270 | La Lettre de l’Hépato-gastroentérologue • Vol. XVI - n° 6 - novembre-décembre 2013

DOSSIERL’œsophage : endoscopie

et troubles moteurs

Radiofréquence et endobrachyœsophage : comment et pour quel patient ?Radiofrequency and Barrett’s esophagus: how and for which patient?

Gabriel Rahmi*, Christophe Cellier*

* Service d’hépato-gastroentéro-logie et d’endoscopie digestive, hôpital européen Georges-Pompidou (AP-HP), faculté de médecine Paris-Descartes, Paris.

L’endobrachyœsophage (EBO) ou œsophage de Barrett est défi ni comme le remplacement de la muqueuse malpighienne de l’œsophage

distal par une muqueuse glandulaire de type intes-tinal. Cette métaplasie intestinale est la conséquence du refl ux gastro-œsophagien (RGO) exposant la muqueuse œsophagienne à une agression chronique acidopeptique. La prévalence de l’EBO est évaluée comme se situant entre 1 % et 5 % chez les patients ayant une endos-copie digestive haute, quelle qu’en soit l’indication (1). L’EBO expose au risque de cancer de l’œsophage dont le type histologique est un adénocarcinome. Ce risque est très faible pour un EBO sans dysplasie ou avec une dysplasie de bas grade (DBG), et devient plus préoccupant lorsqu’il existe une dysplasie de haut grade (DHG) [2-4]. Le traitement endoscopique, et notamment la radiofréquence œsophagienne, représente alors une alternative à la chirurgie, avec une morbi-mortalité moins élevée.

Radiofréquence : matérielet techniqueLe diagnostic de l’EBO repose sur l’association d’un aspect endoscopique évocateur et de la présence d’un épithélium glandulaire sur les biopsies œsopha-giennes réalisées selon le protocole de Seattle (tous les 1 à 2 cm aux 4 quadrants). En fonction des résul-

tats de cette cartographie biopsique, un traitement endoscopique pourra être discuté. Il existe alors 2 possibilités : les techniques de résection (muco-sectomie, dissection sous-muqueuse) ou les tech-niques thermoablatives, comme la radiofréquence œsophagienne.

Matériel

La radiofréquence utilise une sonde qui génère une onde de coagulation permettant de détruire les micro-vaisseaux et de dénaturer les protéines cellulaires. La profondeur de destruction (environ 700 microns, c’est-à-dire jusqu’à la musculaire muqueuse) est maîtrisée grâce à l’utilisation d’un générateur dont les paramètres (puissance, dose-énergie) sont prédéfi nis. Il existe plusieurs types de sonde de radiofréquence permettant une destruction circonférentielle ou focale (fi gure 1).Le système HALO360+ (BÂRRX™ Medical, Covidien, États-Unis) est une méthode de destruction ther-mique circonférentielle de la muqueuse qui utilise un ballon, surmonté d’électrodes bipolaires, gonfl é dans la lumière œsophagienne.Le système de destruction muqueuse focale recourt à un applicateur, fi xé au bout distal de l’endoscope, sur lequel des électrodes bipolaires sont fi xées. Il existe plusieurs tailles d’applicateurs, et certains sont souples, pouvant s’introduire dans un canal opérateur.

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Points forts

Technique

L’examen est réalisé sous anesthésie générale. La muqueuse œsophagienne est aspergée avec un mucolytique comme l’acétylcystéine afin de permettre un contact optimal entre les électrodes et elle.Pour la destruction circonférentielle, le diamètre du ballon utilisé est choisi grâce à un cathéter de calibration introduit sur un fi l guide rigide (fi gure 2). Il correspond à un ballon gonfl é à différents niveaux de l’œsophage déterminant le diamètre de la lumière œsophagienne. La destruction se fait ensuite avec un cathéter d’ablation introduit sur un fi l guide (ballon de diamètre approprié) placé dans l’œsophage en regard des lésions. Un premier passage est réalisé en appliquant le ballon de proche en proche depuis

» La radiofréquence œsophagienne est un traitement endoscopique curatif efficace et bien toléré de l’endobrachyœsophage non nodulaire avec une dysplasie de haut grade ou un adénocarcinome in situ.

» L’association de la résection endoscopique d’une zone suspecte et de la destruction de l’endobrachy-œsophage résiduel par radiofréquence donne d’excellents résultats avec peu de complications.

» Même si le risque de récidive de la métaplasie intestinale et de la dysplasie à distance d’une réponse complète après radiofréquence est faible, une surveillance endoscopique doit être poursuivie.

Mots-clésEndobrachyœsophageŒsophage de BarrettTraitementEndoscopieRadiofréquence.

Highlights » Radiofrequency ablation is

an effi cacious and well-toler-ated curative treatment of fl at Barrett’s esophagus with high-grade dysplasia or in situ adenocarcinoma.

» An association of endo-scopic resection of a suspicious area with thermoablation of remaining Barrett’s esophagus gives good results with few complications.

