RADIOLOGI 01

27
1. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) Ini adalah Foto Thorax dengan pasien COPD. Kedua lapangan paru terlihat lebih hitam dan lebih besar secara volume dibandingkan dengan gambaran normal. Hemidiafragma terlihat rata dan pada bagian tengah dan terdapat bullae di bagian tengah paru. Lebih sedikit pembuluh darah yang terlihat secara peripheral terutama di bagian atas dan tengah, tetapi arteri pulmonari terlihat besar di pertengahan, menandakan adanya perkembangan hipertensi arterial pulmonari lanjutan. Jika kita mau menentukan penyebab adanya bayangan hitam pada kedua lapangan paru, maka yang perlu kita perhatikan adalah : Perhatikan masalah daya tembus. Lihat pada corpus vertebrae

description

r

Transcript of RADIOLOGI 01

1. Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD)

Ini adalah Foto Thorax dengan pasien COPD. Kedua lapangan paru terlihat lebih hitam dan lebih besar secara volume dibandingkan dengan gambaran normal. Hemidiafragma terlihat rata dan pada bagian tengah dan terdapat bullae di bagian tengah paru. Lebih sedikit pembuluh darah yang terlihat secara peripheral terutama di bagian atas dan tengah, tetapi arteri pulmonari terlihat besar di pertengahan, menandakan adanya perkembangan hipertensi arterial pulmonari lanjutan.

Jika kita mau menentukan penyebab adanya bayangan hitam pada kedua lapangan paru, maka yang perlu kita perhatikan adalah :

Perhatikan masalah daya tembus. Lihat pada corpus vertebrae yang berada di belakang jantung. Ingat bahwa sinar-x yang daya tembusnya besar akan memberikan gambaran corpus vertebrae lebih keras di belakang bayangan jantung. Jika corpus vertebrae tersebut terlihat sangat jelas, maka ini berarti daya tembus sinar-x terlalu tinggi. Hal ini akan menyebabkan gambaran paru terlihat hitam. Jika ini terjadi maka COPD tidak bisa dinilai karena penyebab gambaran paru terlihat hitam bukan karena penyakit tetapi karena over expose.

Namun jika kita merasa bahwa faktor eksposi yang kita gunakan sudah tepat, maka penyebab gambaran hitam pada kedua lapangan paru kebanyakan adalah karena COPD. COPD ditandai dengan pembesaran paru-paru yang disebabkan karena adanya udara yang terjebak dan berkembangnya bullae (bullae adalah istilah medis untuk gelembung yang dilapisi oleh kulit dan didalamnya terpat udara atau cairan). Untuk memastikan bahwa ini COPD maka harus diperhatikan hal-hal sebagai berikut :

1. Hitung jumlah costae yang telihat secara anterior. Jika paru-paru membesar, maka kita dapat menghitung costae lebih dari tujuh. Hati-hati dalam perhitungan ini, sebab kadang-kadang pada pasien normal, kita juga dapat menghitung costae lebih dari tujuh.

2. Lihat bentuk diafragma. Pada kasus COPD diafragma terlihat flat bahkan kadang-kadang membuka ke atas. Hal ini lebih memudahkan dalam penandaan adanya hiper ekspansi daripada menghitung jumlah costae.

3. Lihat bentuk dari jantung. Thorax yang mengalami pelebaran pada kasus COPD akan membuat sinar-x menjadikan jantung menjadi elongasi dan terlihat mengecil, terangkat dari batas bawahnya.

4. Lihat Bullae. Terdapat daerah hitam yang jelas pada paru-paru biasanya terlihat melingkar, dikelilingi oleh bayangan garis rambut. Bullae menekan paru-paru normal dan menyimpangkan pembuluh-pembuluh darah yang berada disekeliling paru-paru jadi untuk melihat bullae ini cari daerah yang terdapat penyimpangan pembuluh darah, biasanya di situ terdapat bullae.

