de-

rivación quirúrgica. La siringomielia también

puede ser idiopática o secundaria a algunas afec-

ciones congénitas o inflamatorias. Con frecuen-

cia el diagnóstico diferencial no puede basarse

sólo en la imagen y la historia clínica es impor-

tante.

BIBLIOGRAFÍAAtlas SW. Magnetic Resonance Imaging of the Brain and

Spine. 3rd ed. Baltimore: Lippincott, Williams &

Wilkins; 2002.

Greenspan A, Montesano P. Imaging of the Spine in Clini-cal Practice. New York: Raven Press; 1993.

Harris JH Jr, Mirvis SE. The Radiology of Acute CervicalSpine Trauma. 3rd ed. Baltimore: Williams & Wilkins;

1996.

Manelfe C, ed. Imaging of the Spine and Spinal Cord. New

York: Raven Press; 1992.

Figura 13-26. C. Corte axial de TC con ventanapara hueso, de un paciente distinto, que muestra múl-tiples fracturas y retropulsión de un fragmento óseo,que produce un estrechamiento del conducto raquí-deo (flechas).

cap13.qxd 24/01/2006 8:15 PÆgina 416


Abdomen

aumento de densidad, 232

densidad grasa, 224

ejercicios

aumento de densidad o masas,

241-242

aumento o disminución de densi-

dad, 238-241

calcificaciones en el abdomen su-

perior, 226

calcificaciones pélvicas, 230-232

distensión intestinal, 234

masas, 232, 241

patrón aéreo extraluminal, 241

estructura ósea o calcificación, 226

imagen normal, 223-226

partes blandas, 224

patrón aéreo, 225

radiografía simple, 227, 228, 229selección de técnicas, 226

superior, calcificaciones, 226-229

tomografía computarizada (TC) con

contraste, 7-8

traumatismos, 333-335

Absceso

amebiano, hígado, 326

cerebral, 377

pancreático, 333-334

Acalasia idiopática, de esófago, 288

Acinar, patrón, 140

Acoplamiento neurovascular, 359

Adenocarcinoma

colon, 303-305, 306

estómago, 293

intestino delgado, 294

nódulo pulmonar solitario, 99, 104

páncreas, 345-347

Adenoma hepatocelular, hígado, 331

Adenopatías, 129

Adherencias

peritoneales, obstrucción de intesti-

no delgado, 302

pleurales, 124-125

Almohadillas grasas, articulaciones,

173-174

Alteraciones

degenerativas de la columna verte-

bral, 405-409

pleurales, 118-122

vasculares

ejercicios, 59-62

intracraneales, ejercicios, 388-390

American Cancer Society (ACS), cri-

bado en la mama, 136, 152

Anatomía

articulación normal, 193

hígado, vía biliar, páncreas norma-

les, 314-315

Aneurisma(s)

aórtico, 66, 69

cerebral, 351-387

disección de aorta, 84-85

intracraneales, 388

Angiografía

corazón y grandes vasos, 35

pulmonar, 34-35

por resonancia magnética, 12

Angiomiolipoma, masa renal, 265

Angiosarcoma hepático, 330

Anomalía(s)

congénitas

aórticas, 60

cerebrales, 367

ejercicios, 368-372

de Ebstein, 46, 47vasculares intracraneales, 388-390

Aorta

aneurisma, 53

aortograma en lesiones traumáticas,

38Aortografía

corazón y grandes vasos, 34, 36-38

torácica, 7

procedimiento, 6

Apendicitis, calcificaciones, 230-231

Arteria(s)

mama, 135

pulmonar descendente derecha, 31

Arteriografía

arterias coronarias, 31, 33, 34-35

con catéter, campo radiológico, 1

cerebral, 360-362

hígado, vías biliares y páncreas, 310,

318

sistema vascular, 6

por sustracción digital, 21

tomografía computarizada, 7

vía urinaria, 245-246

Articulación(es)

ejercicios

artritis, 209-217, 218

inestabilidad articular, 205-209

trastornos articulares congénitos,

195-198

trastornos varios, 217-222

traumatismos articulares, 198-204

neuropática, trastorno congénito,

198

trastornos

hemocromatosis, 220-222

osteocondritis disecante, 220

osteocondromatosis sinovial, 220

osteonecrosis, 220

sinovitis vellosonodular pigmen-

tada, 220

Artritis

artrosis, 212-213

ejercicios, 195-201

enfermedad de Reiter, 213

enfermedades del colágeno, 213-

215

y espondiloartropatías seronega-

tivas, 213-216

enfermedades por depósito de cris-

tales, 217

esclerodermia, 213

esclerosis sistémica progresiva,

213

espondilitis anquilopoyética, 216

gota, 217

lupus eritematoso sistémico, 213

psoriasis, 213

reumatoide, 213

séptica, 216

Artrografía, imagen de las articula-

ciones, 189-190

Artrogriposis múltiple congénita, 197

Asbestosis, fibrosis pulmonar, 112

Ascitis, 334, 335Asma, 54

Aspiración con aguja fina (AAF), ma-

mografía, 144

con aguja y biopsia de mama, 138

Astrocitoma medular, 411

Atelectasia adhesiva, 92

cicatricial, 92

compresiva, 92

ÍndiceNota: los números de las páginas en itálica se refieren a las figuras; los seguidos de una t indican tablas.

