RADIOFARMACOS RENALES

MAURICIO MARTINEZ RAMIREZU. RADIOFARMACIA

HGU SANT JOAN D´ALACANT

ÍNDICE

INTRODUCCIÓNANATOMÍA Y FUNCIONES RENALESRADIOFÁRMACOS RENALES

•Tc-99m DTPA•Tc-99m MAG3•Tc-99m DMSABioquímica y radiomarcajeFarmacocinética

TÉCNICAS DE IMAGEN DINÁMICAS

MEDIDA DE LA FUNCIÓN RENAL: FPRE Y TFG TÉCNICAS DE IMAGEN DE LA CORTEZA RENAL

INTRODUCCIÓN

La RM y la TAC proporciona información anatómica y estructural mientras que los estudios de MN son pruebas de imagen funcionales que además permiten la cuantificación.

ej: evaluación del flujo plasmático renal, viabilidad, diferenciación entre HNF obstructiva y no obstructiva, fugas urinarias, el diagnóstico de PNA.

La posibilidad de cuantificar la función renal mediante el flujo plasmático renal eficaz y la tasa de filtración glomerular nos permite medir mejor el estado funcional renal frente a las pruebas estándar de laboratorio como es el aclaramiento de creatinina.

Se han desarrollado radiofármacos diferentes para cada problema diagnóstico. Nos centraremos en los de utilidad clínica actual.

INTRODUCCION Perspectiva Histórica

AÑO RADIOFÁRMACO METODO

1952 I-131 Iopax Recuento de orina

1956 I-131 Diodrast Renograma

1960 I-131 Hipuran Renograma

1968 I-131 Hipuran Renograma con furosemida

1968 Hg-203 Cloruro Función renal individual

1969 Tc-99m gluconato Gammagrafía renal

1970 Tc-99m DTPA Gammagrafía renal. TFG

1971 I-131 Hipuran FPRE con muestra ünica

1974 Tc-99m DMSA Gammgrafía renal

1984 I-131 Hipuran Renograma con captopril

1986 Tc-99m MAG3 Gammagrafía renal

INTRODUCCIÓNINDICACIONES CLÍNICAS

• Anomalías de perfusión

• Insuficiencia renal aguda o crónica

• Trasplante renal: rechazo, obstrucción, estado de anastamosis

• Traumatismo renal o complicaciones quirúrgicas

• Hipertensión renovascular/estenosis arteria renal

• Cuantificación de la función renal: TFG. FPRE

• Pielonefritis

• Obstrucción uretral

• Reflujo vesiouretral

• Cuantificación del volumen residual de la vejiga

• Tumores

ANATOMÍA Y FUNCIONES RENALES

Los riñones son los responsables de la regulación del equilibrio hídrico y electrolítico, de excretar los deshechos, de secretar hormonas (renina y eritropoyetina) y de activar la vitamina D.

La corteza exterior contiene los glomérulos y los tubos contorneados. Las pirámides renales constan de los tubos colectores y las asas de Henle que forman la médula. En el ápex de las pirámides, las papilas drenan en los cálices renales.

Las nefronas constituyen la unidad funcional básica del riñón de las cuales existen 1,5 millón por cada riñón. Está constituida por glomérulo, el tubo contorneado proximal, el asa de Henle el tubo contorneado distal y el tubo colector que vacía en la pelvis renal.

La arterias renales finales dan lugar a a las redes de las arteriolas aferentes que forman el glomérulo en la corteza renal que tras la filtración dará lugar a las arteriolas eferentes

ANATOMÍA Y FUNCIONES RENALES

ANATOMÍA Y FUNCIONES RENALES

Los riñones son los responsables de la regulación del equilibrio hídrico y electrolítico, de excretar los deshechos, de secretar hormonas (renina y eritropoyetina) y de activar la vitamina D.

La corteza exterior contiene los glomérulos y los tubos contorneados. Las pirámides renales constan de los tubos colectores y las asas de Henle que forman la médula. En el ápex de las pirámides, las papilas drenan en los cálices renales.

Las nefronas constituyen la unidad funcional básica del riñón de las cuales existen 1,5 millón por cada riñón. Está constituida por glomérulo, el tubo contorneado proximal, el asa de Henle el tubo contorneado distal y el tubo colector que vacía en la pelvis renal.

La arterias renales finales dan lugar a a las redes de las arteriolas aferentes que forman el glomérulo en la corteza renal que tras la filtración dará lugar a las arteriolas eferentes

ANATOMÍA Y FUNCIONES RENALES

ANATOMÍA Y FUNCIONES RENALES

Los riñones reciben el 20-25% del gasto cardiaco, lo que supone un flujo plasmático renal (FPR) de unos 600-650 ml/min.