5. Lihat tanda-tanda paru. Paru-paru yang hitam karena COPD biasanya diiringi oleh menurunnya tanda-tanda paru. Penurunan tanda-tanda paru ini terjadi pada kedua lapangan paru (bilateral) dan menyebar secara lurus mulai dari hilum yang menjadi pendek dan tebal hingga ke peripheral.

2. Pneumothorax

Pasien di atas mengalami pneumothorax pada sisi sebelah kiri dengan kolaps sebagian pada paru kiri. Lapangan paru luar terlihat hitam. Dapat kita lihat ujung paru yang berwarna hitam (tanda panah).

Penyebab Pneumothorax :- Spontanitas (tiba-tiba saja terjadi)- Latrogenic/Trauma misalnya benturan pada pleura, biopsi pada transbronchialis, pemasukan garis vena pusat, ventilasi mekanis.- Penyakit paru obstruktif misalnya asma, COPD- Infeksi misalnya pneumonia, tuberculosis- Cystic fibrosis- Connective tissue disorders misalnya Marfans , Ehler-Danlas

Jika kita melihat adanya gambaran hitam pada paru yang unilateral (hanya pada satu sisi paru saja) maka yang perlu kita perhatikan adalah :

1. Perhatikan kualitas film. Film yang memilki basic fog tidak merata akan menyebabkan film terlihat hitam sebagian.

2. Tentukan sisi mana yang mengalami kelainan. Hal ini biasanya mudah ditentukan dimana sisi yang mengalami pengurangan tanda-tanda paru merupakan sisi yang mengalami kelainan.

Sekarang kita harus menentukan penyebab kehitaman terjadi. Tanda-tanda paru sebenarnya merupakan pembuluh darah dan tidak adanya tanda-tanda paru menyebabkan paru-paru terlihat hitam. Gambaran pembuluh darah akan hilang jika paru ditutupi oleh udara yang akan terjadi bersamaan dengan pneumothorax, bullous atau cystis lung disease (penyakit paru cystis) atau jika pembuluh darah kekurangan darah sebagaimana terjadi pada emboli pulmonari. Lalu untuk membedakan antara pneumothrax, bullous/cyst dan emboli pulmonari, maka harus diperhatikan :

1. Lihat ujung paru. Pada pneumothorax kita dapat melihat ujung dari paru terlihat tidak normal. Perhatikan lebih seksama bagian atas, dimana udara akan terakumulasi pertama kali. Mata kita terlatih untuk melihat garis horisontal lebih baik dibandingkan dengan melihat garis vertikal sehingga kadang-kadang lebih mudah mendeteksi ujung paru apabila foto thorax tersebut diputar sehingga ujung paru berada di atas dan dibawah bukan di kanan dan di kiri.

2. Lihat Mediastinum. Mediastinum yang tampak, bergeser dari paru yang berwarna hitam, menandakan berkembangnya tension pneumothorax. Ini merupakan emergensi medis dan kita harus dengan segera memeriksa kembali pasien tersebut.

3. Lihat sisa paru yang ada. Bullous disease tampak berkurang jika sisa paru yang ada tampak normal.

4. Perbedaan antara pneumothorax dan bullae bisa sangat sulit dan seringkali tidak mungkin. Lihat lagi dengan seksama tanda-tanda paru. Jika kita melihat tanda-tanda paru tadi menyilang di atas daerah paru yang berwarna hitam, maka kemungkinan kita sedang melihat bullae. Jika kita melihat tanda-tanda paru mulai dari peripheral sampai daerah paru yang berawarna hitam, maka itu juga kemungkinannya adalah bullae.

5. Minta pasien untuk melakukan ekspirasi saat foto thorax diambil. Pada umumnya Thorax akan terlihat lebih kecil saat ekspirasi, namun pada pneumothorax, thorax terlihat lebih besar saat ekspirasi.