» Even though the risk of recurrence of intestinal meta-plasia and dysplasia is low at long term, an endoscopic follow-up is needed.

KeywordsBarrett’s esophagus

Treatment

Endoscopy

Radiofrequency

Figure 1. Différents types de sondes adaptées au générateur pour une radiofréquence circonféren-tielle ou focale. A : HALO360+ ; B : ULTRA ; C : HALO90 ;D : HALO60 ; E : CHANNEL.

Figure 2. Vue endoscopique d’une radiofréquence circonférentielle et focale. A : ballon gonfl é dans l’œsophage avec les électrodes au contact de l’EBO ; B : ballon dégonfl é après destruction ; C : languette d’EBO sur laquelle doit être positionné l’applicateur situé à midi ; D : coagulum après destruction.

A CB D E

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le pôle proximal jusqu’au pôle distal des lésions. Le coagulum résultant de la destruction est enlevé avec un capuchon transparent (phase de détersion) et un deuxième passage est réalisé. Pour la destruction focale, l’applicateur est plaqué directement, sous contrôle endoscopique, sur les îlots ou languettes d’EBO.Le contrôle endoscopique se fait 3 mois après la première séance. En moyenne, 2 à 3 séances de radiofréquence sont nécessaires pour éradiquer tout l’EBO.

Pour quel patient ?

Trois situations peuvent se présenter chez un patient ayant un EBO (fi gure 3).

Situation n° 1 : l’EBO est compliquéd’un ou plusieurs foyers de DHGou d’un carcinome in situ (CIS)

L’incidence annuelle de l’adénocarcinome dans ce cas varie de 6 à 10 %/patient et l’indication d’un traite-ment est formelle (5). Il est important de confi rmer

les lésions par une deuxième cartographie après 1 à 2 mois de traitement par inhibiteur de la pompe à protons (IPP) à double dose et après double lecture anatomopathologique. L’aspect macroscopique de la lésion est défi ni selon la classifi cation de Paris lors de l’analyse de la muqueuse avec un endoscope haute résolution. Deux stratégies peuvent être décidées :

➤ Pour un EBO circonférentiel parfaitement plan avec une DHG, une radiofréquence pourra être proposée d’emblée.

➤ Pour un EBO circonférentiel avec une lésion nodulaire ou une zone atypique, quelle qu’elle soit, une résection par mucosectomie ou dissection sous-muqueuse doit d’abord être réalisée sur cette zone. Seules les lésions classées T1N0 en échoendoscopie pourront être réséquées. L’analyse histologique de la pièce de résection permet ainsi de connaître l’enva-hissement en profondeur. Tout ganglion suspect sera ponctionné lors de cet examen. Lorsque la résection est complète et que la lésion est intra-muqueuse ou sous-muqueuse superfi cielle (< 500 μm), l’EBO circonférentiel restant sera détruit par radiofréquence lors d’une deuxième séance d’endoscopie (après 2 à 3 mois). Lorsque la résection est incomplète et que l’envahissement atteint la sous-muqueuse profonde,

Figure 3. Arbre décisionnel devant un endobrachyœsophage (EBO) associé à une dysplasie de haut grade (DHG) ou un carcinome in situ (CIS), une dysplasie de bas grade (DBG) ou avec une simple métaplasie intestinale (MI). EMR : endoscopic mucosal resection (mucosectomie) ; ESD : endoscopic submucosal dissection (dissection sous-muqueuse) ; RF : radiofréquence.

EBO

Oui Non

Oui Non

Lésion visible ?

COMPLÈTE ?

RF CHIRURGIE SURVEILLANCERF

RésectionEMR/ESD

Multifocaldiffus

EBOcourt/languette

Facteurs de risque présents

EBOcirconférentiel

DBG MIDHG/CIS

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DOSSIER

un traitement complémentaire chirurgical doit être proposé. Pour les patients âgés et/ou ayant des comorbidités importantes, une radio-chimiothérapie complémentaire de la résection endoscopique pourra être discutée.

Situation n° 2 : l’EBO est compliquéd’un ou plusieurs foyers de DBG

Dans ce cas, l’incidence annuelle de l’adénocarci-nome est plus faible, de 1,7 à 2 %/patient (6). Actuel-lement, il n’y a en France aucune recommandation de traitement. L’intérêt d’un traitement par radiofré-quence est en cours d’évaluation, et plusieurs essais cliniques en cours comparent l’évolution des patients traités par radiofréquence à celle des patients ayant une surveillance endoscopique suivant les recom-mandations actuelles.

Situation n° 3 : l’EBO n’est pas dysplasique

L’EBO sans dysplasie n’est pas une indication de radiofréquence et doit être surveillé selon les recom-mandations de la Société française d’endoscopie digestive (7).