indice.qxd 24/01/2006 14:33 PÆgina 417


lobar, 86-92

pasiva, 93

por relajación, 93

subsegmentaria, 92

Autoexploración de la mama, 135

Balón de contrapulsación intraaórti-

co, 43

Banda, 130

grasa properitoneal, 224

paratraqueal derecha, 130

traqueal posterior, 130

Bilis en leche de calcio, colecistitis,

341

Biopsia

huesos y articulaciones, 169

mama, 139, 154-155

Brillo, fluoroscopia, 21

Broncografía, bronquiectasias, 98

Broncograma aéreo, 128

Bronquiectasias

cilíndricas, 98

fibrosis quística, 98-99

fusiformes, 98

Budd-Chiari, síndrome de; hígado,

320, 322Bulla, 129

subpleural, 129

By-pass coronario, radiografía, 43

Cabeza (véase también Cerebro, Crá-

neo)

arteriografía cerebral, 360-362

ecografía, 362-363

hemorragia intracraneal, 366

malformaciones vasculares, 367

radiografías simples, 353

resonancia magnética, 356-360

selección de técnicas, 365-369

tomografía computarizada, 353-356

traumatismo craneoencefálico, 365-

366

traumatismos, ejercicios, 385-387

Calcificación(es)

en el abdomen superior, 226-229

en cáscara de huevo, 113, 115de los conductos deferentes, 232del corazón y grandes vasos, 63-67

hepáticas, 329-330

imagen abdominal, 226-229

en leiomiomas uterinos, 230

mamarias, 157-159

en la mamografía, 183-184

miocárdicas, 72, 34, 66

en nódulos pulmonares, 103-104,

104-109pancreáticas, 343-344

pélvicas, 230-232

pericárdicas, 47, 63, 65renales, 268

Canal cervical, histerosalpingografía,

5

Cáncer

de células renales, 266

ecoendoscopia, 11

exploraciones radiológicas y dosis,

26tde mama, 131

mortalidad, 131-132

de pulmón, 104

asbestosis, 112

carcinoma broncogénico, 104-

105

de células grandes, 105-106

diagnóstico, 104-105

estadificación de metástasis gan-

glionares, 105tfibrosis pulmonar, 111-122

neumoconiosis de los trabajado-

res del carbón, 111

nódulo pulmonar solitario, 99-102

silicosis, 111-113

Candidiasis hepática, 326

Carcasa, tomografía computarizada,

311

Carcinoma broncogénico (véase Cán-

cer de pulmón)

Cardiomegalia

ejercicios, 44, 48, 54

radiografía, 53Cardiopatías congénitas, selección de

técnicas, 34, 36

Carina, 129

Catéter(es)

arterial dirigido por el flujo, 40, 42

colocación, 40, 41, 66, 69, 70

posibles complicaciones, 42ten las proyecciones posteroanterior

y lateral, 42de subclavia

colocación, 38, 43sistemas de monitorización, 40, 46

de Swan-Ganz, 43

complicaciones, 42, 67, 68

venoso central, 41torácicos, 40

Cavidad(es), 129

pulmonares, causas, 108

Cerebro (véase también Cabeza)

aneurismas, 366-367

anomalías congénitas, 365

ejercicios

anomalías congénitas, 369-373

anomalías vasculares intracra-

neales, 388-390

enfermedades de la sustancia blan-

ca, 390-391

ictus, 374-377

infecciones intracraneales, 381-

385

traumatismos craneales, 385-387

tumores, 377-381

enfermedades neurodegenerativas,

368

hemorragia intracraneal, 366

infartos, 367

infecciones, 368


tomografía

computarizada por emisión mono-

fotónica, 363, 363por emisión de positrones, 364

traumatismos craneoencefálicos, 365-

366

tumores y trastornos pseudotumo-

rales, 367

Cirrosis hepática, 319-320

Cistografía, vía urinaria, 250

Cistouretrografía miccional, 250, 251Cisura, 129

Coágulo centinela, 334

Colangiocarcinoma pancreático, 347

Colangiografía, estudios con contras-

te, 5

Colangiohepatitis oriental, 342

Colangiopancreatografía

por resonancia magnética, 13

retrógrada endoscópica, 13

Colangitis

ascendente, 342

vía biliar, 342

Colecistitis enfisematosa, 341

Colitis

de Crohn, 309, 307isquémica, 306

ulcerosa, 306

Colonografía, tomografía computari-

zada, 9

Colonoscopia, 282

Colon

hemorragia, 290-294

obstrucción, 298-303

Columna vertebral

dolor de espalda, 403-404

ejercicios

enfermedades degenerativas, 405

enfermedades neoplásicas, 409

traumatismo, 414

elección de la técnica, 402

enfermedad metastática, 404-405

hernias de disco, 406-407, 406imagen, 391

418 / ÍNDICE



lesiones congénitas, 404

mielografía, 398

mielopatía, 404

placa simple, 394-397

radiografía convencional, 393-397



mielografía, 393, 398

traumatismos, 403, 414-415

Compartimentos y masas mediastíni-

cas, 114-118

Complejo primario, 130

Complicaciones cardíacas, 48-49

Compresión focal, 145, 146, 166Comunicación interauricular, 46

Conducto deferente, calcificación, 232

Constante de Planck, 16

Contorno cardíaco

alteraciones, 47, 57, 61aneurismas, 52

dextrocardia, 53

ejercicios, 44, 48, 54, 59, 63, 67

infarto de miocardio, 48, 50, 57

infecciones pulmonares, 48

silueta, 52, 54

soplos, 48, 63

Contrastes yodados, 4

Contusiones, 334

cerebrales, 384, 387

medulares, 413

Corazón y grandes vasos (véase tam-bién Contorno cardíaco)

anatomía normal, 27

anomalías, 27

congénitas de la aorta, 61

vasculares, 59-63

aortografía, 35, 36, 38

arteria pulmonar descendente dere-

cha, 31

arteriografía, 34-36, 39

balón de contrapulsación intraaór-

tico, 43

cardiopatía congénita, 27, 31, 34, 37

catéter(es), 40, 42

arteriales dirigidos por el flujo, 42

complicaciones, 42tsubclavio izquierdo, 41

colocación, 41venoso central, 40, 42

cirugía de bypass coronario, 43

dispositivos de monitorización, 40-

43, 67-69, 75-80

ecocardiograma, 31

transtorácico normal, 32ejercicios (véase también Ejerci-

cios de mama; Ejercicios de Tó-

rax)