3. Tension Pneumothorax

Pasangan foto thorax diatas menunjukkan adanya potensi kondisi yang fatal dari tension pneumothorax (pneumothorax yang disebabkan karena adanya penekanan). Pada Foto Inspirasi, paru kanan semuanya kolaps, tetapi mediastinum berada ditengah. Pada Foto Ekspirasi, udara terjebak di hemithorax kanan di bawah tekanan positif, jantung dan paru kiri tertekan ke arah kiri. Vena balik jantung mengalami obstruksi dengan potensi hasil yang fatal jika cavum pleura tidak segera dikeringkan.

Jika kita mencurigai adanya pneumothorax sebagai penyebab gambaran hitam pada lapangan paru, kita harus memperhatikan dengan baik apakah gambaran hitam tersebut berada dibawah tekanan sebagaimana halnya emergensi medis. Jika memungkinkan lihat pd film ekspirasi dan :

1. Lihat ukuran kehitaman paru. Pada tension pneumothorax paru-paru yang berwarna hitam biasanya sangat besar.

2. Lihat posisi mediastinum. Pada tension pneumothorax mediastinum akan bergeser dari paru yang mengalami tension pneumothorax.

3. Lihat bentuk mediastinum. Lihat pada ujung dari paru yang berwarna hitam. Jika dia cekung ke arah yang berwarna hitam, maka dicurigai adanya tension pneumothorax.

4. Selalu ingat pada pasien. Tension Pneumothorax bisa berkembang kapan saja dan jika pasien tiba-tiba mengalami stres, maka gambaran tension pneumothorax bisa hilang saat diambil foto thorax pada kondisi stres ini, padahal pasiennya masih memiliki tension pneumothorax.

4. Pulmonary Embolus (PE)

Foto thorax di atas diambil dari pasien yang mengalami pembesaran pulmonary embolus akut. Perhatikan dengan baik pada daerah kanan atas. Mendadak muncul fissura horisontal dimana daerah tersebut terlihat lebih hitam dibandingkan dengan bagian kiri pada tinggi yang sama (tanda panah). Ini merupakan Westermarks sign dari perfusi yang berkurang pada daerah paru yang mengindikasikan bahwa arteri pada daerah ini mengandung gumpalan besar. Perhatikan juga daerah konsolidasi dibawah fissura horisontal, merupakan titik kecil dari infarksi. Ingatlah untuk selalu memeriksa kualitas film yang digunakan. Hal ini menjadi penting sebab perubahan densitas yang diakibatkan oleh pulmonary emboli sulit dibedakan dengan perubahan densitas yang diakibatkan tidak sempurnanya pengambilan foto. Jika kita mencurigai adanya PE sebagai penyebab kehitaman pada paru-paru, maka kita harus : 1. Periksa tanda-tanda yang dihasilkan oleh COPD maupun pneumothorax. Kita harus memisahkan kehitaman yang dihasilkan karena kedua diagnosa tadi. 2. Tentukan apakah daerah paru yang mengalami penghitaman itu melingkar dan tidak tersebar luas. Embolus di dalam arteri pulmonalis hanya akan memberikan efek pada bagian-bagian yang disuplai oleh arteri dan tidak menyebabkan hal lainnya. Sangat mungkin jika terjadi emboli pada daerah yang sangat luas, akan terjadi gambaran hitam pada keseluruhan lapangan paru, namun jika hal ini terjadi lupakan pemeriksaan sinar-x, karena dalam keadaan seperti ini, pasien berada pada posisi yang sangat berbahaya, dekat dengan kematian. 3. Lihat sisa dari paru. Perfusi yang rendah (under perfusion) pada daerah yang mengalami pulmonary emboli akan menyebabkan perfusi yang tinggi (over perfusion) pada bagian paru yang lain dan akan meningkatkan densitas pada bayangan vascular. Akan sangat membantu jika dibandingkan dengan foto sebelumnya yang pernah dibuat. 4. Perhatikan arteri pulmonari dan bayangan jantung. Sebuah pulmonary emboli akut akan menyebabkan dilatasi pada arteri pulmonari terutama pada ventrikel dan atrium kanan. Arteri pulmonari akan bertambah besar dan bisa menyebabkan pembesaran juga pada bayangan jantung. 5. PE merupakan hal yang jarang yang menyebabkan paru-paru berwarna hitam dan biasanya diikuti dengan perubahan pada infarksi yang akan dijelaskan lebih lanjut, atau bisa juga tidakmenyebabkan perubahan apapun. Maka, kecuali pasiennnya berada pada kondisi yang tidak baik, pikirkan kembali mengenai penyebab lain mengapa paru-paru berwarna hitam karena penyebab lain tersebut jauh lebih mungkin sebagai penyebab paru-paru berwarna hitam. Perubahan InfarksiMeskipun PE menyebabkan paru-paru berwarna hitam biasanya kita akan melihat bahwa PE menyebabkan perubahan infarksi, mengarahkan kita pada hemoragic atau nekrosis paru. Ini akan menyebabkan perubahan pada foto sebagai berikut :- Hemidiafragma yang meningkat- Kolaps dan linier alectasis- Effusi Pleura- Bayangan yang bertingkat