Résultats et limites

Effi cacité et tolérance du traitement

Le taux de réponse complète à la radiofréquence (destruction de la dysplasie et de la métaplasie) est de plus de 90 % dans la plupart des études (8-11). De plus, la progression néoplasique est moins impor-tante dans le groupe traité par radiofréquence pour un EBO dysplasique que dans le groupe témoin, comme l’ont montré N.J. Shaheen et al (3,6 % versus 16,3 %, p = 0,03) [9]. Récemment, des facteurs prédictifs d’une mauvaise réponse précoce (3 mois après une radiofréquence circonférentielle) ont été mis en évidence :

➤ une œsophagite active malgré un traitement IPP bien conduit ;

➤ la présence d’une muqueuse de Barrett sur la cicatrice de résection endoscopique ;

➤ un rétrécissement de la lumière œsophagienne avant la radiofréquence ;

➤ une longue évolution de la dysplasie avant le traitement (12).

Les complications immédiates majeures (hémor-ragie, perforation) sont exceptionnelles et les complications mineures (douleurs rétrosternales, fi èvre, hémorragie minime) sont rares, se situant entre 5 et 10 %. La complication à long terme est la survenue d’une sténose, dont le taux reste accep-table, entre 0,5 et 10 %, et dont le traitement par dilatation endoscopique est effi cace.

Le traitement combiné : résection endoscopique d’une lésion nodulaire puis radiofréquence

Cette stratégie, parfaitement adaptée aux EBO circonférentiels avec une zone en relief, permet, d’une part, d’obtenir d’excellents résultats avec un taux de réponse complète supérieur à 90 % et, d’autre part, de diminuer le taux de complications, notamment celui de sténoses (11).

La réponse au traitement est-elle durable ?

Après 3 et 5 ans de suivi, les résultats publiés montrent que les taux de réponse complète pour la dysplasie ou la métaplasie restent élevés (13-15). Le taux de récidive est d’environ de 5,2 %/an pour la métaplasie intestinale et de 4,2 %/an pour la dysplasie, mais aucun facteur favorisant la récidive n’a été mis en évidence (16). Compte tenu de ce risque de récidive, la recommandation actuelle est de poursuivre la surveil-lance, même chez les patients en réponse complète après un traitement par radiofréquence.

Le cas de l’EBO avec un ou plusieurs foyers de DBG

Une étude récente a montré que la progression vers une DHG et/ou un CIS était signifi cativement moins fréquente dans le groupe des patients avec un EBO et une DBG traités par radiofréquence que dans le groupe témoin (1,5 % versus 20,6 %, p < 0,01), après un suivi médian de 21 mois (17). Ces résultats relancent le débat sur le traitement de la DBG, et un essai prospectif multicentrique est actuellement en cours en France (18). Une radiofréquence pourrait être discutée lorsque la DBG est certaine (IPP à forte dose pendant 2 mois), confi rmée (par 2 patholo-gistes différents), multifocale (> 5 cryptes en DBG sur 1 biopsie ; DBG à plusieurs niveaux de l’œso-phage) et diffuse (> 50 % de 200 cryptes analysées en DBG). L’étape de relecture est importante car la concordance inter-observateurs des anatomopatho-

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Références bibliographiques

logistes pour le diagnostic de la DBG sur EBO est faible (3). Les autres critères exposant à un risque plus important d’évolution sont le sexe masculin, un âge de 50 à 75 ans, un surpoids, et une hernie hiatale (19).

Les limites de la radiofréquence œsophagienne

En dehors du terrain contre-indiquant la procédure (œsophagite peptique active ou radique, sténose, varices œsophagiennes), les limites sont essentiel-lement liées à l’absence d’analyse histologique et donc au risque de sous-estimer l’envahissement en profondeur. D’autre part, les données concernant la persistance de glandes enterrées après destruction sont encore insuffi santes. N.A. Gray et al. (20) ont montré de façon rétrospective que la persistance des glandes enterrées était moins fréquente chez les patients traités par radiofréquence que chez ceux traités par photothérapie dynamique, mais cette étude est limitée par l’hétérogénéité des biopsies

faites sur le néo-épithélium et le manque d’infor-mation sur la profondeur des prélèvements biop-siques. Enfi n, le coût de la procédure est une limite importante à l’utilisation plus large de ce traitement.

Conclusion

La prévention de l’adénocarcinome sur EBO, dont l’incidence est en constante croissance, est un enjeu de santé publique. L’endoscopie joue un rôle majeur dans le dépistage et le traitement des formes précan-céreuses. La radiofréquence œsophagienne est un traitement innovant mini-invasif effi cace de l’endo-brachyoœsophage compliqué d’une DHG ou d’un CIS sans lésion nodulaire. Cette nouvelle arme théra-peutique est en cours d’évaluation lorsqu’il n’existe qu’un versus plusieurs foyers de DBG sur un EBO. La meilleure sélection des patients, notamment sur leur profi l évolutif en fonction des marqueurs moléculaires exprimés à la surface des cellules de l’EBO, permettra dans le futur de mieux sélectionner les indications de la radiofréquence œsophagienne. ■

Gabriel Rahmi déclare ne pasavoir de liens d’intérêts.