alteraciones del contorno cardía-

co, 48-54

anomalías vasculares, 58-62

calcificaciones del corazón y los

grandes vasos, 63-67

cardiomegalia, 44-47

dispositivos de monitorización,

67-70

empleo de contraste, 39

estudio de viabilidad miocárdica con

18-FDG PET, 35estudios de imagen con radionúcli-

dos, 33

gammagrafía de ventilación/perfu-

sión /V/P), 38

imágenes de perfusión miocárdica

con talio, 34insuficiencia cardíaca congestiva, 43

marcapasos cardíacos, 43

medicina nuclear, 33

proyección de tórax lateral normal,

29proyección de tórax posteroanterior

normal, 29pruebas de imagen, 27tradiografía frontal tras cirugía de

bypass coronario, 40

radiografía de tórax

AP en supino, 30

en espiración, 30

PA en bipedestación en paciente

leucémico, 30radiografías simples, 28-31

redistribución vascular pulmonar, 28

resonancia magnética, 29


tomografía computarizada, 33-34,

36, 37imágenes axiales y coronales, 33,

38, 57

trazado de Doppler transtorácico, 33

vascularización pulmonar, 54-58

vena cava superior, 30

Cordomas medulares, 412

Coronariografía, corazón y grandes

vasos, 34-36

Cortocircuitos intracardíacos, 57

Cráneo (véase Cerebro, Cabeza)

Deficiencia femoral proximal focal,

196

Definiciones, radiografía de tórax,

127-130

Densidad

abdominal, 232-234

aumentada o disminuida, 238-

241

asimétrica, 154-156

grasa, radiografía de abdomen, 224

Depósito de cristales de pirofosfato

cálcico, artropatía por, 217

Derrame(s)

pericárdico, 46, 47pleural, 122-125

no traumáticos, 195

Desmielinización isquémica, 393

Desplazamiento Doppler, 10

Detectores (véase Sistema de detec-

tores)

Dextrocardia, 52, 50

Diabetes mellitus, 62

Dilatación

de la aurícula izquierda, 50

del ventrículo derecho, 52

Disfagia, 285-290

Disnea, 44, 54, 63, 66

en alcohólicos, 46, 48, 50Displasia de cadera, trastorno congé-

nito, 195, 197

Distensión intestinal

collar de perlas (o cuentas de rosa-

rio), 236

ejercicio, 234-237

obstrucción del colon, 237

signo del pseudotumor, 236

vólvulo del intestino delgado, 237

vólvulo de sigma, 236

Diverticulitis de colon, 308

Dolor

de espalda, columna vertebral, 403

torácico

ejercicios, 44, 48, 54, 59

retroesternal, 59

Doppler-potencia, ecografía, 310

Duodeno

erosiones, 293

radiografía, 292tubo digestivo superior, 273-277

Ecocardiografía


prueba de cribado, 36

transtorácica normal, 32trazado Doppler transtorácico,

33

Ecoendoscopia, 10

Ecogenicidad, ecografía, 310

Ecografía

abdominal, tubo digestivo, 292

aplicaciones, 9

con Doppler, 9-10

cambio de frecuencia, 10

efecto, 9

imagen mamaria, 150-152, 151

ÍNDICE / 419



intervencionismo mamario, 3

nódulo mamario, 156

en el tórax, 74, 92

tridimensional, 11

Edema

cardiogénico, 95-96

no cardiogénico, 96

pulmonar, 58, 94, 95-96

Efecto(s)

Doppler, 9

secundarios, medios de contraste, 4

Ejercicios (véase Abdomen, ejerci-

cios; Articulaciones, ejercicios;

Cerebro, ejercicios; Columna

vertebral, ejercicios; Corazón,

ejercicios; Hígado, ejercicios;

Musculoesqueléticos, ejercicios;

Tubo digestivo, ejercicios; Vía

urinaria, ejercicios)

de mama (véase también ejercicios

de tórax; ejercicios; Corazón,

ejercicios)

distorsión de la arquitectura y den-

sidad asimétrica, 154-156

mamografía de control, 156-159

masa palpable, 141-146

nodularidad, secreción por el pe-

zón y dolor, 146-150

primera mamografía, 150-153

de tórax (véase también Ejercicios

de mama, Corazón, ejerci-

cios)

anomalías pleurales, 118-122

atelectasia lobar, 86-93

derrame pleural, 122-125

enfermedades cavitadas, 107-108

enfermedades del espacio aéreo,

93-94

enfermedades profesionales, 108-

114

enfermedad vascular pulmonar,

125-128

enfermedades de las vías aéreas,

97-99

hemitórax opaco, 85-86

infiltrados pulmonares difusos, 95-

97

masas y compartimentos medias-

tínicos, 114-118

neoplasia pulmonar, 102-106

nódulo pulmonar solitario, 99-102

nódulos pulmonares múltiples,

106-107

Embolia pulmonar

diagnóstico, 136

tomografía computarizada, 32Encefalitis herpética, 384

Endoscopia, tubo digestivo, 282

Enema

de bario

contraste único, 280doble contraste, 281

intestino grueso, 279


preparación del paciente, 283

de colon retrógrado con contraste

simple, 4Enfermedad(es)

articulares, diagnóstico, 193-194

cavitadas, 107-108

congénitas

articulares, 195-198

selección de técnicas, 194

de Crohn, tubo digestivo, 300, 302por depósito de cristales, 217

hepáticas focales (véase tambiénEnfermedades hepáticas difu-

sas; Hígado)

absceso

amebiano, 326

hepático piógeno, 325

adenoma, 321-333

angiosarcoma, 330

candidiasis, 326

ejercicios, 324-333

esteatosis, 328-329

hemangioma, 326

hidatidosis, 325

hiperplasia nodular focal (HNF),

331-333

metástasis, 329-330

hepáticas difusas

cirrosis, 319-320

conflictos entre exploraciones, 318

ejercicios, 318-323

enfermedad

granulomatosa antigua, 323

de Rendu-Osler-Weber, 323

esquistosomiasis, 320-321

esteatosis, 320

hepatitis, 320

preparación del paciente para las

técnicas radiográficas, 317

síndrome de Budd-Chiari, 319,

320

sobrecarga hepática de hierro, 322telangiectasia hereditaria hemo-

rrágica, 323

litiásica, 266-269

metastática

columna vertebral, 403, 411-413

hígado, 318

neoplásicas de la columna vertebral,

409-413

neurodegenerativas, 368

pulmonares

asbestosis, 112

neumoconiosis de los trabajado-

res del carbón, 111

ocupacionales, 108-114

silicosis, 111-113

sistémicas, musculoesqueléticas,

182-183

vascular pulmonar, 125-128

Enteroclisis


suspensión de bario, 4

Ependimomas medulares, 412

Epicárdico, marcapasos, 43, 47

Epidermoide, carcinoma

de pulmón, 108-111, 118del esófago, 288, 288radiología, 120

Epidural, hematoma, 386

Erosiones gástricas y duodenales, 293

Esclerodermia, 210

Esclerosis

múltiple, 391

sistémica progresiva, 213

Esófago

de Barret, 285, 288tubo digestivo alto, 273, 277

Espacio aéreo, 128

enfermedades, 92

Espalda (véase Columna vertebral)