-Cor tidak membesar -Sinuses dan diafragma normal-Pulmo:-Hilus kanan tertutup bayangan jantung, hilus kiri kabur -Corak bronkovaskuler normal-Tampak perselubungan opak inhomogen berbatas tegas di lapang atas paru kanan dengan air bronchogram Kesan: -Tidak tampak kardiomegali -Pneumonia lobaris

-Cor tidak membesar -Sinuses dan difragma terpotong -Pulmo:-Hilli kabur -Corak brokovaskuler normal-Tampak perselubungan opak homogen berbatas tegas di hemithorax kanan atas dan tengah -Terdapat destruksi costa 4 posterior-hyperaerasi Kesan:-Tidak ada kardiomegali -Keganasan pleura dan emfisema Cat: karena ada destruksi tulang mesothelioma, kalau xde destruksi tulang loculated pleura efusi

-Cor membesar ke lateral kiri, apex membulat di atas diafragma -Pinggang jantung mendatar -Truncus pulmonalis menonjol [hilus membesar, RV hypertrofi]-Aorta mengecil -Sinuses dan dafragma normal-Pulmo:-Hilus kiri tertutup bayangan jantung, hilus kanan membesar (reverse comma sign)-Corak bronkovaskuler normal-Tidak tampak bercak lunak Kesan:-Kardiomegali dengan hipertensi pulmonal -Tidak tampak TB paru

Simetris Inspirasi cukup Cor membesar ke lateral kiri, apex membulat, pinggang jantung mendatar Sinus ka & ki normal, diafragma normalPulmo: - hilus kiri tertutup bayangan jantung -Hilus kanan kabur -Corakan paru bertambah -tampak bayangan opak bulat inhomogen di lapang atas paru kanan Kesan: kardiomegali tanpa bendungan paru disertai pneumonia

Dr. Harry-Cor normal [ANAK], CTR=60%- Febris -> DD/ Tb, pneumonia, BP- Perselubungan inhomogen opak berbatas tegas di lapang atas paru kanan disertai air bronchogram [PNEUMONIA]- Terdapat perbercakan di lapang bawah paru kanan [BRONCHOPNEUMONIA]-Kesan: penumonia N BP -

DR. HARRY:Cor normal-Diaphragm elevasi Pulmo:-Sinus normal tajam -Hilus kanan normal, kiri tertutup perselubungan -Bronchovaskuler kanan normal, kiri tertutup perselubungan -Perselubungan opaque homogen diffuse di seluruh lapang paru kiri -Trakea deviasi ke kiri -Paru kanan hyperlusen -Volume paru kanan bertambah -Bronchovuskuler berkurang -KESAN : ATELEKTASIS DENGAN EMFISEMA KOMPENSATORI

Membaca Foto Toraks (X-Ray) Syarat foto normal (kelayakan foto):1. Identitas foto dan marker kiri/kanan ada2. Kualitas foto baik3. Simetris4. Semua bagian terlihat5. Tidak ada artefak6. Tidak goyang (inspirasi maksimal dan tahan napas)7. Waktu pemotretan singkat

Modified from: http://motherhealth.info/2011/03/normal-chest-xray-criteria.html

Langkah-langkah membaca foto toraks:1. Identitas foto dan marker 2. Baca klinis 3. Kualitas foto, dapat dilihat dari:

- kV (tegangan)kV dikatakan cukup jika corpus vertebra yang terlihat adalah dari T1-T3.Di bawah itu, corpus semakin tidak terlihat.