Los riñones limpian el plasma y el organismo de productos de deshecho. El aclaramiento, o la tasa de desaparición de una sustancia puede medirse así:

Ux·V

Clx =---------------------

Px

Ux: concentracion de la droga en orina (mg/ml)

Px: concentración de la droga en plasma (mg/ml)

V: volumen de orina por unidad de tiempo (ml/min)

Cl: aclaramiento renal (ml/min)

El 20% del FPR (120 ml/min) es filtrado por el glomérulo produciendo un filtrado idéntico al plasma menos las proteínas. El plasma restante se dirige hacia las arteriolas eferentes mientras se produce la secreción activa en las células de

epitelio tubular. La secreción tubular es responsable del 80% del aclaramiento renal del plasma.

RADIOFÁRMACOS RENALES

Radiofármacos funcionales

Cálculo del GFR (Tasa de filtración glomerular)• I-125 iothalamato

• Tc99m Pentetato (Tc-99m DTPA)

Cálculo del FPRE (Flujo plasmático renal efectivo)• I-131-o-Iodohipuarato (I-131 OIH)

• Tc-99m Mertiatide (Tc-99m MAG3)

Radiofármacos morfológicos

• Tc-99m gluceptato (Tc-99m GH)

• Tc-99m Succímero (Tc-99m DMSA)

TC-99m DTPA

Agente quelante de metales pesados que se aclara por filtración glomerular.

Complejo del TC(IV)con el ácido dietilentriaminopentacético

Dada su baja unión a las proteínas plasmáticas (5%) y a las células sanguíneas, la excreción renal es rápida apareciendo el 50 % de la dosis inicial en orina a las 2 h y el 96% al as 24h.

Tras la administración IV la captación cortical máxima se produce a los 3-4 min. A los 5 min, se observa el sistema colector y generalmente la vejiga se visualiza a los 10-15 min.

El complejo Tc-99m DTPA es bastante estable y se excreta exclusivamente por filtración glomerular.

TC-99m DTPA

El aclaramiento del Tc-99m DTPA es aproximadamente el 20%del flujo plasmático renal (125 ml/min), (medida cuantitativa del GFR).

Utilidades:

Evaluación del flujo sanguíneo a los riñones

Visualización de obstrucciones en el flujo urinario a través del sistema colector y uretral ya que su distribución renal queda restringida al espacio vascular, primero, y al tubular excreto después (perfusión renal, función renal relativa, uropatía obstructiva).

RENOGRAMA CON Tc-99m DTPA

RENOGRAMA CON Tc-99m DTPA

TC-99m MERTIATIDE (MAG3)

Es un complejo Tc(V) y la mercaptoacetiltriglicina.

Presenta una rápida excreción (70% de la dosis aparece a los 30 min en orina y el 90% a los 180 min)

No es retenida en el riñon y su aclaramiento es de 650 mL/min

Unión a proteínas plasmáticas del 90%. Eliminación mayoritaria por secreción tubular.

Utilidades:

Medida del FPR

Visualización sistema colector renal

Evaluación de la obstrucción renal

Evaluación de la función tubular

TC-99m MERTIATIDE (MAG3)

TC-99m DMSA

Complejo de Tc(III) con el ácido 2,3-dimercaptosuccínico.

Excreción renal muy lenta (16% en orina tras 2 h de admon.)

Se fija en el córtex renal fundamentalmente en las células del tubo contorneado proximal.

El máximo de la dosis administrada (40%) se unirá a los riñones al cabo de 6 horas. Las mejores imágenes se obtienen, por tanto, a partir de las 4-5 horas.

Dada su baja excreción renal y su alta capacidad de unión cortical es un perfecto agente para detectar anormalidades en el córtex renal. Además es útil para asegurar la función relativa entre los riñones. Evaluar viabilidad , infección y anomalías estructurales.

TC-99m DMSA

Su principal indicación, hoy en día, es la detección de cicatrices renales tras sufrir una pielonefitis.

La distribución normal en el riñón se presenta como una alta captación en las regiones corticales incluidas las columnas de Bertin.

Enfermedades que afectan a los tubos proximales como la acidosis tubular renal y el Sd. de Fanconi inhiben la captación de Tc99m-DMSA.

Los fármacos nefrotóxicos, incluidos aminoglucósidos y cisplatino, también inhiben la captación.