Espín, resonancia magnética nuclear,

23

Espiral, tomografía computarizada, 7,

23

Espondilitis anquilopoyética, 213, 216

Espondiloartropatías seronegativas,

213-214

Espondilolistesis, 405degenerativa, 405

Esqueleto, estudios de medicina nu-

clear, 15

Esquistosomiasis, hígado, 319-320

Esteatosis, hígado, 321, 328-329

Estenosis péptica, esófago, 284

Estómago

erosiones, 292-293

tracto gastrointestinal superior, 284

Estructura ósea, estudios de imagen

abdominales, 226

Estudios

cardíacos

medicina nuclear, 13-15


con contraste, 3-6, 39

enema colónico retrógrado con

contraste simple, 3

420 / ÍNDICE



específicos, 284

luminares, 273-281

medios de contraste hidrosolubles,

4

medios de contraste yodados, 4

mielografía, 398-399

radiografía de tórax, 39

retrógrados, 5

suspensión de bario, 3-4

urografía intravenosa (UIV), 4-5

de imagen cerebral, medicina nucle-

ar, 13

ejercicio, 369-373


con contraste, 13genitourinarios (GU), ecoendosco-

pia, 9

hepatobiliares, medicina nuclear,

15

musculoesqueléticos, resonancia

magnética (RM), 12

del tubo digestivo superior, bario, 3-

4

Exploración clínica de la mama, 135,

136t

Factor de magnificación, definición, 17

Faringe, tracto gastrointestinal supe-

rior, 279-280

Fase pielográfica, 248

Feocromocitomas, 261, 270

Fibrosis

masiva progresiva, 113

pulmonar

asbestosis, 112

silicosis, 112-114

quística, bronquiectasias, 98

Fistulografía, estudios con contraste, 5

Flemón, páncreas, 342

Fluoroscopia

control del brillo, 21


grabación de imágenes, 21


rayos X, 21

sistema de imagen, 21torácica, 74

utilización, 2-3

Fotón, 14

Fracturas

clasificación de Salter-Harris, 175huesos, 174

de Salter-Harris, 187, 188triplano, 174

Frecuencia de Larmor, resonancia

magnética, 23-25

Función renal, medicina nuclear, 15

Gadolinio, dimeglumina, medio de

contraste, 11-12

en resonancia magnética, 11-12

Galactografía

estudios con contraste, 5

mama, 138

Galio, estudios de medicina nuclear

torácicos, 74

Gammacámara, medicina nuclear, 14

Gammagrafía

hepática con ácido iminodiacético,

314

ósea, 168

articulaciones, 193-194

Ganglios linfáticos, mama, 135

Gastrointestinales, estudios

ecoendoscopia, 10


suspensión de bario, 3-4

Gestantes

efectos biológicos de los rayos X,

25

National Council on Radiation Pro-tection (NCRP), 26

Glándula suprarrenal

calcificaciones, 227-228, 230, 231incidentaloma, 262

Glioma

en alas de mariposa, 381

médula espinal, 411

Glosario, radiología del tórax, 128-130

Gota, enfermedad por depósito de

cristales, 217

Grandes vasos (véase Corazón y gran-

des vasos)

Grasa, mama, 138

Hemangioma hepático, 327

Hematoma subdural, 377-379

Hematuria, 230, 231

Hemitórax opaco, 85-86

Hemocromatosis

alteraciones articulares, 217

hepática, 314

Hemorragia

colon, 303-307

digestiva alta, 290-294

intestino delgado, 294-298

intracraneal, 322

Hemosiderosis, hígado, 322

Hepatitis, hígado, 323

Hepatopatía difusa, selección de téc-

nicas, 315-316

Hernia discal, 408

Heterotopias de sustancia gris, 370

Hidatidosis hepática, 325-327

Hídrops, colecistitis, 340

Hidrosolubles, medios de contraste, 4

Hígado (véase también Enfermeda-

des hepáticas difusas; Enferme-

dades hepáticas focales)

anatomía normal, 312-313

angiografía, 312

calcificaciones, 226-227

cirrosis, 319-320

conflictos entre exploraciones, 317-

318

diagnóstico de las enfermedades,

310

ecografía, 310-311

ejercicios

enfermedad hepática difusa, 318-323

lesiones focales hepáticas, 324-

333

traumatismos del abdomen supe-

rior, 333-335

elección de la técnica, 315-318

enfermedad hepatocelular difusa,

315-316

gammagrafía hepática con ácido

iminodiacético (HIDA), 314

graso, 321

hepatitis, 323

lesiones focales, 316


preparación del paciente para las ex-

ploraciones radiológicas, 317


síndrome de Budd-Chiari, 320, 322sobrecarga hepática de hierro, 321-

322

telangiectasia hemorrágica heredi-

taria, 323


traumatismo abdominal, 317

Hilio, 152

Hill-Sachs, deformidad de, 201

Hiperparatiroidismo, 187-188

Hiperplasia nodular focal (HNF), hí-

gado, 330-331

Hipertensión, 51, 57, 58, 59, 60, 62

arterial pulmonar, 58tHipertrofia

prostática, 270

benigna, 271

del ventrículo derecho, 52

Histerosalpingografía, técnica radio-

gráfica, 5

Histiocitosis de células de Langer-

hans, 180

Histogénesis, trastornos, 372

Holoprosencefalia alobar, 370

Hombro, inestabilidad, 207-208

Huesos y articulaciones (véase Ima-

ÍNDICE / 421



gen articular; Imagen musculo-

esquelética)