- mAs (kuat arus)dikatakan cukup jika saat meletakkan jari di balik foto yang berwarna hitam, jari masih terlihat.

4. Baca foto:a. Simetris/Tidak simetrisTarik garis khayal sepanjang processus spinosus toraks kemudian tarik garis ke ujung medial clavicula. Bila sama antara yang kiri dan kanan, dikatakan simetris. Jika asimetris, akan sulit untuk menilai pembesaran jantung.

b. Cek inspirasi maksimalMinimal terlihat intercostal space 5 maksimum terdapat pada puncak diafragma

c. TrakeaHarus terlihat dan harus di tengah (berwarna lusen [hitam] berisi udara)Lihat apakah ada pendorongan atau tidak

d. JantungLihat besar, bentuk, posisi jantung. Apakah ada pembesaran atau tidak.Hitung cardiothoracic jantung untuk melihat adanya pembesaran.Caranya:

Source: http://www.indmedica.com/journals.php?journalid=12&issueid=141&articleid=1872&action=article

Cardiothoracic ratio (CTR) = (CR + CL)/TD x 100%Normal jika 50%, jantung membesar.Ekspertise (laporan penemuan): Cor tidak membesar.

e. Baca sinusesSinus costophrenicus normalnya bersudut tajam.Dapat tumpul pada kelainan seperti pada efusi pleura, emfisema.Sinus cardiophrenicus normalnya tajam (terlihat pada foto lateral)

f. Baca diafragmaNormalnya yang kanan lebih tinggi dari yang kiri. (Perbedaan tinggi normal: 2-2.5 cm)Jika bedanya >3cm: abnormal.Letak diafrgma meninggi ini dapat ditemukan misalnya pada hepatomegali, asites.

Ekspertise sinuses dan diafragma: Sinuses dan diafragma normal.

g. Baca pulmoHillus (tempat keluar masuknya pembuluh darah bronkus dan pembuluh limfatik) normalnya yang kiri lebih tinggi dari kanan (beda 1 kosta). Biasanya 0.6-1.5 cm.

Corakan bronkovaskular normalnya terlihat pada:Kanan: 50%, apeks jantung bergeser ke laterocaudal, jantung tampak membesar, arcus costae menempel pada claviculaKesan : bronkopneumonia dd pneumonia, kardiomegali dengan LVH, tumor metastase ke paru.

4. Pasien laki-laki, 53 tahun batuk lebih dari 6 bulan, disertai dahak yang kadang-kadang berdarah.a. Trakhea : sulit dinilaib. COR : CTR > 50%, bentuk dan ukuran normal, tidak tampak elongatio aorta.c. Pulmo : tampak bagian opak tidak homogen di bagian apeks paru kanan dan kiri, corakan bronkovaskuler tidak meningkat, diafragma dan sudut costofrenikus normald. Tulang : tidak tampak lesi litik, sklerotik, maupun destruktif dan bentuk dada tidak ada kelainane. Jaringan lunak : intak, tidak tampak swelling, tidak tampak massa, tidak tampak gambaran lusens di subkutisKesan : TB paru lama aktif

5. Pasien anak 2,5 tahun pernah jatuh, sudah 2 minggu panas, tungkai bawah kanan bengkak dan sangat sakit sampai tidak bisa berjalanFoto rontgen os tibia proyeksi AP dan laterala. Tampak diskontinuitas 1/3 proksimal os tibiab. Alignment-apposisi baikc. Supracondylus belum sempurnaKesan : fraktur 1/3 proksimal tibia dekstra