TC-99m DMSA NORMAL

Propiedades biológicas de los radiofármacos renales

Propiedad Tc99m DTPA Tc-99m DMSA Tc-99m MAG·3

Filtración glomerular

SI NO SIGNIFICATIVO NO SIGNIFICATIVO

Transporte tubular

NO SI (Unión cortical) SI (Secreción)

Reabsorción tubular

NO NO NO

Sistema colector SI NO SI

Unión cortical NO SI (45% DOSIS) NO

Dosis (mCi) TFG : 10RENOGRAMA: 3

3 FPR: 5RENOGRAMA: 3

Organo crÍtico VEJIGA CORTEZA RENAL VEJIGA

Rad /cGy/mCi) 0,27 0,85 0,48

TÉCNICAS DE IMAGEN DINÁMICAS: RENOGRAMA

Permite visualizar ambos riñones simultaneamente y analizar la actividad de cada uno por separado.

Fases de distribución:

1- 30-60 s. después de la inyección: sangre.espacio extracelular y riñón

2- 3-5 min. Transporte a través del parénquima renal. No vejiga.

3- Predominio de la eliminación del RF.

TÉCNICAS DE IMAGEN DINÁMICAS: RENOGRAMA

El tiempo hasta el pico se verá prolongado en situaciones como:

– Alteración del FPR: deshidratación, estenosis de la arteria renal...

– Daño en el parenquima: nefritis interticial, necrosis tubular

– Obstrucción del tracto urinario.

El T1/2 de eliminación en un sujeto normal está en torno al los 10-15 min.

RENOGRAMA NORMAL

HIDRONEFROSIS NO OBSTRUCTIVA

ANULACIÓN RENAL

RENOGRAMA CON ECTASIA NO OBSTRUCITVA

RENOGRAMAS INTERVENCIONISTASRENOGRAMA DIURÉTICO

Nos permite investigar las dilataciones del tracto urinario (cálices renales, pelvis, uréteres) observada por otras técnicas.

Paciente bien hidratado

Se realiza en dos fases:

– Renograma estandar obtenido durante 20 min. tras la inyección del RF (Tc-99m DTPA o Tc-99m MAG3). Esta primera fase mostrará una mayor actividad en la zona de dilatación.

– Inyección de furosemida (1 mg/kg en lactantes, 0,5 mg en niños de 1 a 16 años y 40 mg en los adultos). Se produce la estimulación tubular renal y aumento del flujo urinario.

Patrón Obstructivo vs Patrón no Obstructivo

RENOGRAMA DIURÉTICO

RENOGRAMAS INTERVENCIONISTASRENOGRAMA CAPTOPRILO

La hipertensión renovascular (HRV) se define como la elevación de la presión sanguínea causada por la estenosis de la arteria renal.

Este procedimiento nos permite definir los pacientes candidatos a angiografía mediante esta técnica poco invasiva.

En circunstancias normales el GFR es proporcional a las diferencias de presión capilar entre las arterias aferentes y eferentes del riñón.

RENOGRAMA CAPTOPRILO

Cuando existe una estenosis de la arteria renal caso de la ERV, la disminución en la presión arterial renal estimula el sistema renina-angiotensina que causa la constricción de la arteriola eferente restaurando la presión de filtración y el GFR.

Las curvas de renograma aparecen sin ninguna alteración.

RENOGRAMA CAPTOPRILO

Captopril es un IECA que inhibe la conversión de la angiotensina I en angiotensina II. La disminución plasmática de esta última produce la relajación de las arteriolas eferentes y por tanto la disminución de la presión de filtración.

La disminución de la presión se traduce en una disminución de la excreción del RF y por tanto en la conversión de un renograma “normal” en un renograma alterado con una disminución en la eliminación del RF.

RENOGRAMA PRE CAPTOPRILO

RENOGRAMA POST CAPTOPRILO

TÉCNICAS DE IMAGEN DE LA CORTEZA RENALTC-99m DMSA (PIELONEFRITIS CRONICA. CONTROL)

TÉCNICAS DE IMAGEN DE LA CORTEZA RENAL TC-99m DMSA

TÉCNICAS DE IMAGEN DE LA CORTEZA RENALTC-99m DMSA: RIÑONES EN HERRADURA

MEDIDA DE LA FUNCIÓN RENAL: FPRE Y TFG

El aclaramiento renal de los RF se ha utilizado durante muchos años para medir la función renal a través del estudio del GFR y el FPR.

La mejor forma de obtener el GFR y el FPR es con la toma de múltiples muestras sanguíneas y de orina de forma simultanea.

Se han establecido métodos mucho mas sencillos para la determinación del aclaramiento utilizando sustancias que se eliminen exclusivamente por la orina (Cr).

Estos RF (Tc-99m DTPA y Tc-99m MAG3) pueden utilizarse para el cálculo del GFR y el FPR utilizando un método de muestreo único.

MEDIDA DE LA FUNCIÓN RENAL: FPRE Y TFG