Ictus, infarto cerebral, 367, 375

ejercicio, 369-373

terminología, 374-376

Íleo biliar, patrón aéreo, 244

Imagen (véase también Rayos X)

articular (véase también Imagen

musculoesquelética)

anatomía de una articulación nor-

mal, 193

artrografía, 190, 190ecografía, 192


enfermedades articulares, 193-194

enfermedades congénitas, 194

gammagrafía, 192-193

lesiones no traumáticas, 195


radiografías, 189

resonancia magnética, 191, 192tomografía computarizada, 191

tomografía convencional, 189

traumatismos agudos, 194-195

traumatismos subagudos y anti-

guos, 195

dúplex, ecografía, 310

ecoplanar (EPI), 12

fluoroscópica, grabación, 21-22

de la mama, detección de carcino-

mas, 131

musculoesquelética (véase tambiénImagen articular)

biopsia, 168


fluoroscopia, 164


osteomielitis, 169

radiografía convencional, 162-164


técnicas mamográficas, 164

tomografía computarizada, 165-

166

traumatismos, 169

tumores metastáticos, 169

tumores óseos o de partes blandas,

169

molecular, campo de la radiología,

1-2

de perro Scottie, 397Índice cardiotorácico, 29

Inestabilidad articular, 217

Infarto

cerebral, 367

ictus, 367, 376

de miocardio, 48, 50

Infección(es)

cerebral, 368

neonatal por herpes simple, 384

extraparenquimatosas, 383

intracraneales, 381-385

parenquimatosas del encéfalo, 368

pulmonares, 39, 44, 45Infiltrados pulmonares, difusos, 94-96

Instrumentación de la resonancia

magnética, 11, 21

anatomía normal del tórax, 79campo de la radiología, 1

columna vertebral, 399, 401imagen de perfusión por RM, 359,

359precesión de un giroscopio, 24radiofrecuencia (rf) pulsada, 11

vías urinarias, 263, 256, 258

Interacción de rayos X con sustancia

blanca, 18-19

Interfase, 129

Intersticio, 129

Intestino

delgado

estudios con contraste endolumi-

nal, 273, 275

estudios específicos con contras-

te, 284

grueso

estudios con contraste intralumi-

nal, 273, 281

estudios específicos con contras-

te, 284

hemorragia, 290-294

obstrucción, 298-300

Intraluminal, 11

aplicaciones genitourinarias, 11

Isótopos, imagen por

articulaciones, 193-194

cistografía, de vías urinarias, 256


estudio de viabilidad miocárdica con

18-FDG-PET, 35perfusión miocárdica con talio, 34

Isquemia de intestino delgado, 297-

298

Joroba de dromedario, 251

Laceraciones, 334

Leiomioma uterino, calcificaciones,

230-231

Leiomiosarcoma de intestino delga-

do, 302

Lesiones

congénitas de la columna vertebral,

405

focales, ejercicios musculoesquelé-

ticos, 176-182

intestinales, 335

mesentéricas, 335

polipoideas, 303

Leucemia, radiografía de tórax, 41

Leucoaraiosis, 278

Leucocitos, medicina nuclear, 14

Línea

de unión anterior, 72

de unión posterior, 129

septal, 129

Linfogammagrafía, medicina nu-

clear, 14

Linfografía, estudios con contraste, 6

Lipohemartros, 206

Litiasis prostática, 232

Lobulaciones fetales persistentes,

248

Lóbulo, 129

Localización con aguja o arpón,

mama, 138

Lucente, 129

Lupus eritematoso sistémico, 213-215

Luxación, 200

de cadera, traumatismo articular, 202

del carpo, 200-201

congénita de cadera, 197

de hombro, traumatismo articular,

201

Malformación(es)

de Chiari, 371-372

vasculares, cabeza, 367

arteriovenosa, 389

Mama

adenopatías, 135

arterias, 135

aspiración y biopsia con aguja con

control de imagen, 138

calcificaciones, 158-159

conflicto con otros procedimientos,

140-141

ecografía, 136-142

diagnóstico por imagen, 131

distorsión de la arquitectura

ejercicio, 141

mamografía, 158

ejercicios (véase Ejercicios de mama)

galactografía, 138

grasa, 135

imagen de las prótesis, 136

mamografía, 132 (véase tambiénMamografía)

nodularidad, 149

pacientes asintomáticas, 140, 150-

159

422 / ÍNDICE



pacientes sintomáticas, 140

parénquima, 134

piel, 135

preparación de la paciente, 140

quistes

oleosos, 152

simples, 137

radiografía de la pieza de biopsia, 139

resonancia magnética (RM), 13,

132, 136-137


tejido conjuntivo, 134

venas, 135

Mamografía

aspiración con aguja fina, 144

colocación de la paciente, 132de cribado

detección del cáncer de mama,

134, 136tejercicio, 141-146

imagen mamaria, 131

diagnóstica

mama, 135-136

prótesis, 136

distorsión de la arquitectura, 154


imagen mamaria, 131

en placa radiográfica

estructuras normales, 134, 136, 137imagen de la mama, 132-133

limitaciones, 134

preparación de la paciente, 140

primera mamografía, 150-153

proyecciones craneocaudal y obli-

cua medio lateral, 3

radiografía, 3

de seguimiento, 156-159

Marcapasos

cables, 44cardíacos, 36-37, 42

tipos principales, 43

colocación, 40, 67

Masa(s)

abdominales, 241-242

mamaria palpable, paciente sinto-

mática, 141-146

renales, 263-264

suprarrenales

adenoma, 261

ejercicio, 260, 263, 266

Materia, interacción de los rayos X

con, 18-19

Meckel, divertículo, 287

Mediastino

compartimentos y masas, 114-118

formas de dividirlo, 117

magnificación, 120

resonancia magnética (RM), 120tomografía computarizada, 118,

119, 120Medicina nuclear

campo de la radiología, 1


estudio de viabilidad miocárdica y

18-FDG, 35gammacámaras, 14

gammagrafía ósea, 184

hígado, vías biliares y páncreas, 310


imágenes de perfusión miocárdica

con talio, 34indicaciones en el tórax, 84tmetástasis óseas, 15procedimientos habituales, 15

radiofármacos, 14

tomografía de emisión monofotóni-

ca (SPECT), 14

tomografía de emisión de positro-

nes (PET), 14-15

tórax, 71, 72, 73, 74, 82

vía urinaria, 253

Medios de contraste, compuestos no

iónicos, 4 (véase también Estu-

dios con contraste)

Meningiomas, 380

Meningitis, 384

Mercedes Benz, signo de colelitiasis,

228

Metástasis

cáncer de pulmón, 104

óseas, acumulación de radiofárma-

cos, 15páncreas, 347

Mielografía

columna vertebral, 411-413

estudios con contraste, 3-7

tomografía computarizada de la co-

lumna vertebral, 400

Mieloma múltiple, columna vertebral,

413

Mielopatía, columna, 404

Miocardiopatía, 47

Miositis osificante, 179-180

Mortalidad, cáncer de mama, 131

Muñeco de nieve, aspecto en, 54

Musculoesqueléticos, ejercicios (véasetambiénArticulaciones, ejercicios)

enfermedad local, 176-182

enfermedades sistémicas, 182-188

traumatismos, 170-172

Nefrocalcinosis, 268

cortical, 268

medular, 268

Nefrograma, 246

Nefrolitiasis, 268

calcificaciones en los riñones, 227

Neoplasias pulmonares, 102-106

Neumatosis quística intestinal, patrón

de gas, 242

Neumoconiosis, trabajadores del car-

bón, 111, 112-113

Neumonía, 94-95

cavidades pulmonares, 108-109

neumocócica, 94-95, 97Neumoperitoneo, abdomen, 240-241

Neumotórax, espacio pleural, 118

Neurorradiología intervencionista,

361

Nivel hidroaéreo, 128

Nódulo(s) pulmonar(es), 129

calcificaciones, 104-105, 106múltiples, 106-107

ejercicio, 104-106, 107-108solitarios, ejercicio, 102-103, 104

TC, 104Núcleos de hidrógeno, resonancia

magnética, 11

Obstrucción

del colon, 303-307


del intestino delgado, 294-298

Oligodendrogliomas, 381

Oncocitoma, neoplasia renal, 265

Ondas sonoras, ecografía, 26

Osteoartritis, 212-213

degenerativa, 408

erosiva, 213

pulmonar hipertrófica, 184

secundaria, 184

Osteoartropatía, 184

Osteocondritis disecante, trastorno ar-

ticular, 220

Osteofitos, en corona o cresta, 408,

409

Osteomielitis, huesos, 169, 178

Osteonecrosis, trastorno articular, 220

Pacientes

dosis de radiación, 18-19

efectos biológicos de los rayos X,

26

técnicas radiológicas, 317

tubo digestivo, 284

Páncreas

anatomía normal, 273

angiografía, 312

conflictos entre exploraciones, 317-

318

diagnóstico de enfermedades, 310

ÍNDICE / 423



ecografía, 310-315


inflamación, ejercicio, 342-345

o neoplasia, 317

lesión, 334


neoplasias, ejercicio, 345-349


técnicas radiológicas, 310

resonancia magnética, 310, 311-

349



superior, 333-335

Pancreatitis

hemorrágica, 342-345

Pantallas de refuerzo, absorción de los

rayos X, 20

Parénquima, mama, 134, 136Partes blandas

imagen abdominal, 224

tumores, 169

Patrón

aéreo, radiografía de abdomen, 225

miliar, 130

nodular, 130

en panal, 130

reticular, 130

reticulonodular, 130

en vidrio deslustrado, 130

Perfusión por resonancia magnética,

359, 359Piel, mama, 149

Pielografía

intravenosa, 246-250

retrógrada, vías urinarias, 250

Piógenos, abscesos hepáticos, 326Pleura, anomalías, 117-118

Pliegue cutáneo, simulando neumo-

tórax, 121

Presión venosa central, catéteres, 40

Proyección(es)

craneocaudal, mamografía, 3

en pacientes con prótesis, mama,

136

Pruebas de imagen, corazón, grandes

vasos y pericardio, 27tPseudoespondilolistesis, 405, 406Pseudoquistes, 347

Pseudotumor, signo de distensión in-

testinal, 236

Psoriasis, enfermedad del tejido co-

nectivo, 213-214

Pulso de radiofrecuencia (rf), 11

Punción, aspiración y biopsia guia-

da por imagen, en la mama,

138

Quiste(s)

broncogénico, tomografía axial

computarizada, 117dermoides de ovario, 230

masa renal, 263

oleoso, 152

pancreático, 344

simple en la mama, 158

Radiación dispersa, 16

Radiofármacos, 14

Radiografía(s)

abdominal, vía urinaria, 245-246

computarizada

imágenes radiográficas, 20

técnica, 2

convencional, 28-31

prueba de cribado, 31

simple del abdomen, 223, 224digital, 2

de la mama, 131

directa, imágenes radiográficas, 20

de la pieza de biopsia, mama, 139

simples (véase también Radiografía

convencional), 146

de tórax

proyección lateral y PA, 72

términos, 128-130

Radiología

angiografía, 8

aortografía torácica, 6

aortograma que muestra transección

del arco aórtico, 7clasificación, 2

colangiografía, 6

colonografía, 9


con contraste del abdomen superior,

7convencional, 2-7, 71-74, 161

tomografía, 3

detección digital, 3

digital con fósforo fotoestimulable,

2

enema opaco de contraste único, 4equipos convencionales, 6

equipos multidetector, 7-8


estudios del tubo digestivo, 3-4

fistulografía, 6

galactografía, 6

herramienta anatómica, 2

histerosalpingografía, 5


imagen de las articulaciones, 189

imágenes radiográficas, 19-24

intervencionista, 1



linfangiografía, 6

mamografía, 3

mielografía, 6

osteonecrosis, 220

placa anteroposterior de una urogra-

fía intravenosa, 5portátil, radiografía de tórax, 73

posteroanterior y lateral, radiogra-

fía de tórax, 71-72

progresos en el campo de la, 1-2

proyecciones radiográficas, 72

radiografía computarizada, 2

radioscopia, 2-3

suspensiones de bario, 3-4


tórax, técnicas, 71-72

uretrografía retrógrada dinámica, 6

urografía intravenosa, 4-5


Radiomamografía, imagen mamaria,

131, 132-134

Rayos X

absorción, 18

cantidad, 20


descripción, 16

descubrimiento, 1, 161,174

dispersión, 18

dosis y riesgo de cáncer, 26tefectos biológicos, 25

en el paciente, 25

exposición, 17, 18

factor de magnificación, 17

fluoroscopia, 21-22

fotones primarios y dispersos, 17grabación de imágenes fluoroscópi-

cas, 21-22

imagen radiográfica, 18-21

interacción con la materia, 17-18

paciente embarazada, 25

pantallas de refuerzo, 20

primarios, 18

producción, 16-17

sistemas de grabación seriada, 22

sistemas de imagen fluoroscópica,

21, 22

tomografía computarizada (TC), 22-

23

geometría del barrido, 23tubo de rayos X sencillo, 17

Receso acigoesofágico, 129

Rectorragia, 303

Reiter, enfermedad de, 225

Resonancia magnética (RM), 11-12

aplicaciones, 12-13

424 / ÍNDICE



articulaciones, 191, 192cabeza, 343-348

colangiopancreatografía retrógrada

endoscópica, 13-14

contraindicaciones, 12

corazón y grandes vasos, 33, 34, 36-

38

estudios cardíacos, 13-14

equipo, 24

frecuencia de Larmor, 24-25, 24funcional, cerebral, 12

gadopentetato dimeglumina, 11-12

hígado, vías biliares y páncreas,

311


imagen eco planar (EPI), 12

imágenes con contraste, 13indicaciones en el tórax, 84t, 84

intervencionismo mamario, 3

mama, 13, 146, 152-153

medios de contraste, 11-12

mejoras en los equipos y en los gra-

dientes, 12

molecular, 13

nuclear, desarrollo y usos, 11

espín, 22

imagen, 22-24

núcleos de hidrógeno, 11

de suprarrenales, 13

técnicas de imagen rápida, 12

tórax, 74

tubo digestivo, 273

Riñones

calcificación, 226

cálculos, 267

fusión, 234

en herradura, 234

urografía intravenosa, 4-6

Rodilla, inestabilidad, 209

Roentgen, descubrimiento de los ra-

yos X, 1, 161

Rotura de ligamentos de la rodilla, 202

Secreción por el pezón, mama, 146-

150

Seriación de placas, equipos, 22

Sialografía, estudios con contraste,

5

Signo

de las cuentas de collar, 236

de la doble pared, 239

de las orejas de perro, 241

de Rigler, 246

de la silueta, 130

Silicosis, fibrosis pulmonar, 112-114

Síndrome de inmunodeficiencia ad-

quirida (SIDA), 368

Síndrome(s)

neurocutáneos, 370

venolobar, 58

Sinovial, osteocondromatosis, 218

Sinovitis vellonosodular pigmentada,

trastorno articular, 220

Siringomielia, 414

postraumática, 403, 413-414

tardía, 414-416

Sistema(s)

cardiovascular (véase también Co-

razón y grandes vasos)

anomalías frecuentes, 27

de detectores fotónicos matriciales,

3

de monitorización

catéter de Swan-Ganz, 40, 43

catéteres guiados por el flujo san-

guíneo, 42, 40colocación de catéteres, 40, 41colocación de un catéter de sub-

clavia, 41complicaciones potenciales de un

catéter, 42tejercicios, 67-70

marcapasos cardíacos, 43

tras cirugía de derivación corona-

ria, 43vascular, angiografía, 5

Sobrecarga hepática de hierro, 321

Soplo(s), 62

sistólico, 44, 46, 50, 53, 62, 63, 64,

65, 69

Subluxación, 201

Subxifoideo, marcapasos cardíaco,

43

Supraespinoso, roturas del tendón, 204

Suspensión de bario, estudios con

contraste, 3-4

Sustancia blanca, enfermedades, 368-

369

Swan-Ganz, catéter

colocación y complicaciones, 38

complicaciones, 67, 68, 70

movido por el flujo sanguíneo, 40,

42

Tabaquismo, 54, 55, 57

TC (véase también Tomografía com-

putarizada)

anatomía normal del tórax, 74, 76campo radiológico, 1

columna vertebral, 393, 395corazón y grandes vasos, 27-28, 32

cráneo, 352

descripción, 5

embolia pulmonar, 39

con emisión monofotónica, 14

equipos helicoidales, 7, 23

geometría del corte, 23hígado, vías biliares y páncreas,

310

imágenes articulares, 192

mielografía, 399, 403

rayos X, 23

tórax, indicaciones, 83

tubo digestivo, 273

unidades Hounsfield, 5


Tejido conjuntivo

enfermedades, 213-216

mama, 134

Telangiectasia hemorrágica heredita-

ria, hígado, 323

Tendón de Aquiles, rotura, traumatis-

mo articular, 198, 203

Términos radiográficos en el tórax,

128-130

Thorotrast, medio de contraste, 318

Tiroides, estudios de medicina nu-

clear, 15

TNM, en tumores pulmonares,

estadios, 106tsistemática para clasificación, 105t

Tomografía

computarizada, 7, 8 (véase tambiénTC)

de emisión monofotónica (SPECT)

cerebral, 363


técnica, 14

helicoidal

equipos, 7, 23

multidetector


escáneres, 7-8

de abdomen con contraste, 7-8

para aclarar dudas radiográficas,

29

angiografía, 7-8

colonografía, 8

equipos convencionales, 7


tórax, 71, 73

por emisión de positrones (PET)


cerebro, 364-365

desarrollo, 13

medicina nuclear, 13, 74

técnica, 13

convencional, articulación, 189

Tórax (véase también Corazón y gran-

des vasos)

ecografía, 73, 84

ÍNDICE / 425



evaluación del sistema cardiovascu-

lar, 27

fase espiratoria, 27gammagrafía de ventilación/perfu-

sión (V/P), 38

glosario de términos radiológicos,

128-130

indicaciones de los estudios de me-

dicina nuclear, 84tmedicina nuclear, 74-81, 84

proyección lateral, 31

proyecciones posteroanterior (PA)

y lateral, 29posteroanterior, 2, 71

radiografía simple, 27-31

lateral, 77resonancia magnética, 71, 74

anatomía normal, 79, 80indicaciones, 95

técnicas, 71-81

selección, 82-84

tomografía computarizada, 73, 78

anatomía normal, 72, 73, 74, 76,

79, 80

indicaciones, 84tToxoplasmosis, cerebral, 369-371

Transcraneal, Doppler, 362

Transductor, ecografía, 8-9

Transicional, carcinoma, 270-271

Transvenoso, marcapasos cardíaco,

43, 45

Trastornos ocupacionales, 109-114

Traumatismo(s)

abdominales

selección de técnicas, 315

superiores, ejercicio, 333-335

agudo, selección de técnicas, 205,

194

antiguos, elección de la técnica, 195

articular

ejercicio, 198-204

luxación de cadera, 202

luxación del carpo, 200

luxación del hombro, 201

rotura del tendón de Aquiles, 204

roturas de ligamentos de la rodi-

lla, 202-203

roturas del tendón del supraespi-

noso, 204

cabeza, ejercicio, 365-369


ejercicio, 405-409

craneoencefálico, cerebro, 365

hepático cerrado, 334


musculoesquelético, ejercicio, 170-

175

subagudos, elección de la técnica,

195

Tromboembolia pulmonar, 125-126

Tuberculosis, 94-96

Tubo digestivo

colonoscopia, 282

divertículo de Meckel, 284

ecografía abdominal, 283

ejercicios

disfagia, 284-290

hemorragia colónica, 303-307

hemorragia del intestino delgado,

294-298

hemorragia digestiva alta, 290-

294

obstrucción colónica, 307-309

obstrucción del intestino delgado,

298-303

endoscopia, 282

enfermedad de Crohn, 297, 306

enfermedad isquémica, 298

estudios específicos con contraste,

283-284

intraluminal, 273-281

intestino delgado, 277, 278, 284

intestino grueso, 279, 280, 284

neoplasias del intestino delgado,

298

preparación del paciente, 283

resonancia magnética (RM), 282


superior, 273-278, 282


Tumores

carcinoides, 302

cerebro, 367-368

ejercicio, 369-373


malignos de intestino delgado, 277-

278

metastáticos, 169

mucinosos papilares intraductales,

349

óseos, 178

páncreas, 342, 348

vejiga, 277-279

Úlcera(s)

duodenales, 284, 291, 292gástricas, radiografía, 291

Ultrasonido intravascular, 11

Ultrasonografía (véase también Eco-

grafía), 9-11

Unidades Hounsfield (UH), defini-

ción, 5

Uremia, 43, 45, 46, 47Uréter, cálculos, 230-231

Uretrografía, 250

retrógrada dinámica, valoración ure-

tral, 5

Urografía intravenosa


imagen de la vía urinaria, 257

litiasis, 266

Vascularización pulmonar, 57-58

Vasos (véase Corazón y grandes va-

sos)

Vejiga

calcificaciones, 226

cálculos, 223, 230

masas, 260-263

Velocidad de la luz, rayos X, 16

Vena(s)

cava superior, 29

mama, 135

Ventana aortopulmonar, 128

Ventilación-perfusión

estudios en el tórax, 36, 83-84


Vesícula

calcificaciones, 236

imagen ecográfica transversal, 10en porcelana, 340

Vestíbulo esofágico, 276, 276Vía(s)

aéreas, enfermedades, 97-99

biliares

anatomía normal, 312-313

arteriografía, 312

cálculos, 337

vesiculares, 337

colangiopancreatografía por reso-

nancia magnética, 12

colecistitis, 338-339

coledocolitiasis, 338, 338conflicto entre exploraciones, 317

diagnóstico de enfermedades,

310

ecografía, 310-311

ejercicios sobre inflamación, 335-

344



técnicas radiográficas,

317





superior, 333-335

urinarias

angiografía, 257-258

arteriografía normal, 257

426 / ÍNDICE



ecografía, 250-253

ejercicios

enfermedad litiásica, 266-269

masas en la vejiga, 269-271

masas renales, 263-266

masas suprarrenales, 260-263



nefrograma, 248, 247pielografía normal, 249

pielografía/cistografía/ uretrogra-

fía, retrógrada, 250

radiografía simple normal, 245,

246, 246, 249

resonancia magnética (RM), 255

tomografía computarizada, 253-

255

urografía intravenosa, 5, 5, 246-

250

vejiga normal, 249

Virus del herpes simple, 384

Vólvulo del sigma

colon, 303-305


Wurzburgo, Sociedad de Física Mé-

dica, producción de los rayos

X, 1

Zollinger-Ellison, síndrome, 347

ÍNDICE / 427




Radiologíabásica

Rad

iolo

gía

básica

Michael Y. M. ChenThomas L. Pope, Jr.David J. Ott

Chen

Pope

Ott

Radiología básica

«Esperamos que este libroayude a los estudiantes

de medicina y a los residentesde especialidades

no radiológicas a comprendermejor las distintas técnicasde imagen disponibles

y cómo seleccionar las másapropiadas para el estudio

de sus pacientes».

—Del prefacio de la primera ediciónen inglés

«Los radiólogos en susprimeros años de formación

encontrarán muchosconocimientos útiles en este

libro. Los autores hanconseguido abarcar el campo

de la radiología básicaen un espacio reducido».

—Revisión de la primera ediciónen inglés en Acta Radiologica

Michael Y. M. Chen, MDTomas L. Pope, Jr., MDDavid J. Ott, MD

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